Размещено на http://www.allbest.ru/

24

Карагандинский Государственный Медицинский Университет

Кафедра общей фармакологии

На тему: "Фармакотерапия мозгового инсульта"

Караганда 2013



Оглавление

Введение

1. Современные подходы к лечению при мозговом инсульте

2. Базисная недифференцированная терапия

3. Дифференцированное лечение геморрагического инсульта (паренхиматозное кровоизлияние)

4. Дифференцированное лечение при субарахноидальном кровоизлиянии

5. Дифференцированное лечение при ишемическом инсульте

6. Нейропротекторная терапия

7. Лечение в случае осложнений мозгового инсульта

8. Профилактики повторного ишемического инсульта

Заключение

Список использованной литературы

ишемический инсульт лечение кровоизлияние



Введение

Мозговой инсульт это критическое состояние, подобное острому инфаркту миокарда. Концепция того, что инсульт - это острое состояние, является основной для успешного лечения таких больных. Эффективность лечения в значительной степени определяется фактором времени. Терапевтическое окно для предоставления неотложной помощи больному является узким: особенно важны первые минуты и первые 6 ч после начала инсульта.

Высокая актуальность проблемы цереброваскулярных заболеваний, обусловлена их значительным ростом, а также увеличением количества их самых тяжелых осложнений при данной патологии -- мозговых инсультов (МИ), дальнейшие исследования данной проблемы являются необходимыми как в теоретическом, так и непосредственно в практическом аспектах.

Данные ВОЗ свидетельствуют о том, что ежегодно от мозгового инсульта умирают 4,7 млн. человек; в экономически развитых странах смертность от инсульта занимает 2-3-е место в структуре общей смертности населения. МИ принадлежит приоритетная роль в развитии стойкой нетрудоспособности населения; только около 20% лиц, перенесших инсульт, способны вернутся к труду.

Целью работы является изучение фармакокинетики, фармакодинамики основных групп препаратов, применяемых для лечения больного с мозговым инсультом.

Задача работы заключаются в ознакомлении с методами лечения при мозговом инсульте.



1. Современные подходы к лечению при мозговом инсульте

Современные подходы к лечению при мозговом инсульте предусматривают максимально быструю госпитализацию больных, ранние сроки начала терапевтического вмешательства после развития заболевания, когда в поврежденных клетках начинается регенерация пораженных участков, а другие нейроны образуют новые синаптические связки для компенсации потерянных. Большинство больных с геморрагическим и ишемическим инсультом подлежат госпитализации в специализированное нейрососудистое отделение городской (районной) больницы. В случае нарушения жизненно важных функций их госпитализируют в реанимационное отделение, при наличии суб-, эпидуральной, а также внутримозговой гематомы в нейрохирургическое. Больных транспортируют на носилках в положении лежа, а больных с геморрагическим инсультом с немного поднятым головным концом туловища. Больных в состоянии глубокой комы госпитализируют только после выведения из нее. Во время транспортировки осуществляют комплекс мероприятий недифференцированной терапии, направленных на нормализацию жизненно важных функций организма.

Существующие методы лечения мозгового инсульта основываются на современных представлениях о патогенетических механизмах развития этого заболевания. Они предусматривают комплекс лечебных мероприятий неотложной помощи больным с церебральным инсультом, независимо от его характера (базисная, недифференцированная терапия) и дифференцированное лечение инсульта.[1]

2. Базисная недифференцированная терапия

Базисная недифференцированная терапия предусматривает комплекс лечебных мероприятий неотложной помощи, направленных на стабилизацию жизненно важных функций независимо от характера инсульта.

Комплекс включает мероприятия, которые предусматривают мониторинг функции респираторной и сердечно-сосудистой системы и их коррекцию, регуляцию АД, метаболизма глюкозы, поддержания водно-электролитного баланса, нормальной температуры тела и борьбу с лихорадкой, лечение дисфагии и обеспечение соответствующего питания.[3]

1. Коррекция респираторной дисфункции:

· мониторинг оксигенации крови с пульсовой оксигенацией, повторным исследованием газового состава крови;

· назначение кислородной терапии в случаях гипоксемии (насыщение 0₂ более 92%);

· эндотрахеальная интубация в случаях острой недостаточности дыхания II-III степени, нарушения сознания с риском аспирации, утраты стволовых рефлексов;

· поддержание вентиляции легких особенно во время сна, когда возможны эпизоды апноэ или гипопноэ;

· постоянный мониторинг ЭКГ, пульса; в случае нарушения сердечного ритма назначают противоаритмичные препараты.

