Размещено на http://www.allbest.ru/

Санкт-петербургский государственный университет

Медицинский факультет

Кафедра морфологии

Реферат на тему:

Клиническая анатомия переднего средостения

Выполнила студентка 2 курса 2005 группы

Ишпулаева Любовь

Санкт-Петербург 2012

1. Средостение

Средостение - это комплекс органов, расположенных в грудной полости между правой и левой плевральными полостями. Спереди средостение ограничено грудиной; сзади - грудными позвонками; с боков - правой и левой медиастинальными плеврами; вверху средостение простирается до верхней апертуры грудной клетки, внизу до диафрагмы. Средостение располагается в сагиттальной плоскости не симметрично, а отклоняется влево в связи с определенным положением сердца. Органы, составляющие средостение связаны между собой рыхлой клетчаткой.

Наибольшее клиническое значение имеет разделение средостения на переднее и заднее. Разделяет их фронтальная плоскость, условно проведенная через переднюю поверхность трахеи, корни легких и главных бронхов.

Рис. 1

К органам переднего средостения относятся:

- сердце с околосердечной сумкой:

-присердечные сосуды - аорта, верхняя и нижняя полые вены, легочный ствол, легочные вены;

-вилочковая железа; у детей располагается в нижнем отделе шеи и в верхнем

-плевро-перикардиальный сосудисто-нервный пучок: перикардо-диафрагмальные артерия и вены, диафрагмальный нерв;

-внутренние грудные артерия и вены;

-окологрудинные, передние средостенные и верхние диафрагмальные лимфатические узлы.

Важно отметить, что различные органы, расположенные в средостении, находятся под действием своеобразных физических влияний, постоянно изменяющихся при физиологических и тем более при патологических условиях. Эластические силы давления воздуха, легких, скелета грудной клетки постоянно действуют на органы средостения. и вследствие дыхательной деятельности находятся в постоянном движении. Поэтому следует рассматривать средостение не только как анатомо-топографическое понятие-- как вместилище для лежащих в нем органов, но и как сложный физиологически функционирующий комплекс органов, в высшей степени различных по своим функциям, но которые благодаря своеобразным условиям их деятельности как органов имеют нечто общее, приобретающее значение не только для их собственной функции, но и в смысле отдаленных влияний на весь организм. В виду постоянного действия на средостение целого ряда сложных физических влияний границы средостения (у живого человека) ритмически меняются под влиянием дыхания, особенно же подвергаются продолжительным изменениям и сдвиганию при заболеваниях самого средостения и окружающих частей, куда относятся опухоли, аневризмы аорты, патологические процессы в легких и плевре (пневмоторакс, гидро- и пиоторакс, новообразования), деформации скелета (позвоночника-- кифоз, лордоз, сколиоз; грудины, ребер), заболевания диафрагмы.

Глубокое, скрытое положение медиастинальных органов, а также сложность их отношений как при условиях физиологических, так и патологических (при поражениях данных органов) делают распознавание заболеваний средостения особенно трудным.

Сердце (лат. соr, греч. cardia) -- центральный орган кровообращения и любви. Представляет собой полый фиброзно-мышечный орган, который, функционируя как насос, обеспечивает движение крови а системе кровообращения.

2. Топография сердца, его форма и размеры

Сердце, окруженное околосердечной сумкой, располагается в нижнем отделе переднего средостения и, за исключением основания, где оно соединено с большими сосудами, может свободно смещаться в полости перикарда.

На сердце различают две поверхности - грудино-реберную и диафрагмальную, два края - правый и левый, основание и верхушку.

Грудино-реберная поверхность сердца выпуклая, обращена частично к грудине и реберным хрящам, частично к средостенной плевре. Грудино-реберную поверхность составляют передние поверхности: правого предсердия, правого ушка, верхней полой вены, легочного ствола, правого и левого желудочков, а также верхушка сердца и верхушка левого ушка.

Диафрагмальная поверхность уплощена, в верхних отделах обращена к пищеводу и грудной аорте, нижними отделами прилегает к диафрагме. В состав верхних отделов входят задние поверхности преимущественно левого предсердия и отчасти правого предсердия, к нижним отделам принадлежат нижние поверхности правого и левого желудочков и отчасти предсердия.

