Острый гангренозный аппендицит

Размещено на http://www.allbest.ru/

ГБОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера

Кафедра хирургических болезней детского возраста

История болезни

Клинический диагноз: Основной - Острый гангренозный аппендицит

Осложнения основного - Рыхлый аппендикулярный инфильтрат. Диффузный перитонит

Работу выполнила

Студентка 610 группы

Леч. факультета

Клепикова Э.Ф.

Пермь, 2013г.

1. Жалобы

На момент поступления: Жалобы на боли в животе, многократную рвоту съеденной пищей, жидкий стул 1 раз, подъем температуры тела до 38, 6.

На момент курации: На умеренную болезненность в после операционной ране, без иррадиации.

2. Анамнез заболевания

сердечный дыхание гангренозный аппендицит

Пациентка считает себя больной с 18. 10.13, когда появилось боль в животе, многократная рвота, жидкий стул однократно, подъем температуры до 37.5 Вызвали бригаду скорой помощи, была госпитализирована в ГДКБ № 15 в ОЭХ, где оставлена под наблюдения, 20. 10.13 выписана с Диагнозом, ОРВИ, абдоминальный синдром, отправлена домой. 21.10.13 возобновилась боль в животе, поднялась температура до 38.6, обратились самостоятельно в отделения экстренной хирургии ГДКБ № 15, после чего больная была госпитализирована с диагнозом Острый аппендицит.

3. Анамнез жизни

Росла и развивалась в соответствии с возрастом. Единственный ребенок в семье. Учится в школе в первом классе, в учебе от сверстников не отстает. Операции, травмы, переливания крови отрицает. Вакцинация проведена в соответствии с возрастом. Перенесенные заболевания: ОРВИ, ветреная оспа. Туберкулез, гепатит, психические заболевания отрицают. Аллергию на пищевые продукты, домашних животных, лекарства- отрицают.

Обьективный осмотр (на момент поступления)

Состояние средней тяжести, сознание ясное, положение вынужденное. Кожные покровы и видимые слизистые бледные. Язык сухой обложен белым налетом. Миндалины умеренно гиперемированы. Тоны сердца ясные, ритмичные, PS-102 в мин. В легких дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет. Живот напряжен в гипогастрии, не вздут, при пальпации болезнен в правой подвздошной области и над лоном. С-м Щеткина-Блюмберга отрицательный. С-мы: Ровзинга, Ситковского- положительные. Печень у края реберной дуги, селезенка не пальпируется. Симптом сотрясения поясничной области отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное безболезненное.

4. Объективный осмотр по системам(на момент курации)

Рост: 107 см

Вес: 19 кг

Общее состояние : удовлетворительное

Сознание: ясное

Положение: активное

Тип телосложения: нормостенический

Кожные покровы бледные, умеренной влажности, чистые, тургор, эластичность не изменены. Дермографизм белый. Зев спокоен. Миндалины не гипертрофированы, налетов нет. Язык влажный, не обложен. Подчелюстные, подмышечные, паховые лимфоузлы не увеличены, эластичные, не спаянные с кожей и окружающими тканями, безболезненные. Подкожная клетчатка выражена достаточно, толщина кожной складки на животе 2 см. Отеков нет. Щитовидная железа не увеличена.

Деформации костей и суставов не обнаружено, объём пассивных и активных движений сохранён

Сердечно-сосудистая система.

При осмотре грудная клетка в области сердца не изменена. Верхушечный толчок визуально не определяется.

При пальпации верхушечный толчок определяется в V межреберье, на 1см кнутри от l.medioclavicularis sinistra. Толчок локализованный, нормальной высоты и силы. Втяжение грудной клетки на месте верхушечного толчка, систолическое и диастолическое дрожание, симптом "кошачьего мурлыканья" у верхушки сердца и над аортой не определяется. Сердечный толчок не определяется.

Границы относительной тупости сердца:

Правая--- IV межреберье на 1см кнаружи от правого края грудины.

Левая--- V межреберье на 1см кнутри от l.medioclavicularis sinistra.

Верхняя--- нижний край III ребра по l. parasternalis sinistra.

Поперечник относительной тупости сердца - 11 см., длинник - 14см.

Поперечник сосудистого пучка во II межреберье составляет 6 см.

Границы абсолютной тупости сердца:

Правая--- IV межреберье по левому краю грудины.

Левая--- V межреберье на 2 см кнутри от l. medioclavicularis sinistra.

Верхняя--- IV межреберье по l. parasternalis sinistra.

При аускультации тоны сердца чистые, ясные, ритм правильный.

ЧСС - 106 ударов минуту.

АД - 100/70.

Видимых пульсаций сонных, подключичных и других периферических артерий нет. Пульсация яремных вен не обнаруживается. Надчревная пульсация отсутствует. При пальпации: артерии и вены эластичные, упругие, безболезненные. Величина пульса на обеих руках одинакова, пульс нормального напряжения и наполнения, ритм правильный.

Система органов дыхания.

Дыхание осуществляется через нос, в спокойном состоянии без напряжения. Отделяемого из носа нет. Обоняние не нарушено.

