Хирургические методы лечения

Размещено на http://www.allbest.ru/

Хирургический метод лечения различных заболеваний имеет широкое применение.

По характеру оперативных вмешательств больные распределены следующим образом:

торакотомия, резекция легких, пульмонэктомия и лобэктомия; резекция желудка и кишечника; холецистэктомия; нефрэктомия, аденомэктомия (простатэктомия); спленэктомия; грыжесечение; аппендэктомия; операции на сердце, сосудах; пробная лапаратомия; мастэктомия (ампутация молочной железы) и др.

Однако после операций довольно часто возникают различные осложнения со стороны органов дыхания, пищеварения, сердечно-сосудистой и других систем. Некоторые из этих осложнений являются следствием функциональных нарушений сердечно-сосудистой системы и органов дыхания. Между тем известно, что ранняя двигательная активность больных позволяет предупредить эти осложнения.

Ранняя послеоперационная двигательная активность и общий массаж с оксигенотерапией способствуют более быстрой нормализации функциональных систем, регенерации тканей, метаболических процессов .

Известно, что пассивный постельный режим приводит к замедлению крово- и лимфотока, регенеративных процессов, атрофии мышц, застойным явлениям в легких, нарушению легочной вентиляции и другим явлениям, способствующим возникновению послеоперационных осложнений.

Общеизвестно, что мышечная деятельность является ведущей в управлении и регуляции различных процессов в организме человека, а также в восстановлении его внутренней среды (гомеостаза) при тех или иных заболеваниях, в том числе после оперативных вмешательств.

Ранний послеоперационный период

Предпосылками и показаниями к ранней активизации больных в послеоперационном периоде являются:

1. На операцию больные поступают физически ослабленными, с пониженным жизненным тонусом вследствие имеющегося заболевания.

2. Оперативное вмешательство способствует еще большему снижению жизненных функций организма. Неподвижное положение (ограничение движений) больного, голодание и часто бессонница дополняют неблагоприятные последствия операции.

3. Основная часть осложнений возникает именно в первые дни после операции и чаще всего связана с вынужденным неподвижным положением (из-за болей).

Лечебная гимнастика (ЛГ) и массаж являются ведущими факторами становления гомеостаза, то есть динамического постоянства основных физиологических функций организма человека.

Выявлено отрицательное влияние гиподинамии, которая сопровождается нарушением общей жизнедеятельности, гомеостаза и отдельных функций организма. Кроме того, гиподинамия ведет к уменьшению объема циркулирующей крови, атрофии мышц, склонности к тромбозу вен, гипостатической пневмонии, метеоризму и т.д.

При постельном режиме на организм воздействуют два основных фактора: ограничение мышечной деятельности и характерное перераспределение крови вследствие изменения гидростатического давления. Мышечная система прямо или косвенно оказывает влияние на кровообращение, обмен веществ, дыхание, эндокринное равновесие и т.д. Поэтому резкое ограничение движений может явиться причиной нарушения физиологического взаимодействия организма с внешней средой и повлечь за собой временные функциональные нарушения или, в далеко зашедших случаях, глубокие патологические изменения.

Снижение афферентации в условиях ограниченной подвижности приводит к функциональным нарушениям аппарата кровообращения, внешнего дыхания, нарушения обменных процессов и др.

Гипокинезация приводит к атрофии мышц (особенно на 10--15-й день), потере венозного тонуса, гипоксии, снижению минутного и ударного объема сердца, развитию ортостатической неустойчивости. Гипокинезия существенно влияет на течение регенерации тканей, обменные процессы и на весь ход течения послеоперационного периода.

Кроме того, в раннем послеоперационном периоде резко снижается возбудимость коры головного мозга, нарушается дренажная функция бронхов, вентиляция легких и др., а также отмечено замедление тока крови и лимфы, возникновение спазма сосудов, нарушение свертывающей и антисвертывающей функций системы крови и др.

В послеоперационном периоде возникают такие осложнения, как ателектаз, отек легких, гипостатическая пневмония, тромбофлебит, тромбоэмболии, метеоризм, инфаркт легкого и др.

Для профилактики и быстрейшей ликвидации возникших послеоперационных осложнений и восстановления трудоспособности больного используется следующий реабилитационный комплекс: общий массаж с оксигенотерапией на операционном столе и в последующие 3--5 дней, дыхательная гимнастика с ранним вставанием и ходьбой, физиотерапия (ингаляции), ЛГ в зале (упражнения с гимнастическими палками, набивными мячами, занятия на тренажерах и дозированная ходьба). После выписки из больницы -- дозированная ходьба, ЛГ, лыжные прогулки и т.п.

Массаж в раннем послеоперационном периоде

Ранний послеоперационный период, как известно, характеризуется чрезвычайной неустойчивостью функциональных показателей органов дыхания и кровообращения. Поэтому быстрота и полноценность восстановления здоровья больных зависят от компенсаторной перестройки всех органов и систем, особенно органов дыхания и кровообращения. Естественно, что эта перестройка может быть достигнута не только медикаментозной терапией, но и применением общего массажа и лечебной физкультуры в ранние сроки.

В течение первых дней после операции физические возможности больных ограничены, и они часто не в состоянии выполнять рекомендуемые физические упражнения. Массаж в отличие от лечебной физкультуры не требует напряжения больного и является самой экономной формой повышения общего тонуса организма.

Задачами раннего массажа являются благотворное воздействие на организм больного, повышение общего тонуса, улучшение кровообращения, дыхания, стимулирование регенеративных процессов и предупреждение ряда послеоперационных осложнений (особенно пневмонии, тромбофлебитов и эмболии).

Под влиянием массажа ускоряется крово- и лимфоток, ликвидируются застойные явления в легких и паренхиматозных органах, благодаря чему улучшаются трофические процессы в мышцах, ускоряются окислительно-восстановительные процессы, повышается температура кожи и снижается температура тела, улучшается функция желудочно-кишечного тракта. Массаж оказывает тонизирующее действие на центральную и периферическую нервную систему, сердечно-сосудистую систему, снижает психогенный тормоз, который часто возникает после тяжелых операций, оказывает тонизирующее действие на нервно-психическую сферу.