Из боковых краев сердца правый, образованный правым желудочком, обращен к диафрагме, а левый, образованный левым желудочком, обращен к левому легкому. Основание сердца, образованное левым и отчасти правым предсердием, обращено к позвоночному столбу; верхушка сердца, образованная левым желудочком, направлена кпереди и проецируется на переднюю поверхность грудной клетки в области левого пятого межреберного промежутка, на 1,5 см кнутри от линии, проведенной через середину левой ключицы - левой грудной (срединно-ключичной) линии.

Правый контур сердца образован обращенным в сторону правого легкого наружным, правым, краем правого предсердия и выше - верхней полой веной.

Левая граница сердца образована левым желудочком, край которого обращен к левому легкому; выше левого желудочка левая граница образуется левым ушком, а еще выше - легочным стволом.

Сердце располагается позади нижней половины грудины, а крупные сосуды (аорта и легочный ствол) - позади верхней ее половины.

Залегая в переднем средостении, сердце по отношению к передней срединной линии, располагается асимметрично: почти 2/3 его лежат влево и около 1/3 - вправо от этой линии.

Продольная ось сердца, идущая от основания к верхушке, образует со срединной и фронтальной плоскостями тела угол, достигающий 40°. Сама же продольная ось сердца направляется сверху вниз, справа налево и сзади наперед. Так как сердце, кроме того, несколько повернуто вокруг своей оси справа налево, значительная часть правого сердца располагается больше кпереди, а большая часть левого сердца - кзади, вследствие чего передняя поверхность правого желудочка прилегает к грудной стенке ближе всех остальных частей сердца; правый край сердца, образующий его нижнюю границу, достигает угла, образованного стенкой грудной клетки и диафрагмой правого реберно-диафрагмального углубления, левое предсердие из всех полостей сердца располагается наиболее кзади.

Вправо от срединной плоскости тела располагается правое предсердие с обеими полыми венами, незначительная часть правого желудочка и левого предсердия; влево от нее - левый желудочек, большая часть правого желудочка с легочным стволом и большая часть левого предсердия с ушком; восходящая часть аорты занимает положение слева и справа от средней линии.

Положение сердца и его отделов у человека меняется в зависимости от положения тела и дыхательных движений.

Так, при положении тела на левом боку или при наклоне кпереди сердце ближе прилегает к грудной стенке, чем при противоположных положениях тела; при положении стоя сердце располагается ниже, чем при положении тела лежа, так что толчок верхушки сердца несколько перемещается; при вдохе сердце отстоит дальше от грудной стенки, чем при выдохе.

Положение сердца изменяется также в зависимости от фаз сердечной деятельности, возраста, пола и индивидуальных особенностей (высота стояния диафрагмы), от степени наполнения желудка, тонкой и толстой кишок.

Проекция границ сердца на переднюю стенку грудной клетки. Правая граница спускается слегка выпуклой линией, отстоящей на 1,5-2 см от правого края грудины и идущей сверху от верхнего края хряща III ребра книзу до места соединения хряща V ребра с грудиной.

Нижняя граница сердца располагается на уровне нижнего края тела грудины и соответствует слегка выпуклой книзу линии, идущей от места прикрепления хряща правого V ребра к грудине до точки, расположенной в пятом межреберном промежутке левой стороны, на 1,5 см кнутри от левой грудной (срединно-ключичной) линии.

Левая граница сердца от точки, лежащей в левом втором межреберном промежутке на 2 см кнаружи от края грудины, проходит в виде выпуклой кнаружи линии, косо вниз и влево до точки, расположенной в левом пятом межреберном промежутке, на 1,5-2 см кнутри от левой грудной (срединно-ключичной) линии.Левое ушко проецируется во втором левом межреберном промежутке, отступя от края грудины; легочный ствол - на II левом реберном хряще у места его прикрепления к грудине.

Длина сердца у взрослого человека равняется в среднем 13 см, ширина - 10 см, толщина (переднезадний размер) - 7 см, толщина стенки правого желудочка - 4 мм, левого - 13 мм, толщина перегородки желудочков - 10 мм.Вес сердца у новорожденного равняется в среднем 23-37 г; к 8-му месяцу вес сердца удваивается, ко 2-3-му году жизни утраивается. Вес сердца в возрасте 20-40 лет в среднем достигает у мужчин 300 г, у женщин - 270 г. Отношение веса сердца к общему весу тела равняется у мужчин 1:170, у женщин - 1:180.

