Полинодозный эутиреоидный зоб

Размещено на http://www.allbest.ru/

Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет

Кафедра госпитальной хирургии с курсами травматологии и ВПХ

Полинодозный эутиреоидный зоб

Проверил преподаватель:

Акинчев А.Л.

Выполнила студентка 505 группы:

Амирян М.О.

Санкт-Петербург 2013



1. Паспортная часть

опухоль щитовидный зоб склеродермия

1. Ф.И.О.- ***

2. Дата рождения (возраст): 19.10.1964 г 48 лет

3. Место работы, профессия или должность ОАО Петербургский социальный коммерческий банк, должность специалист

4. Дата поступления в стационар: 7.10.2013

5. Диагноз направления: узловой зоб

6. Диагноз при поступлении: узловой зоб. Клинический диагноз (основное заболевание, осложнения, сопутствующие заболевания):

Основной диагноз: Полинодозный эутиреоидный зоб (фолликулярная опухоль правой доли щитовидной железы).

Сопутствующие: склеродермия, СД, БА.

7. Операция: Тиреоидэктомия

2. Жалобы больного

На момент осмотра пациент предъявляет жалобы на дискомфорт в области шеи при глотании.

3. Анамнез болезни

Считает себя больной, когда обратилась к ЛОР врачу в апреле 2013 г, с жалобами на дискомфорт в области шеи при глотании. При УЗИ щит железы от 23.04.13г выявлены узлы правой доли щитовидной железы. ТТГ от 17.05.13 г. - 1.71 Мед/л. ТАБ - фолликулярная опухоль.

Объективно: Состояние удовлетворительное. Сознание ясное, лихорадки нет; кожа и видимые слизистые обычной окраски. Пульс 80 уд/мин, удовлетворительный, дыхание везикулярное ЧДД 17 уд/мин, хрипов нет. Живот мягкий безболезненный, оправления в норме. Осмотр щитовидной железы: контур шеи несколько деформирован за счет увеличения щитовидной железы. При пальпации обе доли диффузно увеличены, безболезненные, железа слабо подвижна при глотании. В правой доли определяется 2 эластичных узла диаметром1,0-1.5 см. ТАБ - фолликулярная опухоль, коллоидный зоб.

4. Анамнез жизни

Рос и развивался в соответствии с возрастом.

Туберкулез, гепатиты, ВИЧ, венерические заболевания, отрицает. Травмы, переломы отрицает.

Аллергологический анамнез без особенностей.

5. Первичный статус

Общее состояние удовлетворительное.

Объективные данные: положение активное, сознание ясное. Нормостенического типа телосложения, удовлетворительного питания. Кожные покровы бледные, обычной влажности. Кожа эластичная, тургор тканей снижен. Подкожно-жировая клетчатка выражена достаточно. Волосяной покров равномерный, симметричный, соответствует полу. Ногти овальной формы, желтушного цвета, чистые. Слизистая глаз бледно-розовая, влажная. Миндалины не выходят за пределы небных дужек. Язык обычных размеров, влажный, обложен белым налетом, сосочки выражены.

Нервная система и органы чувств: интеллект соответствует возрасту, речь четкая, внятная. Рефлексы сохранены.

Лимфатическая система: пальпируются подчелюстные, подмышечные, паховые л/узлы, размером 0,5 на 0,5 см, мягкоэластические, безболезненные, кожа над ними подвижна, не изменена.

Щитовидная железа: контур шеи несколько деформирован за счет увеличения щитовидной железы. При пальпации обе доли диффузно увеличены, безболезненные, железа слабо подвижна при глотании. В правой доли определяется 2 эластичных узла диаметром 1,0-1.5 см. ТАБ - фолликулярная опухоль, коллоидный зоб.

Костно - мышечная система: походка без особенностей. Крупные суставы обычной конфигурации, симметричные, движения в них в полном объеме, безболезненные. Мышцы развиты удовлетворительно.

Сердечно-сосудистая система:

Осмотр

Верхушечный толчок визуально не определяется.

Пальпация

Пульс симметричный, частотой 80 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Определяется пульсация височной, сонной, подключичной, подмышечной, плечевой, локтевой, лучевой, бедренной, подколенной артерий; стенка их эластическая.

