Анестезия на верхней челюсти

Размещено на http://www.allbest.ru/

Для проведения периферической проводниковой анестезии используют следующие анатомические образования на челюстях: 1) подглазничное отверстие (подглазничная анестезия) ; 2) верхние задние альвеолярные отверстия (туберальная анестезия) ; 3) большое нёбное отверстие (нёбная анестезия) ; 4) резцовое отверстие (резцовая анестезия) ; 5) нижнечелюстное отверстие (мандибулярная анестезия) ; 6) подбородочное отверстие (ментальная анестезия). Для проведения центрального проводникового обезболивания используются: 1) крылонёбная ямка (анестезия ствола верхнечелюстного нерва) ; 2) овальное отверстие, находящееся в подвисочной ямке (анестезия ствола нижнечелюстного нерва). Периферическое проводниковое обезболивание Инфраорбитальная анестезия При проведении этой анестезии блокируются периферические ветви подглазничного нерва в одноименном канале тела верхней челюсти. Передние и средние верхние альвеолярные нервы образуют большую часть верхнего зубного сплетения, от которого отходят веточки к зубам, десне, надкостнице и кости. Периферическая часть подглазничного нерва, выступающая из подглазничного отверстия, на передней поверхности верхней челюсти разветвляется в виде «малой гусиной лапки» и иннервирует нижнее веко, крыло и боковую поверхность спинки носа, верхнюю губу, слизистую оболочки альвеолярного отростка и часть щеки. Целевым пунктом при проведении инфраорбитальной анестезии является подглазничное отверстие, которое находится по середине нижнеглазничного края и отступя от верхней его границы на 4_8 мм или расстояние от альвеолярного края до подглазничного отверстия приблизительно равно 3, 5 см (по данным С. Н. Вайсблата, 1962). Местонахождение данного отверстия определяется по линии, проведенной через второй премоляр и подбородочное отверстие, или по линии, проведенной через зрачок глаза, смотрящего строго вперед. У детей эти расстояния изменяются, так как размеры верхней челюсти меньше, чем у взрослого. Направление канала - вверх, кзади и кнаружи. Инфраорбитальная анестезия проводится как внеротовым, так и внутриротовым способом.

Внеротовой метод анестезии

При проведении анестезии с правой стороны указательный палец укладываем на наружный участок нижнеглазничного края, чтобы кончик этого пальца доходил до середины этого края. Большой палец находится на щеке в таком положении, чтобы он натягивал мягкие ткани и фиксировал место укола, которое расположено медиальнее и ниже проекции подглазничного отверстия (рис. 1 - а).

Анестезия проводится внутриканально. Чтобы войти иглой в канал шприц нужно направлять вверх, кзади и кнаружи. Иглу погружают до кости, в области подглазничного отверстия выпускают до 0, 5 мл анестетика, находят вход в канал и продвигают иглу в канале медленно на глубину до 1 см, вводят еще до 1 мл анестетика. Продвигая иглу в канале нужно предвпускать анестетик по ходу инъекционной иглы. Наш многолетний опыт свидетельствует о том, что создание депо анестетика у подглазничного отверстия обеспечивает достаточное обезболивание резцов, клыков и премоляров. При проведении обезболивания с левой стороны, указательный палец кладем на медиальную половину нижнеглазничного края.

Большой палец - на боковую поверхность крыла носа. Указательный палец указывает на место расположения отверстия, а большой - место укола. Продвижение иглы аналогично ранее описанному способу (рис. 1 - 6). Внутриротовой метод анестезии. Средний палец левой руки находится на коже лица в проекции подглазничного отверстия, указательным и большим пальцами этой руки оттягивается верхняя губа вверх и несколько вперед. Вкол иглы осуществляется в переходную складку на уровне между корнями верхнего центрального и бокового резцов. Иглу продвигают вверх, кзади и кнаружи по направлению к подглазничному каналу, предвпуская по ходу иглы раствор анестетика (рис. 2 - а, б). При помощи этого метода анестезии попасть в подглазничный канал не представляется возможным и обезболивание наступает в результате диффузии анестетика. Поэтому место вкола иглы при внутриротовом методе может несколько изменяться, т. е. находиться на уровне клыка или премоляров.

