Характеристика та оцінка функціональних серцевих шумів у дітей

Размещено на http://www.allbest.ru/

ХАРКІВСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

УДК: 616.12-008.2-072.7-053.2

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

ХАРАКТЕРИСТИКА ТА ОЦІНКА ФУНКЦІОНАЛЬНИХ СЕРЦЕВИХ ШУМІВ У ДІТЕЙ

14.01.10 - педіатрія

ПАНФІЛОВА ОЛЕНА ОЛЕКСАНДРІВНА

Харків - 1999

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Харківському державному медичному університеті МОЗ України.

Науковий керівник:

Сукачова Ганна Іванівна, доктор медичних наук, професор, Харківський державний медичний університет, професор кафедри факультетської педіатрії з медичною генетикою.

Офіційні опоненти:

Острополець Савелій Савелійович, доктор медичних наук, професор, Донецький державний медичний університет, завідувач кафедри педіатрії факультету післядипломного навчання,

Богмат Людмила Федосіївна, доктор медичних наук, Український науково-дослідний інститут охорони здоров'я дітей та підлітків, м. Харків, старший науковий співробітник, керівник відділу патології підлітків.

Провідний заклад: Дніпропетровська державна медична академія, кафедра госпітальної педіатрії № 2 і неонатології ФПН.

Захист дисертації відбудеться "11" березня 1999 року о 13-30 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 64.600.04 при Харківському державному медичному університеті за адресою: 310022, м. Харків, пр. Леніна, 4.

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Харківського державного медичного університету (310022, м. Харків, пр. Леніна, 4).

Автореферат розісланий "9" лютого 1999 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради, кандидат медичних наук, доцент Л.І. Овчаренко.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. До цього часу захворювання серцево-судинної системи є однією з актуальних медичних проблем. Її важливість обумовлена повсюдним зростанням серцево-судинної патології, яка нерідко, почавшись у дитячому віці, стає джерелом тяжких захворювань у дорослих (Андрущенко Є.В., Красовська О.А., 1990; Приходько В.С., 1993; Stamler S. et al., 1993). Тому, поряд з удосконаленням діагностики і лікування, актуальними є питання профілактики тяжких форм кардіальної патології як у дорослих, так і у дітей (Сидельников В.М., 1993; Богатирьова Р.В. з співавт. 1997).

У практичній діяльності лікарів-педіатрів досить часто (у 30-60 % дітей) зустрічаються систолічні шуми незрозумілої генези, які викликають великі труднощі в своїй трактовці, бо при загальноприйнятих клінічних та інструментальних дослідженнях (ЕКГ, ФКГ) не завжди удається розшифрувати їх причину. Такі шуми здавна описувалися в літературі як функціональні, акцидентальні, незрозумілої генези (Осколкова М.К., 1977, 1988; Мощич П.С. та ін., 1986; Андрущенко Є.В., Красовська О.А., 1990). Зацікавленість до них не зменшується, що, очевидно, і послужило підставою для виділення рубрики ""Доброякісні" серцеві шуми та ті, що не спричиняють турботи (функціональні серцеві шуми) " (R01.0) в МКЗ ВОЗ Х перегляду.

В останні роки, завдяки поширеному впровадженню в практику охорони здоров'я сучасної ультразвукової діагностичної апаратури, вдалося з'ясувати причину виникнення багатьох функціональних серцевих шумів. Серед них значну частину складають малі структурні аномалії серця, які рядом авторів трактуються як первинні або диспластичні кардіопатії (Приходько В.С., Сенаторова Г.С., 1994; Богмат Л. Ф, та ін., 1997). Установлено, що ряд причин, такі, як гострі і хронічні інфекції, рахіт, хронічні розлади живлення, алергози, вегето-судинні дистонії, ендокринні захворювання та інші, можуть привести до розвитку вторинних кардіопатій (Сенаторова Г.С., 1994, 1997). За даними вищевказаних авторів, вони суттєво впливають на гемодинамічні показники. А дослідження функціональної адаптації серця у дітей з пролабіруванням мітрального клапану (М.О. Морозова, 1990), вегетосудинною дистонією, функціональними кардіопатіями (Новікова В.М., 1986; Помиткін О.О., 1997), міокардіодистрофією (Острополець С.С. з співавт., 1991; Бобров В.А., Башмакова Н.В., 1994) встановили у 25-40 % з них зниження толерантності до фізичного навантаження.

Рядом авторів (Чергинець В.І., Кондратьєв В.А., 1993) доведений чіткий зв'язок між забрудненістю району мешкання і частотою донозологіч-них змін серцево-судинної системи. Установлено, що 50 % дітей, що мешкають в забруднених промисловими відходами районах, мають відхилення в її стані (Лебедькова С.Є. з співавт., 1991). За роки, що минули після аварії на ЧАЕС, відзначається значне зростання функціональних змін в її діяльності у дітей у вигляді нейроциркуляторної дистонії, функціональних кардіопатій, які, за даними літератури (Новікова В.М., 1991; Астахова Л.М. з співав., 1991; Степанова Є.І. з співавт., 1991, Корєнєв М.М. з співавт., 1997), виявляються у 40-85,5 % дітей, евакуйованих з 30-кілометрової зони АЕС.

З урахуванням змінених уявлень про так звані функціональні серцеві шуми існуюча класифікація їх у дітей не відповідає сучасним вимогам педіатричної практики. В літературі бракує робіт, присвячених багатоплановому дослідженню стану і адаптаційних можливостей серцево-судинної системи у цих дітей, включаючи дослідження вегетативного гомеостазу, навантажувальних проб і показників обміну сполучної тканини, немає чітких вказівок, як пояснювати стани, що обумовлюють їх виникнення. Недостатньо робіт з вивчення їхньої ролі в розвитку серцево-судинної патології в наступні періоди життя. Не відпрацьована єдина програма обстеження, нагляду за цими дітьми і проведення у них обґрунтованого комплексу лікувально-профілактичних заходів, що і послужило підставою для здійсненого нами дослідження.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота пов'язана з науковою проблемою Харківського державного медичного університету за участю кафедр педіатричного профилю за темою "Діагностика, диспансеризація і реабілітація дітей з кардіальною та респіраторною патологією" (№ державної реєстрації 01940038041) і є фрагментом НДР кафедри факультетської педіатрії з медичною генетикою "Оптимізація сучасних підходів до діагностики, лікування і реабілітації бронхолегеневих і кардіальних захворювань у дітей, що мешкають в екологічно несприятливому регіоні".

