История родов

Размещено на http://www.allbest.ru/

Гродненский государственный медицинский университет

Кафедра акушерства и гинекологии

ИСТОРИЯ РОДОВ



Клинический диагноз

Основной: беременность 277 дней, 1 период родов, 1 срочные роды в головном предлежании.

Осложнения: ранее излитие околоплодных вод, длительный безводный период, разрыв левой стенки влагалища.

Сопутствующий: МАС, ПМК 1 ст. с МР 1 ст., Арх ЛЖ, НЦД смешенного типа, хроническая никотиновая интоксикация, носитель ВКК, ВПГ, Тохо, эрозия шейки матки.

Название операций и пособий: ушивание разрыва левой стенки влагалища - 6 швов (кетгут).

Куратор:

Время курации: 29.04.13-30.04.13.

Паспортная часть

Ф. И. О. больного:

Возраст: 17.03.1982 г. (31 год).

Профессия: продавец на вещевом рынке.

Дата и час поступления: 28.04.13 23:10.

Дата и час начала курации: 29.04.13 8:20.

Жалобы на день курации: на схваткообразные боли в нижней части живота, интенсивные, регулярные (через каждые 7-8 мин), продолжительностью 15-20 секунд.

Из анамнеза

1. Репродуктивная функция: Общее количество беременностей - 2. Первая беременность - 2003 год, РМЦ в сроке 4 недели, без осложнений.

2. Настоящая беременность: вторая, незапланированная, брак не зарегистрирован.

3. Течение настоящей беременности:

· Дата последней менструации: 26.07.2012-31.07.2012.

· Течение первой половины беременности: без особенностей. Первая явка в женскую консультацию была в сроке 9-10 нед. беременности. С этого срока женскую консультацию посещала регулярно.

· Дата первого шевеления плода: не помнит.

· Течение второй половины беременности до поступления в клинику: без особенностей. Дородовым отпуском не воспользовалась.

· Течение беременности с момента поступления до момента курации: без особенностей.

Течение родов

- период раскрытия:

28.04.2013

22:00. Жалобы на схваткообразные боли внизу живота через 10-15 минут по 10-15 секунд. Состояние удовлетворительное. Пульс 81 ударов в минуту. АД на правой и левой руке -120/80 мм. рт. ст. Головной боли нет, зрение ясное. Открытие по Шатц-Унтербергеру на 1 поперечный палец. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, ЧСС 143 ударов в минуту.

Влагалищное исследование: влагалище свободное, шейка матки сглажена, пропускает 1 поперечный палец. Околоплодные воды целы. Положение плода продольное, вторая позиция, передний вид, предлежащая часть - головка, прижата ко входу в малый таз. Емкость таза удовлетворительная.

23:30. Жалобы на схваткообразные боли в нижней части живота через 7-8 минут по 15-20 секунд. Состояние роженицы удовлетворительное. Пульс 82 ударов в минуту. АД на правой и левой руке-120/70 мм. рт. ст. Головной боли нет, зрение ясное. Раскрытие шейки матки по Шатц-Унтербергеру на 2 поперечных пальца. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, ЧСС 146 ударов в минуту.

Влагалищное исследование: влагалище свободное, шейка матки сглажена, размягчена, пропускает 2 поперечных пальца. Во время осмотра произошло излитие околоплодных вод, воды светлые. Положение плода продольное, вторая позиция, передний вид, предлежащая часть-головка, прижата ко входу в малый таз. Емкость таза удовлетворительная.

02:30. Жалобы на схваткообразные боли в нижней части живота через 5-6 минут по 20-25секунд. Состояние роженицы удовлетворительное. Пульс 77 ударов в минуту. АД на правой и левой руке-110/70 мм. рт. ст. Головной боли нет, зрение ясное. Раскрытие шейки матки по Шатц-Унтербергеру на 4 поперечных пальца. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, ЧСС 144 ударов в минуту.

Влагалищное исследование: влагалище свободное, шейка матки сглажена, размягчена, пропускает 4 поперечных пальца. Положение плода продольное, вторая позиция, передний вид, предлежащая часть-головка, прижата ко входу в малый таз. Емкость таза удовлетворительная.

