История акушерства

Размещено на http://allbest.ru/

І. Паспортная часть

1. Ф.И.О. - *

2. Возраст- *

3. Профессия - *

4.Место жительства: *

5. Дата и час поступления - 30.07. 2013 час. 50 мин.

6. Дата и час начала курации - 30.07.2013 16 час. 50 мин.

7. Диагноз при поступлении - беременность 39-40 недель.

8. ДИАГНОЗ: Беременность, 39-40 недель, положение плода продольное, предлежание головное, вторая позиция, передний вид. Нефропатия I степени на фоне анемии I степени тяжести.

Жалобы при поступлении - на схваткообразные боли в нижней части живота, слабой интенсивности, регулярные, с частотой через 25-30 минут, продолжительностью 10-15 секунд.

Жалобы на момент курации - на схваткообразные боли в нижней части живота, интенсивные, регулярные через каждые 4-5 минут/, продолжительностью 40-45 секунд.

II. Анамнез

1. Наследственность.

Беременность у матери протекала без осложнений. Многоплодия у родителей и ближайших родственников не было. Сахарным диабетом, сердечнососудистыми заболеваниями, пороками развития никто из ближайших родственников не страдает.

2. Анамнез жизни.

Родилась первым, Она воспитывалась в бедной семье в деревне Бхаратпура с 3 БРАТЬЯ И СЕСТРЫ 2, В школу пошла с 15 лет. Образование среднетехническое. вышла замуж в очень молодом возрасте 17 лет. Профессиональных вредностей нет. Условия быта удовлетворительные: живет в благоустроенной квартире с мужем. Не курит, алкоголь не употребляет. курация анамнез роды биомеханизм

3. Перенесенные общие заболевания:

Простудные заболевания, пиелонефрит, язвенная болезнь 12-типерст-ной кишки, аппендицит, хронический гастрит. Туберкулез и венерические заболевания отрицает.

4. Переливаний крови не было.

5. Менструальная функция: менструации с 15лет, установились в 17 лет, по 7 дней, наступают через 28 дней, умеренные, болезненность в 1-й день.

6. Половая жизнь: началась с 20 лет, состоит в первом браке, брак регистрирован, возраст мужа 24 года, здоров.

7. Перенесенные гинекологические заболевания: аднексит.

8. Беременность третья, роды первые.

9. Первая беременность - 2010г.- прерывание в 27 нед. по социальным показаниям.

10. Вторая беременность - 2012г. медицинский аборт.

11. Течение данной беременности:

а) дата последней менструации: начало- 17 октябрь, конец-21 октябрь

б) течение первой половины беременности: ранний гестоз

в) дата первого шевеления плода - 9 МАРТА

г) течение второй половины беременности: анемия, нефропатия I,угроза прерывания беременности - 32 нед.

д) общая прибавка массы тела - 11 кг.

е) группа крови I(О), резус "-". Консультации - у терапевта, проведена психопрофилактическая подготовка к родам.

ж) лечение беременности с момента поступления до момента курации.

Поступила в перинатальный центр 30/IIV-2013 г. в 11 час.50 минут, где находилась на стационарном лечении с диагнозом беременность 38-39 недель. В 10 недель - стационарное лечение по поводу раннего гестоза. 31-31 недели - стационарное лечение по поводу угрозы невынашивания (анемия, Нв-84), 37-38 недели лечение по поводу позднего гестоза. Гриппом, ОРЗ во время беременности не болела, повышений температуры не было. Кровотечений не было.

IІІ. Объективное исследование

А. Общее состояние.

1. Общее состояние удовлетворительное, самочувствие удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, телосложение правильное, конституция нормостеническая.

Рост - 166 см.

Вес - 64 кг.

Температура - 36,8.

Кожные покровы телесного цвета, умеренно влажные, тургор в норме. Форма живота круглая. Полосы беременности отсутствуют. Молочные железы увеличены, мягкие, соски увеличены, пигментированы.Щитовидная железа пальпируется безболезненная, мягкой консистенции, без узлов, симптомов тиреотоксикоза нет.

2. Органы дыхания.

