Хірургічна тактика при виразковій хворобі, ускладненій одночасно перфорацією та кровотечею

Размещено на http://www.allbest.ru/

Міністерство охорони здоров'я України

Національний медичний університет ім. О.О.Богомольця

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Дисципліна: Хірургія

Хірургічна тактика при виразковій хворобі, ускладненій одночасно перфорацією та кровотечею

Повч Олег Андрійович

Київ 1999

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Національному медичному університеті ім. О.О. Богомольця.

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор, Фомін Петро Дмитрович, кафедра факультетської хірургії №2 Національного медичного університету імені О.О.Богомольця, завідуючий кафедрою

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Мохнюк Юрій Миколайович, кафедра факультетської хірургії №1 Національного медичного університету імені О.О.Богомольця, професор;

доктор медичних наук, професор Мамчич Володимир Іванович, кафедра хірургії з курсом топографічної анатомії та оперативної хірургії Київської медичної академії післядипломної освіти імені П.Л.Шупика, завідуючий кафедрою

Провідна установа: Інститут клінічної і експериментальної хірургії АМН України (відділ хірургії травного тракту), м. Київ.

Захист відбудеться 21 травня 1999 р. о 14 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради

Д 26.003.03 при Національному медичному університеті ім. О.О.Богомольця (252 004, м. Київ, бульвар Шевченка, 13).

Із дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Національного медичного університету ім. О.О.Богомольця (252 057, м. Київ, вул. Зоологічна, 1).

Автореферат розіслано 12 квітня 1999 р.

Вчений секретар спеціалізованої Вченої Ради кандидат медичних наук, доцент Вітовський Я.М.

1. Загальна характеристика роботи

хірургічний виразковий перфорація кровотеча

Актуальність теми. Питанням хірургічної тактики, вибору оптимальних методів хірургічного лікування при перфоративних та гострокровоточивих гастродуоденальних виразках присвячена велика кількість досліджень як у нашій країні, так і за кордоном (А.А. Шалимов и др., 1987; В.Д. Братусь, 1991; Н.И. Тутченко и др., 1995; В.И. Мамчич и др., 1996; В.М. Короткий та співавт., 1996; В.Ф. Саенко и др., 1996; П.Д. Фомин и др., 1996; O.B. Bulut et al., 1996; M.K. Yii, P.S. Hunt, 1996; Н.Н. Гурин, К.В. Логунов, 1997; И.И. Затевахин и др., 1997; І.Я. Дзюбановський та співавт., 1998; В.Н. Клименко и др., 1998; Н.М. Кузин, Н.Н. Крылов, 1999; В.С. Помелов, В.А. Смагин, 1999).

Разом із тим, поєднанням виразкових кровотеч із перфорацією одночасно, в сучасній вітчизняній та зарубіжній літературі майже не приділяється належної уваги, хоча частота виникнення перфоративих гострокровоточивих гастродуоденальних виразок (ПГГДВ) складає 0,9 - 20% по відношенню до загальної кількості хворих із перфоративними (В.И. Лапинскас, 1985; K.S. Dasmahapatra et al., 1988; В.Д. Братусь, 1991; П.Д. Фомин и др., 1996; А.А. Курыгин и др., 1997) та 0,05-9,9% - із гострокровоточивими гастродуоденальними виразками (ГГДВ) (K.S. Dasmahapatra et al., 1988; В.Н. Пермяков, Д.А. Милованкин, 1989). Існуючі небагаточисленні публікації по проблемі ПГГДВ базуються, як правило, на невеликій кількості клінічних спостережень і свідчать про значні труднощі в своєчасній діагностиці даної патології, що є причиною великої, до у 100% оперованих, кількості післяопераційних (п/о) ускладнень (Г.И. Дуденко и др., 1983; А.П. Подоненко-Богданова, Н.П. Лиховид, 1985) та високої, від 34,4 до 80%, п/о летальності (В.И. Лапинскас, 1985; И.И. Неймарк, 1988; K.S. Dasmahapatra et al., 1988; В.Н. Пермяков, Д.А. Милованкин, 1989). Звідси, проблема ПГГДВ вимагає подальшого вивчення для покращення як своєчасної діагностики, так і вибору оптимальних методів оперативних втручань. Саме цим питанням і присвячена наша робота.

Зв'язок роботи з науковими програмами. Дисертація є фрагментом науково-дослідної роботи, що виконується на кафедрі факультетської хірургії №2 Національного медичного університету ім. О.О.Богомольця: "Розробка критеріїв вибору методу операції, ступеню ризику і ефективності хірургічного лікування гострокровоточивих гастродуоденальних виразок та пухлин шлунку на ранньому госпітальному етапі для покращення безпосередніх та віддалених результатів" (№ Держрегістрації - 0186. 0117978).

Мета дослідження. Вивчити особливості клінічного перебігу та діагностики ПГГДВ і розробити алгоритм вибору найбільш раціональної хірургічної тактики для покращення безпосередніх та віддалених результатів лікування хворих.

Завдання дослідження:

1. Вивчити частоту та варіанти поєднань ПГГДВ;

2. Проаналізувати особливості клінічного протікання ПГГДВ при різних варіантах поєднань перфорації та кровотечі. Зпівставити клінічні ознаки ПГГДВ з перфоративними гастродуоденальними виразками (ПГДВ) без кровотечі;

3. Розробити алгоритм додаткових методів досліджень для своєчасної діагностики та вибору раціональної хірургічної тактики, видів оперативних втручань із врахуванням особливостей варіантів поєднань ПГГДВ;

4. Дослідити особливості протікання перитоніту та обгрунтувати методи інтенсивної терапії в перед- та післяопераційних періодах при ПГГДВ.

5. Вивчити безпосередні та віддалені результати лікування хворих із ПГГДВ.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше встановлено, що майже одночасне виникнення перфорації та кровотечі спостерігається в 27,9% хворих, а у 72,1% пацієнтів - перфорація наступає у ранньому періоді після зупинки геморрагії. Проаналізовані особливості клінічного перебігу ПГГДВ при різних варіантах поєднань перфорації та кровотечі. Запропонована класифікація ПГГДВ по локалізації та варіантам розвитку обидвох ускладнень виразкової хвороби (ВХ).

