Синдром "боль в груди" в практике участкового терапевта

Размещено на http://www.allbest.ru/

ГБОУ ВПО АГМА Минздрав РФ

Кафедра поликлинического дела и скорой медицинской помощи

Реферат: Синдром "боль в груди" в практике участкового терапевта

Выполнил: студент Махамбетов А.Ж.

Астрахань 2013г.

Синдром болей в грудной клетке

Еще в Древней Греции родилась поговорка: "Боль - это сторожевой пес здоровья".

Боль любой локализации - признак неблагополучия, то есть физиологически она служит сигналом тревоги, дисфункции органа или наличия заболевания. Известному хирургу R. Leriche принадлежит высказывание, которое образно характеризует клиническую значимость этого симптома: "Болезнь - это драма в двух актах, из которых первый разыгрывается в наших тканях при потушенных огнях, в глубокой темноте, даже без намека на болевые ощущения. И лишь во втором акте начинают зажигаться свечи, предвестники пожара, потушить который в одних случаях трудно, в других - невозможно. Вот в этот момент возникает боль. Как прорвавшаяся лавина, затопляет она наше сознание для того, чтобы сделать еще более печальным, еще более сложным и трудным ничем не поправимое положение". С точки зрения современного врача, звучит пессимистично, но для ряда случаев, безусловно, верно.

Актуальность

В повседневной врачебной практике, жалоба пациентов на боль является одной из наиболее частых, при этом боль в грудной клетке (торакалгия) - симптом, с которым чаще всего встречается врач, работающий в поликлинике, станции скорой медицинской помощи и в стационаре. Этот симптом нередко является сигналом развития таких опасных для жизни состояний, как ИМ, расслаивающая аневризма аорты, тромбоэмболия легочной артерии. Указанные состояния требуют экстренной диагностики и проведения энергичных лечебных мероприятий в условиях острейшего дефицита времени, невозможности тщательного обследования больного. Сложны для верификации и "хронические" боли, поскольку их источники скрыты от глаз и недоступны пальпации, за исключением патологии костно-мышечных образований грудной клетки.

Классификация торакалгий. Можно с уверенностью утверждать, что, за исключением особо сложных в диагностическом отношении случаев, уже на предварительных этапах обследования больного (при опросе и физикальном исследовании) можно выделить ряд довольно четких синдромов боли в грудной клетке в зависимости от их источника:

- поверхностные торакалгии; - глубокие торакалгии;

- боли в области сердца; - отраженные боли (иррадиирущие).

Причины поверхностных торакалгий следующие:

1) заболевания кожи (опоясывающий лишай);

2) заболевания мышц;

3) заболевания молочной железы;

4) заболевания межреберных нервов;

5) заболевания ребер, грудины и хрящей;

6) лейкозы;

7) опухоли и метастазы;

8) заболевания суставов позвоночника;

9) ревматоидный артрит.

Причины глубоких торакалгий:

1) плеврит (сухой и экссудативный);

2) гидроторакс;

3) пневмоторакс;

4) гемоторакс;

5) плевропневмония;

6) острый трахеит;

7) воспалительные процессы легких; 8) эмфизема легких; 9) расслаивающаяся аневризма аорты.

Причины болей в области сердца:

1) ишемическая болезнь сердца (ИБС);

2) сухой фиброзный перикардит;

3) пролапс митрального клапана;

4) стеноз устья аорты;

5) алкогольные поражения;

6) миокардиты;

7) хронический тонзиллит;

8) при болезнях органов брюшной полости;

9) при болезнях нервной системы и мышц.

Причины отраженных болей:

1) депрессия;

2) сахарный диабет;

3) побочное действие лекарств;

4) анемии;

5) болезни щитовидной железы;

6) болезни позвоночника;

7) инфекции мочевых путей.

По продолжительности боли в грудной клетке могут быть острые, то есть кратковременные (секунды, минуты), и длительные (часы, сутки).