После массажа у больного появляются положительные эмоции, поднимается настроение, создается уверенность в благоприятном исходе лечения. Наблюдения показывают, что общий массаж в ранние сроки способствует предупреждению легочных осложнений, тромбозов, пареза кишечника и пр. Массаж увеличивает экскурсию грудной клетки, силу дыхательной мускулатуры, тонус мышц, способствует ускорению восстановительных процессов.

Общий массаж показан после обширных оперативных вмешательств под интратрахеальным наркозом, особенно лицам пожилого и преклонного возраста, ослабленным основным заболеванием.

Противопоказания для выполнения общего массажа: острая сердечно-сосудистая недостаточность; инфаркт миокарда; снижение коронарного кровообращения; кровопотеря; отек легких; эмболия легочной артерии; почечная и печеночная недостаточность; распространенные острые кожные аллергические реакции (крапивница и др.).

Методика общего массажа должна учитывать физиологические и возрастные изменения организма, характер, локализацию и тяжесть оперативного вмешательства, особенности течения послеоперационного периода и ответные реакции организма на процедуру массажа, функциональное состояние сердечно-сосудистой и дыхательной систем до и после операции.

При наличии у больного остаточных явлений ранее перенесенного тромбофлебита или флеботромбоза конечностей применяется отсасывающий массаж (например, при тромбофлебите вен голени вначале массируют бедро, затем голень приемами поглаживания). При остром тромбофлебите массаж не проводится.

Массаж грудной клетки после торакальных операций осуществляется по специально разработанной методике, с учетом анатомо-физиологических особенностей грудной клетки больного.

Цель данных приемов массажа -- улучшение вентиляции различных отделов легких и облегчение откашливания содержимого бронхов.

Массаж шеи делается с учетом анатомо-физиологических особенностей данной части тела и возраста больного. Шейная область отличается поверхностным расположением крупных кровеносных и большим количеством лимфатических сосудов, несущих лимфу в шейные и надключичные узлы, поэтому недопустимы приемы, включающие давление. У ослабленных больных и лиц пожилого возраста при длительном поглаживании возможно появление слабости и головокружения.\

Массаж живота после торакальных операций выполняется при максимальном расслаблении мышц брюшной стенки. Цель массажа брюшной стенки и кишечника -- ускорение кровообращения и устранение венозного застоя, стимуляция функции кишечника.

В первые сутки после операции больной поворачивается самостоятельно, а на вторые--третьи сутки массаж спины выполняется в положении сидя (больной садится с помощью массажиста.

Массаж грудной клетки при операциях на органах брюшной полости. При таких оперативных вмешательствах, как грыжесечение, аппендэктомия, резекция желудка и кишечника, массаж имеет некоторые особенности по сравнению с массажем при операциях на грудной клетке

Массаж живота при операциях на органах брюшной полости осуществляется в положении лежа на спине при максимальном расслаблении мышц брюшной стенки. Это особенно важно при операциях на желудке и двенадцатиперстной кишке, когда боли очень сильные.

При резекции толстого кишечника с наложением противоестественного ануса массаж живота не проводится. Не следует проводить массаж живота при нефрэктомии по поводу рака почки из-за возможного кровотечения. При оперировании органов желудочно-кишечного тракта не проводятся приемы плоскостного поглаживания и растирания из-за срединного разреза. После массажа брюшной стенки больной «дышит животом». Не проводится массаж живота при грыжесечении и аппендэктомии.

ЛФК на органах грудной полости

ЛФК при операциях на легких. В предоперационный период (предоперационная подготовка) проводится обучение диафрагмальному дыханию, умению откашливаться, разучивается комплекс упражнений раннего послеоперационного периода. При хронических нагноительных заболеваниях легких в предоперационную подготовку входит дренажная гимнастика в сочетании с постуральным дренажем (дренажное положение), перкуссионным или вибрационным массажем грудной клетки.

Задачи ЛФК: улучшение функции кардиореспираторной системы, психоэмоционального состояния, укрепление физических сил больного.

Методика ЛФК составляется с учетом характера и распространенности патологического процесса, состояния кардиореспираторной системы больного, его возраста и пола, степени физической подготовленности, а также характера предполагаемого оперативного вмешательства.

Противопоказания к ЛФК: легочное кровотечение, выраженная сердечно-сосудистая недостаточность (III ст.), высокая температура и др.

ЛФК при гнойных заболеваниях легких (пульмонэктомия, лобэктомия и др.). Это прежде всего дыхательные упражнения, упражнения, способствующие дренажу полостей бронхов, абсцессов, кист с применением тех или иных поз (положений). С уменьшением выделяемой мокроты и снижением интоксикации подключают общеразвивающие и дыхательные упражнения с акцентом на выдохе, кашлевые упражнения, диафрагмальное дыхание и др.

Выполняются упражнения в ходьбе, подъеме и спуске по лестнице, упражнения с предметами (гантелями, набивными мячами, гимнастической палкой), а также игровые элементы с баскетбольным мячом, подвижные игры.

После операции (послеоперационный период) ЛГ начинают с первого же дня в положении лежа на спине. Включают дыхательные упражнения, диафрагмальное дыхание, кашлевые движения (упражнения с откашливанием) и массаж ног, живота, рук. С постепенным расширением двигательного режима разнообразятся общеразвивающие упражнения, меняется исходное положение, увеличивается количество повторений. После того как больной начнет ходить, включают подъем и спуск по ступенькам, а в летнее время -- дозированную ходьбу в парке.

Задачи ЛФК: профилактика легочных осложнений, тромбофлебитов, нарушения функции желудочно-кишечного тракта (парез кишечника, метеоризм и др.); улучшение функции сердечно-сосудистой системы; профилактика контрактур в плечевом суставе (оперированной стороны); нормализация психоэмоционального состояния больного.

Противопоказания к ЛФК: общее тяжелое состояние больного; кровотечение; послеоперационные осложнения (инфаркт легкого, тромбоэмболия и др.).

Методика дренажной лечебной гимнастики учитывает анатомо-физиологические функции легких в различных исходных положениях для облегчения оттока гнойной мокроты из них . ЛГ необходимо сочетать с классическим и перкуссионным массажем грудной клетки. Наряду с дыхательными упражнениями, диафрагмальным дыханием включают общеразвивающие и дренирующие упражнения, повышающие резервные возможности организма.

После проведенного массажа и гимнастики больной принимает позу постурального дренажа, при котором происходит отток мокроты и вызывается кашель. Исходные положения для постурального дренажа подбираются индивидуально, в зависимости от локализации гнойного очага в легких.