Представлена порівняльна оцінка особливостей перебігу перитоніту та клінічних симптомів ПГГДВ та ПГДВ (без кровотечі). Виділений синдром "малих" ознак ПГГДВ і запропонований алгоритм додаткових методів досліджень для своєчасної діагностики даної патології.

Визначені показання для вибору різних, переважно радикальних, видів оперативних втручань при ПГГДВ. Розроблений новий спосіб селективної проксимальної ваготомії, на який отримано Патент 22790А України "UA" МПК А 61 В 17/00 від 21.04.98 року. Вивчені причини п/о летальності та частота і характер п/о ускладнень при ПГГДВ.

Практичне значення одержаних результатів. Запропоновані ендоскопічні критерії ризику виникнення ПГГДВ у залежності від локалізації та обширності виразкової деструкції, що дозволяє рекомендувати більш активну хірургічну тактику з метою профілактики виникнення перфорації.

Виділений синдром "малих" ознак ПГГДВ вимагає застосування додаткових методів дослідження (ФГДС, оглядова рентгенографія черевної порожнини, пневмогастрографія, лапароцентез) для своєчасного встановлення вірного діагнозу.

Рання діагностика ПГГДВ розширює показання до радикальних оперативних втручань. Запропонований алгоритм ведення хворих у перед-, під час та п/о періоді дозволяє у 3,5 рази знизити п/о летальність, покращити безпосередні та віддалені результати лікування.

Впровадження результатів дослідження. Результати проведених досліджень впроваджені в практику і використовуються в роботі Київського міського Центру по наданню невідкладної допомоги хворим із шлунково-кишковими кровотечами на базі хірургічного відділення МКЛ №12 та хірургічних клініках НВО швидкої допомоги та медицини катастроф міста Києва, хірургічних відділеннях лікувальних закладів міст Ужгорода, Мукачева.

Основні положення роботи застосовуються в учбовому процесі на кафедрах хірургії Національного медичного університету ім.О.О.Богомольця, Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України, медичного факультету Ужгородського державного університету.

Основні положення, які виносяться на захист.

1. Поєднання перфорації та кровотечі при виразковій хворобі шлунку та 12-палої кишки характеризується 2-ма варіантами перебігу:

а) одночасне виникнення обидвох ускладнень - у 27,9% пацієнтів;

б) перфорація наступає у ранньому періоді після зупинки виразкової кровотечі - у 72,1% хворих, супроводжуючись при цьому рецидивом кровотечі (РК) - в 54,5% чи без нього - в 45,5% хворих. При обидвох варіантах ПГГДВ можлива перфорація і кровотеча із однієї і тієї ж виразки чи перфорація однієї, а кровотеча - із іншої виразки шлунку чи пілородуоденальної зони (ПДЗ).

2. Виділений синдром "малих" ознак у хворих із ГГДВ дозволяє застосувати додаткові методи досліджень і своєчасно діагностувати ПГГДВ.

3. Атиповість протікання перитоніту при ПГГДВ залежить від варіантів поєднань перфорації і кровотечі, ступені важкості крововтрати та віку хворих.

4. Рання діагностика та своєчасне оперативне втручання дозволяють розширити частоту виконання радикальних методів операцій.

Особистий внесок здобувача. Дисертація є особистою працею автора, який самостійно здійснив аналіз клінічного матеріалу для основної групи пацієнтів із ПГГДВ, провів його статистичну обробку та порівняння отриманих даних із хворими обидвох контрольних груп. Здобувач розробив та впровадив у клінічну практику класифікацію ПГГДВ по локалізації та варіантам клінічного перебігу, виділив синдром "малих" ознак для своєчасної діагностики даної патології; приймав безпосередню участь у виконанні оперативних втручань, в аналізі та узагальненні результатів дослідження, формулюванні висновків і положень роботи, винесених на захист, підготовці наукових даних до публікації і доповідей їх на конференціях та з"їздах.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації доповідались і обговорювались на:1-му (ХVІІ) з'їзді хірургів України (Львів, 1995); Міжнародному конгресі "Actualitati in chirurgia toracoabdominalia. Rezumatele lucrarilor congresuli al VIII - LEA de chirurgie" (Chisinau, 1997); науково-практичних конференціях: "Актуальні проблеми екстренної медицини" (Київ, 1993); "Актуальні проблеми подання екстренної медичної допомоги при невідкладних станах" (Київ, 1995); "Хірургічне лікування рецидивуючих гастродуоденальних виразок та їх ускладнень" (Київ, 1995); "Актуальні проблеми невідкладної хірургії органів черевної порожнини та урогенітального тракту" (Київ, 1996); "Інтенсивна терапія при перфоративних гастродуоденальних виразках" (Бердичів, 1996); "Сучасні аспекти невідкладної медичної допомоги" (Львів, 1997); "Новые технологии в хирургии" (Київ, 1997); на засіданнях Наукового Товариства Хірургів м.Києва та області (1996-1998 рр.); на засіданні Апробаційної Ради "Загальні питання хірургії" Національного медичного університету ім.О.О.Богомольця (1997). По завданню Міністерства науки та наукових технологій матеріали роботи експонувались на виставці при Кабінеті Міністрів України (Київ, 1997).

Публікації. По результатам дисертаційних досліджень опубліковано 20 наукових праць, із них 2 статті - у фахових наукових медичних журналах, 3 роботи - в збірках наукових праць, 13 статтей - в матеріалах та тезах конференцій; отриманий 1 Патент України на винахід, виданий 1 інформаційний лист.

Об'єм та структура роботи. Дисертація складається із вступу, огляду літератури, шести тематичних розділів, заключення, висновків, практичних рекомендацій, покажчика літератури. Робота викладена на 157 сторінках машинописного тексту, ілюстрована 19 таблицями, 4 рисунками. Покажчик літератури включає 320 джерел, в тому числі 135 - іноземних.

2. Основна частина

Матеріал та методи досліджень. В основу роботи покладені дані всестороннього дослідження та аналізу результатів діагностики та хірургічного лікування 122 хворих із ПГГДВ, що перебували з 1982 по 1996 роки на лікуванні в Київському міському Центрі по наданню невідкладної допомоги паціентам із гострими шлунково-кишковими кровотечами. Дана група хворих була основною для вивчення і склала 1,4% від загальної кількості з 8822 пацієнтів із ГГДВ, що лікувались у Центрі за цей же проміжок часу.