Верхушечный толчок пальпируется на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии, площадью 1,5 на 2 см, умеренной силы.

Перкуссия

Границы относительной сердечной тупости:

Правая-в 4-м межреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины

Верхняя-на уровне 3-го ребра между l. sternalis et l. parasternalis sinistrae

Левая-в 5-м межреберье на 1 см кнутри от среднеключичной линии

Границы абсолютной сердечной тупости:

Правая-по левому краю грудины

Верхняя-на уровне 3-го ребра

Левая-на 1 см кнутри от границы относительной сердечной тупости

Сосудистый пучок не выходит за пределы грудины в 1-м и 2-м межреберьях.

Аускультация

Тоны сердца ритмичные, неприглушенные, звучные, шумов нет. Артериальное давление 110/80 мм рт. ст.

Дыхательная система:

Осмотр

Дыхание через нос, свободное, ритмичное, поверхностное. Частота дыхательных движений 17 в минуту. Форма грудной клетки правильная, симметричная, обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. Ключицы и лопатки симметричны. Лопатки плотно прилежат к задней стенки грудной клетки. Надключичные и подключичные ямки выражены хорошо. Пальпация.

Грудная клетка ригидная, безболезненная. Голосовое дрожание симметричное, не изменено.

Перкуссия

Топографическая перкуссия

Нижние границы правого легкого:

по l. parasternalis- верхний край 6-го ребра

по l. medioclavicularis- нижний край 6-го ребра

по l. axillaris anterior- 7 ребро

по l. axillaris media- 8 ребро

по l. axillaris posterior- 9 ребро

по l. scapularis- 10 ребро

по l. paravertebralis- на уровне остистого отростка 11-го грудного позвонка

Нижние границы левого легкого:

по l. parasternalis

по l. medioclavicularis

по l. axillaris anterior- 7 ребро

по l. axillaris media- 9 ребро

по l. axillaris posterior- 9 ребро

по l. scapularis- 10 ребро

по l. paravertebralis- на уровне остистого отростка 11-го грудного позвонка

Верхние границы легких:

Спереди на 3 см выше ключицы.

Сзади на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка.

Активная подвижность нижнего легочного края правого легкого по средней аксилярной линии:

на вдохе 3 см

на выдохе 3 см

Сравнительная перкуссия

Над симметричными участками легочной ткани определяется ясный легочный звук.

Аускультация

Над всеми аускультативными точками выслушивается жесткое дыхание, свистящие хрипы в нижних боковых отделах.

Желудочно-кишечный тракт:

Осмотр

Миндалины не выходят за пределы небных дужек. Десны не изменены. Зубы с кариозными изменениями, имеется отсутствие нескольких передних зубов. Язык обычных размеров, влажный, обложен белым налетом, сосочки выражены.

Живот правильной формы, симметричный, участвует в акте дыхания, пупок втянут. Пальпация

Поверхностная: Живот мягкий, Нижний край печени острый, ровный, эластичный, безболезненный, не выходит из-под края реберной дуги. Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Мерфи, Ортнера, Кера, френикус - отрицательные. Поджелудочная железа не пальпируется. Селезенка не пальпируется.

Мочеполовая система: В области поясницы видимых изменений не обнаружено. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный.

6. Предварительный диагноз

По данным анамнеза болезни и данным УЗИ щит железы от 23.04.13г выявлены узлы правой доли щитовидной железы. ТТГ от 17.05. 13 г. - 1.71 Мед/л. ТАБ - фолликулярная опухоль. Можно предположить полинодозный эутиреоидный зоб (фолликулярная опухоль правой доли щитовидной железы).

7. План обследования больного

1. Клинический гормонов щитовидной железы ( ТТГ)

2. Общий анализ мочи

3. Биохимический анализ крови

4. УЗИ щит железы

Результаты лабораторных и инструментальных методов исследования

Клинический анализ крови от 27.09.13:

Лейкоциты 7,5*10^9 /л

Эритроциты 4,06*10^12 /л

Гемоглобин 112г/л

MCH 34,3 пг

Тромбоциты 285*10^9 /л

Общий анализ мочи:

Цвет - желтая

Прозрачность - прозрачная

Реакция - кислая

Белок 0 г/л

Глюкоза 0 ммоль/л

Лейкоциты, эритроциты отсутствуют

Заключение: общий анализ мочи без признаков патологии.

