Серцево-судинні розлади у хворих на лептоспіроз і методи їх корекції

Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

КИЇВСЬКИЙ НАУКОВО-ДОСЛІДНИЙ ІНСТИТУТ ЕПІДЕМІОЛОГІЇ ТА ІНФЕКЦІЙНИХ ХВОРОБ ІМЕНІ Л.В. ГРОМАШЕВСЬКОГО

УДК 616.986.7+616.11+612.014.471

Серцево-судинні розлади у хворих на лептоспіроз і методи їх корекції

14.01.13. - інфекційні хвороби

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Пюрик Валентина Федорівна

Київ 1999

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана на кафедрі інфекційних хвороб Івано-Франківської державної медичної академії

Захист відбудеться “ 31 ” березня 1999 року о 14-00 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.614.01. при Київському науково-дослідному інституті епідеміології та іфекційних хвороб ім. Л. В. Громашевського МОЗ України ( 252150, м. Київ, вул. Січневого повстання, 23).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Київського науково-дослідного інституту епідемології та іфекційних хвороб ім. Л. В. Громашевського МОЗ України.

Автореферат розіслано “ 24 “ лютого 1999 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради доктор медичних наук А.Д. Вовк

АНОТАЦІЯ

Пюрик В.Ф. Серцево-судинні розлади у хворих на лептоспіроз і методи їх корекції. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.13. - Інфекційні хвороби. - Науково-дослідний інститут епідеміології та інфекційних хвороб ім. Л.В. Громашевського, Київ, 1999.

Встановлено, що при лептоспірозі розвиваються ураження судинно- тромбоцитарної та коагуляційної ланок гемостазу, які ведуть до порушень мікроциркуляції як на рівні дрібних судин, так і на внутрішньоорганному рівні, а також до погіршення показників центральної гемодинаміки, розвивитку гіпоксії тканин. Ураження серцево-судинної системи характеризуються розвитком таких синдромів, як інтоксикаційно-дистрофічного, порушення провідності та аритмічного.

З метою визначення оптимального поєднання комплексної терапії з етамзилатом натрію та рибоксином у хворих на лептоспіроз були проведені клініко-лабораторні та інструментальні дослідження. Встановлено, що поєднане використання етамзилату натрію та рибоксину, як частини інтенсивної терапії дає можливість попередити або зменшити прояви геморагічного синдрому, розвиток мікроциркуляторних порушень, уражень серцево-судинної системи, а при їх наявності досягти швидшого позитивного клінічного ефекту.

Ключові слова: лептоспіроз, гемостаз, мікроциркуляція, міокард, лікування, етамзилат натрію, рибоксин.

АННОТАЦИЯ

Пюрик В.Ф. Сердечно-сосудистые нарушения у больных лептоспирозом и методы их коррекции.-Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.13. - Инфекционные болезни. - научно-исследовательский институт эпидемиологии и инфекционных болезней им. Л.В.Громашевского, Киев, 1999.

Работа базируется на клинико-лабораторном наблюдении, исследовании и лечении 114 больных лептоспирозом среднетяжелой и тяжелой формами. Полученные результаты лабораторных исследований сравнивали с показателями 30 практически здоровых лиц (доноров). Исследование включало изучение уровня интоксикационного синдрома, показателей сосудистого, тромбоцитарного и коагуляционного звена гемостаза (резистентность капиляров, количество фактора Виллебранда, тромбоцитов и их функциональную активность, показатели коагулограммы). С помощью инструментальных методов исследования изучали показатели электрокардиографии, эхокардиграфии, реогепатографии, реовазографии, конъюнктивальной биомикроскопии, а также исследовали патоморфологические изменения у умерших от лептоспирозной инфекции. В начальном периоде заболевания почти у половины больных с лептоспиром выявлены субъективные и объективные нарушения сердечно-сосудистой системы (боли в области сердца, расширение границ сердца, систолический шум, приглушеность тонов, тахикардия, брадикардия, аритмия). Количество изменений сердечно-сосудистой системы при поздней госпитализации, которая сопровождалась наростанием интоксикационного синдрома, значительно увеличивалось. Электрокардиографические нарушения проявлялись изменением зубца Т и сегмента ST, нарушением функции автоматизма миокарда, проводимости, аритмиями, интоксикационно-дистрофическим синдромом. Показатели центральной гемодинамики продемонстрировали, что у больных на лептоспироз преобладал гипердинамический тип гемодинамики, который характеризовался увеличением частоты сердечных сокращений, ударного и систолического индексов, снижением общего периферического сопротивления сосудов. Обнаружены значительные изменения сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза, которые проявлялись увеличением резистентности сосудистой стенки, активности фактора Виллебранда, выраженной тромбоцитопенией и увеличением адгезивной и агрегационной активности тромбоцитов. Выявлено нарушение микроциркуляции как на уровне мелких сосудов, так и на внутриорганном уровне. При гистологическом исследовании во всех органах наблюдались значительные расстройства в системе микроциркуляторного русла. В миокарде развивалась белковая дистрофия и очаговые повреждения кардиомиоцитов, выраженный отек интерстиция и эксудативно-продуктивный очаговый миокардит.