Мета і задачі дослідження. Удосконалити ранню діагностику змін серцево-судинної системи у дітей з функціональними серцевими шумами, визначити деякі механізми їхнього формування і обґрунтувати для таких дітей ефективні методи профілактики і лікування.

Відповідно до поставленої мети були визначені наступні задачі:

1. Вивчити стан серцево-судинної системи у дітей з функціональними серцевими шумами за клініко-анамнестичними даними, результатами інструментальних досліджень, в тому числі навантажувальних проб, біохімічних досліджень і вегетативного статусу.

2. Встановити основні механізми, що сприяють формуванню функціональних серцевих шумів.

3. Вивчити стан обміну продуктів сполучної тканини і деяких показників клітинного імунітету у дітей з мікроаномаліями серця.

4. Розробити схему-програму обстеження і алгоритм виявлення груп ризику щодо розвитку різних варіантів серцево-судинної патології у дітей з функціональними серцевими шумами, обґрунтувати для них комплекс лікувально-профілактичних заходів.

Наукова новизна одержаних результатів. У переважної більшості обстежених дітей з функціональними серцевими шумами (89,5 %) виявлені несприятливі фактори, що були підставою для розвитку явних і прихованих порушень у серцево-судинній системі.

Установлені основні механізми формування функціональних серцевих шумів, якими виявилися обміннотрофічні порушення і вегетативний дисбаланс, котрі обумовили зміни скорочувальної, насосної функції міокарду, а також адаптаційно-компенсаторних механізмів серцево-судинної системи, що підтверджено достовірними кореляційними зв'язками між наявністю систолічного шуму і проявами указаних змін.

Вперше встановлені достовірні зміни основних показників обміну сполучної тканини у дітей з мікроаномаліями серця. Доказаний шляхом кореляційного аналізу вплив глибини порушеного сполучно-тканинного обміну на ступінь прояву змін в серцево-судинній системі. У дітей з мікроаномаліями серця між показниками клітинного імунітету і обміну сполучної тканини установлені достовірні кореляційні зв'язки, що є підтвердженням порушення у них захисної функції сполучної тканини.

Практичне значення одержаних результатів.

Установлені і рекомендовані в практику критерії діагностики вегетативних дисфункцій і обміннотрофічних порушень у міокарді за показниками клінічних, інструментальних, гемодинамічних, біохімічних досліджень, а також визначення вегетативного статусу і толерантності до фізичного навантаження. Для виявлення явних і скритих змін у стані серцево-судинної системи у дітей з функціональними серцевими шумами запропонована раціональна схема їх обстеження, а також алгоритм пошуку серед них груп ризику щодо розвитку різних варіантів більш тяжкої серцево-судинної патології в наступні періоди життя. У більшості обстежених дітей доведена спроможність постановки клінічного діагнозу у вигляді міокардіодистрофії різної генези, вегетативної дисфункції різного типу та їх поєднання. З метою запобігання прогресування установлених явних і прихованих змін запропонована схема диспансерного нагляду і корекції патогенетичними засобами терапії на різних етапах спостереження, що знайшло відображення у двох інформаційних листах.

Методики, програми обстеження та реабілітації дітей з функціональними серцевими шумами впроваджені в практику роботи обласної дитячої клінічної лікарні № 1, дитячих міських лікарень № 16, 19, 24 м. Харкова, а також дитячих міських поліклінік № 1, 15, 16 м. Харкова. Форми впровадження: навчання методикам, консультації, інформаційні листи. Здобуті теоретичні та практичні дані використовуються в педагогічному процесі кафедри факультетської педіатрії з медичною генетикою ХДМУ.

Особистий внесок здобувача. Автором особисто проводився відбір і клінічне обстеження 171 дитини з функціональними серцевими шумами і 40 дітей контрольної групи. Автор самостійно проводила ЕхоКГ з підрахуванням показників центральної гемодинаміки, ВЕМ з аналізом толерантності до фізичного навантаження, дослідження вегетативного статусу, розшифровку ЕКГ та ФКГ у всіх обстежених дітей. Автор особисто провела аналіз одержаних даних, сформулювала висновки і основні положення, винесені на захист, підготувала практичні рекомендації щодо обстеження, корекції вегетативних і обміннотрофічних порушень у дітей з функціональними серцевими шумами.

Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертації доповідалися і обговорювалися на міській ювілейній науково-практичній конференції дитячих лікарів, присвяченій 10-річчю кафедри дитячих хвороб № 2 ХМІ (Харків, 1994 р.), на міській ювілейній науково-практичній конференції, присвяченій 50-річчю кафедри дитячих інфекційних хвороб ХДМУ (Харків, 1995 р.), на V (Харків, 1997) та VII (Харків, 1998 р.) міських науково-практичних конференціях лікарів-педіатрів, на засіданні Харківського наукового медичного товариства (1996 р.). Робота пройшла апробацію на міжкафедральному засіданні кафедр дитячих хвороб, пропедевтики дитячих хвороб, факультетської педіатрії з медичною генетикою, госпітальної педіатрії, дитячих інфекційних хвороб ХДМУ (квітень, 1998 р.)

Публікації. За темою дисертації опубліковано 6 друкованих робіт, з них 4 статті - в медичних журналах, 2 - у збірках наукових праць.

Структура та обсяг дисертації. Дисертаційна робота викладена на 219 сторінках машинописного тексту і складається із вступу, огляду літератури, 5 розділів власних досліджень, узагальнення одержаних результатів, висновків, практичних рекомендацій, списку літератури, який містить 252 літературних джерела. Робота ілюстрована 40 малюнками та 37 таблицями, які обіймають 44 сторінки.

ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріал і методи дослідження. Дослідження проводилися в два етапи. На першому етапі ехокардіографічно було обстежено 635 дітей віком від 1 місяця до 15 років з метою розкриття причин наявності у них систолічних шумів. У більшості з них - 425 (67 %) - були виявлені різноманітні зміни в серці, серед яких переважали (у 75 %) малі структурні аномалії серця, у інших (25 %) знайдені зміни кінетики, аритмії, кардити, уроджені вади серця.

