Ишемическая болезнь сердца. Стенокардия напряжения

Размещено на http://www.allbest.ru/

Государственное бюджетное образовательно учреждение высшего профессионального образования Башкирский Государственный Медицинский Университет Министерство здравоохранения

Российской Федерации

История болезни

Выполнила студентка:

Шайхинурова И.А.

Уфа 2013

Паспортная часть

Ф.И. О.: ХХХХХХХХХ

Пол: мужской

Возраст: 74 года

Национальность: русский

Профессия, место работы (учёбы), должность: пенсионер.

Постоянное место жительства: РБ, г. Уфа

Диагноз при поступлении: ИБС. Стенокардия напряжения ФК IV.

1. Жалобы

На момент поступления больной предъявлял жалобы на давящие боли за грудиной, иррадиирующие в левую руку и левую лопатку, одышку, головную боль, слабость, возникающие при небольшой физической нагрузке (ходьба на расстояние менее 100 м, подъём по лестнице на 1 этаж). Боли купируются нитроглицерином и нитросорбидом.

2. История настоящего заболевания (anamnesis morbi)

Больным себя считает с 1975 года, когда впервые его начали беспокоить давящие боли за грудиной, иррадиирующие в левую руку, в левую лопатку, в нижнюю челюсть, которые появлялись во время или после физической нагрузки (подъём по лестнице на 2-3 этажа). Боли появлялись с частотой 1-2 раза в неделю и купировались приёмом Нитроглицерина. Позже приступы стали сопровождался возникновением одышки. В тот же год больному был выставлен диагноз ИБС. Стенокардия напряжения. ФК II. Лечился амбулаторно. Принимает Нитросорбид, Верапамил, Ацетилсалициловую кислоту. С 1985 года больной каждый год проходит лечение данного заболевания в стационаре. Позже частота болей постепенно увеличилась, боли возникали каждый день и уже после незначительной физической нагрузки (подъём по лестнице на 1 этаж). Примерно с 1995 года больной отметил, что боли за грудиной иногда стали появляться в покое. 2 декабря 2013 года с жалобами на давящие боли за грудиной, иррадиирующие в левую руку и левую лопатку, одышку, головную боль, слабость, возникающие при небольшой физической нагрузке (ходьба на расстояние менее 100 м, подъём по лестнице на 1 этаж) больной обратился за помощью в поликлинику № 5 г. Уфы, откуда он был направлен на стационарное лечение в Кардиодиспансер г. Уфы с диагнозом Хроническая ИБС. Стабильная стенокардия напряжения ФК III.

3. История жизни (anamnesis vitae)

Родился 18 марта 1939 года в дер. ХХХХХХ Уфимского района в семье простых рабочих вторым по счёту ребёнком. Со слов больного, он родился в срок, роды протекали нормально, рос и развивался в соответствии с возрастом без каких-либо особенностей. Родители здоровы. Детство провёл в условиях обычного сельского дома. С 7 лет пошёл в школу, окончил 9 классов средней школы, после чего был призван на фронт.

Условия и режим труда были тяжёлые. Работа, по словам больного часто проводилась на улице, часто в морозную и ветреную погоду, и была сопряжена с большой физической нагрузкой постоянным недосыпанием и стрессовыми ситуациями. В 60 лет вышел на пенсию. Своё денежно-материальное состояние оценивает как достаточное.

Был женат. В настоящее время вдовец (жена умерла 8 лет назад). Имеет трёх сыновей.

В настоящий момент бытовые условия удовлетворительные, проживает в двухкомнатной квартире с младшим сыном. Площадь помещений считает достаточной. Комнаты светлые, тёплые. Отопление централизованное. Туалет и другие удобства в квартире имеются. Климатические условия: в настоящее время на улице зимняя погода, влажность выше нормы, температура …-4…-17 єС, временами ветер 2-5 м/с. В зонах экологических бедствий не пребывал. Место жительства поменял в 1995 году, когда из деревни переехал жить в Уфу.

Питается не регулярно и не полноценно. Принимает пищу в течение 3-5 минут 1-2 раза в день, практически всегда в разное время. Нередко плохо пережёвывает пищу. Пища, по словам больного качественная, полноценная, разнообразная. Витаминные препараты и пищевые добавки не принимает. Количество употребляемой жидкости умеренное (около 1,7 литра в сутки). Одежду и обувь старается носить по сезону. Гигиенические нормы соблюдает.

Не курит, алкоголь не употребляет. Употребление наркотических веществ отрицает.

