Клиническая фармакология отхаркивающих и мукоактивных лекарственных препаратов

Размещено на http://www.allbest.ru/

ГБОУ ВПО «Южно-уральский государственный медицинский университет минздрава России»

Кафедра профессиональных болезней и клинической фармакологии

Реферат

Клиническая фармакология отхаркивающих и мукоактивных лекарственных препаратов

г. Челябинск

2013

Содержание

Общая характеристика

Отхаркивающие лекарственные средства

Мукоактивные лекарственные средства

Сравнительная характеристика муколитических и отхаркивающих средств

Вопрос эффективности в педатрической практике

Применение в педиатрической практике

Общая характеристика

лекарственный муколитический отхаркивающий

Средства, способствующие удалению мокроты из легочных путей, играют важную роль в лечении различных бронхолегочных заболеваний.

Длительное время основными препаратами, применяемыми для этой цели, были отхаркивающие средства, действие которых в значительной мере связано со стимуляцией рецепторов слизистых оболочек бронхиальных путей и механическим усилением продвижения мокроты.

В последнее время появились новые возможности улучшения «дренажной» функции бронхиальных путей с помощью фармакологических средств. Ряд новых лекарственных препаратов позволяет изменять реологические свойства мокроты и ее адгезивные показатели, а также облегчать выведение мокроты физиологическим путем.

В настоящее время препараты, применяемые для удаления мокроты, делят на две основные группы:

· стимулирующие отхаркивание (секретомоторные);

· муколитические (бронхосекретолитические).

Секретомоторные препараты усиливают физиологическую активность мерцательного эпителия и перистальтические движения бронхиол, способствуя продвижению мокроты из нижних отделов в верхние отделы дыхательных путей и ее выведению. Этот эффект обычно сочетается с усилением секреции бронхиальных желез и некоторым уменьшением вязкости мокроты. Условно препараты этой группы делят на две подгруппы: рефлекторного и резорбтивного действия.

Препараты рефлеторного действия (препараты термопсиса, алтея, натрия бензоат, терпингидрат и др) при приеме внутрь оказывают умеренное раздражающее действие на рецепторы слизистой оболочки желудка и рефлекторно влияют на бронхи и бронхиальные железы. Эффект некоторых препаратов связан также со стимулирующим воздействием на рвотный и дыхательный центры. К средствам рефлекторного действия относятся также препараты с преобладающей рвотной активностью (апоморфин, ликорин), оказывающие в малых дозах отхаркивающий эффект. Ряд препаратов рефлекторного действия частично оказывает также резорбтивный эффект: содержащиеся в них эфирные масла и другие вещества выделяются через дыхательные пути и вызывают усиление секреции и разжижение мокроты.

Препараты резорбтивного действия йодид натрия и калия, аммония хлорид частично -- натрия гидрокарбонат и др.) оказывают эффект в основном при их выделении (после приема внутрь) слизистой оболочкой дыхательных путей, стимулируют бронхиальные железы и вызывают непосредственное разжижение (регидратацию) мокроты; в определенной мере они стимулируют также моторную функцию мерцательного эпителия и бронхиол. Особенно активно влияют на вязкость мокроты препараты йода.

Для стимуляции отхаркивания при бронхолегочных заболеваниях издавна широко применяют не только лекарственные растения в виде отваров, настоев, микстур, «грудных сборов» и т. д., но и некоторые выделенные из растений индивидуальные вещества.

В качестве муколитических (секретолитических) средств сначала применяли некоторые ферментные (протеолитические) препараты (трипсин, рибонуклеазу, дезоксирибонуклеазу и др.), а в последнее время стали находить применение специфически действующие синтетические препараты (ацетилцйстеин, бромгексин, амброксол и др.).

Муколитические препараты различаются по механизму действия. Протеолитические ферменты разрывают пептидные связи молекулы белка. Рибонуклеаза вызывает деполимеризацию РНК. Ацетилцистеин способствует разрыву дисульфидных связей кислых мукополисахаридов геля мокроты.