При осмотре верхних дыхательных путей патологические изменения не выявлены. Грудная клетка конической формы, обе ее половины одинаково участвуют в акте дыхания, грудная клетка при пальпации эластична, резистентна, безболезненна. Тип дыхания - преимущественно грудное. Частота дыхания - 18 раз/мин.,дыхание ритмичное. При перкуссии грудной клетки звук над симметричными участками легких ясный, одинаковой силы. Ширина полей Кренига - 7 см. Экскурсия легких - 3 см вверх, 3 см вниз. При топографической перкуссии границы легких соответствуют норме. При аускультации над всей поверхностью легких везикулярное дыхание.

3. Органы кровообращения.

При осмотре сердечный горб отсутствует, втяжений в области сердца нет. Верхушечный толчок пальпируется 5 межреберье слева на 1,5см внутри от среднеключичной линии, шириной 2 см, умеренной высоты, силы, резистентности. Пульс ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, частота - 72 уд/мин. АД при исследовании до беременности 100/60 мм рт. ст., во время беременности от 90/60 до 120/60 мм рт. ст. Границы относительной сердечной тупости в пределах нормы. При аускультации тоны сeрдца ясные, ритмичные, частота сердечных сокращений 72 уд/мин, сердечных шумов нет. курация анамнез роды биомеханизм

4. Органы пищеварения.

Аппетит не нарушен, жевание и глотание не затруднено, стул регулярный, оформленный. Слизистая рта розовая, влажная, чистая. При поверхностной и глубокой пальпации живота патологических изменений нет. Печень не пальпируется, при перкуссии границы печени в норме. Селезенка не пальпируется.

5. Органы мочевыделения. Мочеиспускание безболезненное. Почки не пальпируются, симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

6. Нервная система и органы чувств.

Сознание ясное, поведение адекватное, сон не нарушен, зрительный, слуховой, вкусовой анализаторы - без патологии.

Б. Специальное акушерское исследование.

1. Размеры таза.

Distantia spinarum - расстояние между передними верхними остями подвздошных костей, норма-25-26 см. У роженицы - 23 см.

Distantia cristarum - расстояние между наиболее отдаленными точками гребней подвздошных костей, норма-28-29 см. У роженицы - 26 см.

Distantia trochanterica - расстояние между большими вертелами бедренных костей, норма-30-31 см. У роженицы - 31 см.

Conjugata externa - прямой размер таза, от середины верхненаружного края лобкового симфиза до надкрестцовой ямки, норма-20-21 см. У роженицы - 20 см.

2. Крестцовый ромб - площадка на задней поверхности крестца: верхний угол составляет углубление между остистым отростком V поясничного позвонка и началом среднего крестцового гребня; боковые углы соответствуют задневерхним остям подвздошных костей; нижний-верхушке крестца; сверху и снаружи ромб ограничивается выступами больших спинных мышц, снизу и снаружи выступами ягодичных мышц. Норма-10х10 см или 11х11 см.У роженицы - 10х10 см.

3. Индекс Соловьева - окружность лучезапястного сустава, позволяющая судить о толщине костей таза, в норме-14 см и меньше. У роженицы - 13 см.

4. Высота дна матки над лоном - 40 см.

5. Окружность живота - 88 см.

6. Предполагаемая масса плода - 3250 гр. (по Жордания)

7. Наружное акушерское исследование.

1-й прием: цель-определение высоты стояния дна матки (40 см) и части плода, располагающейся в дне матки (тазовый конец-крупная, менее плотная и округлая, чем головка, часть плода).

2-й прием: цель-определение спинки и мелких частей плода (спинка- равномерная площадка, мелкие части - небольшие выступы, часто меняющие положение); определение позиции и вида - вторая позиция, передний вид. Матка возбудима, сокращения в ответ на раздражение пальпацией; круглые связки пальпируются в виде длинных, плотных тяжей.

3-й прием: цель-определение предлежащей части плода - головка (плотная, округлой формы, часть плода, с отчетливыми контурами, при пальпации подвижна - ощущается ее баллотирование).

4-й прием: подтверждается 3-й прием, определяется уровень стояния предлежащей части плода (над входом в малый таз).

8. Сердцебиение плода: ясное, ритмичное, 148 уд/мин, выслушивается справа, ниже пупка.

9. Влагалищное исследование.