На другому етапі з нагляду були виключені кардити, уроджені вади серця, гострі інфекційні захворювання, дифузні захворювання сполучної тканини. Із решти дітей шляхом випадкового вибору для поглибленого обстеження була відібрана 171 дитина віком від 3 до 15 років.

Серед обстежених були як постійні мешканці екологічно несприятливого внаслідок техногенного забруднення Орджонікідзевського району м. Харкова (100 дітей), так і діти з сімей, що постраждали від аварії на ЧАЕС (71 дитина) і що мешкають на Роганському жилмасиві, який є екологічно відносно "чистим". Контрольну групу склали 40 практично здорових дітей того ж віку без наявності в них шумів у серці і змін на ЕхоКГ.

Методики обстеження, крім загальноклінічних, включали ряд інструментальних, біохімічних, імунологічних досліджень, а також визначення вегетативного статусу і толерантності до фізичного навантаження.

Реєстрація ЕКГ і ФКГ здійснювалася всім дітям на 6-канальному електрокардіографі "6-NEK" виробництва Німеччини і ФКГ-01 вітчизняного виробництва за загальноприйнятими методиками. При цьому, поряд з іншими показниками, значна увага приділялась аналізу передсерднього і кінцевої частини шлуночкового комплексів, підрахуванню індекса Макруза.

ВЕМ проведена 112 дітям у віці 8-15 років в положенні "сидячи" на велоергометрі ВЕ 05 "Ритм" (м. Київ). Реєстрація ЕКГ проводилася в 12 стандартних відведеннях у спокої, на висоті навантаження і в динаміці реституції. Використовували методику ступеневого, безперервно нарастаючого навантаження, початкова потужність якого становила 6 кГм/(хв.кг) з послідовним підвищенням його на 3 кГм/(хв.кг) кожні три хвилини до досягнення субмаксимального. Кожну хвилину проби, а також на 3-й, 5-й, 7-й хвилинах відновлювального періоду реєстрували АТ, ЧСС, частоту дихання. За результатами проведеного навантажувального тесту визначали фізичну працездатність, толерантність до фізичного навантаження, оцінювали реакцію гемодинаміки на виконану роботу, тривалість відновлювального періоду.

Ехокардіографічні дослідження в М- і В-режимах виконувалися всім дітям на ультразвуковому апараті "Sonoline SL-1" фірми "Siemens" (Німеччина) з частотою датчика 3,5 мГц за загальноприйнятими методиками. При обстеженні оцінювалися морфофункційні параметри серця і великих судин, розраховувалися показники центральної гемодинаміки (УО, %dS, ФВ, СІ) за допомогою алгоритму Simpson (метод дисків).

Дослідження вегетативного статусу включало визначення вихідного вегетативного тонусу, вегетативної реактивності і вегетативного забезпечення діяльності. Вихідний вегетативний тонус визначали за таблицею Вейна (1981), даними ЕКГ і розцінювали його як ейтонічний (нормотонічний), ваготонічний, симпатикотонічний або дистонічний (змішаний варіант). З метою дослідження вегетативної реактивності використовувалися фізичні тести: місцевий дермографізм, окосерцевий рефлекс Ашнера, синокаротидний рефлекс Чермака, за результатами яких виділяли нормальну, гіперсимпатикотонічну і асимпатикотонічну реактивність. Дослідження вегетативного забезпечення діяльності здійснювалося за допомогою кліноортостатичної проби, за результатами якої виділяли достатнє забезпечення (нормальний варіант) і 5 патологічних варіантів: з надмірним включенням симпатико-адреналової системи (гіперсимпатикотонічний) і з недостатньою її функцією (асимпатикотонічний, гіпердіастолічний, симпатикоастенічний і астеносимпатичний).

З метою диференційної діагностики з запальними захворюваннями серцево-судинної системи визначалися гострофазові показники (глікопротеїди, сіромукоїд), а також загальний білок і його фракції в сироватці крові за загальноприйнятими методиками.

Дітям з малими структурними аномаліями серця проводилося визначення вмісту в сироватці крові загальних глікозаміногліканів (ГАГ) орциновим методом та їх фракцій (Штерн М.Р. з співавт., а.с. № 960626), рівень екскреції з сечею глікозаміногліканів за Меркур'євою Р.Ф. (1969) та оксіпроліну (ОП) за методикою Крель А.А. і Фунцевої Л.М. (1968).

Рівень Т- і В-лімфоцитів периферійної крові визначався методом розеткоутворювання за Jondal M. (1972). Функціональна активність нейтрофілів оцінювалася за результатами реакції відновлювання нітросинього тетразолію, що поставлена методом Віксмана М.Є. і Маянського А.М. (1979). Рівень лізосомальних катіонних білків визначався за методом М.Г. Шубича з використанням бромфенолового синього, активність мієлопероксидази - за методом Грехема-Кноля.

Математична обробка проводилася на персональному комп'ютері Pentium-120 за допомогою розроблених програм. При цьому вираховувались середні арифметичні величини (М), дисперсія (), середня помилка середньої арифметичної (m), критерій Ст'юдента (t), імовірність помилки (р), коефіціент кореляції (r) за загальноприйнятими методиками.

Результати досліджень. Під час дослідження було встановлено, що функціональні серцеві шуми у більшості (89,5 %) обстежених дітей виявлялися на несприятливому преморбідному фоні, за наявності обтяженого акушерського анамнезу (56,7 %), несприятливої спадковості щодо серцево-судинних захворювань (31 %), що, очевидно, й обумовило у них зміни в серцево-судинній системі.

У більшості (98,2 %) дітей серцеві шуми супроводжувалися багатьма електро- і фонокардіографічними змінами, які стосувалися порушень ритму (47,4 %), атріовентрикулярної (14,6 %) і внутрішньошлуночкової (28 %) провідності, змін (сплощинення, деформації, подовження) зубців Р (37,4 %) і Т (43,9 %), появи патологічного зубця U (12,3 %), зміщення від ізолінії сегменту SТ (29,8 %), зниження вольтажу зубців R (24,6 %). ФКГ зміни виражалися, переважно, в зниженні амплітуди І тону (38 %) і наявності систолічного шуму (80,7 %). Ці відхилення відображали порушення основних функцій серцевого м'язу і, з урахуванням даних літератури, відповідали змінам обміннотрофічного характеру в міокарді у 56,73,8 % і порушенням регуляції діяльності серцево-судинної системи у 47,43,8 %.