ЛГ в раннем послеоперационном периоде после торакальных операций начинается с учетом состояния больного через 2--3 часа после пробуждения от наркоза. Включают дыхательные упражнения, диафрагмальное дыхание, кашлевые движения (откашливание) и движения нижних конечностей. На следующий день включают частые повороты в кровати, сидение в кровати, надувание игрушек (или волейбольной камеры). Выполняются массаж ног, живота, спины, рук, а также содовые или эвкалиптовые ингаляции, если мокрота вязкая -- с трипсином (альфахемотрипсином), способствующим ее разжижению. Облегчает отхождение мокроты массаж воротниковой области, шеи и грудной клетки. На второй?третий день больному разрешается ходить и выполнять упражнения в положении сидя и стоя.

Увеличение числа упражнений, увеличение амплитуды движений, смена исходных положений, усложнение упражнений осуществляются постепенно, по мере улучшения состояния боль-ногр, исчезновения (уменьшения) боли (рис. 113). Продолжительность ЛГ 5--8 мин 3--4 раза в день.

Вольному необходимо чаще поворачиваться, как можно раньше садиться в кровати и ходить.

С расширением двигательного режима вводится ходьба, подъем и спуск по лестнице, выполняются общеразвивающие упражнения, упражнения у гимнастической стенки, с мячами, гимнастическими палками. После снятия швов включают игры. После выписки из больницы -- прогулки на лыжах, езда на велосипеде, ходьба в сочетании с бегом, плавание, сауна. В течение 1--2 месяцев в домашних условиях необходимо выполнять ЛГ (рис. 114)

Лечебная гимнастика при мастэктомии. При радикальном оперативном вмешательстве по поводу рака молочной железы удаляется сама железа с грудными мышцами, а также подмышечные, подключичные и подлопаточные лимфатические узлы.

Комплексная реабилитация включает применение ЛФК, массаж (особенно криомассаж), физио- и гидротерапию и др., что дает возможность вернуть женщинам здоровье.

У больных со временем развиваются вегетативно-сосудистые нарушения и нервно-психические расстройства. Основным осложнением является нарушение лимфооттока из верхней конечности на стороне операции, которое проявляется в виде лимфатического отека верхней конечности.

Для лечения отека верхних конечностей используют сегментарный и криомассаж шейно-грудного отдела позвоночника, конечности, а также вибромассаж поясничной области и ног. Криомассаж применяют при болевом синдроме и отеке конечности в сочетании с упражнениями на растягивание. ЛГ включает общеразвивающие и дыхательные упражнения .

ЛГ, применяемая в ранние сроки, способствует профилактике возникновения контрактур в плечевом суставе, атрофии мышц. В послеоперационном периоде ЛГ применяется в течение 2--3 недель, после снятия швов включают дополнительно упражнения на тренажерах, на растягивание, с резиновым бинтом, мячами, гантелями и др., а также гидрокинезотерапию с выполнением обычных общеразвивающих упражнений и на блочных устройствах, с предметами, игры, бег и пр. После выписки из стационара необходимы прогулки, бег, ходьба на лыжах. Перед выпиской пациентка разучивает комплекс ЛГ и самомассаж для применения их в домашних условиях.

ЛФК при операциях на сердце. Предоперационная подготовка больных с пороками сердца направлена на улучшение его функции. Включаются массаж, ЛГ в сочетании с оксигенотерапией, витаминизацией, диетой. Нормализация психоэмоционального состояния, прогулки в саду, парке, выполнение ЛГ в сопровождении музыки, релаксирующий массаж перед сном и др. Разучиваются упражнения, которые будут выполняться сразу же после операции.

При подборе комплекса ЛГ учитывают характер оперативного вмешательства, возраст, функциональное состояние кардиореспираторной системы, физическое состояние и др.

Врожденные пороки сердца. При подготовке к операции (предоперационный период) ЛГ включает дыхательные упражнения, упражнения для дистальных отделов конечностей, откашливающие движения, диафрагмальное дыхание в исходном положении, зависящем от тяжести состояния больного.

Противопоказания к назначению ЛГ в предоперационном периоде:общее тяжелое состояние, одышка, нарушение сердечного ритма.

После операции выполняются дыхательная гимнастика, упражнения для дистальных отделов конечностей, диафрагмальное дыхание, частые повороты, ранний переход в положение сидя, общий массаж с последующим вдыханием увлажненного кислорода.

Противопоказания к назначению ЛГ в раннем послеоперационном периоде: общее тяжелое состояние, эмболии, падение АД, нарушение сердечного ритма и др.

Двигательный режим расширяется постепенно, с учетом общего состояния больного, реакции его сердечно-сосудистой системы на выполнение ЛГ, возраста, физической подготовленности и т.п. Исходное положение вначале -- лежа, затем -- лежа и сидя, потом -- сидя и стоя. После адаптации к комплексу ЛГ разрешаются дозированная ходьба, прогулки в парке (саду, сквере), подъем и спуск по ступеням.

После выписки из стационара больной продолжает выполнять комплекс ЛГ в течение 1,5--2 месяцев в сочетании с дневными прогулками (ходьбой).

При таких пороках, как стеноз легочной артерии, тетрада Фалло, особенно при «синих пороках» (цвет слизистых и кожных покровов имеет синюшный оттенок), когда возникает обеднение кровью малого круга кровообращения, ЛГ в предоперационном периоде применяется с большой осторожностью. Лучше ограничиваться прогулками, общим массажем, приемом кислородного коктейля, диетотерапией, фитотерапией и дыхательной гимнастикой.

С осторожностью следует применять ЛГ детям, страдающим такими пороками сердца, как стеноз аорты, сопровождающийся затруднением поступления крови в большой круг кровообращения.

В послеоперационном периоде массаж и ЛГ используются при гиповентиляции легких, ателектазии, аспирационной (и гипостатической) пневмонии, плевральных спайках, застойных явлениях, тромбозах (тромбоэмболиях), атонии кишечника, задержке мочеиспускания и др.

По мере стабилизации кардиореспираторной системы после операции, регенерации послеоперационной раны двигательный режим больных расширяется. ЛГ проводится в положении сидя и стоя, включаются дыхательные и общеразвивающие упражнения с гимнастической палкой, у гимнастической стенки и другие для нормализации осанки и функции сердца, легких, кишечника. Увеличивается дозировка в ходьбе, передвижениях по лестнице, включаются игры и др.

