Размещено на http://www.allbest.ru/

ГБОУ ВПО "Омская государственная медицинская академия"

Министерства здравоохранения Российской Федерации

Лечение паховой грыжи

Куратор: студент 515 группы

лечебного факультета

Яковлев Е.О.

Преподаватель: ассистент кафедры С.И. Бархатов

I. Паспортная часть

1. Ф.И.О. -

2. Возраст: 36 лет

3. Место проживания: г. Омск

4. Место работы: безработный

5. Специальность: техник - электрик

6. Дата и время поступления в больницу: 28.11.13 в 12.00

7. Дата начала курации: 04.12.13

8. Диагноз при поступлении: двухсторонняя паховая грыжа

9. Диагноз заключительный клинический: прямая правосторонняя грыжа, прямая левосторонняя грыжа, липома левого семенного канатика.

Осложнения: нет

Сопутствующие заболевания: Вирусный гепатит С.

10. Операция: ненатяжная пластика задней стенки пахового канала, полипропиленовым аллотрансплантантом по Лихтенштейну (29.11.13 13.05-13.35); ненатяжная пластика задней стенки пахового канала, полипропиленовым аллотрансплантантом по Лихтенштейну (29.11.13 13.35-14.05)

11. Дата выписки:

II. Жалобы при поступлении:

На боли в паховой области, усиливающиеся при физической нагрузке, натуживании, длительной ходьбе; образование полусферической формы в паховой области слева и справа.

III. Anamnesis morbi:

Считает себя больным с апреля 2013 года, когда впервые появились жалобы на боли в паховой области. В течении второго месяца болезни в правой и левой паховой области появились выпячивания. Эти образования постепенно увеличивались, возникли и нарастали болевые ощущения. Боли усиливались при ходьбе, стихали в покое. Во время начала и развития клинической картины заболевания больной находился в г. Иркутске, где обратился в поликлинику. Был установлен диагноз: двухсторонняя паховая грыжа, рекомендовано оперативное лечение, но пациент отказался от лечения по личным причинам. 28.11.13 обратился за помощью в БСМП №1, был госпитализирован в плановом порядке. Было проведено оперативное лечение: ненатяжная пластика задней стенки пахового канала, полипропиленовым аллотрансплантантом по Лихтенштейну (29.11.13 13.05-13.35); ненатяжная пластика задней стенки пахового канала, полипропиленовым аллотрансплантантом по Лихтенштейну (29.11.13 13.35-14.05). В данный момент пациент находится на послеоперационном лечении в х/о №1 БСМП №1.

IV. Anamnesis vitae:

Перенесенные травмы: ЗЧМТ, сотрясение мозга в 2007 году, до этого перелом правой бедренной кости и двух ребер, без уточнения даты получения травм (не помнит). Перенесенные операции: оперативное лечение перенес впервые. Перенесенные заболевания: хронический вирусный гепатит С. Туберкулез, венерические отрицает. Гемотрансфузии отрицает. Женат, детей нет. Семейный анамнез: наличие онкологического заболевания у матери пациента. Аллергологический анамнез не отягощен. Курит по 1 пачке в день. Прием алкоголя в малых количествах. Прием наркотиков отрицает.

V. Объективные данные:

Общее состояние больного удовлетворительное, положение активное. Рост 180 см, вес 72 кг, нормостенической конституции. Кожа бледно-розового цвета, чистая, нормальной влажности, целостность ее не нарушена, тургор сохранен. Дермаграфизм белый, нестойкий. Подкожно-жировая клетчатка выражена умеренно, толщина складки на уровне пупка 4 см. Слизистая щек, мягкого и твердого неба, задней стенки глотки и небных дужек розовая, влажная, чистая. Миндалины не выходят за приделы небных дужек. Язык обычных размеров, влажный, обложен белым налетом. Подбородочные лимфоузлы увеличены до 1,5 см, плотные, безболезненные, не спаяны с пжк, кожа над ними физиологической окраски.

Сердечно - сосудистая система

Осмотр: Усиленная пульсация сонных артерий (пляска каротид), набухание шейных вен, видимых пульсаций вен не обнаружены. Выпячивание области сердца, видимых пульсаций (верхушечный и сердечный толчок, эпигастральная пульсация) визуально не определяются.

