Морфофункціональний стан бронхів, зміни загального імунітету та неспецифічного клітинного захисту легень при повторних бронхопневмоніях у військовослужбовців строкової служби

Размещено на http://www.allbest.ru/

АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ІНСТИТУТ ФТИЗІАТРІЇ І ПУЛЬМОНОЛОГІЇ ІМ. Ф.Г. ЯНОВСЬКОГО

УДК: 616.233 + 616.24-002

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

МОРФОФУНКЦІОНАЛЬНИЙ СТАН БРОНХІВ, ЗМІНИ ЗАГАЛЬНОГО ІМУНІТЕТУ ТА НЕСПЕЦИФІЧНОГО КЛІТИННОГО ЗАХИСТУ ЛЕГЕНЬ ПРИ ПОВТОРНИХ БРОНХОПНЕВМОНІЯХ У ВІЙСЬКОВОСЛУЖБОВЦІВ СТРОКОВОЇ СЛУЖБИ

14.01.27 - Пульмонологія

СТЕФАНЮК МИКОЛА ФЕДОРОВИЧ

Київ - 1999

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Національному медичному університеті ім. О.О. Богомольця.

Науковий керівник:

Амосова Катерина Миколаївна, доктор медичних наук, професор, завідувачка кафедри госпітальної терапії №1 Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця.

Офіційні опоненти:

Гаврисюк Володимир Костянтинович, доктор медичних наук, професор, завідувач клініко-функціонального відділення Інституту фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського АМН України;

Дума Зиновій Васильович, доктор медичних наук, професор кафедри терапії факультету післядипломної освіти Івано-Франківської державної медичної академії МОЗ України.

Провідна установа: Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України, кафедра факультетської терапії.

Захист відбудеться 22 лютого 1999 р. о 13 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26. 552. 01. Інституту фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського АМН України (252000, м. Київ, МСП-650, узвіз Протасів Яр, 7).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Інституту фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського АМН України (м. Київ, узвіз Протасів Яр, 7).

Автореферат розісланий "22" січня 1999 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради Ж.Б. Бегоулєва.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність проблеми. Пневмонії залишаються одним із найпоширеніших захворювань військовослужбовців строкової служби. Актуальність проблеми пневмоній для Збройних Сил України зумовлена високими втратами працездатності в звязку з цією хворобою. На їх частку, за даними М.П. Бойчака (1996), припадає 89,4 % працевтрат, зумовлених захворюваннями органів дихання. Однією із особливостей перебігу пневмоній у наш час є збільшення кількості випадків повторного розвитку цих недуг (Ю.І. Фещенко, 1995).

Дані літератури про особливості клінічного перебігу повторних пневмоній нечисленні. В.А. Казанцев (1985) дійшов висновку, що практично кожний п'ятий військовослужбовець після перенесення під час служби пневмонії хворіє на неї протягом року. Висловлюються припущення (Є.Є. Гогін, Є.С. Тихомиров, 1991), що найчастіше причинами повторної пневмонії є первинний або вторинний імунодефіцит та повторне інфікування й природна аномалія бронхів. Проте в доступних для нас джерелах літератури даних про клінічний перебіг повторних пневмоній не зустрічалося. Не вивчені структурно-функціональні зміни бронхів у таких паціентів. Не виявлено змін загального і місцевого імунітету у хворих на повторну пневмонію. Не порівнювалися клінічні особливості перебігу, структурно-функціональних змін у бронхах та їх неспецифічний захист у хворих на первинні й повторні пневмонії. У той же час, розв'язання цих завдань може сприяти виділенню критеріїв прогнозування повторного розвитку, оптимізації лікування та первинної і вторинної профілактики хвороби.

Вивченню цих питань, що становлять безперечний практичний і теоретичний інтерес, і присвячена ця робота.

Дисертаційна робота виконана в рамках основних наукових досліджень кафедри госпітальної терапії №1 НМУ, присвячених вивченню нових аспектів патогенезу та фармакотерапії серцевої та легеневої недостатності, що проводилася в період 1993-1997 рр. на базі кафедри госпітальної терапії №1 та Головного військового клінічного госпіталю МО України, № Державної реєстрації 0196 U 004716.

Метою роботи була розробка критеріїв прогнозування повторного розвитку пневмонії, рекомендацій щодо лікування, первинної і вторинної профілактики захворювань у військових зєднаннях України на підставі вивчення структурно-функціональних змін у бронхах, стану неспецифічного клітинного захисту легень і імунної реактивності у хворих на повторні пневмонії військовослужбовців строкової служби.

Завдання дослідження:

1. Визначити особливості клінічного перебігу повторних пневмоній у військовослужбовців строкової служби.

2. Оцінити структурні зміни бронхів та зміни їх реактивності за даними холодової проби та проби із застосуванням бронхолітичного засобу у цих пацієнтів.

3. Визначити стан неспецифічного клітинного захисту легень і зміни клітинного та гуморального імунітету у хворих на пневмонію з різною кількістю повторень.

4. На підставі комплексної оцінки особливостей клінічного перебігу структурно-функціональних змін у бронхах, порушення неспецифічного захисту легень і імунологічної реактивності розробити критерії прогнозування повторного розвитку пневмонії у військовослужбовців строкової служби та рекомендації стосовно оптимізації лікування, первинної і вторинної профілактики цієї хвороби у військових зєднаннях України.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше показано, що у військовослужбовців строкової служби України повторні пневмонії мають тяжчий перебіг порівняно із спорадичними випадками захворювання.

