Особливості інфільтративного туберкульозу легенів у підлітків за сучасних умов

Размещено на http://www.allbest.ru

ІНСТИТУТ ФТИЗІАТРІЇ І ПУЛЬМОНОЛОГІЇ ім. Ф.Г. ЯНОВСЬКОГО

АКАДЕМІЇ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

за ОСОБЛИВОСТІ ІНФІЛЬТРАТИВНОГО ТУБЕРКУЛЬОЗУ ЛЕГЕНІВ У ПІДЛІТКІВ ЗА СУЧАСНИХ УМОВ

Суханова Лідія Анатоліївна

Київ - 1999

ВСТУП

Актуальність теми. У наш час у багатьох країнах земної кулі, у тому числі й високорозвинених, спостерігається зростання захворюваності на туберкульоз, що дозволяє говорити про перехід ендемії до епідемії туберкульозу [Ю.І. Фещенко, 1995; Ю.І. Фещенко і співавт., 1996; О.Г. Хоменко, 1995, 1997; A. Bajan, 1988; Д. Крофтон і співавт., 1996]. На підставі цього ВООЗ у квітні 1993 року оголосила туберкульоз глобальною проблемою.

Здоров'я дітей і підлітків є відтворенням і наслідком соціально-економічних, екологічних і медичних проблем дорослого населення.

Охорона здоров'я підростаючого покоління завжди привертала увагу медичної науки, тому що цей контингент визначає здоров'я нації, її трудовий та інтелектуальний потенціал [Ю.А. Князєв, 1986; А.М. Нагорна, 1991; Т.П. Сидоренко,1993].

Останніми роками в Україні при зростанні захворюваності на туберкульоз дорослого населення відзначається тенденція до омолоджування туберкульозу: з 1990 до 1994 року захворюваність на туберкульоз дітей і підлітків збільшилася на 27,9 % [В.П. Костроміна, 1994; В.М. Мельник, 1994]. Захворюваність підлітків завжди була у 2 - 4 рази вищою, ніж захворюваність дітей [Г.П. Чарикова і співавт., 1989; Б.А. Єгоров, В.П. Ніколаєв, 1997], особливо висока захворюваність підлітків з вогнищ туберкульозної інфекції [В.П. Костроміна, 1987; О.С. Овсянкіна, 1993]. Це пояснюється своєрідністю підліткового віку, обумовленою перебудовою основних регулюючих систем організму, що проявляється зниженням його захисних можливостей і спонукає вважати підлітків групою ризику як у загальній патології, так і у фтизіатрії [В.А. Фірсова і співавт., 1985; Г.Н. Костюріна, М.М. Коренєв, 1986; О.С. Овсянкіна, Г.А. Куфакова, 1996].

Туберкульоз легень у підлітків за умов сучасності характеризується наявністю розпаду легеневої тканини (35-69 %), бактеріовиділенням (31,1-86,6 %), гіперергічною чутливістю до туберкуліну (18,5-43 %), ускладненим перебігом захворювання (11,0-37,8 %) [Л.М. Мотанова, 1980; В.О. Аксьонова, 1988; К.Г. Ганієв і співавт., 1989; І.О. Сіренко, 1992]. Останніми роками відзначається поважчення структури клінічних форм туберкульозу у підлітків, збільшення питомої ваги інфільтративного туберкульозу легень [В.А. Кучер і співавт., 1994; В.А. Фірсова, О.С. Овсянкіна, 1994; М.В. Павлова, 1995].

На туберкульозну інфекцію реагує весь організм, перебіг і кінець її значною мірою визначаються станом імунологічної реактивності; імунологічна система тісно повязана з ендокринною, яка здійснює модулюючий вплив на хід імунологічних реакцій та визначає силу імунологічної відповіді. [К.Ф. Чернушенко, Л.С. Когосова, 1978; М.М. Авербах, В.Я. Гергерт, 1980, 1988; Л.Х. Гаркаві і співавт., 1990; К.Ф. Чернушенко, 1993].

Отже, висока захворюваність на туберкульоз підлітків, соціальна значущість цього вікового контингенту і його фізіологічні особливості, поважчення структури клінічних форм туберкульозу зі збільшенням питомої ваги інфільтративного туберкульозу легень, який характеризується обширністю ураження, схильністю до розпаду і бактеріовиділення, визначають актуальність цієї праці.

У літературі є дослідження, які присвячені інфільтративному туберкульозу легень у дорослого населення [О.Н. Нерсесян, 1972; С.В. Федосєєва, 1992; А.В. Перфильєв, 1997] і замало праць щодо вивчення цієї клінічної форми у осіб підліткового віку, що стало підставою для проведення цього дослідження.

Мета роботи - вивчити особливості інфільтративного туберкульозу легень у підлітків за сучасних умов з урахуванням стану імунологічної реактивності та гормонального профілю для удосконалення виявлення, діагностики, лікувальної тактики і покращення кінця захворювання.

Завдання дослідження:

1. Визначити питому вагу інфільтративного туберкульозу легень у підлітків серед інших клінічних форм легеневого туберкульозу, вивчити віково-статевий і соціальний склад хворих.

2. Вивчити особливості клінічного перебігу інфільтративного туберкульозу легень у підлітків за сучасних умов.

3. Вивчити ефективність лікування інфільтративного туберкульозу легень у підлітків.

4. Вивчити клінічне значення імунологічної реактивності, функціонального стану щитовидної та надниркових залоз при інфільтративному туберкульозі легень у підлітків.

5. Вивчити і визначити деякі параметри патоморфозу інфільтративного туберкульозу легень у підлітків з 1973 до 1995 року.

Наукова новизна одержаних результатів. На підставі річних звітів за останні 7 років встановлено питому вагу інфільтративного туберкульозу легень у підлітків серед інших клінічних форм захворювання.