Приобретенные пороки сердца. В период подготовки к операции (предоперационный период) методика ЛГ зависит от характера порока сердца (митральный, аортальный или сочетанный). ЛГ включает дыхательные упражнения для дистальных отделов конечностей, диафрагмальное дыхание. Выполняется в положении лежа и сидя. Критерием расширения двигательного режима является частота пульса, дыхания и время их возвращения к исходным величинам, а также общее состояние больного.

Противопоказания к назначению ЛГ в предоперационном периоде:общее тяжелое состояние, резкая одышка, тахикардия свыше 100?110 уд/мин, недостаточность кровообращения IIБ-III стадии и др.

После операции комиссуротомии и протезирования клапанов ЛГ проводят в положении лежа. Включают дыхательные упражнения, диафрагмальное дыхание, кашлевые упражнения, упражнения для дистальных отделов конечностей. На третий? пятый день больным можно садиться. Массаж выполняется с первого дня. Больным рекомендуется чаще поворачиваться в кровати. Двигательный режим расширяется постепенно под контролем врача. Нагрузки увеличивают постепенно, меняя исходное положение, дозировку, повторяемость, амплитуду движений и др. Ходьба, прогулки, спуск и подъем по лестнице вводят осторожно.

После выписки из стационара больной продолжает выполнять ЛГ, совершает дневные прогулки. По мере нормализации функции сердца включают ускоренную ходьбу, прогулки на лыжах, езду на велосипеде, сауну (один раз в неделю). Полезны витаминизация, диета, фитотерапия и др.

Оперативное лечение ишемической болезни сердца (ИБО). Операция заключается в наложении анастомозов (соустья) между аортой и коронарными артериями или внутригрудными и коронарными артериями, благодаря чему восстанавливается коронарный кровоток. Торакальная операция чрезвычайно травматична и требует длительной предоперационной подготовки, куда входят ЛФК, массаж, прогулки, прием кислородного коктейля, вибрационный массаж ног и поясничной области.

В предоперационном периоде выполняется общий массаж с вдыханием кислорода (или прием кислородного коктейля), ЛГ (дыхательные упражнения, диафрагмальное дыхание, упражнения для дистальных отделов конечностей, упражнения на релаксацию мышц нижних конечностей) и дозированная ходьба в парке (сквере). Физическую нагрузку дозируют исходя из стадии заболевания, по пульсу. Для определения толерантности к физической нагрузке применяют дозированные пробы (велоэргометр, тредбан и др.).

Послеоперационный период. После хирургического лечения больных хронической ИБС ЛГ проводят сначала в положении лежа, в последующие 3--5 дней -- сидя. Выполняется массаж спины, живота, ног. Включают дыхательные упражнения, диафрагмальное дыхание, «ходьбу» лежа, упражнения для дистальных отделов конечностей (особенно нижних) для профилактики тромбозов, тромбоэмболии. Дозированная ходьба в парке (саду, сквере). Двигательный режим расширяют постепенно, с учетом течения послеоперационного периода, реакции сердечнососудистой системы пациента на физические нагрузки. После снятия швов показана сауна (1--2 захода по 2--3 мин) с приемом теплого душа. Через 2--3 недели увеличивается время прогулок (ходьбы) с периодами отдыха или выполнением дыхательных упражнений. Пульс не должен превышать 120--130 уд/мин.

ЛФК при миастении. Хирургическое лечение состоит в удалении вилочковой железы. Задачи ЛГ: перед операцией проводится профилактика легочных осложнений, тромбофлебитов. ЛГ улучшает общее состояние, психологически и физически подготавливает больного к операции.

Лечебная гимнастика в предоперационном периоде включает дыхательные упражнения, диафрагмальное дыхание, упражнения для дистальных отделов конечностей. При нарушении дренажной функции бронхов и задержке бронхиального содержимого применяют специальные дыхательные, кашлевые упражнения. Проводится массаж воротниковой области, шеи и грудной клетки, а затем -- перкуссионный массаж.

При легочной форме миастении поражение мускулатуры выражено нерезко и нарушения двигательной функции незначительны. Активизация таких больных при подготовке к операции имеет большое значение. ЛГ включает общеразвивающие, дыхательные упражнения, упражнения на сопротивление, с отягощением, упражнения в откашливании.

При миастении средней тяжести рекомендуются дыхательные упражнения с акцентом на выдохе, активно-пассивные упражнения, движения с изменением положения тела, способствующие выведению мокроты, кашлевые движения с наклоном вперед, вибрационный и перкуссионный массаж. Включают также электростимуляцию (ЭС) с предварительным введением АТФ, гидромассаж, общий массаж с преобладанием приемов разминания, потряхивания и вибрации. Даются антихолинэстеразные препараты, проводится фитотерапия, назначаются витамины группы В, диета.

В послеоперационном периоде ЛГ применяется для профилактики легочных, желудочно-кишечных нарушений, тромбоэмболии и тромбозов.

ЛГ после операции в первые 3--5 дней проводится в положении лежа, рекомендуются частые повороты, дыхательные упражнения, кашлевые движения, а затем -- в положении сидя и стоя. Разрешается ходить, чередуя ходьбу с дыхательными упражнениями. В зависимости от состояния больного и его реакции на физические нагрузки их следует варьировать с включением дыхательных и релаксационных упражнений.

Повреждения кровеносных сосудов

Повреждения магистральных кровеносных сосудов случаются в мирное время при травмах на производстве, в быту, при занятиях спортом, в транспортных авариях. Может быть изолированное повреждение артерий или вен либо артерий и вен одновременно. Значительная часть травм имеет комбинированный характер, то есть повреждаются элементы ОДА, нервы и магистральные сосуды. Ранения кровеносных сосудов относятся к группе тяжелых повреждений. В 33,2% случаев они сочетаются с повреждениями костей и в 20,5% -- с повреждениями нервов.

В зависимости от характера травмы различают открытые и закрытые повреждения магистральных артерий и вен, в частности возникновение болевого симптома, полный перерыв сосуда и, наконец, нарушение целостности его стенки за счет надрывов внутренних оболочек при ушибе.

Острое нарушение проходимости основной артериальной магистрали конечности после травмы (при ушибах мягких тканей) может наступить как в ближайший, так и в сравнительно отдаленный период.