Для зпівставлення і порівняння особливостей клінічного перебігу, діагностики та лікування у хворих основної групи було виділено контрольну групу №1, яку склали 474 паціенти з ПГДВ без кровотечі та контрольну групу №2, у яку увійшли дані досліджень 8700 хворих із ГГДВ.

У процесі обстеження пацієнтів основної та контрольної груп вивчались анамнестичні та клінічні дані, загальні показники гемограми, біохімічні дослідження, функціональний стан нирок. Ступінь важкості інтоксикації визначали по лейкоцитарному індексу інтоксикації (ЛІІ) (Я.Я. Кальф-Калиф, 1941). Всього проведено 67990 лабораторних досліджень 24-х показників гомеостазу. Ступінь важкості крововтрати оцінювали по клініко-лабораторним та гемодинамічним показникам і, згідно класифікації В.Д. Братуся (1991), виділяли легку, середню та важку ступені крововтрати.

Для виявлення локалізації, особливостей виразкової деструкції та стану гемостазу в зоні виразкового кратеру і діагностики та лікування різноманітних п/о ускладнень було виконано 1987 фіброезофагогастродуоденоскопічних (ФЕГДС) досліджень апаратами "Olimpus" (GIF-K, GIF-1T). При виявленні ознак продовження кровотечі чи нестабільного гемостазу в зоні виразки застосовували засоби ендоскопічного гемостазу, що включали моно- чи біполярну діатермокоагуляцію або нанесення плівкоутворюючих полімерів.

У процесі дослідження хворих із ПГГДВ та ПГДВ здійснено 479 оглядових рентгенографій черевної порожнини та 82 ендоскопічні пневмогастрографії.

Під час оперативного втручання аналізували кількість та характер ексудату в черевній порожнині, поширеність та ступінь вираженості запальних змін з боку органів шлунково-кишкового тракту. При цьому виділяли явища місцевого (локального), дифузного та розлитого перитоніту (Б.Д. Савчук, 1988). Для вивчення характеру мікрофлори та чутливості її до 8 найбільш вживаємих антибіотиків, у 21 пацієнта основної та 48 - контрольної групи №1 було проведено 207 бактеріологічних досліджень.

Всі отримані цифрові значення, як в основній, так і в контрольній групах, були піддані статистичній обробці і порівнянню на PC Pentium 166 MMX із визначенням достовірності різниць по критерію Стьюдента (р < 0,05). Для виявлення тісноти - зв'язку якісних ознак використовували коефіцієнт середнього квадратичного спряження Пірсона та коефіцієнт взаємного спряження Чупрова (Д.В. Сепетлиев, 1968; В.Г. Беликов и др., 1973; И.В. Поляков, Н.С. Соколова, 1975; Е.В. Гублер, 1978).

Результати досліджень. Протягом 15-річного періоду спостережень у клініці відмічено тенденцію до збільшення кількості хворих із ПГГДВ. Якщо за перші 10 років (1982-1991 рр.) ми мали 67 пацієнтів із даною патологією (в середньому - 6,7 на рік), то за останні 5 років (1992-1996 рр.) - в клініці лікувалось 55 хворих із одночасним виникненням перфорації та кровотечі при виразковій хворобі (в середньому - 11 на рік).

При аналізі вікових особливостей у хворих із різними варіантами поєднання перфорації та кровотечі при виразковій хворобі встановлено, що 49 (40,2%) пацієнтів із 122 були похилого та старечого віку, що статистично достовірно (р<0,05) вище, порівняно з досліджуваними обидвох контрольних груп.

При дослідженні особливостей локалізації ПГГДВ виявлено, що 20 (16,4%) із 122 хворих основної групи мали шлункове розміщення перфоративної гострокровоточивої виразки, причому у 18 із них спостерігалась перфорація і кровотеча з однієї і тієї ж виразки шлунку; в 1 паціента - перфорувала одна, а кровоточила інша виразка шлунку, а ще в 1 хворого діагностовано перфорацію виразки шлунку, а кровотечу з виразки пілородуоденальної зони (ПДЗ) (Jonson І І).

Середній розмір перфоративної гострокровоточивої виразки шлунку (ПГВШ) склав 2,9 +/- 0,2 см, що статистично достовірно (р<0,05) більше, ніж у пацієнтів із шлунковою локалізацією виразки в контрольній групі №1 (середній розмір - 1,5 +/- 0,2 см) та контрольній групі №2 (середній розмір - 1,9 +/- 0,3 см). У цілому, 12 із 20 хворих з ПГВШ мали розміри виразкового субстрату більше 3,0 см (гігантські виразки шлунку).

У решти 102 (83,6%) пацієнтів основної групи, виявлене розміщення перфоративної гострокровоточивої виразки в ПДЗ, причому в 74 із них мала місце перфорація та кровотеча з однієї і тієї ж виразки, у 23 хворих встановлено наявність перфорації однієї, а кровотечі - з другої виразки ПДЗ ("дзеркальні виразки"), а ще в 5 - діагностовано перфорацію виразки ПДЗ, а кровотечу з виразки шлунку (Jonson І І).

Середній розмір перфоративної гострокровоточивої виразки ПДЗ (ПГВПДЗ) був 1,9 +/- 0,08 см, що статистично достовірно (р<0,05) більше, порівняно з розміщенням виразки в ПДЗ серед пацієнтів контрольної групи №1 (середній розмір - 1,1 +/- 0,07 см) та контрольної групи №2 (середній розмір - 1,3 +/- 0,07 см). Більше як у половини (у 53 із 102) хворих із ПГВПДЗ встановлено наявність гігантських виразок (займають більше 1/2 периметру ПДЗ).

У цілому, в 92 (75,4%) із 122 пацієнтів основної групи спостерігалась перфорація і кровотеча з однієї і тієї ж виразки шлунку чи ПДЗ, а в решти 30 (24,6%) - мала місце перфорація однієї, а кровотеча - з другої виразки шлунку чи ПДЗ.