Вперше встановлено, що для хворих на повторну пневмонію, на відміну від первинної, характерні бронхоскопічні прояви хронічного ендобронхіту та збільшення частоти дисплазії бронхів.

В результаті вивчення стану неспецифічного клітинного захисту легень за даними аналізу клітинного складу бронхоальвеолярного змиву вперше доведено, що для більшості хворих на повторну пневмонію характерна вища кількість у лаважній рідині нейтрофілів за нестійкості їх кисень-залежної метаболічної активності.

Вперше вивчено функціональний стан бронхів у хворих на повторну пневмонію. Виявлено суттєві зміни реактивності бронхіального дерева у відповідь на холодовий вплив та вдихання бронхолітика беротека. Доведено, що на відміну від тих, у кого були випадки одного захворювання, у пацієнтів із повторенням пневмонії спостерігаються ознаки бронхіальної обструкції периферичних дихальних шляхів з їх посиленням в умовах холодової проби і залежним від кількості захворювань зниженням реакції на бронхолітик.

Вперше проаналізовано гуморальний та клітинний імунітет у хворих при повторних пневмоніях. Було виявлено ознаки набутого імунодефіциту, ступінь прояву яких залежала від числа повторень захворювання.

Практичне значення одержаних результатів. На підставі комплексного аналізу структурно-функціональних змін бронхів, неспецифічного клітинного захисту легень і стану гуморального та клітинного імунітету у хворих на повторну пневмонію запропоновано критерії прогнозування повторного розвитку захворювання у військовослужбовців строкової служби України й розроблено рекомендації з оптимізації його лікування, первинної та вторинної профілактики.

Результати досліджень використовуються для викладання на кафедрі госпітальної терапії №1 Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця і кафедрі військової терапії Української Військово-медичної академії. Розроблені на їх підставі рекомендації з прогнозування, лікування, профілактики повторної пневмонії запроваджені в практику роботи пульмонологічних відділень Головного військового клінічного госпіталю та Ірпінського військового госпіталю МО України. Впровадження результатів досліджень підтверджено відповідними актами.

Особистий внесок здобувача. Автор самостійно розробив програму та методологію дослідження. Протягом 1993-1997 рр. провів обстеження хворих. Основні результати дослідження одержано особисто автором. Гістологічні дослідження було проведено в патологоанатомічній лабораторії Головного військового клінічного госпіталю МО України (начальник госпіталю кандидат медичних наук М.П. Бойчак), що відображено в спільних публікаціях. Автором самостійно проведено аналіз первинного матеріалу, сформульовано головні положення й висновки праці.

Апробація результатів дисертації. Результати проведених досліджень були викладені на -му зїзді фтизіатрів та пульмонологів України (Вінниця, 1993), науково-практичній конференції ГВКГ МО України (Київ, 1993), на 4-му Національному конгресі з хвороб органів дихання (Москва, 1994), на Ювілейній науково-практичній конференції ГВКГ МО України (Київ, 1995), на Республіканській науково-практичній конференції "Новые достижения в ранней диагностике и терапии воспалительных заболеваний органов дыхания, предупреждение хронизации заболеваний" (Харків, 1995).

Публікації. Результати, одержані під час виконання роботи, повністю відображені в 15 публікаціях, у тому числі в 5 статтях та наукових виданнях за фахом, рекомендованих ВАКом України, у 2 статтях у монотематичних збірках і 8 тезах матеріалів конференцій. Подано 2 заявки на патент України.

Дисертація викладена на 141 сторінці машинописного тексту, складається з вступу, огляду літератури, характеристики досліджуваного контингенту і опису методів дослідження, розділів власних досліджень, обговорення результатів, висновків, переліку посилань, що налічує 238 літературних джерел та додатків. Дисертація ілюстрована 9 таблицями та 13 малюнками.

ЗМІСТ РОБОТИ

Загальна характеристика обстежених хворих. Відповідно до мети й завдань дослідження особливості клінічного перебігу пневмонії залежно від кількості їх повторень вивчалися на підставі обстеження 392 хворих військовослужбовців строкової служби, які перебували на стаціонарному лікуванні в пульмонологічному відділенні Головного військового клінічного госпіталю МО України в 1992-1998 рр. Період спостереження склав 2 роки, що пояснюється тривалістю проходження ними строкової служби в Збройних Силах України.

Діагноз пневмонії встановлювали за загальноприйнятими критеріями з урахуванням клінічних та рентгенологічних даних. Для оцінки етіології захворювання визначали мікрофлору дихальних шляхів за допомогою бактеріального посіву харкотиння з визначенням чутливості мікрофлори до антибіотиків. пневмонія бронхи лікування військовослужбовець

Через недостатнє вивчення перебігу повторної пневмонії загальноприйняті критерії відсутні. Діагноз повторної пневмонії ставили на підставі появи через 3 місяці і більше після попередньої хвороби, що закінчилася повним одужанням, повторних інфільтративних змін у легенях, засвідчених під час рентгенологічного дослідження, які супроводжувалися відповідними клінічними проявами. На підставі повного розсмоктування легеневого інфільтрату в процесі лікування виключалася імовірність помилки за рахунок неправильного трактування пневмосклеротичних осередків.

Усі хворі одержували загальноприйняту терапію: антибіотики, антигістамінні препарати, протизапальні засоби. У разі ускладнення перебігу хвороби призначали додаткові відповідні засоби.