В настоящее время доказано, что действие бромгексина и близкого к нему по структуре нового препарата амброксола (ласольвана) и некоторых их аналогов обусловлено их специфической способностью стимулировать выработку эндогенного сурфактанта, поверхностно-активного вещества липидо-белково-мукополисахаридной природы, синтезируемого в альвеолярных клетках. Легочный сурфактант (антйателектазный фактор) выстилает в виде тонкой пленки внутреннюю поверхность легких; он обеспечивает стабильность альвеолярных клеток в процессе дыхания, защищает их от неблагоприятных факторов, способствует регулированию реологических свойств бронхолегочного секрета, улучшению его «скольжения» по эпителию и облегчению выделения мокроты из дыхательных путей.

Нарушение биосинтеза сурфактанта наблюдается при различных бронхолегочных заболеваниях, и применение стимуляторов образования сурфактанта расценивается как одно из важных патогенетических звеньев фармакотерапии этих заболеваний.

Установлено также, что недостаточность сурфактанта легких наблюдается при синдроме дыхательных расстройств (респираторном дистресс-синдроме) у новорожденных.

В последнее время в медицинской практике стали применять не только стимуляторы биосинтеза сурфактанта, но и искусственные поверхностно-активные вещества, замещающие природный сурфактант при нарушении его образования в связи с заболеваниями легких или воздействием на них повреждающих факторов.

Отхаркивающие лекарственные средства

Различают Отхаркивающие средства рефлекторного и прямого действия. К группе отхаркивающих средств рефлекторного действия относят препараты ряда лекарственных растений -- травы термопсиса, корня солодки, корня истода, корневища с корнями девясила, корня алтея, травы чабреца, корневища с корнями синюхи и др. В эту группу входят также алкалоид ликорин, используемый в медицинской практике в виде гидрохлорида. Препараты указанных лекарственных растений назначают внутрь в виде различных лекарственных форм (порошков, настоев, отваров, экстрактов, сборов). Отхаркивающий эффект препаратов этой группы обусловлен тем, что при приеме внутрь содержащиеся в них действующие начала (главным образом алкалоиды и сапонины) раздражают рецепторы желудка и вследствие этого рефлекторно усиливают секрецию бронхиальных желез, что сопровождается уменьшением вязкости мокроты. Кроме того, Отхаркивающие средства рефлекторного действия стимулируют перистальтические сокращения бронхов и повышают активность ресничек мерцательного эпителия их слизистой оболочки, т.е. увеличивают так называемый мукоцилиарный клиренс бронхиального секрета, способствуя тем самым выделению мокроты. В высоких дозах (в 10 и более раз превышающих отхаркивающие) Отхаркивающие средства данной группы вызывают тошноту и рвоту рефлекторного происхождения.

По характеру влияния на секреторную и моторную функцию бронхов к отхаркивающим средствам рефлекторного действия близок апоморфин. Однако в отличие от рефлекторно действующих отхаркивающих средств растительного происхождения (травы термопсиса и др.) он усиливает секрецию бронхиальных желез и моторику гладких мышц бронхов путем стимуляции триггерных зон рвотного центра в продолговатом мозге. В связи с этим отхаркивающий эффект апоморфина проявляется при разных путях введения (внутрь, парентерально). В дозах, превышающих отхаркивающие, апоморфин вызывает рвоту центрального происхождения. Диапазон между дозами апоморфина, вызывающими отхаркивающий и рвотный эффект, значительно меньше, чем у Отхаркивающие средства рефлекторного действия. По этой причине в качестве отхаркивающего средства апоморфин применяется относительно редко.

К группе отхаркивающих средств прямого действия относят препараты, оказывающие непосредственное стимулирующее влияние на бронхиальные железы, и препараты, разжижающие мокроту за счет прямого влияния на ее физические и химические свойства.

Прямым стимулирующим действием на секрецию бронхиальных желез обладают некоторые препараты йода, эфирные масла и содержащие их препараты, аммония хлорид, натрия бензоат и др.