При аналізі ступені важкості крововтрати в хворих основної групи, помірну ступінь мали 43(35,2%), середню - 35(28,7%) і важку - 44(36,1%) пацієнтів, тоді як у контрольній групі №2 (ГГДВ), ці показники склали 57%, 32% та 11% відповідно. В цілому, середня та важка ступені крововтрати у пацієнтів основної групи спостерігались у 1,5 разів частіше, ніж у хворих контрольної групи №2. Помірна ступінь важкості крововтрати виявлялась у 2,6 рази рідше, а середня та важка ступені крововтрати - в 1,5 та 1,3 рази частіше, відповідно, при ПГВШ, ніж при ПГВПДЗ.

При ретельному аналізі особливостей виникнення та клінічного перебігу ПГГДВ нами встановлено та виділено два варіанти поєднання перфорації та кровотечі:

1. Одночасний розвиток кровотечі та перфорації гастродуоденальних виразок - у 34(27,9%) пацієнтів;

2. Перфорація виразки наступає в ранньому відстроченому періоді після зупинки кровотечі - у 88(72,1%) хворих. При цьому в 48(54,5%) пацієнтів перфорація виразки супроводжується рецидивом кровотечі (РК), а в 40(45,5%) - без РК.

На підставі вивчення особливостей локалізації, розвитку та перебігу ПГГДВ, нами запропонована класифікація даної патології.

Класифікація ПГГДВ.

А. По локалізації:

Перфорація і кровотеча з однієї і тієї ж виразки:

а) шлунку;

б) ПДЗ.

Перфорація однієї, а кровотеча - з іншої виразки:

а) перфорація виразки на передній стінці, а кровотеча - з виразки задньої стінки ПДЗ;

б) перфорація виразки ПДЗ, кровотеча з виразки шлунку (Jonson II);

в) перфорація виразки шлунку, кровотеча з виразки ПДЗ (Jonson II);

г) перфорація однієї, а кровотеча - з іншої виразки шлунку.

Б. По розвитку та клінічному перебігу:

Майже одночасний розвиток кровотечі та перфорації;

Перфорація виразки в ранньому, після зупинки кровотечі, періоді:

а) перфорація виразки супроводжується РК;

б) перфорація виразки без РК.

Згідно наших даних, для ПГВШ було характерним у 1,5 рази частіше виникнення перфорації у відстроченому періоді після зупинки кровотечі, порівняно з ПГВПДЗ, для яких спостерігалась приблизно однакова частота розвитку обидвох варіантів ускладнень. Відносно терміну виникнення перфорації гострокровоточивих виразок (ГВ) у відстроченому періоді встановлено, що перфорація ГВ шлунку в 93,8% випадків наступала на 2-5 добу, а перфорація ГВ ПДЗ у 75% осіб розвивалась у перші три доби з моменту зупинки кровотечі. РК при розвитку перфорації виразки у відстроченому періоді після зупинки кровотечі періоді спостерігався в 56,3% хворих із ПГВШ та 54,2% - з ПГВПДЗ.

Різноманітність варіантів розвитку та поєднань перфорації та кровотечі при ВХ обумовлюють атиповість клінічного перебігу ПГГДВ, порівняно з ПГДВ. Порівняльний аналіз виявлених симптомів ПГГДВ та ПГДВ представлений у таблиці1.

Таблиця 1 Частота ознак при ПГГДВ та ПГДВ

Ознаки	Варіанти П Г Г Д В	ПГДВ
	Б 1 (n=34)	Б 2а (n=48)	Б 2б (n=40)	(n=474)
Раптовий різкий біль	23,5%	18,8%	52,5%	89%
"Френікус"- симптом	11,8%	6,3%	32,5%	41,4%
"Дошкоподібний" живіт	17,6%	16,7%	57,5%	92,6%
Відсутність печінкової тупості	41,2%	31,3%	55%	61,4%
Симптоми подразнення очеревини	20,6%	18,8%	62,5%	92,4%
Пульс за 1 хвилину	106+/-13,1	110+/-15,6	96+/-11,6	80+/-10,1
7. Кількість лейкоцитів у крові х109	13,3+/-4,7	15,1+/-4,2	11,1+/-3,6	10,6+/-3,1

Частота основних ознак ПГГДВ наближалась до типової ПГДВ тільки при розвитку перфорації виразки у ранньому відстроченому періоді без РК. При інших варіантах розвитку перфорації та кровотечі типові ознаки перфоративної виразки зустрічались значно рідше (p<0,05). Це обумовлено попаданням у черевну порожнину шлункового вмісту, нейтралізованого кров"ю, який не спричинює вираженої подразнюючої дії на очеревину. Крім того, перевага осіб похилого та старечого віку із зниженою реактивністю організму, також обумовлюють утертість клінічної картини у вищевказаних групах. Саме це спричинює пізні терміни діагностики поєднань перфорації та кровотечі.

З метою вивчення можливостей ранньої діагностики ПГГДВ нами був проведений ретельний аналіз всіх клінічних симптомів і на підставі цього - виділений синдром "малих" ознак при поєднанні перфорації та кровотечі. До нього відносимо: збереження чи виникнення різної інтенсивності болів у животі, наявність при пальпації навіть незначної болючості і напруження м"язів передньої черевної стінки, сумнівних ознак подразнення очеревини, почащення пульсу та підвищення кількості лейкоцитів у хворих із виразковими кровотечами. Виявлення вказаного симптомокомплексу потребує проведення додаткових методів дослідження: оглядової рентгенографії черевної порожнини, ФЕГДС, ендоскопічної пневмогастрографії, лапароцентезу.

Впровадження в клінічну практику діагностичного алгоритму при наявності синдрому "малих" ознак ПГГДВ дозволило збільшити ранню, в перші 6 годин, діагностику даної патології в 2,9 рази: з 34,5% (І-ий період - 1982-1993 рр.) до 100% (ІІ-ий період - 1994-1996 рр.) і розширило можливості для виконання радикальних оперативних втручань.

Оперативні втручання є основним методом лікування ПГГДВ. Із 122 хворих - нами оперовано 112 (91,8%). Решта 10 (8,2%) - не оперовані і померли: 4 пацієнтів - доставлені в агональному стані і померли в перші 2-4 години; у 3 хворих, старше 70 років, була діагностована ПГГДВ, однак важка крововтрата, виражена супутня патологія, інтоксикація не дозволяли виконати оперативне втручання, а застосування метода Тейлора не принесло успіху; ще в 3 пацієнтів старечого віку, із-за важких супутніх захворювань, не можливо було застосувати додаткові методи дослідження і діагноз ПГГДВ був установлений тільки на аутопсії.

