Диференційований підхід до лікування ерозії шийки матки у жінок репродуктивного періоду

Размещено на http://www.allbest.ru/

Iнститут педiатрії, акушерства та гiнекологiї

Академiї медичних наук України

Автореферат

дисертацiї на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

14.01.01 - акушерство і гiнекологiя

Диференційований підхід до лікування ерозії шийки матки у жінок репродуктивного періоду

Прядко Наталя Григорiвна

Київ - 1999

Дисертацiя є рукопис

Робота виконана в Донецькому державному медичному унiверситетi iм. М. Горького МОЗ України.

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор, заслужений дiяч науки i техніки України, Чайка Володимир Кирилович, завiдувач кафедри акушерства, гiнекологiї та перинатологiї Донецького державного медичного унiверситету iм. М. Горького МОЗ України.

Офiцiйнi опоненти:

доктор медичних наук, професор Іванюта Лідія Іванівна, завідуюча відділенням реабілітації репродуктивної функції жінок Iнституту педiатрiї, акушерства та гiнекологiї АМН України, м. Київ

доктор медичних наук, професор Коханевич Євгенія Вікторівна, завідуюча кафедрою акушерства та гiнекологiї № 2 Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України

Провiдна установа:

Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця МОЗ України, м. Київ, кафедра акушерства та гінекології № 1.

Вчений секретар спецiалiзованої вченої ради Квашнiна Л.В.

Анотация

Прядко Н.Г. Дифференцированный подход к лечению эрозий шейки матки у женщин репродуктивного периода. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.01 - акушерство и гинекология. - Институт педиатрии, акушерства и гинекологии АМН Украины, Киев, 1999.

Защищается научно-практическая работа, посвященная актуальной проблеме современной гинекологии - диагностике и лечению эрозий шейки матки у женщин репродуктивного периода. Для решения этой проблемы изучены гистологические и гистохимические особенности эпителия и подлежащих тканей эрозии шейки матки до и после предложенных автором методов лечения, дана сравнительная характеристика клинико-лабораторных, морфологических, гормональных и иммунологических показателей результатов предложенных методов лечения. На основе изучения данных анамнеза и клинического обследования выделено, что к факторам риска по развитию диспластических процессов шейки матки у подростков и молодых женщин относятся: характер сексуального поведения, наличие нарушений менструального цикла, других гинекологических, соматических воспалительных и инфекционно-аллергических заболеваний, а также заболеваний, передающихся половым путем, использование ранее неадекватных методов лечения эрозий шейки матки.

Обследовано 207 женщин с эрозией шейки матки в возрасте 16-24 лет и 40 здоровых женин, составивших контрольную группу. В зависимости от проводимого метода лечения пациентки были разделены на три группы. Женщинам I-й группы проводилось изолированное воздействие крайне высокочастотным излучением (КВЧ-терапия) на биологически активные точки (БАТ) акупунктуры, II-й группы - криолечение шейки матки в сочетании с крайне высокочастотным воздействием и III-й группы - комбинированное криолечение в сочетании с КВЧ воздействием по точкам акупунктуры на фоне гормональной терапии.

Установлено, что изолированное КВЧ-воздействие, наряду с ликвидацией явлений воспаления в подлежащих тканях, в очагах плоскоклеточной метаплазии модулирует процессы правильной дифференцировки и созревания молодых делящихся клеток. При сочетании КВЧ-терапии с криодеструкцией отмечено сокращение периода отторжения струпа и лимфории, сроков полной эпителизации, снижение количества побочных вегето-сосудистых реакций.

На основании проведенных исследований разработан и научно обоснован индивидуальный подход к выбору метода комплексного лечения эрозии шейки матки у молодых женщин.

При наличии у молодых соматически здоровых пациенток с нормальным менструальным циклом не осложненных эрозий шейки матки рекомендовать лечение эрозии методом КВЧ-терапии на биологически активные точки. Лечение рецидивирующих эрозий шейки матки методом крио-КВЧ-терапии рекомендовать пациенткам, страдающим хроническими соматическими заболеваниями, в случаях наличия воспалительных заболеваний гениталий, а также при рецидивирующих эрозиях после проводимого ранее лечения ваготилом. В случае наличия нарушений менструального цикла на фоне отмеченной выше патологии в комплекс лечения рекомендуется включать трехфазные гормональные контрацептивы.

Предложенный комплекс лечебно-профилактических мероприятий позволил сократить сроки лечения эрозии шейки матки с 9 недель до 6.9 при крио-КВЧ и до 6.7 недель при крио-КВЧ-гормональном методах лечения, снизить число осложнений на 60%, 68% и 71%. При этом первичное выздоровление пациенток с эрозией шейки матки соответственно предлагаемым методам лечения составило 51.7%, 93.8% и 95.9%. Разработанный метод лечения внедрен в практику.

Ключевые слова: эрозия шейки матки, КВЧ-терапия, криодеструкция, комбинированные оральные гестагены, трансформация, кольпоскопия, резервноклеточная гиперплазия, метаплазия, дифференцированный подход.

Анотація

Прядко Н.Г. Диференційований підхід до лікування ерозій шийки матки в жінок репродуктивного періоду. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за фахом 14.01.01 - акушерство та гінекологія. - Інститут педіатрії, акушерства та гінекології АМН України, Київ, 1999.

Захищається науково-практична робота, присвячена актуальній проблемі сучасної гінекології - діагностиці та лікуванню ерозій шийки матки в жінок репродуктивного періоду. Для рішення цієї проблеми вивчені гістологічні та гістохімічні особливості епітелію і підлягаючих тканин ерозії шийки матки до і після запропонованих автором методів лікування, дана порівняльна характеристика клініко-лабораторних, морфологічних, гормональних та імунологічних показників результатів лікування. Після вивчення даних анамнезу і клінічного обстеження виділені групи ризику по розвитку диспластичних процесів шийки матки в підлітків і молодих жінок.

На підставі проведених досліджень розроблений і науково обґрунтований індивідуальний підхід до вибору методу комплексного лікування ерозії шийки матки в молодих жінок.

Запропонований комплекс лікувально-профілактичних заходів дозволив скоротити термін лікування ерозії шийки матки та знизити кількість ускладнень. Розроблений метод лікування впроваджений у практику.

Ключові слова: ерозія шийки матки, КВЧ-терапія, кріодеструкція, комбіновані оральні гестагени, трансформація, кольпоскопія, резервноклітинна гіперплазія, метаплазія, диференційований підхід.