Разработан и предложен метод лечения больных лептоспирозом с использованием ангипротектора этамзилата натрия и препарата стимулирующего метаболические процессы рибоксина в сочетании с комплексной терапией. Данный метод позволил повысить эффективность лечения больных лептоспирозом за счет нормализации проницаемости сосудистой стенки, увеличения количества тромбоцитов и их функциональной активности. Показатели центральной и периферической гемодинамики, сократительная функция миокарда и показатели микроциркуляции у больных лептоспирозом свидетельствовали о положительном эффекте терапии. Доказано, что использование разработанного метода лечения дает возможность предупредить развитие геморрагического синдрома и нарушений сердечно-сосудистой системы у больных лептоспирозом, а при их наличии достичь быстрого и выраженного клинического эффекта.

Ключевые слова: лептоспироз, гемостаз, микроциркуляция, миокард, лечение, этамзилат натрия, рибоксин.

АNNОTАTІОN

V.F. Pjuryk. Cаrdіоvаsculаr Dіsоrders іn the Pаtіents Sufferіnа frоm Leptоspіrоsіs аnd Methоds оf theіr Cоrrectіоn

Thesіs fоr а mаrter's degree іn the specіаlіty оf іnfectіоn dіseаses (14.01.13). - The Grоmаshevsky Reseаrch Іnstіtute fоr Epіdemіоlоgy аnd Іnfectіоn Dіseаse, Kyіv, 1999.

Іt wаs estаblіshed thаt leptоspіrоsіs cаuses dаmаges іn vаsculаr-thrоmbоcytіc hоmeоstаsіs lіnks resultіng іn іmpаіrments іn mіcrоcіrculаtіоn bоth аt the level оf smаll vessels аnd the іnner оrgаnіc level, centrаl hemоdynаmіcs іndіces becоmіng wоrse аnd tіssue hypоxіа develоpіng. Аt the sаme tіme оne cаn оbserve cаrdіо vаsculаr system іmpаіrments chаrаcterіzed by develоpment оf such syndrоmes аs іntоxіcоdystrоphіc cоnductіvіty іmpаіrments аnd оn аrrhythmіc оne. А clіnіcоlаbоrаtоry study wаs undertаken tо reveаl the оptіmаl cоmbіnаtіоn оf the trаdіtіоnаl therаpy wіth etаmsylаte nаtrіі аnd rіbоxіn аt the bаckgrоund оf the trаdіtіоnаl therаpy. The prоpоsed treаtment enаbles the dоctоr tо prevent the hemоrrhаgіc syndrоme develоpment, the cаrdіоvаsculаr system іmpаіrment аnd аt theіr аvаіlаbіlіty tо аchіeve а guіck аnd prоnоunced clіnіcаl effect.

1. ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Проблема лептоспірозу в Україні набуває все більшого значення. Ця інфекція є найрозповсюдженішою природно-осередковою хворобою із вираженою тенденцією до росту захворюваності (Б.Л.Угрюмов, 1989; Є.П.Бернасовська і співавт., 1996). За показником летальності та ступенем важкості лептоспіроз займає одне з перших місць в інфекційній патології. Летальність при лептоспірозі в останні роки досягає 10-11 % (І.Н.Котова, 1989; В.Н.Кондратенко, 1990).

У поширенні лептоспірозу в Івано-Франківській області певну роль відіграли зміни природних умов: створення "теплого" Бурштинського водоймища, непродумані меліоративні роботи, забруднення водоймищ стоками тваринницьких ферм тощо. Все це сприяло виникненню активного осередку лептоспірозу, поширенню цієї інфекції на весь басейн Дністра та укоріненню її в його низинних районах (Г.П.Засуха і співавт, 1993).

За даними Ю.А. Барштейна і співавт. (1983), Furner L. (1990), М.А.Андрейчина і співавт (1994), Ю.Н.Анісімової, В.І.Матяша (1996), при лептоспірозі найчастіше розвиваються такі ускладнення, як гостра нирково-печінкова недостатність, дисеміноване внутрішньосудинне зсідання крові, легенева недостатність. В той же час є ряд несистематизованих наукових повідомлень про те, що у хворих на лептоспіроз спостерігалися значні зміни в серцево-судинній системі. Ці зміни проявляються пониженим артеріальним тиском, розвитком колаптоїдних станів, брадикардією, дикротією пульсу (А.Ф.Фролов, 1987; Я.С.Пупкевич-Діамант, 1990; Fаrr R.W., 1995). Інші автори вказують на те, що різко виражені зміни серцево-судинної системи не є частими (В.С.Кіктенко, 1985). Окремі повідомлення підкреслюють, що у хворих на лептоспіроз розвиваються порушення діяльності міокарду, серцевого ритму, прояви серцево-судинної недостатності, але ці факти не отримали належного відображення в літературі (А.Л.Лесников, К.Н.Токаревич, 1982; Е.П.Шувалова, 1990).

