Фармакотерапия инфаркта миокарда

Размещено на http://www.allbest.ru

Размещено на http://www.allbest.ru

Министерство здравоохранения Республики Казахстан

Карагандинский государственный медицинский университет

Кафедра фармакологии-2

СРС на тему:

«Фармакотерапия инфаркта миокарда»

Выполнила:

студентка 3-092 группы ОМФ

Сарсембаева С.С.

Проверила:

к.м.н., доцент Ким Т.В.

Караганда, 2013 год

План

Введение

1. Что такое инфаркт миокарда

2. Фармакотерапия в предынфарктный период

3. Фармакотерапия в острейший период

4. Фармакотерапия в острый период инфаркта миокарда

5. Фармакотерапия в период реабилитации

6. Лечение осложненного инфаркта миокарда

Заключение

Литература

Введение

Актуальность данной темы заключается в том, что на сегодняшнее время заболевания сердечно-сосудистой системы являются основной причиной смерти во всем мире: ни по какой другой причине ежегодно не умирает столько людей, сколько от ССЗ. Во избежание этого необходимо вовремя проводить профилактику и оказывать своевременное лечение. Проблема непосредственно самого инфаркта миокарда имеет большое социальное значение в связи с возрастанием заболеваемости за последние годы, особенно среди населения в наиболее активном возрасте от 45 до 60 лет и высокой летальностью (от 17 до 30%). Лечебную помощь больному инфарктом миокарда в первые часы пребывания в отделении интенсивной терапии и реанимации проводят в трех основных направлениях: полное устранение боли, медикаментозное предупреждение аритмий, ограничение очага некроза сердечной мышцы. Эти три лечебные цели достигаются комплексом мероприятий, каждое из которых в той или иной степени способствует решению всех перечисленных задач.

Целью данной работы является, как можно шире раскрыть все аспекты при подходе к лечению инфаркта миокарда, разобраться в преимущественном применении того или иного лекарственного средства в определенных периодах данного заболевания, механизмах действия, показаниях, противопоказаниях, побочных эффектах.

сердечный сосудистый инфаркт реабилитация

1. Что такое инфаркт миокарда

Инфаркт миокарда -- это некроз участка сердечной мышцы в результате острой ишемии. Инфаркт миокарда бывает мелкоочаговый и крупноочаговый.

Инфаркт миокарда сопровождается сильными длительными болями в области сердца и за грудиной, которые не купируются нитроглицерином.

Приступ сопровождается чувством страха, чувством смерти, возбуждением, резкой активацией симпатоадреналовой системы, спазмом коронарных сосудов - всё это создает дополнительную нагрузку на пораженный орган и еще больше увеличивает конфликт между запросом кислорода и резко сниженными возможностями его обеспечения.

Развиваются аритмии и острая сердечная недостаточность, которые могут привести к фибрилляции желудочков и кардиогенному шоку. Могут встречаться атипичные симптомы, например: боли в подложечной области, тошнота, рвота, расстройства желудочно-кишечного тракта. Также приступ может начинаться с приступа удушья - сердечной астмы (астматический статус).

Различают следующие периоды в развитии инфаркта миокарда:

1. Продромальный период -- период предвестников, часто отсутствует, (данный период может длиться от нескольких часов до нескольких месяцев);

2. Острейший период -- начинается от развития ишемии до развития некроза (от 30 минут до 2 часов);

3. Острый период -- формирование участка некроза (длится от 2 до 10 дней, а иногда и больше). В данном периоде могут возникнуть следующие осложнения: кардиогенный шок, нарушение ритма и проводимости, левожелудочковая недостаточность;

4. Подострый период -- замещение некроза гранцляционной тканью (4-5 недель);

5. Постинфарктный (рубцовый) период -- происходит окончательное формирование рубца (3-6 месяцев, до года).

Лечение инфаркта миокарда включает в себя непосредственно две задачи:

1. Профилактика осложнений.

2. Ограничение зоны инфаркта.

Необходимо, чтобы лечебная практика соответствовала периоду заболевания.

2. Фармакотерапия в предынфарктный период

Мероприятия для предупреждения возникновения инфаркта миокарда:

- постельный режим (до тех пор, пока есть признаки нарастания коронарной недостаточности);

- прямые антикоагулянты:

- гепарин, можно вводить в/в, но чаще применяют п/к по 5-10 тыс. ЕД через каждые 4-6 часов;

- антиаритмические средства: поляризующая смесь;

- глюкоза 5% 200-500 мл. Если у больного сахарный диабет, то глюкозу заменить физраствором;

- хлорид калия 10% - 30,0;

- сульфат магния 25% - 20,0;

- инсулин 4-12 ЕД;

- кокарбоксилаза 100 мг;

- бета-адреноблокаторы /Anaprillini 0,04;

- нитраты пролонгированного действия (Sustak-forte).