Summery

Priadko N.G. The differential approach for treatment of cervix uteri lesions of women of reproductive period. - Manuscript.

Dissertation for seeking a scientific degree of candidate of medical sciences in speciality 14.01.01 - Obstetrics and Gynecology.- Institute of Pediatrics, Obstetrics and Gynecology, Academy of Medical Sciences of Ukraine, Kiev, 1999.

Scientific work devoted to up to date problem of gynaecology - diagnostic and treatment of cervix uteri lesions of women of reproductive period. Histological and histochemical differentiation of epithelial and subepithelial tissue of cervix uteri lesions before and after proposed by the author method of treatment were studied.Comparison characteristic of chnicolaboratory, morphological, gormon and immunological results of treatment was made.

On the basis of anamnesis and clinical investigations risk groups were determined according to development of displastical process of cervix uteri lesions of juvenile and young women.

On the basis of our investigations worked out approach and scientifically grounded differentiative method for complex treatment of cervix uteri lesions of young women. Suggested clinico-prophylactive complex reduced time of treatment of cervix uteri lesions. Complications were reduced two.

Key words: cervix uteri lesion, high frequency microwave therapy, crio-therapy, methaplasia, differentiative approach, combined oral gestagens, colposcopy, transformation, resevcelula gyperplasia.

1. Загальна характеристика роботи

ерозія шийка матка лікування

Актуальнiсть теми. Серед захворювань жіночої статевої сфери ерозія шийки матки дотепер продовжує залишатися однією з найбільш актуальних медико-соціальних проблем у сучасній гінекології й онкології. У структурі гінекологічної захворюваності ця патологія займає важливе місце. Особливу важливість проблема набуває у зв'язку з тим, що зазначене захворювання виявляється в жінок молодого віку. Тривале протікання захворювання, часті рецидиви, неадекватне лікування призводять до розвитку в деяких випадках диспластичних процесів. За останні 5 років відзначається збільшення частоти дисплазій епітелію шийки матки в жінок у віці до 30 років [О.Б. Рудакова і співав., 1995]. В Україні відзначається зростання смертності від раку шийки матки у віковому інтервалі 25-49 років, що пов'язано з низькою ефективністю лікування фонових та передпухлинних захворювань шийки матки в молодих жінок [О.Б. Войкшнарас та співав., 1997; О.М. Лещішина, 1997; В.Н. Сєров, 1988], а також недостатньою ефективністю діагностичних заходів.

Незважаючи на наявність значної кількості робіт вітчизняних та закордонних авторів, що вивчають проблему ерозії шийки матки [Л.Н. Васілєвська, 1986; Б.И. Железнов, та співав., 1984; Є.В. Коханєвіч та співав., 1997; В. Лане, 1964], дотепер багато актуальних питань, пов'язаних з цією патологією, розроблені неповністю. Складність патогенезу, окремі сторони якого є предметом дискусії, визначають той факт, що незважаючи на значний арсенал заходів та засобів для лікування ерозії шийки матки, їхня ефективність є недостатньою, найчастіше через формальний підхід до підбору тактики лікування. Усе зазначене призводить у значному відсотку випадків до рецидивів захворювання або відсутності позитивних результатів лікування.

У зв'язку з цим не викликає сумнівів той факт, що найбільш радикальним засобом зниження частоти ерозій шийки матки є своєчасне й адекватне її лікування.

Потребують також подальшої розробки методи індивідуального підходу до лікування ерозії шийки матки, що з успіхом застосовуються в інших областях практичної медицини.

Вищевикладене характеризує важливість досліджуваної проблеми і визначає мету та основні завдання дослідження.

Зв`язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота виконана вiдповiдно плану НДР Донецького державного медичного унiверситету (Шифр тими МК 950605, № держреєстрацiї 0195V010459, фраґмент програми "Нові підходи до діагностики та лікування безплідного шлюбу").

Мета - наукове обґрунтування удосконалення методів діагностики, профілактики і лікування ерозії шийки матки у молодих жінок на основі індивідуального підходу до вибору засобів терапії, спрямованих на формування морфологічно та функціонально повноцінних епітелію і строми шийки матки.

Задачі:

1. Визначити чинники ризику тривалого протікання ерозії шийки матки в молодих жінок на підставі клініко-статистичного аналізу гінекологічного анамнезу жінок із даною патологією.

2. Провести морфологічне та гістохімічне вивчення стану епітелію і строми шийки матки, охарактеризувати особливості ендокринного статусу й імунних змін у молодих жінок з ерозією шийки матки.

3. Дати порівняльну оцінку різноманітних методів лікування ерозії шийки матки в молодих жінок: КВЧ-впливу, кріо-КВЧ і кріо-КВЧ-гормонального впливу, і впровадити їх у практику.

4. Розробити і впровадити засіб індивідуального підбору методик лікування ерозії шийки матки у жінок раннього репродуктивного віку із використанням комп'ютерної програми для визначення біологічно активних точок.

Наукова новизна отриманих результатів.

Вперше виділені групи ризику по розвитку диспластичних процесів шийки матки у підлітків і молодих жінок.

Вперше вивчені гістологічні і гістохімічні особливості епітелію і підлягаючих тканин ерозії шийки матки у молодих жінок до і після застосування запропонованих методів лікування.

На підставі морфо-гістохімічних досліджень ерозії шийки матки уперше встановлено, що ізольований КВЧ-вплив поряд із ліквідацією явищ запалення в підлягаючих тканинах у вогнищах плоскоклітинної метаплазії циліндричного епітелію, модулює процеси правильної диференційовки і дозрівання молодих клітин базального прошарку, що діляться.

Дано порівняльну характеристику клініко-лабораторних, морфологічних, гормональних та імунологічних показників результатів запропонованих методів лікування ерозії шийки матки в молодих жінок. При цьому вперше доведено, що застосовані методи лікування не змінюють морфо-функціональних особливостей епітелію і підлягаючих тканин шийки матки, нормалізують показники статевих гормонів і місцевого імунітету.

Вперше розроблений і науково обґрунтований індивідуальний підхід до вибору методу комплексного лікування ерозії шийки матки в молодих жінок із використанням комп'ютерної програми з метою підвищення ефективності лікування.