05:30. Жалобы на схваткообразные боли в нижней части живота через 5-6 минут по 30-35 секунд. Состояние роженицы удовлетворительное. Пульс 80 ударов в минуту. АД на правой и левой руке-120/70 мм. рт. ст. Головной боли нет, зрение ясное. Раскрытие шейки матки на 5-6 см. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, ЧСС 142 ударов в минуту.

Влагалищное исследование: влагалище свободное, шейка матки сглажена, размягчена, раскрыта на 5-6 см. Положение плода продольное, вторая позиция, передний вид, предлежащая часть-головка, прижата ко входу в малый таз. Емкость таза удовлетворительная.

08:00. Жалобы на схваткообразные боли в нижней части живота через 5 минут по 35-40 секунд. Состояние роженицы удовлетворительное. Пульс 78 ударов в минуту. АД на правой и левой руке-120/80 мм. рт. ст. Головной боли нет, зрение ясное. Раскрытие шейки матки на 7-8 см. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, ЧСС 138 ударов в минуту.

Влагалищное исследование: влагалище свободное, шейка матки сглажена, размягчена, раскрыта на 7-8 см. Определяется головка стреловидным швом в правом косом размере. Ведущая точка-малый родничок. Положение плода продольное, вторая позиция, передний вид, предлежащая часть-головка, прижата ко входу в малый таз. Емкость таза удовлетворительная.

09:20. Жалобы на схваткообразные боли внизу живота через каждые 3 минуты по 40-50 секунд. Состояние удовлетворительное. Пульс 83 ударов в минуту. АД слева и справа- 130/80 мм. рт. ст. Головной боли нет, зрение ясное. Открытие шейки матки 10-12 см. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, ЧСС 150 в минуту.

Влагалищное исследование: влагалище свободное, шейка матки сглажена, открыта на 10-12 см. Головка стреловидным швом в правом косом размере прорезалась. Ведущая точка-малый родничок. Положение плода продольное, вторая позиция, передний вид, предлежащая часть- головка, прижата ко входу в малый таз. Емкость таза удовлетворительная.

- период изгнания:

09:30. Состояние роженицы удовлетворительное. Жалобы на сильные боли в нижнем отделе живота и в промежности во время схваток. Головной боли нет, зрение ясное. Схватки носят потужной характер, потуги через 2-3 минуты по 50 секунд, достаточной силы. Сердцебиение плода в период между потугами ясное, ритмичное, 130 ударов в минуту, выслушивается над лоном.

09:40. Состояние удовлетворительное. Жалобы на сильные боли внизу живота и промежности во время потуг. Головной боли нет, зрение ясное. Схватки носят потужной характер, потуги через 1-2 минуты по 60 секунд. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, ЧСС 138 ударов в минуту, выслушивается над лоном.

09:50. В правильном биомеханизме родов в переднем виде затылочного предлежания родилась живая доношенная девочка массой 3290 г, длинной 54 см, окружность головки 46 см, окружность груди 34 см. Закричала сразу после пережатия пуповины. Оценка по шкале Апгар 8/9 баллов.

- данные о новорождённом: В 9:50 родилась живая доношенная девочка, родилась в головном предлежании с односторонним обвитием пуповины вокруг шеи, во 2 позиции, переднем виде, массой 3 кг 290 г, длиной 52 см. Оценка по шкале Апгар сразу при рождении: 8 баллов, через 5 мин - 9 баллов. Была проведена первичная обработка.

- послеродовый период: Через 10 мин самостоятельно отделилась и родилась плацента, дольки целые, оболочки все.

Произведена катетеризация мочевого пузыря, получено примерно 150 мл светло-желтой мочи.

- кровопотеря в родах: 270 мл.

- продолжительность родов по периодам:

Начало первого периода родов: 28.04.13 в 22:00.

Начало второго периода родов: 29.04.13 в 09:20.

Длительность первого периода родов: 11 ч 20 мин.

Излитие околоплодных вод: 28.04.13 в 23:30.

Рождение плода, начало третьего периода родов: 29.04.13 в 09:50.

Длительность второго периода родов: 30 мин.

Длительность безводного промежутка: 10 ч 20 мин.

Конец третьего периода родов: 29.04.13 в 10:00.

Длительность третьего периода родов: 10 мин.