У більшості обстежених (82,9 %) виявлені достовірні зміни показників діяльності вегетативного відділу нервової системи. Так, у 27,1 % установлена вегетативна дисфункція за ваготонічним типом, що свідчила про недостатню активність симпатичного відділу ВНС. В той же час високий ступінь напруги компенсаторно-пристосувальних реакцій привів до формування у 22,5 % дітей вегетативної дисфункції по симпатикотонічному типу. У 33,3 % дітей різноспрямовані показники вихідного вегетативного тонусу, вегетативної реактивності і забезпечення діяльності свідчили про виражений дисбаланс в діяльності ВНС, і вегетативну дисфункцію у них розцінювали по змішаному типу. серцева судинна функціональний шум

Установлені середні кореляційні зв'язки між наявністю систолічного шуму і проявами ВД різних типів, а також між його наявністю і змінами обміннотрофічного характеру на ЕКГ (r=0,41 - r=0,51), що вказує на їх роль у формуванні серцевих шумів.

Найбільш інформативним і цінним методом в розкритті причин шумів в серці у дітей явилася двомірна ехокардіографія. За допомогою цього методу у більшості обстежених (70,2 %) нами виявлені малі структурні аномалії серця, серед яких пролабірування клапанів (І і ІІ ступеню) становили 36,8 %, аномальні хорди в порожнинах шлуночків серця - 15,8 % і поєднані аномалії - 17,6 %. У 29,8 % структурних аномалій не було знайдено. Це і дало підставу для розподілу всіх обстежених дітей на 2 групи: з МАС та без МАС.

Зміни показників центральної гемодинаміки установлені у 57,3 % дітей. У 42,1 % вони були зниженими, а у 15,2 % - підвищеними. У частини (15,8 %) знайдена помірна дилятація лівого шлуночку, яка супроводжувалася більш вираженими змінами його насосної функції, вегетативного статусу, показників ЕКГ, що відображають метаболічні порушення в міокарді.

Шляхом кореляційного аналізу установлений суттєвий вплив (r=0,34 - r=0,53) тонусу симпатичного відділу ВНС на показники центральної гемодинаміки. А найбільш значні (р<0,05) зміни насосної функції лівого шлуночку зареєстровані у дітей з ваготонією і вегетативною дистонією змішаного характеру в порівнянні з нормальним і симпатикотонічним типами вегетативного статусу.

У більшості (85,7 %) дітей з функціональними серцевими шумами при проведенні велоергометрії виявлене порушення толерантності до фізичного навантаження, що виражалося в зниженні фізичної працездатності (у 21,4 %), погіршенні показників ЕКГ на висоті навантаження (у 63,4 %), подовженні відновлювального періоду (у 62,5 %), передчасному припиненні проби (у 10,7 %), гіпертонічному типі реакції гемодинаміки (у 17,9 %).

За результатами проведених досліджень виявлена достовірна (р<0,05 - р<0,01) залежність основних показників проби з дозованим фізичним навантаженням від варіантів вегетативного тонусу, забезпечення діяльності і характеру вегетативного статусу. При цьому встановлено, що найбільш дезадаптивними слід визнати ваготонічний вихідний вегетативний тонус, надмірне вегетативне забезпечення діяльності і вегетативну дисфункцію за змішаним типом.

Аналіз одержаних результатів ВЕМ теста з урахуванням анамнестичних даних (несприятливі спадковий і преморбідний фони), особливостей вегетативного статусу, даних ЕКГ і ЕхоКГ дозволив виділити групи ризику щодо розвитку різних варіантів серцево-судинної патології серед обстежених дітей, що представлено у вигляді алгоритму діагностичного пошуку на рис. 2. Так, за знайденими явними і прихованими змінами 14,3 % з них віднесено до групи ризику щодо розвитку серцевої недостатності, 24,1 % - щодо ішемічної хвороби серця і 8,9 % - щодо гіпертонічної хвороби.

Вивчення продуктів обміну сполучної тканини у дітей з мікроаномаліями серця дозволило виявити достовірне (р<0,05) зниження загальних ГАГ крові за рахунок II (p<0,01) та III (p<0,001) фракцій і значне підвищення рівню екскреції ОП з сечею (р<0,001) (табл. 1). При цьому найбільш суттєві (р<0,05-p<0,001) зміни виявлені у дітей з поєднаними МАС в порівнянні з ізольованими і у дітей з ПМК ІІ ступеню в порівнянні з І ступенем.

Таблиця 1. Стан обміну продуктів сполучної тканини у дітей з МАС в порівнянні зі здоровими дітьми

Показники	Діти з МАС Mm	Здорові діти Mm	р
ГАГ крові загальні, од.	9,90,43	12,11,0	<0,05
I фракція, од.	6,30,39	5,850,45	>0,05
II фракція, од.	2,40,22	3,90,4	<0,01
III фракція, од.	1,20,08	2,80,3	<0,001
ГАГ сечі, мг/доб	6,170,61	4,51,0	>0,05
ОП сечі, мг/доб	101,411,11	27,616,5	<0,001

За даними достовірних кореляційних зв'язків доведений значний вплив (r=-0,33 - r=-0,69, r=0,34 - r=0,58) глибини порушеного обміну сполучної ткани-ни на ступінь клініко-інструментальних змін в серці (метаболічні зрушення в міокарді, ступінь пролабірування стулок клапанів, міксоматоз та ін.).

Крім того, у 75 % дітей з МАС визначені зміни вивчених показників клітинного імунітету, в здійсненні якого велика роль належить сполучній тканині. Серед досліджених показників найбільш достовірно (р<0,01) був знижений рівень мієлопероксидази. Між показниками клітинного імунітету і обміном сполучної тканини установлені середні кореляційні зв'язки (r=-0,3 - r=-0,57, r=0,48).