Розподіляли хворих на групи залежно від кількості перенесених хвороб. Групу хворих з першою пневмонією склали пацієнти, у яких недуга розвинулася вперше і за період дослідження не повторювалася (група А, п-257), а також ті, у кого в подальшому пневмонія розвинулася повторно (група Б, п-51). Двічі перехворіли на пневмонію на момент спостереження 69 хворих ( група), тричі - 61 ( група), чотири рази - 48 ( група), п'ять разів - 37 ( група) і шість разів - 18 ( група).

Методи дослідження. Крім загальноклінічного, для обстеження хворих використовували загальноприйняті інструментальні методи дослідження (рентгенологічні, в тому числі комп'ютерну томографію з використанням томографа "Соматом" АС, фірма "Сіменс" Німеччина) для виявлення інфільтративних змін у легенях і встановлення морфологічного варіанту гострої пневмонії.

Макроскопічну оцінку стану слизової оболонки бронхів і їх архітектоніки проводили шляхом бронхоскопії за допомогою бронхофіброcкопів Olympus BF-1, BF-2, Type 5, BF-1T2 (Японія). Бронхофіброскопію виконували під місцевою анестезією із застосуванням 3 % розчину тримекаїну. Біопсичні втручання, браш-, брашкатетербїопсію і пряму біопсію слизової оболонки виконували (за згодою пацієнтів) за допомогою щіточки ВС-100 або щипців В-19 із набору Olympus (Японія).

Матеріалом для морфологічного аналізу служили біоптати слизової оболонки, одержані на рівні гілкування сегментарних бронхів (переважно шпора В ₈), забарвлені метиленовим синім. Морфометричне дослідження структурних компонентів слизової оболонки проводили на стереометричному комплексі "структура" у напівавтоматичному режимі з використанням багатоцільової тестової системи і дотриманням принципу рандомізації. В епітеліальному шарі і власній пластинці визначали об'ємну щільність (%) шести структурних компонентів (війчасті, келихоподібні, базальні, епітеліальні клітини, судини, клітини й волокнисті пучки власної пластинки).

Морфологічні дослідження проведено в лабораторії ГВКГ (начальник лабораторії полковник А.Г. Денісюк).

Зміни слизової оболонки бронхів оцінювали згідно з рекомендаціями Г.І. Лукомського та співавторів (1982), В.І. Нечаєва та І.С. Петрухіна (1987), тонус стінок бронхів - за критеріями М.І. Перельмана та співавторів (1974).

Бронхіальні змиви одержували шляхом лаважу бронхіального дерева під час бронхофіброскопії (М.Silvestron та співавтори, 1989).

Функція зовнішнього дихання визначалася за даними аналізу петлі "об'єм - потік" уранці натще у один і той самий час доби на комплексі функціональної діагностики "Модуль" (Медико-інженерний науковий центр, Київ).

Для оцінки функціонального стану бронхів проводили дослідження функції зовнішнього дихання в умовах навантажувальних проб:

Проби із застосуванням бронхолітичного засобу беротека. Показники функції зовнішнього дихання реєстрували до й через 5-8 хв. після дозованої інгаляції беротека (М.Тilow, 1989).

Холодової проби із застосуванням ізотонічного розчину натрію хлориду температури танення льоду на портативному інгаляторі "Парибой" (М. Melwil, 1990). Показники функції зовнішнього дихання реєстрували до й після 8-10 хв інгаляції.

Аналізували такі показники: життєва ємність легень (ЖЕЛ, % від належної); об'єм форсованого видиху за 1-у секунду (ОФВ 1, % від належного); максимальні об'ємні швидкості видиху 25 % (МОШ 25); 50 % (МОШ 50) і 75 % (МОШ 75) життєвої ємності легень, а також індекс Тиффно (ОФВ 1/ЖЕЛ, %) (М. Коваленко та співавтори, 1995).

Імунологічний статус хворих досліджували згідно з рекомендаціями посібника Б.М. Пухлика (1987).

Стан неспецифічного клітинного захисту легень оцінювали на підставі даних аналізу клітинного стану бронхіальної рідини. При цьому визначали вміст у бронхоальвеолярному лаважі (%) лімфоцитів, нейтрофілів, альвеолярних макрофагів.

Результати досліджень обробляли за методом варіаційної статистики. Вірогідність різниці під час порівняння середніх величин визначали за допомогою критеріїв Ст'юдента, а у разі порівняння частоти - за методом альтернативного варіювання (О.П. Мінцер та співавт., 1982).

Інформативність діагностичних та діференціально-діагностичних ознак оцінювали за допомогою визначення чутливості, специфічності та прогностичної цінності за формулами В.С. Гасиліна та Б.А. Сидоренка (1981).

Статистичну обробку отриманих даних проводили за допомогою пакету прикладних програм Statgraphics, версія 2.1 на комп'ютері IBM PC / АТ.

Результати досліджень. Одержані нами дані свідчать про те, що у хворих на повторну пневмонію частіше спостерігається середньотяжкий перебіг (88,8 %) порівняно з пневмонією без повторень (65,8 %, р<0,001), за рахунок зменшення легких форм при стабільній частоті важкого перебігу. При цьому спостерігається, залежно від повторності хвороби, змінення тривалості інтервалу між пневмоніями, який після 1-ї пневмонії складав у середньому (7,71) міс, а після 5-ї - (4,30,6) міс (р <0,01).

У той же час вірогідних змін етіологічної структури первинної і повторних пневмоній не виявлено. Провідним етіологічним чинником в усіх випадках є пневмокок (55,3-61,1 %). Дефіцит маси тіла спостерігався у більшості хворих на первинну й повторну пневмонію (67,3-77,8 %); у окремих групах статистично значущих відмін не помічено. Можливо, це свідчить про те, що згадані чинники не відіграють істинної ролі в розвитку повторних пневмоній.