По характеру и клиническому течению можно выделить следующие основные варианты болей в грудной клетке: 1) при ИБС (различных видах стенокардии, ИМ); 2) при заболеваниях сердца, не связанных с поражением коронарных сосудов (пролабирование митрального клапана, миокардиодистрофия, миокардит, кардиомиопатии); 3) при ревматическом поражении сердца; 4) при поражении аорты и других крупных сосудов; 5) при патологии бронхолегочного аппарата и плевры; 6) при патологии позвоночника, корешковом синдроме, патологии мышц грудной клетки; 7) при патологии органов средостения; 8) при патологии органов пищеварения и диафрагмы.

В некоторых случаях первые 4 варианта болей делят на коронарогенные и некоронарогенные.

К коронарогенным относятся боли при всех клинических формах ИБС.

Некоронарогенные боли, или кардиалгии, по своему генезу крайне неоднородны, встречаются значительно чаще и обычно не представляют опасности для жизни больного. Кардиалгии возникают у больных вегето-сосудистой дистонией, при миокардиодистрофиях (физическом перенапряжении, гиподинамии, анемии, алкогольной интоксикации, гормональной дисфункции и др.).

Почти все указанные варианты можно подразделить на "опасные боли" (при стенокардии, ИМ, тромбоэмболии легочной артерии, расслаивающей аневризме аорты, спонтанном пневмотораксе) и "неопасные боли" (при вегето-сосудистой дистонии, миокардиодистрофиях, остеохондрозе, межреберной невралгии и т.п.).

90% болевых ощущений в грудной клетке связаны с тремя причинами: ишемической болезнью сердца, изменениями позвоночника, приводящими к возникновению радикулярных синдромов, и психогенными факторами.

Дифференциальная диагностика при боли в груди

В первую очередь исключают ИМ.

Самые частые причины болей в груди: заболевания мышц, суставов, ребер; психогения; стенокардия. Наиболее опасные заболевания, характеризующиеся болями в груди, следующие.

1. Болезни системы кровообращения: ИМ, расслаивающая аневризма аорты, тромбоэмболия легочной артерии.

2. Злокачественные новообразования: рак легкого, опухоли спинного мозга.

3. Болезни органов дыхания: плеврит, пневмония, медиастинит, перикардит, пневмоторакс.

Источниками неверного диагноза могут являться следующие заболевания: пролапс митрального клапана, эзофагоспазм, рефлюкс-эзофагит, опоясывающий лишай, переломы ребер, остеохондроз и остеоартроз позвоночника.

Редкими причинами болей в груди являются эпидемическая миалгия (плевродиния) и употребление кокаина.

Выделяют 7 "главных притворщиков" при торакалгиях:

- депрессию; - сахарный диабет; - побочное действие лекарственных средств и интоксикацию;

- анемию (косвенно); - болезни щитовидной железы;

- болезни позвоночника; - инфекцию мочевых путей;

- психические нарушения и симуляцию; - тревожные расстройства.

Диагностика

При обращении на прием в поликлинику пациента с жалобами на боли в грудной клетке, распознавание причин болей следует начать с диагностики острого коронарного синдрома (ОКС) - собирательного понятия для описания состояний, вызванных острой ишемией миокарда (нестабильной стенокардии и развивающегося ИМ). Высочайшая смертность от сердечно-сосудистых заболеваний в России (ее еще называют "сверхсмертностью"), превосходящая более чем в 3 раза соответствующие показатели Европейского союза, в основном обусловлена именно данной патологией.

Внедрение этого термина в клиническую практику продиктовано соображениями практического порядка: невозможностью быстрого разграничения этих состояний и необходимостью раннего начала лечения до установления окончательного диагноза.

Чем раньше будет проведена реперфузионная терапия с использованием тромболитических препаратов, тем выше шансы на благоприятный исход заболевания. В качестве "рабочего" диагноз "ОКС" как нельзя лучше подходит для первого контакта пациента и врача на догоспитальном уровне. На втором этапе диагностического поиска необходимо исключить ряд неотложных состояний, реально угрожающих жизни пациента в данный момент: тромбоэмболию легочной артерии, расслаивающую аневризму аорты и спонтанный пневмоторакс.