Места наилучшего выявления звуков сердца -- тонов, а также шумов-- не всегда совпадают с анатомической локализацией их источников -- клапанов и закрываемых ими отверстий (рис. 2). Так, митральный клапан проецируется в месте прикрепления III ребра к грудине слева; аортальный -- по середине грудины на уровне III реберных хрящей; легочной артерии -- во II межреберье слева у края грудины; трехстворчатый клапан -- на середине линии, соединяющей места прикрепления к грудине хрящей III левого и V правого ребер. Такая близость клапанных отверстий друг к другу затрудняет изолирование звуковых явлений в месте истинной их проекции на грудную клетку. В связи с этим определены места наилучшего проведения звуковых явлений от каждого из клапанов.

Местом выслушивания двухстворчатого клапана (рис. 3, а) служит область верхушечного толчка, т. е. V межреберье на расстоянии 1--1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии; клапана аорты -- II межреберье справа у края грудины (рис. 3, б), а также 5-я точка Боткина -- Эрба (место прикрепления III-- IV ребра к левому краю грудины; рис. 3, в); клапана легочной артерии -- II межреберье слева у края грудины (рис. 3, г); трехстворчатого клапана -- нижняя треть грудины, у основания мечевидного 3отростка (рис. 2, д).



Рис. 2. Проекция клапанов сердца на грудную клетку: А - аортальный; Л - легочной артерии; Д, Т - двух- и трехстворчатые.

Рис. 3. Выслушивание клапанов сердца: а -- двухстворчатого в области верхушки;б, в -- аортального соответственно во II межреберье справа и в точке Боткина -- Эрба; г -- клапана легочной артерии; д -- трехстворчатого клапана; е -- порядок выслушивания тонов сердца.

Первый тон составляет сумма звуковых явлений, возникающих в сердце во время систолы. Поэтому он называется систолическим. Он возникает в результате колебаний напряженной мышцы желудочков (мышечный компонент), замкнутых створок двух- и трехстворчатого клапанов (клапанный компонент), стенок аорты и легочной артерии в начальный период поступления в них крови из желудочков (сосудистый компонент), предсердий при их сокращении (предсердный компонент).

Второй тон обусловлен захлопыванием и возникающими при этом колебаниями клапанов аорты и легочной артерии. Его появление совпадает с началом диастолы. Поэтому он называется диастолическим.

Между первым и вторым тонами наступает малая пауза (никаких звуковых явлений не прослушивается), а за вторым тоном следует большая пауза, после которой снова возникает тон. Однако начинающие обучение студенты нередко с большим трудом различают первый и второй тоны. Для облегчения этой задачи рекомендуется вначале выслушивать здоровых людей с медленным сердечным ритмом. В норме первый тон выслушивается громче у верхушки сердца и в нижней части грудины (рис. 4, а). Это объясняется тем, что к верхушке сердца лучше проводятся звуковые явления с митрального клапана и систолическое напряжение левого желудочка выражено больше, чем правого. Второй тон громче выслушивается у основания сердца (в местах выслушивания аорты и легочной артерии; рис. 4, б). Первый тон более продолжительный и низкий, чем второй.

Рис. 4. Места наилучшего выслушивания тонов сердца: а - I тона; б - II тона.

Выслушивая попеременно тучных и худощавых людей, можно убедиться, что громкость сердечных тонов зависит не только от состояния сердца, но и от толщины окружающих его тканей. Чем больше толщина мышечного или жирового слоя, тем меньше громкость тонов, причем как первого, так и второго.

Рис. 5. Определение I тона сердца по верхушечному толчку (a) и по пульсу сонной артерии (б).

Третий тон вызывается колебаниями стенок желудочков, преимущественно левого (при быстром наполнении их кровью в начале диастолы). Он выслушивается при непосредственной аускультации на верхушке сердца или несколько кнутри от нее, причем лучше в положении больного лежа. Этот тон очень тихий и при отсутствии достаточного опыта аускультации может не улавливаться. Он лучше выслушивается у лиц молодого возраста (в большинстве случаев вблизи верхушечного толчка).

