Реабилитация детей с врождёнными пороками сердца

Размещено на http://www.allbest.ru/

Реабилитация детей с врождёнными пороками сердца

ВПС наблюдают у 0,8-1,2% всех живых новорождённых. По влиянию на малый круг кровообращения и наличию цианоза выделяют следующие формы:

1. ВПС с неизменённым малым крутом кровообращения: аномалии расположения сердца, аномалии дуги аорты, её коарктация взрослого типа, стеноз аорты, атрезия аортального клапана; недостаточность клапана лёгочного ствола; митральные стеноз, атрезия и недостаточность клапана; трёхпредсердное сердце, пороки венечных артерий и проводящей системы сердца.

2. ВПС с гиперволемией малого круга кровообращения: 1) раннего цианоза нет-- открытый артериапьный проток, дефект межжелудочковой перегородки, дефект межпредсердной перегородки, аномический дренаж лёгочных вен, коарктация аорты детского типа; 2) с цианозом - трикуспидальная атрезия с большим дефектом межжелудочковой перегородки, открытый артериальный проток с выраженной лёгочной гипертензией.

3. ВПС с гиповолемией малого круга кровообращения: 1) цианоза нет-- стеноз лёгочного ствола; 2) с цианозом - тетрада Фалло, трикуспидальная атрезия с сужением лёгочного ствола или малым дефектом межжелудочковой перегородки, аномалия Эбштайна, гипоплазия правого желудочка.

4. Комбинированные ВПС с нарушением взаимоотношений между различными отделами сердца и крупными сосудами: транспозиция магистральных сосудов (полная и корригированная), их отхождение от одного из желудочков, общий артериальный ствол, трёхкамерное сердце с единым желудочком и др.

Клинические проявления: с рождения необычные пульсации, слабость, отказ от грудного вскармливания. При ВПС "синего" типа кроме цианоза (постоянного или периодически выявляемого), определяются: полицитемия, расширение и утолщение дистальных фаланг пальцев конечностей, приступы гипоксии, отставание в физическом и половом развитии. При ВПС с гиперволемией малого круга кровообращения выявляются систолический или систоло-диастолический шум, акцент и расщепление II тона, повторные пневмонии. При ВПС с неизменённым малым кругом кровообращения выявляются обычно интенсивные шумы и признаки гипертрофии левого и правого желудочка.

ВПС с цианозом проявляются с рождения. Многие ВПС I и II группы длительно имеют бессимптомное течение, выявляются случайно. ВПС III и IV групп рано осложняться сердечной недостаточностью, приводящей к летальному исходу.

Диагностика: анамнез, данные физикального обследования, ЭКГ, ЭхоКГ и рентгенография, консультация кардиолога.

Лечение только хирургическое (сроки определяются кардиохирургом). В случае, когда операция невозможна, назначают режим ограниченной физической активности, отдаляющий сроки декомпенсации ВПС, а при наступлении сердечной недостаточности проводят её лечение. При гипоксических приступах (ВПС с цианозом) необходимо придать ребёнку коленно-локтевое положение, ввести тримеперидин, р-адреноблокатор (пропранолол 0,5-1 мг/сут), раствор бикарбоната натрия, седативные препараты. Оксигенотерапия допустима у дуктус-независимых больных (дефект межжелудочковой перегородки, общий артериальный ствол, тотальный аномальный дренаж лёгочных вен, аортальный стеноз, единственный желудочек без лёгочного стеноза, дефект межпредсердной перегородки). При некоторых ВПС (преимущественно I группы) необходимости в специальном лечении нет.

Успех лечения больных с пороками сердца и сосудов во многом зависит от того, насколько своевременно их выявляют, направляют в специализированное учреждение, устанавливают им топический диагноз. На это влияют степень легочной гипертензии, выраженность недостаточности кровообращения, выбор метода лечения и сроков оперативной коррекции порока. Прискорбен тот факт, что свыше 70 % больных, погибших на первом году жизни, имели технически устранимые пороки. Современная тенденция лечения - это ранняя хирургическая коррекция врожденных пороков сердца, но часто имеется возможность отсрочить операцию на более поздний срок, когда риск возникновения неблагоприятного исхода становится меньше. Поэтому очень важна роль кардиологов в интенсивном раннем и адекватном консервативно-медикаментозном лечении и регулярном наблюдении, проводимом совместно с кардиохирургом.

Все дети с подозрением на наличие ВПС должны быть обследованы участковым кардиологом и направлены в специализированный стационар или кардиологический центр для установления топического диагноза порока. После обследования в специализированном стационаре (общеклиническое обследование, ЭКГ, ФКГ, рентгенография в четырех проекциях, ЭхоКГ с допплерографией, измерение АД на верхних и нижних конечностях, пробы с физической нагрузкой и фармакологические пробы) должен быть поставлен развернутый диагноз с указанием топики ВПС, степени легочной гипертензии, фазы течения порока, функционального класса СН, характера осложнений и сопутствующих заболеваний. Во всех случаях ВПС необходима консультация кардиохирурга для решения вопроса о показаниях и сроках хирургической коррекции порока, а при сложных, комбинированных ВПС - вопроса о необходимости проведения зондирования полостей сердца, ангиокардиографии и использования других методов диагностики.