2. Регуляция АД:

· снижение АД необходимо в первые часы и дни только в случаях, если систолическое давление более 220 мм рт. ст. или диастолическое 120-140 мм рт. ст., или среднее более 130 мм рт. ст. (при повторных измерениях); целевой уровень АД при ишемическом инсульте для пациентов с выраженной артериальной гипертензией в анамнезе должен составлять 180/100-105 мм рт. ст., для пациентов без артериальной гипертензии в анамнезе желательно поддерживать мягкую артериальную гипертензию 160-180/90 мм рт. ст. Повышенный уровень АД оказывает защитное действие на ишемизированную ткань мозга лишь в острейшем периоде инсульта. Через 2-3 сут или 1 нед после инсульта высокий уровень АД оказывает повреждающее действие (усиливает вазогенный отек, проницаемость ГЭБ), поэтому следует проводить плановую гипотензивную терапию; рекомендованные препараты: периндоприл (престариум) 5 мг ежедневно, каптоприл 25-50 мг, индапамид - 1,5 мг. Разумеется, такие рекомендации не следует считать универсальными для всех больных, которые перенесли ишемический инсульт. Снижение АД в первые сутки при условии развития лакунарного инфаркта вряд ли повлияет на размеры очага, поскольку область ишемической полутени в таком случае мала; при наличии геморрагического инсульта поддерживают легкую артериальную гипертензию (160/90 мм рт. ст.);

· срочная антигипертензивная терапия при сердечной недостаточности, расслоении аорты, остром инфаркте миокарда, острой почечной недостаточности, необходимости проведения тромболизиса или внутривенного лечения гепарином;

· избегать резкого снижения АД, поддерживать его на оптимальном для каждого больного уровне;

· избегать сублингвального приема антагонистов кальция;

· устранять артериальную гипотензию использованием допамина и достаточного количества жидкости в общем лечении.

3. Коррекция нарушений водно-электролитного обмена:

· вводить 2000-2500 мл жидкости парентерально на протяжении суток за 2-3 приема;

· избегать избыточного положительного водно-электролитного баланса, поскольку это может приводить к отеку легких и увеличению отека мозга;

· у пациентов с отеком мозга необходимо поддерживать 300-350 мл отрицательного баланса жидкости (минус 300-350 мл жидкости в день);

· гипотонические растворы натрия хлорида (0,45 %) или глюкозы (8 %) противопоказаны при возникновении или прогрессировании отека мозга, поскольку они вызывают перераспределение жидкости, что приводит к увеличению отека мозга за счет уменьшения осмолярности плазмы;

· растворы глюкозы противопоказаны из-за негативных эффектов гипергликемии, которая ассоциируется с увеличением области инфаркта и неблагоприятным влиянием на нейроны ишемической полутени;

· инфузионную терапию необходимо проводить под контролем показателей электролитов, кислотно-основного состояния, содержания белков в плазме крови, глюкозы и других биохимических показателей.

4. Регуляция метаболизма глюкозы:

· контроль за уровнем глюкозы в крови, особенно у пациентов с сахарным диабетом в анамнезе и в случае выявления стрессовой гипергликемии;

· при уровне глюкозы в крови более 7 ммоль/л необходима агрессивная инсулинотерапия;

· не следует вводить пациенту с инсультом любые растворы глюкозы до тех пор, пока не будет исследован уровень глюкозы в крови; у алкоголь-зависимых лиц или пациентов с кахексией необходима срочная коррекция гипогликемии с дополнительным введением 100 мг тиамина;

· при гипогликемии вводят внутривенно 10-20 % глюкозы болюсно или капельно, а при кахексии и алкогользависимым лицам вместе со 100 г тиамина.

5. Поддержание нормальной температуры тела и борьба с лихорадкой:

· рекомендуется борьба с лихорадкой при температуре тела более 37,5 C;

· инфекция - фактор риска развития инсульта, но она является одним из осложнений инсульта; от 60 до 85 % случаев лихорадки связаны с присоединением инфекции после возникновения инсульта;

· лечение проводят с учетом этиологии возможной инфекции;

· пациентам с «нескомпрометированной» иммунной системой назначают антибиотики; противовирусные препараты не показаны.

6. Лечение дисфагии и обеспечение соответствующего питания:

· пациентам с инсультом, которых госпитализируют, обязательной является проверка глотательной функции;

· дисфагия наблюдается более чем в 50 % случаев не только у пациентов с вертебрально-базилярной локализацией ишемического очага, но и в случае поражения полушарий большого мозга;

· дисфагия является также фактором риска аспирации и дегидратации;

· в случаях тяжелой дисфагии рекомендуется энтеральное питание, если оно невозможно, переходят на зондовое питание.