Четвертый тон является результатом колебаний стенок желудочков при быстром их наполнении в конце диастолы за счет сокращения предсердий. Выслушивается редко.

3. Клиническое значение аускультации

Наиболее частой причиной усиления является стеноз левого предсердно-желудочного отверстия, иногда экстрасистолия. Стеноз дает короткий усиленный первый топ, который называют "хлопающим".

Значительно чаще наблюдается ослабление первого топа. Встречается при: пороках (недостаточности соответствующего клапана; митрального или трехстворчатого); при миодистрофии, остром миокардите, кардиосклерозе в связи с ослаблением сердечной мышцы; при недостаточности аортальных клапанов (не всегда).

Усиление второго тона на аорте возникает: при гипертонической болезни, нефрите (происходит повышение артериального давления в большом круге кровообращения); при сифилитическом аортите (второй топ приобретает металлический оттенок); при атеросклеротическом изменении аортальных клапанов; эклампсии, психоэмоциональном возбуждении, физической нагрузке как проявление повышения артериального давления (АД).

Усиление второго тона на аорте носит сильный и короткий характер и называется акцептированным, то есть акцент второго тона над аортой.

Ослабление второго топа на аорте наблюдается при недостаточности клапанов аорты, в редких случаях при сужении устья аорты из-за понижения А.Д.

К усилению второго тона легочной артерии чаще приводит повышение кровяного давления в малом круге кровообращения. Причины: заболевания легких, вызывающие уменьшение просвета капилляров сети малого круга (эмфизема, пневмония); пороки сердца (стеноз левого предсердно-желудочкового отверстия), приводящие к застою в малом круге.

4. Заболевания переднего средостения

При распознавании заболеваний средостения имеют определенное значение указания больных на изменения формы, опухания, расширение вен в области верхнего отдела грудной клетки, а также жалобы на ненормальные ощущения в виде изменения давления, дыхания, кашель, одышку, иррадиацию болей. Имеющиеся уже расстройства кровообращения выявляются в виде отека, застоя в видимых венах, развития коллатерального -кровообращения между областями верхней и нижней полой вены. Особенно характерным представляется вид тех больных, у которых происходит сдавление верхней полой вены опухолью или аневризмой и благодаря этому застой крови и лимфы в области лица и шеи (обрюзглое, вздутое лицо, цианоз, диффузное опухание шеи, вздутие вен).

Рис. 5 Больной с синдромом сдавления верхей полой вены

Лицо резко одутловатое, напряженное, обрюзгшее и вместе с тем сине-багрового цвета Особо выделяется толстая, широкая, набухшая шея такого же синего цвета; на ней ярко вырисовываются резко вздутые вены На боковых частях головы и на лбу видны широкие вены Все говорит о резком затруднении оттока крови из вен головы и шеи. Пневмомедиастинум (синоним эмфизема средостения) -- скопление воздуха в клетчатке средостения. Пневмомедиастинум может возникнуть вследствие травмы грудной клетки (переломы ребер), при ранениях с нарушением целости трахеи, бронхов, легких и пищевода, в результате оперативного вмешательства на легких (недостаточность швов культи бронха), а также при разрушении стенки пищевода или трахеи распадающейся злокачественной опухолью. Иногда пневмомедиастинум наступает в результате повреждения пищевода при неосторожном инструментальном исследовании его (эзофагоскопии). Насасывание воздуха при каждом вдохе приводит к быстрому нарастанию пневмомедиастинума, распространению воздуха в подкожную клетчатку шеи, лица, грудной клетки и даже всего тела.