Грудная клетка формы усечённого конуса, симметричная, без видимых деформаций.

Над- и подключичные ямки выражены умеренно. Ребра направлены косо, сверху вниз. Эпигастральный угол приблизительно 90 град. Обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Дыхание ритмичное, преимущественно брюшного типа, средней глубины. Число дыхательных движений в 1мин - 21, вдох в 2 раза короче выдоха. При пальпации грудная клетка безболезненна, поперечная и продольная нагрузка болевыми ощущениями не сопровождается.

Данные топографической перкуссии.

Верхняя граница легких.

спереди:

а) справа --- выше ключицы на 2 см.

б) слева --- 2 см над ключицей.

сзади --- уровень остистого отростка VII шейного позвонка.

Ширина полей Кренига:

слева --- 5см.

справа --- 5см.

Нижние границы легких.

Правое легкое Левое легкое

L.sternalis V мр

L.parasternalis V ребро

L.medioclavicularis VI ребро

L.axillaris anter. VII р. VII р.

L.axillaris med. VIII р. VIII р.

L.axillaris poster. IX р. IX р.

L.scapularis X р. X р.

L.paravertebralis остистый отросток XI

При сравнительной перкуссии над обоими легкими ясный легочной звук.

Подвижность легочного края по l. Axillaris mediana

Левого легкого:

на вдохе --- 3см.

на выдохе --- 3см.

суммарная --- 6см.

Правого легкого:

на вдохе --- 3см.

на выдохе --- 3см.

суммарная --- 6см.

При аускультации над легочной тканью определяется везикулярное дыхание. Бронхофония и голосовое дрожание в симметричных участках грудной клетки проводятся с одинаковой силой.

Система пищеварения.

Аппетит хороший, жажда, сухость во рту не беспокоят. Жевание, глотание, и прохождение пищи по пищеводу свободное. Изжога, отрыжка, тошнота и рвота не отмечаются. Стул регулярный, акт дефекации безболезненный, отхождение газов свободное.

Живот правильной округлой формы, симметричен, передняя брюшная стенка равномерно участвует в акте дыхания. Расхождения прямых мышц живота не наблюдается, видимая перистальтика желудка и кишечника отсутствуют. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный; напряжения нет. Симптомы Щёткина-Блюмберга, Менделя, Ровзинга отрицательные.

При глубокой методической пальпации по методу Образцова-Стражеско в левой подвздошной области обнаруживается

сигмовидная кишка в виде гладкого плотноватого тяжа длиной около 20см. и диаметром - 1,5см., очень вяло и редко перистальтирующего; в правой подвздошной области слепая кишка пальпируется в виде умеренно напряженного несколько расширяющегося книзу цилиндра с закругленным дном диаметром - 3см.

Большая кривизна желудка определяется методом суккусии на 3 см над пупком.

Другие органы брюшной полости (печень, селезенка, тонкая кишка) пальпаторно не определяются.

Граница абсолютной тупости печени.

Верхняя:

по l.parasternalis dexra - верхний край VI ребра.

по l.medioclavicularis dextra - VI ребро.

по l.axillaris ant. dextra - VII ребро.

по l.scapularis dextra - IX ребро.

по l.paravertebralis dextra - X

Нижняя:

по l.parasternalis sinistra - край ребрной дуги.

по l.medialis anterior - на границе 13 расстояния от мечевидного отростка до пупка.

по l.parasternalis dextra - на 2см ниже реберной дуги.

по l.medioclavicularis dextra - реберная дуга.

по l.axillaris anterior dextra - X ребро.

Высота печеночной тупости:

l.axillaris anterior dextra --- 10см.

l.medioclavicularis dextra --- 9см.

l.parasternalis dextra --- 8см.

По Курлову - 8-9-10.

В точке желчного пузыря болезненность не определяется.

Симптомы Ортнера, Кэра, Георгиевского отрицательные.

Границы селезенки:

Верхняя --- по l.axillaris anterior sinistra - верхний край IX ребра.

Нижняя --- по l.axillaris anterior sinistra - нижний край XI ребра.

Передняя --- на 1,5см. влево от l.axillaris anterior sinistra X мр.

Ширина селезёночной тупости 6см.

Мочеполовая система.

Мочеиспускание свободное, безболезненное, преимущественно в дневное время суток. Имеется опухолевидное образование в паховой области. Поясничная область без особенностей. Пальпаторно почки не определяются, болезненность при пальпации отсутствует. Симптом поколачивания отрицательный. Почечные (реберно-мышечные и реберно-позвоночные) и мочеточниковые (верхние и нижние) точки безболезненны.

Нейропсихическое состояние и органы чувств.

Сознание ясное, настроение хорошее, сон спокойный. Сухожильные и кожные рефлексы вызываются легко, живые, без особенностей. Патологических рефлексов не выявлено. Симптомы Кернига, Брудзинского отрицательные. Кожная чувствительность сохранена в полном объеме.