По словам больного, в детстве он болел ОРЗ, Ветряной оспой. В 1985 году больному выставлен диагноз - ИБС. Стенокардия напряжения. ФК II. С 1985 года больной один раз в год проходит стационарное лечение по поводу ИБС. Туберкулезом, желтухой, венерическими заболеваниями не болел. Контузии, нервные и психические расстройства отрицает. Ранее кровь, её компоненты или кровезаменители не переливались. В течение последних 6 месяцев парентеральное введение лекарственных веществ не проводилось.

Непереносимость пищевых продуктов, различных медикаментов, вакцин и сывороток отрицает. Аллергические реакции никогда у себя не отмечал.

Ранее больничный лист открывал.

4. Наследственность

Туберкулез, алкоголизм, раковые заболевания у родителей отрицает. Других болезней родителей и причины их смерти больной не знает.

5. Настоящее состояние (status presens)

Общий осмотр (inspectio)

Общий вид:

Состояние больного относительно удовлетворительное. Сознание ясное. Положение больного активное. Тип телосложения - астенический. Рост - 178 см, масса тела - 72 кг. Осанка нарушена: больной сутулый. Походка ровная. При осмотре головы, лица, шеи патологических изменений не наблюдается. Лицо выражает болезненные проявления (при обострении болей в области сердца).

Кожные покровы:

Кожные покровы цианотичны, чистые, суховатые. Окраска конъюнктивы не интенсивная. Эластичность кожи плохая. Рост волос не нарушен. Ногти не изменены.

Кожа передней брюшной стенки рубцово изменена после полученного в детстве ожога.

Подкожная жировая клетчатка:

Подкожный жировой слой развит слабо (толщина кожной складки на животе на уровне пупка - 1 см), распределён равномерно. Отёков нет.

Лимфатическая система:

При осмотре лимфатические узлы не видны. При пальпации определяются одиночные подчелюстные лимфатические узлы, одинаково выраженные с обеих сторон, размером с небольшую горошину, мягкоэластической консистенции, подвижные, безболезненные, не спаянные друг с другом и окружающими тканями. Прилегающие к лимфатическим узлам кожные покровы и подкожная клетчатка не изменены. Другие группы лимфатических узлов (затылочные, заушные, подбородочные, поверхностные шейные, надключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные) не пальпируются.

Мышечная система:

Жалоб нет. Общее развитие мышечной системы - умеренное. Атрофии и гипертрофии отдельных мышечных групп не отмечается. Болезненность при ощупывании мышц отсутствует. Тонус мышц нормальный. Мышечная сила удовлетворительная. Гиперкинетических расстройств не выявлено.

Костная система:

Жалоб нет. При исследовании костей черепа, грудной клетки, позвоночника, таза, конечностей деформаций, а также болезненности при ощупывании и поколачивании не отмечается.

Исследование суставов:

Жалоб нет. При осмотре суставы нормальной конфигурации. Кожные покровы над ними обычной окраски. При пальпации суставов их припухлости и деформации, изменений околосуставных тканей, а так же болезненности не отмечается. Объём активных и пассивных движений в суставах сохранён полностью. Болевые ощущения, хруст и крепитация при движении отсутствуют.

Окружность симметричных суставов:

плечевых - 41 см

локтевых - 27 см

лучезапястных - 20 см

коленных - 38 см

голеностопных - 24 см

6. Система органов дыхания

Жалобы на одышку, появляющуюся во время или после физической нагрузки.

Дыхание через нос свободное. Ощущения сухости в носу нет. Выделений из носовых ходов не наблюдается. Носовые кровотечения отсутствуют. Обоняние сохранено. Болей у корня и спинки носа, на местах проекции лобных и гайморовых пазух (самостоятельных, а также при ощупывании и поколачивании) не отмечается. Гортань: жалоб нет. Голос не громкий, чистый. Дыхание в гортани не затруднено. При осмотре гортань нормальной формы, при ощупывании области гортани болезненности не определяется.

Грудная клетка конической формы, без деформаций. Правая и левая половины грудной клетки симметричные. Над- и подключичные ямки обозначены слабо, одинаково выражены справа и слева. Ключицы и лопатки располагаются на одном уровне, лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Правая и левая половины грудной клетки при дыхании движутся синхронно. Вспомогательные дыхательные мышцы в акте дыхания участвуют. Тип дыхания - смешанный. Частота дыхания 20 в минуту. Ритм дыхания правильный.

Окружность грудной клетки на уровне углов лопаток сзади и IV рёбер спереди: при спокойном дыхании - 87 см, при максимальном вдохе - 92 см, при максимальном выдохе - 86 см. Максимальная дыхательная экскурсия грудной клетки - 6 см.

При пальпации грудной клетки болезненности не отмечается. Эластичность грудной клетки хорошая. Голосовое дрожание не изменено, ощущается в симметричных участках грудной клетки с одинаковой силой.