Пальпация: Верхушечный толчок располагается в V межреберье на 1 см кнутри от левой среднеключичной линий, ширина 1 см, невысокий, умеренной силы. Феномен диастолической и систолического дрожания в перекардиальной области, эпигастральная пульсация пальпаторно не определяется. При пальпаций в области сердца- болезненность не определяется.

Перкуссия: Границы относительной сердечной тупости: Правая - в 4-м межреберье на 1.5 см кнаружи от правого края грудины; Верхняя - на уровне 3-го ребра по левой парастернальной линии; Левая-в 5-м межреберье на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии. Границы абсолютной сердечной тупости: Правая - по левому краю грудины в 4-ом межреберье; Верхняя - на уровне 4-го ребра по левой парастернальной линии; Левая - на 2 см кнутри от срединоключичной в 5-ом межреберье. Сосудистый пучок не выходит за пределы грудины в 1-ом и 2-ом межреберьях.

Аускультация: Тоны сердца ясные, чистые, ритмичные, звучные, соотношение тонов сохранено. Шумов нет. Артериальное давление 120/70 мм рт. ст. Артериальный пульс на лучевых артериях: симметричный, эластичный, частота=76 уд. В 1 мин., ритмичный, умеренного напряжения, полный.

Дыхательная система

Осмотр: дыхание через нос, свободное, ритмичное, поверхностное. Тип дыхания - брюшной. Частота дыхательных движений 16 в минуту. Форма грудной клетки правильная, симметричная, обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. Ключицы и лопатки симметричны. Лопатки плотно прилежат к задней стенки грудной клетки. Ход ребер косой. Надключичные и подключичные ямки выражены хорошо. Межреберные промежутки прослеживаются.

Пальпация: Грудная клетка регидная, безболезненная. Эпигастральный угол прямой. Голосовое дрожание симметричное, не изменено.

Перкуссия: При сравнительной перкуссии над симметричными участками легких выслушивается ясный легочной звук.

Спереди верхушки легких выстоят над ключицами справа на 3 см, слева на 4см, сзади они располагаются на уровне остистого отростка VII-го шейного позвонка.

Нижние границы легких легких:

Линия	Справа	Слева
1. Окологрудинная	V межреберье	-
2. Срединно-ключичная	VI ребро	-
3. Передняя аксиллярная	VII ребро	VII ребро
4. Средняя аксиллярная	VIII ребро	VIII ребро
5 .Задняя аксиллярная	IX ребро	IX ребро
6. Лопаточная	X ребро	X ребро
7. Околопозвоночная	Остистый отросток XI грудного позвонка	Остистый отросток XI грудного позвонка

Подвижность нижнего края легкого:

- срединноключичная линия - правое легкое: на вдохе - 2см, на выдохе - 2 см, суммарная - 4 см; левое на вдохе - 2см, на выдохе - 2 см, суммарная - 4 см.

Аускультация: над легким с обеих сторон определяется жесткое дыхание. Побочные дыхательные шумы и шум трения плевры не выслушивается. Бронхофония не изменена с обеих сторон.

Пищеварительная система

Осмотр полости рта: запаха нет; слизистая оболочка внутренней поверхности губ, щёк, мягкого и твёрдого нёба нормальной окраски; высыпания, изъязвления отсутствуют; дёсны не кровоточат; язык нормальной величины и формы, влажный, обложен белым налетом; зев нормальной окраски; нёбные дужки хорошо контурируются; миндалины не выступают за нёбные дужки; слизистая оболочка глотки не гиперемиривана, влажная, поверхность гладкая.

Осмотр живота: живот нормальной формы, симметричный, коллатерали на передней поверхности живота и его боковых поверхностях не выражены; патологической перистальтики нет; мышцы брюшной стенки участвуют в акте дыхания. При осмотре в вертикальном положении грыжевых выпячиваний не обнаружены(видны рубцы после операционного вмешательства в правой и левой паховой области).