Більшість сучасних авторів вважають, що порушення мікроциркуляції є важливим патогенетичним ланцюгом у розвитку нирково-печінкової, серцево-судинної, гострої дихальної недостатності (J.А.Shulmаn, 1990; З.Б.Березовська і співавт., 1994). Незважаючи на те, що в патогенезі лептоспірозу порушенням мікроциркуляції відводять суттєве місце, це питання остаточно не вивчене. Не апробовані тести, які давали б можливість виявити ранні зміни мікроциркуляції.

Геморагічний синдром нерідко ускладнює перебіг захворювання і може бути причиною летального наслідку при лептоспірозі (Ю.А.Барштейн, Г.Н.Виноградова, 1988; З.Д.Комнова, Г.М.Беляк, 1990). Роль гемостазу при лептоспірозі вивчена недостатньо, особливо це стосується стану судинної ланки гемостазу.

В з'вязку з тим, що в ряді органів і систем виникають патологічні зміни, які не усуваються під впливом етіотропного лікування (антибіотики, протилептоспірозний імуноглобулін), необхідним є призначення патогенетичної і симптоматичної терапії (Н.А.Васильєв, 1997).

Незважаючи на ряд нових медикаментозних препаратів, до цього часу не розроблені заходи попередження змін в системі гемостазу, роботі міокарду, мікроциркуляції (Т.М.Зубик, 1993; П.Л.Кириченко, 1997).

Наведені факти свідчать про існуючі проблеми діагностики ускладнень лептоспірозу, що є причиною тривалого перебування хворих в стаціонарі. Враховуючи вищесказане, вивчення серцево-судинних і мікроциркуляторних порушень, змін в системі гемостазу, а також розробка методів їх усунення у хворих на лептоспіроз є актуальними.

Звязок роботи з науковими програмами, темами.

Дисертаційна робота виконана згідно плану науково-дослідних робіт Івано-Франківської державної медичної академії, затвердженому МОЗ України, і є фрагментом наукової роботи кафедри інфекційних хвороб на тему: “Ентеросорбція при лікуванні вірусного гепатиту, лептоспірозу і гастроентероколіту” №ИА 01002015 Р.

Мета дослідження: виявлення особливостей та закономірностей уражень серцево-судинної системи у хворих на лептоспіроз і розробка на цій основі методів їх корекції.

Для досягнення мети були поставлені наступні задачі:

1. Дослідити в динаміці клінічні прояви уражень міокарда та порушення центральної гемодинаміки у хворих на лептоспіроз з використанням ехокардіографії та електрокардіографії.

2. Вивчити стан регіонального кровообігу та мікроциркуляції у хворих на лептоспіроз за допомогою реовазографії, кон'юнктивальної біомікроскопії та патогістологічних досліджень.

3. Вивчити стан судинного та тромбоцитарного гемостазу, дослідити показники зсідальної системи крові у хворих на лептоспіроз.

4. На підставі отриманих даних розробити методи корекції порушень серцево-судинної системи у хворих на лептоспіроз шляхом включення до комплексного лікування етамзилату натрію та рибоксину.

Наукова новизна одержаних результатів:

- вперше, на підставі розширеного клінічного обстеження хворих на лептоспіроз, узагальнено типи уражень міокарда, визначено їх частоту та залежність від особливостей перебігу захворювання;

- одержано нові дані про патогенез розладів мікроциркуляції при лептоспірозі, методи їх виявлення в клінічних умовах ;

- отримані дані про особливості порушення гемостазу при лептоспірозі дозволили розробити їх потогенетичну диференціацію (судинна, тромбоцитарна ланки);

- використаний комплексний підхід до вивчення стану серцево-судинної системи у хворих на лептоспіроз з одночасним дослідженням стану міокарда, центральної гемодинаміки, регіонального кровообігу, мікроциркуляції та системи гемостазу;

- вперше обгрунтовано використання в комплексі лікувальних заходів при лептоспірозі рибоксину - препарату, що покращує метаболізм і енергодинаміку міокарду та етамзилату натрію - засобу, який нормалізує порушені судинну та клітинну ланки гемостазу.

Практичне значення одержаних результатів:

- рекомендовано комплексне обстеження серцевої діяльності у хворих на лептоспіроз із врахуванням різновидів її порушень;

- запропоновано ефективні та доступні для практичної медицини методи визначення стану регіонального кровообігу, мікроциркуляції та гемостазу у хворих на лептоспіроз;

- розроблено методи корекції уражень міокарду, порушень мікроциркуляції та гемостазу у хворих на лептоспіроз шляхом включення до комбінованого лікування рибоксину та етамзилату натрію;

- доступність, економічність, відсутність побічних реакцій визначає перспективність використання розробленої методики лікування хворих на лептоспіроз з середньоважкими і важкими формами;

- розроблена методика корекції порушень функцій міокарду, мікроциркуляції, системи гемостазу впроваджена в діяльність ряду лікувальних установ: міська клінічна інфекційна лікарня м. Івано-Франківськ, Коломийська інфекційна лікарня, інфекційні відділення Бурштинської МСЧ, Калуського і Богородчанського ТМО. Матеріали дисертації використовуються в навчальному процесі на кафедрах інфекційних хвороб з курсом епідеміології, терапії факультету післядипломної освіти, фармакології Івано-Франківської державної медичної академії.