Під час бронхоскопічного дослідження з біопсією слизової оболонки бронхів у хворих на повторну пневмонію засвідчене збільшення, порівняно з пацієнтами з первинною пневмонією, частоти дифузного бронхіту в 1,7-2,6 рази (p <0,05 - <0,001), у тому числі за рахунок двобічного ураження бронхів, частота якого досягла 72,2 % при 6-му захворюванні. При цьому з`являлися ознаки запалення II ступеня активності, частота якого корелювала з кратністю захворювання і була максимальною при 6-й пневмонії. Поряд із ознаками катарального бронхіту, що виявлявся слабко вираженим набряком і гіперсекрецією із секретом слизового характеру, у частини хворих на повторну пневмонію спостерігалася помірна (13,3-50 %) та виражена (5,9-10,3 %) гіперсекреція з появою секрету слизовогнійного (17,6-33,3 %) та навіть гнійного характеру (1 пацієнт з 6-ю пневмонією, 5,6 %). Виявлені зміни можуть служити ендоскопічною ознакою переходу запального процесу в бронхах у хронічній, бо найбільш раннім та характерним проявом хронічного бронхіту є помірна гіперфункція секреторного апарату бронхів (Г.І. Лукомський та співавт., 1982; Ю.М. Мостовий, К.Б. Філіпович, 1992). Одним із чинників, що сприяють ранньому розвитку хронічного бронхіту у обстежених нами пацієнтів молодого віку, може служити наявність у них дисплазії бронхів 2 ступеня, що визначалося у 16,2-38,9 % та не спостерігалося у хворих на первинну пневмонію (р < 0,05 - <0,001).

Проведені нами дослідження свідчать про те, що у 38,1 % хворих на пневмонію без повторення спостерігаються переважно катаральний ендобронхіт, характерною особливістю якого є поєднання слабко виражених набряку слизової оболонки бронхів та гіперваскуляризації бронхіальної стінки. Гіперсекреція виражена слабко і секрет має слизовий характер. У пацієнтів з першою у низці повторних пневмоній (група Б) спостерігаються аналогічні зміни у бронхах, які виявляють у 1,7 рази частіше (р< 0,05).

Порівняльний аналіз бронхоскопічних змін у хворих на пневмонію без схильності до повторення та повторну пневмонію виявив наявність у останніх ознак хронічного ендобронхіту, чого не спостерігалося у хворих на пневмонію без повторення. Такий висновок ґрунтується на вірогідному, залежному від кратності захворювання підвищенні частоти виявлення II ступеня активності запальних змін у бронхах (група - до 16,2 %, група - до 50 %, порівняно з первинною пневмонією відповідно р <0,05 та <0,001), що поєднується зі збільшенням помірно вираженої гіперсекреції слизу (до 50 % при 6-й пневмонії). При цьому у значної частини хворих отриманий секрет мав слизовогнійний характер ( група - у 17,6 %, група - 24,1 %, група - 33,3 %; порівняно з показниками хворих на пневмонію без повторення відповідно р <0.05, <0.01 та <0,001).

Розвитку повторних пневмоній, очевидно, сприяє дисплазія бронхів II - III ступеня, що виявляється у 16,2-38,9 % таких хворих і не властива хворим на пневмонію без повторень.

Дані морфологічного та морфометричного досліджень підтвердили результати бронхоскопічного дослідження і свідчать про наявність у хворих на пневмонію катарального бронхіту. Його особливістю є мозаїчність осередків катарального запалення з наявністю зон збереженого епітелію, базальноклітинної гіперплазії та плоскоклітинної метаплазії. Наявність навіть у осередках без запалення підвищення об'ємної щільності келихоподібних клітин (у 1,1-1,3 рази порівняно з контролем, p <0,05 - <0,001) і сполучнотканинних структур при 5-й і 6-й пневмонії (відповідно у 1,1 і 1,2 рази проти контролю, р <0,01 та <0,001) свідчить про появу у хворих на повторну пневмонію ознак хронізації запального процесу в бронхах, чіткість яких збільшується пропорційно до збільшення кількості перенесених пневмоній.

У хворих на первинну пневмонію виявлено істотні зміни клітинного складу бронхоальвеолярної рідини, які полягали у збільшенні вмісту нейтрофілів і зменшенні рівнів лімфоцитів та альвеолярних макрофагів. Більш строго це було виражено у хворих з групи Б. При цьому для хворих на первинну пневмонію з групи Б було характерно істотне збільшення спонтанної кисень-залежної метаболічної активності макрофагів і нейтрофілів лаважної рідини, яке зумовлювало виснаження резерву підвищення цієї активності при стимулюванні. Зміни метаболічної активності макрофагів і нейтрофілів у хворих з групи А порівняно з нормою не виявлялися.

Аналіз клітинного складу бронхоальвеолярного лаважу у хворих на повторну пневмонію засвідчив, що у них було таке саме спрямування його змін, як і у хворих на первинну пневмонію. Вміст лімфоцитів і альвеолярних макрофагів при рецидивуючих пневмоніях різного повторення не відрізнявся від такого у хворих групи Б і був вірогідно вищим, ніж у пацієнтів групи А та практично здорових людей. Проте при цьому у хворих на повторну пневмонію відзначався високий рівень нейтрофілів порівняно як з нормою (у 8,6-10,3 рази, p<0,001), так і з показниками групи А (у 3,1-3,7 рази, p<0,001), Б (у 1,3-1,6 рази, p<0,05 - <0,001). Це може свідчити про наявність у них більш активного запального процесу, ніж при первинній пневмонії без повторення і при першій пневмонії в низці повторних. Розбіжності цих показників у груп хворих на повторні пневмонії відсутні (p>0,05).