Из препаратов йода в качестве Отхаркивающих средств используют натрия йодид и калия йодид, отхаркивающий эффект которых обусловлен тем, что ионы йода частично выделяются бронхиальными железами и вызывают усиление их секреторной активности. Как отхаркивающие средство препараты йода назначают обычно внутрь, натрия йодид можно применять также и внутривенно.

К отхаркивающим средствам прямого действия из числа эфирных масел относятся анисовое, фенхелевое, тимиановое, эвкалиптовое и некоторые другие масла, а также терпингидрат. Действующими началами эфирных масел являются терпены и ароматические углеводы, оказывающие преимущественно прямое стимулирующее влияние на секрецию бронхиальных желез. Наряду с отхаркивающими свойствами эфирные масла обладают также умеренно выраженным дезодорирующим, противомикробным и противовоспалительным действием. Отхаркивающий эффект эфирных масел наблюдается как при ингаляционном их применении, так и при приеме внутрь. В последнем случае стимулирующее влияние эфирных масел на бронхиальную секрецию частично может быть обусловлено рефлекторными механизмами (за счет раздражения слизистой оболочки желудка). Как Отхаркивающие средства эфирные масла (например, анисовое масло, терпингидрат) применяют в чистом виде и в составе комбинированных отхаркивающих препаратов (например, нашатырно-анисовых капель, грудного эликсира и др.).

Синтетические препараты из числа отхаркивающих средств прямого действия (аммония хлорид, натрия бензоат) подобно эфирным маслам вызывают отхаркивающий эффект преимущественно в результате прямого раздражающего влияния на бронхиальные железы и частично рефлекторным путем за счет раздражения слизистой оболочки желудка.

К отхаркивающим средствам прямого действия, разжижающим мокроту вследствие влияния на ее физические и химические свойства, относят так называемые муколитические препараты и натрия гидрокарбонат. Под муколитическими подразумевают препараты, уменьшающие вязкость мокроты (Мокрота) путем деполимеризации входящих в ее состав белковых компонентов. Муколитическими свойствами обладают препараты ряда ферментов, расщепляющих пептидные связи в содержащихся в мокроте и гное белках (трипсин кристаллический, химотрипсин кристаллический, химопсин) или деполимеризующих молекулы РНК и ДНК (рибонуклеаза, дезоксирибонуклеаза), некоторые производные аминокислот (например, ацетилцистеин), вызывающие деполимеризацию гликозаминогликанов путем разрыва дисульфидных связей в их молекулах, а также препарат бромгексин, деполимеризующий мукопротеины и гликозаминогликаны. Как отхаркивающие средства препараты ферментов применяют в основном ингаляционно или эндобронхиально. Некоторые из этих препаратов (трипсин кристаллический, химотрипсин кристаллический, ацетилцистеин) иногда вводят внутримышечно. Бромгексин применяют внутрь.

Натрия гидрокарбонат оказывает относительно слабый отхаркивающий эффект, уменьшая вязкость мокроты главным образом за счет присущих ему щелочных свойств. Он более эффективен при ингаляционном введении, чем при приеме внутрь.

В медицинской практике используют также ряд комбинированных препаратов, в состав которых входят отхаркивающие средства с разными механизмами действия. К числу таких препаратов относятся: пертуссин (содержит экстракта чабреца или экстракта тимиана 12 частей, калия бромида 1 часть, сиропа сахарного 82 части и 80% этилового спирта 5 частей); капли нашатырно-анисовые (содержат масла анисового 2,81 г, раствора аммиака 15 мл, 90% этилового спирта до 100 мл); сбор грудной № 1 (содержит корня алтея измельченного и листьев мать-и-мачехи измельченных по 2 части, травы душицы измельченной 1 часть); сбор грудной № 2 (содержит корня солодки измельченного и листьев подорожника измельченных по 3 части, листьев мать-и-мачехи измельченных 4 части); сбор грудной № 3 (содержит корня алтея измельченного, корня солодки измельченного по 28,8 г, листьев шалфея, плодов аниса и почек сосны измельченных по 14,4 г), а также гранулы «Флакарбин», сухая микстура от кашля для детей и сухая микстура от кашля для взрослых и др.