При наличии признаков нарушения кровообращения проводится медикаментозная кардиотоническая, кардиотрофическая и общеукрепляющая терапия. Больных с СН 1 -2-го функциональных классов достаточно проведения только кардиотрофической и общеукрепляющей терапии (лечение дистрофии, анемии, полигиповитаминоза, иммунокоррекция). Больные с СН 3-4-го функциональных классов после проведения активной кардиотонической и мочегонной терапии (кроме больных с ТФ, гипертрофическим субаортальным стенозом) и лечения вазодилататорами (преимущественно ингибиторами АПФ) выписываются под амбулаторное наблюдение кардиолога. Им рекомендуется пролонгированное лечение поддерживающими дозами сердечных гликозидов, ингибиторов АПФ, препаратов калия и магния, кардиотрофиков.

Умеренные и несложные нарушения сердечного ритма не требуют специального антиаритмического лечения, а при сложных или угрожающих нарушениях ритма сердца после активного лечения антиаритмическими препаратами необходимо осуществлять в амбулаторных условиях поддерживающую терапию малыми доза ми тех же препаратов или средствами, улучшающими электролитный обмен и метаболизм в миокарде.

Существующая еще тенденция значительного ограничения двигательной активности больных с ВПС некорректна. Гиподинамия лишь ухудшает функциональное состояние миокарда, особенно на фоне естественной, возрастной физической активности детского организма. С учетом особенностей каждого ВПС необходимо проводить постоянные занятия ЛФК по облегченной программе, курсы легкого лечебного массажа, закаливающие процедуры.

Больные с ВПС выписываются из стационара (с определением сроков следующей плановой госпитализации) в местный кардиоревматологический санаторий или под амбулаторное наблюдение участкового кардиолога. Дети первого месяца жизни с ВПС наблюдаются кардиологом еженедельно, в первом полугодии - 2 раза в месяц, во втором - ежемесячно, после первого года жизни - 2 раза в год. Не реже 1 раза в 2 года, а иногда и чаще больной должен планово обследоваться в стационаре или кардиоцентре, в том числе и кардиохирургом, для динамического контроля, коррекции доз поддерживающей терапии, санации очагов инфекции. При этом необходимо, не реже чем 1 раз в квартал, регистрировать ЭКГ, 2 раза в год проводить ультразвуковое исследование сердца и 1 раз в год - рентгенографию грудной клетки (во фронтальной и левой боковой проекциях).

Профилактические прививки противопоказаны при сложных цианотических пороках или ВПС "бледного" типа с сердечной недостаточностью 3-4 функциональных классов, а также при наличии признаков текущего подострого бактериального эндокардита.

Больные с цианотическими пороками сердца, протекающими со сгущением крови, нарушением ее реологии, полицитемией, для профилактики возможных тромбозов, особенно в жаркие сезоны года, должны потреблять достаточное количество жидкости, а также принимать антикоагулянты и дезагреганты (ацетилсалициловая кислота, курантил, фенилин) в малых дозах.

Радикальное устранение порока оказывает значительное положительное влияние на функциональное состояние организма. Дети начинают быстро прибавлять в массе тела, у них существенно уменьшаются признаки нарушения кровообращения, увеличивается их двигательная активность, уменьшаются склонность к рецидивирующим респираторным заболеваниям и вероятность развития бактериального эндокардита.

Однако, при совершенно очевидных положительных сдвигах в состоянии здоровья больных с ВПС после операции, эти дети нередко отстают от своих сверстников в физическом развитии. У 15-25 % прооперированных, отмечаются быстрая утомляемость, тахикардия и одышка при физической нагрузке. По данным И.А. Сударкиной и соавт. (1999), после оперативного устранения ДМЖП у 37 % пациентов толерантность к физической нагрузке была низкой, и чем в более поздние сроки была осуществлена операция, тем больше был функциональный класс сердечной недостаточности. У 1-5 % детей, оперированных по поводу ВПС с гиперволемией МКК, развиваются хронические неспецифические заболевания легких, у 2-3 % детей продолжают выявляться признаки текущего бактериального эндокардита. В 4 % случаев у больных после коррекции коарктации аорты не нормализуется систолическое АД и у 18 % больных - диастолическое. Нормализация давления в легочной артерии происходит через 5-7 лет после операции лишь у % больных с исходно умеренной и только у 18 % больных - с выраженной легочной гипертензией. Признаки гипертрофии отделов сердца или нарушения атриовентрикулярной и внутрижелудочковой проводимости исчезают лишь у `/3 пациентов, перенесших операцию (Бухарин В.А. и соавт., 1977; Балыка Р.Е. и соавт., 1980). По данным А.С. Сенаторовой и соавт. (2000), Е.Е. Литасовой и соавт. (2000), О.А. Мутафьяна и соавт. (2000), до операции нарушения ритма сердца и проводимости выявлялись у 19-23 % больных с ВПС, а после хирургической коррекции порока - у 42-67 % детей. Частота и характер нарушений зависели от характера хирургического доступа, и у некоторых детей они сохранялись в течение 7-12 лет.