Вперше здійснено вивчення особливостей інфільтративного туберкульозу легень у підлітків за сучасних умов з урахуванням стану імунологічної реактивності , функціонального стану щитовидної та надниркових залоз.

Вивчено рентгенологічну картину інфільтративного туберкульозу легень у підлітків з урахуванням його клініко-рентгенологічних варіантів.

Визначено значущість контакту з хворими на туберкульоз і ступеню туберкулінової чутливості у підлітків з інфільтративним туберкульозом легень.

Вивчено і встановлено деякі параметри патоморфозу інфільтративного туберкульозу легень у підлітків за останні роки.

Практичне значення одержаних результатів. Дані про особливості виявлення, клініки, перебігу й ефективності лікування інфільтративного туберкульозу легень у підлітків за сучасних умов з урахуванням стану імунологічної реактивності доводять необхідність покращити організацію проведення щорічної туберкулінодіагностики та її якості, вдосконалювати протитуберкульозну роботу з підлітками з осередків туберкульозної інфекції, що сприятиме ранній діагностиці захворювання.

Проводячи лікування, необхідно враховувати не лише клініко-рентгенологічні особливості захворювання, але й наявність контакту з хворими на туберкульоз, його характер, а також ступінь чутливості до туберкуліну для індивідуального підходу і призначення адекватних етіотропних і патогенетичних засобів, що сприятливо відбиватиметься на ефективності лікування і кінцевих результатах захворювання.

Знання клініко-рентгенологічних особливостей інфільтративного туберкульозу легень у підлітків дає можливість покращити якість диференціальної діагностики туберкульозу і неспецифічних запальних захворювань легень, що має зменшити кількість хворих із запущеними і ускладненими формами туберкульозу легень у осіб цієї вікової категорії.

Особистий внесок дисертанта полягає у розробці всіх наукових результатів. Автор розробила програму дослідження, визначила мету та завдання роботи. Виконала відбір та обстеження 240 підлітків, з них 186 підлітків, хворих на інфільтративний туберкульоз легень - 148 склали основну групу і 38 - групу порівняння, 15 - з вогнищевим туберкульозом легень, 39 підлітків, не інфікованих туберкульозом складали контрольну групу. Самостійно проводила аналіз медичної документації, інтерпретацію клінічних, рентгенологічних, імунологічних та гормональних досліджень у порівнянні з літературними даними та їх статистичне опрацювання, сформулювала висновки та практичні рекомендації.

Впровадження результатів дослідження у практику. Результати роботи впроваджено у практику обласного дитячо-підліткового туберкульозного санаторію, обласного протитуберкульозного диспансеру, протитуберкульозного диспансеру № 1 м. Харкова. Основні положення дисертації використовуються при проведенні педагогічного процесу на кафедрі дитячої фтизіатрії і пульмонології Харківського інституту удосконалення лікарів.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації висвітлено, й обговорено на Асоціації фтизіатрів Харківського науково-медичного товариства у 1994-1995 рр. Вони доповідалися на Українській науково-практичній конференції (Харків, 15-16 березня 1995 р.), нараді-семінарі фтизіатрів і пульмонологів України (Тернопіль, 1997).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 11 робіт.

Обсяг і структура дисертації. Дисертацію викладено на 157 сторінках друкованого тексту. Вона складається із вступу, огляду літератури, 5 розділів власних досліджень, закінчення, висновків, практичних рекомендацій, списку літератури, який містить 267 джерел, з них 216 вітчизняних і 51 іноземних авторів. Дисертацію ілюстровано 39 таблицями і 1 5 малюнками.

1. МАТЕРІАЛИ І МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ

З метою вивчення особливостей інфільтративного туберкульозу легень у підлітків обстежено 240 чоловік 13-18 років, серед яких 148 хворих на інфільтративний туберкульоз легень склали основну групу; 38 підлітків з аналогічними процесами, які перебували у стаціонарі облтубдиспансеру у 1972-1977 роках були групою порівняння для вивчення і визначення деяких параметрів патоморфозу, 15 підлітків з вогнищевим туберкульозом легень також були групою порівняння; 39 - не інфікованих туберкульозом підлітків, аналогічних за статтю і віком основній групі, правили за контроль.

Крім того, з метою визначення питомої ваги інфільтративного туберкульозу легень у вказаній віковій групі проаналізовано дані річних звітів захворюваності на туберкульоз органів дихання підлітків Харківської області за 1990-1996 роки.

Усі підлітки при вступі до стаціонару обстежувалися з використанням обов'язкових, додаткових і факультативних методів діагностики. Для вивчення імунологічної реактивності застосовувався комплекс методів, який містив визначення бласттрансформації лімфоцитів з фітогемагглютиніном (РБТ з ФГА) і туберкуліном (РБТ з PPD), за методом Bach, Hirschhorn [1963] у модифікації М.П. Григор'євої й І.І. Копелян [1972], підрахування кількості Т_лімфоцитів методом спонтанного розеткоутворення (Е-РУК) К.Ф. Чернушенко і співавт. [1981], визначення рівня імуноглобулінів A, M, G, методом радіальної дифузії [Mancini at al, 1965] і вміст гістаміну у сироватці крові [К.Ф. Чернушенко, Л.С. Когосова, 1978]. Показник пошкодження нейтрофілів (ППН) визначався за методом В.А. Фрадкіна [1985] у модифікації В.Д. Яковенка і співавт. [1988].

Вміст в плазмі крові тіреотропного гормону (ТТГ), трийодтіроніну (Т3), тіроксіну (Т4), кортизолу здійснювали радіоімунологічним методом стандартними тест-наборами інституту біоорганічної хімії Академії Наук Білорусі; фірм “Mallinkrodt” (ФРГ), та “Sorin” (Франція).