Хворим з повторними пневмоніями, починаючи з першої, на відміну від хворих з первинною пневмонією без повторень, властиві виражене однаковою мірою підвищення спонтанної кисень-залежної метаболічної активності макрофагів та нейтрофілів і виснаження резерву її збільшення під час стимуляції, що може свідчити про схильність до хронічного перебігу недуги.

У цілому дослідження функції зовнішнього дихання за даними аналізу петлі "об'єм-потік" у стані спокою засвідчило наявність помітної різниці величин показників у хворих на повторну пневмонію порівняно з нормою та показниками хворих на первинну пневмонію. Для хворих на первинну пневмонію без схильності до повторення характерний змішаний варіант дихальної недостатності внаслідок поєднання ознак рестрикції та обструкції центральних дихальних шляхів. У хворих на повторну пневмонію ці зміни супроводжувалися ознаками ураження периферичних відділів дихальних шляхів. При цьому ознаки обструкції периферичних дихальних шляхів відзначалися вже у пацієнтів групи Б, тобто при першій пневмонії у низці повторних. Це, очевидно, може служити критерієм прогнозу щодо можливого повторення.

Одержані нами дані свідчать про відсутність реакції функції зовнішнього дихання на холодову пробу у здорових людей та у хворих на первинну пневмонію без схильності до повторення (група А), у той час як у хворих на першу пневмонію у низці повторних (група Б) вона призводила до зниження ЖЕЛ на 26,7 % (р< 0,001) без поглиблення проявів бронхіальної обструкції.

Для хворих на повторну пневмонію, незалежно від кількості захворювань, в умовах холодової проби характерне поглиблення рестриктивних та обструктивних порушень функції зовнішнього дихання. Це виявлялося зниженням (порівняно з вихідним рівнем) ЖЕЛ- на 16,3 %, МОШ 25 - на 13,5-24,2 %, МОШ 50 - на 18,3-25 % та МОШ 75 - на 14-17,1 %.

Результати досліджень свідчать про зміну реакції бронхів на препарати бронхолітичної дії залежно від повторення пневмонії. При цьому у хворих та груп ця реакція була відсутня зовсім, при четвертій пневмонії ( група) спостерігалося деяке поліпшення тільки інтегральних показників зовнішнього дихання (збільшення ОФВ 1/ЖЕЛ - на 17,2 %, р< 0,05), у хворих та груп - поліпшення прохідності лише великих бронхів, про що свідчить збільшення ОФВ 1/ЖЕЛ відповідно на 15 та 22 % (р< 0,001), МОШ 25 - на 12,5 % (р<0,05) та МОШ 50 - на 14,9 та 18,2 % (р<0,05).

Реакція імунної системи на запалення у хворих з групи Б відрізнялась від реакції у хворих з групи А. Вторинна імунна відповідь у вигляді вироблення Ig G у пацієнтів цієї групи була виражена меншою мірою, що звичайно пов'язане зі зниженням продукції антитіл та зменшенням бактерицидності крові. При цьому спостерігалося також зменшення рівня Ig А, що може свідчити про нижчий захист слизових оболонок.

Зміни досліджуваних показників у хворих на повторні пневмонії порівняно з показниками хворих з груп А та Б мали односпрямований характер та не залежали від кількості захворювань. У цих пацієнтів спостерігалося підвищення (порівняно з контрольними величинами) рівнів Ig G у 1,3-1,9 рази, Ig Е - у 3-4,6 рази, ЦІК - у 1,6-1,9 рази та зниження ЕАС - РУК у 1,3-1,4 рази (в усіх випадках р<0,001).

Одержані нами дані вказують на наявність виражених змін клітинного імунітету у хворих на повторні пневмонії, ступінь яких залежав від кількості повторень хвороби. Ці зміни стосувалися переважно стану Т-клітин і полягали у зниженні у хворих з повтореннями захворювання понад трьох разів вмісту (в відсотках) Е-РУК (в 1,5-2,7 рази, р <0,01 - <0,001), активних Е-РУК (у 1,1-1,3 рази, р <0,05 - <0,001), Т-хелперів (у 1,4-1,8 рази, в усіх випадках р <0,001) та збільшенні вмісту Т-супресорів (у 1,1-1,2 рази, р <0,001).

Поряд із дисбалансом вмісту Т- лімфоцитів у хворих на повторну пневмонію було помічено зниження їх функціональної активності за показниками РБТЛ з ФГА (у 1,1-1,4 рази порівняно з показниками хворих на першу пневмонію, р <0,01 - <0,001).

Зниження вмісту ЕАС-РУК спостерігалося лише у хворих групи (в 1,5 рази, р <0,01).

Одержані нами дані свідчать про формування та прогресування залежно від повторення хвороби у хворих на повторну пневмонію типу імунопатологічного стану (О.Г. Чучалін, 1989) - дисбалансу Т-лімфоцитів у поєднанні зі зниженням функціональної активності цих клітин, що характерно для різноманітних варіантів набутих імунодефіцитів.

Враховуючи виявлені нами зміни показників імунологічної реактивності у хворих на повторні пневмонії, лікувальна тактика щодо зазначеної категорії хворих повинна відрізнятися від традиційної. Виходячи із різного спрямування змін Т-лімфоцитів з хелперними та супресорними властивостями, виникає необхідність у їх диференційованій корекції. Тотальна стимуляція або тотальна депресія імунітету в цьому випадку, на нашу думку, є недоцільною та небезпечною щодо можливого подальшого дисбалансу імунної системи.