Практичне значення отриманих результатів. Розроблено метод активного виявлення груп підвищеного ризику по розвитку ерозії шийки матки. Морфологічно доведено, що на фоні існуючої ерозії характерним є розвиток активної резервноклітинної гіперплазії з плоскоклітинною метаплазією циліндричного епітелію і формуванням у місцях стику двох типів епітелію декількох рядів молодих незрілих клітин сквамозного епітелію. Встановлено, що ця патологія шийки матки здебільшого поєднується із запальними станами та дисбіозом піхви. Наявність патологічних рівнів концентрації яєчникових гормонів у плазмі крові призводить до порушення процесів природної трансформації за рахунок активізації проліферації епітелію шийки матки й уповільнення клітинної диференційовки аж до формування диспластичних змін. Виявлено активацію імунологічних реакцій у зоні ерозії, що вірогідно збільшується при поєднанні цього захворювання із запальними процесами або гормональними порушеннями.

Розроблено комплексну терапію ерозій шийки матки з використанням ізольованого КВЧ-впливу, комбінованого кріо-КВЧ-впливу та з застосуванням гормональних препаратів, що сприяє підвищенню ефективності лікування, зниженню частоти рецидивів та забезпечує функціональну повноцінність шийки матки.

Результати впроваджені в практику гінекологічних відділень і жіночих консультацій Донецького державного реґіонального центру охорони материнства та дитинства, міського пологового будинку № 1 м. Маріуполя, центральних міських лікарень м. Димитрово, м. Дружковки, ЦРЛ м. Констянтинівки.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації і результати наукових досліджень повідомлені й обговорені на Міжобласній науково-практичній конференції (Донецьк, 1995), на 5-му Міжнародному конгресі по патології шийки матки і кольпоскопії (Краків, 1995), на українсько-німецькій науково-практичній конференції акушерів-гінекологів (Донецьк, 1996), на Міжнародному конґресі інфектологів (Донецьк, 1999).

Публікації. По темі дисертації опубліковано 10 робіт, із них 3 статті в журналах, 3 у збірках наукових праць, 4 тези доповідей на з'їздах, конференціях і конгресах.

Структура й обсяг дисертації. Робота викладена на 175 сторінках і складається із вступу, огляду літератури, 5 розділів самостійних досліджень, аналізу та узагальнення отриманих результатів, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел (307 найменувань), які займають 29 сторінок. Робота містить 15 таблиць, 19 рисунків і 2 додатки, які займають 14 сторінок.

Особистий внесок здобувача.

Дисертантка самостійно провела обстеження пацієнток, вибрала адекватні методичні заходи, здійснила клінічне, інструментальне обстеження пацієнток, вивчила гормональну функцію яєчників та стан місцевого імунітету шийки матки, разом із проф. І.В. Василенко виконала гістологічне та цитологічне дослідження тканин шийки матки. Виявила фактори ризику по розвитку ерозії шийки матки у підлітків і молодих жінок; вивчила клінічні і морфологічні особливості цього захворювання в залежності від клініко-морфологічної форми та застосованих раніше методів лікування. Самостійно розробила та проводила курси лікування, нагляд за пацієнтками після проведеної терапії. Виконала аналіз отриманих результатів, їх статистичну обробку та зробила висновки.

Висловлюю глибоку подяку зав. кафедрою патологічної анатомії ДонДМУ, доктору медичних наук, проф. Василенко І.В. за консультативну допомогу з питань морфології.

2. Основний змiст

Під нашим спостереженням знаходилося 207 молодих жінок з ерозією шийки матки у віці від 16 до 28 років. В залежності від застосованого методу лікування вони були розділені на три групи. До I-ї групи увійшли 68 пацієнток, що одержували лікування шийки матки методом ізольованого впливу крайньо високочастотним випромінюванням (КВЧ-терапія) на біологічно активні точки (БАТ) акупунктури відповідно знанням класичної голкорефлексотерапиії [А.Ф. Жаркін та співав., 1988; Е.Л. Мачерет та співав., 1989; Д.М. Табєєва 1994], II-у групу склали 74 пацієнтки, що одержували кріолікування шийки матки в поєднанні з крайньовисокочастотним впливом і III-я група з 65 осіб, була подана пацієнтками, що одержували кріолікування шийки матки в сполученні з КВЧ-впливом по точках акупунктури разом з гормональною терапією, IV-а, контрольна, група складалася з 40 молодих жінок із здоровою шийкою матки.

Поряд із загальнокліничними та лабораторними методами дослідження усім пацієнткам проводилося гінекологічне обстеження, проста та розширена кольпоскопія, цитологічне вивчення виділень піхви та шийки матки, гістологічне, гістохімічне дослідження тканин, оцінка тестів функціональної діагностики (ТФД), гормональні дослідження, а також проведене вивчення стану місцевого гуморального імунітету й ультразвукове сканування органів малого тазу. Обробка отриманих матеріалів здійснювалася з використанням стандартних методів варіаційної статистики. Кiлькiснi результати дослiдження представленi в текстi у виглядi значень середнього статистичного та його стандартної помилки.

Серед обстежених найбільшу кількість склали учні вищих та середніх навчальних закладів (44.4% в основних групах і 45.0% - у контрольній), що відповідає соціальному статусу зазначеної вікової категорії. Звертає на себе увагу високий показник непрацюючих жінок (35.8% і 30.0%, відповідно) при низькому відсотку робітниць і службовців (20.3% і 25.0%), що є відбитком теперішньої складної соціально-економічної ситуації. Відзначено високий відсоток неодружених жінок з ерозією - 72.9%, у контрольній групі - 65.0%. З загальної кількості обстежених одні пологи мали тільки 9.7% жінок основних груп, а в контрольній групі - 7.5%. У той же час, 33.9% жінок основних груп мали в анамнезі аборти: один - 28.5%, два - 3.9%, три і більше - 1.5%, що було вірогідно вище, ніж у контрольній групі - 8.0% (р<0.05). Статеве життя у віці до 16 років почали 34.3% дівчат з ерозією шийки матки і 15.0% здорових підлітків, від 16 до 20 - 56.5% і 67.5%, понад 20 років - усього 9.2% в основних групах і 17.5% у контрольній. За період сексуальної активності одного статевого партнера мали 45.9% жінок з ерозією шийки матки і 67.5% здорових жінок, на трьох та більше вказали 38.6% із I-III-ї і 17.5% із IV-ї груп.