Шепотную речь слышит на расстоянии 6м. Зрение не снижено. Зрачковая реакция на свет содружественная, прямая, живая.

Status Localis.

При пальпации в правой подвздошной области возникает умеренная болезненность, бех иррадиации. Живот мягкий. Края послеоперационной раны ровные, без признаков воспаления, признаков расхождения швов нет. Рана обработана р-ом бриллиантовой зелени, наложена асептическая повязка. По дренажу скудное серозное отделяемое. Признаков воспаления в ране нет.

Предварительный диагноз

Острый аппендицит?

5. Лабораторно и инструментальное обследования

Общий анализ крови от 21.10.13: Эритроциты- 4.45 *10№І; Hb 124 г\л; лейкоциты - 19.5 * 10г/л; абс. Гранулоциты17, 9*10 г/л в процентах - 89,3%

Заключение: Лейкоцитоз, гранулоцитоз, появляется при восполительных заболеваниях в организме

Общий анализ мочи от 21.10.13:

Цвет	желтая
Прозрачность	Прозрачная
Относительная плотность	1030
Белок	0,3 г/л
Сахар	Отрицательно
Лейкоциты	2-4 в поле зрения
Плоский эпителий	3-6 в поле зрения

Лейкоциты 2-3 в поле зрения

Эритроцитов 1-3 в поле зрения

Ацетон - 15.6 ммоль

Заключение: Ацетонурия, гиперстенурия.

Соскоб на энторобиоз от 22.10.13 : яйца остриц обнаружены

Ляпароскопия от 21.10.13: В правой подвздошной области имеется инфильтрат, состояший из отечного и гиперемированного купола слепой кишки, подвздошной кишки, и прилежащей петли тонкого кишечника. Между ними имеются плотные напластования фибрина. При выделении инфильтрата, выделился мутный, серый выпот с колибациллярным запахом. Визуализируется рыхлое основание отростка, покрытое фибрином.

Заключение: Острый гангренозный аппендицит. Рыхлый аппендикулярный инфильтрат. Диффузный перитонит.

6. Дифференциальный диагноз

Острый аппендицит необходимо дифферецировать с:

Механическая непроходимость кишечника: вначале заболевания боль интенсивная, схваткообразная, а при аппендиците вначале ноющая, постоянная; живот с начала болезни вздут, асимметричен, может быть видна перистальтика приводящей петли, брюшная стенка не напряжена, перкуторно - тимпанит, аускультативно - усиление перистальтики (на 3 сутки), диагноз подтверждается рентгенологически.

Почечная колика: боль преимущественно в поясничной области, интенсивная, схваткообразная, иррадиирует в бедро, половые органы; кроме того беспокойство, отсутствие гипертермии, симптомов раздражения брюшины, лейкоцитоза, характерны изменения в моче: макрогематурия, лейкоцитурия; учащение мочеиспускания, положительный симптом Пастернацкого.

ОРВИ, плевропневмония: у больного нет выраженных воспалительных изменений верхних дыхательных путей, головной боли, насморка, кашля, характерных перкуторных и аускультативных данных.

Гастродуоденит, язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки: при этих заболеваниях выражены диспептическиерастройства, периодические боли, связанные с приёмом пищи, “голодные боли”, отсутствует дефанс и симптомы раздражения брюшины, локализация болей - эпигастрий, нет выраженной интоксикации, высокой температуры.

Мезаденит: высокая температура тела, предшествующее инфекционное заболевание, болезненность по ходу прикрепления брыжейки тонкой кишки, отсутствует мышечное напряжение, выражен диспептический синдром.

Гельминтная инвазия: для этой патологии характерны приступообразные боли в животе, легкая разлитая болезненность живота, купирование болей после отхождения стула и газов, после клизмы; а также эозинофилия в крови, отсутствуют перитонеальные симптомы и воспалительные изменения в крови.

7. Обоснование окончательного диагноза

На основании жалоб больного: Жалобы на боли в животе, многократную рвоту съеденной пищей, жидкий стул 1 раз, подъем температуры тела до 38, 6.

На основании анамнеза заболевания: Пациентка считает себя больной с 18. 10.13, когда появилось боль в животе, многократная рвота, жидкий стул однократно, подъем температуры до 37.5 Вызвали бригаду скорой помощи, была госпитализирована в ГДКБ № 15 в ОЭХ, где оставлена под наблюдения, 20. 10.13 выписана с Диагнозом, ОРВИ, абдоминальный синдром, отправлена домой. 21.10.13 возобновилась боль в животе, поднялась температура до 38.6, обратились самостоятельно в отделения экстренной хирургии ГДКБ № 15, после чего больная была госпитализирована с диагнозом Острый аппендицит.

На основании данных объективного осмотра: Состояние средней тяжести, сознание ясное, положение вынужденное. Кожные покровы и видимые слизистые бледные. Язык сухой обложен белым налетом. Миндалины умеренно гиперемированы. Тоны сердца ясные, ритмичные, PS-102 в мин. В легких дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет. Живот напряжен в гипогастрии, не вздут, при пальпации болезнен в правой подвздошной области и над лоном. С-м Щеткина-Блюмберга отрицательный. С-мы: Ровзинга, Ситковского- положительные. Печень у края реберной дуги, селезенка не пальпируется. Симптом сотрясения поясничной области отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное безболезненное.