2. РЕЗУЛЬТАТИ ДОСЛІДЖЕННЯ ТА ЇХ АНАЛІЗ

Вивчено загальну захворюваність на туберкульоз на 100 тисяч населення підлітків Харківської області за 1990-1996 роки, яка коливалася від 11,38 у 1992 році до 23,02 у 1993 році, і завжди перевищувала у 2-4 рази захворюваність дітей. Крім того, на підставі аналізу річних звітів за 1990-1996 рр. визначено питому вагу інфільтративного туберкульозу легень у підлітків, які виявлені вперше, котрий склав 43,5% і був найвищим у порівнянні з іншими клінічними формами; у окремі роки він коливався від 25% у 1990 році до 66,7% у 1995 році, тобто відзначається значне його збільшення.

Серед обстежених 148 підлітків основної групи юнаків і дівчат було нарівно - по 74 чоловіка.

При виявленні захворювання у віці 13-14 років було 15 (10,14%) чоловік, 15-17 років - 81 (54,7%) підліток і 18-річних було 52 (35,14%).

При аналізі віково-статевого складу хворих на інфільтративний туберкульоз легень підлітків з'ясовано, що у віці 13-15 років частіше, ніж у 4 рази, хворіють на цю форму туберкульозу дівчата (15,54%), ніж юнаки (3,39%); у віці 16-17 років юнаки і дівчата хворіють однаково часто (25 і 20% відповідно), однак у 18 років дещо частіше хворіють юнаки (21,06%), аніж дівчата (13,5%).

З тих, що захворіли, 79 (53,38%) підлітків були мешканцями міста, 69 (46,6%) - села.

Учні (шкіл, технікумів, вузів, ПТУ) склали більшість - 73%, решта (27%) були працюючими.

У 60 (40,5%) підлітків, яких спостерігали, відмічався контакт з хворими на туберкульоз, з яких у 61,7% він був постійним і у 38,33% - періодичним.

У більшої частини підлітків - 79 (53,38%) - інфільтративний туберкульоз легень було виявлено при флюорографічному обстеженні, і лише у 3 (2,03%) чоловік було визначено при туберкулінодіагностиці; у 66 (44,59%) хворих процес було виявлено при зверненні до загальної медичної мережі, відзначалися різні скарги на порушення стану здоров'я. Значний відсоток діагностики інфільтративного туберкульозу легень у підлітків "за звертанням" потребує пильної уваги, особливо за сучасних умов, коли більша увага має приділятися саме профілактичному напрямку.

Прищепні знаки після вакцинації і ревакцинації БЦЖ були відсутні у 22 (14,86%) хворих, у 126 (85,14%) вони були, причому у більшості з них - у 63 (62,8%) підлітків - невеликими (1-4 мм у діаметрі), що свідчило про недостатню якість щеплень. Можна припустити, що неповноцінність імунопрофілактики відіграла певну роль у виникненні захворювання у підлітків, за якими здійснювався нагляд.

З 74 чоловік, які мали дані про результати щорічної туберкулінодіагностики, у 32 (43%) захворювання виникло на фоні віражу туберкулінової реакції, тобто в період первинної туберкульозної інфекції.

При об'єктивному обстеженні підлітків з інфільтративним туберкульозом легень встановлено, що гармонійний фізичний розвиток мали 70% хворих, у 30% спостерігалися відхилення у фізичному розвитку, з яких у 20,5% була зниженою маса тіла, надлишкову масу мали 9,5% підлітків.

Гострий початок захворювання відзначався у 43 (29,05%) хворих; найчастіше відмічався підгострий початок захворювання - у 50 (33,78%) чоловік; безсимптомний - у 44 (29,72%) та інаперцептний - у 11 (7,43%).

Прояви інтоксикаційного синдрому спостерігалися у 84 (56,76%) підлітків; кашель відзначався у 44 (29,73%) хворих, у 36 (24,32%) він був з мокротинням, у 8 (5,41%) - сухим.

Біль у грудях спостерігався у 25 (16,89%) підлітків.

При стетакустичному дослідженні укорочення перкуторного тону відзначалося у 34,5% хворих, зміни характеру дихання у 51,35%, частіше воно було ослабленим і з жорстким відтінком; хрипи вислуховувалися лише у 42 (28,38%) підлітків, шум тертя плеври - у 4,7%.

У результаті клініко-рентгенологічного обстеження встановлено, що у 70 (43,7%) підлітків процес був представлений лише інфільтративними проявами, у 74 (50%) виявлялася фаза розпаду, з них у 28 (18,92%) чоловік поряд з розпадом спостерігалася фаза обсіменіння; тільки обсіменіння без встановленого розпаду зустрічалося рідко - у 4 (2,7%).

Різноманітність патогенетичних факторів інфільтративного туберкульозу легень, поліморфізм і значна динамічність тканинних реакцій обумовлюють неоднорідну клініко-рентгенологнічну картину цієї клінічної форми туберкульозу і дають змогу виділити окремі клініко-рентгенологічні варіанти, які найточніше визначають розповсюдженість туберкульозного процесу.

У 17 (11,49%) підлітків встановлено лобулярний інфільтрат, у 18 (12,16%) - круглий, у 90 (61,81%) - хмаровидний, у 13 (8,79%) - лобіт, у 6 (4,06%) - перисциссурит і у 4 (2,70%) - казеозна пневмонія. У переважної більшості (76,35%) підлітків відмічався розповсюджений процес і менш ніж у 1/4 (23,65%) хворих відзначалося обмежене ураження легень.