Все вышеизложенное диктует необходимость проведения послеоперационной реабилитации детей, которая включает медикаментозную терапию, лечебную физкультуру и санаторно-курортное лечение. Наиболее благоприятные предпосылки для успешной реабилитации - у пациентов, оперированных по поводу пороков сердца ацианотического типа, у которых восстановление функции различных органов и систем происходит быстрее и полнее.

Возврат детей к активной физической деятельности, занятиям физкультурой способствует и психологической их реабилитации. Для этого необходимо: сердце порок декомпенсация кровообращение

1) подобрать функциональные тесты и определить состояние сердечно-сосудистой системы после операции;

2) провести контроль за состоянием сердечно-сосудистой и дыхательной систем в процессе занятий лечебной физкультурой;

3) решить вопрос о допуске детей к занятиям физкультурой в школе по облегченной программе.

В качестве тестов на определение толерантности к физической нагрузке применяются велоэргометрия, тредмил-тесты, степ-тестэргометрия. Мощность начальной нагрузки - 0,5 Вт/кг массы с последующим увеличением, при хорошей переносимости предшествующей нагрузки, до 1 Вт/кг массы, продолжительность теста - 5 мин.

Для оценки гемодинамических параметров, показателей сократимости миокарда используют эхокардиографию, интегральную реографию тела, апекскардиографию, а для оценки степени и выраженности гипоксии миокарда и возможного нарушения ритма сердца и проводимости - ЭКГ по Нэбу или ортогональную ЭКГ по Франку. Расчет давления в легочной артерии можно проводить по допплер-эхокардиограмме или по времени изометрического расслабления, определяемого по апекскардиограмме и по номограмме Берстин (Мутафьян О.А., 1986; Воробьев А.С., Бутаев Т.Д., 1999).

Регулярные занятия в кабинете лечебной физкультуры по программам физической реабилитации предусматривают выполнение общеукрепляющих, корригирующих упражнений, ходьбу, бег, подвижные игры. На занятиях проводится контроль частоты пульса, дыхания, АД. Продолжительность занятий - 40-60 мин, плотность - 70-80 %. Через 2-3 года после операции физическая трудоспособность у пациентов, прошедших тренировки в кабинете лечебной физкультуры, почти равна трудоспособности здоровых нетренированных детей. Их допускают к занятиям физкультурой в школе, но с исключением изометрических и соревновательных нагрузок (Wielenga R. et al., 1999).

Для профилактики развития инфекционного эндокардита необходимо выделение группы риска по ИЭ; в нее входят:

1) все больные с ВПС, особенно с цианотическими ВПС (ТФ, ТМС со стенозом легочной артерии, трикуспидальная атрезия), со стенозом аорты, двухстворчатым аортальным клапаном, КА, небольшими дефектами МЖП;

2) больные с аускультативной формой ПМК;

3) все больные, оперированные по поводу ВПС, особенно с наложением заплат из синтетического материала, кондуитов;

4) больные с ВПС, которым проводили катетеризацию сердечных полостей и магистральных сосудов, вшивание кардиостимуляторов;

5) больные с ВПС, которым в результате операции установлены клапанные протезы;

6) больные, излеченные от инфекционного эндокардита.

Особо угрожаемыми по возникновению ИЭ являются пациенты с оперированными ВПС в первые 2-6 мес после операции, имеющие ослабленный иммунитет, нагноившиеся раны, склонность к пиодермии и фурункулезу, а также имеющие хронические очаги инфекции (хронический гайморит, тонзиллит, аденоидит, кариес зубов, пиелонефрит).

Первичная профилактика ИЭ у всех детей с ВПС и аускультативной формой ПМК включает диспансеризацию у кардиолога с плановым ежеквартальным обследованием (общий анализ крови и мочи, физикальное обследование, АД, ЭКГ), ЭхоКГ с допплерографией - 2 раза в год, рентгенография грудной клетки - 1 раз в год. Консультации стоматолога и отоларинголога - 2 раза в год.

При наслоении интеркуррентных заболеваний (ОРВИ, ангина, бронхит и др.) необходимо проводить антибиотикотерапию (пенициллины, макролиды перорально или в/м в течение 10-14 дней).

Хронические очаги инфекции должны быть санированы с одновременным проведением полного курса консервативного лечения.

Малые хирургические операции (тонзиллэктомия, аденомэктомия, экстракция зубов, пломбирование зубов ниже уровня десен, хирургическое лечение фурункулов, карбункулов, хирургические манипуляции на желудочно-кишечном и мочеполовом трактах, установка венозных катетеров, гемодиализ, плазмаферез) и другие вмешательства, способные вызвать кратковременную бактериемию, должны проводиться строго по показаниям и под "прикрытием" антибиотиков. Антибиотики назначают за 1-2 дня до операции и в течение 3-х дней после нее. Рекомендуется использовать полусинтетические пенициллины (аугментин, клонаком-х, клона-ком-р, амоксициллин по 0,25 г 3 раза в сут внутрь), а при аллергии к пенициллину - макролиды (рокситромицин, кларитромицин - по 7,5 мгДкг х сут) 2 раза в сут внутрь, азитромицин - 10 мг/(кг X сут) 1 раз в сут внутрь или (при вмешательствах в полости рта и дыхательных путях) линкозамиды (клиндамицин, далацин-ц по 15 мгДкг х сут) 3 раза в сут внутрь