Особистий внесок здобувача. Вклад автора в отриманні наукових результатів є основним і полягає в аналізі літератури, проведенні та обробці результатів клінічних, лабораторних та інструментальних досліджень, статистичній обробці матеріалу, підготовці матеріалу до опублікування. Всі результати досліджень, наведені в дисертації, отримані особисто автором.

Апробація роботи. Основні теоретичні і практичні положення дисертації оприлюднені і обговорені на обласних наукових конференціях молодих вчених-медиків та спеціалістів Івано-Франківської державної медичної академії (Івано-Франківськ, 1994, 1995); Міжнародному Конґресі Молодих Вчених Українців (Івано-Франківськ, 1995); VІ Конґресі СФУЛТ (Одеса, 1996); Конференції по невідкладних станах в медицині (Львів, 1997); V з'їзді інфекціоністів України (Тернопіль, 1998); на науково-практичних конференціях вчених та спеціалістів області (Івано-Франківськ, 1996); засіданнях Івано-Франківського обласного науково-медичного товариства інфекціоністів (Івано-Франківськ, 1996, 1997).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 13 робіт, в тому числі 4 статті в центральних фахових виданнях (з них 1 осібна), впроваджено раціоналізаторську пропозицію № 37/2326 від 30.06.1997 р., зареєстровану Івано-Франківською державною медичною академією.

Обсяг і структура дисертації. Матеріали дисертації викладено на 170 сторінках, з них власне текст займає 153 сторінки. Робота складається з вступу, огляду літератури, клінічної характеристики хворих і методів обстеження, двох розділів з результатами власних досліджень, аналізу і узагальнення результатів дослідження, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел. Результати дослідження викладені в 37 таблицях, 17 рисунках, 3 виписках з історії хвороби. Список використаної літератури включає 212 джерел.

2. ОСНОВНИЙ ЗМІСТ

міокард лептоспіроз тромбоцитарний

Об'єкт і методи клінічного дослідження. Робота грунтується на клінічному спостереженні, спеціальних дослідженнях і лікуванні 114 хворих на лептоспіроз, що проводилось з 1992 по 1997 р.р. на базі міської клінічної інфекційної лікарні м. Івано-Франківськ. Хворі були у віці від 15 до 65 років, із них чоловіків - 78 (68,4 %), жінок - 36 (31,6 %). Більшу частину (60,5 %) склали хворі у віці 31-50 років, тобто найпрацездатніша група населення. У 40 (46,3 %) хворих на лептоспіроз була діагностована безжовтянична, у 68 (59,7 %) - жовтянична форми хвороби. За етіологічною структурою 71,9 % становив лептоспіроз, викликаний L. іcterоhаemоrrhаgіаe.

При формуванні груп проводили вибірковий підбір типологічних хворих за виключенням пацієнтів із супутньою патологією серцево-судинної системи. Виділені групи були співставлені за віком і співвідношенням хворих із середньоважким та важким перебігом лептоспірозу.

У 30 практично здорових донорів, співставлених за віком і статтю, проведено контрольні лабораторні та інструментальні дослідження.

Усі хворі були обстежені до лікування, в періоді розпалу хвороби (7-10 день), та періоді реконвалесценції (17-20 день).

Для досягнення поставленої мети і розв'язання задач вибрано відповідний комплекс клініко-лабораторних методів дослідження:

- вивчення у хворих на лептоспіроз клінічних особливостей стану серцево-судинної системи з реєстрацією їх на картах обстеження і наступним порівнянням /анамнез, об'єктивне обстеження/;

- визначення рівня інтоксикаційного синдрому (скринінговий метод визначення пептидів середньомолекулярної маси (С.Г. Галактіонов, 1983), лейкоцитарний індекс інтоксикації (за формулою Я.Я.Кальф-Каліфа), гематологічний показник інтоксикації (за В.С. Васильєвим, 1994);

- електрокардіографічні обстеження проводили з допомогою шестиканального електрокардіографа ”Елкор” в основних і додаткових відведеннях;

- показники центральної гемодинаміки і скоротливу функцію міокарду вивчали методом ехокардіографії за допомогою апарату “Соноскоп-30”, який працював в М-режимі, користуючись показниками запропонованими В.В.Зарецьким (1979);

- показники реогепатограм та реовазограм вивчали за допомогою реографа РГ-2-02 із записом показників на шестиканальному кардіографі за методикою, запропонованою Ф.Д. Акуловим (1986);

- дослідження стану мікроциркуляції методом кон'юнктивальної біомікроскопії визначали за В.С. Волковим (1977);

- стан судинно-тромбоцитарної і коагуляційної ланок гемостазу вивчали за показниками резистентності капілярів (метод Кончаловського-Румпеля-Леєде, 1980).