Рис. 1. Проведение внеротовой инфраорбитальной анестезии: а) справа; б) слева.

Рис. 2. Проведение внутриротовой инфраорбитальной анестезии: а) справа; б) слева.

Зона обезболивания - это верхние резцы, клыки и премоляры, альвеолярный отросток и слизистая оболочка его с вестибулярной стороны в области данных зубов, передняя поверхность верхнечелюстной кости и мягкие ткани подглазничной области (включая нижнее веко, боковую поверхность и крыло носа). Необходимо отметить, что обезболивание в зоне первого верхнего резца и второго малого коренного зуба недостаточно эффективно при проведении инфраорбитальной анестезии, в связи с наличием анастомозов с противоположной стороны и с задними верхними альвеолярными нервами. Осложнения при проведении инфраорбитальной анестезии. Возможно ранение иглой сосудов, находящихся по ходу продвижения иглы. Это может повлечь образование гематомы. Наполнение последней происходит до уравновешивания давления в сосуде и окружающих мягких тканях. Размеры гематомы зависят от диаметра и типа поврежденного сосуда (артерия или вена), эластичности и структуры тканей, где произошло кровоизлияние (межмышечные, подкожные и другие клетчаточные пространства), от состояния свертывающей системы крови и уровня артериального давления. При травме иглой ствола нерва развивается посттравматический неврит. Если конец иглы через подглазничный канал попадает в глазницу, то возникает диплопия (двоение), а при грубом продвижении иглы может быть повреждено глазное яблоко. Попадание анестетика в глазницу через нижнеглазничный край вызывает отечность нижнего века. При попадании обезболивающего раствора в глазницу возникает анестезия мышечных нервов глаза и развивается диплопия (см. ранее).

Может появляться ишемия ограниченного участка кожи. Туберальная анестезия На задней поверхности верхнечелюстной кости, в области бугра верхней челюсти, имеются несколько отверстий, через которые выходят задние верхние альвеолярные нервы, принимающие участие в образовании верхнего зубного сплетения. Эти ветви иннервируют альвеолярный отросток и находящиеся в нем моляры, наружную слизистую оболочку этого отростка и верхнечелюстной пазухи. Чтобы определить место выхода задних верхних альвеолярных ветвей необходимо знать, что оно находится на расстоянии 0, 5 см от щечной стенки лунки верхнего зуба мудрости или на 1, 5-2, 0 см позади скуло-альвеолярного гребня (М. Ф. Даценко и М. В. Фетисов). Внеротовой метод анестезии. При проведении анестезии справа необходимо голову больного повернуть влево, а при обезболивании с левой стороны - вправо. Шприц всегда держат в правой руке, а операционное поле ощупывают левой рукой. Место укола обрабатывается общепринятыми методами.

Рис. 3. Проведение внеротовой туберальной анестезии: а) справа; б) слева (вид сбоку) ; в) слева (вид прямо).