У больных, с высоким риском развития ИЭ (при цианотических ВПС, с искусственными клапанами сердца или перенесших ИЭ) при манипуляциях на желудочно-кишечном или мочеполовом трактах антибиотики назначают парентерально (ампициллин по 100-150 мгДкг X сут) в/м 3 раза в сочетании с гентамицином по 2 мгДкг X сут) 2 раза в сут в/м или ванкомицин по 10-15мг (кг X сут) 2 раза в/в). Послеоперационный курс антибиотикотерапии можно увеличивать

После операций на сердце, особенно в первые 2-6 мес, необходимо ежедневно проводить термометрию. Общий анализ крови и мочи выполняют в течение первого месяца после операции через каждые 10 дней, в течение первого полугодия - 2 раза в месяц, а в течение второго полугодия - ежемесячно. Регистрацию ЭКГ, ФКГ, ЭхоКГ в первое полугодие проводят ежеквартально, а затем 2 раза в год, рентгенографию грудной клетки - 1 раз в год. После выписки из хирургического стационара ребенка желательно направить повторно в терапевтический стационар на 2-4-недельное обследование и наблюдение или в кардиоревматологический санаторий первого этапа сроком от 1,5 до 3,5 мес для закрепления эффекта, проведения курса иммуномодулирующей, кардиотрофической и витаминной терапии, лечебной физкультуры. Затем больной поступает под диспансерное наблюдение участкового кардиолога

Особое внимание следует придавать "застывшей" кривой динамики веса, периодическому появлению у оперированных больных субфебрилитета, бледности, усилению потливости, снижению толерантности к нагрузке, усилению "старых" и появлению новых шумов в сердце, нарастающей анемизации, периодическому ускорению СОЭ, умеренному лейкоцитарному нейтрофилезу, диспротеинемии, положительной формоловой пробе, изменениям в анализах мочи. В таких случаях необходимо выполнить повторный 2-3-разовый посев крови.

Тщательный амбулаторный диспансерный контроль, а при подозрении на возможность начала или обострения ИЭ - стационарное обследование и лечение помогают предотвратить возникновение или прогрессирование этого тяжелого заболевания у детей с ВПС в пред- и постоперационном периодах.

Санаторно-курортное лечение рекомендуется проводить в условиях местных кардиоревматологических санаториев. Оно показано ежегодно больным с ВПС в течение 60-120 дней в году, до и после операции. Противопоказания к пребыванию детей в санатории: выраженные нарушения кровообращения, сердечная недостаточность 3-4-х функциональных классов, признаки текущего подострого бактериального эндокардита, срок менее трех недель после перенесенного интеркуррентного заболевания.

Критериями эффективности диспансеризации и реабилитации, а также возможности снятия с диспансерного учета считаются отсутствие жалоб, клинических симптомов декомпенсации, клинических и лабораторных признаков текущего инфекционного эндокардита, исчезновение или значительное уменьшение шумов порока, нормализация системного и легочного давления, исчезновение или значительное уменьшение электрокардиографических и эхокардиографических признаков гипертрофии миокарда, исчезновение нарушений ритма сердца и проводимости, хорошая переносимость обычных физических нагрузок.

Вопрос о снятии с диспансерного учета решается совместно кардиологом и кардиохирургом. Однако ребенок с оперированным (травмированным) сердцем, даже при отличном исходе операции, не может быть приравнен к здоровому ребенку. Кроме того, дети с оперированным сердцем всегда считаются угрожаемыми по развитию септического эндокардита, различных нарушений ритма сердца и проводимости, они, менее толерантны к физическим и психоэмоциональным стрессорным перегрузкам. Поэтому вопрос снятия с диспансерного учета пациента, перенесшего корригирующую хирургическую операцию по поводу ВПС, остается открытым.

Диспансеризация и реабилитация больных с врожденными пороками сердца. Успех лечения больных с пороками сердца и сосудов зависит от того, насколько своевременно:

- выявлен порок,

- направлен ребенок в специализированное учреждение,

- установлен топический диагноз.

На это влияют: 1) степень легочной гипертензии, 2) выраженность недостаточности кровообращения, 3) выбор метода лечения; 4) сроки оперативной коррекции порока.

Свыше 70 % больных, погибших на первом году жизни, имели технически устранимые пороки.

Современная тенденция лечения - это ранняя хирургическая коррекция врожденных пороков сердца. Но следует учитывать, что нередко имеется возможность отсрочить операцию на более поздний срок, когда риск возникновения неблагоприятного исхода становится меньше. Поэтому очень важна роль педиатра-кардиолога в интенсивном раннем и адекватном консервативно-медикаментозном лечении и регулярном наблюдении, проводимом совместно с кардиохирургом.

Этапы наблюдения за детьми с ВПС или подозрением на таковой:

1. Все дети с подозрением на наличие ВПС должны быть обследованы участковым кардиологом и направлены в специализированный стационар или кардиологический центр для установления топического диагноза порока.