Применяют Отхаркивающие средства разных типов действия при воспалительных заболеваниях дыхательных путей и легких, сопровождающихся сухим кашлем или кашлем с вязкой, трудно отделяемой мокротой (бронхит, пневмония, бронхоэктазы, бронхиальная астма и др.). При заболеваниях, протекающих с образованием гнойной мокроты, муколитические препараты более эффективны, чем Отхаркивающие средства с другими механизмами действия. Эффективность Отхаркивающие средства повышается при обильном потреблении жидкости. При назначении Отхаркивающие средства рефлекторного действия имеет значение соблюдение определенной частоты их приема (через каждые 2--3 ч), т.к. отхаркивающий эффект препаратов этой группы непродолжителен. В случае необходимости Отхаркивающие средства назначают совместно с противокашлевыми средствами (Противокашлевые средства), а при заболеваниях, сопровождающихся повышением тонуса бронхов (бронхиальной астме и др.), -- с бронхорасширяющими средствами (Бронхорасширяющие средства). При воспалительных заболеваниях дыхательных путей и легких Отхаркивающие средства применяют на фоне антибактериальной терапии (антибиотиками, сульфаниламидными препаратами и др.).

Противопоказания к применению отхаркивающих средств различны для отдельных групп препаратов.Общим противопоказанием являются открытые формы туберкулеза легких и другие заболевания со склонностью к легочным кровотечениям.Побочное действие отхаркивающих средств разных групп неодинаково. Так, отхаркивающие средства рефлекторного действия и апоморфин в качестве побочных эффектов вызывают главным образом тошноту и рвоту. При приеме препаратов йода могут возникнуть явления йодизма (насморк, слезотечение, гиперсаливация и др.), признаки гиперфункции щитовидной железы и другие побочные эффекты, свойственные йодидам. Аммония хлорид повышает диурез, уменьшает щелочные резервы крови и при длительном применении может вызвать компенсированный ацидоз. Натрия гидрокарбонат, напротив, увеличивает щелочные резервы крови и в связи с этим может понижать возбудимость дыхательного центра.

Муколитические отхаркивающие средства из числа ферментов и ацетилцистеин чаще всего вызывают раздражение слизистых оболочек дыхательных путей, охриплость голоса, аллергические реакции и могут обострять течение бронхиальной астмы. Отхаркивающие средства, раздражающие слизистые оболочки дыхательных путей (йодилы, эфирные масла, ферментные препараты), могут способствовать обострению некоторых хронических заболеваний дыхательных путей и легких (например, туберкулеза). Назначение отхаркивающих лекарственных средств при сухом кашле может приводить к его усилению.

При передозировке возможна рвота. Необходимо отметить, что растительное происхождение лекарственных средств еще не означает полной безопасности их применения у ребенка, особенно раннего возраста. Так, препараты ипекакуаны и термопсиса способствуют значительному увеличению объема бронхиального секрета, усиливают позывы на рвоту.

Детям раннего возраста, детям с поражением ЦНС, высоким риском рвоты и аспирации противопоказаны отхаркивающие лекарственные средства, увеличивающие объем секрета и усиливающие рвотный рефлекс. Отхаркивающие лекарственные средства рефлекторного действия противопоказаны при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Анис, солодка и душица обладают довольно выраженным слабительным эффектом. Лекарственное взаимодействие. Применяют отхаркивающие средства разных типов действия при воспалительных заболеваниях дыхательных путей и легких, сопровождающихся сухим кашлем или кашлем с вязкой, трудно отделяемой мокротой (хроническая обструктивная болезнь легких, пневмония, бронхоэктазы, бронхиальная астма и др.).

При заболеваниях, протекающих с образованием гнойной мокроты, муколитические препараты более эффективны, чем отхаркивающие средства с другими механизмами действия. Эффективность отхаркивающих средств повышается при обильном потреблении жидкости. При назначении отхаркивающих средств рефлекторного действия имеет значение соблюдение определенной частоты их приема (через каждые 2-3 ч), так как отхаркивающий эффект препаратов этой группы непродолжителен.