Иногда проводят экстренную реваскуляризацию миокарда.

3. Фармакотерапия в острейший период

Основная цель лечения - ограничить зону повреждения миокарда. Снятие болевого синдрома: начинать правильнее с нейролептанальгезии, а не с наркотиков, т.к. при этом меньше осложнений.

Назначают:

- фентанил 1-2 мл в/в на глюкозе, 0,005% 2 мл;

- дроперидол 2,0 мл 0,25%, на 40 мл 5% р-ра глюкозы;

- таламонал (содержит в 1 мл 0,05 мг фентанила и 2,5 мг дроперидола) 2-4 мл в/в струйно. Аналгетический эффект наступает немедленно после в/в введения (у 60% больных) и сохраняется 30 мин.

Фентанил, в отличие от опиатов, очень редко угнетает дыхательный центр.

После нейролептанальгезии сознание быстро восстанавливается. Не нарушается кишечная перистальтика и мочеотделение. Нельзя сочетать с опиатами и барбирутатами, т.к. возможно потенцирование пробочных эффектов.

При неполном эффекте повторно вводят через 60 мин. морфин 1% 1,5 п/к или в/в струйно; омнопон 2% - 1,0 п/к или в/в; промедол 1% - 1,0 п/к.

Побочные явления препаратов группы морфина:

а) угнетение дыхательного центра - налорфин 1-2 мл в/в;

б) снижение рН крови и индуцирование синдрома электрической нестабильности сердца;

в) способствует депонированию крови, снижению венозного возврата, приводя к относительной гиповолении;

г) мощное ваготропное действие - усугубляется брадикардия, может быть тошнота, рвота, угнетение перистальтики кишечника и парез мускулатуры мочевого пузыря.

В связи с возможностью указанных осложнений применение морфинов и его аналогов при инфаркте миокарда должно быть сведено к минимуму.

Закисно-кислородная аналгезия. Ее применение при инфаркте миокарда - приоритет советской медицины. Применяют по следующей схеме:

Этап проведения (техника выполнения):

а) Премедикация (введение пипольфена, атропина, морфина, дроперидола);

б) Денитрогенизация (на догоспитальном этапе вентиляция легких);

в) Период аналгезии (чистым кислородом в течение 3-5 мин., ингаляция закисью азота);

г) Ингаляция закисью азота и кислородом в соотношении 2,5:1 в течение 10 мин.;

д) Выведение из наркоза (вентиляция легких чистым кислородом в течение 10 мин.

Для усиления обезболивающего эффекта, снятия тревоги, беспокойства, возбуждения:

- анальгин 5О% - 2,0 в/м или в/в;

- димедрол 1% - 1,0 в/м (седативный эффект) + аминазин 2,5% - 1,0 в/м или в/в (потенцирование наркотиков). Кроме того, аминазин оказывает гипотензивное действие, поэтому при нормальном или пониженном давлении вводят только димедрол. Аминазин может вызывать тахикардию.

При локализации инфаркта на задней стенке левого желудочка болевой синдром сопровождается брадикардией - ввести холинолитик: атропина сульфат 0,1% - 1,0 (при тахикардии не вводить!).

Возникновение инфаркта часто связано с тромбозом коронарных артерий, поэтому необходимо введение антикоагулянтов, которые особенно эффективны в первые минуты и часы заболевания. Они также ограничивают зону инфаркта + обезболивающий эффект.

Дополнительно: гепарин 10-15 тыс. (около 2 мл), в 1 мл - 5 тыс.ЕД; фибринолизин 6 тыс. в/в кап.; стрептаза 250 тыс. на физ. р-ре в/в кап.

Гепарин вводят в течение 5-7 дней под контролем свертывающей системы крови, вводят 4-6 раз в сутки (т.к. длительность действия 6 час.), лучше в/в. Также повторно вводится фибринолизин в течение 1-2 сут. (т. е. только в течение 1-го периода).

Профилактика и лечение аритмий:

а) Поляризующая смесь (состав см. выше), входящие в нее ингридиенты способствуют проникновению калия внутрь клеток.

б) Лидокаин - препарат выбора, более эффективен при желудочковых аритмиях. 50-75 мг струйно.

в) Новокаинамид 100 мг в/в струйно, через 5 мин., до достижения эффекта, далее капельно (10% р-р 5 мл).

г) Обзидан до 5 мг в/в медленно (0,1% р-р 1 мл).

д) Хинидин по 0,2-0,5 через 6 час. внутрь.

Применяют также нитраты пролонгированного действия - вследствие коронарооасширяющего действия они улучшают коллатеральное кровообращение и тем самым ограничивают зону инфаркта.

Препараты:

- Нитросорбит таб. 0,01;

- Эринит таб. 0,01;

- Сустак митте 2,6 мг и сустак форте 6,4 мг.