Справа указательный палец левой руки прощупывает переднюю поверхность скуло-альвеолярного гребня, а большой находится в области угла, который образован нижним краем скуловой кости и задней поверхностью скуло-альвеолярного гребня. Этими же пальцами растягивают кожу и прижимают мягкие ткани к верхней челюсти, позади гребня. Вкол иглы проводим с задней поверхности скуло-альвеолярного гребня и продвигаем иглу до кости, выпускаем немного анестетика и направляем иглу вдоль поверхности верхней челюсти вверх, вовнутрь и назад на глубину 2-2, 5 см, выпускаем анестетик (рис. 3 - а). С левой стороны большой палец левой руки укладываем на переднюю поверхность скуло-альвеолярного гребня, а указательный - в ранее названный «угол». Вкол иглы проводим с задней поверхности скуло_альвеолярного гребня. Дальнейшее выполнение анестезии ничем не отличается от таковой с правой стороны (рис. 3 - 6 и 3 - в). При блокировании задних верхних альвеолярных нервов по способу П. М. Егорова (1985) врач располагается справа от больного. Для определения индивидуальной глубины расположения этих нервов у бугра верхней челюсти автор рекомендует использовать два метода: 1) линейкой измеряют расстояние от нижненаружного угла глазницы до передненижнего угла скуловой кости; 2) устанавливают ногтевую фалангу указательного пальца левой руки в нижненаружном углу глазницы, а большой палец той же руки в области передненижнего угла скуловой кости, это расстояние отмечают пальцем на игле шприца.

Вкол иглы делают под передненижний угол скуловой кости и продвигают ее под скуловую кость по прямой линии под углом 90° к франфуртской горизонтали и 45° к срединной сагиттальной плоскости (т. е. вверх, вовнутрь и назад). Игла продвигается через кожу, жировой комок Биша к бугру верхней челюсти. Через 5-10 минут после введения анестетика наступает обезболивание зоны иннервации верхних альвеолярных нервов. Внутриротовой метод анестезии. Рот больного полуоткрыт. Щеку оттягивают шпателем, тупым крючком или стоматологическим зеркалом. Вкол иглы делают несколько ниже переходной складки (место перехода слизистой оболочки альвеолярного отростка в слизистую щеки) над вторым моляром или позади скуло-альвеолярного гребня, если данный моляр отсутствует. Продвигаем иглу до кости и направляем по поверхности верхней челюсти вверх, назад и во внутрь, не отрываясь от кости. Если по ходу иглы встречаются препятствия, то преодолевают их путем легкого поворота иглы (рис. 4 - а, б).

Рис. 4. Проведение внутриротовой туберальной анестезии: а) справа; б) слева.

Продвигаем иглу на глубину до 2, 5 см от места укола, выпускаем анестетик. Для того, чтобы избежать повреждения сосудов необходимо по ходу иглы предвпускать обезболивающий раствор, что позволяет гидравлическим путем сместить сосуды. Зона обезболивания - распространяется на верхние моляры и соответствующий участок слизистой оболочки альвеолярного отростка со стороны преддверия полости рта. Осложнения при проведении туберальной анестезии. Ранение сосудов (образование гематомы) при проведении туберальной анестезии внутриротовым способом является нередким осложнением. Анемизация (побледнение) кожи лица возникает при использовании сосудосуживающих средств. Обезболивание верхнего зубного сплетения (плексуальная анестезия) Верхнее зубное сплетение образовано передними, средними и задними луночковыми нервами и расположено в толще альвеолярного отростка над верхушками корней зубов. Вкол иглы делают в подвижную часть слизистой оболочки переходной складки до кости над проекцией верхушки бокового резца или клыка, первого или второго премоляра, реже моляров (рис. 5). Можно делать вкол иглой и в участок слизистой оболочки по переходной складке. При обезболивании верхнего зубного сплетения анестетик необходимо выпускать из шприца медленно под минимальным давлением. Это предохраняет от разрыва подлежащих тканей, который сопровождается постинъекционными болями. Проводить плексуальную анестезию для удаления резцов предложили В. И. Лукьяненко и соавт., клыка - Fischer, первого премоляра - В. Ф. Войно-Ясенецкий, второго премоляра - Feige.

Рис. 5. Проведение плексуальной анестезии для удаления резцов. Рис. 6. Проведение палатинальной анестезии справа.