З урахуванням виявлених нами зазначених вище змін для відновлення клітинного імунітету у хворих на повторні пневмонії доцільно рекомендувати препарати загрудинної залози, а саме: тимозин, тимопоетин, тималін, Т-активін, що належать до пептидів і цілеспрямовано впливають на Т-клітини.

ВИСНОВКИ

1. Повторні пневмонії у військовослужбовців строкової служби, розвиток яких спостерігається в 52.5 % випадках цього захворювання, мають більш важкий перебіг порівняно з пневмоніями без схильності до повторення, проявом чого є збільшення частоти форм з перебігом середньої важкості до 88,8 %, або на 23,0 %. При цьому спостерігається залежне від кількості перенесених раніш пневмоній зменшення інтервалу між пневмоніями з (7,71,0) міс. після першого випадку захворювання до (4,30,6) міс. після п'ятого.

2. Для хворих на повторні пневмонії характерним є розвиток структурних змін бронхів, які свідчать про хронізацію запального процесу та збільшення його активності, а також частоти реєстрації дисплазії бронхів ступеню. Частота та вираженість цих морфологічних змін зростають із збільшенням повторності пневмонії.

3. Для хворих на повторну пневмонію, на відміну від пацієнтів з пневмонією без схильності до повторення, властивим є збільшення кількості нейтрофілів та альвеолярних макрофагів в бронхоальвеолярній рідині, що супроводжується підвищенням спонтанної кисеньзалежної метаболічної активності цих клітин зі зменшенням її резерву при стимуляції. Ці порушення неспецифічного клітинного захисту легень, які, можливо, відображають більш високу активність запалення та його гнійно-деструктивну спрямованість, розвиваються вже при першій в ряду повторних пневмоній та не залежать за своєю вираженістю від кількості раніш перенесених захворювань.

4. Дослідження функції зовнішнього дихання у хворих на повторну пневмонію показало наявність у них ознак ураження периферичних відділів дихальних шляхів та змін реактивності бронхіального дерева за даними холодової проби та проби з беротеком, що не було характерним для хворих на пневмонію без схильності до повторення. При цьому, починаючи з першої в ряду повторних пневмоній, незалежно від кількості перенесених раніш захворювань, в умовах холодової проби спостерігається посилення рестриктивних та обструктивних ознак порушення функції зовнішнього дихання, що супроводжується значним зменшенням бронходилататорної реакції на беротек до її відсутності при 5-му та 6-му захворюванні.

5. Дослідження імунного статусу у хворих на повторну пневмонію свідчить про формування та прогресування із збільшенням кількості перенесених захворювань стану імунодефіциту, який характеризують зменшення кількості Т-лімфоцитів та їх функціональної активності, головним чином за рахунок теофілінчутливих клітин при збільшенні змісту клітин із супресорними властивостями, що супроводжується зменшенням рівня IgG та IgА а також збільшенням ЦІК та Ig E.

6. Факторами ризику повторного розвитку пневмонії у військовослужбовців строкової служби є:

Наявність дисплазії бронхів ступеню та вище за М.П. Бойчаком та співавт. (1995) за даними бронхоскопічного дослідження.

Підвищення спонтанної кисень-залежної метаболічної активності нейтрофілів та макрофагів в лаважній рідині за даними НСТ-тесту.

Наявність ознак обструкції периферичних дихальних шляхів при дослідженні функції зовнішнього дихання та її погіршання в умовах холодової проби та зменшення реактивності бронхів на препарати з бронхолітичною дією.

Наявність V типу іммунопатологічного стану за О.Г. Чучаліним (1989) - дисбалансу субпопуляцій Т-лімфоцитів в поєднанні із зниженням функціональної активності цих клітин.

7. З урахуванням особливостей клінічного перебігу захворювання, морфологічних змін бронхів, стану неспецифічного клітинного захисту легень та імунологічної реактивності, які були виявлені у хворих на повторні пневмонії, слід приділяти особливу увагу адекватній антибактеріальній терапії, заходам по забезпеченню бронхіальної прохідності, а також імуномодуляції. Таких хворих, а також тих, хто переніс першу пневмонію з підвищеним ризиком повторності, доцільно брати на диспансерний облік для проведення вторинної профілактики.

Практичні рекомендації:

1. Частота повторних пневмоній у військовослужбовців строкової служби (52.5 % всіх випадків пневмонії) та пов'язане з цим значне зменшення працездатності а також більш важкий перебіг повторних захворювань порівняно з первинними випадками з формуванням структурних змін бронхів зумовлюють актуальність прогнозування цього захворювання що дозволяє оптимізувати організацію його первинної та вторинної профілактики. Важливого значення в звязку з цим набуває також виконання заходів, спрямованих на первинну та вторинну профілактику пневмонії в військах.

2. З метою прогнозування повторного розвитку пневмонії доцільно використовувати такі критерії:

· підвищення спонтанної кисеньзалежної метаболічної активності нейтрофілів та макрофагів лаважної рідини за даними НСТ-тесту;

· наявність ознак обструкції периферійних дихальних шляхів при дослідженні функції зовнішнього дихання та їх погіршання в умовах холодової проби.