Проведений аналіз отриманих показників обміну сполучної тканини і клітинного імунітету у дітей з МАС, з урахуванням клінічних проявів, дозволив з'ясувати, що мікроаномалії серця є маркерами загального порушення обміну сполучної тканини, яке відображається на основних її функціях (опорно-механічній, морфогенетичній, трофічній, захисній - імунологічній), що й обумовлює особливості клінічних проявів у даного контингенту дітей. Так, у дітей з МАС достовірно (р<0,001) частіше, ніж у групі без МАС (83,3 % й 45,1 %), зустрічалися зовнішні ознаки дисплазії сполучної тканини, а такі аускультативні феномени, як "дмухальний", "музичний" відтінки систолічного шуму, пізньосистолічне "клацання" і "хордальний писк", визначалися лише у дітей з МАС. У них частіше (р<0,05) зареєстровані зміни на ЕКГ, які відображали переважно порушення обміннотрофічного характеру в міокарді, що виявлено нами у 60 % дітей з МАС.

Вихідний вегетативний тонус у дітей з МАС частіше (р<0,01) був змінений за ваготонічним варіантом і вегетативна дисфункція частіше (р<0,05) реєструвалася за ваготонічним типом, що вказувало на зрив компенсаторно-захисних механізмів у значної частини з них.

Характер вегетативних зрушень у дітей цієї групи відображався й на насосній функції лівого шлуночку. Так, розраховані середні величини гемодинамічних показників свідчили про достовірне (р<0,05) зниження %dS та СІ в групі дітей з МАС в порівнянні з групою здорових і дітей без МАС. Крім того, в групі з МАС достовірно (р<0,05) більше було дітей зі зниженими показниками центральної гемодинаміки (46,7 % проти 31,4 %). Цим, очевидно, й можна було пояснити те, що дилятація лівого шлуночку достовірно (р<0,05) частіше знайдена у дітей з МАС.

Виявлене переважання парасимпатичних реакцій в поєднанні з порушенням скорочувальної функції міокарду у дітей з МАС надає можливість пояснити і зниження фізичної працездатності при виконанні ВЕМ, що виявлено у 25,6 % з них, достовірно частіше (р<0,05), ніж у дітей без МАС (10,0 %).

Аналіз клініко-інструментальних показників в групі дітей з МАС дозволив дійти до висновку, що мікроаномалії серця є сприятливим ґрунтом для розвитку дистрофії міокарду. Очевидно, порушений обмін сполучної тканини в поєднанні з вегетативними змінами суттєво впливають на його скорочувальну здатність, сприяють зниженню гемодинамічних показників і фізичної працездатності і призводять до розвитку дилятації лівого шлуночку. Тому виявлені зміни в стані серцево-судинної системи у дітей з МАС можна пояснити в більшості випадків як прояви міокардіодистрофії диспластичного характеру.

Групу дітей з систолічними шумами без мікроаномалій серця відрізняла менш різноманітна аускультативна картина. Систолічний шум у них завжди мав "м'який" характер. На ЕКГ достовірно частіше (р<0,05) реєструвалися зміни, пов'язані з порушенням функції автоматизму (у 58,8 % проти 42,5 %), що дало підставу пояснити їх переважно як порушення регуляції діяльності серцево-судинної системи і меншою мірою - трофіки міокарду (у 48,1 %). Підтвердженням цього є знайдені вегетативні зрушення в цій групі. Так, вихідний вегетативний тонус у них достовірно (р<0,05) частіше, ніж в контрольній групі, був змінений за симпатикотонічним (у 27,3 %) або дистонічним (у 29,5 %) варіантами, вегетативне забезпечення діяльності частіше (р<0,05) характеризувалося як надмірне (у 29,6 %), а вегетативна дисфункція частіше (р<0,05) була за змішаним (у 34,1 %) й симпатикотонічним (у 29,6 %) типами. Розраховані середні величини основних гемодинамічних параметрів суттєво не відрізнялися від групи здорових дітей, але підвищення їх, яке свідчило про "неекономну" роботу серця, зареєстроване у 25,56,1 %, достовірно (р<0,05) частіше, ніж у дітей з МАС (10,84,5 %).

Переважанням симпатичних реакцій і порушенням регуляції судинного тонусу, в тому числі і в міокарді, у дітей без МАС можна пояснити більш часте (р<0,05), в порівнянні з групою з МАС, виявлення у них змін при проведенні ВЕМ у вигляді транзиторної ішемії міокарда лівого шлуночка.

Проведений аналіз в групі дітей без МАС дозволив дійти до висновку, що виявлені зміни в стані серцево-судинної системи у них в більшості випадків обумовлені напругою компенсаторно-пристосувальних механізмів, викликаною, імовірно, різноманітними несприятливими факторами преморбідного фону (наявність хронічних вогнищ інфекції, соматичної, неврологічної патології та ін.), що в подальшому може привести до зриву адаптаційних резервів. Ці зміни у них можна трактувати як прояви міокардіодистрофії нейровегетативної, інтоксикаційної, дисметаболічної та іншої генези.

Аналіз групи дітей з сімей, що постраждали внаслідок аварії на ЧАЕС, показав, що ці діти, незалежно від віку, достовірно (р<0,05-р<0,001) частіше, ніж постійні мешканці Орджонікідзевського району м. Харкова, виказували різні скарги, особливо астеноневротичні, гастроентерологічні і на синкопальні стани. А серед фонової патології у них достовірно (р<0,01) частіше зустрічалася неврологічна й ендокринна, що підтверджує дані літератури про суттєвий вплив віддалених наслідків радіаційного впливу на нервову та ендокринну системи. За показниками вегетативного статусу в віковому діапазоні 3-9 років установлено, що у дітей з сімей, що постраждали від аварії на ЧАЕС, достовірно рідше (р<0,001), ніж у постійних мешканців Орджонікідзевського району, зустрічалась вегетативна дисфункція за ваготонічним і частіше (р<0,05) - за змішаним типам. Це свідчить про виражений дисбаланс в діяльності вегетативної нервової системи, що й обумовлює особливості деяких клінічних показників і є передумовою для формування різних форм серцево-судинної патології в старшому віці.

На основі проведених комплексних клініко-лабораторно-інструментальних досліджень розроблена схема-програма обстеження дітей з функціональними серцевими шумами, яка дозволяє визначити зміни в стані серцево-судинної системи і чинні фактори, що сприяють їх формуванню (рис. 1), а також алгоритм виявлення груп ризику щодо розвитку різних варіантів серцево-судинної патології серед цих дітей (рис. 2).