Мукоактивные лекарственные средства

Изучение конкретных механизмов изменения мукоцилиарной функции при различной патологии верхних дыхательных путей и уха позволит определить оптимальные варианты муколитической и мукорегулирующей терапии: разжижение слизи и стимуляция ее выведения, снижение ее внутриклеточного образования, регидратация, изменение характера секреции.

Среди препаратов, воздействующих на мукоцилиарную клиренс, выделяют несколько групп (табл. 1). Препараты, разжижающие ринобронхиальный секрет - так называемые муколитики, изменяющие вязкость секрета путем изменения его физико-химических свойств.

В этой группе изначально применялись протеолитические ферменты (трипсин, химотрипсин), от которых в связи с рядом серьезных побочных эффектов (аллергические реакции, вплоть до анафилактического шока) сегодня пришлось отказаться. Муколитическим эффектом обладают также т.н. смачиватели (детергенты - тилоксалон), снижающие поверхностное натяжение. Наиболее известными препаратами в этой группе являются фермент рибонуклеаза, дезоксирибонуклеаза и производное L-цистеина - ацетилцистеин, вызывающий разрыв дисульфидных связей кислых мукополисахаридов, являющихся основой вязкого носового секрета и особенно - гелевого слоя слизи.

Ацетилцистеин стимулирует мукозные клетки, лизирующие фибрин, стимулирует детоксикацию (особенно при отравлении парацетамолом), обладает свойствами антиоксиданта.

Однако при длительном применении высоких доз препарата происходит значительное разжижение гелевого слоя и наступает паралич мукоцилиарного транспорта (риск “затопления” синусов, легких), подавляется деятельность мерцательного эпителия, снижается продукция основного фактора защиты IgA носового секрета, что может способствовать колонизации микрофлоры.

Поэтому, применяя этот препарат, необходимо рассматривать его, как кратковременную, экстренную терапию заболеваний, характеризующихся бронхиальной и назальной обструкцией (муковисцидоз, бронхообструкция с ателектазами, бронхиальная астма и хронический обструктивный трахеит, синуситы при муковисцидозе, синдроме Зиверта-Картагенера, затяжные гнойные синуситы с вязким густым секретом, корками, третья фаза ринитов). Такие же свойства имеются и у 2- меркаптоэтанолсульфоната натрия (месна).

Муколитическим свойством обладает и бензиламины (бромгексин и его производные), активирующие муколитически действующие ферменты, которые способствуют усилению образования лизосом и тем самым ведут к деструкции кислых мукополисахаридов.

Только у бензиламинов есть способность стимулировать продукцию легочного сурфактанта, определяющего эластичность легочной ткани. Поэтому бензиламины особо показаны больным с сочетанием патологии верхних и нижних дыхательных путей.

Бензиламинам присущ также и секретомоторный эффект, поэтому они также входят и в другую группу препаратов, стимулирующих выведение слизи, т.н. секретомоторная группа.

Лекарственные препараты этой группы имеют различные механизмы активации мерцательного эпителия, что повышает эффективность мукоцилиарного очищения слизистой верхних дыхательных путей и уха. Этим свойством обладают наряду с бензиламинами также стимуляторы b₂-адренорецепторов (тербуталин), а также эфирные масла - анисовое, эвкалиптовое, мятное, пихтовое, сосновое, фенхельное, тимьяновое, шалфейное, миртового дерева.

Третья группа препаратов - средства, изменяющие характер секреции за счет изменения ее внутриклеточного образования - т.н. секретолитические препараты.

Этими свойствами обладают: эфирные масла растительного происхождения, синтетические бензиламины (бромгексин и амброксол), производные креозота (гваякол), экстракты различных растений (корень алтея, примулы, трава щавеля, вербены, тимьяна, цветы бузины, примулы, розы, самбука и др.), которые входят в различных композициях в состав грудных сборов, препаратов синупрет, проспан и др.