анестезия внеротовая внутриротовая инфраорбитальная

Палатинальная анестезия Большой нёбный нерв, являющийся ветвью крылонёбного ганглия выходит через большое нёбное отверстие, где от него отходят конечные ветви к слизистой оболочке твердого и мягкого нёба, альвеолярного отростка с нёбной стороны. Местонахождение большого нёбного отверстия можно определить несколькими путями: 1. С. Н. Вайсблат предлагал для определения места нахождения этого отверстия использовать то, что оно располагается медиальнее середины лунки крайнего, в данное время, верхнего моляра. 2. Большое нёбное отверстие находится на расстоянии около 5 мм кпереди от заднего края твердого нёба. 3. При отсутствии ранее указанных зубов можно использовать в качестве ориентировочного пункта границу между твердым (цвет - бледный) и мягким нёбом (темно-красного цвета). 4. Смазывают область слизистой оболочки над нёбным отверстием 3% спиртовым раствором йода. Местонахождение устья канала окрашивается в темно-коричневый цвет. При выполнении палатинальной анестезии больной сидит в кресле с приподнятой головой, которая фиксирована на подголовнике. Рот больного широко открыт. Определяют место нахождения большого нёбного отверстия и на расстоянии до 10 мм кпереди от него делают укол. Продвигают иглу спереди назад и снизу вверх до кости. Вводить иглу в костный канал нет необходимости, т. к. введение анестетика вблизи нёбного отверстия дает обезболивающий эффект (рис. 6). Зона обезболивания ограничена спереди линией, которая соединяет клыки, сзади задний край твердого нёба, снаружи гребень альвеолярного отростка, изнутри - срединный нёбный шов. Отмечается обезболивание мягкого нёба. Осложнения при проведении палатинальной анестезии. Повреждение сосудов, которое приводит к кровотечению из места укола (остановить его можно путем прижатия марлевого тампона или инфильтрацией анестетиком кровоточащего места) или образованию гематомы. Может наблюдаться парез мягкого нёба. Для ликвидации неприятных ощущений и предупреждения рвоты больному предлагают несколько глубоких вдохов свежего воздуха или дают выпить немного воды. Побледнение (ишемия) участка слизистой оболочки встречается при добавлении сосудосуживающих средств или сдавлении нёбных сосудов анестезирующим раствором. При ошибочном введении других жидкостей (спирт, гипертонический раствор и др.) в месте инъекции может возникнуть некроз мягких тканей. Резцовая анестезия Носонёбный нерв, являющийся ветвью крылонёбного узла (ганглия) выходит через резцовое отверстие и иннервирует слизистую оболочку переднего отдела твердого нёба в пределах фронтальных зубов. Местонахождение резцового отверстия: 1. По данным С. Н. Вайсблата (1961) расстояние резцового отверстия от места соприкосновения верхних центральных резцов у взрослых и детей равно около 10 мм, а от альвеолярного края между верхними центральными резцами - 8 мм (у взрослых) и 5 мм (у детей). 2. На месте пересечения линий, одна из которых является линией срединного нёбного шва, а другая - линия, соединяющая дистальные края обоих верхних клыков. 3. Над небольшим возвышением слизистой оболочки, которое называется резцовым сосочком - бугорок на слизистой оболочке нёба, расположенный позади медиальных резцов, соответственно отверстию резцового канала. Блокировать носонёбный нерв можно как внеротовым, так и внутриротовым способом. При внеротовом способе носонёбный нерв блокируют со стороны преддверия полости носа перед вступлением нерва в резцовый канал (рис. 7). Марлевые тампоны, смоченные анестетиками для аппликационной анестезии вводят в нижний носовой ход с каждой стороны.