Методы базисной терапии должны включать медицинский уход за пациентом.[4]

3. Дифференцированное лечение геморрагического инсульта (паренхиматозное кровоизлияние)

Больного следует положить в кровать с немного поднятым головным концом, приложить к голове пузырь со льдом, а к ногам теплые грелки (не горячие). Краниоцеребральную гипотермию обеспечивают также аппаратным методом.

Проводят мероприятия, направленные на снижение АД. Гипотензивную терапию необходимо осуществлять осторожно, так как это может значительно ухудшать церебральную гемоциркуляцию, особенно в условиях развившейся внутричерепной гипертензии. В подобных случаях умеренное снижение АД сочетают с дегидратационной терапией. На этой стадии заболевания назначают дроперидол 2 мл 0,25 % раствора внутривенно струйно, клофелин - 0,5-1 мл 0,01 % раствора в 20 мл изотонического раствора натрия хлорида. Препараты, которые расширяют мозговые сосуды, не назначают. В случае значительного повышения АД используют пентамин - 1 мл 5 % раствора в 250 мл изотонического раствора натрия хлорида внутривенно капельно, фуросемид (лазикс) - 2-4 мл 1 % раствора внутривенно или внутримышечно. Целью лечения должны быть также нормотермия и нормогликемия. Продолжают проводить мероприятия базисной терапии, направленные на снижение внутричерепного давления: маннитол 1,0-1,5 г/кг на сутки в виде 15-20 % раствора, фуросемид 2 мл внутривенно капельно в течение 5 сут; L-лизина эсцината 5-10 мл внутривенно капельно. Стероиды не назначают. При лихорадке применяют антибиотикотерапию.

Для уменьшения проницаемости сосудистой стенки назначают: вика-сол 1-2 мл 1 % раствора внутримышечно, кальция хлорид 10 мл 10 % раствора внутривенно, аскорбиновую кислоту 5-10 мл 5 % раствора внутривенно, дицинон (этамзилат натрия) 2 мл 12,5 % раствора внутривенно или внутримышечно 4 раза в сутки. Используют нейропротекторные препараты, а также антиоксиданты. Наиболее эффективными являются цераксон (цитиколин) - по 1000-2000 мг внутривенно капельно, а также актовегин -по 400-800 мг (10-20 мл) внутривенно капельно в 200 мл изотонического раствора натрия хлорида в течение 10-14 сут.[5]

4. Дифференцированное лечение при субарахноидальном кровоизлиянии

Лечение при субарахноидальном кровоизлиянии такое же, как в случае кровоизлияния в вещество мозга. Кроме того, при интенсивной головной боли внутривенно вводят баралгин - 5 мл или 4 мл 50 % раствора анальгина с 1-2 мл 1 % раствора димедрола; при неукротимой рвоте внутримышечно назначают галоперидол 1-2 мл 0,5 % раствора или дроперидол 1-2 мл 0,25 % раствора; при возникновении судорог или психомоторного возбуждения внутривенно вводят сибазон - 2-4 мл 0,5 % раствора. Важно соблюдение абсолютного покоя в течение 6- 8 нед; диетическое питание.

При значительном повышении давления спинномозговой жидкости рекомендуют осуществлять повторные поясничные пункции с удалением спинномозговой жидкости небольшими порциями (до 5 мл), проводить де-гидратационную терапию (маннитол, фуросемид, L-лизина эсцинат).[6]

Важным направлением лечения является профилактика или снятие церебрального ангиоспазма после субарахноидального кровоизлияния и предотвращения развития отсроченного инфаркта мозга в бассейне пораженной артерии. С этой целью назначают антагонист кальция нимотоп (нимодипин) - 60 мг каждые 4-6 ч в течение 10-14 сут и используют мазь «Нитропаст», которая содержит нитроглицерин. В случае повторного кровоизлияния вводят аминокапроновую кислоту (30 г в сутки внутривенно капельно). Эффект препарата в таких случаях превышает риск возможных осложнений (тромбоэмболия).

Хирургическое лечение при паренхиматозном кровоизлиянии проводят при наличии латеральной гематомы и кровоизлияния в мозжечок. Что касается субарахноидального кровоизлияния, то чаще всего это проблема нейрохирургическая. Преимущество отдают эндоваскулярным методам отключения из артериального русла разорвавшейся аневризмы: эмболизация, балонирование, стентирование, введение спирали. Противопоказаниями к хирургическому вмешательству являются коматозное состояние, нарушение жизненно важных функций, прорыв крови в желудочки мозга (III и IV степень тяжести по шкале Ганта и Хесса).[7]