3. В зв'язку із більш важким клінічним перебігом повторних пневмоній із схильністю до високої активності запального процесу та його хронізації, лікування таких хворих слід проводити в умовах стаціонару під ретельним клініко-рентгенологічним спостереженням із забезпеченням адекватної антибактеріальної терапії, при необхідності - двома курсами, до повного клінічного одужання. З урахуванням властивого цим хворим імунодефіциту в їх лікуванні слід використовувати імуномодулятори, в тому числі - препарати тимуса (тималін, Т-активін та ін.). Курсове лікування цими препаратами слід повторювати два рази на рік в осінній та весняний періоди протягом не менш одного року після останнього захворювання.

4. В зв'язку з порушеннями реактивності бронхіального дерева, які властиві хворим на повторні пневмонії, їх обстеження повинно включати визначення показників функції зовнішнього дихання в умовах холодової проби та проби з беротеком, та з урахуванням їх результатів проводити терапію бронхообструктивного синдрому.

5. Хворі на повторні пневмонії, а також на первинні пневмонії при наявності факторів ризику їх повторності, потребують диспансерного спостереження, яке доцільно проводити протягом не менш одного року після останнього захворювання, для реалізації заходів спрямованих на вторинну профілактику. В ці заходи, окрім профілактики респіраторних інфекцій та бронхообструктивного синдрому, слід включати курси терапії препаратами з імуномодулюючими властивостями (тималін, Т-активін та ін.) двічі на рік в весняно-осінній період.

СПИСОК РОБІТ, НАДРУКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Бойчак М.П., Стефанюк Н.Ф. Применение внутритканевого электрофореза в комплексном лечении острой пневмонии тяжелого течения у больных молодого возраста Врачебное дело. - 1994. - 5-6. - С. 128-130.

2. Стефанюк Н.Ф. Состояние реактивности бронхов у больных первичной и повторной пневмониями Врачебное дело. - 1998. - 3. - С. 65-68.

3. Амосова Е.Н., Бойчак М.П., Стефанюк Н.Ф., Сидорова Л.Л., Сяба Н.С., Бутрим А.И. Иммунные нарушения и их коррекция у больных первичной и повторной пневмонией Врачебное дело. - 1998. - 3. - с. 59-62.

4. Бойчак М.П., Стефанюк Н.Ф., Денисюк А.И., Калашников Н.А., Сяба Н.С., Бутрим А.И. Структурные и морфологические изменения бронхов у больных первичной и повторной пневмонией Проблемы военного здравоохранения и пути его развития (Сборник научных трудов). - Киев, 1997. - С. 226-228.

5. Стефанюк Н.Ф. Клиника, диагностика и лечение повторных бронхопневмоний // Современные аспекты военной медицины (Сборник научно-практических работ). - Киев, 1997. - С. 217-219.

6. Стефанюк Н.Ф. Причины повторных острых пневмоний и их профилактика у военнослужащих срочной службы Современные аспекты военной медицины (Материалы Юбилейной научно-практической конференции ГВКГ МО Украины). - Киев, 1995. - С. 211-212.

7. Козачок Н.Н., Стефанюк Н.Ф., Громова А.Е. Осложнения острых пневмоний у лиц молодого возраста // Современные аспекты военной медицины (Сборник научно-практических работ). - Киев, 1997. - С. 247-248.

8. Стефанюк Н.Ф., Чиж В.А. Применение цифрана у больных острыми пневмониями // Современные аспекты военной медицины (Сборник научно-практических работ). - Киев, 1997. - С. 216.

9. Стефанюк Н.Ф., Асаулюк И.К. Интенсивная терапия больных с тяжелыми пневмониями Материалы научно-практической конференции ГВКГ МО Украины. - Киев, 1993. - С. 135-137.

10. Асаулюк И.К., Стефанюк Н.Ф., Бойчак М.П. Влияние дефицита массы тела на возникновение и течение острых пневмоний у военнослужащих срочной службы Материалы научно-практической конференции ГВКГ МО Украины. - Киев, 1993. - С. 68-70.

11. Асаулюк И.К., Стефанюк Н.Ф. Эффективность внутриорганного электрофореза в лечении больных острой пневмонией с тяжелым течением у военнослужащих срочной службы Материалы научно-практической конференции ГВКГ МО Украины. - Киев, 1993. - С. 70-71.

12. Стефанюк Н.Ф. Дефицит массы тела как один из факторов, способствующих возникновению острых пневмоний Материалы 4-го Национального конгресса по болезням органов дыхания (тезисы докладов). - Москва, 1994. - С. 879.

13. Стефанюк Н.Ф. Профилактика и диагностика вторичных пневмоний по материалам ГВКГ МО Украины Материалы 4-го Национального конгресса по болезням органов дыхания (тезисы докладов). - Москва, 1994. - С. 301.

14. Бойчак М.П., Калашников Н.А., Каплун В.Н., Стефанюк Н.Ф., Асаулюк И.К. О новом подходе в бронхоскопической диагностике дисплазий бронхов в аспекте предотвращения хронизации воспалительных заболеваний легких Тезисы докладов республиканской науч. -практ. конференции "Новые достижения в ранней диагностике и терапии воспалительных заболеваний органов дыхания, предупреждение хронизации заболеваний". - Харьков, 1995. - С. 9-10.

15. Бойчак М.П., Стефанюк Н.Ф., Ямов А.С. Клинико-морфологический анализ летальных исходов при острых пневмониях, осложненных инфекционно-токсическим шоком з'їзд фтизіатрів та пульмонологів України (тези доповідей). - Винниця, 14-16 вересня 1993. - С. 53-54.

АНОТАЦІЯ

Стефанюк М.Ф. Морфофункціональний стан бронхів, зміни загального імунітету та неспецифічного клітинного захисту легень при повторних бронхопневмоніях у військовослужбовців строкової служби. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.27. - пульмонологія. - Інститут фтизіатрії та пульмонології ім. Ф.Г. Яновського АМН України, Київ, 1999 р.