Крім того визначали:

- фактор Віллєбранда за Weіss в модифікації О.А. Цигульової (1968);

- кількість тромбоцитів за методом І. І. Даниліна і В.Л. Крижанівського (1967);

- агрегацію тромбоцитів за методом Bоrn в модифікації В.П. Балуди (1968);

- адгезивність тромбоцитів за Sаlzmаn (1967);

- вміст антитромбіну ІІІ за методикою Hensen, Lоelіger в модифікації К.М. Бишевського (1978);

- стан системи зсідання крові аналізували за показниками коагулограм;

- патоморфологічні дослідження виконано за традиційними методиками.

Серологічно титр антитіл в динаміці захворювання визначали за допомогою реакції мікроаглютинації на базі лабораторії особливо небезпечних інфекцій обласної СЕС.

Статистичну обробку отриманих результатів проводили за допомогою мікрокалькулятора "Електроніка МК-61" з використанням відповідних програм.

Характеристика порушень серцево-судинної системи у хворих на лептоспіроз

В результаті дослідження виявили, що вже в початковому періоді захворювання у хворих на лептоспіроз з середньоважкою та важкою формами спостерігались суб'єктивні і об'єктивні прояви уражень серцево-судинної системи (табл. 1).

У випадку ранньої госпіталізації частота виявлених змін серцево-судинної системи становила 19,1 %. При госпіталізації після 6-8 дня захворювання спостерігалось збільшення кількості уражень серцево-судинної системи до 54,5-75,0 %. .

Наростання інтоксикаційного синдрому супроводжувалось ростом суб'єктивних і об'єктивних змін з боку серцево-судинної системи у хворих на лептоспіроз. Найбільш часто ураження спостерігались у хворих з ІІІ ступенем інтоксикаційного синдрому (68,2 %).

Порушення міокарду, його судинного русла мають фазний характер. Від калібру затромбованих судин і ступеня оклюзії залежить поширеність і глибина гемодинамічних і деструктивних порушень в судинах, органах і тканинах (Н.Б.Примаченко і співавт., 1986).

При біохімічному дослідженні виявили достовірне підвищення активності ферменту АсАТ, що також свідчило про втягнення в патологічний процес серцевого м'яза (p<0,05).

У хворих обох груп виявили достовірне підвищення в сироватці крові рівня креатиніну та сечовини, що свідчило про ураження ренальної системи. Так, у хворих з безжовтяничною формою лептоспірозу рівень креатиніну досягав 242±14 мкмоль/л, сечовини - 10,9±1,5 ммоль/л, у хворих з жовтяничною формою - 290±16 мкмоль/л і 12,4±1,7 ммоль/л відповідно. Ураження проявлялися наявністю в сечі білка, значною кількістю лейкоцитів, еритроцитів, циліндрів, розвитком олігурії, анурії.

При електрокардіографічному обстеженні у хворих на лептоспіроз виявили зміни, які проявлялися, в основному, змінами зубця Т і сегмента SТ, порушенням функцій автоматизму міокарду, аритміями, порушенням провідності. Виявлені зміни представлені трьома синдромами: аритмічним, порушенням провідності і інтоксикаційно-дистрофічним. У хворих на лептоспіроз найчастіше спостерігався інтоксикаційно-дистрофічний синдром (37,6 %).

Показники центральної гемодинаміки у хворих на лептоспіроз дали можливість визначити роль і глибину гемодинамічних порушень в залежності від форми лептоспірозу. Було виділено три типи гемодинаміки: нормодинамічний, гіпердинамічний і гіподинамічний. У хворих на лептоспіроз з безжовтяничною і жовтяничною формами переважав гіпердинамічний тип кровообігу, який характеризувався збільшенням частоти серцевих скорочень, ударного та систолічного індексів та зниженням загального периферичного опору судин.

Порушення мікроциркуляції виявлені як на рівні дрібних судин, так і на внутрішньоорганному рівні. Прогресування захворювання призводило до розвитку морфологічних змін у вигляді зменшення капіляризації тканин, неповноцінності функціонуючих капілярів (деформація, звивистість, утворення аневризм). Ці явища поєднувались з вираженою патологією капілярної проникливості, сладж-феноменом, сповільненням місцевого кровообігу.

Окремі автори (А.С.Сокол, А.Ф.Кісельова, 1992) вказують, що у хворих може мати місце геморагічний синдром, який є показником важкості захворювання, а нерідко і передвісником виникнення ускладнень. Отримані нами дані підтверджують і розвивають ці положення.

Зниження резистентності капілярів було зафіксовано у 14 (30,4 %) хворих з безжовтяничною і у 32 (47,1 %) хворих з жовтяничною формами лептоспірозу.

Вираженість геморагічного синдрому знаходилась у прямій залежності від глибини ураження судинної стінки. Про ступінь ураженості судинної стінки свідчить рівень у крові фактора Віллєбранда - білка, який синтезується в ендотелії судин і звільняється при пошкодженні бактеріальними агентами, токсинами, імунними комплексами (В.П.Дробишева і співавт., 1995). Вивчення показало, що його концентрація значно збільшена вже в початковому періоді лептоспірозу, складаючи у хворих з безжовтяничною формою - 226,7±12,7 % (р<0,001) та 274,4±14,9 %, (р<0,001) у хворих з жовтяничною формою. Підвищення концентрації фактора Віллєбранда в подальшому корелювало з важкістю захворювання та інтенсивністю геморагічного синдрому.

