Мочекаменная болезнь. Хронический вторичный дисметаболический пиелонефрит, латентное течение

Размещено на http://www.allbest.ru/

Паспортная часть

1. Ф.И.О ребенка: ************

2. Дата рождения: ************

3. Возраст: ************

4. Постоянное место жительства: ************

5. Дата поступления в стационар: ************

6. Дата курации: ************

Клинический диагноз

1. Основное заболевание: Мочекаменная болезнь. Хронический вторичный дисметаболический пиелонефрит, латентное течение. Функция почек нарушена.

2. Осложнение основного заболевания: -

3. Сопутствующие заболевания: -

Жалобы

Жалоб на момент курации пациентка не предъявляла.

Анамнез настоящего заболевания

Пациентка больна с первого года жизни, когда впервые были обнаружены оксалаты в общем анализе мочи. Девочка наблюдалась по поводу дисметаболической нефропатии. Раз в пол года проводился общий анализ мочи:

o 03.03.2003г.: оксалатурия;

o 15.08.2003г.: оксалатурия;

o 10.02.2004г.: лейкоцит-фосфатурия;

o 22.09.2004г.: оксалатурия;

o 16.04.2005г.: норма;

o 05.08.2005г.: фосфатурия;

o 16.01.2006г.: лейкоцит-оксалатурия;

o 19.06.2006г.: оксалатурия;

o 14.02.2007г.: фосфат-оксалатурия;

o 30.09.2007г.: норма;

o 06.03.2008г.: оксалатурия;

o 23.08.2008г.: фосфат-оксалатурия;

o 17.04.2009г.: лейкоцит-фосфатурия;

o 06.10.2009г.: фосфатурия;

o 12.05.2010г.: лейкоцит-оксалатурия;

o 14.10.2010г.: лейкоцитурия;

o 25.02.2011г.: лейкоцит- оксалатурия;

В 2011г. при обследовании ДКБ №1 была выявлена МКБ и хронический пиелонефрит. В марте 2011г. была проведена операция по поводу мочекаменной болезни, где был удален конкремент в левой почке размером 13х7 мм. В дальнейшем, на общих анализах мочи было выявлено:

o 19.04.2011г.: норма;

o 06.10.2011г.: лейкоцит-оксалатурия;

o 23.03.2012г.: норма;

o 26.09.2012г.: норма;

o 14.03.2013г.: норма;

o 17.10.2013г.: норма.

После проведенного хирургического лечения эпизодов инфекции мочевыводящих путей не наблюдалось.

В настоящий момент находится на плановом обследовании в ОГБУЗ «Детская Клиническая Больница».

Анамнез жизни

Родилась в 2002 году в городе Смоленск от первой беременности, протекавшей у матери с анемией и токсикозом. В школу пошла с 7 лет. В физическом и нервно-психическом развитии от сверстников не отстает.

Диетический анамнез и привычные интоксикации: характер вскармливания до 1 года - на искусственном вскармливании. Прикормы давались по возрасту. Питание регулярное и достаточное в качественном и количественном отношениях.

Перенесенные заболевания и операции: корь, ветряная оспа, ОРВИ, операция удаления конкремента с левой почки в марте 2011г.

Аллергический анамнез: не отягощен.

Профилактические прививки: проводились по плану.

Социально-бытовой и эпидемиологический анамнез: семья полная, проживает в квартире, условия проживания удовлетворительные. В последние 2-3 недели в контакте с инфекционными больными не была.

Общий осмотр

Состояние ребенка удовлетворительное. Сознание ясное, положение свободное, поведение активное, реакция на окружающих адекватная, сон и аппетит не нарушены.

Температура тела: 36.70С;

Рост: 136см;

Масса: 34 кг;

ЧДД: 18 в минуту;

ЧСС: 80 в минуту;

АД: 90/60 мм. рт. ст.

Исследование органов и систем

Кожа: кожные покровы телесного цвета, чистые от сыпи, влажность и температура кожи на симметричных участках одинакова, эластичность кожи сохранена. Отеков нет. Слизистые оболочки розового цвета, чистые, умеренной влажности. Язык не увеличен, обложен белым налетом. Миндалины не выступают за небные дужки, не гипертрофированы, без налета. Десны не кровоточат.