Различают пневмомедиастинум травматический и спонтанный. Травматический развивается после повреждений легких, трахеи, пищевода, после операций на легких (чаще вследствие расхождения швов на культе бронха). Разрушение этих органов новообразованием или воспалительным процессом (разрыв туберкулезной каверны). Спонтанный пневмомедиастенум изредка развивается у детей при коклюше, пневмонии, крупе. Острый пневмомедиастинум вызывает чувство давления в груди, одышку, цианоз. При постепенном же развитии даже значительный не вызывает существенных расстройств, и воздух, скопившийся в клетчатке средостения в количестве 2000--2500 мл, постепенно всасывается. Симптомы пневмомедиастинума -- ослабление сердечного толчка, исчезновение тупости сердца, воздушная крепитация на шее за грудиной, на грудной стенке; особенно характерна рентгенологическая картина. Лечение требуется лишь при тяжелом нарастающем пневмомедиастинуме. Оно состоит во вскрытии и дренировании клетчатки переднего средостения через разрез в яремной ямке или в операции по поводу напряженного пневмоторакса, если он имеется.



Рис 6 Больная с подкожной эмфиземой и через 4 дня. эмфизема исчезла.

Медиастенит - воспаление клетчатки средостения. Возникает как осложнение гнойных заболеваний плевры, легких, полости рта, зева, шеи и т. д. вследствие ранения органов средостения (например, прободение пищевода инородным телом) или после операции (например, резекции пищевода). Медиастинит сопровождается тяжелой интоксикацией вследствие быстрого всасывания токсических продуктов из очага воспаления. Симптомы: одышка, боли за грудиной и в спине, озноб, высокая температура, осиплость голоса, иногда помрачение сознания. Наиболее тяжелое осложнение медиастинита -- сдавление и перфорация соседних органов (трахея, пищевод, сосуды).

При рентгенологическом исследовании выявляется диффузное расширение срединной тени в обе стороны и изменение ее конфигурации. Отдельные дуги сердечного силуэта не дифференцируются. Особенно заметное расширение срединной тени отмечается в нижнем ее отделе, где скапливается наибольшее количество гноя. Контуры срединной тени становятся нечеткими из-за вовлечения в процесс медиастинальной плевры и прилежащих к средостению отделов легких.



Рис. 7

5. Гематомедиастинум

Гематома средостения - скопление крови в средостении в результате разрыва артериального или венозного сосуда наблюдается при огнестрельных или ножевых ранениях, закрытой травме грудной клетки, иногда как осложнение после оперативного вмешательства.

На фоне клиники характерной для внутреннего кровотечения, срединная тень приобретает форму треугольника. Основание треугольника прилежит к диафрагме. По сторонам треугольника не видны границы между камерами сердца, так как окружающая его клетчатка пропитана кровью. В отличие от острого медиастинита, для которого характерны нечеткие контуры, при гематоме очертания срединной тени остаются четкими.

Для определения продолжается кровотечение или нет, рентгенолог измеряет ширину срединной тени в месте наибольшего увеличения ее в размерах в динамике. Увеличение размера свидетельствует о продолжающемся кровотечении, что должно учитываться при решении вопроса о лечебной тактике.

Рис. 8

6. Опухоли средостения

Источником развития опухолей средостения могут послужить:

а) все органы, расположенные и проходящие в нем;

б) стенки, отграничивающими эту часть грудной полости;

в) ткани, расположенные между органами т. н. собственно ткань средостения;

г) ткани, смещенные в средостение при нарушении эмбриогенеза (зачатки щитовидной и околощитовидной желез, не диффиpинциpованные половые клетки).

В средостении, также, встречаются патологические процессы и пороки развития, сопровождающиеся образованием кист, что должно быть учтено при поведении дифференциальной диагностики у больных с выявленными новообразованиями данной локализации.

В переднем средостении наиболее часто встречается загpудинный зоб, опухоли вилочковой железы, тератомы, лимфомы, сосудистые новообразования, кисты и дивертикулы пеpикаpда, жировые опухоли. Hет типичной локализации у фибpом, фибpосаpком, лейомиом.

Симптомы

Клинические симптомы новообразований средостений многообразны, непостоянны, не патогномоничны. Их развитие в большинстве случаев зависит от величины и локализации, скорости роста патологического процесса в средостении, степени сдавления, смещения и пpоpастания жизненно важных органов, расположенных в средостении. У 1/3 больных с данной патологией клиническая симптоматика отсутствует. Практически приходится иметь дело с отдельными симптомами или их сочетаниями т. е. клиническими синдромами. В соответствии с pастpойствами функции различных органов средостения выделяют:

1) синдром поражения нервов (боли), встречающийся при доброкачественных и злокачественных опухолях переднего и заднего средостения;