А.Dаvenpоrt і співавт. (1989) та інші науковці підкреслюють важливість вивчення внутрішньосудинного зсідання і агрегації тромбоцитів, вважаючи, що ці процеси безпосередньо займають одне з провідних положень в патогенезі лептоспірозу, впливають на перебіг і наслідок захворювання.

При дослідженні тромбоцитарної ланки гемостазу у хворих з безжовтяничною і жовтяничною формами лептоспірозу кількість тромбоцитів була достовірно зменшеною (p<0,001). Індивідуальні коливання кількості тромбоцитів були в межах 105-260 Г/л. У хворих на лептоспіроз спостерігалась не тільки тромбоцитопенія, але і активація агрегації та адгезії тромбоцитів.

При дослідженні коагуляційної ланки гемостазу у 32,9 % хворих виявлено гіпокоагуляцію.

При вивченні патоморфологічних змін при лептоспірозі спостерігали повнокрів'я органів і значні некробіотичні зміни, крововиливи, стаз, вогнищевий некробіоз і некроз, фібринові тромбози, які переважно були виражені в нирках, печінці, міокарді. Для летальних випадків характерні чисельні крововиливи майже у всі органи. Значні розлади мікроциркуляторного русла спричиняли його блокаду, викликаючи незворотні зміни в організмі хворого.

При гістологічному дослідженні в міокарді виявляли повнокрів'я, інтерстиціальну інфільтрацію, білкову дистрофію, вогнищеві пошкодження кардіоміоцитів, виражений набряк інтерстицію і ексудативно-продуктивний вогнищевий міокардит.

На нашу думку, у зв'язку з токсемією розвивається генералізований капіляротоксикоз, який веде до порушень в системі гемостазу, мікроциркуляторних розладів і гіпоксії, які в подальшому негативно впливають на стан серцево-судинної системи.

Для усунення виявлених змін в серцево-судинній системі, системі гемостазу та мікроциркуляції у хворих на лептоспіроз нами розроблений метод лікування з застосуванням етамзилату натрію та рибоксину в комбінації з комплексною терапією.

При клінічному дослідженні визначено оптимальне поєднання комплексної терапії з етамзилатом натрію та рибоксином. Всіх обстежених хворих, в залежності від застосованих терапевтичних методик і форм лептоспірозу, було поділено на 6 груп. Кожна група поділялась на дві підгрупи в залежності від наявності жовтяниці: І - безжовтянична, ІІ - жовтянична. Хворі груп А отримували комплексну терапію, хворі груп Б отримували на фоні комплексного лікування рибоксин, хворі груп В - рибоксин і етамзилат натрію.

Ефективність запропонованого комплексного лікування хворих на лептоспіроз

При аналізі результатів лікування 6 груп хворих на лептоспіроз виявлено, що призначення до комплексного лікування етамзилату натрію та рибоксину має очевидні переваги порівняно із загальноприйнятим лікуванням або із застосуванням тільки рибоксину.

Це сприяло достовірному зменшенню тривалості основних суб'єктивних клінічних проявів у хворих І-В та ІІ-В клінічних груп (загальна слабість, головний біль, міалгії, болі в ділянці серця). Аналогічно зменшилась тривалість об'єктивних клінічних проявів (приглушеність серцевих тонів, систолічний шум, брадикардія, тахікардія, аритмія, артеріальна гіпотонія), p<0,001.

У хворих основних клінічних груп (І-В і ІІ-В) на 5-ту добу від початку лікування були відсутні свіжі післяін'єкційні крововиливи, геморагічні висипання, крововиливи в склеру, припинились кровотечі з носа і ясен.

Комплексна терапія із призначенням рибоксину та етамзилату натрію сприяла достовірному зменшенню проявів інтоксикаційного синдрому, що знижувало число важких форм лептоспірозу.

Позитивний вплив запропонованого лікування проявлявся із зниженням активності міокардіального ферменту - АсАТ, тоді як у хворих інших груп (І-А, ІІ-А, І-Б, ІІ-Б) його зниження було недостовірним (р>0,05).

Відмічено суттєвий вплив запропонованого лікування на функцію ренальної системи. Так, у хворих І-В клінічної групи рівень креатиніну в сироватці крові знизився до 115±8 мкмоль/л (p<0,001), ІІ-В - 128±9 мкмоль/л (p<0,001), достовірно відрізняючись від показників А і Б груп.

В результаті проведеного лікування зменшилась вираженість порушень функції автоматизму, процесів реполяризації серцевого м'яза. У 4 (22,2 %) хворих І-В і у 8 (30,8 %) хворих ІІ-В клінічних груп відмічено позитивну динаміку інтервалу SТ, відповідно у 5 (27,8 %) і у 13 (50,0 %) хворих мала місце нормалізація зубця Т. Частота інших електрокардіографічних порушень також мала тенденцію до зменшення (табл. 2).