Із 112 оперованих, радикальні оперативні втручання виконані 74 (66,1%) хворим: резекції шлунку - 24 (32,4%), ваготомії - 50 (67,6%), а 38 (33,9%) паціентам - були здійснені не радикальні (ушивання, висічення виразки) операції. Серед 16 оперованих із ПГВШ, резекційні методи застосовані у 8 (пілорозберігаючі резекції - у 2) і палліативні - також у 8 осіб. Серед 96 оперованих із ПГВПДЗ, резекції шлунку виконані в 16 (16,7%), різні види ваготомій із радикальним втручанням на виразці - у 50 (52,1%) (селективна проксимальна ваготомія - у 14, селективна ваготомія - у 8, комбінована ваготомія - у 3, трункулярна ваготомія - у 25) і палліативні операції - у 30 (31,2%) хворих. Радикальними втручаннями на виразковому субстраті були висічення або виведення виразки за межі просвіту шлунково-кишкового тракту з обов"язковою ревізією задньої стінки цибулини 12-палої кишки і, при виявленні виразкового субстрату, втручання на ньому.

При виконанні операцій, явища місцевого перитоніту були в 55 (45,1%), дифузного - в 34 (27,9%) і розлитого - в 33 (27%) пацієнтів. Дифузний та розлитий форми перитоніту зустрічались у 1,3 рази частіше (p<0,05) при ПГГДВ, ніж при ПГДВ при відсутності суттєвих відмінностей у видовому складі мікрофлори. Встановлено, що показники ЛІІ при середній та важкій ступенях крововтрати статистично достовірно (p<0,05) вищі при відповідних проявах перитоніту в пацієнтів із ПГГДВ, ніж при ПГДВ.

При виконанні оперативного втручання у 18 хворих, переважно з явищами розлитого перитоніту та РК, здійснювали назогастральну інтубацію кишківника з метою зменшення ендогенної інтоксикації, зумовленої перитонітом та наявністю зміненої крові в просвіті шлунково-кишкового тракту. Операцію закінчували ретельною санацією черевної порожнини та дренуванням її, а в 4-х пацієнтів - цілеспрямовано використовували методику програмованої лапаростомії із виконанням повторних санацій черевної порожнини на 3-4-у добу після операції.

Безумовно, наслідок кожного з виду оперативних втручань обумовлюється раціонально побудованою програмою інтенсивної терапії. Особливо це має значення у пацієнтів із поєднанням двох важких ускладнень ВХ - перфорації та кровотечі. Розроблений алгоритм ведення хворих із ПГГДВ включає:

а) поповнення крововтрати;

б) боротьба з інфекцією та явищами перитоніту раціональним призначенням антибіотиків широкого спектру дії, починаючи з моменту постановки діагнозу ПГГДВ;

в) епідуральна анестезія в ранньому п/о періоді;

г) сорбційні методи детоксикації організму (гемосорбція, плазмосорбція, плазмафорез);

д) застосування внутрішньовенного лазерного опромінення крові.

Із впровадженням у клінічну практику додаткових методів досліджень при наявності синдрому "малих" ознак дозволило покращити діагностику, зменшити в 1,8 рази кількість палліативних операцій за рахунок збільшення з 61,9% (І-ий період) до 78,6% (ІІ-ий період) числа радикальних оперативних втручань. Нами розроблений новий метод селективної проксимальної ваготомії (Патент 22790А України "UA" МПК А 61 В 17/00 від 21.04.98 року), суть якого полягає в субсерозній скелетизації малої кривини шлунку та пересіченні проксимальних віток нерва Летарже із збереженням тільки дистальної вітки, яка іннервує препілоричний відділ у межах 3 см до пілоричного жому. Даний метод дає більш стійке зниження шлункової кислотопродукції, в значно більшій мірі пригнічує вагусну стимуляцію вироблення антрального гастрину і, тим самим, зменшує частоту п/о рецидивів виразок.

Види операцій та показники п/о летальності по періодам спостережень представлені в таблиці 2.

Таблиця 2 Види операцій та летальність при ПГГДВ

Операції	Періоди спостережень	Всього
	І-ий (1982-1993)	ІІ-ий (1994-1996)
	Кількість хворих	Померли (%)	Кількість хворих	Померли (%)	Кількість хворих	Померли (%)
1. Резекції шлунку	16	4 25%	8	1 12,5%	24	5 20,8%
Ваготомії	36	-	14	-	50	-
3. Палліативні	32	17 53,1%	6	1 16,7%	38	18 47,4%
Всього:	84	21 25%	28	2 7,1%	112	23 20,5%

Покращення діагностики, зменшення кількості палліативних втручань, розробка та впровадження засобів інтенсивної терапіїї в п/о періоді дозволили протягом ІІ-го терміну клінічних спостережень знизити п/о летальність: загальну - з 25% до 7,1% (в 3,5 рази), при палліативних втручаннях - з 53,1% до 16,7% (в 3,2 рази), при радикальних операціях - з 7,6% до 4,5% (в 1,7 разів), в тому числі при резекціях шлунку - з 25% до 12,5% (в 2 рази).

Із 89 пацієнтів, що одужали після операцій, у 38 (42,7%) спостерігались 63 різних вида п/о ускладнень (легеневої системи - 20, прояви серцево-судинної недостатності - 12, порушення моторр-евакуаторної функції шлунку - 17, п/о панкреатит - 6, нагноєння п/о рани - 8), з якими вдалось справитись проведенням адекватної терапії.

У цілому, п/о ускладнення спостерігались у 2,2 рази частіше при ПГГДВ, порівняно з паціентами з ПГДВ (p<0,05) та у 1,8 разів частіше при ПГГДВ, ніж у хворих із ГГДВ (p<0,05), що обумовлено синдромом взаємного потяжчення обидвох ускладнень ВХ у пацієнтів основної групи.

Причинами п/о летальності були: поліорганна недостатність при важкій крововтраті та розлитому перитоніті (17), тромбоемболічні ускладнення (3), неспроможність культі 12-палої кишки (1), деструктивний панкреатит (1), перфорація гострої виразки шлунку (1).