2. Объем диагностики в специализированном стационаре должен включать: общеклиническое обследование, ЭКГ, ФКГ, рентгенографию в четырех проекциях, ЭхоКГ с допплерографией, измерение АД на верхних и нижних конечностях, пробы с физической нагрузкой и фармакологические пробы.

3. После обследования в специализированном стационаре должен быть поставлен развернутый диагноз с указанием топики ВПС, степени легочной гипертензии, фазы течения порока, функционального класса СН, характера осложнений и сопутствующих заболеваний.

4. Во всех случаях ВПС необходима консультация кардиохирурга для решения вопроса о показаниях и сроках хирургической коррекции порока, а при сложных, комбинированных ВПС - вопроса о необходимости проведения зондирования полостей сердца, ангиокардиографии и использования других методов диагностики.

5. При наличии признаков нарушения кровообращения проводится медикаментозная кардиотоническая, кардиотрофическая и общеукрепляющая терапия.

Больным с СН 1-2-го функциональных классов достаточно проведения только кардиотрофической и общеукрепляющей терапии (лечение дистрофии, анемии, полигиповитаминоза, иммунокоррекция).

Больным с СН 3-4-го функциональных классов после проведения активной кардиотонической и мочегонной терапии (кроме больных с ТФ, гипертрофическим субаортальным стенозом) и лечения вазодилататорами (преимущественно ингибиторами АПФ) выписываются под амбулаторное наблюдение кардиолога. Им рекомендуется пролонгированное лечение поддерживающими дозами сердечных гликозидов, ингибиторов АПФ, препаратов калия и магния, кардиотрофиков.

Умеренные и несложные нарушения сердечного ритма не требуют специального антиаритмического лечения.

При сложных или угрожающих нарушениях ритма сердца после активного лечения антиаритмическими препаратами в амбулаторных условиях осуществляют поддерживающую терапию малыми дозами тех же препаратов или средствами, улучшающими электролитный обмен и метаболизм в миокарде.

Двигательные режимы: Существующая еще тенденция значительного ограничения двигательной активности больных с ВПС некорректна и недопустима. Гиподинамия лишь ухудшает функциональное состояние миокарда, особенно на фоне естественной для возраста физической активности детского организма. С учетом особенностей каждого ВПС необходимо проводить постоянные занятия ЛФК по облегченной программе, курсы легкого лечебного массажа, закаливающие процедуры.

Этапность лечения и кратность наблюдения: дети с ВПС выписываются из стационара:

- с определением сроков следующей плановой госпитализации

- в местный кардиоревматологический санаторий

- или под амбулаторное наблюдение участкового кардиолога.

Пациенты 1-го года жизни:

-дети первого месяца жизни с ВПС наблюдаются кардиологом еженедельно,

- в первом полугодии - 2 раза в месяц,

- во втором - ежемесячно.

Пациенты второго года жизни - 2 раза в год. Не реже 1 раза в 2 года, а иногда и чаще больной должен, планово обследоваться в стационаре или кардиоцентре, в том числе и кардиохирургом, для динамического контроля, коррекции доз поддерживающей терапии, санации очагов инфекции. Не реже, чем 1 раз в квартал регистрируется ЭКГ, 2 раза в год проводится ультразвуковое исследование сердца и 1 раз в год - рентгенография грудной клетки (во фронтальной и левой боковой проекциях).

Профилактические прививки противопоказаны при сложных цианотических пороках или ВПС "бледного" типа с сердечной недостаточностью 3-4 функциональных классов, а также при наличии признаков текущего подострого бактериального эндокардита.

Для профилактики возможных тромбозов, больные с цианотическими пороками сердца, протекающими со сгущением крови, нарушением ее реологии, полицитемией, особенно в жаркие сезоны года, должны потреблять достаточное количество жидкости, а также принимать антикоагулянты и дезагреганты (ацетилсалициловая кислота, курантил, фенилин) в малых дозах.

Оперативное лечение ВПС

Радикальное устранение порока оказывает значительное положительное влияние на функциональное состояние организма:

- дети начинают быстро прибавлять в массе тела,

- существенно уменьшаются признаки нарушения кровообращения,

- увеличивается их двигательная активность,

- уменьшаются склонность к рецидивирующим респираторным заболеваниям и вероятность развития бактериального эндокардита.

Однако даже после операции эти дети нередко отстают от своих сверстников в физическом развитии.

Возможные последствия оперативного лечения:

- У 15-25 % прооперированных отмечаются быстрая утомляемость, тахикардия и одышка при физической нагрузке.

- После оперативного устранения ДМЖП у 37 % пациентов толерантность к физической нагрузке оставалась низкой. Чем в более поздние сроки была осуществлена операция, тем выше был функциональный класс СН.

- У 1-5 % детей, оперированных по поводу ВПС с гиперволемией малого круга кровообращения, развиваются хронические неспецифические заболевания легких, у 2-3 % детей продолжают выявляться признаки текущего бактериального эндокардита.