На основании данных лабораторных и инструментальных исследований: В общем анализе крови - лейкоцитоз, гранулоцитоз, появляется при восполительных заболеваниях в организме. В общем аналице мочи - ацетонурия, гиперстенурия. Ляпароскопия(от 21.10.12)- В правой подвздошной области имеется инфильтрат, состояший из отечного и гиперемированного купола слепой кишки, подвздошной кишки, и прилежащей петли тонкого кишечника. Между ними имеются плотные напластования фибрина. При выделении инфильтрата, выделился мутный, серый выпот с колибациллярным запахом. Визуализируется рыхлое основание отростка, покрытое фибрином.

Заключение: Острый гангренозный аппендицит. Рыхлый аппендикулярный инфильтрат. Диффузный перитонит.

Окончательный клинический диагноз: Острый гангренозный аппендицит

8. Этиология и патогенез

Этиология.Острый аппендицит -- воспаление червеобразного отростка слепой кишки, обусловленное внедрением в его стенку патогенной микробной флоры. Основным путем инфицирования стенки отростка является энтерогенный. Гематогенный и лимфогенный варианты инфицирования встречаются чрезвычайно редко и не играют решающей роли в патогенезе заболевания.

Непосредственной причиной воспаления являются разнообразные микроорганизмы (бактерии, вирусы, простейшие), находящиеся в отростке. Среди бактерий чаще всего (90%) обнаруживают анаэробную неспорообразуюшую флору (бактероиды и анаэробные кокки). Аэробная флора встречается реже (6--8%) и представлена прежде всего кишечной палочкой, клебсиеллой, энтерококками и др. (цифры отражают соотношение содержания анаэробов и аэробов в химусе толстой кишки).

У ВИЧ-инфицированных больных на фоне выраженного иммунодефицита острый аппендицит может быть обусловлен цитомегаловирусом, микобактерией туберкулеза, а также Entamoebahystolytica.

В обычных условиях, благодаря барьерной функции слизистой оболочки отростка, микроорганизмы не могут проникнуть в его толщу. Повреждение этого барьера возможно при значительном повышении вирулентности микробной флоры, а также при ослаблении местных защитных механизмов вследствие нарушения оттока химуса из отростка, растяжения его стенок, ухудшения кровообращения и снижения местной иммунологической защиты.

К факторам риска острого аппендицита относят дефицит пищевых волокон в стандартной диете, способствующей образованию плотных кусочков содержимого химуса -- феколитов (каловых камней).

Патогенез. В основе патогенеза острого аппендицита чаще всего (у 60% больных) лежит окклюзия просвета отростка, причиной которой, как правило, являются гиперплазия лимфоидных фолликулов (у молодых пациентов), феколиты (у 20--35%), фиброзные тяжи, стриктуры (у лиц старше 40--50 лет), реже -- инородные тела, паразиты, опухоли. У ВИЧ-инфицированных блокаду просвета отростка могут вызвать саркома Капоши и лимфомы (ходжкинская и неходжкинская).

Продолжающаяся в этих условиях секреция слизи приводит к тому, что в ограниченном объеме полости отростка (0,1--0,2 мл) развивается и резко возрастает внутриполостное давление. Увеличение давления в полости аппендикса вследствие растяжения ее секретом, экссудатом и газом приводит к нарушению сначала венозного, а затем и артериального кровотока.

При нарастающей ишемии стенки отростка создаются условия для бурного размножения микроорганизмов. Выработка ими экзо- и эндотоксинов приводит к повреждению барьерной функции эпителия и сопровождается локальным изъязвлением слизистой оболочки (первичный аффект Ашоффа). В ответ на бактериальную агрессию макрофаги, лейкоциты, лимфоциты и другие иммунокомпетентные клетки начинают выделять одновременно противовоспалительные и антивоспалительныеинтерлейки-ны, фактор активации тромбоцитов, адгезивные молекулы и другие медиаторы воспаления, которые при взаимодействии друг с другом и с клетками эпителия в состоянии ограничить развитие воспаления, не допустить генерализацию процесса, появление системной реакции организма на воспаление.

Избыточное образование и выделение противовоспалительных интер-лейкинов (IL-1, IL-6, TNF -- фактор некроза опухоли, PAF -- фактор активации тромбоцитов и др.) способствуют дальнейшему распространению деструктивных изменений в стенке органа. При некрозе мышечного слоя, особенно при наличии феколитов в аппендиксе, у 50% больных происходит перфорация отростка, развиваются перитонит или периаппендикулярный абсцесс.

Неокклюзионные формы острого аппендицита можно объяснить первичной ишемией отростка в результате развития несоответствия между потребностью органа в артериальном кровотоке и возможностью его обеспечения при стенозе питающих сосудов, их тромбозе в бассейне артерии червеобразного отростка -- артерии функционально конечного типа. Тромбоз сосудов брыжейки отростка приводит к развитию первичной гангрены.