При сравнительной перкуссии в симметричных участках грудной клетки звук ясный лёгочный. Очаговых изменений перкуторного звука не отмечается.

Топографическая перкуссия:

Ширина полей Кренига: справа - 5 см, слева - 5,5 см.

Суммарная подвижность нижних краёв лёгких:

по среднеключичной линии справа ±2 = 4 см

по средней подмышечной линии справа ±3 = 6 см, слева ±3 = 6 см

по лопаточной линии справа ±2 = 4 см, слева ±2 = 4 см

При аускультации над лёгкими определяется ослабленное везикулярное дыхание. Побочные дыхательные шумы (хрипы, крепитация, шум трения плевры) не выслушиваются. Бронхофония не изменена.

7. Система органов кровообращения

Жалобы см. жалобы при поступлении.

При осмотре сосудов шеи отмечается умеренная пульсация сонных артерий.

Грудная клетка в области сердца не изменена.

Верхушечный толчок невидимый, пальпируется в пятом межреберье на 1 см внутри от левой среднеключичной линии, ограниченный, низкий, не усиленный, не резистентный.

Сердечный толчок отсутствует.

Пульсации в эпигастральной области нет.

Границы относительной тупости сердца:

- правая - 1 см кнаружи от правого края грудины в четвёртом межреберье; левая - 1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии в пятом межреберье; верхняя на уровне III ребра (по линии, проходящей на 1 см кнаружи от левого края грудины и параллельно ему). Поперечник относительной тупости сердца: 3+8=11 см. конфигурация сердца не изменена.

Границы абсолютной тупости сердца: правая - левый край грудины; левая - 2 см внутри от левой среднеключичной линии; верхняя - на уровне IV ребра. Поперечник абсолютной тупости сердца - 5,5 см.

Правая и левая границы сосудистого пучка располагаются во втором межреберье по соответствующим краям грудины. Поперечник сосудистого пучка - 5 см.

Тоны сердца приглушены. Частота сердечных сокращений - 88 ударов в минуту. Ритм сердечных сокращений правильный. Шумов нет.

Жалоб на сосуды нет. При осмотре и ощупывании височные, сонные, подключичные, плечевые, бедренные, подколенные, задние большеберцовые артерии и артерии стопы не извитые, мягкие, с эластичными тонкими стенками.

Пульс одинаковый на правой и левой лучевых артериях, ритмичный, с частотой - 88 в минуту, слабого наполнения, умеренно напряжённый, малой величины и формы. Капиллярный пульс не определяется.

При аускультации артерий патологических изменений нет. Артериальное давление (АД) - 90/60 мм рт.ст., при осмотре, пальпации и аускультации вен изменений не отмечается.

8. Система органов пищеварения

Жалоб нет. Аппетит снижен. Вкусовые ощущения не изменены. Жажда не усилена (в сутки потребляет около 1700 мл воды). Пищу старается прожёвывать хорошо, болей при жевании не отмечает. Глотание свободное, безболезненное. Деятельность кишечника регулярная. Стул бывает раз в два дня. Испражнения оформленной консистенции, тёмно-коричневого цвета, без патологических примесей. Отхождение газов свободное, умеренное.

При осмотре полости рта запах обычный. Слизистая оболочка внутренней поверхности губ, щёк, мягкого и твёрдого нёба розовой окраски; высыпания, изъязвления, афты отсутствуют. Дёсны бледно-розовой окраски, не кровоточат. Кариозные зубы есть.

Зубная формула:

Язык нормальной величины и формы, розовой окраски, влажный, слегка обложен серым налётом. Нитевидные и грибовидные сосочки языка выражены достаточно хорошо.

Зев розовой окраски. Нёбные дужки хорошо контурируются. Миндалины на 2-3 мм выступают за нёбные дужки. Слизистая оболочка глотки слегка гиперемирована, влажная, поверхность её гладкая.

Живот нормальной формы, симметричен. Коллатерали на передней поверхности живота и его боковых поверхностях не выражены. Патологической перистальтики нет. Кожа передней брюшной стенки рубцово изменена после полученного в детстве ожога. Других изменений кожных покровов не отмечается. Окружность живота на уровне пупка - 80 см. Мышцы брюшной стенки слабо участвуют в акте дыхания. Ограниченные выпячивания стенки живота при глубоком дыхании и натуживании отсутствуют.

При перкуссии живота отмечается тимпанит различной степени выраженности. Симптом Менделя отрицательный.

При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, безболезненный. При исследовании "слабых мест" передней брюшной стенки (пупочное кольцо, апоневроз белой линии живота, паховые кольца) грыжевых выпячиваний не отмечается.