- В 4 % случаев у больных после коррекции коарктации аорты не нормализуется систолическое АД и у 18 % больных - диастолическое. Нормализация давления в легочной артерии происходит через 5-7 лет после операции лишь у % больных с исходно умеренной и только у 18 % больных - с выраженной легочной гипертензией. Признаки гипертрофии отделов сердца или нарушения атриовентрикулярной и внутрижелудочковой проводимости исчезают лишь у 1/3 пациентов, перенесших операцию. И если до операции нарушения ритма сердца и проводимости выявлялись у 19-23 % больных с ВПС, то после хирургической коррекции порока - у 42-67 % детей).

- Частота и характер нарушений зависели от характера хирургического доступа, и у некоторых детей они сохранялись в течение 7-12 лет.

Все, о чем говорилось выше, диктует необходимость проведения послеоперационной реабилитации детей, которая включает 1) медикаментозную терапию, 2) лечебную физкультуру; 3) санаторно-курортное лечение.

Наиболее благоприятные предпосылки для успешной реабилитации имеются у пациентов, оперированных по поводу пороков сердца ацианотического типа, у которых восстановление функции различных органов и систем происходит быстрее и полнее.

Возврат детей к активной физической деятельности, занятиям физкультурой возможен после следующих действий:

1) подобор функциональных тестов и определение состояния сердечно-сосудистой системы после операции;

2) проведение контроля за состоянием сердечно-сосудистой и дыхательной систем в процессе занятий лечебной физкультурой;

3) решение вопрос о допуске детей к занятиям физкультурой в школе по облегченной программе.

Для определения толерантности к физической нагрузке используются велоэргометрия, тредмил-тесты, степ-тестэргометрия. Мощность начальной нагрузки - 0,5 Вт/кг массы с последующим увеличением, при хорошей переносимости предшествующей нагрузки, до 1 Вт/кг массы, продолжительность теста - 5 мин.

Для оценки гемодинамических параметров, показателей сократимости миокарда используют эхокардиографию, интегральную реографию тела, апекскардиографию, а для оценки степени и выраженности гипоксии миокарда и возможного нарушения ритма сердца и проводимости - ЭКГ по Нэбу или ортогональную ЭКГ по Франку. Расчет давления в легочной артерии можно проводить по допплер-эхокардиограмме или по времени изометрического расслабления, определяемого по апекскардиограмме и по номограмме Берстин

Рекомендации по занятиям ЛФК.

Регулярные занятия в кабинете лечебной физкультуры по программам физической реабилитации предусматривают выполнение общеукрепляющих, корригирующих упражнений, ходьбу, бег, подвижные игры. На занятиях проводится контроль частоты пульса, дыхания, АД. Продолжительность занятий - 40-60 мин, плотность - 70-80 %. Через 2-3 года после операции физическая трудоспособность у пациентов, прошедших тренировки в кабинете лечебной физкультуры, почти равна трудоспособности здоровых нетренированных детей. Их допускают к занятиям физкультурой в школе, но с исключением изометрических и соревновательных нагрузок.

Профилактика инфекционного эндокардита (ИЭ) у детей с ВПС.

В группу риска развития ИЭ входят пациенты с:

1) ВПС (все), особенно с цианотическими ВПС (ТФ, ТМС со стенозом легочной артерии, трикуспидальная атрезия), со стенозом аорты, двухстворчатым аортальным клапаном, КА, небольшими дефектами МЖП;

2) аускультативной формой ПМК;

3) все оперированные по поводу ВПС, особенно с наложением заплат из синтетического материала, кондуитов;

4) с ВПС, которым проводили катетеризацию сердечных полостей и магистральных сосудов, вшивание кардиостимуляторов;

5) с ВПС, которым в результате операции установлены клапанные протезы;

6) больные, излеченные от инфекционного эндокардита.

Особо угрожаемые по возникновению ИЭ пациенты:

- с оперированными ВПС в первые 2-6 мес после операции, имеющие ослабленный иммунитет, нагноившиеся раны, склонность к пиодермии и фурункулезу, а также имеющие хронические очаги инфекции (хронический гайморит, тонзиллит, аденоидит, кариес зубов, пиелонефрит).

Первичная профилактика ИЭ у всех детей с ВПС и аускультативной формой ПМК включает:

- Диспансеризацию у кардиолога с плановым ежеквартальным обследованием (общий анализ крови и мочи, физикальное обследование, АД, ЭКГ), ЭхоКГ с допплерографией - 2 раза в год, рентгенография грудной клетки - 1 раз в год.

- Консультации стоматолога и отоларинголога - 2 раза в год.

При наслоении интеркуррентных заболеваний (ОРВИ, ангина, бронхит и др.) необходимо проводить антибиотикотерапию (пенициллины, макролиды перорально или в/м в течение 10-14 дней).

Хронические очаги инфекции должны быть санированы с одновременным проведением полного курса консервативного лечения.