Виходячи з результатів обстеження, дітям з функціональними серцевими шумами і виявленими відхиленнями в стані серцево-судинної системи обґрунтованим вважаємо проведення комплексу лікувально-профілактичних заходів, спрямованих на збалансування системи нейровегетативного регулювання діяльності органів кровообігу і нормалізацію трофічних процесів у міокарді. На цій підставі розроблена схема лікувальних заходів, рекомендованих таким дітям, яка передбачає лікування фонової патології, корекцію вегетативних зрушень з урахуванням типу вегетативної дисфункції (нормалізація режиму дня, дієта, ЛФК, психо-, рефлексо-, фізіотерапія; при ВД за симпатикотонічним типом призначення седативних препаратів, адреноблокаторів, спазмолітиків та ін.; при ВД за ваготонічним типом - адаптогенів, стимуляторів ЦНС, антидепресантів, вегетотропних препаратів та ін.), призначення препаратів, що покращують обмінні процеси в ЦНС (ноотропи, циннаризин та ін.), в міокарді (вітаміни групи В, препарати калію, рибоксин, фосфаден та ін.). Крім того, дітям з мікроаномаліями серця показане призначення засобів, які поліпшують обмінні процеси в сполучній тканині (аскорбінова кислота, мембраностабілізатори). Усім дітям з виявленими змінами в серцево-судинній системі рекомендований диспансерний нагляд з обстеженням 2 рази на рік кардіологом, згідно з показаннями - іншими спеціалістами (ЛОР, невропатолог), з контролем клінічних аналізів крові і сечі, ЕКГ, ЕхоКГ, визначенням вегетативного статусу, бажано - ВЕМ (особливо дітям з груп ризику).

Ефективність запропонованої схеми лікувально-профілактичних заходів доведена при нагляді за обстеженими дітьми в динаміці. Так, у 53,4 % з них найближчий результат від проведеної терапії був розцінений як добрий, у 31,1 % - як задовільний і у 15,5 % дітей з хронічними вогнища-ми інфекції і при приєднанні інтеркурентних захворювань не було досягнуто ефекту. При обстеженні дітей через 6-24 місяці у 71,4 % зареєстрована позитивна динаміка функціонального стану серцево-судинної системи, у інших 28,6 % її функціональні характеристики залишалися без змін.

Рис. 1. Схема-перелік основних змін серцево-судинної системи у дітей з функціональними серцевими шумами

Рис. 2. Алгоритм виявлення груп ризику щодо розвитку різних варіантів серцево-судинної патології серед дітей з функціональними серцевими шумами (складений на підставі обстеження 112 дітей у віці 8-15 років)

ВИСНОВКИ

1. Установлено, що функціональні серцеві шуми у обстежених дітей - мешканців промислового району м. Харкова, виникають на несприятливому преморбідному фоні (у 89,5 %), при розвитку дезадаптаційного синдрому (у 82,9 %), які призводять до порушення скорочувальної і насосної функції міокарда (у 57,3 %) і зниження толерантності до фізичного навантаження (у 85,7 %), що вимагає застосування лікувально-профілактичних заходів з метою запобігання прогресуванню виявлених змін.

2. Між наявністю функціонального серцевого шуму і показниками різних типів вегетативної дисфункції, а також між його наявністю і показниками змінених функцій серцево-судинної системи установлені достовірні кореляційні зв'язки (r=0,41 - r=0,51), що вказує на їхню роль у формуванні функціональних серцевих шумів.

3. Ознаками порушеної обміннотрофічної і ритмічної діяльності серця є виявлені достовірні зміни в ряді показників клінічних, гемодинамічних і біохімічних досліджень, а також порушення вегетативного гомеостазу й толерантності до фізичного навантаження.

4. Виявлені зміни основних показників обміну сполучної тканини і клітинного імунітету у дітей з мікроаномаліями серця, що достовірно (р<0,05 - р<0,001) відрізняються від таких у здорових, дозволяють вважати мікроаномалії серця маркерами загального порушення сполучної тканини, що відображається на основних її функціях.

5. Установлені зміни серцево-судинної системи у більшої частини обстежених дітей (70 %) з мікроаномаліями серця відображають роль метаболічних порушень у їх виникненні, поряд з вегетативною дисфункцією, що в клінічному плані дозволяє розцінювати їх як міокардіодистрофію переважно диспластичної генези з порушенням скорочувальної і насосної функції міокарда. У меншої частини обстежених, без мікроаномалій серця, з проявами вегетативного дисбалансу - як міокардіодистрофію переважно нейровегетативної генези з порушеною ритмічною діяльністю.

6. Установлено, що в групі дітей із сімей, що постраждали внаслідок аварії на ЧАЕС, систолічні шуми виникають переважно на фоні вираженого астеноневротичного синдрому і ендокринної патології, які призводять до зриву резервів функціювання у вигляді синкопальних станів, що відповідає клінічному поняттю особливого типу вегето-судинної дистонії і обумовлює необхідність більш ретельного диспансерного нагляду за даною категорією дітей із залученням спеціалістів різного профілю.

7. Виявлені зміни показників толерантності до фізичного навантаження в ході виконання велоергометрії у 47,3 % обстежених дітей у вигляді ознак транзиторної ішемії міокарда, гіпертонічного типу реакції гемодинаміки і непостійних початкових проявів серцевої недостатності з урахуванням особливостей анамнезу і клініко-інструментальних даних дозволяють розглядати їх як можливі провісники формування тяжкої серцево-судинної патології.

8. Результати проведених досліджень стали обґрунтуванням розробки програми і алгоритму обстеження дітей з функціональними серцевими шумами, диспансерного нагляду і комплексу лікувально-профілактичних заходів, спрямованих на корекцію і попередження прогресування виявлених змін.

Практичні рекомендації:

1. У комплекс обстеження дітей з функціональними серцевими шумами, крім загальноприйнятих в клініці досліджень, слід включати ЕКГ, ФКГ, ЕхоКГ, визначення вегетативного статусу та толерантності до фізичного навантаження і згідно з одержаними результатами виявити ознаки порушення функціональних здатностей серцево-судинної системи, що обумовлені вегетативним дисбалансом і метаболічними зрушеннями в міокарді, які призводять до змін скорочувальної і насосної функції серцевого м'язу, зниження толерантності до фізичного навантаження.