Конечной целью алгоритма дифференциальной диагностики является выяснение причин кардиалгий у данного пациента. Синдромный предварительный диагноз должен и может быть поставлен в течение нескольких часов или минут. Решающим фактором определения источника боли в грудной клетке является правильная оценка врачом субъективных ощущений больного с болью в грудной клетке.

Большое значение имеет и методически правильное физикальное исследование. Не секрет, что врачи иногда пренебрежительно относятся к нему, предпочитая делать диагностическое заключение на основании сложных инструментальных и лабораторных методов. Между тем заключение о наличии стенокардии или кардиалгии делается исключительно на основании опроса, диагноз мышечно-фасциальных синдромов подтверждается пальпацией, обнаружение шума трения плевры или перикарда непосредственно указывает на причину боли в груди.

В диагностике болезней, сопровождающихся болью в грудной клетке, гораздо больше ошибок возникает из-за неправильно собранного анамнеза, чем в результате просмотра диагностически важных признаков.

Беглый и поверхностный расспрос может только повредить диагностике и вынудить врача пойти на многие излишние, дорогостоящие и обременительные для больного исследования. Оценка жалоб больных может вызвать определенные трудности, особенно при недостаточном учете личности больного. Некоторые люди придают слишком малое значение своим болезненным ощущениям. Лица определенных профессий (например, летчики), диагноз "ИБС" у которых равнозначен заключению о профессиональной непригодности, могут неумышленно (а иногда и сознательно) диссимулировать проявления болезни. Некоторые больные, напротив, преувеличивают свои ощущения. Возможны случаи симуляции стенокардии, что может иметь место у больных со скрытыми психическими нарушениями. Больные этой категории для уточнения диагноза нередко настаивают на проведении наиболее сложных обследований, включая инвазивные.

Если позволяет клиническая ситуация, больному должно быть предоставлено достаточно времени, чтобы рассказать о своих болевых ощущениях собственными словами. Затем врач должен задать дополнительные вопросы, которые могут помочь найти причину боли. Надо выяснить локализацию, иррадиацию, тип начала, характер и длительность боли. Также нужно установить обстоятельства, вызывающие и облегчающие боль, узнать, была ли у больного подобная боль раньше, не имела ли место травма грудной клетки. Важно расспросить больного о сопутствующих симптомах и выявить сопутствующие заболевания. Наконец, бывает полезно узнать собственное отношение больного к болям и их происхождению.

Основные вопросы, которые следует задать пациенту с болями в груди: 1. Покажите, где болит: в области соска, за грудиной, в области левого плеча, в межреберье? 2. Куда распространяется боль: под левую лопатку, в левую или правую руку, нижнюю челюсть, верхние отделы живота? 3. Опишите боль (колющая, ноющая, давящая, проникающая, сдавливающая). Как долго она продолжается? 4. Что провоцирует ее появление? Или: в каких ситуациях она появляется? Возникает ли боль при физической нагрузке или на холоде? Проходит ли она в покое? 5. Чем сопровождается боль: чувством нехватки воздуха, головокружением, потливостью, кашлем, сердцебиением или перебоями в сердце? 6. Усиливается ли боль при дыхании и кашле? 7. Не было ли крови в мокроте? 8. Не связана ли боль с приемом пищи? Нет ли у вас горечи во рту, отрыжки, изжоги? 9. Не появляется ли боль при наклонах, в положении лежа? Беспокоит ли она вас ночью? 10. Что лучше всего снимает или облегчает боль: валериана или корвалол, валидол, нитроглицерин, сода или но-шпа? Исчезает ли боль после приема антацидов? 11. Не было ли сыпи на грудной клетке? 12. Не было ли травм грудной клетки и позвоночника?

Наряду с традиционным сбором анамнеза, могут быть использованы опросники. Наибольшую известность и признание в мире получил опросник, предложенный G.A. Rose (опросник Роуза) для диагностики стенокардии, информативность которого достигает 90-98%.

На наш взгляд, использование врачом опросника для установления точного диагноза при синдроме болей в грудной клетке облегчает его работу, особенно при дефиците времени на амбулаторном приеме.