Встановлено, що круглий інфільтрат, перисциссурит і лобіт частіше спостерігалися у юнаків, аніж у дівчат (77,7%, 66,6% відповідно), а лобулярний інфільтрат частіше діагностувався у дівчат (58,8%); казеозна пневмонія спостерігалася тільки у дівчат.

При дослідженні мокротиння бактеріовиділення виявлено у 69 (46,62%) хворих, причому у 20 (13,51%) з них воно було численним.

В аналізі крові у 19 (12,84%) чоловік було виявлено анемію, у 37 (25%) підлітків спостерігався лейкоцитоз і у 56 (37,8%) мало місце зрушення паличкоядерних лейкоцитів ліворуч. У 19,4% хворих відзначався лімфоцитоз і у 42,4% - лімфоцитопенія; у 9,5% - моноцитоз і у 30,9% - моноцитопенія. Таким чином, зміни з боку лейкоцитарної формули при інфільтративному туберкульозі легень у підлітків спостерігалися у 42% хворих, і найчастіше зустрічалася лімфоцитопенія.

Дані туберкулінодіагностики за пробою Манту з 2 ТО дали змогу виявити у 54% хворих помірну чутливість до туберкуліну (5-12 мм), у 28,74% тих, що підлягали спостереженню, - виражену (13-16 мм), у 17,24% підлітків - гіперергічну. Наявність гіперергічної чутливості до туберкуліну у підлітків з інфільтративним туберкульозом легень супроводжувалася зниженням неспецифічної реактивності РБТ з ФГА - (28,332,8)% у порівнянні з хворими, які мали помірну й виражену чутливість до туберкуліну РБТ з ФГА - (39,03,57)%, р0,05, що доцільно ураховувати при лікуванні таких хворих.

Протягом багатьох років основу діагностики туберкульозу складає рентгенологічний метод дослідження [О.Г. Хоменко, 1995], тому ми детально вивчили рентгенологічну картину інфільтративного туберкульозу легень у підлітків, які підлягали спостереженню.

Туберкульозний процес дещо частіше локалізувався у правій легені (50,1%), ніж у лівій (38,52%), у 11,49% хворих були уражені обидві легені. У переважній більшості випадків (83,79%) відмічалося розташування інфільтратів у верхніх долях легень, у нижній долі процес локалізувався у кожного десятого (10,14%). Ізольоване ураження середньої долі не спостерігалося, а сполучалося з локалізацією процесу у верхній долі.

Частіше мало місце ізольоване ураження другого сегменту (26,09 %), дещо рідше - шостого (9,57%), далі за частотою ураження йдуть перший (6,96%) і третій (3,48%) сегменти. Більш ніж у половини хворих (53,91%) інфільтративні зміни локалізувалися у декількох сегментах.

З 74 підлітків з наявністю розпаду у 51,79% відзначався середній розмір порожнин (2-4 см у діаметрі), у 41% порожнини були малого розміру (до 2 см у діаметрі) і у 7,1% хворих розмір порожнин перевищував 4 см у діаметрі.

Розпад легеневої тканини мав місце у всіх хворих з казеозною пневмонією, майже у всіх (12 з 13) з лобітом і у 56,6% підлітків з хмаровидним інфільтратом; найрідше (17,64%) він зустрічався у хворих з лобулярним клініко-рентгенологічним варіантом. При перисциссуриті розпад не відмічався. Поряд з розпадом у всіх хворих з казеозною пневмонією, майже у всіх з лобітом і більш ніж у 1/3 з хмаровидним інфільтратом спостерігалося обсіменіння.

Бронхоскопічне дослідження проводилося 78 підліткам з інфільтративним туберкульозом легень, специфічне ураження бронхів виявлялося у 65 (83,33%) чоловік; найчастіше воно спостерігалося у хворих з перисциссуритом (66,6%) і казеозною пневмонією (50%). Однак специфічне ураження бронхів зустрічалося досить часто до 66,6% при всіх різновидах клініко-рентгенологічних варіантів інфільтративного туберкульозу легень у підлітків.

Наявність контакту з хворими на туберкульоз і його характер відбиваються на обширності ураження при інфільтративному туберкульозі легень. У хворих, які мали постійний туберкульозний контакт, частіше (81,0%) спостерігалися процеси у вигляді хмаровидного інфільтрату і лобіту, у той час як при періодичному контакті вказані клініко-рентгенологічні варіанти зустрічалися у 56,51% підлітків. У осіб, які мали періодичний контакт з хворими на туберкульоз, фаза розпаду була діагностована у 34,78% випадків, тоді як у підлітків з постійного туберкульозного контакту розпад встановлено у 59,45%.

Значущість контакту з хворими на туберкульоз є наочною при вивченні імунологічної реактивності у хворих, які підлягали нагляду. Наявність контакту з хворими на туберкульоз супроводжувалася зниженням неспецифічної реактивності РБТ з ФГА - (39,49,69)%; Е-РУК - (34,229,6)%; Ig A - (138,013,0) мг/100 мл у підлітків, які хворіли на інфільтративний туберкульоз легень, у порівнянні з контролем РБТ з ФГА - (58,60,9)%; р0,01; Е-РУК - ( 56,41,08)%; р0,05; Ig A - (230,418,23) мг/100 мл; р0,001, тоді як у хворих без встановленого контакту ці показники не відрізнялися від контролю; рівень гістаміну у контактних хворих був вищий у порівнянні з особами без встановленого контакту (0,7690,33) мкг/мл і (0,6090,23) мкг/мл відповідно, р0,05; це має ураховуватися у комплексному лікуванні таких хворих.