Дисертація присвячена проблемам прогнозування повторного розвитку пневмонії у військовослужбовців строкової служби, розробки рекомендацій з оптимізації лікування, первинної та повторної профілактики цієї хвороби. У праці аналізуються особливості клінічного перебігу, структурно-функціональних змін бронхів, неспецифічного клітинного захисту легень та імунного статусу у хворих повторними пневмоніями. Для порівняння наводяться аналогічні показники хворих на пневмонію без схильності до повторення.

Зауважено наявність помітної різниці щодо аналізованих показників у хворих на повторні пневмонії та пневмонії без схильності до повторення. Запропоновано інформативні критерії прогнозування повторного перебігу хвороби, розроблено рекомендації стосовно первинної та вторинної профілактики захворювання у військових зєднаннях України.

Ключові слова: повторна пневмонія, реактивність бронхів, неспецифічний захист легенів, імунний статус, лікування, первинна та вторинна профілактика.

АННОТАЦИЯ

Стефанюк Н.Ф. Морфофункциональное состояние бронхов, изменения общего иммунитета и неспецифической клеточной защиты легких при повторных бронхопневмониях у военнослужащих срочной службы. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.27. - пульмонология. - Институт фтизиатрии и пульмонологии им. Ф.Г. Яновского АМН Украины, Киев, 1999.

Диссертация посвящена вопросам прогнозирования повторного развития пневмоний у военнослужащих срочной службы, разработки рекомендаций по оптимизации лечения, первичной и повторной профилактики пневмонии. В работе проводится анализ особенностей клинического течения, структурно-функциональных изменений бронхов, неспецифической клеточной защиты легких и иммунного статуса у больных повторными пневмониями по сравнению с такими пневмониями без склонности к повторности.

В результате проведенного исследования показано, что у военнослужащих срочной службы Украины повторные пневмонии имеют более тяжелое течение по сравнению со спорадическими случаями заболевания. По данным эндоскопического исследования, для больных повторными пневмониями, в отличие от пневмоний без склонности к повторности, характерно увеличение частоты встречаемости дисплазии бронхов и наличие признаков хронического эндобронхита. Частота и выраженность этих морфологических изменений нарастают с увеличением повторности пневмонии. Изучение состояния неспецифической клеточной защиты легких по данным анализа клеточного состава бронхоальвеолярного смыва показало, что для больных повторными пневмониями характерно увеличение содержания в бронхоальвеолярной жидкости нейтрофилов и альвеолярных макрофагов, что сопровождается повышением спонтанной кислородзависимой метаболической активности этих клеток с истощением ее резерва при стимуляции. Эти изменения, отражающие более высокую активность воспаления и его гнойно-деструктивную направленность, развиваются уже при первой в ряду повторных пневмоний, и не зависят по своей выраженности от числа перенесенных ранее заболеваний. При изучении функционального состояния бронхов у больных повторными пневмониями выявлены существенные изменения реактивности бронхиального дерева на холодовые воздействия и вдыхание бронхолитика беротека. Показано, что в отличие от случаев единственного заболевания, у пациентов с повторяющимися пневмониями имеют место признаки бронхиальной обструкции периферических дыхательных путей с их усугублением в условиях холодовой пробы и зависимым от повторности заболевания снижением реакции на бронхолитик. Проведенный анализ состояния гуморального и клеточного иммунитета свидетельствует о наличии у больных повторными пневмониями признаков приобретенного иммунодефицита, характеризующегося снижением содержания Т-лимфоцитов и их функциональной активности, в основном за счет теофиллинчувствительных клеток при увеличении содержания клеток, обладающих супресорными свойствами, что сопровождается уменьшением уровней IgG, IgА и повышением ЦИК и IgE. Выраженность этих изменений коррелировала с количеством перенесенных заболеваний.

Анализ полученных результатов позволил предложить информативные критерии прогнозирования повторного развития пневмонии у военнослужащих срочной службы и разработать рекомендации по первичной и вторичной профилактике этого заболевания в воинских соединениях Украины.

Ключевые слова: повторная пневмония, реактивность бронхов, неспецифическая защита легких, иммунный статус, лечение, первичная и вторичная профилактика.

ANOTATION

Stefanyuk M.F. The Morphological and functional state of the bronchi, alterations in general immunity and nonspecific cellular lung protection under repeated bronchopneumonias in servicemen at call-up period. - Manuscript.

Thesis for candidate's degree by specialty 14.01.27. - Pulmonology. - Institute of Physiology and Pulmonology of the Academy of Medical Science of Ukraine, Kyiv, 1999.

The dissertation is dedicated to problems of prognostication pf recurring pneumonia generation among servicemen during call-up period, elaboration of recommendations for optimal therapy, initial and secondary prophylaxy of this disease. Features of clinical course, of structural and functional changes in bronchi, of nonspecific lung protection and immune state in patients with recurrent pneumonia are analyzed in the work. Analogic parameters in pneumonia patients with no disposition towards recurrence of the disease are present for comparison.

A remarkable distinction concerning the parameters analyzed in patients with repeated pneumonia and pneumonia with no inclination for repetition has been marked. Informative criteria for prognostication of recurrent disease have been detected and recommendations concerning primary and secondary prevention in Ukraine military formations were elaborated.

Key words: recurrent pneumonia, bronchus reactivity, nonspecific lung protection, immune state, therapy, primary and secondary prevention.

Размещено на Allbest.ru

...