Повреждения кровеносных сосудов кроме острой анемии впоследствии могут привести к образованию травматических артериальных и артериовенозных аневризмов, а также к развитию хронической артериальной недостаточности в поврежденной конечности.

Ишемия тканей конечности сопровождается характерной клинической картиной. Пострадавший ощущает резкую боль, онемение конечности, потерю чувствительности. Кожа становится бледной, со своеобразным мраморным рисунком, холодной на ощупь. Острая венозная окклюзия, возникающая чаще в результате воспалительного процесса в магистральных венах конечности, ведет к нарушению оттока по венозным магистральным сосудам и возникновению отека.

Полное восстановление функции конечности наступает, если проходимость питающей ее магистральной артерии возобновляется в первые 3--4 ч после повреждения.

Для остановки кровотечения на месте происшествия используются специальные приемы: наложение кровоостанавливающего жгута, давящая повязка и др. Остановка кровотечения из магистральных сосудов конечностей, как правило, предусматривает хирургическое вмешательство, наложение шва или пластику. На сравнительно мелких ветвях (большеберцовая, лучевая, локтевая и др.) проводят лигирование. Его безопасность гарантирована из-за обилия коллатералей, а на крупных сосудах нижних конечностей это может привести к гангрене. Хирургическая помощь предусматривает выполнение пластического замещения обширных дефектов артерий и вен (протезирование сосуда ауто- или аллотрансплататом).

После оперативного лечения сосудов нижней конечности назначается постельный режим, оперированной конечности придается несколько приподнятое положение на 10--12 дней для предупреждения возникновения отека.

Чтобы при наложении шва, проведении пластики не произошло натяжение сосуда, конечность сгибают в суставе. В послеоперационном периоде следует избегать наложения гипсовых повязок и бинтования конечности.

При одновременном переломе трубчатой кости и повреждении сосуда прежде всего производится остеосинтез, а затем восстановление сосуда.

Реабилитация начинается с первых послеоперационных дней, назначается дыхательная гимнастика, антикоагулянты, массаж спины и здоровой конечности, физиотерапия.

Реабилитация больных с нарушениями мозгового кровообращения в раннем послеоперационном периоде

После операции на интракраниальных сосудах мозга с предшествовавшим нарушением мозгового кровообращения применяют ЛГ, а также массаж ног и живота. В последующие дни показаны ДМВ, слаботепловая доза, мощность 30 Вт, 8--10 мин ежедневно, курс 10--12 процедур; СМТ (ЧМ -- 1000 Гц, глубина -- 75%, IIIPP, длительность полупериодов 1--2 с, сила тока -- 2--5 Ма, ежедневно 15 мин, курс 10--12 процедур; кислородные ванны (температура 36--37°С, продолжительностью 10--15 мин через день, курс 10--12 процедур). С третьего--пятого дня проводят дыхательные упражнения и упражнения для дистальных отделов нижних конечностей, массаж ног и живота. Через 2--3 недели после операции ЛГ проводится в положении сидя и стоя. Включают дозированную ходьбу по территории больницы.

Через 3--6 недель применяется гидрокинезотерапия (температура воды 30--32°С, продолжительность 15--35 мин, курс 15--20 процедур); вибрационный массаж игольчатыми вибратодами по 10?15 мин через день, курс 15--20 процедур (массируют спину, поясницу, ягодицы и ноги). Включают также ходьбу, лыжные прогулки и другие средства.

ЛФК при операциях на органах брюшной полости

В период подготовки к операции (предоперационный период) комплекс ЛГ включает дыхательные упражнения, диафрагмальное дыхание, общеразвивающие упражнения (рис. 116), повороты на бок, кашлевые упражнения. Особое внимание уделяется тренировке грудного типа дыхания с акцентом на выдохе, «ходьбе» лежа. Комплексы ЛФК в предоперационном периоде варьируют в зависимости от возраста и пола больного, функционального состояния и предполагаемого оперативного лечения.

ЛГ в раннем послеоперационном периоде проводится с учетом проведенного оперативного вмешательства, характера лечения, самочувствия больного, его возраста и физического состояния до операции.

При аппендэктомии ЛГ можно начинать в первый день после операции в положении лежа. Включают дыхательные упражнения, диафрагмальное дыхание, упражнения для плечевого пояса и дистальных отделов нижних конечностей. На следующий день выполняют упражнения для нижних конечностей («ходьба» лежа, скольжение пятками по кровати, повороты согнутых ног в стороны и др.), частые повороты на бок и снова на спину. ЛГ проводится многократно в течение дня. На второй--третий день больной садится, свесив ноги с кровати, и занимается гимнастикой сидя. Разрешается ходить по комнате и коридору больницы. На четвертый--пятый день ЛГ проводится в группе, разрешается ходьба по лестнице. После снятия швов ЛГ проводится в положении лежа, сидя и стоя. После выписки из больницы пациент в течение 2--3 недель проводит дома гимнастику, совершает прогулки, ходит на лыжах, плавает. Не рекомендуется в течение 1--1,5 мес заниматься атлетизмом, выполнять тяжелую физическую работу и т.п.

После операции на желудке и двенадцатиперстной кишке ЛГ проводится на следующий день. Включают дыхательные упражнения, диафрагмальное дыхание (ноги согнуты в коленных и тазобедренных суставах), общеразвивающие упражнения для верхних конечностей и для дистальных отделов нижних конечностей. Первые 3--5 дней занятия повторяют многократно. В последующие дни включают общеразвивающие упражнения, «ходьбу» лежа (скользя пятками по матрацу), повороты согнутых ног в стороны и др.

мНа четвертый--пятый день больному разрешается сидеть со спущенными с кровати ногами и выполнять некоторые упражнения для нижних и верхних конечностей, повороты туловища в стороны (с небольшой амплитудой). На пятый--восьмой день разрешается ходить (вначале по палате, затем по коридору, а в летнее время выходить в сад). ЛГ проводится в положении сидя. С девятого--десятого дня ЛГ проводится в зале лечебной физкультуры (с включением дыхательных упражнений, упражнений для брюшной стенки и тазового дна, нижних и верхних конечностей, а также разрешается ходьба по лестнице. После снятия швов больной выписывается и ему рекомендуется комплекс ЛГ для домашних занятий, а также пешие прогулки, ходьба на лыжах, плавание, игры, посещение сауны и др.