Течение раннего послеродового периода: состояние удовлетворительное, t=36,7, пульс 78 уд/мин, АД=120/80 мм рт ст, жалоб нет. Матка и промежность цела. Матка сократилась, плотная, выделение кровянистые умеренные.

4. Наследственность: без особенностей.

5. Анамнез жизни:

Родилась в срок, первым по счёту ребёнком в семье. Вскармливалась молоком матери. Роды и послеродовый период проходил без осложнений. Росла и развивалась соответственно возрасту и полу. В умственном и физическом развитии от сверстников не отставала. В школу пошла с 7 лет, окончил 9 классов средней школы. На физкультуре посещала основную группу. С 1995 по 1997 училась в торговом колледже. В 1997 пошла работать продавцом на вещевой рынок, где до сих пор работает.

Жилищно-бытовые условия: удовлетворительные.

Режим питания: Питается нерегулярно 3-4 раза в день, на работе преобладает сухоедение.

6. Перенесённые общие заболевания: простудные, ветряная оспа, гастрит, ПМК 1 ст. с МР 1 ст., Арх ЛЖ, НЦД смешенного типа.

7. Аллергологический анамнез без особенностей. Туберкулёз, гепатит, ЗППП, гемотрансфузии, операции, травмы отсутствуют.

8. Менструальная функция: начало менструаций с 13 лет, установились сразу. Характер менструального цикла: 30 по 6-7 дней. Величина кровопотери: умеренные, безболезненные.

9. Половая жизнь: Половую жизнь начала с 16 лет. Здоровье отца ребенка хорошее, возраст 35 лет.

10. Перенесённые гинекологические заболевания: эрозия шейки матки (не лечила).

Объективное исследование

А. Общее исследование.

1. Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, температура тела 36,6. Телосложение правильное. Конституция гиперстеническая, кожные покровы и видимые слизистые бледные, без пигментаций. Кожа обычной влажности, эластичная, тургор тканей сохранён. Рост 164, вес 76 кг. Отёков нет. Форма живота круглая. Наличие рубцов беременности. Пупок сглажен. Молочные железы увеличены, мягкие, соски увеличены. Щитовидная железа в норме.

2. Органы дыхания. Дыхание через нос - свободное, выделений из носа нет.

Осмотр полости рта. Дёсны не изменены. Язык влажный, необложенный. Слизистая полости рта розовая, влажная. Зев не гиперемирован.

Осмотр грудной клетки: грудная клетка нормостеническая, симметричная, лопатки и ключицы симметричны, прилегают плотно. Грудная клетка в акте дыхания участвует равномерно, вспомогательные мышцы не участвуют. Число дыхательных движений 16 в минуту, ритм дыхания правильный.

Пальпация грудной клетки. Грудная клетка упругая. Межрёберные промежутки нормальной ширины, имеют косое направление. Болезненность при пальпации не отмечается. Голосовое дрожание одинаково проводится на симметричных участках. При сравнительной перкуссии над симметричными участками легких определяется ясный легочной звук.

Подвижность нижнего края легких по средней подмышечной линии справа 3 см, слева 3 см.

Топографическая перкуссия

Высота стояния верхушек:

Спереди справа: 3 см выше уровня ключицы.

Спереди слева: 3,5 см выше уровня ключицы.

Сзади справа: на уровне остистого отростка VII шейного позвонка.

Сзади слева: 0,5 см выше уровня остистого отростка VII шейного позвонка.

Ширина полей Кренига: справа - 5 см, слева - 5,5 см.

Таблица. Нижние границы легких

Топографические линии	Правое легкое	Левое Легкое
Окологрудинная	V ребро	-
Среднеключичная	V ребро	-
Передняя подмышечная	VI ребро	VI ребро
Средняя подмышечная	VII ребро	VII ребро
Задняя подмышечная	VIII ребро	VIII ребро
Лопаточная	VIII ребро	VIII ребро
Околопозвоночная	IX ребро	IX ребро

Аускультация лёгких. Дыхание везикулярное, выслушивается над всей поверхностью лёгких. Патологические дыхательные шумы не выслушиваются.

3. Органы кровообращения. Видимой пульсации нет. Набухания шейных вен, "пляски каротид", положительного венного пульса нет.