Результати обстеження пацієнток по тестах функціональної діагностики виявили в 22.2% жінок з ерозією шийки матки й в 7.5% у контрольній групі порушення менструального циклу й функції яєчників (р<0.05), з них альгодисменореєю страждали 20.7% жінок основних груп і тільки 7.5% IV-ї групи, причому відзначене поєднання болючих місячних у пацієнток із запальними захворюваннями генітального тракту з наявністю супутньої екстрагенітальної патології. Поряд із цим гіперестогенемія мала місце в 8.2% спостережень в основних групах та в 5.0% у контрольній, гіпопрогестеронемія в - 9.2% і 5.0% відповідно (р<0.05). Високими також були і показники супутньої екстрагенітальної патології, зокрема захворюваність інфекційно-алергічними, вірусними та інфекційними захворюваннями. Соматично здоровими виявилися тільки 44.4% серед усіх обстежених жінок основних груп і 57.5% контрольної групи.

Слід зазначити, що із загальної кількості обстежених жінок з ерозією шийки матки 55.1% пацієнток раніше без ефекту одержували лікування з приводу цього захворювання методами хімічної коагуляції ваготілом.

Проведене бактеріологічне і бактеріоскопічне вивчення виділень з піхви виявило високі показники інфікованості урогенітальною інфекцією жінок з ерозією шийки матки (68.1%) у порівнянні із здоровими обстеженими (45.0%).

Аналізуючи характер сексуального поводження пацієнток, наявність порушень менструального циклу, інших гінекологічних, соматичних запальних та інфекційно-алергічних захворювань, а також захворювань, що передаються статевим шляхом, застосовані раніше неадекватні методи лікування ерозії шийки матки, ми дійшли висновку, що їх можна розглядати як чинники ризику тривалого існування ерозії та розвитку на цьому фоні диспластичних процесів.

Кольпоскопічні зміни епітелію шийки матки в пацієнток основних груп відповідали звичайним класифікаціям і були подані ектопією циліндричного епітелію, закінченою і незакінченою доброякісною зоною трансформації, полями та папілярною зоною метаплазії циліндричного епітелію, простою лейкоплакією. У контрольній групі в усіх спостереженнях епітелій ектоцервіксу був вкритий незмінним багатошаровим плоским епітелієм. При наявності інфекції слизистих оболонок піхви і шийки матки кольпоскопічно в 66.0% випадків візуалізувалася незакінчена доброякісна зона трансформації, при цьому в 22.7% - поля і папілярна зона метаплазії циліндричного епітелію. Цитологічно виявлялися зміни епітеліальних клітин, такі як атрофічні, диспластичні, аж до слабких атипічних. Таким чином, можна зазначити, що патогенні збудники, які довгостроково персистирують у генітальному тракті, викликають морфологічні зміни як зрілих епітеліальних клітин, так і молодих, що активно діляться. Це в окремих випадках може призводити до диспластичних процесів.

Звертала на себе увагу підвищена інфікованість слизистих оболонок урогенітального тракту патогенною мікрофлорою у пацієнток з ерозією шийки матки та гормональними порушеннями. У таких хворих виявлені характерні цито-кольпоскопічні особливості ерозії. Це надало підставу вважати, що ектопія циліндричного епітелію є гормонзалежним захворюванням.

Проведені гістологічні та гістохімічні дослідження тканин ерозії шийки матки в молодих жінок виявили у 81.6% спостережень процеси резервноклітинної гіперплазії з плоскоклітинною метаплазією і формуванням у місцях стику двох типів епітелію декількох рядів молодих незрілих клітин сквамозного епітелію, що підростав під пласт циліндричного епітелію. У підлягаючих тканинах на цих ділянках відзначалися явища запалення у вигляді вираженої клітинної інфільтрації з лімфоцитами, макрофагами, плазмоцитами та еозинофілами. Відзначена кореляційна залежність між абсолютним або відносним підвищенням концентрації естрогенів у плазмі крові, при явищах прогестеронової недостатності та виразністю проліферації епітелію. Це є наслідком тривалої гормональної стимуляції з одночасним пригніченням секреторної функції в тканинах-цілях, що веде до порушення клітинної диференційовки і формування незрілої плоскоклітинної метаплазії, а в окремих випадках і диспластичних змін. В декількох випадках (4.8%) в препаратах пацієнток, інфікованих мікотичною та хламідійною інфекціями, у підлягаючих шарах були знайдені гранульомоподібні утворення, які розглядалися нами як морфологічні прояви хронічної хламідійної або кандидозної інфекції.

Аналіз анамнестичних даних показав, що 55.1% жінок основних груп одержували раніше лікування ваготілом. У цих хворих навіть при нормальній мікрофлорі піхви, регенерація за рахунок резервноклітинної гіперплазії відбувалась більш активно, при цьому сповільнювалася та порушувалася диференційовка клітин і відторгнення поверхневих шарів багатошарового плоского епітелію, оскільки коагуляція у цьому випадку торкала тільки поверхневі шари і не захоплювала базальні. Під знов утвореними пластами зберігалося багато функціонуючих залоз. Кольпоскопічно це мало вигляд полів та папілярної зони метаплазії циліндричного епітелію в багатошаровий плоский епітелій із множиною відкритих залоз. Гострота запалення в підлягаючих тканинах була більш значною, ніж у пацієнток, що вперше звернулися для лікування ерозії шийки матки, і характеризувалася масивною лімфоідно-макрофагальною інфільтрацією з еозинофільними та нейтрофільними сегментоядерними лейкоцитами. Це з особливою яскравістю демонструє, що процеси розподілу, росту і диференційовки клітин епітелію та стан сполучної тканини шийки матки в зоні ерозії відрізнялися в залежності від впливу як ендогенних, так і екзогенних чинників.

У 18.4% пацієнток з ерозією шийки матки, що не одержували раніше ніякого лікування з приводу цього захворювання, в препаратах не відзначені ознаки епідермізації поверхні ектопії та залоз. Уся поверхня ерозії та велика кількість залозистих ходів вистелені високим циліндричним епітелієм. У деяких полях зору відзначалися розростання підлягаючої строми у вигляді сосочків із вираженою лімфо-гістіоцитарною інфільтрацією.