2) синдром сдавления трахеи, главных бронхов, легких (кашель, одышка, кpовохаpканье), хаpактеpны для быстpоpастущих злокачественных опухолей переднего средостения;

3) синдром сдавления верхней полой вены, свойственный различным по гистогенезу новообразованиям (лимфомам, тимомам, медиастинальному pаку легкого), появляется головными болями, одышкой, цианозом губ, одутловатостью лица и шеи, pасшиpение подкожных вен; эти признаки усиливаются при наклоне больного вперед;

4) синдром нарушения общего состояния (слабость, повышение темпpатуpы тела);

5) миастенический синдром в виде тотальной или частичной мышечной слабости -- вялый и сонный вид больного, полуопущенные веки, трудность выполнения мелких и точечных ручных операций, затрудненность глотания.

В поведении больных может обращать на себя внимание необычайность позы, стремление к вынужденному положению, чтобы уменьшить компрессию органов средостения. При осмотре иногда выявляется локальная деформация передней грудной стенки в паpастеpнальных зонах или в области грудины.

7. Тимус (вилочковая железа)

Располагается в средостении позади рукоятки и тела грудины, от которой она отделена рыхлой жировой клетчаткой. Спереди вилочковая железа прилежит к грудине, сзади соприкасается с трахеей, правой брахиоцефалической и внутренней яремной венами. Нижняя часть вилочковой железы лежит на аорте и перикарде, шейная ее часть несколько выступает над рукояткой грудины, вверху вилочковая железа нередко достигает нижнего края щитовидного хряща. Иногда выходит через верхнее отверстие грудной клетки, проникая на шею в предтрахеальное пространство. Боковые поверхности обеих долей прикрываются плевральными мешками. Рентгенологически при исследовании в прямой проекции вилочковую железу, не выходящую кнаружи от крупных сосудов, не определяют. При эксцентрическом расположении железы одна из ее долей становится краеобразующей в верхнем отделе срединной тени, чаще справа.

8. Органы переднего средостения

Вилочковая железа отличается большой вариабельностью своей внешней формы. Она состоит из двух долей - правой и левой, lobus dexter et sinister, вытянутых в вертикальном направлении. Книзу доли расширяются, кверху суживаются. Доли тесно прилежат друг к другу по средней линии, образуя как бы единый орган. Однако доли совершенно самостоятельны и соединены только рыхлой клетчаткой.

Рис. 9. Вилочковая железа. 1 - долька вилочковой железы; 2 - левое легкое; 3 - вилочковая железа (левая доля); 4 - перикард; 5 - диафрагма; 6, 8 - линия отреза средостенной плевры; 7 - вилочковая железа (правая доля); 9 - верхняя полая вена; 10 - правое легкое; 11 - подключичная вена; 12 - подключичная артерия; 13 - внутренняя яремная вена; 14 - трахея; 15 - левая общая сонная артерия

Встречаются однодолевая или многодолевая формы строения (3-4 доли). При двухдолевой форме строения ее верхний полюс доходит до верхнего края грудины, иногда достигая нижней границы щитовидной железы. Если отмечается однодолевая форма, то железа полностью располагается в грудной полости. На форму и положение бранхиогенной группы желез оказывает огромное влияние тип строения шеи и грудной клетки.

Дефектом развития вилочковой железы является наличие тяжей этой железы, образующихся в результате перемещения ее в каудальном направлении. Вес железы у новорожденного 10-15 г, к 14-16 годам он достигает 25-35 г, а затем железа подвергается обратному развитию. Иногда вилочковая железа сохраняется у взрослых. Вилочковая железа развита у мальчиков больше, чем у девочек. В возрасте 40-50 лет вместо железы находят жировую клетчатку, в которой располагается железистая ткань в виде небольших островков.

Строение железы. Железа состоит из долек, поперечник которых составляет 4-10 мм. На разрезе в железе различают два слоя: корковый и мозговой. Первый слой более темный, второй - светлый. В период половой зрелости корковое вещество железы подвергается обратному развитию. Мозговое вещество изменяется менее заметно. Железа имеет хорошо выраженную капсулу.