Із 89 виписаних після операцій пацієнтів у 77 (86,5%) були простежені віддалені результати: від 1 до 5 років - 42, від 6 до 10 років - 24, більше 10 років - 11. На основі даних анкетного опитування (32), амбулаторного (20) і стаціонарного (25) обстежень відмінні та хороші результати по шкалі Visick отримані в 57 (74%) хворих, задовільні - у 15 (19,5%) і незадовільні - у 5 (6,5%) пацієнтів із ПГГДВ. Віддалені результати залежали від виду виконаного оперативного втручання.

Таким чином, покращення результатів хірургічного лікування залежить від ранньої діагностики, своєчасного виконання, переважно, радикальних оперативних втручань та раціонального проведення інтенсивної терапії в п/о періоді.

Висновки

1. Поєднання перфорації та кровотечі є одним із найбільш важких ускладнень ВХ, що протікає по типу синдрому взаємного потяжчення, виникає в 1,4% хворих із гострими виразковими кровотечами і спостерігається в 40,2% пацієнтів похилого та старечого віку.

2. Перфорації гострокровоточивих гастродуоденальних виразок характеризуються двома варіантами розвитку: одночасним виникненням обидвох ускладнень (27,3%) та наступленням перфорації в ранньому, після зупинки кровотечі, періоді (72,1%). Майже у кожного четвертого паціента (24,6%) спостерігається перфорація однієї, а кровотеча - з другої виразки шлунку чи 12-палої кишки.

3. Перфорація в ранньому, після зупинки кровотечі, періоді у 54,5% хворих супроводжується РК і в 45,5% пацієнтів - без РК на фоні різного ступеню анемії.

4. Клінічна картина поєднання перфорації та кровотечі при ВХ характеризується атиповістю і стертістю проявів перитонеальних ознак, ступінь вираженості яких залежить від варіантів розвитку обидвох ускладнень та ступеню важкості крововтрати.

5. Виділений синдром "малих" ознак у хворих із ГГДВ дозволяє запідозрити та, застосувавши ендоскопічні і рентгенологічні методи дослідження, своєчасно діагностувати виникнення перфорації гострокровоточивих гастродуоденальних виразок.

6. Рання діагностика поєднання перфорації та кровотечі дає можливість розширити діапазон радикальних оперативних втручань із 61,9 до 78,6%, а впровадження в клінічну практику алгоритму проведення інтенсивних міроприємств у перед-, під час та в ранньому п/о періоді, дозволяє знизити п/о летальність у 3,5 рази - з 25 до 7,1%.

Рекомендації:

1. Хворі з гострокровоточивими виразками шлунку чи ПДЗ, у яких при ендоскопічному обстеженні виявлено наявність великих та гігантських розмірів виразкового субстрату, особливо при явищах продовження кровотечі чи нестійкого гемостазу в кратері або має місце виражена рубцево-виразкова деформація цибулини 12-палої кишки, із-за чого остання - не прохідна для ендоскопу, повинні бути оперовані в екстренному порядку чи в ранньому відстроченому (до3- 5 діб) періоді для попередження можливої перфорації виразки.

2. Наявність у хворих із ознаками виразкової кровотечі синдрому "малих" ознак, що характерна для поєднання перфорації та кровотечі при ВХ, є показанням до застосування додаткових інструментальних методів дослідженя з наступною оцінкою їх та зпівставленням із клінічними даними.

3. При оперативному лікуванні ПГВПДЗ, перевагу необхідно віддавати органозберігаючим методикам із різними видами пілоро- чи дуоденопластик із втручанням на виразковому субстраті та обов'язковою ревізією задньої стінки цибулини 12-палої кишки. При резекційних методах оперативних втручань у пацієнтів із ПГВШ, необхідно прагнути до виконання пілорозберігаючих видів резекції шлунку.

4. Обов'язковою умовою лікування хворих із поєднанням перфорації та кровотечі при ВХ повинно бути використання розробленого алгоритму консервативних міроприємств у перед-, під час та ранньому п/о періоді, що, поряд із ранньою діагностикою та вибором оптимального виду оперативного втручання, дозволяє знизити п/о летальність та зменшити частоту п/о ускладнень при ПГГДВ.

Список опублікованих робіт по темі дисертації

1. Хірургічне лікування перфоративних гострокровоточивих гастродуоденальних виразок // Клінічна хірургія. - 1997. - №9-10. - С.11-12 (співавт. Фомін П.Д., Козлов С.М.).

2. Особливості клініки та діагностики перфорації гострокровоточивих гастродуоденальних виразок // Лікарська справа. - 1997. - №6. - С.66-69 (співавт. Фомін П.Д.).

3. Патент 22790 А України "UA" МПК А 61 В 17/00 Спосіб селективної проксимальної ваготомії // співавт. Фомін П.Д., Шепетько Є.М., Шепетько Г.М. (Україна) НМУ №97010012. Подано 03.01.97 р. Опубл. 21.04.98 р. Бюл.№2.

4. Рецидивы язв после ваготомии // Актуальные проблемы экстремальной медицины: Тезисы докладов научн.-практ. конф. - Киев, 1993. - С.48-49. (соавт. Никишаев В.И., Пацкань Б.М., Стец М.М.).

5. Хирургическое лечение перфоративных гастродуоденальных язв // Актуальные проблемы экстремальной медицины: Тезисы докладов научн.-практ. конф. - Киев, 1993. - С.70-71. (соавт. Шепетько Е.Н., Сидоренко В.М.).

6. Клінічний перебіг виразкової хвороби, ускладнений одночасно перфорацією та кровотечею // Актуальные вопросы хирургической гастроэнтерологии. Сб. научн. тр. молодых ученых. - Харьков, 1994. -т.ІІ. - С.77. (співавт. Заплавський О.В.).

7. Хірургічна тактика при виразковій хворобі, ускладненій одночасно перфорацією та кровотечею // Актуальные вопросы хирургической гастроэнтерологии. Сб. научн. тр. молодых ученых. - Харьков, 1994. -т.ІІ. - С.78. (співавт. Шепетько Є.М.).

8. Новий підхід до хірургії виразкової хвороби, ускладненої одночасно перфорацією та кровотечею // Новое в диагностике и лечении заболеваний органов пищеварения. Научно-практическая конференция: Тезисы докладов. - Харьков, 1994. - С.204-205. (співавт. Фомін П.Д., Шепетько Є.М.).