2. Основними ознаками є зміни показників передсерднього і шлуночкового комплексів (зниження амплітуди, уплощинення, подовження, деформація зубців Р і Т, зміщення від ізолінії сегменту ST), показника Макруза, наявність патологічного зубця U за даними ЕКГ; зниження амплітуди І тону за даними ФКГ; зміни показників центральної гемодинамі-ки (ФВ, СІ, %dS) за даними ЕхоКГ; вегетативні дисфункції за результатами визначення вихідного вегетативного тонусу, реактивності, забезпечення діяльності, а також порушення толерантності до фізичного навантаження за даними ВЕМ (зниження фізичної працездатності, погіршення показників ЕКГ в ході навантаження, патологічні типи реакції гемодинаміки та ін.)

3. У дітей з мікроаномаліями серця згідно з виявленими ознаками найбільш імовірним є діагноз міокардіодистрофії диспластичної генези, без мікроаномалій - міокардіодистрофії нейровегетативної генези, а у дітей із сімей, що постраждали внаслідок аварії на ЧАЕС, найбільш обґрунтованим є діагноз вегето-судинної дистонії різних типів.

4. Для поліпшення діагностики ранніх змін у стані серцево-судинної системи у дітей з функціональними серцевими шумами слід користуватися запропонованою схемою обстеження таких дітей, а також алгоритмом виявлення серед них груп ризику щодо можливої трансформації цих змін у тяжкі форми серцево-судинної патології в наступні періоди життя.

5. З метою корекції і запобігання прогресуванню установлених явних і прихованих змін в серцево-судинній системі, особливо у дітей з груп ризику, рекомендується користуватися запропонованими схемами диспансерного нагляду і лікування патогенетичними засобами терапії.

СПИСОК РОБІТ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Панфилова Е.А., Сукачева А.И. Состояние обмена продуктов соединительной ткани и показателей клеточного иммунитета у детей с акцидентальными шумами, обусловленными малыми структурными аномалиями сердца. - Вестник проблем биологии и медицины. - 1998. - №5. - С. 78-85.

2. Панфилова Е.А., Сукачева А.И. Состояние и механизмы адаптации к физической нагрузке по данным велоэргометрии у детей с "функциональными" систолическими шумами. - Вестник проблем биологии и медицины. - 1998. - №6. - С. 102-109.

3. Панфилова Е.А., Сукачева А.И. Некоторые клинико-патогенетические механизмы формирования так называемых "функциональных" систолических шумов у детей. - Вестник проблем биологии и медицины. - 1998. - №10. - С. 21-27.

4. Сукачева А.И., Панфилова Е.А. Эхокардиографическая характеристика изменений сердца у детей, обследованных по поводу кардиальных шумов неясного генеза. - Вестник проблем современной медицины. - № 4. - Харьков. 1995. - С. 115-119.

5. Панфилова Е.А. Клинико-инструментальная характеристика сердечно-сосудистой системы у детей с кардиальными шумами, обусловленными малыми структурными аномалиями сердца. - Медицина сегодня и завтра. - Периодический сборник работ молодых ученых и специалистов. - Выпуск 2. - Харьков, 1997. - С. 91-92.

6. Панфилова Е.А. Клинико-эхокардиографическая характеристика изменений со стороны сердца у детей с функциональными систолическими шумами. - Современные проблемы клинической медицины. - Сборник научных трудов ХГМУ. - Харьков. 1994. - С. 63-65.

СКОРОЧЕННЯ

АТ - артеріальний тиск

ВД - вегетативна дисфункція

ВЕМ - велоергометрія

ВНС - вегетативна нервова система

ГАГ - глікозаміноглікани

ЕхоКГ - ехокардіографія

МАС - мікроаномалії серця

ОП - оксипролін

СІ - серцевий індекс

УО - ударний об'єм

ФВ - фракція викиду

ЧАЕС - Чорнобильська атомна електростанція

ЧСС - частота серцевих скорочень

%dS - передньо-заднє скорочення короткої вісі лівого шлуночка.

АНОТАЦІЯ

Панфілова О.О. Характеристика та оцінка функціональних серцевих шумів у дітей. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.10 - педіатрія. Харківський державний медичний університет, Харків, 1999 р.

Дисертація присвячена вивченню стану серцево-судинної системи у дітей з функціональними серцевими шумами у віці 3-15 років. На підставі аналізу поглибленого клініко-інструментального дослідження (ЕКГ, ФКГ, ЕхоКГ, ВЕМ, вивчення вегетативного статусу) установлено, що функціональні серцеві шуми виникають на несприятливому преморбідному фоні, при розвитку вегетативних дисфункцій, обміннотрофічних зрушень в міокарді, що призводить до порушень скорочувальної і насосної функції серцевого м'язу і зниженню толерантності до фізичного навантаження. У дітей з мікроаномаліями серця установлені достовірні зміни показників обміну сполучної тканини і клітинного імунітету. Доведена спроможність постановки клінічних діагнозів міокардіодистрофії різної генези, вегетативної дисфункції різного типу або їх поєднання у обстежених дітей. Розроблені програма і алгоритм обстеження дітей з функціональними серцевими шумами, диспансерного нагляду і комплекс лікувально-профілактичних заходів, спрямованих на запобігання прогресуванню виявлених змін.

Ключові слова: функціональний серцевий шум, мікроаномалії серця, толерантність до фізичного навантаження, вегетативна дисфункція, сполучної тканини обмін.

АННОТАЦИЯ

Панфилова Е.А. Характеристика и оценка функциональных сердечных шумов у детей. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.10 - педиатрия. Харьковский государственный медицинский университет, Харьков, 1999 г.

Диссертация посвящена изучению состояния сердечно-сосудистой системы у детей в возрасте от 3 до 15 лет с функциональными сердечными шумами. С этой целью обследован 171 ребенок, проживающий в Орджоникидзевском районе г. Харькова. Группу контроля составили 40 практически здоровых детей. Методики обследования, кроме общеклинических, включали ЭКГ, ФКГ, ЭхоКГ, определение вегетативного статуса (исходного вегетативного тонуса, вегетативной реактивности и обеспечения деятельности), а также велоэргометрию. Кроме того, у детей с выявленными малыми структурными аномалиями сердца изучались некоторые показатели обмена соединительной ткани (гликозаминогликаны крови и мочи, оксипролин мочи) и клеточного иммунитета (Т- и В-лимфоциты периферической крови, НСТ-тест, лизосомальные катионные белки, миелопероксидаза).