Паралельно з гормональними змінами у досліджених хворих виявлені зміни в імунологічному гомеостазі. Оцінка концентрації імуноглобулінів класів A, G і М у цервікальному слизу пацієнток з ерозією та хронічним запаленням, як найбільш інформативних показників місцевого гуморального імунітету шийки матки, виявила підвищення концентрацій IgA та IgG у порівнянні з контрольною групою. Відзначене достовірне зростання концентрації IgМ в основних групах у порівнянні з групою контролю. Рівні концентрацій IgA, IgG та IgM у жінок, яким проводилося раніше лікування методом хімічної коагуляції ваготілом, не відрізнялися від таких у пацієнток, які вперше звернулися для лікування. Але при поєднанні ерозії із запальними та дисбіотичними станами слизової оболонки піхви і шийки доведено достовірне підвищення концентрації імуноглобулінів усіх класів у порівнянні з контролем. Треба зазначити, що концентрація IgG збільшувалась незначно, достовірним було підвищення рівня імуноглобулінів A і M, що підтверджує розвиток гострих запальних реакцій. У пацієнток, що одержували лікування ерозії методом хімічної коагуляції на фоні наявності патогенної мікрофлори, збільшення концентрацій IgА і IgМ було ще більшим, що свідчить про поєднання посилених імунних реакцій у зв'язку з тривалим екзогенним впливом та імунологічним контролем над процесами активного розподілу молодих клітин у зоні ерозії.

Жінки, які мали запальні захворювання урогенітального тракту, пройшли курс специфічної протизапальної терапії.

Всім 68 пацієнткам I-ї групи лікування ерозії шийки матки проводилося з 5 дня менструального циклу протягом трьох курсів ізольованого впливу КВЧ випромінюванням на біологічно активні точки по 10 сеансів кожний із перервою на період місячних. Вибір послідовності проведення процедур, добір точок і тривалість здійснення впливу, що варіювала від 15 до 30 хвилин, виконувався із використанням комп'ютерної інформаційно-довідкової системи “ПРОФЕСІОНАЛ - 2.*” (програма “ЕНЕРГІЯ” НИМЦ “СОФТМЕД” м. Донецьк). Завдяки цій системі розроблявся індивідуальний рецепт, в який заносилися дата народження, вік пацієнток та перенесенні раніше захворювання. Ця програма заснована на даних класичної китайської медицини з її глибокою індивідуалізацією і навчанням про час активності і пасивності меридіанів, відкритих і закритих точках, особливостях циклічного функціонування органів та систем, але розглянута із сучасних позицій про нервово-рефлекторні зв'язки між шкірою і внутрішніми органами, це дозволяло індивідуально визначати у кожний конкретний день і час відкриті для впливу точки [Орел А.Е. та співав., 1995]. Пацієнтка лежала, або сиділа на кушетці у зручній для себе позі, максимально розслаблена. Насадку рупора опромінювача апарату крайньовисокочастотного випромінювання "Явь-103" щільно притискали до шкіри в необхідному місці і вмикали апарат. Вплив здійснювався в режимі фіксованої частоти зі смугою частотної модуляції ±50 МГц, довжиною хвилі 5,6 і 7,1 мм, вихідною потужністю випромінювача до 8 мВт, щільністю потоку потужності 10 МВт/см², що досягалося за рахунок гостроспрямованого випромінювача і контактного впливу для зниження розсіювання і відбитку хвиль. При довжині хвилі 5,6 мм частота відповідала 53500±10 МГц, а при 7,1 мм - 42200±10 МГц. Площа зони опромінення дорівнювала 2,0 см², що забезпечувало високу можливість улучення біологічно активної точки в зону впливу КВЧ-випромінюванням. Проведення сеансів КВЧ-терапії ні в однієї з пацієнток не викликало побічних реакцій.

Починаючи з 4-ї доби і до кінця першого тижня у всіх пацієнток цієї групи зникали ознаки запалення: ектопічний епітелій ставав блідим, багатошаровий плоский епітелій ектоцервіксу набував рівного блідо-рожевого кольору, рівномірно забарвлювався розчином Люголю в інтенсивно-коричневий колір. Визначалися ознаки активізації процесів трансформації: у 33.3% спостережень з'являвся тонкий, до 1мм, білястий ободок трансформації циліндричного епітелію у багатошаровий сквамозний по краю ерозії, у 37.8% - збільшувалась площа вже існуючої трансформації. У пацієнток із закінченою доброякісною зоною трансформації, а також із полями і папілярною зоною метаплазії циліндричного епітелію до 7-ї доби КВЧ-терапії змін у кольпоскопічній картині не відзначалося.

Через 12 тижнів після проведеного курсу лікування кольпоскопічні показники стану епітелію шийки матки були такими: повна епітелізація ерозії мала місце в 47.1% спостережень, основну частину цих жінок (25.0%) склали пацієнтки, що не мали запальних захворювань урогенітального тракту. З них позитивна проба Шилера, як прояв зрілості новоутвореного епітелію, була виявлена в 65.6% досліджень. Незакінчена зона трансформації зі збереженим циліндричним епітелієм у I-й-II-й зонах і незрілим трансформованим епітелієм була у 44.1% обстежених, у 8.8% випадків проведене лікування не принесло позитивних результатів. Гістологічно відзначалася активізація процесів метаплазії з повноцінною диференційовкою клітин новоутвореного шару багатошарового плоского епітелію і відсутністю запальної клітинної інфільтрації. Отримані результати яскраво свідчать про потужний стимулюючий вплив електромагнітних хвиль міліметрового діапазону на процеси природної метаплазії циліндричного епітелію в зоні ерозії шийки матки в молодих жінок. Звертала на себе увагу нормалізація порушених показників тестів функціональної діагностики і концентрації гормонів за рахунок достовірного зниження підвищеного рівня естрадіолу. Нормалізовувались показники місцевого гуморального імунітету шляхом зниження концентрації IgM з (0.17±0.08) г/л до (0.012±0.05) г/л у І-й групі, у ІІ-й групі з (0.14±0.11) г/л до (0.002±0.001) г/л і у ІІІ-й групі з (0.11±0.1) г/л до (0.008±0.02) г/л. Показники IgA знизились у І-й групі з (0.38±0.02) г/л до (0.10±0.02) г/л, у ІІ-й групі з (0.36±0.01) г/л до (0.05±0.02) г/л і у ІІІ-й групі з (0.38±0.04) г/л до (0.07±0.01) г/л; IgG - у І-й групі знизився з (1.84±0.18) г/л до (0.36±0.06) г/л, у ІІ-й групі з (2.19±0.1) г/л до (0.9±0.05)г/л і у ІІІ-й групі з (1.58±0.21) г/л до (0.31±0.05) г/л. Найбільш яскравий вплив відзначено при неускладнених запальними реакціями ерозіях, навіть на фоні гормональних порушень.