Ориентировочная перкуссия живота: Определяется тимпанит различной степени выраженности, притупления в отлогих местах живота не отмечается. Ориентировочная поверхностная пальпация живота. Определяется умеренная болезненность в области правого подреберья, симптом Щёткина-Блюмберга отрицательный. При исследовании "слабых мест" передней брюшной стенки (пупочное кольцо, апоневроз белой линии живота, паховые кольца) грыжевых выпячиваний не образуется.

Аускультация живота: При аускультации живота выслушиваются нормальные перистальтические кишечные шумы.

Исследование печени: видимое увеличение печени и желчного пузыря на глаз не определяется. Перкуторно верхняя граница абсолютной тупости печени располагается: по окологрудинной линии справа у верхнего края VI ребра, по левой передней подмышечной линии - на VII ребре. Нижняя граница абсолютной тупости проходит: по правой передней подмышечной линии - на X ребре, по срединно-ключичной линии по нижнему краю правой реберной дуги, по передней срединной линии - на 4 см от нижнего края мечевидного отростка. Размеры печени по Курлову: 11, 10, 9 см. Нижний край печени пальпируется на 2 см ниже реберной дуги. Поверхность печени гладкая, край ее острый, безболезненный.

Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Ортнера, Мерфи, Кера, Курвуазье - отрицательные.

Перкуссия селезенки: селезенка не пальпируется ни в положении на спине, ни в положении на правом боку. Перкуторно: продольный размер - 6 см, поперечный - 2 см.

Мочевыделительная система

При осмотре поясничной области сглаживания контуров, выбухания, гиперемии кожи и припухлости нет. Выпячивания над лобком нет. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь не пальпируется. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

Эндокринная система

Щитовидная железа не увеличена. Тремора рук, век, языка нет. Симптомы гиперфункции щитовидной железы отрицательны.

Костно-мышечная система

Мышечная система: безболезненна, удовлетворительной степени развития (динамическое и статическое действие удовлетворительна).

Костная система: соотношение костей скелета пропорциональна. Форма костей правильна, без утолщения, и деформаций. Болезненность при пальпации отсутствует. Симптом "барабанных палочек" отсутствует.

Суставы: обычной формы и размеров. Кожа над суставами не изменена. Движения в полном объеме, безболезненные.

Позвоночник с сохраненными физиологическими изгибами в шейном, грудном и поясничном отделах, при пальпации безболезненный. Конечности симметричны и пропорциональны по отношению к другим частям тела.

Нервная система

Сознание ясное. Интеллект нормальный. Речь внятна. Больной правильно отвечает на вопросы. Эмоционально стабилен. Память сохранена. Сон не нарушен. Чувствительность не изменена. Болезненности по ходу нервных стволов нет. Походка не изменена. Рефлексы сохранены, патологических рефлексов нет. Реакция зрачков на свет живая. Менингеальных симптомов нет. Дермографизм красный, стойкий.

VI. Локальный статус на момент поступления в клинику

При пальпации в левой паховой области определяется опухолевидное выпячивание. В положении стоя размером 3*3 см в диаметре. Образование мягко-эластической консистенции выступает из-под наружного кольца пахового канала. По отношению к элементам семенного канатика лежит кпереди и кнаружи. Легко вправляется. Безболезненное. Симптом кашлевого толчка положительный.

При пальпации в правой паховой области определяется опухолевидное выпячивание. В положении стоя размером 3*3 см в диаметре. Образование мягко-эластической консистенции выступает из-под наружного кольца пахового канала. По отношению к элементам семенного канатика лежит кпереди и кнаружи. Легко вправляется. Безболезненное. Симптом кашлевого толчка положительный.

VII. Данные лабораторных исследований

ОАК от 03.12.13

Hb - 140 г/л

Эритроциты - 4,6 * 1012/л

Лейкоциты - 5,2 * 109/л

СОЗ - 3 мм/ч

БХ крови от 28.11.13

Общий билирубин - 14,7 мкл

Общий белок - 81,4 г/л

Креатинин - 0,095 мм/л

Калий - 3,8 мм/л

Натрий - 142 мм/л

АлАт - 137,4

АсАт - 106,9

ОАМ от 28.11.13

Цвет - желтый

Прозрачность - прозрачная

Реакция - кислая

Уд. вес - 1014

Белок - следы

Лейкоциты 2-3-3

Эритроциты - не обнаружены

Эпителий плоский - 4-3-3

Цилиндры - слизь

VIII. Специальные методы ислледования

ЭКГ от 28.11.13

Заключение: ритм синусовый, регулярный, ЧСС 76 уд. в мин., ось сердца не отклонена.