4. Фармакотерапия в острый период инфаркта миокарда

Цель лечения в острый период - предупреждение осложнений. При не осложненном инфаркте миокарда со 2-3 дня начинают ЛФК. Отменяют фибринолизин (на 1-2 день), но гепарин оставляют до 5-7 дней под контролем времени свертывания. За 2-3 дня до отмены гепарина назначают антикоагулянты непрямого действия; при этом обязателен контроль протромбина 2 раза в неделю, рекомендуется снижать протромбин до 5О%. Исследуется моча на эритроциты (микрогематурия).

Назначают:

- Фенилин (список А) 0,03 по 3 раза в день, отличается от других препаратов быстрым эффектом: 8 часов;

- Неодикумарин таб.0,05 в 1 день по 4 т. 3 раза, на 2-й день 3 т. 3 раза и далее по 0,1-0,2 в сутки индивидуально;

- Фепромарон таб. 0,005 (0,001;

- Синкумар таб. 0,004 (0,002);

- Нитрофарин таб. 0,005;

- Омефин таб. 0,05;

- Дикумарин таб. 0,01.

Показания к назначению антикоагулянтов непрямого действия:

1) Аритмии.

2) Трансмуральный инфаркт (почти всегда есть коронаротромбоз) у тучных больных на фоне сердечной недостаточности.

Противопоказания к назначению антикоагулянтов непрямого действия:

1) Геморрагические осложнения, диатезы, склонность к кровотечениям.

2) Заболевания печени (гепатит, цирроз).

3) Почечная недостаточность, гематурия.

4) Язвенная болезнь.

5) Перикардит и острая аневризма сердца.

6) Высокая артериальная гипертензия.

7) Подострый септический эндокардит.

8) Авитаминозы А и С.

Цель назначения непрямых антикоагулянтов - предупреждение повторного гиперкоагуляционного синдрома после отмены прямых антикоагулянтов и фибринолитических средств, создание гипокоагуляции с целью профилактики повторных инфарктов миокарда или рецидивов, предупреждение тромбоэмболических осложнений.

В остром периоде инфаркта миокарда наблюдаются два пика нарушения ритма - в начале и конце этого периода. Для профилактики и лечения дают антиаритмические средства: поляризующую смесь и другие препараты (см. выше).

По показаниям назначают преднизолон. Применяют также анаболические средства:

- Ретаболил 5% 1,0 в/м - улучшает ресинтез макроэргов и синтез белков, благоприятно влияет на метаболизм миокарда;

- Нераболил 1% 1,0;

- Нерабол таб. 0,001 (0,005).

С 3-го дня заболевания начинают довольно быстро расширять режим. К концу 1 недели больной должен садиться, через 2 недели ходить. Обычно через 4-6 недель больного переводят в отделение реабилитации. Еще через месяц - в специализированный кардиологический санаторий. Далее больные переводятся под амбулаторное наблюдение и лечение у кардиолога.

Диета.

В первые дни заболевания питание резко ограничивают, дают малокалорийную, легко усвояемую пищу. Не рекомендуются молоко, капуста, другие овощи и фрукты, вызывающие метеоризм. Начиная с 3 дня заболевания необходимо активно опорожнять кишечник, рекомендуются масляное слабительное или очистительные клизмы, чернослив, кефир, свекла. Солевые слабительные нельзя - из-за опасности коллапса.

5. Фармакотерапия в период реабилитации

Реабилитации различают:

а) Физическую - восстановление до максимально возможного уровня функции сердечно-сосудистой системы. Необходимо добиваться адекватной реакции на физическую нагрузку, что достигается в среднем через 2-6 недель физических тренировок, которые развивают коллатеральное кровообращение.

б) Психологическую - у больных, перенесших инфаркт миокарда, нередко развивается страх перед повторным инфарктом. При этом может быть оправдано применение психотропных средств.

в) Социальную реабилитацию - больной после перенесенного инфаркта миокарда считается нетрудоспособным 4 месяца, затем его направляют на ВТЭК.

50% больных к этому времени возвращается к работе, то есть трудоспособность практически полностью восстанавливается. Если возникают осложнения, то временно устанавливается группа инвалидности, обычно II, на 6-12 месяцев.

6. Лечение осложненного инфаркта миокарда

I. Кардиогенный шок:

а) Рефлекторный (связан с болевым синдромом). Необходимо повторное введение анальгетиков:

- Морфин 1% 1,5 мл п/к или в/в струйно;

- Анальгин 50% 2 мл в/м, в/в;

- Таломонал 2-4 мл в/в струйно;

Сосудотонизирующие средства:

- Кордиамин 1-4 мл в/в (фл. по 10 мл);

- Мезатон 1% 1,0 п/к, в/в, на физ.растворе;

- Норадреналин 0,2% 1,0 в/в;

- Ангиотензинамид 1 мг в/в капельно.