Вкол иглы проводят в носонёбное углубление (воронкообразная втянутость) на 2 см от основания кожной перегородки носа или 1 см от нижнего края грушевидного отверстия с каждой стороны, вводя до 1 мл анестетика (Hoffer, 1922). При внутриротовом способе иглу вкалывают у основания резцового сосочка и выпускают не более 0, 5 мл анестетика. При продвижении иглы в резцовый канал на глубину до 1 см наступает анестезия не только слизистой оболочки нёба в области фронтальных зубов, но и в некоторой степени и самих зубов (рис. 8). Зона обезболивания включает слизистую оболочку твердого нёба в пределах резцов и клыков с обеих сторон. Осложнения при резцовой анестезии наблюдаются в виде кровотечений из места укола, ишемии участка слизистой оболочки или кожи лица, некроз мягких тканей (при ошибочном введении вместо анестетика других растворов - спирта, гипертонического раствора и др.), вхождение иглы в носовую полость (для повторной инъекции необходимо заменить инфицированную иглу на стерильную). Резцовый канал (синоним: носонёбный канал, стенонов канал) - непарный костный канал, начинающийся резцовым отверстием и открывающийся на нижней поверхности твердого нёба, ведущий в полость носа; место прохождения носонёбного нерва. Профилактикой последнего осложнения является то, что при проведении резцовой анестезии нельзя углубляться в резцовый канал глубже, чем на 8-10 мм.

Рис. 7. Проведение внеротовой резцовой анестезии. Рис. 8. Проведение внутриротовой резцовой анестезии.

Осложнения местной анестезии

Острые ситуации, которые встречаются в повседневной практике врача-стоматолога, - результат использования многочисленных лекарственных веществ. Если врачу известно все или почти все об опасностях, которые могут возникнуть во время проведения анестезии, то риск сводится к минимуму. Все факторы, приводящие к развитию осложнений можно разделить на три группы: I. Осложнения, имеющие непосредственное отношение к токсическим реакциям на введение препарата. II. Осложнения, зависящие от техники исполнения анестезии, а также специфики метода. III. Осложнения, зависящие от физического состояния пациента, общесоматических заболеваний или ранее проведенного медикаментозного лечения. I. Токсические реакции на введение анестезирующих препаратов

Токсическое действие анестезирующих препаратов обусловлено:

а) добавлением в анестезирующий препарат калия, что обусловливает развитие отека тканей; б) раздражение тканей и послеоперационные отеки могут наблюдаться при применении гипер- или гипотонических растворов; в) соляная кислота, которая во многих анестетиках слабо связана с основанием этих лекарственных средств, особенно у лидокаина, тримекаина, может вызвать развитие послеоперационных отеков и гипестезии в зоне проведения обезболивания.

Раздражение тканей вследствие побочного действия консервантов, растворителей и т. д. :

а) натрия сульфат, фенол, хлорбутанол, бензиловый алкоголь и подобные вещества, использующиеся для стабилизации препаратов, могут оказать местное раздражающее действие или оказаться цитотоксическими и привести к десквамации эпителия или образованию струпа, подобные стабилизаторы используются при изготовлении новокаина, тримекаина; б) в посуде многократного применения возможно:

выщелачивание кальция из стекла при многократном его использовании под действием соляной кислоты или моющих веществ;

могут быть остатки моющих веществ, которыми обрабатывается стеклянная посуда, что приводит к развитию ишемии, струпов или даже некрозов мягких тканей челюстно-лицевой области;

в) раздражение тканей солями тяжелых металлов из-за некачественного стекла или резиновых пробок, либо под воздействием ЭДТА (этилен-диамин-тетрауксусная кислота), которая используется как ликвидатор тяжелых металлов или для выщелачивания раствора (содержится в Септонесте). ^ II. Осложнения, зависящие от техники выполнения анестезии, а также специфики метода

Гематомы при проведении анестезии.

Контрактуры жевательной мускулатуры.

Некрозы и ишемии слизистой оболочки полости рта вследствие избыточного введения раствора анестетика.

Невриты II или III ветвей тройничного нерва в результате травмы нервного ствола при проведении проводниковой анестезии.

Ошибочное введение другого лекарственного препарата.

Функциональный паралич или парез мимических мышц при проведении мандибулярной, торусальной или туберальной анестезий.

Развитие рвотного рефлекса при проведении небной анестезии.