IX. Дневник курации

04.12.13

Состояние удовлетворительное, положение активное. Кожа нормального цвета, сухая. Видимые слизистые чистые, влажные. Аппетит нормальный. t=36,60 C Дыхание везикулярное. ЧДД 16 в мин. Тоны сердца четкие, ритмичные. ЧСС 76 уд. в мин., АД 120/70 мм. рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Физиологические отправления в норме. Симптом Щёткина -Блюмберга отрицательный. Защитного напряжения мышц не выявляется.

Диета №1а

Rp.: Sol. Analgini 50% 2.0

D.S.: вм 3 раза в сутки.

Rp.: Sol. Papaverini 2% 2.0

D.S.: вм 3 раза в день.

05.12.13

Состояние удовлетворительное, положение активное. Кожа нормального цвета, сухая. Видимые слизистые чистые, влажные. Аппетит нормальный. t=36,60 C Дыхание везикулярное. ЧДД 17 в мин. Тоны сердца четкие, ритмичные. ЧСС 72 уд. в мин. АД 110/70 мм. рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Физиологические отправления в норме.

Диета №1а

Rp.: Sol. Analgini 50% 2.0

D.S.: вм 3 раза в сутки.

Rp.: Sol. Papaverini 2% 2.0

D.S.: вм 3 раза в день.

06.12.13

Состояние удовлетворительное, положение активное. Кожа нормального цвета, сухая. Видимые слизистые чистые, влажные. Аппетит нормальный. t=36,60 C. Дыхание везикулярное. ЧДД 16 в мин. Тоны сердца четкие, ритмичные. ЧСС 74 уд в мин. АД 110/70 мм. рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Физиологические отправления в норме. Больной жалоб не предъявляет, готовится к выписке.

Диета №1а

Rp.: Sol. Analgini 50% 2.0

D.S.: вм 3 раза в сутки.

Rp.: Sol. Papaverini 2% 2.0

D.S.: вм 3 раза в день.

X. Диагноз и его обоснование. Дифференциальный диагноз.

На основании жалоб больного, собранного анамнеза, данных объективного исследования можно поставить диагноз: левосторонняя прямая вправимая паховая грыжа, правосторонняя прямая вправимая паховая грыжа.

Прямую паховую грыжу следует дифференцировать от косой паховой грыжи, гидроцеле, варикоцеле, а так же бедренной грыжи.

Косая паховая грыжа в отличии от прямой чаще встречается в детском и среднем возрасте; она обычно опускается а мошонку и бывает односторонней. При косой паховой грыже задняя стенка пахового канала хорошо выражена, направление кашлевого толчка ощущается сбоку со стороны глубокого отверстия пахового канала. Грыжевой мешок проходит в элементах семенного канатика, поэтому при объективном обследовании отмечается утолщение семенного канатика на стороне грыжи.

Невправимая паховая грыжа, вызывая увеличение мошонки, приобретает сходство с гидроцеле. При этом между листками собственной оболочки яичка скапливается жидкость и в результате увеличиваются размеры мошонки. Отличие гидроцеле от невправимой пахово-мошоночной грыжи заключается в том, что оно имеет округлую или овальную, а не грушевидную форму, плотноэластичную консистенцию, гладкую поверхность. Пальпируемое образование нельзя отграничить от яичка и его придатков. Гидроцеле больших размеров, достигая наружного отверстия пахового канала, может быть чётко от него отделено при пальпации. Перкуторно звук над гидроцеле тупой, над грыжей может быть тимпаническим. Важным методом дифференциальной диагностики является диафаноскопия (просвечивание). Её производят в тёмной комнате с помощью фонарика, плотно приставленного к поверхности мошонки. Если пальпируемое образование содержит прозрачную жидкость, то оно при просвечивании будет иметь красный цвет. Находящиеся в грыжевом мешке кишечные петли, сальник не пропускают световые лучи.