Значительное место в этой группе занимает производное цистеина - карбоцистеин (мукопронт, флуифорт, бронкатар, мукодин, флювик, дрилл и др.), способный стимулировать в бокаловидных клетках продукцию менее вязкого муцина, оптимизировать соотношение кислых и нейтральных сиаломукоидов. Препарат стимулирует регенерацию слизистой оболочки, восстанавливает ее структуру, уменьшает избыточное количество бокаловидных клеток в самой слизистой оболочке.

Карбоцистеин также восстанавливает секрецию активного IgА, количество сульфгидридных групп, потенцирует деятельность реснитчатых клеток, таким образом являясь и муколитиком, и мукорегулятором.

В течение трех лет в схему лечения больных с острым и хроническим риносинуситами, экссудативными и рецидивирующими отитами включались различные препараты с целью реактивации нарушенного мукоцилиарного очищения: системно применялись препараты направленного секретолитического действия с выраженным мукорегулирующим эффектом из группы карбоцистеина, препараты природного происхождения на основе растительных экстрактов (синупрет), использовались и препараты из группы ацетилцистеина (ринофлуимуцил).

Как показали наши исследования, двухнедельная практика применения секретолитиков с мукорегулирующим эффектом у 60 больных дала отличные и хорошие результаты у 95% детей с острым синуитом, тогда как стандартная терапия дала положительный эффект у 78% детей, причем в основном за счет больных с хорошими результатами.

На 5-7 дней сократились сроки клинического выздоровления. К 5-7 дню нормализовались показатели времени мукоцилиарного транспорта (в контрольной группе к 14-23 дню). При обострении хронических ринитов, серозных, гнойных риносинуситов, полипозно-гнойных процессов у 62 больных отмечены тенденция к нормализации транспортной функции после 3-недельных курсов терапии карбоцистеином, синупретом у 42 больных (70%), нормализация показателей у 18 больных (30%).

Проведено также сравнительное исследование по сочетанному применению орального карбоцистеина с приемом внутрь 16-членного макролида - джозамицина у 20 детей. Контролем служила группа больных, получавших джозамицин с препаратами стандартной терапии, но без секретолитиков. Аналогичное исследование проводилось и у 20 детей, получавших в качестве секретолитика синупрет в сочетании с цефуроксим аксетилом.

Суммарно оценивая группу больных, в которой терапия антибиотиками дополнялась секретолитиками с мукорегулирующим эффектом, необходимо отметить, что из 40 больных отличные результаты получены у 70% (28 детей), хорошие у 25% (10 детей), неудовлетворительные у 5% (2 детей).

В контрольной группе, соответственно, отличные результаты - 40% (16 детей), хорошие - 50% (20 детей), неудовлетворительные - 10% (4 больных). Таким образом, подтверждены данные о положительном синергичном эффекте секретолитиков (карбоцистеинов, синупрета) с антибиотиками (рис. 1, 2).

Рис. 1. Результаты лечения детей с острым синуситом с включением мукоактивных препаратов (синупрет, карбоцистеин)

Рис. 2. Состояние мукоцилиарного транспорта полости носа у больных острыми синуситами на фоне терапии синупретом

Сравнительная характеристика муколитических и отхаркивающих средств

Вопрос эффективности в педатрической практике

Многие практикующие врачи рекомендуют в качестве препаратов выбора для лечения кашля безрецептурные лекарственные средства, хотя доказательств эффективности данных препаратов недостаточно.

Целью обзора, проведенного Cochrane Acute Respiratory Infections Group, была оценка эффективности безрецептурных препаратов для лечения кашля.

В обзор включали рандомизированные контролируемые исследования, в которых сравнивались эффективность безрецептурных препаратов для приема per os с плацебо в амбулаторных условиях у детей и взрослых с кашлем. Сбор и анализ данных проводился двумя исследователями независимо друг от друга.Было идентифицировано 22 исследования (16 у взрослых, 8 у детей) с общим количеством включенных пациентов 4199 (3716 взрослых и 483 ребенка).

Результаты исследований у детей:

Противокашлевые средства

Одно исследование. Противокашлевые средства не были эффективнее плацебо.

Отхаркивающие средства

Ни одно исследование по применению отхаркивающих средств у детей с кашлем не соответствовало критериям включения.