Локализация

Для больных со стенокардией наиболее характерной является загрудинная локализация боли. В большинстве случаев боль начинается внутри грудной клетки, за верхней частью грудины - ретростернально, и отсюда распространяется (иррадиирует). Однако такую же локализацию могут вызывать заболевания пищевода, боли при перикардите и поражении позвоночника. Боли при заболеваниях пищевода (спазме, ахалазии, рефлюкс-эзофагите, дивертикулах и опухолях) весьма интенсивные. Они локализуются за грудиной и иррадиируют в шею, верхнюю челюсть и спину. Если они длятся несколько минут, их можно принять за стенокардию, если дольше - за ИМ. Возникая спонтанно, по ночам, вне связи с приемом пищи, боли могут напоминать стенокардию Принцметала. При перикардите бывает постоянная сжимающая боль за грудиной, похожая на стенокардию, или пульсирующая боль в области сердца и левого плеча. Боли, вызванные поражением позвоночника (остеохондроз, грыжи межпозвоночных дисков шейного и грудного отделов), могут локализоваться в любом участке грудной клетки, в том числе в области грудины. Боли при заболеваниях легких и плевры обычно односторонние, локализуются в боковых отделах грудной клетки. Массивная тромбоэмболия легочной артерии сопровождается интенсивными болевыми ощущениями за грудиной, которые очень похожи на боль при ИМ. Боли в прекардиальной области, локализующиеся в области верхушки сердца, чаще имеют некардиальное происхождение, особенно когда они носят кратковременный колющий характер.

Иррадиация. Для стенокардии типична иррадиация в левую половину туловища - чаще в область левой руки и левой лопатки, шею, в челюсть. При перикардите по иррадиации боли могут напоминать стенокардию, распространяясь на область ключицы и плечо, но их связь с дыханием позволяет провести дифференциальный диагноз. Иррадиация боли в подмышечную область может наблюдаться при грудном радикулите или предшествовать появлению кожных высыпаний при опоясывающем лишае. Самая широкая иррадиация болей характерна для расслоения аорты, когда боль, начавшись за грудиной, затем иррадиирует в шею, спину, в область живота, вдоль позвоночника и даже в ноги. За исключением болей психогенного происхождения, такая же широкая иррадиация болевых ощущений при болях в грудной клетке иного генеза встречается редко.

Тип начала. При сборе анамнеза врачи часто не уделяют достаточного внимания характеру начала боли. Боль при стенокардии сначала может быть слабовыраженной, постепенно нарастает к пику интенсивности в форме crescendo. При расслоении аорты и пневмотораксе, боль имеет максимальную интенсивность вначале.

Характер боли. Больные часто с трудом находят слова для характеристики болевых ощущений. Боли при стенокардии одни больные описывают как боль, которая сжимает горло и сопровождается удушьем ("грудная жаба"), другие как "обжигающую сердце". Однако многие пациенты определяют свои ощущения не как явную боль, а как трудновыразимый дискомфорт и описывают их как "тяжесть", "стеснение", "давление" или "одышку". Некоторые больные могут держать сжатый кулак над грудиной, бессознательно демонстрируя сжимающий характер боли. Этот признак; называемый признаком Левина (ангинозного приступа), имеет важное дифференциально-диагностическое значение. Больные могут часто предъявлять жалобы на острые боли колющего характера в области левого соска или в других местах левой половины грудной клетки. За редким исключением, такие боли не связаны с ишемией миокарда, имеют некоронарогенное происхождение и потому не относятся к синдрому стенокардии. Иногда больные могут употреблять термин "кинжальная боль", имея в виду не характер боли (колющий), а ее интенсивность. Лица, имеющие пролапс митрального клапана, предъявляют жалобы на ноющие, щемящие или давящие, длительные боли в сердце, не проходящие после приема нитроглицерина. Нужно учитывать, что боли в области сердца - это одна из основных (иногда единственная) жалоб больного при гипертрофической кардиомиопатии. Более того, сопутствующие данному заболеванию изменения на электрокардиограмме конечной части желудочкового комплекса в виде депрессии сегмента ST и инверсии зубца Т, преимущественно в левых грудных отведениях, а также появление комплекса QS в правых грудных отведениях способствуют диагностическим ошибкам.