Органы дыхания: грудная клетка в форме усеченного конуса, симметричная, обе ее половины одинаково учувствуют в акте дыхания, выбухании или западении межреберных промежутков нет. Частота дыхания в 1 минуту составляет 19, грудной тип дыхания, одышка отсутствует. Аускультативно-дыхание везикулярное. При сравнительной перкуссии на симметричных участках грудной клетки ясный легочный звук. При топографической перкуссии границы легких соответствуют возрасту.

Сердечно-сосудистая система: деформаций грудной клетки в области сердца не выявлено. Пульс синхронный, ритмичный, частотой 78 ударов в минуту, удовлетворительного наполнения и напряжения. Артериальное давление 90/65 мм. рт. ст. При аускультации тоны сердца удовлетворительной звучности, ритмичные, патологических шумов нет. Границы относительной и абсолютной сердечной тупости в пределах возрастной нормы.

Желудочно-кишечный тракт: живот округлой формы, не увеличен в объеме, симметричный, визуально перистальтика не определяется. При пальпации живот мягкий, безболезненный, напряжения и расхождения прямых мышц брюшной стенки не определяется. На 2,5 см ниже реберной дуги пальпируется край печени, плотно-эластичной консистенции, гладкий, безболезненный. Пузырные симптомы отрицательные. Поджелудочная железа селезенка не пальпируются, пальпация безболезненна. Стул регулярный, 1 раз в сутки, без патологических изменений.

Мочевыводящая система: мочеиспускание свободное, безболезненное, область почек не изменена. Почки не пальпируются, пальпация безболезненная. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь не пальпируется, болезненности в проекции мочеточниковых точек не выявлено. Дизурические явления отсутствуют.

План обследования

1. Общий анализ крови;

2. Общий анализ мочи;

3. Биохимический анализ крови (Общий белок, общий билирубин, холестерин, мочевина, креатинин, СРБ, глюкоза);

4. Анализ мочи по Нечипоренко;

5. Проба мочи по Зимницкому;

6. Суточная моча на Са, Р, мочевую кислоту;

7. Посев мочи на флору;

8. Бактериологический анализ на чувствительность к антибиотикам;

9. Тест на кальцифилаксию;

10. Учет ритма спонтанных мочеиспусканий;

11. Анализ кала на яйца глист и цисты лямблий;

12. Соскоб на энтеробиоз;

13. ЭКГ;

14. УЗИ почек, мочевого пузыря;

15. Консультация гинеколога.

Данные лабораторных методов исследования

1. Общий анализ крови (18.10.2013)

Эритроциты -4.11 *1012 /л;

Гемоглобин -122 г/л;

Лейкоциты - 6.1*109/л;

Эозинофилы - 3%;

Палочкоядерные - 6%;

Сегментоядерные - 71%;

Моноциты - 4%;

Лимфоциты - 16%;

СОЭ - 7 мм/ч;

Заключение: нейтрофилез со сдвигом влево

2. Общий анализ мочи (18.10.2013)

Цвет, прозрачность: соломенно- желтый, прозрачная;

Удельный вес: 1019;

рН: 6,0;

Белок: abs;

Эпителий плоский: единичные в поле зрения;

Лейкоциты: 1-2 в п/з;

Эритроциты: 1-2 в п/з.

3. Биохимический анализ крови (17.10.2013г.)

Общий белок: 34,9г/л;

Холестерин: 3,36 ммоль/л;

Мочевина: 4,5 ммоль/л;

Креатинин: 77 мкмоль/л:

СРБ: определен;

Глюкоза: 4,24 ммоль/л.

Заключение: норма.

4. Анализ мочи по Нечипоренко (25.10.2013г.)

Лейкоциты: 750 в 1 мл;

Эритроциты: 250 в 1 мл;

Заключение: норма.

5. Проба мочи по Зимницкому (21.10.2013г.)

Заключение: выделительная функция нарушена (количество выпитой жидкости 1500мл, количество выделенной жидкости 1035мл) олигурия; адаптационная функция сохранена, концентрационная функция сохранена, фильтрационная функция сохранена.