При пальпации области сердца: верхушечный толчок пальпируется в пятом межреберье по левой срединно-ключичной линии, нормальной силы, площадью 2 см. Другой пульсации и зон гиперестезии и пальпаторной болезненности не выявлено.

Перкуссия:

Границы относительной сердечной тупости.

Правая - по правому краю грудины в 4 межреберье.

Левая - на 2 см кнутри от левой среднеключичной линии в 5 межреберье.

Верхняя - на 3 ребре у левого края грудины.

Перкуторные границы абсолютной сердечной тупости.

Правая - у левого края грудины в 4 межреберье.

Левая - на 2 см кнутри от среднеключичной линии на уровне 5 межреберья.

Верхняя - у левого края грудины на уровне 4 ребра.

Аускультация: тоны сердца ясные, ритмичные. Выслушивается поздний систолический шум на верхушке.

Исследование пульса на лучевых артериях. Пульс одинаковый на обеих руках, ритм правильный, частота пульса 74 в минуту, наполнение хорошее, пульс равномерный, величина пульсовых волн одинаковая.

АД 120/80 на обеих руках.

ЧСС 76 ударов в минуту.

4. Органы пищеварения. Слизистая ротовой полости, чистая, язык необложен, влажный. Десны не кровоточат, без воспалительных явлений. Зев не гиперемирован.

При поверхностной пальпации живот мягкий. Симптомов раздражения брюшины нет. Глубокой пальпации недоступен.

При аускультации прослушивается периодическая перистальтика кишечника. Шум трения брюшины и сосудистые шумы не выслушиваются.

Печень, желчный пузырь и селезенка не пальпируются.

Стул 1 раз в сутки, оформленный, коричневого цвета, без примесей. Дефекация безболезненна.

5. Органы мочевыделения. Осмотр области почек: гиперемии и припухлости в поясничной области нет.

Пальпация почек. Почки не пальпируются.

Симптом покалачивания отрицательный.

Аускультация поясничной области и проекции почечных артерий спереди: шумы не выслушиваются.

Мочевой пузырь: не пальпируется.

Мочеиспускание свободное. Диурез 5-6 раз в сутки.

6. Нервная система и органы чувств. Внешний вид соответствует возрасту и полу. Телосложение пропорциональное, подкожно-жировая клетчатка умеренно развита и равномерно распределена. Форма и цвет лица без особенностей. Щитовидная железа не увеличена. Состояние и структура волос без патологии.

Пациент в сознании. В пространстве, времени и собственной личности ориентируется. Речь не нарушена. Органы чувств - без особенностей. Статокинетические пробы выполняет хорошо. Движения глазных яблок не нарушены. Зрачки одинаковые, реакция на свет нормальная. Сухожильные и периостальные рефлексы одинаковые с обеих сторон, выражены умеренно. Патологические рефлексы не выявлены. Менингеальные симптомы отрицательные. Координация движения не нарушена.

Б. Специальное акушерское исследование:

1. Размеры таза:

Distantia spinarum - 25 см.

Distantia cristarum - 28 см.

Distantia trochanterica - 31 см.

Conjugata externa - 20 см.

2. Крестцовый ромб: правильной формы, размер 11/10.

3. Индекс Соловьёва: 14.

4. Высота стояние дна матки над лоном: 38 см.

5. Окружность живота: 96 см.

6. Предполагаемый вес плода: 3300-3700 г.

Формула Якубовой:

Х=(О+В):4*100,

где Х - вес плода, 4 - константа, О - окружность живота, В - высота стояния дна матки, Х=(96+37):4*100=3350 г.

Формула Стройкова:

Х=((ВМ:К)+(ОЖ*ДМ)):2,

где Х - вес плода, ВМ - вес матери в граммах, К - константа, ОЖ - окружность живота, ДМ - высота стояния дна матки, К=19, если вес матери 63-65 кг, К=20 при 66-73 кг, К=21 при 74-81 кг, К=22 при 82 и более кг, Х=((76000:21)+(96*38):2=3633 г.

Пальпацию живота беременной производят по определённому плану, последовательно применяя 4 приёма. Беременная лежит на спине, ноги согнуты в тазобедренных и коленных суставах для расслабления мышц живота. Врач становится справа от беременной лицом к её лицу.