Інфільтративний туберкульоз легень, виявлений під час звернення до лікаря, характеризувався обширністю ураження у вигляді хмаровидного інфільтрату, лобіту, перисциссуриту і казеозної пневмонії у 86,35% підлітків і фазою розпаду у 66,6% хворих, у той час як при флюорографічному виявленні ці клініко-рентгенологічні варіанти спостерігалися у 67,08% підлітків і фаза розпаду - у 36,7% хворих, що здається логічним.

Гострий і підгострий початок захворювання спостерігався у всіх підлітків з лобітом і казеозною пневмонією, у 67,7% хворих з хмаровидним інфільтратом и у кожного третього з перисциссуритом; у осіб з лобулярним і круглим інфільтратом такий початок захворювання зустрічався рідко - 5,5%. Однак навіть при обширних процесах можливий безсимптомний (16,6-26,6%) та інаперцептний (5,5-33,3%) перебіг захворювання, що створює труднощі у виявленні таких хворих.

Дані клінічного обстеження дали змогу встановити, що скарги інтоксикаційного характеру відзначали 56,75% хворих; вони виявлялися у всіх підлітків з казеозною пневмонією (100%); найчастіше з лобітом (84,6%) і перисциссуритом (83,3%), рідше - при хмаровидному інфільтраті (57,7%) і лобулярному (47,05%) і найрідше - у підлітків з круглим інфільтратом.

Кашель у підлітків з інфільтративним туберкульозом легень спостерігався у кожного третього (29,72%), причому у 24,32% з них він був вологий і у 5,4% - сухий. Кашель з мокротинням частіше спостерігався у хворих з казеозною пневмонією (50%) і лобітом (53,84%), рідше - при перисциссуриті (33,3%) та хмаровидному інфільтраті (21,11%), найрідше при лобулярному (23,52%) і круглому (11,1%).

Біль у грудях частіше відмічали підлітки з казеозною пневмонією (50%), лобітом (30,76%), рідше - при перисциссуриті (16,6%) і хмаровидному інфільттраті (17,7%), зовсім не вказували на больовий синдром хворі з лобулярним інфільтратом.

Під час дослідження імунологічної реактивності встановлено, що інфільтративний туберкульоз легень супроводжується підвищенням рівня імуноспецифічного показника: ППН - (0,150,05)%, контроль - (0,010,002)%, р0,001 і зниженням РБТ з PPD до контрольних цифр - (1,640,14)%, контроль - ( 1,30,2)%, р0,05.

Усі показники неспецифічної реактивності були знижені, крім показників гістаміну і Ig G: РБТ з ФГА - (36,562,36)%, контроль - (58,60,9)%, р0,001; Е-РУК - (36,410,7)%, контроль - (56,41,08)%, р = 0,05; Ig A - (152,3112,85) мг/100 мл, контроль - (230,418,23) мг/100 мл, р0,001; Ig M - 94,317,66 мг/100 мл, контроль - (1126,46) мг/100 мл, р0,05; вміст Ig G перебував у межах норми - (912,084,6) мг/100 мл, контроль - (984,053,5) мг/100 мл, р0,05; рівень гістаміну різко підвищений - (0,7030,3) мкг/мл, контроль - (0,0250,004) мкг/мл, р0,05.

У підлітків, які мали процеси більшої протяжності (хмаровидний інфільтрат, лобіт, перисциссурит і казеозну пневмонію), відзначалося достовірне зниження неспецифічної реактивності (Е-РУК, Ig A, Ig M, Ig G) у порівнянні з особами, у яких відбувалися процеси малої протяжності (лобулярний і круглий інфільтрати); ППН при процесах різної протяжності був підвищений, рівень бластоутворення з PPD при обширних процесах дорівнював контролю, а при обмежених був достовірно вище.

Наявність деструкції у легеневій тканині істотно не впливала на стан імунологічної реактивності, при порівнянні її показників у підлітків з інфільтративним туберкульозом легень без розпаду і з наявністю розпаду достовірної різниці не було, крім показника РБТ з PPD - він достовірно нижчий у осіб з наявністю розпаду (1,8650,18)% і (1,2370,206)%, р0,05.

При інфільтративному туберкульозі легень на відміну від вогнищевого є більш значне зменшення бластоутворювання з PPD і ФГА, тобто функціональний стан лімфоцитів при інфільтративному туберкульозі легень змінено більш значно.

При дослідженні функціонального стану щитовидної та надниркових залоз у підлітків, які спостерігались, виявлено підвищення вмісту ТТГ - (12,64,09) МО/л, контроль - (2,480,16) МО/л, р<0,01; Т4 - (100,97,9) нмоль/л, контроль - (84,63,57) нмоль/л, р<0,05, кортизолу - (599,463,7) нмоль/л, контроль - (382,428,3) нмоль/л, р<0,01, що свідчить про напружений функціональний стан систем, які досліджувались, та дозволяє характеризувати даний стан, як стрес. При вогнищевому туберкульозі легень на відміну від інфільтративного, рівень кортизолу в порівнянні з контролем, достовірно не змінений (498,774,8) нмоль/л, тобто при інфільтративному туберкульозі легень у підлітків спостерігаються більш виражені зміни гормонального профілю.

Основний курс терапії у стаціонарі підліткам, що підлягали спостереженню, проводили у відповідності із загальними принципами лікування і хіміотерапії. Тривалість стаціонарного етапу основного курсу лікування підлітків з інфільтративним туберкульозом легень у 16,88% склала до 4-х місяців, у 19,58% - від 4 до 6 місяців, у 27,05% - від 6 до 8 місяців, у 11,49% - більше 10 місяців.

У процесі лікування поступово зменшилися симптоми інтоксикації і через 3 місяці не визначалися у всіх, крім однієї хворої з казеозною пневмонією.

Катаральні зміни в легенях перестали вислухуватися у всіх хворих, крім однієї, через 2 - 3 місяці від початку лікування. Показники формули крові нормалізувалися в усіх хворих на 6 місяці від початку лікування.