Наружные плодовые органы при осмотре цианотичны. При внутреннем влагалищном исследовании: влагалище нерожавшей, без патологических изменений; шейка матки сглажена, края растяжимые, степень раскрытия 8-9 см, длина шейки матки - 1 см. плодного пузыря нет.

Предлежащая часть - головка предлежит ко входу в малый таз, стреловидный шов в правом косом размере, малый родничок у лона. Мыс не достижим. Диагональная коньюгата не определяется. Костных изменений в малом тазу не обнаружено.

В. Данные лабораторных исследований.

1) Изменения данных общего анализа крови:

Дата Эр, Т/л СОЭ, мм/ч ЦП Нв Лц

30.07 3,4 10 0,8 100 17,5

31.07 4,43 26 0,9 134 11,3

1.08 4,1 21 0,9 128 6,1

2) Данные анализов мочи.

30/IIV - Б-0,231, Л-10-13 в п. зр., Эц-б. кол-во

31/IIV - Б-0,33, Л- -"- Эц- -"-

01/IIIV - Б-0,066, Л- -"- Эц- -"-

3) Динамика изменения артериального давления

4) Данные УЗИ

Плод в головном предлежании, соответствует 24 неделям.

5) Консультация терапевта

Заключение: нефропатия I степени на фоне анемии I степени.

IV. Диагноз и его обоснование

Беременность, 39-40 недель, положение плода продольное, предлежащие головное, вторая позиция, передний вид. Период родовизгнание. Анемия I степени тяжести. Нефропатия I степени тяжести. Беременность доказывается следующими достоверными признаками:

1. Прощупываются отдельные части плода - головка, спинка, таз, мелкие части (конечности).

2. Выслушиваются сердечные тоны плода - ясные, ритмичные, 148 уд/мин, наиболее отчетливо слышны справа, ниже пупка.

3. Данные УЗИ - беременность, соответствующая 24 неделям.

Срок беременности определяется:

1) по данным последней менструации - 40 недель.

2) по объективным данным.

Продольное положение плода, головное предлежащие, вторая позиция и передний вид подтверждаются данными наружного акушерского исследования: в дне матки располагается тазовый конец крупная, не плотная, не округлая, не баллотирующая часть плода;

спинка плода обращена к правой стороне матки, к ее передней стенке; головка предлежит ко входу в малый таз (пальпируется как плотная, округлая, баллотирующая часть плода). Сердечные тоны плода выслушиваются ниже пупка справа. УЗИ подтверждает головное предлежащие плода.

Об анемии свидетельствуют данные общего анализа крови- Нв-84 г/л (соответствует 31-й недели беременности). Невысоким оставалось содержание гемоглобина до 39 недели беременности, к 40-й недели беременности гемоглобин пришел к норме (30/VIII-120г/л).

V. План ведения родов

а) Прогноз предстоящих родов.

Степень риска осложнений в родах:

- анемия - 1 балл

- ранний гестоз - 1 балл

- язвенная болезнь - 1 балл

- угроза невынашивания - 3 балла

- аднексит - 1 балл

- 2 медицинских аборта - 3 балла

- резус "-"

Итого: 10 баллов.

Роды вести через естественные родовые пути на фоне аналгетиков, спазмолитиков, с профилактикой внутриутробной гипоксии плода и последового кровотечения метилэргометрином. На данном этапе, учитывая утомление женщины 2 ночи не спала и патологический прелиминарный период решено предоставить медикаментозный сон, отдых.

После пробуждения при сохраняющихся болях - амниотомия.

С целью профилактики кровотечения в предродовой в/в ввести:

Rp. Sol. Sinestroli 20000 ED

S. в/м N3 через час.

Rp. Sol. Glucosae 40% - 20 ml

D.t.d. N 6 in amp

S. Для внутривенных вливаний. Вводить медленно.

Rp. Sol. Calcii chloridi 10%-10ml

D.t.d. N 6 in amp

S. По 10 мл в/в

#

Rp. Sol. Acidi ascorbinici 5% - 30 ml

D.t.d. N 6 in amp

S. По 1 мл в/в

VI. Протокол клинического течения родов

1. Период раскрытия. Родовая деятельность началась 30 /IIV 2013 г. в

13 час.00 мин. Состояние удовлетворительное, пульс 72 в мин.,АД-100/60 мм рт ст, поведение спокойное. Предшествующие 2 ночи спала плохо. схватки отсутствуют, тянущие боли в пояснице и в низу живота. Матка правильной формы, безболезненная во всех отделах, возбудима при пальпации, головка плода прилежит ко входу в малыйтаз.