Первый приём: ладони обеих рук располагаются на дне матки, пальцы рук сближают и осторожным движением вниз определяют уровень стояния дна матки, по которому судят о сроке беременности. Первым приёмом определяют часть плода, располагающуюся в дне матки, чаще это тазовый конец плода. Тазовый конец - крупная, но менее плотная и округлая часть, чем головка.

Второй приём: определяют спинку и мелкие части плода. По положению спинки судят о позиции и виде. Обе руки со дна матки перемещают до уровня пупка и располагают на боковых поверхностях матки. Пальпацию частей плода производят поочерёдно правой и левой руками. Левая рука лежит на одном месте, пальцы правой руки скользят по левой боковой поверхности матки и ощупывают обращённую туда часть плода. Затем та же манипуляция проводится левой рукой по правой половине матки. По расположению спинки и мелких частей судят о позиции и виде. Второй приём позволяет определить тонус матки и её возбудимость. По расположению круглых связок судят о месте прикрепления плаценты. Если круглые связки книзу расходятся, плацента располагается на передней стенке, если сходятся, то на задней.

Третий приём: служит для определения предлежащей части плода. Одну руку (обычно правую) кладут немного выше лобкового соединения так, чтобы 1 палец находился на одной стороне, а четыре других пальца на другой стороне нижнего сегмента матки. Медленно пальцы погружают вглубь и обхватывают предлежащую часть. Головка прощупывается в виде круглой плотной части. При тазовом предлежании прощупывается объёмистая мягковатая часть, не имеющая чёткой округлой формы. При поперечных и косых положениях предлежащая часть не определяется, Третьим приёмом можно определить подвижность головки. Короткими лёгкими толчками стараются сдвинуть её справа налево, и наоборот. При этом исследующие пальцы ощущают баллотирование головки, что особенно хорошо бывает выражено у повторнородящих. Чем выше головка над входом в малый таз, тем яснее баллотирование. При неподвижно стоящей головке судят о прижатии головки ко входу в таз.

Четвёртый приём: является дополнением третьего, позволяет определить не только характер предлежащей части, но и уровень её стояния. Исследующий встаёт справа, лицом к ногам беременной. Ладони обеих рук располагаются на нижнем сегменте матки справа и слева, кончики пальцев доходят до симфиза. Вытянутыми пальцами осторожно проникают вглубь по направлению к полости таза и определяют предлежащую часть и высоту её стояния. Данный приём позволяет выявить, находится ли головка над входом в малый таз или прошла через плоскость входа в таз малым или большим сегментом, если головка значительно опустилась в полость таза, прощупывается только её основание. Также успешно определяется высота стояния предлежащего тазового конца плода. При помощи четвёртого приёма можно определить также величину головки, плотность её костей и постепенное опускание головки в таз во время родов.

При исследовании данной пациентки установлено продольное расположение плода, головное предлежание. Вторая позиция, передний вид. Головка прижата к входу в малый таз.

7. Сердцебиение плода: ясное, ритмичное, частота 130-140 уд/мин. Выслушивается на 2 см ниже пупка.

8. Родовая деятельность: схватки интенсивные, регулярные (через каждые 4-5 мин), продолжительностью 40-50 секунд.

9. Данные осмотра наружных половых органов:

Наружные половые органы без особенностей, сформированы правильно.

10. Влагалищное исследование:

Влагалище нерожавшей женщины. Слизистая влагалища складчатая, обычного цвета, шейка матки покрыта нормальным эпителием, выделения водянистые, умеренные. Шейка матки сглажена, цервикальный канал проходим для 1 пальца, плодный пузырь отсутствует.

Предлежащая часть - головка, прижата ко входу в малый таз. Малый родничок определяется справа и сверху, большой родничок - слева и снизу, сагиттальный шов - в левом косом размере.

В. Лабораторные данные и заключения консультантов:

Общий анализ крови от 28.04.2013:

эритроциты - 3,84*10¹²/л;

гемоглобин - 124 г/л;

гематокрит - 0,36;

тромбоциты - 184* 10⁹/л;

лейкоциты - 13,5 * 10⁹/л;

эозинофилы - 1 %;

нейтрофилы: палочкоядерные - 6 %;

сегментоядерные - 69 %;

Лимфоциты - 20 %;

моноциты - 4 %;

СОЭ - 20 мм/ч.