На фоні проведеного лікування у 50 (72,46%) хворих з наявністю бактерівовиділення МБТ перестали виявлятися через 3 місяці, у 57 (82,6%) чоловік - на 6 місяць від початку лікування. Перед випискою зі стаціонару МБТ не виявлялася у 68 (98,5%) підлітків.

При аналізі ефективності лікування у підлітків, які підлягали нагляду, за рентгенологічними даними встановлено, що через 6 місяців значне розсмоктування інфільтративних змін спостерігалося у 70,94 % хворих, а порожнини розпаду на цей час затяглися у 67,56%. Перед випискою зі стаціонару порожнини затяглися у 98,65% хворих, що дозволяє говорити про високу ефективність лікування цієї клінічної форми у осіб підліткового віку.

При дослідженні імунологічної реактивності у підлітків з інфільтративним туберкульозом легень у процесі лікування встановлено, що ППН, який був значно збільшений до лікування у порівнянні з контролем, достовірно знижувався тільки через 9 місяців лікування - (0,150,05) і (0,0710,05), коли різниця з контролем не стала виявлятися (0,010,002).

Рівень бластоутворення з PPD, що був знижений до лікування, у процесі лікування поступово підвищувався, причому тільки через 6 і 9 місяців він достовірно відрізнявся від вихідного і був найвищим через 9 місяців лікування (1,660,14)% і (5,21,28)%, відповідно, р0,01.

Показник Е-РУК, що був значно знижений до лікування (36,562,36)%, поступово підвищувався у процесі лікування, але навіть через 9 місяців терапії (48,012,93)% він не досягнув рівня контрольного (56,41,08)%, р = 0,05.

Вміст Ig A, що був значно зменшений до лікування (152,3112,85) мг/100 мл, поступово збільшувався у процесі проведення основного курсу лікування, і вже через 6 місяців (159,8596,24) мг/100 мл кількість Ig A не відрізнялася від контролю (230,418,23) мг/100 мл, р0,05.

Рівень Ig M також був знижений до лікування (94,3127,66) мг/100 мл порівняно з контролем (112,06,46) мг/100 мл, через 3 місяці (87,5528,43) мг/100 мл різниця з контролем не стала визначатися.

Кількість Ig J і до і в процесі лікування не відрізнялася від контрольних цифр.

Рівень гістаміну до лікування був значно вище норми (0,7030,4) мкг/мл; контроль - (0,030,008) мкг/мл, р0,05, в процесі лікування він дещо зменшився (0,540,46) мкг/мл, р0,05.

При дослідженні показників гормонального профілю у підлітків, що спостерігались в процесі лікування встановлено, що рівень ТТГ(тіреотропного гормону), значно збільшений до лікування (12,64,09) МО/л, лишався підвищеним на протязі 6 місяців лікування та нормалізувався лише через 9 місяців (2,050,43) МО/л, коли різниця з контролем (2,40,16) МО/л майже зникла.

Вміст Т3 (трийодтіроніну) і до, і на протязі всього періоду лікування залишився в межах норми, за виключенням 6-місячного строку, коли його рівень підвищився.

Вміст Т4 (тіроксіну) і до (100,97,6) нмоль/л, і в процесі лікування лишився значно збільшений, навіть через 9 місяців лікування значно перевищував норму (100,87,03) нмоль/л, контроль - (84,63,5) нмоль/л, р<0,05.

Рівень кортизолу також був підвищений і до (599,463,7) нмоль/л, і на протязі всього строку лікування, причому з часом спостерігалася тенденція до його збільшення та максимальний рівень його відзначався через 9 місяців лікування (722,3140) нмоль/л, контроль - (38228,3) нмоль/л, р<0,05.

Наведені дані свідчать, що показники функціонального стану щитовидної і надниркових залоз в процесі лікування нормалізуються повільно, це підтверджує напружений стан нейро-гуморальної системи, і дозволяє характеризувати даний стан, як стрес і узгоджується з патогенетичними уявленнями про туберкульозний процес.

Ефективність лікування визначається не лише строком розсмоктування запальних явищ, але й характером залишкових змін. Вилікування без залишкових змін зустрічалося рідко - 1,35%.

Перед випискою хворих зі стаціонару у більшості підлітків відмічалася наявність фіброзних (88,51%) і вогнищевих (55,4%) змін різного ступеню вираженості. У 10,13% підлітків, що знаходилися під наглядом, сформувалася туберкульома. У половини спостережуваних (50,68%) відзначалися плевральні нашарування, що відповідали локалізації процесу - міждольової і медіастінальної плеври.

У 48,68% підлітків з інфільтративним туберкульозом легень після стаціонарного етапу основного курсу лікування мали виражені залишкові зміни у вигляді осередків фіброзу або туберкульоми у сполученні з фіброзом і плевральними нашаруваннями. Найменш виражені залишкові зміни виявлялися у хворих з перисциссуритом і круглим інфільтратом, більш виражені - при лобулярному і хмаровидному, найбільш значні - при лобіті і казеозній пневмонії.

Вивчено деякі параметри патоморфозу інфільтративного туберкульозу легень у 186 підлітків за останні 22 роки, які були умовно розподілені на 3 періоди: з 1973 до 1977 р., з 1982 до 1989 р., з 1990 до 1995 р.

Встановлено, що у 70-ті і 90-ті роки дівчата дещо частіше (55,2610,8 )% - (56,258,3)% хворіли на інфільтративний туберкульоз легень, аніж юнаки. Останніми роками з'явилася тенденція до збільшення серед підлітків цієї клінічної форми мешканців міста (59,388,07)% та учнів (79,695,69)%.