ЛФК после холецистэктомии примерно такая же. Только в первые 3--5 дней при проведении ЛГ необходимо следить за тем, чтобы не выпала дренажная трубка. С осторожностью применять упражнения для брюшного пресса во избежание послеоперационной грыжи. В исходном положении сидя включают упражнения для рук и ног, «ходьбу» сидя, дыхательные упражнения, диафрагмальное дыхание и др. Вставать разрешается на десятый--двенадцатый день, для расширения двигательного режима включают ходьбу по коридору и лестнице.

После выписки пациент выполняет комплекс ЛГ дома или в поликлинике с включением дыхательных упражнений, упражнений для брюшного пресса, мышц промежности и др. Рекомендуется дозированная ходьба, лыжные прогулки, езда на велосипеде. Следует избегать тяжелой физической работы, связанной с напряжением мышц брюшного пресса (особенно тучным людям), в течение 2--3 месяцев. Занятия систематические по 2--3 раза в день.

Грыжа -- выхождение внутренних органов за пределы анатомической полости под общие покровы тела или в соседнюю полость. Предрасполагающими бывают общие факторы (пол, возраст, упитанность и др.) и местные (врожденная или приобретенная слабость стенки полости). Развиваются грыжи у лиц, занимающихся тяжелым физическим трудом, у спортсменов и др. (паховые грыжи).

Различают внутренние и наружные грыжи. Внутренние -- внутрибрюшные, диафрагмальные. Внутрибрюшные грыжи образуются в результате попадания внутренностей в различные карманы брюшины -- в слепую кишку, в сальниковую сумку, в двенадцатиперстно-тощекишечную складку. При грыже пищеводного отверстия кардинальный отдел и свод желудка попадают в грудную полость через отверстие в пищеводе. Грыжи наружные -- паховые, пупочные, эпигастральные, послеоперационные и другие образуются, когда под влиянием внутрибрюшного давления происходит выпячивание брюшины и органов брюшной полости (грыжа бедренная, белой линии, паховая, врожденная, пупочная, послеоперационная, вентральная).

ЛФК после грыжесечения та же, что и при резекции желудка, двенадцатиперстной кишки и аппендэктомии. ЛГ начинается в первый послеоперационный день. Особенностью ЛФК является ограничение движений ног и туловища, то есть максимальное уменьшение нагрузки на брюшной пресс в течение 5--7 дней. При кашле больной поддерживает рукой операционный шов. Вставать и ходить разрешается на второй-третий день. ЛГ проводится 3--5 раз в день в положении лежа. Включает дыхательные упражнения, диафрагмальное дыхание (ноги при этом согнуты в коленных и тазобедренных суставах), «ходьба» лежа, частые повороты на здоровую половину туловища и др.

После снятия швов пациента выписывают из больницы и он продолжает выполнять ЛГ в домашних условиях 2--3 недели (рис. 117) с последующим расширением двигательного режима (дозированная ходьба, прогулки на лыжах, плавание и др.). Исключаются подъем тяжестей, занятия гантельной гимнастикой в течение 1,5--2 месяцев. Акцент в ЛГ делается на выполнении упражнений для брюшного пресса, тазового дна, дыхательных упражнений, упражнений на расслабление, включают упражнения с резиновым бинтом, гимнастической палкой в положении лежа, на четвереньках, повторяя каждое упражнение по 8--15 раз. В течение дня ЛГ выполняется 3--4 раза.

Геморрой -- расширение вен нижнего отдела прямой кишки. Причина заболевания -- малоподвижный образ жизни, запоры, воспалительные процессы в прямой кишке и других органах малого таза. Нередко геморрой возникает у лиц, занимающихся тяжелым физическим трудом, у спортсменов. Нередки кровотечения при акте дефекации.

Лечение. Диета, легкие слабительные, прохладные ванночки, анестезирующие и противовоспалительные свечи, ЛФК (рие. 118), контрастный душ, плавание, лыжные прогулки.

При острых осложнениях (тромбозе и воспалении узлов) -- постельный режим, послабляющая диета, местно -- охлаждающие свинцовые примочки, прохладные ванночки с раствором перманганата калия, антибиотики, противовоспалительные и с антибиотиками свечи и ЛГ (дыхательные упражнения, упражнения для дистальных отделов конечностей в положении лежа на спине, массаж спины, живота, бедер, ягодиц).

При острых осложнениях (тромбозе и воспалении узлов) -- постельный режим, послабляющая диета, местно -- охлаждающие свинцовые примочки, прохладные ванночки с раствором перманганата калия, антибиотики, противовоспалительные и с антибиотиками свечи и ЛГ (дыхательные упражнения, упражнения для дистальных отделов конечностей в положении лежа на спине, массаж спины, живота, бедер, ягодиц).

Методика массажа. Массируют здоровые ткани, особо тщательно (если нет ожога на спине) -- паравертебрадьные области. При образовании рубцов разминают вышележащие мышцы, растирают рубцы и включают упражнения на растягивание. Продолжительность массажа 10--15 мин. Курс 15--20 процедур. В год 3?4 курса.

ЛФК при заболеваниях периферических сосудов конечностей. Облитерирующие заболевания артерий конечности

Заболевания артерий конечностей протекают тяжело, часто приводят к длительной потере трудоспособности и инвалидности. Различают две формы этого заболевания: облитерирующий атеросклероз и облитерирующий эндартериит. Воспаление внутренней оболочки артерий часто сопровождается их тромбозом и приводит к глубокому нарушению питания тканей вплоть до их омертвления.

Облитерирующий атеросклероз является результатом преждевременного или закономерно возникшего возрастного изменения сосудистой стенки под влиянием многолетних привычных факторов труда и быта человека, его питания. Атеросклероз выражается в гиперплазии интимы, ее медленном прогрессирующем утолщении, регенерации мышечной стенки сосудов, в наличии ограниченных сегментарных окклюзии и т.д. Облитерирующий атеросклероз чаще возникает в пожилом и старческом возрасте. Его возникновению способствуют нарушения обменных процессов в организме, алкоголизм, курение, ожирение, малая подвижность и другие факторы. Мужчины страдают облитерирующим атеросклерозом в 9--10 раз чаще, чем женщины. У больных холодеют ноги, они ощущают ноющие боли, их мучает перемежающаяся хромота, особенно при физической нагрузке и др.