Глубокая методическая скользящая пальпация по методу Образцова-Стражеско-Василенко:

- сигмовидная кишка пальпируется в левой паховой области на границе средней и наружной третей l. umbilicoiliaceae sinistra на протяжении 15 см, цилиндрической формы, диаметром 2 см, плотноэластической консистенции, с гладкой поверхностью, подвижная в пределах 4-5 см, безболезненная, неурчащая;

- слепая кишка пальпируется в правой паховой области на границе средней и наружной третей l. umbilicoiliaceae dextra, цилиндрической формы с грушевидным расширением книзу, диаметром 3-4 см, мягкоэластической консистенции, с гладкой поверхностью, подвижная в пределах 2-3 см, безболезненная, слегка урчащая при пальпации;

- конечный отрезок подвздошной кишки пальпируется на протяжении 10-15 см в виде тонкостенного цилиндра, мягкоэластической консистенции, диаметром 1-1,5 см ("с мизинец"), безболезненный, хорошо перистальтирующий при пальпации;

- восходящая и нисходящая ободочные кишки пальпируются в виде толстого, эластичного цилиндра размером 4-6 см, диаметром 2 см, без урчания, смещаемые, безболезненные;

- поперечная ободочная кишка пальпируется на уровне пупка, цилиндрической формы, диаметром 3-4 см, умеренно плотной консистенции, подвижная, безболезненная, не урчащая.

Методом перкуссии, методом глубокой пальпации большой кривизны, методом перкуторной пальпации по Образцову (определение шума плеска), методом стетакустической пальпации нижняя граница желудка определяется на 3 см выше пупка.

Малая кривизна желудка и привратник не пальпируются. Шум плеска справа от средней линии живота (симптом Василенко) не определяется.

Пальцевое исследование прямой кишки не проводилось.

При аускультации живота выслушиваются нормальные кишечные перистальтические шумы.

Перкуссия границ абсолютной печёночной тупости.

Верхняя граница: по правой передней подмышечной линии - VII ребро; по правой среднеключичной линии - VI ребро; по правой окологрудинной линии - V межреберье.

Нижняя граница: по правой передней подмышечной линии - Х ребро; по правой среднеключичной линии - край рёберной дуги; по правой окологрудинной линии - на 2 см ниже края рёберной дуги; по передней срединной линии - на 4 см ниже основания мечевидного отростка грудины.

Левая граница абсолютной печёночной тупости не выступает за левую окологрудинную линию по краю рёберной дуги.

Размеры (высота) печёночной тупости: по правой передней подмышечной линии - 11 см; по правой среднеключичной линии - 10 см; по правой окологрудинной линии - 9 см; по передней срединной линии (по Курлову) - 8 см; косой размер (по Курлову) - 7см.

Печень пальпируется на 1 см ниже края рёберной дуги (по правой среднеключичной линии), край печени мягкий, ровный, с гладкой поверхностью, слегка заострённый, легко подворачивающийся и безболезненный.

Желчный пузырь не пальпируется. Болезненность при пальпации в точке желчного пузыря отсутствует. Симптомы Ортнера, Василенко, Мерфи, Георгиевкого-Мюсси - отрицательные.

Перкуссия селезёнки. По линии, проходящей на 4 см кзади и параллельно левой рёберно-суставной линии, определены границы селезёночной тупости: верхняя граница - на уровне IX ребра, нижняя - на уровне XI ребра. Передняя граница селезёночной тупости не выходит за linea costoarticularis sinistra. Размеры селезёночной тупости: поперечник - 6 см, длинник - 8 см.

Селезёнка не пальпируется.

Поджелудочная железа не пальпируется. Болезненности при пальпации в зоне Шоффара и панкреатической точке Дежардена не отмечается. Симптом Мейо-Робсона отрицательный.

9. Система мочевыделения

Жалоб нет. При осмотре области почек патологических изменений не выявляется. Почки не пальпируются. Болезненность при пальпации в области верхних и нижних мочеточниковых точек отсутствует. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

Мочевой пузырь перкуторно не выступает над лонным сочленением.

10. Система половых органов

Жалоб нет. Половая функция снижена.

Тип оволосения мужской. Волосяной покров в подмышечных впадинах, на лице, на животе в лобковой области развит умеренно. Голос низкий. Грудные железы развиты умеренно, симметричны, без деформаций. При пальпации безболезненны, без уплотнений. Наружные половые органы без особенностей.

11. Эндокринная система

Жалоб нет. При осмотре передней поверхности шеи изменений не отмечается. Щитовидная железа слегка пальпируется. Окружность шеи на уровне щитовидной железы спереди и остистого отростка VII шейного позвонка сзади - 37 см.