Длительность боли. Кратковременная боль, длящаяся всего несколько секунд, нехарактерна для стенокардии. Классический приступ стенокардии длится от 3-5 до 15-20 мин. Затянувшийся на несколько часов приступ ангинозных болей, как правило, является результатом ИМ (табл. 23). Если же у больного наблюдаются затяжные, многочасовые боли, не сопровождающиеся другими признаками острого ИМ, то врач с уверенностью исключает их ангинозное происхождение. Боль, которая продолжается 1 сутки или дольше, может дать основание заподозрить перикардит, плеврит. Длительные ощущения тяжести позади грудины часто выявляются при синдроме гипервентиляции.

Обстоятельства возникновения боли. Важнейший признак стенокардии - появление загрудинной боли или дискомфорта в момент физической нагрузки и прекращение болей через 1-2 мин после уменьшения нагрузки. При этом надо учитывать, что у некоторых больных стенокардию могут провоцировать только чрезвычайные нагрузки (рывки, ускорения), и она может не проявляться при меньшей активности больного (I функциональный класс). Приступы стенокардии могут провоцировать влияние холодной погоды, прием пищи, эмоциональные факторы. Если приступ возник в ответ на эмоциональное напряжение, когда больной не в состоянии контролировать ситуацию, болевой синдром может стать затяжным и более интенсивным, чем в ответ на физическую нагрузку. Загрудинные боли, возникающие в покое, должны насторожить клинициста в отношении стенокардии Принцметала. Приступы стенокардии нередко возникают в период сновидений в быстрой фазе сна. Если боль возникает и усиливается в положении больного на спине, это может быть проявлением перикардита или рефлюкс-эзофагита. При обоих заболеваниях боли могут проходить, если больной примет сидячее положение. Ангинозные боли, как правило, не связаны с дыханием. Если такая связь обнаруживается, это означает, что боли имеют не ишемическое происхождение. Боль, усиливающаяся при дыхании, должна насторожить врача не только в отношении ее плеврального происхождения, но и в отношении перикардита и пневмомедиастинума (последний может быть следствием разрыва пищевода).

Таблица. Характеристика боли при некоторых формах ИБС

Форма ИБС	Длительность приступа	Что провоцирует боль	Другие признаки
Стенокардия напряжения	3-10 мин	Физическая и эмоциональная нагрузка	Проходит в покое и после приема нитроглицерина
Нестабильная стенокардия	5-15 мин	Возникает независимо от нагрузки	Медленно проходит после приема нитроглицерина
ИМ	15-20 мин	Возникает независимо от нагрузки	Не проходит после приема нитроглицерина. Могут наблюдаться тошнота, рвота, артериальная гипотония, аритмии

Обстоятельства, облегчающие боль. Знание обстоятельств, облегчающих боль, не менее важно, чем знание обстоятельств их вызывающих. Приступы стенокардии обычно облегчает нитроглицерин. При его приеме ощущение загрудинного дискомфорта проходит полностью или частично. Это важный, но не обязательный для диагноза признак. Врач должен учитывать, что у некоторых больных стенокардией облегчение наступает даже после приема антацидов через плацебоэффект, который объясняется самим генезом ангинозной боли. Кроме того, у больного со спазмом пищевода, как и у больного при приступе стенокардии, боли могут пройти после приема нитроглицерина (в связи с эффектом расслабления гладкой мускулатуры), хотя этот результат и наступает позднее, чем у больного стенокардией. Вот почему бывает трудно провести дифференциальный диагноз между стенокардией и спазмом пищевода.

Анамнез боли может оказать большую помощь в анализе происхождения болей в грудной клетке. У больного, перенесшего недавно травму грудной клетки, может быть диагностирован синдром постперикардиального повреждения, а у больного, перенесшего ИМ, нужно искать признаки постинфарктного синдрома.