Облитерирующий эндартериит -- сложный патологический процесс, связанный с нарушением функции не только нервной, но и эндокринной системы. Длительный спазм мелких кровеносных сосудов пальцев и стопы впоследствии приводит к спазму артерий. Эндартериит чаще встречается у мужчин, его связывают с неблагоприятными условиями труда (переохлаждением и пр.).

Болезнь развивается постепенно, с периодами улучшения и обострения. В клиническом течении различают три фазы: стадия функциональных расстройств; стадия ишемическая, или трофических расстройств; стадии некроза.

Характерные признаки болезни: парестезии, быстрая утомляемость при ходьбе (перемежающаяся хромота), судороги. Все это сопровождается стойким цианозом. Болезненные симптомы усиливаются, развивается атрофия мышц, появляются язвы.

При реабилитации принимаются меры, направленные на улучшение микроциркуляции, стимуляцию развития коллатерального кровообращения. Это медикаментозное лечение, диетотерапия, витаминизация, мазевые повязки при трофических нарушениях или применение тканевой терапии, биогенных стимуляторов. Местная и общая оксигенобаротерапия, массаж с последующим приемом кислородных коктейлей, УФО, фонофорез, ванна, сауна (баня), ЛФК в положении лежа и сидя.

ЛГ строится с учетом фазы заболевания, возраста, функционального состояния сердечно-сосудистой системы больного, других систем, сопутствующих заболеваний и т.д. Упражнения подбираются и дозируются так, чтобы они способствовали улучшению крово- и лимфотока, метаболизма тканей.

При I--IIA степени показан тренирующий режим с включением ЛГ (в положении лежа, на четвереньках), дозированная ходьба, лыжные прогулки, езда на велосипеде (велотренажере), плавание (особенно в море), гребля, работа в саду, сауна (баня) и др. На рис. 119 представлен комплекс ЛГ при I-IIAстепени заболевания.

При IIБ--III степени показан щадящий режим с включением ЛГ, упражнений в ванне, прогулки, плавание в море (или в бассейне-лягушатнике), прогулки на лыжах в безветренную и маломорозную погоду, сауна и др. На рис. 120 представлен комплекс ЛГ при ПБ--III степени заболевания.

Критерием дозировки применяемой ЛГ и особенно физических упражнений является появление болей в мышцах (перемежающаяся хромота). В этом случае включают дыхательные упражнения, упражнения на релаксацию мышц нижних конечностей, массаж ног и поясницы (или самомассаж) и др.

ЛГ выполняется в медленном и среднем темпе с малым количеством повторений. Исключаются упражнения на задержку дыхания, приседания, прыжки, подскоки и пр., вызывающие резкий спазм мышц и нарушение кровообращения, о чем свидетельствует боль.

Облитерирующий эндартериит, как и облитерирующий атеросклероз, протекает циклично, и в период ремиссии показан массаж. Он улучшает микроциркуляцию, окислительно-обменные процессы в тканях, уменьшает (снимает) боли в ногах, нормализует сон, предупреждает атрофию мышц.

Методика массажа. Сегментарный массаж поясничной области, ягодичных мышц, нижних конечностей и живота. Ноги массируют с проксимальных отделов. Исключаются приемы: рубление, поколачивание, выжимание. Для активизации дыхания выполняется массаж межреберных мышц и сдавление грудной клетки на выдохе. Массаж сочетается с оксигенотерапией (вдыхание увлажненного кислорода в течение 5--10 мин) или с приемом кислородного коктейля 2--3 раза в сутки. Если на одной конечности появляются язвы, то вначале массируют поясничную область и здоровую конечность, а затем мышцы бедра больной ноги.

Хорошие результаты получены при применении вакуум-массажа аппаратом Traxator-minor (Дания). Улучшались микроциркуляция (по данным капилляроскопии, клиренсу ксенона), сила икроножных мышц (по данным динамометрии аппаратом В.И. Дубровского и И.И. Дерябина, 1973), исчезала перемежающаяся хромота (больные могли пройти без остановки от 600 м до 2,5 км), нормализовался сон (по данным актографии), рубцевались язвы (если они были). Продолжительность массажа 15--20 мин. Курс 15--20 процедур. В год 3--4 курса.

Болезнь Рейно. В основе заболевания -- спазм сосудов. Приступообразно возникающие парестезии конечностей, жжение и боль длятся от нескольких минут до нескольких часов. Заболевание начинается между 18 и 30 годами, чаще у женщин. Патологии способствуют холод, травмы, стрессы, курение и т.д. Болезнь характеризуется явлениями вазомоторного невроза, то есть выраженным спазмом и вазодилатацией, изменением цвета кожи: мертвенно-бледная окраска сменяется синюшной или розовой, особенно под влиянием эмоций, напряжения, холода. Характерна частая асимметрия поражения.

Лечение медикаментозное, ЛГ в воде, фонофорез, сегментарный массаж (спина и руки), общее УФО, озокерит-парафиновые аппликации, сауна (баня), в летнее время плавание в море, бег в сочетании с ходьбой, игры.

Задачи массажа: снять спазм сосудов, нормализовать метаболизм тканей, психоэмоциональное состояние больного, улучшить крово- и лимфообращение периферических отделов (сосудов), снять (уменьшить) боли в конечностях.

Методика массажа. Вначале применяют сегментарный массаж поясничной области (или шейно-грудного отдела позвоночника), в зависимости от локализации патологического процесса; затем массируют конечности (с проксимальных отделов). Исключаются приемы: рубление, поколачивание, выжимание. Продолжительность массажа 10--15 мин. Курс 15--20 процедур. В год 2?3 курса.

Лечебная гимнастика выполняется в положении сидя и стоя. Включают дыхательные и общеразвивающие упражнения, диафрагмальное дыхание, упражнения для мышц брюшного пресса и тазового дна, упражнения на релаксацию, дозированную ходьбу в сочетании с бегом, езду на велосипеде, лыжные прогулки, плавание в море, сауну. ЛГ выполняется также с предметами (гимнастическая палка, набивные мячи), у гимнастической стенки.

Варикозное расширение вен нижних конечностей -- мешковидное или цилиндрическое расширение подкожных вен конечности, сопровождающееся несостоятельностью клапанов и нарушением кровотока.

Больной испытывает чувство тяжести и распирания в ногах, при длительном стоянии, судороги. В поздних стадиях появляются отеки, пигментация и индурация кожи в области внутренней лодыжки, затем в этой зоне появляется трофическая язва и т.д.