Малые хирургические операции: тонзиллэктомия, аденомэктомия, экстракция зубов, пломбирование зубов ниже уровня десен, хирургическое лечение фурункулов, карбункулов, хирургические манипуляции на ЖКТ и мочеполовом трактах, установка венозных катетеров, гемодиализ, плазмаферез и другие вмешательства, способные вызвать кратковременную бактериемию, должны проводиться строго по показаниям и под "прикрытием" антибиотиков. Антибиотики назначают за 1-2 дня до операции и в течение 3-х дней после нее. Рекомендуется использовать полусинтетические пенициллины (аугментин, клонаком-х, клонаком-р, амоксициллин) по 0,25 г 3 раза в сут внутрь, а при аллергии к пенициллину - макролиды (рокситромицин, кларитромицин - по 7,5 мгДкг х сут) 2 раза в сут внутрь, азитромицин - 10 мг/(кг X сут) 1 раз в сут внутрь или (при вмешательствах в полости рта и дыхательных путях) линкозамиды (клиндамицин, далацин-ц по 15 мгДкг х сут) 3 раза в сут внутрь.

У больных с высоким риском развития ИЭ (при цианотических ВПС, с искусственными клапанами сердца или перенесших ИЭ):

- при манипуляциях на желудочно-кишечном или мочеполовом трактах антибиотики назначают парентерально (ампициллин по 100-150 мгДкг X сут) в/м 3 раза в сочетании с гентамицином по 2 мгДкг X сут) 2 раза в сут в/м или ванкомицин по 10-15мг (кг X сут) 2 раза в/в). Послеоперационный курс антибиотикотерапии можно увеличивать

После операций на сердце:

- В первые 2-6 меснеобходимо ежедневно проводить термометрию.

- Общий анализ крови и мочи выполняют в течение первого месяца после операции через каждые 10 дней, в течение первого полугодия - 2 раза в месяц, а в течение второго полугодия - ежемесячно.

- Регистрацию ЭКГ, ФКГ, ЭхоКГ в первое полугодие проводят ежеквартально, а затем 2 раза в год, рентгенографию грудной клетки - 1 раз в год.

После выписки из хирургического стационара ребенка желательно направить повторно в терапевтический стационар на 2-4-недельное обследование и наблюдение или в кардиоревматологический санаторий первого этапа сроком от 1,5 до 3,5 мес для закрепления эффекта, проведения курса иммуномодулирующей, кардиотрофической и витаминной терапии, лечебной физкультуры. Затем больной поступает под диспансерное наблюдение участкового кардиолога.

Особое внимание следует обращать на:

- "застывшую" кривую динамики веса,

- периодическое появление у оперированных больных субфебрилитета,

- бледность, усиление потливости,

- снижение толерантности к нагрузке,

- усиление "старых" и появление новых шумов в сердце,

- нарастающую анемизацию, периодическое ускорение СОЭ, умеренный лейкоцитарный нейтрофилез, диспротеинемию, положительную формоловую пробу, изменение в анализах мочи.

В таких случаях необходимо выполнить повторный 2-3-разовый посев крови.

Санаторно-курортное лечение:

- рекомендуется проводить в условиях местных кардиоревматологических санаториев. Оно показано ежегодно больным с ВПС в течение 60-120 дней в году, до и после операции. Противопоказания к пребыванию детей в санатории: выраженные нарушения кровообращения, сердечная недостаточность 3-4-х функциональных классов, признаки текущего подострого бактериального эндокардита, срок менее трех недель после перенесенного интеркуррентного заболевания.

Критерии эффективности диспансеризации и реабилитации и снятия с диспансерного учета:

- отсутствие жалоб,

- отсутствие клинических симптомов декомпенсации,

- отсутствие клинических и лабораторных признаков текущего инфекционного эндокардита,

- исчезновение или значительное уменьшение шумов порока,

- нормализация системного и легочного давления,

- исчезновение или значительное уменьшение электрокардиографических и эхокардиографических признаков гипертрофии миокарда,

- исчезновение нарушений ритма сердца и проводимости,

- хорошая переносимость обычных физических нагрузок.

Вопрос о снятии с диспансерного учета решается совместно кардиологом и кардиохирургом. Но! ребенок с оперированным (травмированным) сердцем, даже при отличном исходе операции, не может быть приравнен к здоровому ребенку. Дети с оперированным сердцем всегда считаются угрожаемыми по развитию септического эндокардита, различных нарушений ритма сердца и проводимости, они менее толерантны к физическим и психоэмоциональным стрессорным перегрузкам. Поэтому вопрос снятия с диспансерного учета пациента, перенесшего корригирующую хирургическую операцию по поводу ВПС, остается открытым.

Миокардит

МКБ-10: 140.8 Острый миокардит; 140.9 Другие виды острого миокардита; 141. Острый миокардит неуточнённый.