Кроме того, патогенез острого аппендицита связывают с аллергическими реакциями в отростке немедленного и замедленного типа. Местные проявления реакций (ангиоспазм и деструкция стенки отростка) ослабляют защитный барьер слизистой оболочки и позволяют кишечной флоре проникать в ткани и распространяться по лимфатическим сосудам. В ответ на микробную инвазию развивается отек слизистой оболочки, нарастает окклюзия отростка, возникает тромбоз сосудов микроциркуляторного русла и на фоне ишемии стенки аппендикса возникают гнойно-некротические изменения.

После того как воспаление захватывает всю толшину стенки органа и достигает его серозной оболочки, в патологический процесс начинают вовлекаться париетальная брюшина и окружающие органы. Это приводит к появлению серозного выпота, который по мере прогрессирования заболевания становится гнойным.

В этой фазе воспаления местная защитная воспалительная реакция приобретает тенденцию переходить в синдром реакции организма на воспаление (SIRS) с нарушением регуляции иммунной системы. При отграничении гнойного экссудата прилежащими отечными органами (большой сальник, петли кишечника) формируется аппендикулярный абсцесс. При постепенном, нарастающем распространении воспаления по брюшине без тенденции к отграничению воспаленного отростка развивается диффузный перитонит.

Преобладание защитных реакций со стороны образований, участвующих в отграничении воспалительного процесса в брюшной полости, выпадение фибрина из экссудата приводят к формированию аппендикулярного инфильтрата -- конгломерата спаянных между собой органов и тканей, располагающихся вокруг воспаленного червеобразного отростка. С течением времени инфильтрат может рассосаться или превратиться в абсцесс.

При гангрене червеобразного отростка некротический процесс переходит на его брыжейку. Восходящий септический тромбофлебит, локализующийся сначала в венах брыжейки, а затем распространяющийся на вены илеоцекальной области, верхнюю брыжеечную, воротную, печеночные вены с ретроградным вовлечением селезеночной вены, называется пилефлебитом. Это самое редкое (0,05%) и одно из самых тяжелых осложнений острого аппендицита.

9. Лечение

В настоящее время лечение острого аппендицита у детей складывается из трех основных этапов: предоперационной подготовки, оперативного вмешательства и послеоперационного периода.

В задачу предоперационной подготовки входит: уменьшение интоксикации, устранение нарушений гемодинамики, КОС и водно-электролитного обмена, борьба с гипертермией. Показаниями к предоперационной подготовке являются длительное обезвоживание организма (с рвотой, температурой, поносом), запущенные формы аппендицита, сопутствующая патология. Продолжительность предоперационной подготовки должна исходить из расчета 1 час на каждые сутки от начала заболевания, но не более 3 часов. При тенденции к нормализации t°, основных показателей гемодинамики и дыхания промедление с операцией недопустимо.

Аппендэктомия. Главным в лечении аппендицита остается ранняя своевременная аппендэктомия. Обезболивание - общая анестезия, масочный наркоз; при запущенных формах аппендицита с разлитым перитонитом - переход на интубационный наркоз.

Наиболее распространенным доступом при неосложненном остром аппендиците является косо-переменный доступ Волковича-Дьяконова-Мак-Бурнея. Реже применяется разрез предложенный Леннандером (параректальный), Шпренгелем (поперечный), нижне-срединная лапаротомия. Выделение отростка может выполняться антеградным или ретроградным путем с лигированием и пересечением брыжейки отростка.

Отросток должен быть удален практически всегда. Чаще применяетсяампутационный метод удаления червеобразного отростка, реже --экстирпационный, известен также и инвагинационный метод аппендэктомии.

Непогружной метод обработки культи:

1) лигатурный (Кронлейн, 1886; Силиг, 1904; А.С.Кан-Коган, 1946; С.Д.Терновский, 1949);

Погружные методы обработки культи:

2) погружение перевязанной кетгутом культи в стенку слепой кишки (Тривс, 1889; А.А.Бобров, 1898 и др.);

3) погружение неперевязанной культи отростка в просвет слепой кишки (П.И.Дьяконов, 1902; Герман, 1901);

4) прикрытие неперевязанной культи отростка свободным трансплантатом или другие способы пластики местными тканями (Г.А.Колпаков, 1946; Болмен, Ллойд и Джонсон, 1957).

Техника выполнения аппендэктомии:

а. Оперативный доступ

Линия разреза идет через точку Мак-Бурнея, располагающуюся на границе между наружной и средней третью линии, соединяющей пупок с передней верхней остью правой подвздошной кости. Разрез идет перпендикулярно указанной выше линии, при чем треть длины разреза приходится на участок выше линии, а две трети ниже линии. Длина разреза должна обеспечивать хороший обзор зоны операции и колеблется в зависимости от толщины подкожной жировой клетчатки пациента. Обычно длина разреза составляет 6-8 см.