Муколитики

В результате одного проанализированного исследования было выявлено, что применение муколитиков эффективнее плацебо с 4 по 10 день заболевания (p<0,01).

Комбинация антигистаминных препаратов и деконгестантов Достоверных различий в эффективности этих препаратов по сравнению с плацебо в двух исследованиях выявлено не было.

Комбинации других препаратов

В одном исследовании сравнивалось эффективность применение двух детских сиропов от кашля с плацебо. Оба препарата показали положительные результаты в 46% и 56% случаев в сравнении с группой, принимавшей плацебо, где эффективность терапии составила 21%.

Антигистаминные препараты

Было идентифицировано одно исследование и оказалось, что применение антигистаминных препаратов не эффективнее плацебо для купирования кашля у детей.

В результате проведенного систематического обзора не было получено убедительных доказательств в пользу или против эффективности безрецептурных препаратов для лечения кашля. Результаты данного обзора следует интерпретировать с осторожностью в связи с различиями в дизайнах исследований, участвовавшими пациентами, различными видами вмешательств и оцениваемыми исходами.

Число участников в каждой группе было небольшим, и в исследованиях часто получались противоположные результаты. Выраженность эффектов от применения противокашлевых препаратов во многих исследованиях недостаточно ясна. Остается дискутабельным вопрос, являются ли полученные положительные результаты применения безрецептурных противокашлевых средств клинически значимыми.

Schroeder K., Fahey T. Over-the-counter medications for acute cough in children and adults in ambulatory settings (Cochrane Review).

Перспективное направление в педиатрии представляет использование комбинации в одной лекарственной форме сразу нескольких средств, воздействующих на различные патогенетические механизмы воспаления и кашля. Их сочетание в одном препарате может более эффективно улучшать мукоцилиарный клиренс, одновременно избавляя от различных патологических симптомов и повышая приверженность терапии, что особенно актуально в амбулаторной педиатрической практике [18, 19].

Одним из таких комплексных мукоактивных препаратов сегодня является комбинированный муколитик Коделак Бронхо с чабрецом, имеющий в своем составе амброксол, натрия глицирризинат, экстракт травы тимьяна ползучего (чабрец). Амброксол оказывает секретомоторное, секретолитическое действие.

О лекарственном применении солодки (лакричный корень) говорилось еще в древнем памятнике китайской медицины «Трактат о травах», написанном за 3000 лет до н. э. Натрия глицирризинат (производное солодки) обладает противовоспалительным и противовирусным действием; оказывает цитопротекторное действие благодаря антиоксидантной и мембраностабилизирующей активности; усиливает действие эндогенных глюкокортикостероидов, оказывая противовоспалительное и противоаллергическое действие.

Имеется мнение, что глицирризин может быть дополнительным потенциальным препаратом для лечения гриппа А (H5N1), при котором развивается гиперцитокинемия . Было доказано, что глицирризин имеет подобный глюкокортикостероидам противовоспалительный эффект в культивируемых эпителиальных клетках дыхательных путей, что является научным обоснованием его применения при лечении воспалительных респираторных заболеваний.

В ходе экспериментальных исследований было выявлено подавление глицирризином гиперпродукции бронхиальной слизи, что, по мнению ряда авторов, обусловлено торможением транскрипции гена MUC5 AC; стимулирует активацию лимфоцитов ; ингибирует генерацию активных форм кислорода нейтрофилами ; нормализует баланс в системе перекисного окисления липидов -- антиоксидатной защиты и повышает уровень гамма-интерферона, снижает уровень интерлейкина-4 в крови и слизистой оболочке носа при аллергическом рините. Экстракт травы чабреца содержит смесь эфирных масел, обладающих отхаркивающим и противовоспалительным действием. Кроме того, он обладает слабыми бронхолитическими (воздействие на бета2-рецепторы), секретомоторными и репаративными свойствами, улучшает мукоцилиарный клиренс.