Установлено, что функциональные сердечные шумы возникают у детей на неблагоприятном преморбидном фоне (у 89,5 %), при наличии отягощенного акушерского анамнеза (у 56,7 %), неблагоприятной наследственности по сердечно-сосудистым заболеваниям (у 31 %). У большинства (98,2 %) детей систолические шумы сопровождались многообразием электро- и фонокардиографических изменений, которые касались нарушений ритма и автоматизма (у 47,4 %), проводимости (у 54,3 %), изменений зубцов Р (у 37,4 %), Т (у 43,9 %), U (12,3 %), сегмента SТ (у 29,8 %), снижения вольтажа зубцов R (24,6 %). ФКГ изменения выражались, в основном, в снижении амплитуды I тона (38 %) и наличии систолического шума (80,7 %). Эти отклонения отражали нарушения основных функций сердечной мышцы и соответствовали изменениям обменно-трофического характера в миокарде у 56,7 % детей и нарушениям регуляции деятельности сердечно-сосудистой системы - у 47,4 %.

У большинства детей (82,9 %) выявлены изменения показателей деятельности вегетативного отдела нервной системы, проявляющиеся у 27,1 % вегетативной дисфункцией по ваготоническому типу, у 22,5 % - по симпатикотоническому, у 33,3 % - по смешанному.

При проведении эхокардиографии у большинства детей с функциональными сердечными шумами (70,2 %) были выявлены различные малые структурные аномалии сердца, у 57,3 % - изменения показателей центральной гемодинамики, у 15,8 % обнаружена умеренная дилятация левого желудочка. У большинства (85,7 %) обследованных в возрасте 8-15 лет при проведении велоэргометрии установлено нарушение толерантности к физической нагрузке. При этом обнаруженные изменения были расценены у 25,9 % как скрытые начальные проявления сердечной недостаточности, а у 30,4 % - как транзиторные признаки ишемии миокарда левого желудочка, не проявлявшиеся в покое. Анализ полученных результатов пробы с дозированной физической нагрузкой с учетом анамнестических данных, особенностей вегетативного статуса, данных ЭКГ и ЭхоКГ позволил выделить группы риска по развитию различных вариантов сердечно-сосудистой патологии в более старшем возрасте.

У детей с микроаномалиями сердца установлены изменения показателей обмена соединительной ткани. У них достоверно (р<0,05) сниженным оказался уровень общих ГАГ крови за счет II (p<0,01) и III (p<0,001) фракций и значительно повышенным - уровень экскреции оксипролина с мочой (р<0,001). Кроме того, у 75 % детей с МАС определены изменения некоторых показателей клеточного иммунитета, среди которых наиболее достоверно (р<0,01) оказался сниженным уровень миелопероксидазы. Проведенный клинико-инструментально-биохимический анализ с использованием методов корреляционного анализа у детей с МАС позволил сделать вывод, что микроаномалии сердца выступают маркерами общего нарушения обмена соединительной ткани и являются благоприятной почвой для развития дистрофии миокарда, а изменения в сердечно-сосудистой системе у них можно трактовать, в большинстве случаев, как проявления миокардиодистрофии преимущественно диспластического генеза с нарушением сократительной и насосной функции миокарда. Тогда как у детей без МАС, у которых на первый план выступает вегетативный дисбаланс, - как проявления миокардиодистрофии преимущественно нейровегетативного генеза с нарушенной ритмической деятельностью. В работе приведена сравнительная клинико-инструментальная характеристика групп детей с МАС и без МАС.

Установлено, что в группе детей из семей, пострадавших от аварии на ЧАЭС, систолические шумы возникают преимущественно на фоне выраженного дисбаланса в деятельности вегетативной нервной системы, что и обуславливает особенности некоторых клинических показателей и является предпосылкой для формирования различных форм сердечно-сосудистой патологии в более старшем возрасте.

Доказана правомочность постановки клинического диагноза миокардиодистрофии различного генеза, вегетативной дисфункции различных типов или их сочетания у детей с функциональными сердечными шумами. Разработаны рациональная схема-программа их обследования и алгоритм выявления групп риска по развитию различных вариантов сердечно-сосудистой патологии среди них. Предложенный комплекс лечебно-профилактических мероприятий направлен на предупреждение прогрессирования выявленных изменений. Его эффективность доказана при наблюдении за обследованными детьми в динамике сроком от 6 до 24 месяцев.

Ключевые слова: функциональный сердечный шум, микроаномалии сердца, толерантность к физической нагрузке, вегетативная дисфункция, соединительной ткани обмен, миокардиодистрофия.

ANNOTATION

Panfilova E.A. Characteristics and evaluation of functional cardiac murmurs in children. - Manuscript.

Dissertation for competition of getting the scientific degree of the candidate of the medical sciences, specialty 14.01.10 - pediatrics. Kharkov State Medical University. Kharkov, 1999.

The dissertation is dedicated to study of cardiovascular system's condition in children with functional cardiac murmurs at the age of 3-15 years. On the basis of analysis of profound clinical-instrumental investigation (ECG, PhCG, EchoCG, VEM, study of vegetative status) it was determined, that cardiac murmurs appears on the unfavonrable premorbide background, in vegetative disfunction, dismetabolic myocardial disorders, that leads to disturbancies of contractive and pump cardiac function and decrease of tolerance to physical load. Trustworthy changes of connective tissue metabolism and cellular immunity were revealed in children with the cardiac microanomalies. Competence of clinical diagnosis of myocardiodystrophy of different genesis, vegetative dysfunction of different types or their combinations was proved. Programme and algorythm of investigation of children with functional cardiac murmurs, dispensary observation and complex of medical profilactive measures for prevention of progress of revealed disorders were worked onto.

Key words: functional cardiac murmurs, cardiac microanomalies, tolerance to physical load, vegetative dysfunction, connective tissue metabolism, myocardiodystrophy.

Размещено на Allbest.ru

...