Сопутствующие симптомы. При заболеваниях желчного пузыря, панкреатитах, язвенной болезни желудка боли могут локализоваться позади грудины. Однако болевой синдром, хотя и очень важный, но не единственный признак заболевания. Поэтому его следует анализировать в совокупности с другими симптомами. Сопутствующие симптомы могут оказаться весьма полезными для оценки степени тяжести состояния больного. Если загрудинная боль сопровождается слабостью, обморочным или полуобморочным состоянием, тошнотой, рвотой, потоотделением, то больной нуждается в госпитализации, поскольку эти симптомы указывают на потенциально тяжелое заболевание. Ощущение больным страха смерти - неспецифичный симптом, но врач должен всегда принимать его во внимание, чтобы не пропустить тяжелого заболевания. При оценке симптомов болей в грудной клетке нужно принимать во внимание сопутствующие заболевания - АГ, сахарный диабет, язвенную болезнь желудка и др.

Дифференциальная диагностика болезней пищевода и стенокардии

Дифференциальная диагностика болезней ЖКТ, сопровождающихся болью в груди

У больного с приступами стенокардии напряжения одновременно ставится диагноз стенокардии покоя, если не распознаются корешковые боли, связанные с шейно-грудным остеохондрозом. Нераспознанное и не леченное сопутствующее заболевание может создавать ложное впечатление неэффективности назначаемых лекарственных средств, побуждать врача к необоснованным заменам лечебных препаратов. Напротив, одновременное адекватное лечение сопутствующего заболевания ускоряет достижение эффекта проводимой терапии.

Мнение больного о природе боли. Собирая анамнез, больного надо спросить, что он считает причиной болей в грудной клетке. Часто ответ бывает правильным. Из ответа на этот вопрос можно узнать, опасается ли больной этих болей, связывает их с тяжелой болезнью сердца или опухолью. Эти сведения необходимы для дальнейшего ведения больного. Если болевые ощущения в грудной клетке носят "доброкачественный" характер, врач должен спокойно, терпеливо и компетентно объяснить больному, что его ощущения не являются симптомами тяжелого и опасного заболевания. Это необходимо для профилактики, так называемых, психогенных кардиалгий, сопровождающихся кардиофобией и ипохондрическими состояниями.

Оценка данных физикального исследования

Обследуя больного, прежде всего, нужно оценить конституциональные особенности. У больных астенического телосложения с плоской грудной клеткой, уменьшенным ее переднезадним размером чаще встречается синдром пролапса митрального клапана. "Паучьи" пальцы и другие признаки синдрома Марфана могут навести врача на мысль о связи болей в грудной клетке с расслоением аорты или пневмотораксом, к которым эти больные предрасположены. При объективном обследовании обращают внимание на наличие следующих признаков (при изложении диагностического алгоритма авторами приводятся данные, основанные на доказательствах, а конкретные диагностические значимые симптомы ранжированы по уровню достоверности (доказательности) в зависимости от количества и качества исследований по данной проблеме):

1) "А" - высокая достоверность; 2) "В" - умеренная достоверность;

3) "С" - ограниченная достоверность; 4) "Д" - неопределенная достоверность (утверждения основаны на мнении экспертов).

1. Общие симптомы: "А" - лихорадка (при подозрении на пневмонию), ЧДД более 30 в мин (при подозрении на пневмонию), тахикардия (при подозрении на пневмонию). "В" - обильное потоотделение (при подозрении на ИМ). боль грудной торакалгия тромболитический

2. Симптомы поражения сердечно-сосудистой системы: "А" - боли в грудной клетке, усиливающиеся при пальпации (при подозрении на ИМ или нестабильную стенокардию). "В" - АГ или артериальная гипотензия (при подозрении на расслаивающую аневризму аорты); появление III тона сердца (при подозрении на ИМ). "C" - отсутствие или снижение пульса (при подозрении на расслаивающую аневризму аорты).