За кожей идет подкожная жировая клетчатка, которая рассекается скальпелем при значительном ее объеме, либо отодвигается тупым способом с помощью тупфера (или противоположным концом скальпеля) при небольшом количестве клетчатки. Поверхностная фасция надсекается, и за ней становятся видны волокна апоневроза наружной косой мышцы живота. Эти волокна рассекаются вдоль с помощью ножниц Купера, тем самым открывается доступ к мышечному слою. Волокна внутренней косой и поперечной мышц раздвигаются с помощью двух сомкнутых кровоостанавливающих зажима. После мышечного слоя идет предбрюшинная клетчатка, которая отодвигается тупым способом, а затем брюшина. Париетальная брюшина подхватывается двумя зажимами, при этом необходимо убедиться, что под зажимами нет кишки. После этого брюшина рассекается, и мы оказываемся в брюшной полости.

б. Выведение слепой кишки в рану

Если доступ выполнен в типичном месте, то в большинстве случаев в этой области находится купол слепой кишки. При возникновении трудностей в обнаружении купола и выведении червеобразного отростка разрез можно расширить вверх или вниз.

Перед выведением купола слепой кишки проводят ревизию с помощью указательного пальца, чтобы убедиться в отсутствии спаек, которые помешают выведению слепой кишки. Если препятствий нет, то слепую кишку аккуратно тянут за переднюю ее стенку, и тем самым она выводится в рану. Чаще всего вслед за куполом слепой кишки в рану выходит и аппендикс. В случае если этого не произошло, необходимо ориентироваться на мышечные линии, идущие по слепой кишке и сходящиеся в области зоне отхождения червеобразного отростка.

Возможно два варианта выполнения аппендэктомии: антеграднаяаппендэктомия и ретроградная.

1. Антеграднаяаппендэктомия

У верхушки отростка на брыжеечку накладывается зажим. У основания червеобразного отростка брыжейка прокалывается с помощью зажима. Через образовавшееся отверстие брыжеечка отростка пережимается с помощью кровоостанавливающего зажима и перевязывается капроновой нитью, пересекается. При отечной или обильной брыжейке ее следует перевязывать и пересекать с помощью накладывания нескольких зажимов.

Затем у основания отростка накладывают зажим и отпускают его. При этом на стенке червеобразного отростка образуется бороздка. В области этой бороздки накладывается кетгутовая лигатура.

Следующим этапом является наложение кисетного шва. Кисетный серозно-мышечный шов накладывается на расстоянии около 1 см от основания червеобразного отростка. Над кетгутовой лигатурой накладывается зажим и отросток отсекается. С помощью зажима культя отростка погружается в слепую кишку и кисетный шов затягивается вокруг зажима, после чего необходимо аккуратно раскрыть и извлечь зажим из погруженной слепой кишки.

Поверх кисетного шва накладывается серозно-мышечный Z-образный шов.

2. Ретроградная аппендэктомия

Ретрограднаяаппендэктомия выполняется при возникновении трудностей в выведении червеобразного отростка в рану, например, при спаечном процессе в брюшной полости, ретроцекальном, ретроперитонеальном расположении отростка. В этом случае сначала накладывается кетгутовая лигатура у основания отростка через отверстие в брыжеечке. Отросток отсекают под зажимом, его культя погружается в слепую кишку и накладываются кисетный и Z-образные швы, как это было описано выше. И только после этого приступают к постепенной перевязке брыжеечки червеобразного отростка.

После выполненной аппендэктомии брюшную полость осушают с помощью тупферов или электроотсоса. В большинстве случаев послеоперационную рану ушивают наглухо без оставления в ней дренажей.

Дренирование брюшной полости производят в следующих случаях:

1. При перитоните

2. Нет уверенности в том, что отросток удален полностью

3. При неуверенности в гемостазе

4. Наличие периаппендикулярного абсцесса

5. Распространение воспаления на забрюшинную клетчатку

6. При неуверенности в надежности погружения культи отростка

Дренирование осуществляется через отдельный разрез с помощью трубки с несколькими отверстиями на конце. В случае перитонита устанавливается два дренажа. Один -- в область удаленного отростка и малый, второй - по правому боковому каналу. В остальных случаях устанавливается один дренаж в область удаленного отростка и малый таз.

В последнее время все большую популярность приобретает лапароскопическаяаппендэктомия. Данный вид аппендэктомии считается менее травматичным, но не всегда технически выполнимым.

Лапароскопически это вмешательство может выполняться по двум различным методикам. Первая -- по Гётцу, когда, также как и при открытой методике, на отросток накладывается эндопетля из рассасывающегося шовного материала, чаще кетгута, а брыжейка отростка коагулируется. В отличие от открытой методики культя аппендикса часто не погружается в слепую кишку. Вторая методика заключается в том, что и брыжейка, и отросток прошиваются эндохирургическим сшивающим аппаратом. Трехрядный шов миниатюрных титановых скобок обеспечивает полную герметичность швов, хороший гемостаз и не вызывает в дальнейшем реакции тканей.

Даже если оперативное вмешательство началось с помощью лапароскопического метода, хирург должен быть всегда готов к переходу на традиционнуюаппендэктомию.