5. Дифференцированное лечение при ишемическом инсульте

Дифференцированное лечение при ишемическом инсульте. Направления терапии при ишемическом инсульте вытекают из основных рекомендаций Европейской инсультной организации и авторского комитета (European Stroke Organisation (ESO) Executive Committee; ESO Writing Committee, 2008), которые включают следующее:

· специфическую терапию: реканалнзацию закупоренной артерии или профилактику механизмов, которые приводят к нейрональной "смерти" в ишемизированной ткани головного мозга (нейропротекцня);

· профилактику и лечение осложнений: неврологических (вторичная геморрагия, отек мозга, судороги) или терапевтических (аспирация, инфекции, пролежни, тромбоз глубоких вен конечностей, тромбоэмболия легочной артерии);

· вторичную профилактику раннего повторного инфаркта;

· раннюю реабилитацию.

Таким образом, в настоящее время определено два основных подхода к лечению пациентов с острым ишемическим инсультом:

· восстановление кровотока в ишемизированном участке мозга или реканализация инфарктзависимой церебральной артерии путем тромболизиса;

· нейропротекция или профилактика механизмов, ведущих к нейрональной «смерти» в ишемизированной ткани головного мозга.[8]

Восстановление адекватной перфузии ишемизированного участка мозга. Самым эффективным способом восстановления кровотока в ишемизированной области головного мозга является тромболизис с использованием рекомбинантного тканевого активатора плазминогена (rt-PA). Внутривенное введение rt-PA стало первым медикаментозным способом лечения при остром ишемическом инсульте с давностью до 4,5 ч, который был признан эффективным в рандомизированных клинических испытаниях.

Рекомендации для центров, которые используют тромболизис в лечении больных с ишемическим инсультом:

· рекомбинантный тканевый активатор плазминогена (rt-PA) следует применять в пределах 4,5-часового «терапевтического окна» дозой 0,9 мг/кг, максимальная доза - 90 мг, из которой 10 % вводят внутривенно болюсно в течение 1-2 мин со следующей внутривенной инфузией в течение 60 мин;

· внутривенное использование актилизе за пределами 4,5-часового «терапевтического окна» имеет меньше преимуществ, однако у отдельных пациентов наблюдается позитивный эффект;

· рекомбинантный тканевый активатор плазминогена не рекомендуется применять, если четко не определен промежуток времени от начала первых симптомов инсульта;

· в случае острой базилярной окклюзии рекомендуют использовать урокиназу внутриартериально до 1 500 000 ME или rt-PA 50 мг в первые 6-12 ч «терапевтического окна»;

· при остром ишемическом инсульте в связи с высоким риском кровотечения не рекомендуют применять для тромболизиса внутривенное введение стрептокиназы.

Обычно эти рекомендации со временем пересматриваются, но для использования rt-PA чрезвычайно важным остается учет промежутка времени после развития инсульта.

Критерии применения тромболизиса в случае острого ишемического инсульта:

· стационарные больные в возрасте от 18 до 80 лет с клиническим диагнозом ишемического инсульта, наличием речевых, двигательных, когнитивных, глазодвигательных, зрительных и/или гностических нарушений;

· давность инсульта менее 4,5 ч, неврологические симптомы сохраняются не менее 30 мин, не обусловлены обмороком, эпилептическим приступом или мигренозными нарушениями;

· больные дают согласие на лечение тромболизисом.[9]

Актилизе выпускают в ампулах, которые содержат по 20 и 50 мг препарата и соответственно по 20 и 50 мл инфузионного раствора (вода). Актилизе вводится сразу же после разведения. Тромболитическая терапия эффективна только при лечении больных с тромботическим поражением сосудов мелкого и среднего калибра.

Основные противопоказания к проведению тромболизиса:

· наличие внутричерепного кровоизлияния по данным КТ или МРТ;

· минимальный неврологический дефицит, который регрессирует до начала лечения;

· тяжелый инсульт, уровень неврологического дефицита которого по шкале NIHSS составляет 25 баллов и больше, т. е. в случае развития крупноочагового инсульта, верифицированного по данным КТ или МРТ;

Опасным осложнением тромболитической терапии в случае острого инсульта является развитие фатальной интрацеребральной геморрагии или симптоматической геморрагической трансформации инфаркта мозга. Мета-анализ исследований эффективности тромболизиса показывает общую тенденцию повышения уровня симптоматической геморрагической трансформации от 3 до 3,5 раз. Асимптоматическую геморрагическую трансформацию считают маркером реперфузии и она может ассоциироваться с благоприятными клиническими последствиями.