9. Організація хірургічної допомоги хворим із гострими шлунково-кишковими кровотечами // Перший (ХVІІ) з"їзд хірургів України: Тези доповідей. - Львів: Світ, 1994. - С.33. (спіавт. Фомін П.Д., Братусь В.Д., Шепетько Є.М. та інші).

10. Особливості клініки та лікування хворих із виразковою хворобою, ускладненою одночасно перфорацією та кровотечею // Актуальні проблеми надання екстренної медичної допомоги при невідкладних станах: Мат. наук.-практ. конф. - Київ, 1995. - С.60-61.

11. Сравнительная характеристика перфоративных и перфоративных острокровоточащих гастродуоденальных язв // Хирургическое лечение рецидивирующих гастродуоденальных язв и их осложнений: Мат. респ. научн.-практ. конф. - Киев, 1995. - С.53-55. (соавт. Фомин П.Д., Шепетько Е.Н., Заплавский А.В. и др.).

12. Сочетание перфорации и кровотечения при гастродуоденальных язвах // Хирургическое лечение рецидивирующих гастродуоденальных язв и их осложнений: Мат. респ. научн.-практ. конф. - Киев, 1995. - С.55-56.

13. Діагностичні критерії перфорації кровоточивих гастродуоденальних виразок. Випуск 6по проблемі "Хірургія" // Інформаційний лист. - Київ, 1995 (співавт. Фомін П.Д., Шепетько Є.М., Пацкань Б.М.).

14. Пилоросохраняющие операции с ваготомией при рецидивирующих дуоденальных язвах // Хирургическое лечение рецидивирующих гастродуоденальных язв и их осложнений: Мат. респ. научн.-практ. конф. - Киев, 1995. - С.85-86. (соавт. Фомин П.Д., Шепетько Е.Н., Шепетько Г.Н. и др.).

15. Лікування перитоніту при перфораціях гострокривавлячих гастродуоденальних виразок // Актуальні проблеми невідкладної хірургії органів черевної порожнини та урогенітального тракту: Мат. респ. научн.-практ. конф. - Киев, 1996. - С.104-105. (співавт. Братусь В.Д., Козлов С.Н., Ліссов О.І. та інші).

16. Клініка перитоніту при перфораціях гострокривавлячих гастродуоденальних виразок // Актуальні проблеми невідкладної хірургії органів черевної порожнини та урогенітального тракту: Мат. респ. научн.-практ. конф. - Киев, 1996. - С.119-120. (співавт. Фомін П.Д., Шепетько Є.М.).

17. Критерии и алгоритмы снижения летальности при перфоративных язвах // Диагностика и хирургическое лечение заболеваний и повреждений внепеченочных желчных протоков: Мат. респ. научн.-практ. конф. - Киев, 1996. - С.143. (соавт. Шепетько Е.Н.).

18.Особливості клініки та діагностики одночасного ускладненння гастродуоденальних виразок перфорацією та кровотечею // Сучасні аспекти невідкладної медичної допомоги: Мат. наук.-практ. конф. - Львів, 1997. - С.153-154. (співавт. Федорів С.Б., Замостьєв Л.О., Єлізаров В.В. та інші).

19. Особенности клиники и диагностики перфорации острокровоточащих гастродуоденальных язв // Actualitati in chirurgia toracoabdominalia. Rezumatele lucrarilor congresuli al VIII - LEA de chirurgi. - Chisinau, 1997. - С.67. (соавт. Фомин П.Д.).

20. Сучасний підхід до проблеми перфоративних гострокровоточивих гастродуоденальних виразок // Новые технологии в хирургии: Сб. научн. тр. - Киев, 1997. - С.31.

Анотація

Повч О.А. Хірургічна тактика при виразковій хворобі, ускладненій односасно перфорацією та кровотечею.- Рукопис

Дисертацію присвячено питанню клінічного перебігу, діагностики та вибору хірургічної тактики при виразковій хворобі (ВХ), ускладненій одночасно перфорацією та кровотечею. Виділені два варіанти поєднання перфорації та кровотечі при ВХ: одночасне виникнення ускладнень (27,9%) та перфорація у ранньому, після зупинки кровотечі, періоді (72,1%). Запропонована класифікація перфоративних гострокровоточивих гастродуоденальних виразок (ПГГДВ). Встановлено, що різноманітність варіантів поєднань перфорації та кровотечі обумовлюють атиповість клінічного перебігу ПГГДВ, порівняно з перфоративними гастродуоденальними виразками (ПГДВ). Виділений синдром "малих" ознак поєднання перфорації та кровотечі, виявлення якого зумовлює необхідність застосування додаткових методів дослідження (оглядової рентгенографії черевної порожнини, фіброезофагогастродуоденоскопіїї, пневмогастрографії, лапароцентезу) для своєчасної діагностики даної патології. Вивчені особливості перебігу перитоніту на фоні крововтрати різного ступеню важкості і впроваджена в клінічну практику комплексна програма ведення хворих із ПГГДВ у перед- та післяопераційному періоді.

Розроблена раціональна хірургічна тактика при ПГГДВ у залежності від локалізації виразки, варіанту клінічного перебігу поєднання перфорації та кровотечі, ступені важкості крововтрати, проявів перитоніту.

Покращення діагностики разом із впровадженням засобів інтенсивної терапії при ПГГДВ дозволило зменшити кількість палліативних оперативних втручань в 1,8 рази, знизити післяопераційну летальність в 3,5 рази.

Ключові слова: виразкова хвороба, поєднання перфорації та кровотечі, діагностика, клінічний перебіг, хірургічна тактика.

Аннотация

Повч О.А. Хирургическая тактика при язвенной болезни, осложненной одновременно перфорацией и кровотечением. - Рукопись.

Диссертация посвящена вопросам клинического течения, диагностики и выбору рациональной хирургической тактики при язвенной болезни (ЯБ), осложненной одновременно перфорацией и кровотечением.

Подвергнуты всестороннему исследованию и анализу результаты диагностики и хирургического лечения 122 больных с перфоративной острокровоточащей гастродуоденальной язвой (ПОГДЯ), которые составили 1,4 % от общего количества с 8822 пациентов с острокровоточащими гастродуоденальными язвами (ОГДЯ), лечившихся в Киевском городском Центре желудочно-кишечных кровотечений на протяжении 15 лет. Полученные результаты сравнены с данными о 474 больных с перфоративной гастродуоденальной язвой (ПГДЯ) (контрольная группа №1) и данными исследований 8700 больных с ОГДЯ (контрольная группа №2).