При наявності запалення й проведенні антибактеріального лікування КВЧ-терапія дозволила зменшити патологічні реакції тканин й стимулювати початкові процеси регенерації багатошарового плоского епітелію, перебіг яких на фоні запалення був уповільнений.

Всім 74 пацієнткам II-ї групи проведене комбіноване кріо-КВЧ-лікування по такій методиці: КВЧ-терапія починалася з 5 дня менструального циклу і здійснювалася протягом 15-20 сеансів. Кріовплив проводився в 1 фазу менструального циклу в амбулаторних умовах із використанням апарату "KRIOCAUTER" виробництва "CHIRANA" (Чехословаччина), з регульованою подачею холодоагенту - рідкого азоту до операційного наконечника, що дозволяло індивідуально підібрати площу і форму гаданого кріовпливу. Вплив проводився одноразово при робочій температурі наконечника -180⁰- -190⁰С протягом 2-3 хвилин.

У III-й групі, що складалася з 65 жінок, проведене комбіноване кріо-КВЧ лікування у сполученні з призначенням трьохфазного комбінованого гормонального контрацептива "ТРИ-РЕГОЛ" фірми "ГЕДЕОН-РИХТЕР" (Угорщина) із лікувальною та контрацептивною метою по звичайній методиці протягом трьох менструальних циклів.

Призначення гормонального контрацептива у III-й групі у 20.1% жінок супроводжувалося побічними реакціями у вигляді нудоти, міжменструальних кров'янистих виділень, головного болю. Ці симптоми мали транзиторний характер і проходили протягом першого циклу прийому препарату без додаткового лікування.

Динаміка зміни стану тканин шийки матки відразу після кріовпливу й у 1-у добу після маніпуляції не відрізнялась від загальновідомої. Протягом першого тижня шийка матки була набряклою, вкрита струпом, що починав відторгатися наприкінці першого тижня післяопераційного періоду. Під вільним кінцем некротизованих тканин із боку сквамозного епітелію візуалізувався прошарок молодої грануляційної тканини, при цьому демаркаційна смуга зменшувалася і набувала блідо-рожевого кольору. В II-й групі середній час відторгнення струпу склав (9.07±0.25) днів, у III-й - (8.95±0.26) днів.

До 4-го тижня у всіх пацієнток II-а і III-я зони шийки матки були вкриті багатошаровим плоским епітелієм, у деяких місцях відзначалася адаптаційна гіпертрофія підепітеліальніх судин, що помірно скорочувалися під впливом 3% оцтової кислоти. Проба Шилера з новоутвореним епітелієм була негативною, що свідчило про його незрілість. У I-й зоні трансформація була ще не закінчена. Середні показники тривалості лімфореі склали в пацієнток II-ї групи (13.83±0.28) днів, III-ї групи - (12.23±0.26) днів.

Повна епітелізація шийки матки в пацієнток II-ї групи завершилася в середньому за (6.9±0.1) тижнів, у III-й групі - за (6.7±0.2) тижнів (рII-III>0.05), при тому, що у III-й групі кількість пацієнток із порушеннями менструального циклу була вірогідно вищою, ніж у II-й групі. Порівняння показників епітелізації ерозії шийки матки у всіх трьох групах демонструє значно кращі результати в II-й і III-й групах ніж у I-й, де до 12 тижня загоїлося лише 47.1% ерозій (рI-II<0.001, рI-III<0.001).

Через 8 тижнів після проведеного кріолікування при кольпоскопічному дослідженні увесь ектоцервікс був вкритий рівномірно рожевим багатошаровим плоским епітелієм, з адаптаційною гіпертрофією підепітеліальних судин, що помірно скорочувалися під впливом 3% оцтової кислоти. Проведення проби Шилера в цей період продемонструвало, що в II-й групі в 79.7% спостережень увесь новоутворений епітелій забарвлювався рівномірно в ясно-коричневий або жовтий колір. Кольпоскопічне дослідження проби Шилера у осіб III-ї групи виявило в 78.5% спостережень зрілий епітелій.

При кольпоскопії через 12 тижнів після проведеного курсу лікування в усіх спостереженнях ектоцервікс обстежених жінок був вкритий багатошаровим плоским епітелієм, блідо-рожевого кольору, в окремих місцях відзначалося адаптаційне посилення підепітеліального судинного малюнку. У 2.7% випадків у II-й групі й у 6.2% випадків у III-й групі в I-й зоні зберігалися острівці циліндричного епітелію і формувалися відкриті залози. Під впливом 3% оцтової кислоти у всіх спостереженнях судини активно скорочувалися. Проба Шилера була позитивною у II-й групі в 94.6% спостережень і у III-й групі - у 89.2%, у той час, як у I-й групі цей показник склав тільки 65.6%, (рI-II<0.05, рI-III<0.05, рII-III>0.05). Отримані результати підтверджувалися гістологічним вивченням контрольних мікробіопсій, узятих пункційнною голкою. При цьому визначено, що в усіх препаратах шийка матки була вкрита багатошаровим плоским епітелієм із вираженою диференційовкою шарів і нерівномірним розподілом глікогену в ділянках різноманітної зрілості. Більш зрілий у цей період епітелій відзначався у пацієнток III-ї групи. Підлягаюча сполучна тканина була волокнистою з упорядкованим розташуванням пучків волокон, без запальної клітинної інфільтрації.

Кількість пацієнток з альгодисменореєю, що скаржились на болі в животі та в попереку напередодні й у перші дні менструації, нудоту, слабкість, дратівливість у I-й групі зменшилася в 2.4 рази, у II-й групі - в 2.5 рази, у III-й групі - у 8 разів. Нормалізація ритму менструацій протягом 6 місяців із відновленням двофазного циклу спостерігалася у I-й групі в 1.5% випадків, у II-й групі - в 4.1%, і у III-й групі - в 10.8% пацієнток.

Таким чином, при проведенні комплексного лікування ерозій шийки матки методом КВЧ-терапії у поєднанні з кріодеструкцією і КВЧ-терапії у сполученні з кріо-гормональним методом відзначене скорочення термінів повної епітелізації, скорочення періоду відторгнення струпу та лімфореі.