Останніми роками виявляється тенденція до більш частого діагностування процесів, що характеризуються більшим об'ємом ураження з превалюванням ексудативного компоненту і казеозу; з'явилися такі клініко-рентгенологічні варіанти, як лобіт (13,110,17)% і казеозна пневмонія (3,1312,3)%, які у 70-ті роки не діагностувалися, більш ніж у 1,5 рази збільшилася кількість хворих з перисциссуритом (4,6912,2)%. У різні періоди часу інфільтративний туберкульоз легень у підлітків однаково часто - у кожного другого - супроводжувався розпадом легеневої тканини і у кожного п'ятого - фазою обсіменіння.

При аналізі локалізації інфільтративного туберкульозу легень залежності від якогось періоду часу не встановлено, постійно відзначалася переважна локалізація процесу у верхніх долях легень, однак у 90-ті роки інфільтративний туберкульоз легень почав діагностуватися у нижній долі у 2 рази рідше, ніж у 70-ті. Крім того, в останні роки у 2 рази збільшилася кількість хворих з двобічною локалізацією процесу, що у 90-ті роки спостерігалося у кожного десятого.

Останніми роками помітна тенденція до збільшення кількості хворих з гострим початком захворювання (18,4214,65)% - (32,8110,25)%; інтоксикаційні симптоми у різні періоди часу зустрічалися однаково часто, однак існує тенденція до збільшення відсотку хворих з наявністю температурної реакції на початку хвороби (28,9513,59)% - (42,199,5)%, що здається логічним при почастішанні процесів, які характеризуються обширністю ураження.

Кількість хворих з грудними скаргами у 90-ті роки стала достовірно меншою (57,8910,53)% - (18,7511,27)%, р0,05, що, найімовірніше, обумовлено неуважним відношенням підлітків до себе.

При співставленні показників аналізу крові хворих з анемією було майже у 2 рази більше у 90-ті роки (9,3811,9)% порівняно з 70-ми (5,2615,78)%, але підлітків з лейкоцитозом було у 2 рази менше (21,8811,04)% і (42,1112,34)%, р0,05, а осіб із збільшеною ШОЕ - у 3 рази (20,3212,6)% і (60,5313,8)%, р0,05, однак відсоток підлітків з лімфоцитозом у 90-ті роки був у 9 разів більший порівняно з 70-ми (25,010,83)% і (2,616,0)%, р0,05, що дає змогу говорити про більш високу імунологічну реактивність хворих в останні роки.

При порівнянні даних бактеріологічного дослідження мокротиння встановлено тенденцію до більш частого виявлення МБТ у 90-ті роки (32,511,3)% порівняно з 70-ми (23,6813,1)%, р0,05, що узгоджується з переважанням більш важких процесів у останні роки.

Вивчення чутливості до туберкуліну показало, що у 90-ті роки інфільтративний туберкульоз легень у підлітків частіше проходив на фоні помірної чутливості до туберкуліну порівняно з 80-ми (85,944,7)% і (58,87)%, р0,001, однак гіперергічні реакції у 90-ті роки мали місце у кожного сьомого.

Спостерігається тенденція до зменшення тривалості стаціонарного етапу основного курсу лікування:, кількість хворих з тривалістю лікування у стаціонарі 8 - 10 місяців у 90-ті роки зменшилася у 3 рази, а з тривалістю лікування більше 10 місяців - у 2 рази порівняно з 70-ми роками, що можна пояснити значною мірою введенням до широкої практики таких протитуберкульозних препаратів, як рифадін і етамбутол.

3. ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

З метою своєчасного виявлення інфільтративного туберкульозу легень у підлітків рекомендується підвищити якість профілактичних обстежень (туберкулінодіагностики, флюорографії), проводити їх своєчасно; посилити контроль за регулярністю обстеження підлітків з вогнищ туберкульозної інфекції, при зверненні підлітків до поліклініки зі скаргами інтоксикаційного характеру і грудними, до комплексу обстеження необхідно включати рентгенологічний метод.

В історії хвороби підлітків бажано відтворювати клініко-рентгенологічний варіант інфільтративного туберкульозу легень, ураховувати наявність і характер контакту з хворими на туберкульоз, ступінь туберкулінової чутливості для визначення адекватної тактики ведення кожного хворого.

Для зменшення кількості і розмірів залишкових змін після основного курсу лікування у підлітків з інфільтративним туберкульозом легень необхідно застосовувати інтенсивну антибактеріальну терапію і патогенетичні препарати.

інфільтративний туберкульоз рентгенологічний профілактичний

ВИСНОВКИ

Інфільтративний туберкульоз у підлітків у наш час займає провідне місце серед клінічних форм легеневого туберкульозу; його питома вага серед усіх форм склала 43,5%. У віці 13 - 15 років дівчата хворіють на цю форму туберкульозу більш ніж у 4 рази частіше, ніж юнаки (15,5% і 3,4% відповідно).

Інфільтративний туберкульоз легень у підлітків характеризується у більшості (76,35%) хворих обширністю ураження у вигляді хмаровидного інфільтрату, лобіту, перисциссуриту і казеозної пневмонії, наявністю розпаду (50%) і бактеріовиділенням (46,62%). У 43% хворих захворювання розвивалося на фоні віражу туберкулінової реакції.