Отмечена тенденция к увеличению количества пациентов с ПОГДЯ: на протяжении первых 10 лет в клинике лечилось ежегодно, в среднем, 6,7 больных, а в последние 5 лет - 11 пациентов с сочетанием перфорации и кровотечения при ЯБ. Установлено, что 40,2% больных основной группы были пожилого и старческого возраста, а 64,8% исследованых имели среднюю и тяжелую степени кровотечения.

При тщательном анализе особенностей возникновения и клинического течения ПОГДЯ установлено и выделено два варианта сочетания перфорации и кровотечения:

Одновременное развитие кровотечения и перфорации гастродуоденальных язв - 34(27,9%) пациентов;

Перфорация язвы в раннем отстроченном, после остановки кровотечения, периоде - 88(72,1%) больных. При этом в 48(54,5%) пациентов перфорация язвы сопровождается рецидивом кровотечения (РК), а в 40(45,5%) - без РК.

На основании изучения особенностей локализации, развития и клинического течения ПОГДЯ, нами предложена для клинического применения классификация данной патологии. Разнообразие вариантов развития и сочетаний перфорации и кровотечения при ЯБ обуславливают атипичность клинического течения ПОГДЯ, в сравнении с ПГДЯ. Проведен сопоставительный анализ обнаруживаемых симптомов ПОГДЯ и ПГДЯ. Установлено, что частота основных признаков ПОГДЯ приближалась к типичной ПГДЯ только при развитии перфорации язвы в раннем отстроченном периоде без РК. При других вариантах развития перфорации и кровотечения типичные симптомы перфоративной язвы встречались значительно реже (p<0,05). Это обусловлено попаданием в брюшную полость желудочного содержимого, нейтрализованого кровью, который не имеет выраженого раздражающего эффекта на брюшину. Кроме этого, преобладание лиц пожилого и старческого возраста со сниженой реактивностью организма, также обуславливают стертость клинической картины в вышеуказанных группах. Нами выделен синдром "малых признаков" при сочетаниии перфорации и кровотечения, к которым относим: сохранение или возникновение разной интенсивности боли в животе, наличие при пальпации даже незначительной болезненности и напряжения мышц пердней брюшной стенки, сомнительных признаков раздражения брюшишы, учащение пульса и повышения количества лейкоцитов у больных с язвенными кровотечениями. Выявление указанного симптомокомплекса требует проведения дополнительных методов исследования (обзорной рентгенографии брюшной полости, фиброэзофагогастродуоденоскопии, пневмогастрографии, лапароцентеза) и повышенной насторожености хирурга к возможному возникновению одновременно обеих осложнений ЯБ.

Внедрение в клиническую практику диагностического алгоритма при наличии синдрома "малых признаков" ПОГДЯ позволило увеличить раннюю, в первые 6 часов, диагностику данной патологии в 2,9 раз: с 34,5% (1-ый период - 1982-1993 гг.) до 100% (2-ой период - 1994-1996 гг.) и расширило возможности для выполнения радикальных оперативных вмешательств.

Разработана наиболее рациональная хирургическая тактика при ПОГДЯ в зависимости от локализации язвы, степени тяжести кровотечения, варианта развития перфорации и кровотечения, степени распространенности перитонита, наличия сопутствующей патологии. Изучены особенности протекания перитонита на фоне кровопотери различной степени тяжести. Внедрен в клиническую практику алгоритм проведения мер интенсивной терапии в послеоперационном (п/о) периоде, включающий адекватное восполнение кровопотери и современные методы борьбы с перитонитом.

Улучшение ранней диагностики ПОГДЯ позволило в 1,8 раза уменьшить количество паллиативных операций за счет увеличения с 61,9% (1-ый период) до 78,6% (2-ой период) числа радикальных оперативных вмешательств.

В целом, улучшение диагностики, уменьшение количества паллиативных вмешательств, разработка и внедрение мер интенсивной терапии в п/о периоде позволили на протяжении 2-го периода клинических наблюдений снизить п/о летальность: общую - с 25 до 7,1% (в 3,5 раз), при паллиативных вмешательствах - с 53,1 до 16,7% (в 3,2 раза), при радикальных операциях - с 7,6 до 4,5% (в 1,7 раза), в том числе при резекциях желудка - с 25 до 12,5% (в 2 раза).

Ключевые слова: язвенная болезнь, сочетание перфорации и кровотечения, диагностика, клиническое течение, хирургическая тактика.

Summary

Povch O.A. Surgical tactics in case of peptic ulcer simultaneously complicated by perforation and bleeding.- Manuscript.

The thesis is dedicated to the problem of clinical course, diagnosis and choice of surgical tactics in case of peptic ulcer (PU) complicated simultaneously by perforation and bleeding. Two variants of combination of perforation and bleeding in PU are considered: simultaneous arising of complications (27,9%) and perforation in the early, after arrest of bleeding, period (72,1%). There is proposed a classification of perforated acute-hemorrhagic gastroduodenal ulcers (PAHGDU). It has been determined that the diversity of variants of the combination of perforation and bleeding causes an atypical nature of clinical course of PAHGDU as compared with perforated gastroduodenal ulcers (PGDU). There is considered the syndrome of `'minor'' symptoms of the combination of perforation and bleeding revealing of which calls forth application of additional methods of examination (abdominal cavity roentgenography, fibroesophagogastroduodenoscopy, pneumogastrography, laparocentesis) for a timely diagnosis of this pathology. There have been studied the peculiarities of the course of peritonitis with hemorrhage of different degree of gravity. A complex program of follow-up of patients with PAHGDU before and after operation is introduced in clinical practice.

There is elaborated a rational surgical tactics in PAHGDU cases depending on ulcer localization, the variant of clinical course of the combination of perforation and bleeding, hemorrhage gravity degree, peritonitis symptoms.

Improvement of diagnosis together with introduction of the means of intensive therapy in PAHGDU cases allowed to decrease the number of palliative surgical interventions by 1,8 and to lower a post-operative lethality by 3,5.

Key-words: peptic ulcer, combination of perforation and bleeding, diagnosis, clinical course, surgical tactics.

Размещено на Allbest.ru

...