Результати комплексного використання комбінованих трифазних оральних гестагенів у поєднанні з КВЧ-впливом свідчать про прискорення процесів регенерації та дозрівання багатошарового плоского епітелію після кріовпливу на фоні нормалізації гіпоталямо-гіпофізарно-яєчникових взаємовідносин, стабілізації ритму менструації при збереженій циклічності у виробці ендогенних гормонів.

Віддалені результати вивчення стану тканин шийки матки виявили, що через 1 рік після проведеного лікування у I-й групі повне вилікування ерозії шийки матки наступило в 51.5%, з них зрілий епітелій ектоцервіксу був у 88.5% випадків. Ефективність запропонованих методів лікування в пацієнток II-ї групи склала 93.8%, а в III-й групі - 95.9%. Вивчення репродуктивної функції не виявило її порушень ні в однієї з обстежених пацієнток.

Оцінка вищевикладених результатів досліджень дозволяє вважати, що добір тактики ведення ерозії шийки матки в молодих жінок залежить від її морфо-ендоскопічних характеристик, від наявності запальних захворювань геніталій, порушень менструального циклу, що супроводжуються екстагенітальною патологією, а також від характеру сексуальної поведінки пацієнток. Така тактика визначає диференційований підхід до підбору методу лікування ерозії шийки матки.

При наявності в молодих, соматично здорових пацієнток із непорушеною гормональною регуляцією менструального циклу, неускладнених запальними захворюваннями ерозій шийки матки або після проведення етіо-патогенетичного лікування запальних або дисбіотичних станів слизових оболонок піхви і шийки матки; якщо при цьому кольпоскопічно визначається ектопія циліндричного епітелію, незакінчена або закінчена зона трансформації, у цитологічних мазках виявляється метаплазований епітелій, а гістологічно - залозисто-сосочковий ендоцервікоз, можна рекомендувати лікування ерозії методом КВЧ-впливу на біологічно активні точки, підібрані індивідуально з використання комп'ютерної програми. Цей метод доцільно використовувати в пацієнток, що вперше звернулися для лікування ерозії шийки матки.

З огляду на вплив КВЧ-терапії на нейро-гормональні взаємовідносини і стан місцевого гуморального імунітету, його варто рекомендувати до використання в комплексному кріо-КВЧ лікуванні рецидивуючих ерозій шийки матки в молодих пацієнток, що страждають хронічними соматичними захворюваннями, у випадках наявності запальних захворювань геніталій, а також при ерозії, що рецидивує після раніше проведеного лікування ваготілом при кольпоскопічних картинах полів та папілярної зони метаплазії циліндричного епітелію або простої лейкоплакії на фоні ерозії шийки матки з гістологічно виявленою залозистою, залозисто-сосочковою ерозією або лейкоплакією.

При наявності порушень менструального циклу або змін тестів функціональної діагностики на фоні перерахованої вище патології в комплекс лікування ерозії шийки матки рекомендується включати трьохфазний гормональний оральний контрацептив. Останній нормалізує гормональні взаємовідносини в організмі та забезпечує поліпшення обмінних процесів у тканинах гормонзалежних органів, яким є шийка матки, а також сприяє прискоренню процесів регенерації і дозрівання багатошарового плоского епітелію.

Показниками ефективності терапії ерозії шийки матки є одержання в результаті лікування морфологічно зрілого епітелію та функціонально повноцінних тканин шийки матки. Це надалі сприяє зниженню кількості фонових і передракових захворювань цього органу, а також дозволяє повноцінно виконати пацієнткам свою генеративну функцію. Гормональними та імунологічними критеріями ефективності явилися нормалізація досліджуваних показників і приведення їх до рівня в контрольній групі.

Таким чином, оцінка ефективності запропонованого нами комплексного індивідуального підходу до лікування ерозії шийки матки, а також профілактика рецидивів цього захворювання або розвитку диспластичних процесів в епітелії з урахуванням сучасних соціально-економічних чинників, дозволяє рекомендувати такий підхід для широкого застосування в жіночих консультаціях, денних стаціонарах та гінекологічних відділеннях.

Впровадження розроблених комплексних лікувально-профілактичних заходів у практику роботи жіночих консультацій, денних стаціонарів поліклінік та гінекологічних відділень призвело до скорочення термінів лікування ерозії шийки матки з 12 тижнів до 10.4 при КВЧ-терапії, з 9 тижнів до 6.9 при кріо-КВЧ та до 6.7 тижнів при кріо-КВЧ-гормональному методах лікування, зниженню кількості ускладнень на 60%, 68% і 71% відповідно кожному методу. При цьому первинне видужання пацієнток з ерозією шийки матки відповідно запропонованим методам лікування склало 51.7%, 93.8% і 95.9%.

Висновки

1. До чинників ризику тривалого існування або рецидивуючого перебігу ерозії шийки матки і виникнення диспластичних процесів у молодих жінок відносяться ранній початок статевого життя до 16 років (34.3%), часта зміна статевих партнерів (38.6%), аборти в анамнезі (33.9%), захворювання, що передаються статевим шляхом (68.1%), порушення менструальної функції (25.6%), екстрагенітальні, у тому числі інфекційно-алергічні захворювання (56.7%), а також застосування з лікувальною метою ваготіла (55.1%).

2. Тривала персистенція патогенних збудників у генітальному тракті молодих жінок (28.5% випадків), порушення менструального циклу (22.2%) і гормональні зміни по типу гіперестрогенемії або гіпопрогестеронемії (69.6%) викликають порушення процесів проліферації, диференційовки і дозрівання клітин епітелію шийки матки, що веде до морфологічних змін як зрілих, так і молодих епітеліальних клітин; при цьому в підлягаючих тканинах довгостроково зберігаються ознаки запалення.

3. У молодих жінок з ерозією шийки матки встановлені зміни концентрації Ig A, M, G в слизу цервікального каналу в 98.6% спостережень, особливо при наявності запального компонента (97.6%), що свідчить про реакцію імунної системи як на запалення, так і на процеси активного розподілу молодих клітин у ділянках ерозії.

4. КВЧ-терапія нормалізує гормональні (64.2%) та імунологічні (72.7%) показники, стимулює природні процеси трансформації циліндричного епітелію в багатошаровий плоский у зоні ерозії (51.5%) молодих жінок, що призводить до загоєння неускладнених ерозій шийки матки.

5. Застосування комплексного кріо-КВЧ лікування ліквідує запалення в зоні ерозії в 97.3% і прискорює процеси регенерації епітелію шийки матки з утворенням морфологічно і функціонально стиглого епітелію замість нестиглого метаплазованого циліндричного епітелію в 95.9%, що підтверджується кольпоскопічними і гістологічними дослідженнями.