Послеоперационное лечение. После аппендэктомии при не осложненных острых аппендицитах послеоперационный период обычно протекает гладко. Разрешается садиться в постельный на 2-й день и на 3-4 й день вставать при отсутствии осложнений.

В течение первых двух дней после операции назначают бульон, жидкую кашу, яйцо всмятку, чай, кисель, на 3-4 день добавляют протертые супы, сливочное масло и белые

сухари, а на 5-х день -- паровые котлеты, творог, простоквашу. В последующем больные получают общий стол.

Тампоны удаляют из брюшной полости постепенно: обычно изнесколько разрыхляют и подтягивают на 4-5-й день после операции. Швы снимают на 6-7-й день.

Лечение данной пациентки

1.Предоперационная подготовка 21.10.13:в/в капельно

Sol. Glucosi 5%- 500,0

Sol. Ringeri 500,0

Премедикация: атропин 0,1%-0,5мл + димедрол 1% -1 мл в/м за 30 мин. до наркоза.

2.Оперативное лечение: 21.10.13 в 17-10: Аппендэктомия.

Наркоз: Ларенгиально-масочный, закисно-фторотановый наркоз.

Описание операции:

Разрезом Фовлера в правой подвздошной области послойно вскрыта брюшная полость. Выделяем купол слепой кишки с червеобразным отростком. Брюшина не изменена,червеобразный отросток гангренозно изменен, расположен обычно, аппендэктомия обычным способом, z- образный шов раны. При ревизии большого сальника обнаружен участок инфильтрации с фибрином, резекция участка сальника. Брюшная полость осушена,послойное ушивание раны. Наложена асептическая повязка.

Послеоперационное:

Антибиотикотерапия

Сеfasolini 1.0

D.t.d № 7

S. По 0.5г в/м 2 раза в день

Amikacini 0.5

D.t.d. № 5

S. По 100 мг в/м 1 раз в день

Вволится из расчета 5 мг на кг веса больного, данная пациентка весит 19 кг.

Metrogili 100 ml

D.t.d. № 3

S. По 28 мл 3 раза в денб в/в капельно на 200 мл физ. р-ра

НПВС

Sol. Analgini 50%-2ml

D.t.d № 10 in amp

S. ПО 0.7 мл в/м 3 раза в день

Sol. Dimedroli 1%-1ml

D. t.d. № 10 in amp

S. По 0.7 мл в/м 3 раза в день.

10. Дневники

24.10.13: Жалобы на умеренную боль в области после операционной раны.

Обьективно; 3-й день после операции. Состояние удовлетворительное, температура тела нормальная. Жалобы на боли в области операционной раны. Кожные покровы обычной окраски, эластичные, умеренно влажные. Слизистые розовые, влажные, чистые. АД- 95/65 мм.рт.ст.,пульс 93 уд/мин, хорошего наполнения и напряжения, ритмичный. Тоны сердца ясные, ритмичные. Дыхание везикулярное, ЧД- 21/мин.

Statuslocalis: повязкасухая, чистая.

Живот мягкий, болезненный в области операционной раны. Стула не было, мочеиспускание 4-6 раз в сутки.

25.10.13. Жалобы теже

Обьективно; Состояние удовлетворительное, температура тела нормальная. Жалобы на боли в области операционной раны. Кожные покровы обычной окраски, эластичные, умеренно влажные. Слизистые розовые, влажные, чистые. АД- 95/65 мм.рт.ст.,пульс 90 уд/мин, хорошего наполнения и напряжения, ритмичный. Тоны сердца ясные, ритмичные. Дыхание везикулярное, ЧД- 21/мин.

Statuslocalis: швы лежат хорошо, рана обработана бриллиантовой зеленью. Живот мягкий, болезненный в области операционной раны .Стул 1 раз в сутки, мочеиспускание 4-6 раз в сутки.

26.10.12. Жалобы активно не предьявляет

Обьективно: Состояние удовлетворительное, температура тела нормальная. Жалоб нет. Кожные покровы обычной окраски, эластичные, умеренно влажные. Слизистые розовые, влажные, чистые. АД- 95/70 мм.рт.ст.,пульс 90 уд/мин, хорошего наполнения и напряжения, ритмичный. Тоны сердца ясные, ритмичные. Дыхание везикулярное, ЧД- 21/мин. Status localis: послеоперационная рана чистая, без признаков воспаления, обработана бриллиантовой зеленью. Живот мягкий, умеренно болезненный, симптомов раздражения брюшины нет. Стул 1 раз в сутки, мочеиспускание 4-6 раз в сутки.

11. Прогноз для жизни и выздоровления

В отношении жизни и здоровья -- прогноз благоприятный.

12. Этапный эпикриз

Богданова Юлия Алексеевна, 7 лет находилась на лечении в ГКДБ №15 с 21.10.13 по 30.10 13г.

Поступила с жалобами на боли в животе, многократную рвоту съеденной пищей, жидкий стул 1 раз, подъем температуры тела до 38, 6.