Анализ результатов проведения тромболизиса в некоторых странах Европы показал, что лишь небольшая часть госпитализированных по поводу инсульта больных (5 %) имеют показание к его применению. Применение его ограничено узкими рамками «терапевтического окна», необходимостью надежной верификации тромботического характера инсульта, жесткими противопоказаниями к использованию. Не случайно некоторые авторы справедливо допускают, что количество пациентов, у которых может быть получен достоверно положительный эффект от тромболитической терапии,будет оставаться небольшим. Фактически лишь 2-3 % пациентов с острым ишемическим инсультом лечатся тромболитическими препаратами в городских больницах за рубежом. Таким образом, на основании приведенных данных тромболизис нельзя считать стандартом лечение больных, которые перенесли острый ишемический инсульт.[10]

Общепринятые показания к применению гепарина после развития острого ишемического инсульта.

При остром ишемическом инсульте не рекомендовано раннее применение гепарина, а также гепариноидов в терапевтических дозах (ESO, 2008). В настоящее время нет никаких исследований, которые могли бы подтвердить эффективное влияние гепаринотерапии на последствия ишемического инсульта или на частоту развития повторного инсульта, но и нет данных рандомизированных исследований, которые могли бы это отрицать.

Общепринятыми показаниями к применению профилактических доз гепарина после развития острого ишемического инсульта являются следующие:

· высокий риск тромбоза глубоких вен нижних конечностей или тромбоэмболии легочной артерии;

· кардиоэмболический ишемический инсульт с высоким риском реэмболизации, ретромбоза (мерцательная аритмия, фибрилляция предсердий, искусственные клапаны) после исключения геморрагической трансформации; предпочтительнее сразу начинать с варфарина, чем переходить с гепарина на варфарин (ESO, 2008);

· церебральный венозный тромбоз;

· приобретенные или наследственные коагуляции (дефицит протеинов С и S, антифосфолипидный синдром);

· симптоматические экстра- или интракраниальные стенозирующие процессы (стеноз внутренней сонной артерии, повторные ТИА или прогрессирующий инсульт);

· симптоматическое расслоение экстракраниальных артерий.

В качестве контроля используется протромбиновый тест международного нормализованного отношения MHO или INR (International Normalization Ratio). Целевой уровень MHO 2,0-3,0.[11]

В других случаях гепарин, низкомолекулярные гепарины или гепариноиды не могут быть стандартом для лечения разных подтипов ишемического инсульта. В то же время назначать гепарин или низкомолекулярные гепарины рекомендуют лежачим больным для профилактики тромбоза глубоких вен (ТГВ) или тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) и только через 24 ч после проведения тромболизиса. В таких случаях возможно использование подкожной гепаринизации в малых дозах. Подкожное использование нефракционного или низкомолекулярных гепаринов не влияет на снижение прогрессирования или последствия ишемического инсульта.

С учетом приведенных данных, а также результатов современных испытаний в схему срочных терапевтических мероприятий при остром ишемическом инсульте некардиальной этиологии следует включать не гепарин, а ингибиторы тромбоцитов. Из лекарственных средств этой группы лучше всего изученной является ацетилсалициловая кислота (аспирин). Препарат назначают в дозе 160- 325 мг/сут в течение первых 48 ч сразу после возникновения первых симптомов инсульта; его не используют, если планируется проведение тромболитической терапии; в таком случае аспирин назначают лишь через 24 ч после ее проведения (ESO, 2008).[12]

Пациенты, которые не переносят аспирин, должны получать альтернативные антиагрегантные средства (клопидогрель 75 мг 1 раз в сутки). Применение клопидогреля в большей степени уменьшает риск развития инфаркта миокарда.

Следовательно, в случае развития острого ишемического инсульта на фоне атеросклеротических изменений сосудов (микро-, макроангиопатии) необходимо назначать антиагреганты: ацетилсалициловую кислоту (АСК, аспирин), клопидогрель. При кардиоэмболическом ишемическом инсульте с высоким риском реэмболизации, прогрессирующем инсульте, церебральном венозном и синусовом тромбозе назначают профилактические дозы гепарина под контролем времени свертывания крови по Ли-Уайту. Оптимальной считают длительность свертывания в пределах 12-14 мин. Антикоагулянтную терапию не следует назначать больным с завершенным инсультом с большим очагом поражения и отеком мозга, при условии высокого систолического давления (свыше 180-200 мм рт. ст.), склонности к геморрагии и др.[13]



6. Нейропротекторная терапия

Второй основной путь лечения больных с ишемическим инсультом это медикаментозная нейропротекция (цитопротекция), т. е. защита нейронов от повреждающего действия ишемического каскада на клеточном и молекулярном уровне или коррекция его последствий. Ишемическая полутень - это главная мишень атаки терапевтического воздействия с помощью нейропротекторов. Своевременное вмешательство в этапы ишемического каскада в случае применения нейропротекторных средств может предупредить или затормозить механизмы, которые приводят к гибели нейронов в области ишемизированной ткани мозга. Нейропротекторная защита поврежденной ишемическим процессом нервной ткани эффективнее в ранние сроки лечения после развития инсульта.