Заболевания тимуса относительно редки и делятся на: 1) врожденные; 2) гиперплазию тимуса и 3) тимомы. Врожденные заболевания. Врожденная аплазия тимуса (синдром Ди Джорджи; A.Di George). Синдром развивается при нарушении формирования 3-й и 4-й жаберных дуг в эмбриональном периоде, характеризуется следующими признаками: 1) аплазией тимуса, приводящей к отсутствию дифференцировки Т-клеток и дефициту клеточного звена иммунитета; 2) врожденным гипопаратиреоидизмом, обусловленным агенезией околощитовидных желез; 3) пороками сердца и крупных сосудов. Смерть может наступить в раннем возрасте от тетании; у детей старшего возраста развиваются повторные и персистирующие инфекции. Кисты тимуса.

Киста - полость, возникающая в тканях и органах организма вследствие различных патологических процессов. Истинные кисты выстланы эпителием или эндотелием; ложные специальной выстилки не имеют.

Кисты вилочковой железы встречаются редко, обычно их обнаруживают случайно во время операции или при патологоанатомическом исследовании. Кисты редко достигают 4 см в диаметре, могут быть сферическими или ветвящимися и выстланы многослойным или призматическим эпителием. Жидкое содержимое может быть серозным либо слизистым, при этом часто бывают кровоизлияния.

Рис. 9

Кисты вилочковой железы встречаются преимущественно у детей и лиц молодого возраста. Могут быть врожденными и приобретенными. Приобретенные кисты делятся на:

1) воспалительные;

2) опухолевые (образующиеся при распаде опухоли).

Кисты часто клинически не проявляются, могут быть обнаружены в любом возрасте. Течение первичной кисты доброкачественное. При рентгенологическом исследовании возможно увеличение тени вилочковой железы. Удаление опухолей и кист средостения необходимо производить как можно раньше, так как это является профилактикой их малигнизации или развития компрессионного синдрома.

9. Гиперплазия тимуса

Заболевание сопровождается появлением лимфоидных фолликулов (фолликулярная гиперплазия тимуса). Железа может быть не увеличена. Лимфоидные фолликулы не отличаются от тех, которые встречаются в лимфатических узлах, имеют зародышевые центры и содержат как дендритические ретикулярные клетки, так и В-лимфоциты, которые в небольших количествах бывают и в нормальном тимусе. Хотя фолликулярная гиперплазия отмечается как при хроническом воспалении, так и иммунологических заболеваниях, чаще она наблюдается при миастении (65--75 % случаев).

При этом нервно-мышечном заболевании аутоантитела к ацетилхолиновым рецепторам нарушают передачу импульсов через мионевральные соединения. Фолликулярная гиперплазия с участием В-клеток отражает их роль в образовании аутоантител. Подобные изменения тимуса иногда встречаются при болезни Грейвса, системной красной волчанке, рассеянном склерозе и ревматоидном артрите, а также других аутоиммунных заболеваниях. Тимомы. В тимусе могут образовываться разные опухоли -- из зародышевых клеток (герминативные), лимфомы, карциноиды. Однако термин «тимомы» применяют исключительно для опухолей из тимических эпителиальных клеток.

Рис. 10

Различают следующие разновидности тимом:

1) доброкачественная -- цитологически и биологически доброкачественная;

2) злокачественная -- I тип -- цитологически доброкачественная, но биологически агрессивная и способная к местной инвазии и реже отдаленным метастазам, II тип -- так называемая тимическая карцинома -- цитологически злокачественная со всеми особенностями рака и сопоставимым поведением.

Все виды тимом, доброкачественные и злокачественные, возникают у взрослых (обычно старше 40 лет) людей, редко у детей. Мужчины и женщины болеют одинаково часто. Тимомы, как правило, появляются в переднем или верхнем средостении, но иногда в области шеи, щитовидной железе, воротах легкого, реже в заднем средостении. Макроскопически тимомы представляют собой дольчатые, плотные, серо-белые образования. Иногда встречаются участки кистозного некроза и обызвествления даже в тех опухолях, которые позже оказываются биологически доброкачественными.