При варикозном расширении вен отмечается гипертензия. При стоянии и ходьбе у больных происходит нарушение оттока крови из вен нижних конечностей, застой ее в венах в количестве до 500--1000 мл. Давление в венах голеней и стоп может превышать артериальное. Все это затрудняет переход крови из капилляров кожи и подкожной клетчатки в венулы и вены, то есть развивается стаз в артериолах и капиллярах с переходом жидкой части крови в ткани, в кожу и подкожную клетчатку с развитием трофических изменений на голенях и стопах. Эти изменения могут проявляться в самых различных формах. Возникают периоститы, атрофические изменения в мышцах, кожа истончается и пигментируется за счет отложения в нее кровеносного пигмента и т.п;

По данным Г.Д. Константиновой (1977), в развитии отека при варикозном расширении поверхностных вен основная роль принадлежит функциональной или органической недостаточности лимфатической системы нижних конечностей.

Варикозное расширение вен нижних конечностей является одной из причин хронической венозной недостаточности, при которой нарушен отток венозной крови из пораженной конечности. Если в норме при горизонтальном положении человека более 50% общего объема крови содержится в венах большого круга кровообращения, около 30% -- в органах грудной полости и менее 15--20% -- в артериальной системе, то в пораженных болезнью венах ног застаивается до 10% объема циркулирующей крови. Возникающая циркуляторная перегрузка является следствием развития гипоксии и стойкого отека тканей.

Болезнь поражает прежде всего тех, кто занимается физическим трудом, работает стоя (стоматологи, парикмахеры и др.), спортсменов, женщин во второй половине беременности и др.

Лечение консервативное. Ношение эластичных чулок (или бинтование), ЛФК, массаж, плавание. При склерозировании вен и после хирургического вмешательства показаны плавание, лечебная гимнастика в положении лежа, диетотерапия и др.

При варикозном расширении вен нижних конечностей у беременных женщин проводят лечебную гимнастику в положении лежа на спине на кушетке с изножием, приподнятым под углом 15--25°. Показаны массаж спины и отсасывающий (диплоидный) массаж ног, контрастный душ, умеренные прогулки. Из рациона исключаются соленые блюда, ограничивается количество выпиваемой жидкости.

Задачи массажа: ускорить крово- и лимфоток, улучшить трофику тканей, ликвидировать воспалительный процесс и отек тканей. Массаж способствует опорожнению сосудов, перераспределению крови, оказывает воздействие на окружающие ткани, ускоряет кровоток. Все это благоприятно сказывается на функции венозной системы. Массаж проводится при отсутствии уплотнений варикозно расширенных вен и подлежащих тканей.

Методика массажа. Вначале массируют проксимальные отделы, применяя поглаживание, растирание. Узлы при этом обходят! Производят разминание здоровых тканей. Массажные движения должны быть мягкими, плавными, без рывков, сильных надавливаний. Особое внимание следует уделять рефлекторному воздействию на кровоток больной ноги (массируют поясничную область и здоровую конечность). Нельзя применять рубление, поколачивание и похлопывание -- они вызывают рефлекторный спазм (сокращение) вен и повышение венозного давления. Не исключено также, что при наличии скрытой, хронической формы тромбофлебита (особенно у пожилых людей) может произойти тромбоэмболия. При проведении массажа ноги немного приподняты. Продолжительность массажа 10--15 мин.

Язвы нижних конечностей. Среди заболеваний конечностей особое место занимают различные хронические язвы, локализующиеся преимущественно в области голени, реже -- стопы, для которых характерно преобладание дегенеративных процессов над регенеративными. Подобные язвы рассматриваются как варикозные, или трофические.

Трофические язвы голени возникают при нарушении венозного (варикозное расширение вен, тромбофлебиты) и артериального кровообращения (облитерирующий эндартериит, атеросклероз и др.), трофики тканей (нейротрофические язвы), при повреждениях и заболеваниях центральной и периферической нервной системы и т.д.

Больного мучают боли в области голени, усиливающиеся при движениях, отеки, не заживающие язвы. Человек теряет трудоспособность.

В комплексной реабилитации применяют диплоидный (отсасывающий) массаж, плавание, ЛФК, физио- и гидротерапию, диетотерапию, фитотерапию и др.

Задача массажа -- улучшение крово- и лимфообращения, метаболизма тканей, ликвидация отека, профилактика атрофии мышц, уменьшение (снятие) болей и т.п.

Методика массажа. Проводится сегментарно-рефлекторный массаж поясничной области, ягодичных мышц, живота и нижних конечностей. Если на одной из конечностей имеется язва, то вначале массируют здоровую конечность, затем мышцы бедра больной конечности. Исключаются приемы: рубление, поколачивание, выжимание, глубокое разминание на мышцах больной конечности (там, где имеется язва). Продолжительность массажа 10--15 мин. Курс 15--20 процедур. В год 3--4 курса.

При проведении массажа язву забинтовывают или заклеивают бактерицидным пластырем. Массаж можно проводить с различными маслами (эвкалиптовым, пихтовым и др.). Не следует пользоваться тальком и гиперемирующими мазями!

Слоновость -- регионарная гипертрофия кожи, выражающаяся плотной неэластической припухлостью, склеротическим отеком. Заболевание возникает в результате повторного воспаления, вызванного стрептококковой инфекцией на фоне длительно существующего лимфостаза. Поражение лимфатических узлов инфекционным процессом также может привести к расстройству лимфообращения и развитию слоновости. Болезнь чаще поражает нижние конечности, и голень или бедро значительно утолщаются. Кожа плотная, спаяна с подлежащими тканями.

Задачи массажа: профилактика прогрессирования отека, атрофии тканей, улучшение крово- и лимфообращения в конечности, улучшение трофики тканей.

Методика массажа. Проводится сегментарный массаж поясничной области, ягодичных мышц, живота, здоровой конечности. Затем массируют бедро и голень больной конечности, используя поглаживание, растирание (если нет повреждений на коже). При проведении массажа ноги приподнимают на 15?35°. Массаж пораженной конечности проводится с маслами или мазями. Показан ручной массаж в ванне или массаж щетками поясничной области и здоровой конечности (1--2 процедуры в неделю). Продолжительность массажа 10--20 мин. Курс 10--15 процедур. В год 2?3 курса.

...