Б/х анализ крови от 1.10.13:

АЛТ 21 Е/л (норма 0-55)

Общий билирубин 5.6 мкмоль/л (норма 3,4-20,5)

Глюкоза 5,0 ммоль/л (норма 3,89-6,0)

Креатинин 92мкмоль/л (норма 53-115)

Кальций 2.07 ммоль/л

8. Окончательный диагноз

Основной диагноз: По данным анамнеза болезни и данным УЗИ щит железы от 23.04.13г выявлены узлы правой доли щитовидной железы. ТТГ от 17.05. 13 г. - 1.71 Мед/л. ТАБ - фолликулярная опухоль диагноз полинодозный эутиреоидный зоб (фолликулярная опухоль правой доли щитовидной железы).

9. Лечение

Оперативное лечение: тиреоидэктомия, под ЭТН доступ по Кохеру. Щитовидная железа увеличена преимущественно в правой доли. Правая доля 6.0Х4.5х3.0 выполнена узлами от 2.0 до 5.0 см в диаметре. Левая доля 5.0х4.5х3.0 см с узлом в нижнем полюсе. Возвратные нервы визуализированы и сохранены с обеих сторон от трахеи. Контроль гемостаза, послойный шов операционной раны до вакуум дренажа по Редову. В/к непрерывный шов, давящая повязка.



10. Дневник курации

7.10.13- жалобы на боли в области шеи. Состояние удовлетворительное. Не лихорадит. ЧСС 84 уд./мин., ритмичный. АД 110/75. Дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД 17 в мин.

9.10.13- жалобы на боли в области п/о раны и слабость. Состояние удовлетворительное. Температура 37.0. ЧСС 80уд./мин., ритмичный. АД 120/80. Дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД 16 в мин.

10.10.13- жалобы на боли в области п/о раны и слабость. Состояние удовлетворительное. Температуры нет ЧСС 80уд./мин., ритмичный. АД 120/80. Дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД 16 в мин.

11. Эпикриз

Считает себя больной когда обратилась к ЛОР врачу в апреле 2013 г , с жалобами на дискомфорт в области шеи при глотании. При УЗИ щит железы от 23.04.13г выявлены узлы правой доли щитовидной железы. ТТГ от 17.05. 13 г. - 1.71 Мед/л. ТАБ - фолликулярная опухоль.

Объективно: Состояние удовлетворительное. Сознание ясное, лихорадки нет; кожа и видимые слизистые обычной окраски. Пульс 80 уд/мин, удовлетворительный, дыхание везикулярное ЧДД 17 уд/мин, хрипов нет. Живот мягкий безболезненный, оправления в норме. Осмотр щитовидной железы: контур шеи несколько деформирован за счет увеличения щитовидной железы. При пальпации обе доли диффузно увеличены, безболезненные, железа слабо подвижна при глотании. В правой доли определяется 2 эластичных узла диаметром1,0-1.5 см. ТАБ - фолликулярная опухоль, коллоидный зоб.

Лабораторные исследования: Клинический анализ крови от 27.09.13:

Лейкоциты 7,5*10^9/л, Эритроциты 4,06*10^12/л, Гемоглобин 112г/л,MCH 34,3 пг, Тромбоциты 285*10^9 /л. Общий анализ мочи: Цвет - желтая, прозрачная, кислая, Белок 0 г/л, Глюкоза 0 ммоль/л

Лейкоциты, эритроциты отсутствуют.

Диагностические исследования: УЗИ щитовидной железы.

Основной диагноз: Полинодозный эутиреоидный зоб (фолликулярная опухоль правой доли щитовидной железы) По данным анамнеза болезни и данным УЗИ щит железы от 23.04.13г выявлены узлы правой доли щитовидной железы. ТТГ от 17.05. 13 г. - 1.71 Мед/л. ТАБ - фолликулярная опухоль.

Сопутствующие заболевания: склеродермия, СД, БА.

Размещено на Allbest.ru1

...