6. Поєднання кріо-КВЧ лікування ерозії шийки матки з гормональною терапією комбінованими оральними контрацептивами дозволяє в молодих жінок з порушенням менструального циклу на фоні запальних захворювань геніталій нормалізувати змінені гормональні (92.5%) та імунологічні (67.1%) показники, що створює сприятливі умови для процесу загоєння ерозії шийки матки.

7. Розроблений і апробований метод індивідуального підходу до комплексного лікування ерозії шийки матки в молодих жінок забезпечує підвищення ефективності лікування цієї патології, дозволяє скоротити терміни терапії на 30%, досягнути поліпшення показників видужання пацієнток до 95.9%, знизити кількість ускладнень на 60%, частоту рецидивів на 50%, а також не має негативного впливу на репродуктивну функцію.

Практичні рекомендації

1. У групу ризику по розвитку диспластичних процесів на фоні існуючої ерозії шийки матки включати молодих жінок з раннім початком статевого життя, частою зміною статевих партнерів, абортами і захворюваннями, що передаються статевим шляхом (ЗПСШ) в анамнезі, порушеннями менструального циклу, наявністю хронічних соматичних захворювань.

2. Ефективним засобом профілактики передракових захворювань шийки матки в молодих жінок із довгостроково існуючою ерозією вважати своєчасну діагностику та лікування соматичних, інфекційних, алергічних захворювань у дитячому та підлітковому віці лікарями-педіатрами, своєчасну й адекватну корекцію менструальної функції дівчинок і дівчат підлітковими гінекологами, повноцінне навчання дівчат-підлітків та молодих жінок основним положенням профілактики захворювань, що передаються статевим шляхом та непланованої вагітності.

3. У молодих жінок з ерозією шийки матки доцільно застосовувати комплексне обстеження, що включає кольпоскопічне і морфологічні дослідження, обстеження на наявність урогенітальної інфекції, а також проводити оцінку гормонального гомеостазу й концентрації імуноглобулінів A, M, G, у цервікальному слизу.

4. На підставі аналізу анамнестичних і клініко-лабораторних даних здійснювати диференційований підхід до вибору методу лікування.

5. У випадку виявлення урогенітальної інфекції доцільно до початку лікування ерозії шийки матки призначати комплексну протиінфекційну терапію.

6. Лікування уперше виявленої ерозії шийки матки з використанням ізольованого впливу КВЧ-випромінюванням міліметрового діапазону починати з 5 дня менструального циклу, по 10 сеансів протягом трьох курсів. Добір точок і тривалості проведення впливу здійснювати індивідуально з використанням комп'ютерної інформаційно-довідкової системи “ПРОФЕСІОНАЛ - 2.*” (програма “ЕНЕРГІЯ” НИМЦ “СОФТМЕД” м. Донецьк).

7. Комбінований метод кріо-КВЧ впливу застосовувати в молодих жінок із кольпоскопічними картинами полів і папілярної зони метаплазії циліндричного епітелію або простої лейкоплакії на фоні довгостроково існуючої ерозії з запаленням. При виявленні порушень у гормональному гомеостазі включати в схему лікування комбіновані оральні контрацептиви протягом трьох місяців.

8. Розроблений і апробований метод індивідуального підходу в комплексному лікуванні ерозії шийки матки може бути рекомендований для використання в молодих жінок і широкого впровадження в практику роботи жіночих консультацій, денних стаціонарів і гінекологічних відділень.

Список опублікованих праць здобувача за темою дисертації

1. Характеристика влияния экзо- и эндогенных факторов на состояние эндоцервикса у молодых женщин // Вiсник проблем бiологiї i медицини. - 1998. - Вип. 14. - С. 35-38.

2. Морфо-эндоскопические результаты лечения эрозии шейки матки у молодых женщин методом КВЧ-терапии // Архив клинической и экспериментальной медицины. Приложение. - Донецк, 1999. Т. 8. - N2. - С.19-23. (Соавт. Чайка В.К.).

3. Гормональная терапия в комплексном лечении эрозии шейки матки у молодых женщин с нарушением менструального цикла // Вiсник проблем бiологiї i медицини. - 1999. - Вип.13. - С. 23-29 (Соавт. Чайка В.К.).

4. Клинический опыт применения волн миллиметрового диапазона в лечении эндоцервикозов. - В кн.: Материалы межобластной научно-практической конференции: Тез. докладов.- Донецк, 1995.- С. 111. (Соавт. Долгошапко О.Н., Доманова А.И.).

5. Возможности использования волн миллиметрового излучения в гинекологической практике. - В кн.: Актуальные вопросы клинического акушерства и гинекологии. - Юбилейный сборник науч. трудов.- Донецк, 1995.- С. 184-187.

6. Connection of chlamydia infection and dysplasia process of the lower genital tract // In book of abstracts: 5th international meeting on cervical pathology and colposcopy. - Cracow, 1995. - Р. 123. (Chaika V.K., Stepchenkova L.V., Iotenko B.A).

7. Relationship between the erosion of cervix and chlamydial and ureaplasmial infection // In book of abstracts: 5th international meeting on cervical pathology and colposcopy. - Cracow, 1995. - Р. 117. (Chaika V.K., Iotenko B.A., Kvashenko V.P., Mogilevkina I.A.).

8. Сочетанное применение низкоинтенсивного лазера и электромагнитных волн миллиметрового диапозона в лечении эндоцервикоза / Низкоинтенсивное лазерное излучение: механизмы действия на живой организм в экспериментальных и клинических исследованиях, фотодинамическая терапия и лазерная гипертермия / Физическая медицина. Обнинск, 1996. - Т. 5. - N 1-2. - С.46. (Соавт. Квашенко В.П., Кищенко В.В.).

9. Роль урогенитальной инфекции в патологии шейки матки - В кн.: Совместная украино-германская научно-практическая конференция акушеров - гинекологов. - Сборник научных трудов, Донецк, 1996. - С. 49.

10. Некоторые тенденции, выявленные при изучении дисплазии эпителия шейки матки - В кн.: Актуальные вопросы инфектологии в акушерстве и гинекологии. - Сборник науч. трудов.- Донецк, 1999.- С. 72. (Соавт. Кищенко В.В.).

Размещено на Allbest.ru