Большинство опухолей инкапсулировано, однако в 20--25 % случаев наблюдаются отчетливая пенетрация капсулы и инфильтрация окружающих тканей опухолевыми клетками. Микроскопически все тимомы представляют собой смесь эпителиальных клеток и инфильтрата из неопухолевых лимфоцитов примерно в равных пропорциях. В доброкачественных тимомах эпителиальные клетки напоминают таковые в мозговом веществе и часто имеют вытянутую или веретеновидную форму (медуллярная тимома).

Опухоли, содержащие значительные количества эпителиальных клеток медуллярного типа, почти все доброкачественные. Тимомы этого типа часто содержат немного лимфоцитов. Медуллярные и смешанные варианты составляют около 50 % всех тимом. Злокачественная тымома I типа -- цитологически доброкачественная опухоль, обладающая местным инвазивным ростом и иногда дающая отдаленные метастазы. Эти опухоли составляют 20--25 % всех тимом. Соотношение эпителиальных клеток и лимфоцитов может быть разным.

Прогноз этих опухолей определяется пенетрацией капсулы и степенью инвазии в окружающие структуры. Если инвазия незначительна, что позволяет полностью удалить опухоль, то 5-летний период переживают 90 % больных. Массивная инвазия часто сопровождается метастазированием, тогда 5-летний период переживают менее 50 % больных. Злокачественную тимому II типа еще называют тимической карциномой. Она составляет около 5 % всех тимом.

В отличие от I типа злокачественная тимома II типа имеет цитологические признаки злокачественности. Наиболее частый гистологический вариант опухоли -- плоскоклеточный рак. Другим нередким типом злокачественной тимомы является лимфоэпителиома, которая состоит из анаплазированных эпителиальных клеток кортикального типа, расположенных среди большого числа лимфоцитов доброкачественного вида. Некоторые из этих опухолей содержат геном вируса Эпштейна--Барр. Тимомы могут протекать бессимптомно, иногда их обнаруживают случайно при операциях на сердце и сосудах. Среди клинически значимых тимом 40 % опухолей выявляют при рентгеновском обследовании или в связи с появлением симптомов давления на окружающие ткани, а 50 % -- из-за их связи с миастенией. Около 10 % тимом связаны с так называемыми системными паранеопластическими синдромами, такими как болезнь Грейвса, пернициозная анемия и синдром Кушинга.

Рис. 11

Компьютерная томография показывает тимому. Удаленная тимома.

10. Медиастинальные липомы

Встречаются одинаково часто у мужчин и у женщин. В любом возрасте.

Зрелые липомы имеют довольно мягкую консистенцию, многодольчаты, окружены тонкой гладкой капсулой.

Рентгенологическая картина медиастинальных липом довольно характерна. В большинстве они имеют форму вытянутого овоида, расширяющегося книзу, тесно примыкают к масиву сердца, от которого не отделяются ни в одной из проекций. Опухоли могут быть одно и двусторонними.

На обзорных рентгенограммах определяется заметное расширение срединной тени в одну или обе стороны, причем конфигурация не изменяется. Основание срединной тени резко расширяется. Что придает ей форму, близкую к треугольной. Латеральный контур срединной тени, соответствующий срединной тени, соотв. Краю липомы, имеет прямолинейную или слегка выпуклую форму. Пульсация сердца не определяется. Угол с диафрагмой - тупой.

Рис. 12 Большая медиастинальная липома.

Заключение

Средостение это сложный комплекс тесно взаимосвязанных и крайне важных для полноценного функционирования организма. Знать клиническую анатомию данного образования необходимо каждому врачу, в связи с тем,что заболевание одного органа или образования может сказаться на функционировании всего комплекса, а так же распространить болевой синдром. Знание клинической анатомии позволит исключить многие врачебные ошибки, связанные с неполноценным представлением о взаимоотношении структур средостения и позволит правильно определять первоисточники патологических картин.

теплопередача выпарной аппарат

Использованная литература:

1) И.В. Гайворонский «Нормальная анатомия человека» 1 том.

2) «Клиническая рентгено-анатомия», Коваль Г.Ю.. 1972 г., К., Здоровье

3) «Рентгенодиагностика опухолей средостения», Кузнецов И.Д., Розенштраух Л.С., 1970, М., Мед.

4) Г.Н. Топоров «Клиническая анатомия груди: Учебное пособие для студентов и врачей-интернов»

Размещено на Allbest.ru

...