6. Суточная моча на Са (18.10.2013г)

Суточное количество 1100мл, Са 5,46 ммоль/сут.

Заключение: Са повышен.

7. Посев мочи на флору (29.10.2013г);

Заключение: бактериурии не обнаружено.

8. Бактериологический анализ на чувствительность к антибиотикам (22.10.2013г): пациент мочекаменный пиелонефрит

Гентамицин - чувств;

Ципрофлоксацин - чувств;

Норфлоксацин - чувств;

Нетилмецин - чувств;

Амекацин - устойчив;

Цефотаксим - устойчив;

Цефтазидим - устойчив;

Сульфаниламиды - устойчив.;

Бактериурия 105 в 1 мл.

9. Тест на кальцифилаксию (25.10.2013г.)

Соль оксалата Са (+)

Заключение - оксалатурия.

10. Учет ритма спонтанных мочеиспусканий:

18.10.2013г.: 7:00- 200мл

10:20- 100мл

14:10- 200мл

17:00- 100мл

21:00- 100мл;

19.10.2013г.: 7:00- 200мл

10:30- 100мл

13:00- 150мл

16:10- 200мл

18:10- 150мл

20:00- 100мл

22:10- 150мл.

11. Анализ кала на яйца глист и цисты лямблий (17.10.2013г.):

Заключение: не обнаружено.

12. Соскоб на энтеробиоз (21.10.2013г.):

Заключение: не обнаружено.

13. УЗИ почек, мочевого пузыря (18.10.2013г):

Заключение: увеличение размеров левой почки;

14. Консультация гинеколога (21.10.13): данных за гинекологическую патологию нет.

Анализ выделения из влагалища:

Лейкоциты - 2-3 в п/зр

Эпител. клетки - ед . в п/зр

М-флора - кокки, палочки, един. Грибы

Заключение: норма.

Обоснование клинического диагноза

Диагноз поставлен на основании:

­ анамнеза заболевания: пациентка больна с первого года жизни, когда впервые были обнаружены оксалаты в общем анализе мочи. Девочка наблюдалась по поводу дисметаболической нефропатии. Раз в пол года проводился общий анализ мочи: обнаружилась оксалатурия, лейкоцитурия, фосфатурия. В 2011г. при обследовании а ДКБ №1 была выявлена МКБ и хронический пиелонефрит;

­ общего осмотра патологий со стороны органов и систем не выявлено;

­ лабораторного и инструментального исследований:

* общий анализ крови (18.10.13) - нейтрофилез со сдвигом влево;

*проба мочи по Земницкому (21.10.2013г.) - заключение: выделительная функция нарушена (количество выпитой жидкости 1500мл, количество выделенной жидкости 1035мл) олигурия; адаптационная функция сохранена, концентрационная функция сохранена, фильтрационная функция сохранена;

*суточная моча на Са (18.10.2013г): заключение: Са повышен;

*тест на кальцифилаксию (25.10.2013г.): заключение - оксалатурия;

*УЗИ почек, мочевого пузыря (18.10.2013г): заключение: увеличение размеров левой почки.

На основе приведенных данных можно поставить диагноз: Мочекаменная болезнь. Хронический вторичный дисметаболический пиелонефрит, латентное течение. Функция почек нарушена.

Лечение

1. Палатный режим;

2. Диета №5;

3. Супракс 100мг 1 капсула 1 раз в сутки, на фоне проводимой терапии и проведенного анализа на устойчивость к антибиотикам больной был изменен антибиотик на: Гентамицин 150мг 1 раз в день; Витамин В6 1мл 2 раза в сутки внутрь; ЛФК при хроническом пиелонефрите и МКБ.

На фоне проводимого лечения у больной на момент окончания курации состояние улучшилось - при исследовании мочи нет лейкоцитурии, снизилось количество Са в суточной моче. Продолжить лечение гентамицином. Пациентку готовить к выписке.

Рекомендации

1. диспансерное наблюдение до полного выздоровления по месту жительства;

2. нормированная физическая нагрузка;

3. избегать переохлаждения;

4. соблюдение режима питания;

5. ЛФК.

Размещено на Allbest.ru

...