12. Нервная система и органы чувств

Больной правильно ориентирован в пространстве, времени и собственной личности. Контактен, охотно общается. Восприятие не нарушено. Внимание не ослаблено, способен долго сосредотачиваться на одном деле. Память сохранена. Интеллект средний. Мышление не нарушено. Настроение ровное. Поведение адекватное.

Головных болей, головокружения, обмороков нет. Сон не нарушен из-за ночных болей в области живота. Самочувствие после пробуждения хорошее.

При исследовании черепно-мозговых нервов, двигательной и рефлекторной сфер патологических изменений не выявлено. Нарушений чувствительности не отмечается. Дермографизм белый, не стойкий.

13. Предварительный диагноз

Диагноз основного заболевания: ИБС. Стенокардия ФК IV.

План обследования

Лабораторные методы исследования:

Общий анализ крови

Общий анализ мочи

Биохимический анализ крови

Микроскопическое исследование кала

Инструментальные методы исследования:

ЭКГ

ЭхоКГ

Консультации:

1. Кардиохирурга

14. Данные лабораторных и инструментальных методов исследования и консультации специалистов

Лабораторные методы исследования:

1. Общий анализ крови

Эритроциты 3,31 * 1012 /л

Гемоглобин 107 г/л

Цветной показатель 0,97

Лекоциты 6,3 * 109 /л

Эозинофилы 3 %

Нейтрофилы - палочкоядерные 1%

- сегментоядерные 59%

Лимфоциты 33%

Моноциты 4%

СОЭ 31 мм/ч

Интерпретация: Анемия лёгкой степени тяжести.

Общий анализ мочи

Прозрачность: прозрачная

Цвет: соломенно-жёлтый

Удельный вес: 1012

Белок: отрицательный

Эпителий плоский: 3-2 в п/з

Лейкоциты: 2-1 в п/з

Соли: оксалаты +

Интерпретация: повышено содержание оксалатов.

2. Биохимический анализ крови

Общий белок 65 г/л

Креатинин 139 ммоль/л

Общий билирубин 6,4 мкмоль/л

Холестерин 4,0 ммоль/л

Сахар 4,1 ммоль/л

Формоловая проба отрицательная

АЛТ 22,7 МЕ

АСТ 23,3 МЕ

Интерпретация: биохимические показатели крови в пределах нормы.

3. Микроскопическое исследование кала

Мышечные волокна +

Непереваримая клетчатка +

Переваримая клетчатка +

Крахмал +

Слизь +

Лейкоциты единичные в п/з

Простейшие и я/г не обнаружены

Интерпретация: содержание крахмала и слизи незначительно превышают норму.

Инструментальные методы исследования:

ЭКГ (8 декабря 2003 года):

Заключение: Синусовая тахикардия. ЧСС=83 в мин. По сравнению с ЭКГ от 5 декабря 2003 года тахикардия, снизился вольтаж зубца Т в V1-V5.

I

II

III

aVR

aVL

aVF

V1

V2

V3

V4

V5

V6

15. Дифференциальный диагноз

Ведущими проявлениями болезни у больного Котова Алексея Тимофеевича являются давящие боли за грудиной, одышка, головную боль, слабость. Некоторые из этих симптомов могут встречаться и при других заболеваниях, таких как инфаркт миокарда, миокардит, перикардит, анемия, кардиомиопатия, шейно-грудной радикулит. С данными заболеваниями и нужно проводить дифференциальную диагностику.

Инфаркт миокарда имеет симптомы, которых у больного Котова нет. Иррадиация боли более обширна (в обе руки, шею, левую лопатку, межлопаточную область, нижнюю челюсть, эпигастральную область), боль не прекращается в покое и не купируется нитроглицерином и нитросорбидом, могут наблюдаться тошнота, рвота, беспокойство, возбуждение. При некрозе сердечной мышцы будет резорбционно-некротический синдром, который проявляется лихорадкой, нейтрофильным лейкоцитозом и постепенным повышением СОЭ (симптом "ножниц"), повышением концентрации АСТ в крови. Кроме того инфаркт миокарда сопровождается характерной ЭКГ-картиной: глубокий зубец Q, уменьшение или исчезновение зубца R, подъём сегмента ST от изоэлектрической линии, который принимает дугообразную форму с выпуклостью кверху и др.

Миокардит возникает, как правило, на фоне или после перенесённой инфекции. При аускультации сердца можно выслушать систолический шум у верхушки, расщепление тонов. На ЭКГ часто наблюдаются нарушение ритма и проводимости, инверсия зубца Т и др. В ОАК будут присутствовать данные за воспалительный процесс (лейкоцитоз, повышенное СОЭ и др.). У больного Котова нет ни характерных симптомов, ни анамнеза, которые бы могли указывать на инфекционный миокардит.