б) Истинный кардиогенный шок.

Повышение сократительной деятельности миокарда:

- Строфантин 0,05% 0,5-0,75 в/в медленно на 20,0 изотонического раствора.

- Корглюкон 0,06% 1,0 в/в, также на изотоническом растворе или на поляризующей смеси.

- Глюкагон 2-4 мг в/в капельно на поляризующем растворе. Имеет значительное преимущество перед глюкозидами: обладая, как и гликозиды, положительным инотропным действием, в отличие от них не оказывает аритмогенного действия. Может быть использован при передозировке сердечных гликозидов. Обязательно вводить на поляризующей смеси или вместе с другими препаратами калия, так как он вызывает гипокалиемию.

Нормализация АД:

- Норадреналин 0,2% 2-4 мл на 1 л 5% р-ра глюкозы или изотонического раствора. АД поддерживается на уровне 100 мм рт.ст.;

- Мезатон 1% 1,0 в/в; кордиамин 2-4 мл;

- Гипертензинамид 2,5-5 мг на 250 мл 5% глюкозы в/в капельно, под обязательным контролем АД, так как обладает резко выраженным прессорным действием.

При нестойком эффекте от вышеуказанных препаратов:

- Гидрокортизон 200 мг;

- Преднизолон 100 мг. Вводить на физиологическом растворе.

Нормализация реологических свойств крови (так как обязательно образуются микрососудистые тромбы, нарушается микроциркуляция). Применяют в общепринятых дозах: гепарин; фибринолизин; низкомолекулярные декстраны.

Устранение гиповолемии, так как происходит пропотевание жидкой части крови: реополиглюкин, полиглюкин - в объеме до 100 мл со скоростью 50,0 в мин.

Коррекция кислотно-щелочного равновесия (борьба с ацидозом): натрия бикарбонат 5% до 200,0; натрия лактат.

Повторное введение обезболивающих средств. Восстановление нарушений ритма и проводимости.

Также иногда используют аортальную контрапульсацию - один из видов вспомогательного кровообращения, операцию иссечения зоны некроза в остром периоде, гипербарическую оксигенацию.

II. Атония желудка и кишечника. Связаны с введением больших доз атропина, наркотических анальгетиков и с нарушением микроциркуляции. Для ликвидации необходимы: промывание желудка через тонкий зонд с использованием раствора соды; постановка газоотводной трубки; введение в/в гипертонического раствора NaCl 10% 10,0; паранефральная новокаиновая блокада. Эффективен прозерин 0,05% 1,0 п/к.

III. Постинфарктный синдром. Это - осложнение аутоиммунной природы, поэтому дифференциально-диагностическим и лечебным средством является назначение глюкокортикоидов, которые дают при этом отличный эффект.

Назначают преднизолон 30 мг (6 таб.), лечить до исчезновения проявлений заболевания, затем дозу очень медленно снижать в течение 6 недель - поддерживающая терапия по 1 таб. в день. При такой схеме лечения рецидивов не бывает.

Заключение

Смертность от сердечно-сосудистых заболеваний в Казахстане выводит нас на лидирующие позиции в странах СНГ. По данным НИИ кардиологии и внутренних болезней РК, показатель смертности от болезней системы кровообращения в нашей стране уже достиг ужасающей цифры - 535 случаев на 100 тысяч человек населения. В республике зарегистрировано почти два миллиона человек, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями. Это 12 процентов экономически активного населения страны. Поэтому подбор оптимальных и максимально эффективных средств борьбы с постинфарктными осложнениями является чрезвычайно важной задачей, стоящей перед современной медициной. Во-первых, это означает повышение качества и продолжительности жизни пациента, что само по себе является первостепенным по значимости фактором. Во-вторых, все более ранний возраст больных и их временная, а порой постоянная нетрудоспособность становятся бременем для экономики страны, увеличивая расходы на госпитализацию, длительное лечение, уменьшая количество трудоспособного населения. Изучив данную тему, я разобралась в вопросах, касающихся выбора определенного подхода к лечению инфаркта миокарда, в преимущественном применении того или иного лекарственного средства в определенных периодах данного заболевания, механизмах действия, показаниях, противопоказаниях, побочных эффектах. Но все же считаю, что болезнь легче предупредить, чем лечить.

Литература

1. Харкевич Д.А. Фармакология: Учебник. Москва. Изд. дом «ГЭОТАР-МЕД». 2009. - 752с.

2. Фармакология: учебник для вузов / ред. Р.Н. Аляутдин. - 4-е изд., перераб. и доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. - 832с.

3. Кукес В.Г. Клиническая фармакология и фармакотерапия: учебник / В.Г. Кукес, А.К. Стародубцев. - 2-е изд., испр. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 640с.

Размещено на Allbest.ru

...