Аналіз показників центральної гемодинаміки показав, що у хворих на лептоспіроз з гіпердинамічним типом кровообігу показники змінювались у зворотньому напрямку в значно коротші терміни. Так, через 7-10 днів лікування ударний і систолічний індекси коливались в межах 49,26-51,42 мл/м2 та 3,19-3,33 л/хв./м2 відповідно (p<0,01), частота серцевих скорочень зменшувалась до 86,1-90,6 уд./хв. (p<0,05), кінцевий діастолічний об'єм також достовірно зменшувався (p<0,05) у хворих 1-В та 11-В клінічних груп. В той же час, у хворих на лептоспіроз А і Б клінічних груп такої тенденції до зростання показників не було.

Поєднане застосування комплексної терапії з етамзилатом натрію і рибоксином зменшувало проникливість судинної стінки і призводило до повного відновлення її функціонування в значно коротші терміни у порівнянні з хворими клінічних груп А і Б. Зменшення концентрації фактору Віллєбранда на 18,6 ±2,1 % (p<0,05) у хворих І-В і на 26,3±2,4% (p<0,05) у хворих ІІ-В клінічних груп після 7-10-го дня лікування підтвердило позитивний ефект запропонованого лікування, достовірно відрізняючись від показників хворих інших клінічних груп.

Особливо ефективним виявився вплив проведеного лікування у хворих І В та ІІ В клінічних груп на стан тромбоцитарної ланки гемостазу (рис. 1).

Підвищення кількості тромбоцитів виявили в кінці першого тижня у хворих І В та ІІ В груп (p<0,001). В аналогічні терміни у хворих інших груп тромбоцитопенія наростала. Зафіксували також виражений нормалізуючий ефект динамічної активності тромбоцитів, тобто при застосуванні комплексної терапії в комбінації з етамзилатом натрію та рибоксином досягали позитивної динаміки реологічних властивостей крові.

Лікування хворих на лептоспіроз за запропонованою методикою приводило до нормалізації показників коагуляційної ланки гемостазу в 44 хворих (p<0,01) в початковому періоді реконвалесценції.

Під впливом запропонованого лікування відмітили позитивні зміни кон'юнктивальної мікроциркуляції, зокрема зменшення внутрішньосудинних і периваскулярних уражень. Після 10-го дня лікування індекс судинних змін зменшувався на 10,6±0,8 % у хворих І-В та 10,9±0,9 % у хворих ІІ-В клінічних груп (p<0,05) у порівнянні з показниками хворих груп А. Індекс внутрішньосудинних змін зменшувався відповідно на 21,0±1,7 %, 20,8±1,4 % (р<0,05), загальнокон'юнктивальний індекс знижувався на 16,2±1,2 % та 16,6 ±1,1 % (р<0,05).

Поєднане використання етамзилату натрію і рибоксину разом з традиційною терапією значно поліпшило стан внутрішньопечінкового кровообігу. Так, реографічний індекс зростав на 11,1±0,8 % (р<0,05), тонус і еластичність судин нормалізувались у 94,3% хворих. Позитивним виявився вплив запропонованого лікування на такі показники, як час кровонаповнення, величину ударного об'єму крові, швидкість наповнення артеріол в органі.

Позитивну динаміку спостерігали і стосовно показників венозного русла печінки: збільшувалось пульсове кровонаповнення, зменшувався периферичний опір, тобто запропонований метод лікування приводив до нормалізації кровообігу в печінці.

Розроблений метод лікування найсприятливіше вплинув на стан судинно-тромбоцитарного гемостазу. Зменшення проникливості судинної стінки, зниження фактора Віллєбранда можна вважати об'єктивними критеріями попередження розвитку дисемінованого внутрішньосудинного зсідання крові. Нормалізація кількості тромбоцитів, їх функціональної активності запобігала розвитку порушень мікроциркуляції, позитивно впливаючи на показники центральної та периферичної гемодинаміки, скоротливу функцію міокарду.

Отже, поєднане використання комплексної терапії, етамзилату натрію та рибоксину позитивно впливало на перебіг лептоспірозу, що попереджувало розвиток ускладнень і сприяло усуненню порушень в органах і системах, які виникали під впливом лептоспірозної інфекції.

Таким чином, розроблена методика лікування хворих на лептоспіроз рекомендується для використання в клініці інфекційних хвороб як засіб терапії і профілактики геморагічного синдрому, мікроциркуляторних порушень та розладів серцево-судинної системи.

ВИСНОВКИ

1. В клінічній картині різних форм лептоспірозу мають місце прояви уражень серцевого м'яза, які полягають у виникненні аритмій, порушень провідності та інтоксикаційно-дистрофічних уражень. Морфологічно ураження міокарда ідентифікуються як вогнищевий міокардит, або запально-інтоксикаційна дистрофія кардіоміоцитів. Лептоспірозний міокардит проявляється розширенням меж серця, аритміями, порушеннями провідності, аспартатамінотрансфераземією. Про дистрофію міокарда у хворих на лептоспіроз свідчать ізольовані зміни реполяризаційного сегмента, електрокардіографічні порушення автоматизму.

2. При лептоспірозі часто виникають порушення центральної гемодинаміки, які мають різноспрямований характер і проявляються порушеннями частоти серцевих скорочень, ударного та серцевого індексів, хвилинного об'єму серця, загального периферичного опору судин.