Перикардит так же возникает обычно на фоне или после перенесённого инфекционного заболевания. Сухой перикардит имеет следующие характерные симптомы, отсутствующие у больного Котова: боли за грудиной уменьшаются в положении сидя и не купируются приёмом нитроглицерина или нитросорбида, носят постоянный характер, аускультативно выслушивается шум трения перикарда, который не исчезает даже при задержке дыхания, на ЭКГ выявляется конкордантное смещение ST сегмента и зубца Т кверху в стандартных и грудных отведениях, через несколько дней сегмент ST приближается к изолинии, а зубец Т становится отрицательным. При экссудативном перикардите расширяются границы сердца, сердечные тоны становятся глухими, выявляются расстройства глотания и признаки сдавления сердца.

Анемия сопровождается характерными изменениями в ОАК (снижение содержания эритроцитов, гемоглобина, цветного показателя, в зависимости от вида анемии). У больного Котова имеется умеренная анемизация, которая не может послужить источником характерных симптомов.

Различные формы кардиомиопатий имеют симптомы не характерные для стенокардии: возникновение без видимой причины, ЭКГ признаки гипертрофии миокарда, ЭКГ признаки нарушения ритма и проводимости, может быть инфарктоподобная ЭКГ, частые тромбоэмболии, аускультативно выслушиваются патологические шумы и др.

При шейно-грудном радикулите нет ЭКГ-признаков ишемии миокарда, боли не купируются приёмом нитратов, боль усиливается при движении, кашле, натуживании, чихании. Можно выявить болезненность при надавливании на остистые отростки позвонков и в паравертебральных точках, повышение или снижение чувствительности, слабость и гипотрофия мышц в зоне иннервации. К тому же при шейно-грудном радикулите имеются характерные изменения на R-граммме.

16. Клинический диагноз и его обоснование

Диагноз основного заболевания: ИБС. Стенокардия ФК IV.

Осложнение основного заболевания: Сердечная недостаточность IIа.

Обоснование клинического диагноза.

Диагноз выставлен на основании данных

-жалоб больного на давящие боли за грудиной, иррадиирующие в левую руку и левую лопатку, одышку, головную боль, слабость, возникающие при небольшой физической нагрузке (ходьба на расстояние менее 100 м, подъём по лестнице на 1 этаж). Боли купируются нитроглицерином и нитросорбидом;

-истории настоящего заболевания: болеет с 1985 года, заболевание прогрессирует, принимает Нитросорбид, Верапамил, Ацетилсалициловую кислоту;

-истории жизни больного: В послевоенное время работал заведующим фермой в своей деревне. Условия и режим труда были тяжёлые. Работа по словам больного часто проводилась на улице, часто в морозную и ветренную погоду, и была сопряжена с большой физической нагрузкой постоянным недосыпанием и стрессовыми ситуациями. В 1985 году больному выставлен диагноз - ИБС. Стенокардия напряжения. ФК II;

-объективного обследования системы органов кровообращения и дыхания: Тоны сердца приглушены. Пульс одинаковый на правой и левой лучевых артериях, ритмичный, с частотой - 88 в минуту, слабого наполнения, умеренно напряжённый, малой величины и формы. Артериальное давление (АД) - 90/60 мм рт. ст. Одышка (признаки недостаточности левых отделов сердца);

-результатов лабораторных и инструментальных методов обследования:

-Синусовая тахикардия. ЧСС=83 в мин..

17. Этиология и патогенез

Основной причиной развития болезни является атеросклероз коронарных артерий. Значительно реже приступы стенокардии возникают при неизмененных коронарных артериях. К числу факторов, способствующих развитию болезни, следует отнести функциональную перегрузку сердца, гистотоксический эффект катехоламинов, изменения в свертывающей и антисвертывающей системах крови, недостаточное развитие коллатерального кровообращения.

В основе развития хронической ИБС лежит коронарная недостаточность - результат нарушения равновесия между потребностью миокарда в кислороде и возможностью его доставки с кровью. При недостаточном доступе кислорода к миокарду возникает его ишемия. Патогенез ишемии различен при измененных и неизмененных коронарных артериях.

В качестве основного механизма возникновения коронарной недостаточности при морфологически неизмененных сосудах выступает спазм артерий. К спазму приводят нарушения нейрогуморальных регуляторных механизмов, в настоящее время изученных недостаточно. Развитию коронарной недостаточности способствует нервное и (или) физическое напряжение, обусловливающее повышение активности симпатико-адреналовой системы. Вследствие усиленной продукции катехоламинов надпочечниками и постганглионарными окончаниями симпатических нервов в миокарде накапливается избыток этих биологически активных веществ. Усиление работы сердца в свою очередь повышает потребность миокарда в кислороде. Наблюдающаяся под влиянием усиления активности симпатико-адреналовой системы активизация свертывающей системы крови, а также угнетение ее фибринолитической активности и изменение функции тромбоцитов усугубляют коронарную недостаточность и ишемию миокарда.