Нейропротекторная терапия может использоваться на догоспитальном этапе после появления первых симптомов инсульта и в условиях стационара. Для уточнения целесообразности проведения тромболизиса или нейропротекторной терапии важную роль играют методы нейровизуализации (в частности, диффузионно-перфузионная МРТ), с помощью которых можно обнаружить наличие потенциально восстановимого участка ишемической пенумбры, который может воспринимать используемый нейропротекторный препарат.

Среди существующих лекарственных средств с заявленной нейропротекторной активностью наибольшее количество рандомизированных плацебоконтролируемых клинических испытаний III фазы прошел цераксон (цитиколин). Препарат имеет высокий уровень доказательной нейропротекторной активности в лечении острого ишемического инсульта. Максимальный терапевтический эффект достигается при назначении его в первые 24 ч. Лечение начинают с применения в первые 2 нед по 1000 мг 2 раза в сутки внутривенно капельно, затем по 500 мг 2 раза в сутки внутримышечно. При необходимости лечение препаратом продолжают, используя раствор для перорального применения по 200 мг 3 раза в день в течение 4 нед.

Назначают также ноотропил (пирацетам) в дозе 12 г в сутки внутривенно капельно на протяжении 4 сут (3 г через каждых 6 ч), затем по 12 г в сутки перорально (4 г 3 раза в день в течение 4 нед, а с 5-й по 12-ю неделю по 4,8 г в сутки - 2,4 г 2 раза в день).

Из средств первичной нейропротекции часто используют магния сульфат внутривенно по 10-20 мл как неконкурентный антагонист NMDA-рецепторов. Многоцентровое испытание, которое основывалось на внутривенном введении магния сульфата в первые 12 ч после развития завершенного ишемического инсульта с последующей 24-часовой инфузией препарата, не дало положительный клинический эффект, за исключением пациентов с лакунарным инфарктом.

Одним из перспективных направлений вторичной нейропротекции ишемического инсульта считают применение антиоксидантов, механизм действия которых направлен на ослабление и/или нейтрализацию окислительного стресса, активацию эндогенной антиоксидантной системы, нормализацию иммунных сдвигов, ингибирование признаков локального воспаления и других отдаленных последствий острой церебральной ишемии. Как известно, к антиоксидантам с нейропротекторными свойствами принадлежат: актовегин, милдронат, токоферола ацетат (витамин Е).

Для лечения больных с ишемическим инсультом используют также глиатилин, который оказывает выраженное холинергическое и нейротрофическое действие, а также концентрат церебролизина, основными свойствами которого являются нейромодуляторный и нейротрофический эффекты.[14]



7. Лечение в случае осложнений мозгового инсульта

Среди осложнений инсульта чаще всего наблюдаются отек головного мозга, бронхопневмония, эпилептические приступы, инфекции мочевых путей, пролежни, тромбоз глубоких вен, тромбоэмболия легочной артерии.

Отек головного мозга чаще всего возникает на протяжении первых 24-72 ч после развития ишемического инсульта. Он может быть фатальным осложнением, особенно у пациентов с крупноочаговым инфарктом в бассейне средней мозговой артерии (СМА) (более 1/3 территории кровоснабжения СМА). Это так называемая злокачественная ишемия в бассейне СМА, которую дифференцируют по клиническим признакам, а также с использованием методов нейровизуализации головного мозга (КТ или МРТ). В таком случае отек головного мозга является причиной как раннего, так и отсроченного прогрессирования ишемического инсульта. Отек мозга может углубляться на фоне высокого АД, лихорадки, гипергликемии.

Терапия отека головного мозга включает общие мероприятия: положение головы с подъемом до 30°; обезболивание и седацию; контроль АД, уровня глюкозы крови и температуры тела; поддержание соответствующей оксигенации. Медикаментозное лечение предусматривает проведение осмо-терапии: внутривенное капельное введение гипертонического (7 %) раствора маннитола (25-50 г каждые 3-6 ч). Эффективным является применение L-лизина эсцината одного из новых фармакологических средств отечественного производства. Его рекомендуется вводить по 5-10 мл в сутки внутривенно. В случае выраженной внутричерепной гипертензии дозу препарата увеличивают до 10 мл 2 раза в сутки. Курс лечения длится до достижения стойкого клинического эффекта, по большей части это составляет 6-10 сут. При развитии постишемического отека мозга гипотонические, глюкозосодержащие растворы, а также кортикостероиды применять не рекомендуют.