Обьективно: Состояние средней тяжести, сознание ясное, положение вынужденное. Кожные покровы и видимые слизистые бледные. Язык сухой обложен белым налетом. Миндалины умеренно гиперемированы. Тоны сердца ясные, ритмичные, PS-102 в мин. В легких дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет. Живот напряжен в гипогастрии, не вздут, при пальпации болезнен в правой подвздошной области и над лоном. С-м Щеткина-Блюмберга отрицательный. С-мы: Ровзинга, Ситковского- положительные. Печень у края реберной дуги, селезенка не пальпируется. Симптом сотрясения поясничной области отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное безболезненное.

Из лабораторных и инструментальных данных: Общий анализ крови от 21.10.13: Эритроциты- 4.45 *10№І; Hb 124 г\л; лейкоциты - 19.5 * 10г/л; абс. Гранулоциты17, 9*10 г/л в процентах - 89,3%

Заключение: Лейкоцитоз, гранулоцитоз, появляется при восполительных заболеваниях в организме

Общий анализ мочи от 21.10.13:

Цвет	желтая
Прозрачность	Прозрачная
Относительная плотность	1030
Белок	0,3 г/л
Сахар	Отрицательно
Лейкоциты	2-4 в поле зрения
Плоский эпителий	3-6 в поле зрения

Лейкоциты 2-3 в поле зрения

Эритроцитов 1-3 в поле зрения

Ацетон - 15.6 ммоль

Заключение: Ацетонурия, гиперстенурия.

Соскоб на энторобиоз от 22.10.13 : яйца остриц обнаружены

Ляпароскопия от 21.10.13: В правой подвздошной области имеется инфильтрат, состояший из отечного и гиперемированного купола слепой кишки, подвздошной кишки, и прилежащей петли тонкого кишечника. Между ними имеются плотные напластования фибрина. При выделении инфильтрата, выделился мутный, серый выпот с колибациллярным запахом. Визуализируется рыхлое основание отростка, покрытое фибрином.

Заключение: Острый гангренозный аппендицит. Рыхлый аппендикулярный инфильтрат. Диффузный перитонит.

На основании выше перечисленного поставлен Диагноз: - Острый гангренозный аппендицит. Рыхлый аппендикулярный инфильтрат. Диффузный перитонит.

Лечение:

1.Предоперационная подготовка 21.10.13:в/в капельно

Sol. Glucosi 5%- 500,0

Sol. Ringeri 500,0

Премедикация: атропин 0,1%-0,5мл + димедрол 1% -1 мл в/м за 30 мин. до наркоза.

2.Оперативное лечение: 21.10.13 в 17-10: Аппендэктомия.

Наркоз: Ларенгиально-масочный, закисно-фторотановый наркоз.

Описание операции:

Разрезом Фовлера в правой подвздошной области послойно вскрыта брюшная полость. Выделяем купол слепой кишки с червеобразным отростком. Брюшина не изменена,червеобразный отросток гангренозно изменен, расположен обычно, аппендэктомия обычным способом, z- образный шов раны. При ревизии большого сальника обнаружен участок инфильтрации с фибрином, резекция участка сальника. Брюшная полость осушена,послойное ушивание раны. Наложена асептическая повязка.

Послеоперационное:

Антибиотикотерапия

Сеfasolini 1.0

D.t.d № 7

S. По 0.5г в/м 2 раза в день

Amikacini 0.5

D.t.d. № 5

S. По 100 мг в/м 1 раз в день

Вволится из расчета 5 мг на кг веса больного, данная пациентка весит 19 кг.

Metrogili 100 ml

D.t.d. № 3

S. По 28 мл 3 раза в денб в/в капельно на 200 мл физ. р-ра

НПВС

Sol. Analgini 50%-2ml

D.t.d № 10 in amp

S. ПО 0.7 мл в/м 3 раза в день

Sol. Dimedroli 1%-1ml

D. t.d. № 10 in amp

S. По 0.7 мл в/м 3 раза в день.

Рекомендации;

После выписки из стационара больной направляется на амбулаторное лечение, если период реабилитации пройдет без осложнений, то амбулаторное лечение продлится 10-12 дней;

· Не переохлаждаться, чтоб не обострилось хроническое заболевание, которое может осложнить период реабилитации;

· Избегать тяжелых физических нагрузок в течение 3-4 месяцев;

· Соблюдать диету, употреблять в пищу больше растительной пищи, что способствует лучшей моторики кишечника;

· Лечение очага хронической инфекции, чтоб ввести в стадию длительной ремисси.

Список использованной литературы

1. Кузин М.И. Хирургические болезни 2002 г.

2. Лекционный материал по курсу детской хирургии.

3. Машковский М.Д. Лекарственные средства, М: Медицина, 2000 г.

4.Шмаков А. П. Практикум по детской хирургии, Витебск, издательство ВГМУ,2001-290с.

5.В.С. Савельев Хирургические болезни, Москва: Издательская группа “ГЭОТАР-Медиа”, 2006 г.

Размещено на Allbest.ru

...