Миокардит относится к специфическим болезням сердечной мышцы; встречается при любых инфекциях, у детей чаще вызывается вирусами (аденовирусы, коксаки В, герпеса и др.). Развивается в течение 2-А нед после перенесённого инфекционного заболевания. Протекает особенно тяжело у детей первых месяцев жизни с синдромом сердечной недостаточности. Клиническая картина полиморфна, но неспецифична. Жалобы на слабость, утомляемость, одышку, сердцебиение, нарушения ритма сердца. При физикальном исследовании: тахикардия, ослабленный I тон, систолический шум, снижение величины систолического и пульсового АД. В тяжёлых случаях - кардиомегалия, периферические отёки, асцит, застойные хрипы. Признаками болезни являются: на рентгенограмме - увеличение размеров сердца (иногда выявляется сопутствующий перикардит); по данным ЭхоКГ - расширение полостей сердца, нарушения систолической и диастолической функции миокарда; на ЭКГ - тахиаритмии, экстрасистолии, и нарушения внутрижелудочковой проводимости, преходящие ST и Т изменения. Лабораторные признаки текущего воспалительного процесса нередко мало выражены. Выделить возбудитель миокардита удаётся редко. Течение болезни разнообразно - от синдрома внезапной детской смерти без предшествующей симптоматики или бессимптомных форм за исключением реполяризационных нарушений на ЭКГ, до прогрессирующей сердечной недостаточности, приводящей к полиорганной патологии. У детей старшего возраста чаще наблюдается перерастание болезни в хронические варианты или развитие идиопатической дилатационной кардиом ио пати и.

Лечение: возможно спонтанное выздоровление при неспецифической поддерживающей терапии (постельный режим с постепенной активацией, дезинтоксикационная и общеукрепляющая терапия, витамины). Недостаточность кровообращения лечат по общеизвестным правилам (ингибиторы АПФ, диуретики, Р-адреноблокаторы, антагонисты альдостерона). Дигоксин дают в малых дозах. При нарушениях ритма сердца показаны антиаритмические ЛС (амиодарон). Применение ГК при наличии активности воспалительного процесса и неэффективности лечения сердечной недостаточности.

Острая ревматическая лихорадка и евматическая болезнь сердца

МКБ-10: 100-102

Острая ревматическая лихорадка - системное воспалительное заболевание соединительной ткани, у предрасположенных лиц в возрасте 7--15 лет, как осложнение инфекции, вызванной Р-гемолитическим стрептококком группы А.

Ревматическая болезнь сердца - заболевание, характеризующееся поражением клапанов сердца в виде послевоспалительного краевого фиброза клапанных створок или порока сердца (недостаточность и/или стеноз), сформировавшихся после перенесённой острой ревматической лихорадки.

Распространённость острой ревматической лихорадки и ревматических пороков сердца среди детей и подростков составляет 0,5-1,3 на 1000. Острая ревматическая лихорадка протекает в виде атак, которые развиваются через 2-3 нед после ангины, вызванной р-гемолитическим стрептококком группы А.

Клиническая картина. Поражение суставов - ревматический артрит - ведущий симптом в 2/3 случаев первой атаки острой ревматической лихорадки, как правило, сочетается с ревмокардитом. Преобладает преходящий олиго- или моноартрит, редко мигрирующий полиартрит. Поражение сердца - ревмокардит (вальвулит, миокардит и/или перикардит): одышка, глухость тонов сердца, тахикардия, новый шум митральной и/или аортальной

недостаточности. Ревматические пороки сердца (чаще митральная недостаточность) формируется в течение 3 лет от первой атаки острой ревматической лихорадки у 20-25% детей. Поражение ЦНС - малая хорея. Аннулярная сыпь - бледно-розовые кольцевидные высыпания без зуда, не возвышаются над уровнем кожи на туловище и проксимально на конечностях, редкий признак острой ревматической лихорадки (4-17%). Подкожные ревматические узелки мелкие образования, расположенные в периартикулярных тканях у мест прикрепления сухожилий в области коленных, локтевых суставов и затылочной кости. Поражение серозных оболочек - плеврит, реже абдоминальный синдром.

Для диагностики острой ревматической лихорадки применяются критерии Джонсона, модифицированные Американской кардиологической ассоциацией.

Наличие двух больших критериев или одного большого и двух малых в сочетании с данными, подтверждающими предшествующую инфекцию р-гемолитическим стрептококком группы А. свидетельствуют о высокой вероятности наличия острой ревматической лихорадки.

Лечение. В острый период ограничивают режим, диета богатая витаминами и белком, с ограничением поваренной соли; бензилпенициллин внутримышечно 600тыс-2млн ЕД/сут 10 дней, при аллергии эритромицин 40 мг/кг/сут. При ярко выраженном ревмокардите, хорее, полисерозите показаны ГК 0,7-0,8мг/кг/сут на 2-3 нед с последующим переходом на НПВС (диклофенак 2--3 мг/кг/сут 2-5 мес). Для лечения нетяжёлой хореи используют диазепам, тяжёлой - гапоперидол.

Профилактика. Первичная: антимикробная терапия острой и хронической рецидивирующей инфекции, вызываемой р-гемолитическим стрептококком группы А; вторичная (начинают ещё в стационаре) - бензатина бензилпенициллин 600000 ЕД детям массой тела до 25 кг и 1 200 000 ЕД-- более 25 кг 1 раз в 3 недели у больных перенесших острую ревматическую лихорадку без кардита (хорея, артрит) не менее 5 лет, и более 5 лет или пожизненно -с поражением сердца (при наличии признаков формирующегося или сформированного порока). У больных с ревматическими пороками сердца при выполнении различных медицинских манипуляций, сопровождающихся бактериемией (экстракция зуба, толзилэктомия, аденотомия, операции на кишечнике и др.) необходимо назначение антибиотиков для профилактики инфекционного эндокардита.

Размещено на Allbest.ru

...