После возникновения ишемического инсульта важно проводить мероприятия, направленные на профилактику бронхопневмонии: уход, ранняя мобилизация пациента, в случае необходимости - тренировка глотательной функции, предотвращение аспирации во время питания. Даже при подозрении бронхопневмонии следует назначать антибактериальную терапию. По данным Американской академии неврологии, инфекция дыхательных путей является причиной смерти у 22 % больных в течение первых 30 дней после развития ишемического инсульта.

Эпилептические приступы могут быть первым проявлением инсульта, а в дальнейшем они изменяются симптомами выпадения неврологических функций. Поскольку частота возникновения эпилептических приступов низкая (10-12 %), ни профилактику, ни постоянную терапию отдельных приступов проводить нецелесообразно. Противоэпилептическую терапию (карбомазепин) рекомендуется проводить в случае развития повторных судорожных приступов. Лечение эпилептического статуса такое же, как и в других случаях его возникновения.

Инфекция мочевых путей - это одно из самых распространенных осложнений у пациентов с инсультом. В большинстве больных (80 %) возникает в результате катетеризации мочевого пузыря и длительности последней. Поэтому постоянный катетер рекомендуют применять только при тяжелых случаях инсульта. При пиелонефрите пациентам проводят соответствующую гидратацию и назначают антибактериальную терапию.[15]

Для профилактики пролежней используют противопролежневые матрасы, периодически меняют положение пациента, осуществляют уход за кожей, поддерживая ее сухой, назначают антибиотикотерапию в случае развития сепсиса, проводят хирургическое лечение обширных пролежней.

Предотвращение таких васкулярных осложнений, как тромбоз глубоких вен (ТГВ) и тромбоэмболия легочной артерии предусматривает применение специальных профилактических стягивающих чулок, а также превентивное лечение гепарином в малых дозах подкожно. В полной дозе гепарин необходимо применять при ТГВ или ТЕЛА. Гепаринотерапия устраняет риск развития сосудистых осложнений, в то же время она ассоциируется с повышенным риском возникновения вторичной геморрагии.[14]

8. Профилактики повторного ишемического инсульта

Европейская организация инсульта и авторский коллектив ESO (2008) разработали следующие рекомендации профилактики повторного ишемического инсульта:

· длительная терапия пероральными антикоагулянтами (варфарин, целевой уровень МНО-2-3, пациенты с искусственными клапанами сердца 2,5-3,5) показана всем пациентам после ишемического инсульта, развившегося на фоне мерцательной аритмии;

· длительная терапия пероральными антикоагулянтами (варфарин, МНО-2-3) рекомендуется пациентам с кардиоэмболическим инсультом, не связанным с мерцательной аритмией, при высоком риске повторного инсульта;

· антикоагулянтная терапия не показана пациентам, перенесшим атеротромботический ишемический инсульт, однако она может применяться больным с продолжающимися на фоне антиагрегантной терапии повторными ТИА или некардиоэмболическими инсультами;

· антиагрегантная терапия должна проводиться для профилактики повторного инсульта и повторных сосудистых нарушений;

· аспирин в дозе 50-325 мк/сут эффективен для вторичной профилактики ишемического инсульта, хотя высокие дозы (более 150 мг/сут) увеличивают риск побочных эффектов;

· комбинация аспирина и дипиридамола более эффективна, чем монотерапия аспирином для вторичной профилактики ишемического инсульта у пациентов с атеротромботическим подтипом инсульта;

· если фиксированное сочетание аспирина с дипиридамолом недоступное, применение аспирина в низких и средних дозах (50-325 мг в сутки) является препаратом выбора, который снижает риск повторного инсульта;

· клопидогрель несколько эффективней, чем аспирин, для профилактики повторных сосудистых нарушений, особенно у лиц с множественным поражением сосудистой системы.

Через 2-3 сут или неделю после перенесенного инсульта проводят активную гипотензивную терапию с использованием ингибиторов АПФ, мочегонных средств. Некоторые авторы с целью профилактики повторного инсульта рекомендуют всем больным инсультом назначать гипотензивные препараты даже в случае нормального АД, другие предлагают проводить такую терапию пациентам с артериальной гипертензией. К сожалению, лишь 20 % пациентов с такими факторами риска, как артериальная гипертензия, мерцательная аритмия и гиперлипидемия, корректируют их.[15]



Заключение

Подводя итог, хотела бы отметить, что при выборе программы лечения больных с острым мозговым инсультом врач должен руководствоваться общепринятыми принципами доказательной медицины, поэтапно назначать только те лекарственные средства, эффективность которых доказана.