При атеросклерозе коронарных артерий несоответствие потребностей миокарда в кислороде возможностям коронарного ярко проявляется при физической нагрузке (усиление работы сердца, повышение активности симпатико-адреналовой системы). Выраженность коронарной недостаточности усугубляется недостаточностью коллатеральных сосудов, а также внесосудистыми влияниями на коронарные артерии. К таким влияниям относятся сжимающий эффект миокарда на мелкие коронарные артерии в фазу систолы, а также повышение внутримиокардиального давления, в связи с развивающейся во время приступа стенокардии недостаточностью сократительного миокарда и увеличения конечного диастолического объема и давления в левом желудочке.

Остро возникшая коронарная недостаточность, проявляющаяся приступом стенокардии, может включить компенсаторные механизмы, предупреждающие развитие ишемии миокарда. Такими механизмами являются раскрытие существующих и образование новых межкоронарных анастомозов, повышение экстракции миокардом кислорода из артериальной крови. При истощении этого "коронарного резерва" ишемия миокарда во время приступа стенокардии становится более выраженной.

Кроме приступа стенокардии, ишемия миокарда проявляется различными эктопическими аритмиями, а также постепенным развитием атеросклеротического кардиосклероза. При кардиосклерозе замещение мышечных волокон соединительной тканью постепенно приводит к снижению сократительной функции миокарда и развитию сердечной недостаточности.

Стенокардия является основным проявлением хронической ИБС, но может встречаться и как синдром при других заболеваниях (аортальные пороки, выраженная анемия). В связи с этим термин "стенокардия", если специально не указывается заболевание, вызвавшее её, употребляется как синоним понятия ИБС. Как отмечалось, основной причиной развития стенокардии является атеросклероз коронарных артерий, значительно реже - нарушение регуляции неизменённых коронарных артерий.

18. План лечения и его обоснование

Режим: палатный.

Диета №10

Назначения:

Коронаролитики

Rp.: Tab. Nitrosorbidi 0,005

D.t.d. № 100

S. Внутрь по 2 табл. 3 раза в день.

Rp.: Tab. Nitroglycerini 0,0005

D.t.d. № 100

S. Под язык по 1 табл. во время приступа.

Rp.: Tab. Verapamili 0,04

D.t.d. № 30

S. Внутрь по 1 табл. 2 раза в день за 30 мин. до еды.

Rp.: Sol. Glucosi 5% - 200 ml

D.S. Вводить внутривенно капельно.

Rp.: Sol. Каlii chloridi 4% - 10 ml

D.t.d. № 10 in amp.

D.S. Вводить внутривенно капельно на 5% растворе глюкозы.

Антиаггреганты, антикоагулянты, средства улучшающие микроциркуляцию в тканях

Rp.: Tab. Acidi acetylsalicilici 0,5

D.t.d. № 10

S. Внутрь по 1/4 табл. 1 раз после до еды.

Rp.: Heparini 5 ml (25000 ED)

D.t.d. № 10 in amp.

S. Вводить под кожу по 5000 ED 3 раза в день.

Кардиопротекторы

Rp.: Tab. "Preductal"

D.t.d. № 10

S. Внутрь по 3 табл. 3 раза в день после до еды.

Средства для улучшения метаболизма миокарда

Rp.: Sol. Riboxini 2% - 10 ml

D.t.d. № 10 in amp.

S. Вводить внутривенно 1 раз в день в течении 30 дней.

Rp.: Sol. Сосаrboxylasi 0,05

D.t.d. № 10 in amp.

S. Растворить в растворителе, вводить внутримышечно 2 раз в день в течении 30 дней.

19. Дневники курации

На момент осмотра больной предъявляет жалобы на давящие боли за грудиной. Состояние больного относительно удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Кожа чистая, суховатая, обычной температуры. Видимые слизистые бледно-розовые, суховатые, чистые, блестящие. При аускультации тоны сердца ритмичные, слегка приглушены, частота сердечных сокращений в минуту - 88 удара. При аускультации над лёгкими выслушивается ослабленное везикулярное дыхание, частота дыхательных движений составляет 20 в минуту. Язык сухой, покрыт белесоватым налетом. Живот при пальпации мягкий, симметричный, не вздут, безболезненный во всех отделах, участвует в акте дыхания. Перитонеальных знаков нет. Перистальтические шумы выслушиваются. Мочеиспускание не нарушено, суточный диурез 1500 мл. Стул регулярный, оформленный. Артериальное давление на обеих верхних конечностях 90/60 мм.рт.ст. Температура тела 36,6°С. Лечение получает.