Імунологічна реактивність у підлітків з інфільтративним туберкульозом легень змінена у вигляді підвищення ППН, значного зниження рівня бластоутворення з PPD, вираженого зниження неспецифічної реактивності (РБТ з ФГА, Е-РУК, Ig A, Ig M) і збільшення рівня гістаміну. У підлітків з розповсюдженими процесами відмічається значне зниження показників неспецифічної реактивності порівняно з особами, які мають малу площу ураження. Наявність контакту з хворими на туберкульоз і гіперергічна чутливість до туберкуліну у підлітків з інфільтративним туберкульозом легень супроводжуються більш вираженим зниженням неспецифічної реактивності. При інфільтративному туберкульозі легень на відміну від вогнищевого у підлітків має місце більш значне зменшення рівня бластоутворювання з PPD і ФГА. У процесі основного курсу лікування відмічається поступова нормалізація імунологічної реактивності, яка максимально відновлюється через 6 місяців лікування.

У підлітків з інфільтративним туберкульозом легень спостерігається збільшення вмісту ТТГ (тіреотропного гормону), Т3 (трийодтіроніну), Т4 (тіроксіну) і кортизолу, що свідчить про напружений функціональний стан щитовидної та надниркових залоз і дозволяє характеризувати даний стан, як стрес. При вогнищевому туберкульозі легень, на відміну від інфільтративного, рівень кортизолу в порівнянні з контролем не змінений. На прикінці стаціонарного етапу основного курсу лікування функціональний стан щитовидної залози дещо покращився, а вміст кортизолу лишається значно підвищений, що відображає напруження адаптаційних процесів, що зберігається.

У кінці стаціонарного етапу основного курсу лікування спостерігалося затягнення порожнин розпаду у 98,65% хворих, мікобактерії туберкульозу не стали виявлятися у 98,55% підлітків. У 48,68 хворих з інфільтративним туберкульозом легень після лікування у стаціонарі мали виражені залишкові зміни у вигляді вогнищ або туберкульоми у сполученні з фіброзом і плевральними нашаруваннями, що дає змогу говорити про необхідність проведення більш інтенсивної і тривалої хіміотерапії у цього контингенту з обов'язковим застосуванням патогенетичних засобів для підвищення ефективності лікування.

Інфільтративний туберкульоз легень у підлітків майже у половині випадків (44,59%) було виявлено при зверненні; у цих хворих процес характеризувався обширністю ураження у 86,35% і фазою розпаду у 66,6% випадків. Тому рекомендується вдосконалення організації і якості раннього виявлення туберкульозу, а також підсилення роботи з підлітками з осередків туберкульозної інфекції.

Вивчення патоморфозу інфільтративного туберкульозу легень у підлітків з 1973 до 1995 рр. дало змогу виявити, що останніми роками почастішали випадки обширних процесів, з'явилися такі клініко-рентгенологічні варіанти, як лобіт і казеозна пневмонія, збільшилася кількість хворих з двобічною локалізацією процесу; гострий початок захворювання з підвищенням температури спостерігався у 1,5 рази частіше у 90-ті роки порівняно з 70-ми.

ЛІТЕРАТУРА

1. Суханова Л.А. Особенности инфильтративного туберкулеза легких у подростков в современных условиях // Укр. пульмонол. журн. - 1997. - № 4(18). - с. 25 - 27.

2. Суханова Л.А. Иммунологическая реактивность подростков, больных инфильтративным туеркулезом легких // Вестник проблем биологии и медицины. - Полтава; Харьков. - 1998. - № 12. - с. 85 - 91.

3. Суханова Л.А. Эффективность лечения подростков, больных инфильтративным туберкулезом легких // Укр. пульмон. журн. - 1998. - № 2. - с. 26 - 28.

4. Суханова Л.А. Клинико-рентгенологические варианты инфильтративного туберкулеза легких у подростков // Тез. докл. юбилейной конференции молодых ученых, посвященной 70-летию Харьковского института усовершенствования врачей. - Харьков, 1993. - с. 95.

5. Сиренко И.А., Марченко О.Ю., Суханова Л.А. Структура клинических форм активного туберкулеза органов дыхания у подростков // Тез. докл. IV съезд фтизиатров Казахстана. - Алма-Ата, 1992. - с. 287 - 288.

6. Сиренко И.А., Марченко О.Ю., Суханова Л.А. Рентгенологическая характеристика клинически излеченного туберкулеза органов дыхания у подростков // Матеріали Української наук.-практ. конф. “Променева діагностика захворювань грудної клітки”, м. Яремча Івано-Франків. обл. - Київ, 1992. - с. 103.

7. Сиренко И.А., Суханова Л.А., Соловьева О.В. Рентгенологическая характеристика остаточных изменений после инфильтративного туберкулеза легких у подростков // Тези доп. Українського конгресу радіологів (Укр'95). - Київ, 1995. - с. 57.

8. Сиренко И.А., Марченко О.Ю., Суханова Л.А. Результаты основного курса лечения инфильтративного туберкулеза легких у подростков // Тез. докл. “Актуальные проблемы лечения и реабилитации подростков с соматическими и психическими заболеваниями”. - Харьков, 1995. - с. 110.

9. Сиренко И.А., Кундиус Б.М., Корплякова Г.Я., Суханова Л.А. Структура заболеваемости туберкулезом подростков // Сб. резюме ІІІ(ХІІ) Съезда научно-медицинской ассоциации фтизиатров. - М., 1997. - с. 65.

10. Сиренко И.А., Марченко О.Ю., Суханова Л.А. Патоморфоз инфильтративного туберкулеза у подростков с 1973 по 1995 гг. //Сб. резюме ІІІ(ХІІ) Съезда научно-медицинской ассоциации фтизиатров ІІІ (ХІІ): Сб. резюме. - М., 1997. - с. 66.

11. Киношенко Ю.Т., Крутько В.С., Суханова Л.А. Рентгенологическая характеристика инфильтративного туберкулеза легких у подростков //Зб. наук. робіт Асоціації радіологів України “ Променева діагностика, променева терапія”.- Вип. 1. - Київ, 1997. - с. 23.

Размещено на Allbest.ru

...