3. Симптомы поражения дыхательной системы: "А" - кашель (при подозрении на пневмонию), неравномерное участие грудной клетки в акте дыхания (при подозрении на пневмонию), притупление перкуторного звука (при подозрении на пневмонию), ослабление дыхательных шумов (при подозрении на пневмонию), бронхиальное дыхание (при подозрении на пневмонию), хрипы (при подозрении на пневмонию), эгофония (при подозрении на пневмонию), шум трения плевры (при подозрении на ТЭЛА).

4. Неврологические симптомы: "В" - очевидные признаки инсульта или паралича (при подозрении на расслаивающую аневризму аорты). Обязательным компонентом обследования больного, жалующегося на боли в грудной клетке, является выявление симптомов натяжения (усиление боли при активных движениях вследствие натяжения нервных стволов).

Врач может использовать некоторые специальные приемы, предложенные Epstein: - горизонтальное сгибание руки: согнутую руку обследуемого врач тянет в горизонтальном направлении, одновременно больной поворачивает голову насколько возможно в противоположном направлении; - отведение рук обследуемого назад и вверх: врач проводит прием, стоя за спиной у пациента, который одновременно запрокидывает голову вверх, и производит давление на голову больного вертикально сверху вниз. Характерные боли могут быть воспроизведены с помощью надавливания на голову при ее наклоне вперед и полуповороте влево или вправо (симптом Спурлинга), а также с помощью серии быстро выполненных сгибаний и разгибаний шеи (симптом Лермита). Если такими приемами удается вызвать симптоматику грудного дискомфорта (боли, тяжесть в грудной клетке), это доказывает их экстракардиальное происхождение. Первые 2 этапа диагностического поиска (анализ жалоб и анамнестических данных, оценка данных физического исследования) дают много информации для постановки диагноза.

При этом в случае некоторых травматических повреждений грудной клетки, ряда заболеваний легких, типичной кардиалгии при наличии отчетливой симптоматики вегето-сосудистой дистонии, типичных случаев стенокардии с длительным анамнезом (стабильные формы), типичных радикулярных синдромов или невралгий и т.д. для постановки окончательного диагноза достаточно этих 2 этапов. При остром коронарном синдроме, ТЭЛА, расслаивающей аневризме аорты нередко диагноз без проведения лабораторно-инструментального исследования (III этап диагностического поиска) может быть только предположительным.

У ряда больных болевой синдром наблюдается длительно, а характер боли не позволяет на основании первых двух этапов отнести ее к тому или иному органу. Этот сомнительный болевой синдром при дальнейшем обследовании чаще всего диагностируется как патология сердца. В этом случае проведение 3-го этапа диагностического поиска абсолютно необходимо.

Физикальное обследование при боли в груди

Лабораторные и инструментальные исследования

Программа лабораторно-инструментальных исследований включает:

1) снятие ЭКГ в 12 отведениях с последующим контролем ЭКГ в динамике;

2) рентгенографию органов грудной клетки;

3) подсчет форменных элементов крови;

4) определение: - концентрации электролитов, мочевины и креатинина в сыворотке крови; - концентрации глюкозы в крови; - исследование уровня кардиоспецифических ферментов в динамике при диагностике ИМ; - МВ-фракция креатининфосфокиназы (КФК) через 24 ч; - тропонин Т;- КФК через 48 ч в сочетании с ЛДГ;

5) определение концентрации липидов в сыворотке крови;

6) исследование газового состава артериальной крови (при наличии одышки);

7) пробы с физической нагрузкой (велоэргометрия, проба на тредмиле).

Методы исследования, применяемые на 3-м этапе диагностического поиска, позволяют выявить следующие патологические состояния.

1. При ЭКГ-исследовании выявляют некроз миокарда, острую или хроническую ишемию, патологию перикарда, гипертрофию отделов сердца как следствие гемодинамической перегрузки, неспецифические и псевдокоронарные изменения ЭКГ.

Запомните! Электрокардиографические признаки ишемии миокарда:

- повышение сегмента ST как минимум в двух отведениях; - депрессия сегмента ST;

- патологический зубец Q; - инверсия зубца T; - нарушение проводимости.