При влагалищном исследовании: шейка матки укорочена до 1,5 см края маточного зева стали более растяжимыми, открытие-4 см, плодный пузырь цел. Головка плода прижата ко входу в малый таз, стреловидный шов в правом косом размере. Мыс не достижим. Подтекают околоплодные воды, светлые, в незначительном количестве. Сердцебиение плода приглушено, ритмичное, 140 уд/мин. В 14 час00 мин дан наркоз в качестве предоставления медикаментозного сна отдыха. курация анамнез роды биомеханизм

14 час 00 мин женщина проснулась.

Самочувствие нормальное, голова не болит, зрение ясное.

С целью усиления родовых сил начато в/в капельное введение 5 ЕД окситоцина в 400 мл 0,9% раствора хлорида натрия. В мышцу введено: раствор глюкозы 40%-20,0 и кокарбоксилаза-100,0. В 16.00 усиление родовой деятельности, схватки через 3-4 мин по 30-35 сек.Головка плода прижата ко входу в малый таз, малый родничок слева, сердцебиение плода приглушено, ритмичное, 145 уд/мин.

Продолжается в/в ведение окситоцина.

2. Период изгнания:

В 16.45 начались потуги, повторяются через 3-4 мин по 40-45 сек, головка плода на тазовом дне, сердцебиение приглушено, ритмичное, 110 уд/мин. Женщина из предродовой переведена в родовой зал, продолжается введение окситоцина - 20 кап/мин.

14.45 - головка плода врезывается, сердцебиение приглушено, ритмичное, 110 уд/мин. Потуги через 3-4 мин по 40-45 сек.

В 17 час 00 мин родился живая доношенный мальчик, родился в головном предлежании, 2 позиции, переднем виде, массой 3 кг 500 г, длиной 50 см, родовых опухолей нет. Обвития нет.

Оценка по шкале Апгар: - 8-9 баллов.

3. Послеродовый период:

Через 10 мин самостоятельно отделился и родился послед (по Шульце), дольки целые, оболочки все, пуповина 60 см.

Кровопотеря в родах - 150 мл

Продолжительность родов:

период раскрытия - 3 час 45 мин

период изгнания - 15 мин

послеродовый период - 10 мин

Данные осмотра родовых путей:

Родовые пути осмотрены в зеркалах, обнаружены трещины спайки губ (наложено 3 кетгутовых шва) и трещины слизистой в области малых половых губ (наложено 3 кутгутовых шва), произведена обработка йодом.

Течение раннего послеродового периода:

состояние удовлетворительное, t=36,7, ps=72 уд/мин, АД=110/70 мм рт ст, жалоб нет. Матка в тонусе, выделение кровянистые умеренные.

Состояние новорожденного в первые 2 часа после рождения: ребенок передан врачу- неонатологу сразу после родов обработку пуповины осуществляют в два этапа:

1) После прекращения пульсации пуповины на нее накладывают два зажима, один на расстоянии 10 см от пупочного кольца, а второй на 2 см кнаружи от него. Участок пуповины, находившийся между зажимами, обрабатывают 5% спиртовым раствором йода и пересекают его.

2) Отделенного от матери ребенка переносят на лотке на пеленальный стол. Остаток пуповины протирают стерильной марлевой салфеткой, пуповину туго отжимают между указательным и большим пальцами.