III. Осложнения, зависящие от физического состояния пациента, общесоматических заболеваний и ранее проведенного медикаментозного лечения 1. Аллергические реакции. Отек или воспаление в месте инъекции; в других областях - покраснение кожи, зуд, конъюнктивит, ринит, ангионевротический отек различной степени выраженности. Все эти явления могут прогрессировать до развития анафилактического шока и могут проявляться с различной частотой при использовании любого местного анестетика. По данным литературы, аллергические реакции на введение лидокаина составляют 1 на 1, 5 миллиона инъекций, а у новокаина - 1 на 400-500 инъекций. По сведениям на 1996 год, аллергические реакции на введение артикаина (за 20 лет использования препарата) были выявлены менее чем у 10 пациентов. 2. Системные побочные реакции. Проявление системного побочного действия различных местных анестетиков специфично и обсуждалось выше. Наиболее типичные побочные эффекты:

угнетение деятельности миокарда (аритмия, тахикардия, брадикардия) ;

нарушение зрения (диплопия, преходящая слепота) ;

возбуждение ЦНС (тремор, судороги) ;

нарушение сознания;

нарушение дыхания вплоть до его остановки.

Инциденты неаллергических побочных эффектов системного характера могут происходить в следующих случаях:

передозировка препарата;

внутрисосудистое введение или быстрое введение анестетика;

повышенная чувствительность к препарату, связанная с ферментной недостаточностью или поражением печени;

лекарственное взаимодействие;

ослабленный организм (болезнью), переутомление, введение анестетика «на голодный желудок».

Учитывая низкую токсичность артикаина при введении его растворов побочное действие, как правило, связано с содержащимся в них вазоконстрикторов. 3. Повышение артериального давления при лечении пациентов. По данным E. Truck, G. Wegner (1978) введение артикаина (ультракаина) даже у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями не вызывало никакого изменения показателей артериального давления. Незначительное увеличение частоты пульса выступает физиологическим, представляя собой естественное следствие реакции каждого человека на инъекцию. Таким образом, препараты, содержащие адреналин 1: 100 000 или 1: 200 000, безопасны для больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями. ^ 4. Угнетение деятельности миокарда. Все местно-анестезирующие лекарственные вещества действуют на проводящую систему сердца и сердечной мышцы. Это может случиться в том случае, если препарат попал в сосудистое русло. Из используемых препаратов более выраженное действие на деятельность сердца оказывает лидокаин, при этом у некоторых пациентов отмечается уменьшение амплитуды сокращения миокарда на 70%. ^ 5. Фетотоксическое действие препарата. В литературе содержатся сведения, отмечающие токсическое действие новокаина и тримекаина на плод. В период беременности и лактации лидокаин следует назначать только по строгим показаниям. Препараты артикаина, в связи с высокой степенью связывания с белками плазмы, не могут проникнуть через плаценту, вследствие низкой диффузии комплекса белок-анесте-тик, поэтому возможно применение препарата в период беременности по показаниям. ^ Общие правила при проведении анестезии

До введения лекарственного вещества соберите тщательный анамнез пациента.

Для проведения анестезии в челюстно-лицевой области необходимо использовать остро заточенные иглы без заусенец.

Необходимо проверить перед анестезией качество соединения иглы со шприцем.

Необходимо убедиться в проходимости иглы.

После вкола иглы в месте ее введения надо создать депо анестетика.

Продвижению иглы вглубь мягких тканей надо предворять введение раствора анестетика.

При продвижении иглы вдоль кости к ней должен быть обращен срез.

При подозрении на повреждение сосуда или для профилактики введения раствора анестетика в сосудистое русло необходимо проводить аспирационную пробу.

В своей работе используйте стерильный инструментарий и растворы.

До введения препарата убедитесь в его подлинности и качестве.

Для достижения адекватной анестезии используйте минимальное количество анестетика.

Не допускайте передозировки анестезирующих веществ.

Не применяйте разные анестетики для анестезии у одного больного.

Используйте только анестетики, разрешенные к применению в Республике Беларусь.

Размещено на Allbest.ru