Доказано, что тимоловое эфирное масло, а также сам тимол обладают антибактериальными, противогрибковыми и потенциальными антиоксидантными свойствами. В ходе экспериментальных исследований было выявлено, что эфирное масло тимьяна способствовало ингибированию роста большинства инфекционных агентов дыхательных путей: Streptococcus pyogenes, S. agalactiae, S. pneumoniae, Klebsiella pneumoniae, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, Stenotrophomonas maltophilia .

Эликсир Коделак Бронхо с чабрецом применяется у детей с 2-летнего возраста. Многокомпонентый состав обеспечивает препарату одновременно секретолитическое, противовоспалительное, противоаллергическое и спазмолитическое действие.

Применение в педиатрической практике

Высокоэффективными и безопасными в педиатрической практике зарекомендовали себя муколитические препараты, которые эффективно разжижают мокроту, существенно не увеличивая ее количество. К данной группе лекарственных средств относятся муколитические препараты-ферменты, препараты на основе ацетилцистеина и карбоцистеина, а также поверхностно-активные и разжижающие вещества (бромгексин, амброксол). Муколитики могут быть использованы как при острых, так и хронических заболеваниях бронхолегочной системы, сопровождающихся продуктивным кашлем с отхождением густой вязкой мокроты, особенно у детей раннего возраста, у которых повышенная вязкость бронхиального секрета является одним из основных патогенетических факторов развития патологического процесса в нижних дыхательных путях. Препараты на основе протеолитических ферментов уменьшают вязкость мокроты и оказывают противоотечное и противовоспалительное действие.

Из данной группы лекарственных средств в настоящее время используется только пульмозим в терапии больных с муковисцидозом. Ацетилцистеин способствует разрыву дисульфидных связей гликопротеинов мокроты, что приводит к уменьшению ее вязкости. Кроме того, имеются данные, указывающие на участие ацетилцистеина в синтезе глутатиона, что способствует повышению защиты клеток дыхательного эпителия от свободно-радикального окисления, свойственного воспалению.

Препараты на основе карбоцистеина способствуют восстановлению секреторной активности бокаловидных клеток эпителия респираторного тракта, нормализации реологических параметров мокроты и ускорению мукоцилиарного транспорта.

Использование мукогидрантов и мукокинетиков наиболее эффективно при острых воспалительных процессах в дыхательных путях, когда еще нет выраженных изменений в бокаловидных клетках и мерцательном эпителии, при наличии малопродуктивного кашля. К основным недостаткам отхаркивающих препаратов данных групп можно отнести короткую продолжительность действия и частую провокацию рвотного рефлекса у детей при превышении допустимой разовой дозы.

Кроме того, данные лекарственные средства могут значительно увеличить образование мокроты, которую бывает трудно откашлять детям раннего возраста, что в ряде случаев может усугубить тяжесть респираторной патологии.

Противокашлевые препараты показаны при непродуктивном, мучительном, навязчивом сухом кашле, способствующем нарушению сна, аппетита и негативно влияющем на качество жизни ребенка. При этом желательно использовать ненаркотические противокашлевые средства.

При определении тактики терапии кашля у детей необходимо учитывать возрастные особенности реагирования респираторного тракта на инфекционно-воспалительный процесс.

Ввиду того, что одним из факторов, способствующих затяжному течению респираторной патологии у детей раннего возраста, может явиться дефицит образования и выброса сурфактанта.

Список литературы

1. Захарова И.Н., Коровина Н.А., Заплатников А.Л. Тактика выбора и особенности применения противокашлевых, отхаркивающих и муколитических лекарственных средств в педиатрической практике.//РМЖ, 2004, т.12, №1.

2. Делягин В.М., Быстрова Н.Ю. Антибактериальные и мукоактивные препараты.// М.: Алтус, 1999. - 70 с.

3. Замотаев И.П. Клиническая фармакология противокашлевых средств и тактика их применения.// Москва, 1983.

4. Машковский М.Д. Лекарственные средства. В двух частях. Ч. 1.-12-е изд., перераб., испр. и доп. -М., 1996.

5. В.В. Косарев, С.А. Бабанов. Справочник пульмонолога - Ростов н/Д: Феникс, 2011. - 445

Размещено на Allbest.ru