Заключение: лейкоцитоз.

Биохимических анализ крови от 28.04.13:

общий белок - 52 г/л;

мочевина - 5,0 ммоль/л;

креатинин - 64 ммоль/л;

билирубин - 10,8 ммоль/л;

АсАТ - 26 Ед/л;

АлАТ - 17 Ед/л;

Na - 140,6 ммоль/л;

K - 4,2 ммоль/л;

Cl - 108 ммоль/л;

Заключение: в пределах нормы.

Коагулограмма от 28.04.13:

ПТИ - 120 %;

МНО - 0,83;

АЧТВ - 32,5;

фибриноген - 3,96 %;

этаноловый тест - отр.;

Заключение: в пределах нормы.

Определение группы крови и резус фактора:

Заключение: II +.

Онкоосмотр:

Заключение: кожа, щитовидная железа, молочные железы, периферические лимфоузлы, желудок, прямая кишка, матка без особенностей.

Диагноз

Беременность 277 дней, 1 период родов, 1 срочные роды в головном предлежании, МАС, ПМК 1 ст. с МР 1 ст., Арх ЛЖ, НЦД смешенного типа, хроническая никотиновая интоксикация, носитель ВКК, ВПГ, Тохо, эрозия шейки матки.

План ведения беременности

1. Частота наблюдения врачом акушером-гинекологом:

· После первого осмотра явка через 7-10 дней с анализами, заключением терапевта и других специалистов;

· 1 раз в месяц - до 28 нед.,

· 2 раза в месяц - после 28 нед.,

· после 37 нед. - каждые 7-10 дней.

При выявлении патологии частота посещений врача акушера-гинеколога возрастает.

Для данной пациентки:

Учитывая, что первое посещение было 01.10.2012 г. можно сделать график посещений врача акушера-гинеколога:

10.10.2012г. - посещение с анализами (см. пункт 2) и заключениями специалистов (терапевт, кардиолог, отоларинголог, офтальмолог, эндокринолог, стоматолог).

10.10.2012г. - плановое посещение.

10.11.2012г. - плановое посещение.

10.12.2012г. - плановое посещение.

10.01.2012г. - плановое посещение.

10.02.2012г. - плановое посещение.

25.02.2012г. - плановое посещение.

10.03.2012г. - плановое посещение.

25.03.2012г. - плановое посещение.

10.04.2012г. - плановое посещение.

17.04.2012г. - плановое посещение.

24.04.2012г. - плановое посещение.

2. Лабораторные исследования:

· клинический анализ крови 3 раза (при первом посещении, при сроке 18 и 30 нед.);

· анализ мочи при каждом посещении;

· микроскопическое исследование отделяемого влагалища 2 раза (при первом посещении и сроке 30 нед.);

· группа крови и Rh-фактор; при резус-отрицательной принадлежности - обследование мужа на групповую и Rh-принадлежность;

· анализ крови на RW, ВИЧ, гонорею, хламидиоз, микоплазмоз, уреаплазмоз;

· определение протромбинового индекса, тромбоцитов, времени свертывания и кровотечения;

· анализ мочи с оценкой уровня белка и сахара;

· биохимическое исследование крови - общий белок, билирубин, АЛТ, ACT, фибриноген, мочевина, креатинин, сахар.

Для данной пациентки:

Клинический анализ крови 05.12.12 и 23.02.13.

Микроскопическое исследование отделяемого влагалища 25.02.13.

Все остальные лабораторные исследования после первого посещения врача акушера-гинеколога, т.е. с 01.10.12 по 10.10.12.

3. Обследовать при каждом посещении:

· измерить артериальное давление на обеих руках: "случайное" - цифры определены в произвольный момент на фоне воздействия любых случайных факторов; "основное" - величина после устранения случайных факторов - в покое, утром, натощак;

· оценить пульсовое давление;

· контролировать вес с оценкой общей и еженедельной прибавки, помнить об исходных параметрах веса и роста;

· диагностировать отеки рук (симптом "кольца"), передней брюшной стенки, нижних конечностей;

· измерить окружность живота;

· измерить высоту стояния дна матки;

· вести график высоты стояния дна матки;

· выслушивать сердцебиение плода; уточнить предлежащую часть плода;

· контролировать шевеления плода при помощи теста с 28 недель;

· УЗИ 3 раза - в 10-14, 22-24 и 32-34 недели;

Для данной пациентки:

УЗИ 09.10.12, 15.01.13, 15.03.13.