3. Лептоспіроз спричиняє порушення мікроциркуляції, які полягають у виникненні повнокрів'я, периваскулярного набряку, спаду венул і капілярів, зменшенні їх кількості, виникненні мікроаневризм, підвищенні кон'юнктивальних індексів.

4. В патогенезі лептоспірозу значну роль відіграють зміни гемостазу, особливо в судинній і тромбоцитарній його ланках, що характеризуються підвищеною проникливістю і ламкістю судинної стінки, збільшенням вмісту фактора Віллєбранда, вираженою тромбоцитопенією, порушенням агрегаційної і адгезивної функцій тромбоцитів.

5. Поєднане включення до комплексної терапії хворих на лептоспіроз рибоксину і етамзилату натрію дозволяє прискорити зворотній розвиток патологічних проявів ураження міокарда, зменшувати і ефективно ліквідовувати прояви порушень гемостазу і мікроциркуляції (стабілізація судинної стінки, зниження вмісту фактору Віллєбранда, збільшення кількості тромбоцитів і нормалізація їх функціональної активності, зменшення інтоксикаційного синдрому). Запропоноване лікування в ранні строки лептоспірозу попереджує виникнення кардіального синдрому і порушення мікроциркуляції в періоді розпалу хвороби.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Пюрик В.Ф., Дикий Б.М., Глушко Л.В. Прояви геморагічного синдрому при лептоспірозі // Галицький лікарський вісник. - 1997. - Т. 4, № 1. - С. 56-58.

2. Пюрик В.Ф., Дикий Б.М., Глушко Л.В., Збирак М.П. Патоморфологія іктерогеморагічного лептоспірозу в Івано-Франківській області // Галицький лікарський вісник. - 1997. - Т. 4, № 2. - С. 90.

3. Пюрик В.Ф. Ураження серцево-судинної системи при іктерогеморагічному лептоспірозі // Галицький лікарський вісник. - 1998. - Т. 5, № 1. - С. 66-67.

4. Пюрик В.Ф., Дикий Б.М., Глушко Л.В. Стан тромбоцитарно-судинного гемостазу хворих на лептоспіроз// Інфекційні хвороби.- 1998.- №4.-С.44-46.

5. Пюрик В.Ф. Ураження серцево-судинної системи при лептоспірозі // 18 обласна наукова конференція молодих вчених-медиків: Тези доп. - Івано-Франківськ, 1994. - С. 29.

6. Пюрик В.Ф. Розповсюдженість лептоспірозу на Прикарпатті: Міжнародний Конгрес Молодих Вчених Українців: Тез. доп. - Івано-Франківськ, 1994. - С. 99.

7. Дикий Б.М., Нікіфорова Т.О., Василик Л.В., Засуха Г.П., Пришляк О.Я., Пюрик В.Ф. Ентеросорбція в лікуванні хворих на лептоспіроз: Зб. наукових робіт конф. до 100-річчя КНДІЕІХ. - Київ, 1996. - С. 86.

8. Засуха Г.П., Нікіфорова Т.О., Пюрик В.Ф. Діагностика лептоспірозу на догоспітальному етапі // Збірник "Здоров'я та відтворення населення на Прикарпатті". - Івано-Франківськ, 1993. - С. 72.

9. Пюрик В.Ф., Дикий Б.М., Глушко Л.В. Ефективність застосування етамзилату натрію для попередження геморагійного синдрому при лептоспірозі // Наук. практ. конф. "Сучасні аспекти невідкладної медичної допомоги": Тез. доп. - Львів, 1997. - С. 113.

10. Пюрик В.Ф. Динаміка показників функціонального стану печінки у хворих на лептоспіроз при лікуванні рибоксином // Зб. наукових робіт, вип. 5. - Львів, 1997. - С. 32.

11. Никифорова Т.О., Дикий Б.М., Зубик Т.М., Засуха Г.П., Василик Л.В., Пришляк А.Я. ,Пюрик В.Ф. Энтеросорбция в лечении вирусных гепатитов, лептоспирозов и острых кишечных инфекций // Конференция к 100-летию инфекционной кафедры России "Инфектология. Достижения и перспективы": Тез. докл. - Санкт-Петербург, 1996. - С. 72-73.

12. Пюрик В.Ф., Остяк Р.С., Нікіфорова Т.О. Епідеміологічна характеристика лептоспірозів в Івано-Франківській області // Наук. практ. конф. і пленум Асоціації інфекціоністів України: Тез. доп. - Мукачево, 1998. - С. 115-116.

13. Пюрик В.Ф., Глушко Л.В. Стан мікроциркуляції та проникності судинної стінки у хворих на лептоспіроз // Y з'їзд інфекціоністів України. - Тернопіль, 1998. - С. 179-180.

14. Пюрик В.Ф., Дикий Б.М. Спосіб лікування хворих на лептоспіроз з застосуванням етамзилату натрію і рибоксину // Раціоналізаторська пропозиція. Посвідчення № 37/2326 від 30.06.97 р. Івано-Франківська медична академія.

Размещено на Allbest.ru

...