Все вышеперечисленные изменения более значимы, если присутствуют как минимум в двух отведениях или известно, что они появились недавно.

При нормальной ЭКГ наличие угрожающих жизни осложнений маловероятно.

2. При рентгенологическом исследовании выявляют патологию легких, позвоночника, пищевода и желудка, скелетных образований грудной клетки.

Запомните! При оценке данных рентгенографии органов грудной клетки обращают внимание на наличие: - долевого инфильтрата (при подозрении на пневмонию); расширения аорты (особенно шарообразного) или средостения (при подозрении на расслаивающую аневризму аорты); - плеврального выпота (при подозрении на расслаивающую аневризму аорты);- отклонение трахеи (при подозрении на расслаивающую аневризму аорты).

3. При проведении лабораторных исследований выявляют следующие синдромы: а) резорбционно-некротический (при некрозе миокарда); б) синдром неспецифических воспалительных изменений; в) другие синдромы, сопровождающиеся болью в области сердца ХПН, гематологический (при анемиях различного происхождения) и т.д.

Запомните! Оценка кардиоспецифических ферментов при диагностике ИМ производится следующим образом: - раннее повышение активности МВ-фракции КФК позволяет диагностировать ИМ, нормальные показатели через 20 ч позволяют исключить его; - при нормальной концентрации тропонина Т или тропонина I через 20 ч наличие ИМ маловероятно; - повышенная концентрация КФК или миоглобина позволяет диагностировать ИМ; - исследование концентрации КФК, АсАТ или ЛДГ не позволяет достоверно диагностировать или исключить ИМ.

4. При оценке нагрузочных проб можно использовать объективные количественные критерии в оценке индивидуальной толерантности пациентов к физической нагрузке. Это обосновывает использование этих методов для дифференциальной диагностики неясного болевого синдрома в грудной клетке с целью выявления скрытой коронарной недостаточности.

5. К специальным методам исследования, используемым при диагностических затруднениях, относятся: а) методы выявления ишемии миокарда (радионуклидные и ультразвуковые исследования); б) методы, применяемые для выявления атеросклеротических изменений коронарных артерий (коронароангиография - эталонный метод диагностики ИБС); в) радиоизотопные исследования легких при подозрении на ТЭЛА; г) некоторые специальные исследования пищевода; д) дополнительные инструментальные исследования при патологии мышц, костей, сухожилий и т.д.

Случаи, требующие консультации специалиста:

1. Подозрение на ИМ.

2. Осложнения ИМ, требующие экстренного перевода в крупный медицинский центр:

- разрыв межжелудочковой перегородки или острая митральная недостаточность;

- аневризма левого желудочка; - угрожающие жизни аритмии, не поддающиеся лечению;

- кардиогенный шок.

3. Стенокардия: - постинфарктная; - нестабильная; - не поддающаяся медикаментозному лечению; - затянувшийся приступ загрудинной боли (более 15 мин), который не удается устранить нитроглицерином (показана срочная госпитализация).

4. ТЭЛА, расслаивающая аневризма аорты, напряженный пневмоторакс или другое угрожающее жизни состояние (после оказания экстренной помощи, например плевральной пункции).

5. Подозрение на заболевания ЖКТ - для обследования.

Таким образом, 3-й этап диагностического поиска завершается установлением окончательного диагноза ИМ, стенокардии ТЭЛА, расслаивающей аневризмы аорты, рефлекторных болей в грудной клетке при заболеваниях органов брюшной полости (табл. 26). Таким образом, качество диагностики болезней, сопровождающихся болью в груди, и адекватность медицинской помощи на амбулаторно-поликлиническом этапе определяются диагностическим мышлением врача, которое должно основываться на синдромном принципе диагностики, оптимальной диагностической целесообразности и диагностических алгоритмах. "Мы видим все, но замечаем только то, что знаем".

Список литературы

1. Поликлиническая терапия. Учебник (под ред. В.А. Галкина, 2000).

2. Поликлиническая терапия. Учебгик (под ред. Г.И. Сторожаков, И.И. Чукаева и др. 2009г.).

Размещено на Allbest.ru

...