С паховой грыжей имеет сходство варикоцеле, при котором в вертикальном положении больного появляются тупые распирающие боли в мошонке и отмечается некоторое увеличение её размеров. При пальпации можно обнаружить змеевидное расширение вен семенного канатика. Расширенные вены легко спадаются при надавливании на них или при поднятии мошонки кверху. Следует иметь в виду, что варикоцеле может возникнуть при сдавлении яичковой вены опухолью нижнего полюса почки.

Бедренные грыжи наиболее часто обращающиеся грыжа, выходящая из брюшной полости через бедренное кольцо. Грыжевой мешок продвигает впереди себя предбрюшинную клетчатку и лимфатический узел Пирогова-Розенмюллера. Выйдя из-под паховой связки, грыжа располагается в овальной ямке кнутри от бедренной вены. Реже бедренная грыжа выходит между бедренной артерией и веной. Бедренные грыжи редко бывают большими, склонны к ущемлению.

XI. План лечения

Возможные противопоказания к операции.

Грыжесечение противопоказано при наличии тяжелых или неизлечимых заболеваний - злокачественных опухолей, декомпенсации сердечной деятельности, тяжелых форм гипертонической болезни, серьезных нарушений обмена и т. д. Ввиду вероятности рецидива нецелесообразно устранять грыжу у страдающих хроническими заболеваниями, при которых значительно повышается внутрибрюшное давление. К их числу относятся хронические заболевания органов дыхания, сопровождающиеся одышкой и мучительным кашлем, заболевания мочевых путей с затруднением мочеиспускания (камни мочевого пузыря, аденома простаты, стриктуры уретры и др.), продолжительные упорные запоры и т.д. В этих случаях разумнее производить вмешательства после ликвидации сопутствующих страданий. По аналогичным соображениям не следует оперировать женщин во второй половине беременности. Из-за возможности развития опасных для жизни осложнений в послеоперационном периоде рискованно грыжесечение у страдающих тромбоэмболическими заболеваниями. При наличии варикозно расширенных вен нижних конечностей целесообразно вначале оперировать больных по поводу этого заболевания.

В большей части случаев встречаются временные противопоказания. К ним относятся болезни, могущие осложнить течение послеоперационного периода, - воспалительные процессы кожи и подкожной клетчатки, опрелости в паховой области и кожных складках при отвислом животе, возникшие в результате ношения бандажей дерматиты, острые заболевания органов дыхания, недавно перенесенные инфекционные заболевания и т.д. В этих случаях оперативное вмешательство должно быть отложено.

Показания к операции.

Наличие у больного двухсторонней грыжи значительных размеров, выраженное расширение наружного пахового кольца, возможность её ущемления, всё это является показаниями к проведению хирургического лечения грыжи.

Выбор и обоснование метода обезболивания.

Для данной операции оптимальным методом обезболивания является местное обезболивание. Применяется метод местной нейролептоаналгезии, что позволяет добиться достаточного обезболивания и миорелаксации в области операционного поля, а так же позволяет сохранять больного в сознании в течение операции.

Протокол операции: (29.11.13 13.05-13.35) Ненатяжная пластика задней стенки пахового канала, полипропиленовым аллотрансплантантом по Лихтенштейну.

После обработки операционного поля, под эпидуральной анестезией рассечена кожа и подкожная клетчатка на 2 см выше и параллельно паховой складке. Рассечен апоневроз наружной косой мышцы живота. Выделен семенной канатик, взят на держалку. Диагностирована прямая паховая грыжа. Непрерывным швом, полипропиленовой нитью ушита поперечная фасция. Первым швом (полипропиленовая нить) сетка фиксирована к надкостнице лонной кости, затем непрерывным швом по паховой связке, на 2см выше внутреннего отверстия пахового канала, где нить завязана. Отдельными швами сетка фиксирована к внутренней косой мышце живота. В "окно" сетки помещен семенной канатик, а за ним края сетки сшиты с фиксацией её к внутренней косой мышце живота. Апоневроз наружной косой мышцы живота ушит отдельными швами. Редкие швы на подкожную клетчатку. Косметический внутрикожный шов.

Послеоперационный диагноз: Прямая левосторонняя паховая грыжа. Липома семенного канатика.