Если бы у матери была резус-отрицательная принадлежность крови, то новорожденному на остаток пуповины длиной 5 см накладывали бы стерильную шелковую лигатуру, чтобы в случае необходимости можно было провести знаменное переливание крови через сосуды пуповины. На расстоянии 2,5 см кнаружи от места наложения лигатуры пуповину рассекают стерильными ножницами. Поверхность среза пуповины обрабатывают 5% спиртовым раствором йода. Остаток пуповины с шелковой лигатурой завязывают стерильной марлевой салфеткой в виде колпачка. После обработки пуповины производят первичную обработку кожных покровов. Стерильными ватными шариками, смоченными стерильным вазелиновым маслом, удаляют сыровидную смазку, а также остатки крови, слизи и околоплодных вод с лица, волосистой части головы, груди, живота, спины, конечностей, закончив туалет новорожденного его взвешивают, измеряют его рост, размеры головки и плечиков, на руки одевают браслеты из клеенки на браслеты предварительно пишут ФИО матери, № истории родов, пол ребенка, массу тела, рост, дату рождения. Затем, после измерений на ребенка надевают стерильную теплую распашонку, завертывают его в стерильную пеленку и одеяло, кладут в кроватку и оставляют на 2 ч под наблюдением.

Назначения: Холод на 2 часа, обработка промежности, ампиокс по 1 таблетке 4 раза в день.

Биомеханизм данных родов

Совокупность движений, совершаемых плодом при прохождении через родовые пути, называется биомеханизмом Родов.

Плод при данных родах находился в продольном положении, затылочном предлежании, первой позиции, переднем виде. Различают 5 моментов родов.

1. Сгибание головки.(flexio capitis)

2. Опускание головки.

3. Внутренний поворот головки кпереди, или правильная ротация.(rotatio capitis interna normalis)

4. Разгибание головки. (extensio, deflexio, capitis)

5. Внутренний поворот туловища и наружный поворот головки.(rotatio trunci inter-na et capitis externa)

Первый момент - сгибание головки плода. В периоде изгнания давление матки и брюшного пресса передается сверху на тазовый конец. А через него на позвоночник и головку плода. Позвоночник соединен с головкой не в центре, а ближе к затылку; в связи с этим образуется «рычаг», на конце короткого плеча которого находится затылок, а длинного - лоб. Сила внутриматочного и внутрибрюшного давления переедается, прежде всего, на затылок - короткое плечо «рычага». В результате во входе в малый таз головка совершает движение вокруг воображаемой поперечной оси, в результате которого подбородок приближается к грудной клетке, затылок опускается во вход в малый таз, малый родничок располагается ниже большого. При дальнейшем продвижении по родовому каналу малый родничок следует по проводной оси таза, являясь ведущей точкой. Ведущей (проводной) точкой называется та точка плода, которая первой опускается во вход малого таза, следует проводной оси таза и первой показывается при рождении. Сгибание головки приводит к относительному уменьшению предлежащей части плода. В результате сгибания головка проходит все плоскости малого таза более свободно, своим наименьшим, малым косым размером, диаметр которого составляет 9,5 см, с окружностью в 32 см.

Второй момент опускание головки в полость таза. Головка опускается до перехода из широкой части в узкую, где встречает сопротивление со стороны последней, в результате чего осуществляется внутренний поворот головки.

Третий момент- внутренний поворот головки. Он начинается при вступлении головки в полость таза и заканчивается в то время, когда она достигает дна таза. Головка плода одновременно с поступательным движением поворачивается вокруг продольной оси. При этом затылок плода поворачивается кпереди, к лонному сочленению, а личико - кзади, к крестцу.

Четвертый момент - разгибание головки. Разгибание головки происходит в выходе малого таза. Сокращения матки и брюшного пресса направляют плод книзу. Согнутая головка достигает тазового дна, мышцы и фасции тазового дна оказывают сопротивление ее дальнейшему продвижению. В результате головка отклоняется к месту наименьшего сопротивления - вульварному кольцу, вращается вокруг воображаемой поперечной оси, отклоняется кпереди - разгибается. Головка врезывается, прорезывается и рождается. Размер прорезывания малый косой-9,5 см. родовая опухоль образуется в области малого родничка. Форма головки: долихоцефалическая.

Пятый момент - внутренний поворот туловища и наружный поворот головки. Плечики в выходе малого таза поворачиваются из поперечного размера в прямой. В начале под лонную дугу подходит переднее плечико, после фиксации которого туловище сгибается в шейно-грудном отделе, при этом рождается заднее плечико. После рождения легко рождаются туловище и ножки плода. В момент внутреннего поворота плечиков совершается наружный поворот головки. Личико плода поворачивается к бедру матери в зависимости от позиции плода: при первой позиции - к правому бедру, при второй позиции - к левому.