План ведения родов

Роды вести через естественные половые пути.

Первый период: наблюдение за общим состоянием женщины, за развитием родовой деятельности (профилактика слабости родовых сил), сердцебиением плода, профилактика гипоксии и кровотечения в родах, подготовка шейки матки к родам.

В конце первого периода перевод в родильный зал и подготовка ко второму периоду родов.

Расчет физиологической кровопотери. 0,5 % массы тела = 375 г, таким образом, физиологической кровопотерей является 375 мл крови.

Профилактика инфекции в родах: тщательная обработка промежности и наружных половых органов антисептиками в первом, втором и третьем периодах родов.

При ухудшении состояния женщины или плода, отклонении от нормального течения беременности своевременно решить вопрос об операции. анамнез рождение беременность эпикриз

В третьем периоде выведение мочи катетером, контроль отделения плаценты. Профилактика кровотечения в полном объеме.

Проведение необходимых мероприятий по первичной и вторичной обработке новорожденного.

Лист назначений

До родов:

- Sol. Papaverini 2 % 4 ml в/м однократно.

- Sol. Spasmatoni 5ml в/м однократно.

- Sol. Ketorolaci 1ml в/м однократно.

- Sol. Riboxini 10 ml в/d однократно.

После родов:

- Sol. Сeftriaxoni 1.0 в/м 2 р/сут. в течении 5 дней.

- Sol. Analgini 50 % 2 ml в/м однократно.

- Sol. Dimedroli 1 % 1 ml в/м однократно.

Дневники

30.04.2013 (состояние матери).

Жалоб не предъявляет.

АД 120/80 мм. рт. ст.

Пульс 80 уд/мин.

Общее состояние удовлетворительное, температура 36,6 С. Молочные железы мягкие, соски чистые. Молозиво в незначительном количестве. Живот мягкий, безболезненный. Матка плотная, дно на уровне пупка. Выделения кровянистые, в умеренном количестве. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Стул был.

Куратор:

30.04.2013 (состояние ребёнка).

Общее состояние удовлетворительное.

Пульс 145 уд/мин.

Стул тёмно-зелёного цвета, жидкий, неоформленный, вязкий 5-7 раз в сутки.

Диурез 2-3 раза в сутки.

Куратор.

Этапный эпикриз

Пациенка 17.03.1982 г. (31 год) поступила в родильное отделение УЗ "ГКБСМП" г. Гродно 28.04.2013г. в 23:10 с жалобами на схваткообразные боли в нижней части живота, интенсивные, регулярные (через каждые 4-5 мин), продолжительностью 40-50 секунд. Выставлен диагноз 1 период 1 срочные роды в головном предлежании в сроке 277 дней, МАС, ПМК 1 ст. с МР 1 ст., Арх ЛЖ, НЦД смешенного типа, хроническая никотиновая интоксикация, носитель ВКК, ВПГ, Тохо, эрозия шейки матки.

29.04.2013 г. родила ребёнка женского пола массой 3290г, длинной 54 см с оценкой по шкале Апгар 8/9.

Послеродовый период протекал без осложнений.

04.05.2013 г. выписана домой с ребёнком в удовлетворительном состоянии.

Рекомендации:

- наблюдение в женской консультации по месту жительства;

- соблюдение личной гигиены, режима труда и отдыха;

- грудное вскармливание ребёнка;

- соблюдение диеты;

- отказ от вредных привычек;

- физический, половой и психоэмоциональный покой;

- лечение экстрагенитальной патологии;

- госпитализация по показаниям.



Литература, использованная при написании истории родов

1. Бодяжина В.И., Жмакин К.Н. "Акушерство", 1998 г.

2. Савельева Г.М. "Акушерство" - М.: Медицина, 2000 г.

3. Айламазян Э.К. "Акушерство: учебник для мед. вузов" - СПб.: Спецлит, 2000 г.

Размещено на Allbest.ru

...