Протокол операции: (29.11.13 13.35-14.05) Ненатяжная пластика задней стенки пахового канала, полипропиленовым аллотрансплантантом по Лихтенштейну.

После обработки операционного поля, под эпидуральной анестезией рассечена кожа и подкожная клетчатка на 2 см выше и параллельно паховой складке. Рассечен апоневроз наружной косой мышцы живота. Выделен семенной канатик, взят на держалку. Диагностирована прямая паховая грыжа. Непрерывным швом, полипропиленовой нитью ушита поперечная фасция. Первым швом (полипропиленовая нить) сетка фиксирована к надкостнице лонной кости, затем непрерывным швом по паховой связке, на 2см выше внутреннего отверстия пахового канала, где нить завязана. Отдельными швами сетка фиксирована к внутренней косой мышце живота. В "окно" сетки помещен семенной канатик, а за ним края сетки сшиты с фиксацией её к внутренней косой мышце живота. Апоневроз наружной косой мышцы живота ушит отдельными швами. Редкие швы на подкожную клетчатку. Косметический внутрикожный шов. операция грыжа паховый

Послеоперационный диагноз: Прямая левосторонняя паховая грыжа.

В послеоперационном периоде показано назначение обезболивающих средств, уход за раной, перевязки. На первый день после операции режим строгий постельный, на второй день - постельный, на третий - палатный. Ранняя двигательная активность больного предупреждает возникновение тромбоэмболии, пневмоний и других осложнений со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем больного.

В течение двух недель после проведения лечения противопоказано поднимать тяжести весом более 5 кг. Со временем можно увеличивать вес нагрузок. Привычные физические нагрузки возможны через месяц после проведения операций.

XII. Прогноз.

Общий прогноз для жизни, здоровья, трудоспособности больного удовлетворительный.

Исход заболевания - выздоровление.

XIII. Этапный эпикриз

Пациент 1977 года рождения, 28.11.13 обратился за медицинской помощью в приемное отделение БСМП №1 за жалобами на боли в паховой области, усиливающиеся при физической нагрузке, натуживании, длительной ходьбе; образование полусферической формы в паховой области слева и справа. После госпитализации в х/о №1 и проведенного обследования (при осмотре: при пальпации в левой паховой области определяется опухолевидное выпячивание. В положении стоя размером 3*3 см в диаметре. Образование мягко-эластической консистенции выступает из-под наружного кольца пахового канала. По отношению к элементам семенного канатика лежит кпереди и кнаружи. Легко вправляется. Безболезненное. Симптом кашлевого толчка положительный. При пальпации в правой паховой области определяется опухолевидное выпячивание. В положении стоя размером 3*3 см в диаметре. Образование мягко-эластической консистенции выступает из-под наружного кольца пахового канала. По отношению к элементам семенного канатика лежит кпереди и кнаружи. Легко вправляется. Безболезненное. Симптом кашлевого толчка положительный.), был установлен диагноз: Прямая правосторонняя грыжа, прямая левосторонняя грыжа. Было назначено и проведено оперативное лечение в объеме: : ненатяжная пластика задней стенки пахового канала, полипропиленовым аллотрансплантантом по Лихтенштейну (29.11.13 13.05-13.35); ненатяжная пластика задней стенки пахового канала, полипропиленовым аллотрансплантантом по Лихтенштейну (29.11.13 13.35-14.05). Оперативной вмешательство и послеоперационный период без осложнений. В данный момент пациент находится на послеоперационном лечении, готовится к выписке. Рекомендовано избегать тяжелых физических нагрузок (в течении двух недель после операции нельзя поднимать тяжести более 5 кг), амбулаторное наблюдение у хирурга по месту жительства, в дальнейшем занятия ЛФК и спортом (по прошествии 6-8 недель).

Прочитанная литература по данному заболеванию

1. Хирургия под ред. B.C. Савельева, А.И. Кириенко Хирургические болезни: учеб.: в 2 т. 2006 г.

2. "Хирургические болезни" под редакцией академика АМН СССР М.И. Кузина. Москва. Медицина. 1986 год.

3. Практическое руководство по хирургическим болезням (Минск 2003г., В.Г. Астапенко, Н.Н. Малиновский)

Размещено на Allbest.ru

...