Течение и ведение послеродового периода

02.08.2013.-2 сутки после родов.

Жалоб нет. Состояние удовлетворительное. Пульс 70 ударов в минуту. АД-120/80 мм. рт. ст. Молочные железы и соски без особенностей. Матка на 14 см. выше лона, плотная. Выделения кровянистые, умеренные. Швы в пределах нормы. Назначения - внутривенно: глюкоза 40% - 20 ml, витамин С 5% - 5 ml; внутримышечно: витамины В1, В6 по 1 ml, но-шпа 2 ml.

03.08.2013.-3 сутки после родов.

Жалоб нет. Состояние удовлетворительное. Пульс 70 ударов в минуту. АД-120/80 мм. рт. ст. Молочные железы и соски без особенностей. Матка на 12 см. выше лона, плотная. Выделения кровянисто-серозные, умеренные. Швы в пределах нормы.

Назначения: стол №15, туалет швов, очистительная клизма, душ. Внутривенно: глюкоза 40% - 20 ml, витамин С 5% - 5 ml; внутримышечно: витамины В1, В6 по 1 ml, но-шпа 2 ml.



VII. Дневник

31.07.2013 г. в 15.00 t=36,8, ps=80 уд/мин, АД=110/80 мм рт ст

Состояние родильницы удовлетворительное, жалоб нет. Матка плотная, дно на 14 см выше лона, кровянистые выделения умеренные. Молочные железы увеличены, мягкие, безболезненные, соски без трещин.

Назначения: Аскорутин по 0,5 три раза в день

Но-шпа по 2,0 в/м

Окситоцин 1.0 в/м

Антирезусный гамма-глобулин 2 раза в день в/м

Сульфат Fe по 1т. 3 раза в день

1.08.2013 г. t=36,7, ps=78 уд/мин, АД=110/70 мм рт ст. Состояние удовлетворительное, жалоб нет, отеков нет, мочеиспускание свободное, безболезненное. Сон не нарушен. Молочные железы мягкие, увеличены, соски без трещин. Матка на 12 см выше лона. Лохии кровянистые, умеренные. Назначения те же.

2.08.2013 г. t=36,7, ps=81 уд/мин, АД=110/80 мм рт ст. Жалоб нет.

Состояние удовлетворительное, физиологические отправления в норме. Сон не нарушен. Молочные железы увеличенные, мягкие, соски без трещин. Лохии сукровичные, умеренные. Назначения те же.

VIII. Эпикриз

Шанти Кумари, 20 лет, поступила 30.08.2013 г. в 11.50 в родильное отделение перинатального центра по поводу начала родовой деятельности. На основании данных наружного акушерского исследования (в дне матки располагается тазовый конец, спинка обращена к правой стороне матки, ее передней стенке,головка предлежит ко входу в малый таз); при аускультации сердечные тоны плода выслушиваются ниже пупка справа; на основании данных УЗИ; на основании данных общего анализов крови (29.09.97 г. - Hb-100г/л) и на основании анализов мочи (большое содержание эритроцитов поставлен следующий клинический диагноз:

Беременность, 39-40 недель, положение плода продольное, предлежание головное, вторая позиция, передний вид. Нефропатия I степени на фоне анемии I степени тяжести.

Роды вели через естественные родовые пути, для профилактики кровотечения внутривенно ввели растворы глюкозы, кальция хлорида и аскорбиновой кислоты, для стимулирования родовой деятельности внутривенно капельное вводили окситоцин. Родился мальчик 3500г. 50 см, мышечный тонус близкий к удовлетворительному, крик громкий. Кожа розовая, легкий акроцианоз, цианоз носогубного треугольника. Дыхание пуэрильное, тоны сердца ясные, ритмичные.

Осложнения в родах - трещины спайки губ (наложено 3 кетгутовых шва), трещины слизистой в области малых половых губ (наложено 3 кетгутовых шва).

Прогноз: для жизни и здоровья благоприятный.



Литература

1. В.И. Бодяжина "Акушерство", М,Медицина

2. М.Д. Машковский "Лекарственные средства",М,Медицина

3. www.yandex.ru,S.C.Dutta

4. Шехтман, "Экстрагенитальная патология и беременность.

Размещено на Аllbest.ru

...