На момент осмотра больной предъявляет жалобы на незначительные боли за грудиной, которые появляются в основном после прогулки по коридору. Состояние больного относительно удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Кожа чистая, обычной влажности и температуры. Видимые слизистые бледно-розовые, влажные, чистые, блестящие. При аускультации тоны сердца ритмичные, слегка приглушены, частота сердечных сокращений в минуту - 75 удара. При аускультации над лёгкими выслушивается ослабленное везикулярное дыхание, частота дыхательных движений составляет 23 в минуту. Язык суховат, покрыт белесоватым налетом. Живот при пальпации мягкий, симметричный, не вздут, безболезненный во всех отделах, участвует в акте дыхания. Перитонеальных знаков нет. Перистальтические шумы выслушиваются. Мочеиспускание не нарушено, суточный диурез 1500 мл. Стул регулярный, оформленный. Артериальное давление на обеих верхних конечностях 100/70 мм.рт.ст. Температура тела 36,6°С. Лечение получает.

На момент осмотра больной предъявляет жалобы на периодические незначительные боли за грудиной, возникающие после прогулки по коридору. Состояние больного удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Кожа чистая, обычной влажности и температуры. Видимые слизистые бледно-розовые, влажные, чистые, блестящие. При аускультации тоны сердца ритмичные, слегка приглушенные, частота сердечных сокращений в минуту - 73 удара. При аускультации над лёгкими выслушивается ослабленное везикулярное дыхание, частота дыхательных движений составляет 20 в минуту. Язык суховат, покрыт белесоватым налетом. Живот при пальпации мягкий, симметричный, не вздут, безболезненный во всех отделах, участвует в акте дыхания. Перитонеальных знаков нет. Перистальтические шумы выслушиваются. Мочеиспускание не нарушено, суточный диурез 1500 мл. Стул регулярный, оформленный. Артериальное давление на обеих верхних конечностях 100/70 мм.рт.ст. Температура тела 36,6°С. Лечение получает.

20. Лист основных показателей состояния больного

Температурный лист

Дата
День болезни
День пребывания в стационаре	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11
П	АД	Т	у	в	у	в	у	в	у	в	у	в	у	в	у	в	у	в	у	в	у	в	у	в
120	175	39
90	125	38
80	100	37
70	75	36
60	50	35
Дыхание
Стул

21. Прогноз

Прогноз для жизни: относительно благоприятный при соблюдении всех рекомендаций.

Прогноз для выздоровления: не благоприятный.

Прогноз для трудоспособности: не благоприятный.

22. Этапный эпикриз

Больной ХХХХХХХХХ, 74 года, проживающий по адресу г. Уфа, находится на стационарном лечении клиническим диагнозом ИБС. Стенокардия ФК IV. Сердечная недостаточность IIа..

Больной поступил в плановом порядке по направлению поликлиники с жалобами на давящие боли за грудиной, иррадиирующие в левую руку и левую лопатку, одышку, головную боль, слабость, возникающие при небольшой физической нагрузке.

Проведено обследование: общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, микроскопическое исследование кала, ЭКГ.

Проводится медикаментозная терапия коронаролитиками, антикоагулянтами и антиаггрегантами, кардиопротекторами, средствами улучшающими метаболизм миокарда: Нитроглицерин, Нитросорбид, Верапамил, Аспирин, Предуктал, инфузии Калия хлорида на растворе Глюкозы, Рибоксина инъекции Гепарина, Кокарбоксилазы.

Состояние больного удовлетворительное с положительной динамикой. Медикаментозное лечение продолжается.

Рекомендовано:

ограничение физических нагрузок;

санаторно-курортное лечение в санатории Зелёная роща;

постоянное наблюдение у кардиолога;

постоянный приём профилактических коронаролитических препаратов.

Список литературы

Непосредственное исследование больного. А.Л. Гребенев, А.А. Шептуллин

Клиническое обследование больного. Геомед, 2000 г., Москва

Лекарственные средства. М.Д. Машковский в 2-х томах

Краткая медицинская энциклопедия в 3-х томах под редакцией Б.В. Петровского. М., 1990 год.

Лекционный материал по факультетской терапии

Учебник. Внутренние болезни, В.И. Маколкин, С.И. Овчаренко

Болезни органов кровообращения. Часть II. Р.М. Фазлыева, Р.А. Давлетшина, В.М. Панченко.

Размещено на Allbest.ru

...