Необходимо помнить, что инсульт - это не отдельный синдром, а совокупность разнообразных повреждений, которые являются следствием острого нарушения мозгового кровообращения и развития фокальной церебральной ишемии. Поэтому терапия должна быть направлена на лечение пациента в острый период и вторичную профилактику повторного инсульта. Безотлагательная терапия должна учитывать причину острого церебрального процесса, подтип инсульта, лечения его осложнений и имеющихся сопутствующих заболеваний. После перенесенного инсульта инфузионную терапию необходимо проводить в течение 7-10 суток. Обоснованным является также назначение антидепрессантов в острый и восстановительный период инсульта.

Современные подходы к лечению больных с ишемическим инсультом предусматривают раннюю их активизацию. В частности, в случае локализации очага поражения в полушариях большого мозга больных активизируют на 2-4-е сутки, а в случае стволовой локализации - на 5-7-е сутки после развития инсульта. При этом необходимо учитывать состояние сердечно -сосудистой системы.

Комплекс реабилитационных мероприятий зависит от периода острого нарушения мозгового кровообращения. В первые дни после развития инсульта применяют дыхательные упражнения, а также методы растормаживающей терапии - пассивные движения конечностей, если есть нарушения речи, - занятия с логопедом. В восстановительный период продолжают проводить общеукрепляющие и дыхательные упражнения, расширяют методы растормаживающей терапии (пассивные и активные движения, массаж, электростимуляция, активизация больного). Позже проводят реабилитацию двигательного и сенсорного дефицита. Инфузионная терапия переходит на второй план. Постоянно контролируют АД, другие факторы риска возникновения повторных острых нарушений мозгового кровообращения. Больные продолжают лечение вазоактивными (кавинтон, циннаризин, ксантинола никотинат), а также энцефалотропными (ноотропил, цераксон, актовегин) препаратами. Применяют также прозерин - 1-2 мл 0,05 % раствора, на курс 20-25 инъекций, нейромидин - 1-2 мл 0,5% раствора подкожно, АТФ - 1-2 мл 1 % раствора подкожно, витамины группы В, флогензим. При расстройстве речи проводят целеустремленные логопедические мероприятия. Курс лечения длится 2-3 мес. Затем его повторяют. Реабилитационные мероприятия проводят и позже, в отдаленный период, т. е. через 6 месяцев после инсульта. Длительность их достигает 2-3 года и более.

И заключительный аспект моей работы - профилактика мозгового инсульта самым реальным и эффективным средством, которой является лечение артериальной гипертензии. Так как мозговой инсульт возникает у больных с артериальной гипертензией в 7 раз чаще, чем у больных с нормальным АД. То есть. риск возникновения церебрального инсульта прямо пропорционален уровню системного АД.

Профилактика острых нарушений мозгового кровообращения должна быть составной частью борьбы с сердечно - сосудистыми заболеваниями. Поэтому необходимо тесное взаимодействие неврологической службы с другими специалистами. Иначе говоря, кардинальным в профилактике и лечении больных с цереброваскулярными заболеваниями есть принцип взаимодействия и координации мероприятий разных специалистов: неврологов, кардиологов, нейрохирургов.

Имеют значение мероприятия первичной (борьба с факторами риска), а также вторичной профилактики (раннее выявление, учет, диспансеризация).



Список использованной литературы

1. Венгеровский А.И. Лекции по фармакологии

2. Аляутдин Р.Н. - Фармакология

3. Белоусов Ю.Б, Гуревич К.Г. - Клиническая фармакокинетика. Практика дозирования лекарств

4. Бобров Л.Л. - Клиническая фармакология и фармакотерапия внутренних болезней

5. Бобров Л.Л. - Клиническая фармакология и фармакотерапия внутренних болезней

6. Виноградов В.М., Каткова Е.Б. - Фармакология с рецептурой

7. Зиганшин А.У. - Избранные лекции по фармакологии и клинической фармакологии

8. Харкевич Д.А. Фармакология. Учебник для ВУЗов

9. Болезни нервной системы. Руководство для врачей.\.Под ред. Москвичева, Н.Н. 1997 - 312с.

10. Виленский Б.С. .Неотложные состояния в невропатологии. М.: 1996 - 256с.

11. Обуховец Т.П., Склярова Т.А., Основы сестринского ухода, Ростов-на-Дону, "Феникс", 2000 - 94с.

12. Руководство по неврологии:./Под ред. Лоуренса Р., М.: Медицина, 2000, стр. 290-301.

13. http://www.doktor.ru/medininfo

14. http://medinfo.home.ml.org

15. http://kingmed.info/lektsii/Nevrologiya/lecture_235/Mozgovye_insulty_Lechenie_i_profilaktika

...