Диференційована інтенсивна респіраторна терапія та її вплив на антиінфекційний захист органів дихання у хворих з бронхоастматичним статусом (клінічне дослідження)

Размещено на http://www.allbest.ru/

Дніпропетровська державна медична академія

УДК 615:612.017.1+616.248-084-056.24

Диференційована інтенсивна респіраторна терапія та її вплив на антиінфекційний захист органів дихання у хворих з бронхоастматичним статусом (клінічне дослідження)

14.01.30 - Анестезіологія та інтенсивна терапія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Сацута Сергій Васильович

Дніпропетровськ 1999

Дисертацією є рукопис

Робота виконана у Луганському державному медичному університеті МОЗ України. слизова оболонка бронхіальний дихальна

Науковий керівник:

доктор медичних наук, професор СПІЦИН Олег Миколайович, Луганський державний медичний університет, завідуючий кафедрою екстремальної та військової медицини з анестезіологією.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Снісарь Володимир Іванович, професор кафедри анестезіології та реаніматології Дніпропетровської державної медичної академії

доктор медичних наук, професор КУРАПОВ Євген Петрович, завідуючий кафедрою анестезіології та інтенсивної терапії Донецького державного медичного університету

Провідна установа:

Харківський державний медичний університет, кафедра медицини невідкладних станів та анестезіології, МОЗ України, м. Харків.

Захист відбудеться " _30__ " _квітня_ 1999 р. о _13_ год. в ауд. №_9_ на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 08.601.01 у Дніпропетровській державній медичній академії (320044, м. Дніпропетровськ, вул. Дзержинського, 9).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Дніпропетровської державної медичної академії (322044, м. Дніпропетровськ, вул. Дзержинського, 9).

Автореферат розісланий " _27_ " _березня_ 1999 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради, доцент В.М.Ткаченко

Загальна характеристика роботи

Актуальність проблеми

Цього часу бронхіальна астма (БА) являє собою одну з центральних проблем внутрішньої медицини, якій приділяють велику увагу і теоретики, і клініцисти- терапевти, пульмонологи, реаніматологи і навіть хірурги. Пояснюється це тим, що в останні роки БА перетворилась у поширене захворювання, що уражає головним чином молодий, найбільш працездатний контингент населення; збільшується кількість тяжких форм БА, росте летальність (В.Н.Сидоренко, 1991).

Найбільш тяжким і небезпечним для життя ускладненням БА є бронхоастматичний статус (БАС). Для його усунення широко застосовуються різнома-нітні методи інтенсивної респіраторної і медикаментозної терапії. Проте за допомогою цих методів лікування не завжди вдається усунути розвиток запальних процесів в органах дихання, відновити бронхіальну прохідність і зовнішнє дихання, вивести хворого із критичного стану. Більш того, часті об'ємні лаважі трахеобронхіального дерева (ТБД), штучна вентиляція легенів (ШВЛ) і трахеостомія самі можуть сприяти розвитку та підтримці запально-нагнійних ускладнень з боку органів дихання, генералізації інфекції і септичних станів (А.І.Тре-щинський з співавт., 1985).

Власні спостереження і нечисленні дані літератури дозволили нам висловити припущення, що недостатня ефективність існуючих методів ін-тенсивної респіраторної терапії (ІРТ) і високий процент ускладнень внаслідок їх застосування у хворих з БАС позв'язані з тим, що при цій патології не повністю враховуються порушення у механізмах самоочищення бронхів і стан імунітету дихальної системи (ІДС).

Поглиблене вивчення і аналіз порушень в ІДС, а також розробка способу ІРТ, який би сприяв більш ефективному їх усуненню, дозволять покращити результати лікування цих хворих і в значній мірі оптимізувати прогноз при БАС. Особливої значимості набуває розв'язання цих задач для практичної охорони здоров'я, коли більш виражений клінічний ефект досягається без залучення додаткових засобів і рідкісного дорогого оснащення (щодо вартості).

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами.

Дисертація є фрагментом комплексної теми кафедри екстремальної та військової медицини з анестезіологією ЛДМУ "Розробка регіонарних методів детоксикації при критичних станах, обумовлених інфекційно-запальними ускладненнями збоку органів дихання та черевної порожнини", № держреєстрації 01950070035, шифр ІН-9.95.

Мета і задачі дослідження.

Підвищити ефективність методів інтенсивної респіраторної терапії у хво-рих з бронхоастматичним статусом, шляхом диференційованого їх застосуван-ня, з врахуванням виразності гострої дихальної недостатності, стану антиін-фекційного захисту і імунної реактивності органів дихання.

Для досягнення мети були поставлені такі задачі:

1. У хворих з БАС, в залежності від стадії гострої дихальної недостатності (ГДН), вивчити ендоскопічну картину слизової оболонки трахеоброн-хіального дерева, оцінити цитологічні і бактеріологічні показники бронхі-ального секрету.

2. Дослідити неспецифічні і специфічні показники місцевого захисту органів дихання: функційний стан віяльного епітелію за індексом його дегенерації; фагоцитарну і бактерицидну активність альвеолярних макрофагів; показники рН, загального білка, сіалових кислот і ферменту мурамідази у бронхіальному секреті; концентрацію у ньому імуноглобулінів класів A, G і M.

3. Встановити у даних хворих залежність між змінами в ІДС і ступенем виразності ГДН.

4. Дослідити вплив традиційної ІРТ на функційний стан бронхолегеневої системи і, в першу чергу, на неспецифічні і специфічні механізми місцевого захисту органів дихання.

5. На основі отриманих результатів розробити спосіб диференційованої ІРТ, вивчити вплив її методів на ІДС і визначити їх ефективність у загальному комплексі заходів інтенсивної терапії при БАС.

6. Знизити загальну летальність у хворих з БАС.

Наукова новизна одержаних результатів.

Вперше на основі комплексного дослідження ендоскопічних, цитологічних, бактеріологічних, біохімічних і імунологічних показників бронхолегеневої системи встановлено, що існуючі методи ІРТ суттєво не впливають на порушений ІДС у хворих з БАС. Показано, що ШВЛ і часті об'ємні лаважі ТБД негативно впливають на гуморальні фактори ІДС. Встановлено, що при БАС є залежність між глибиною пошкоджень у місцевому антиінфекційному захисті і ступенем виразності ГДН. Подальший розвиток отримала концепція диференційного застосування методів ІРТ у залежності від виду ендобронхіту і ступеня порушень в ІДС. Удосконалено технологію лікування хворих з БАС.

Практичне значення одержаних результатів.

В клінічну практику впроваджений спосіб диференційної ІРТ при БАС, який більш ефективно сприяє відновленню функції зовнішнього дихання і порушених показників ІДС, а також зменшує негативний вплив методів ІРТ на антиінфекційний захист органів дихання. Це сприяє, без застосування рідкісних і дорогокоштуючих медикаментів і апаратури, зменшенню кількості інфекційно-запальних ускладнень, підвищенню ефективності лікування і зниженню летальності при БАС на 6,25%. Спосіб диференційної ІРТ має велике практичне значення і впроваджений у лікувальний процес курсу анестезіології і інтенсивної терапії Кримського державного медичного університету ім.С.І.Георгієвського (акт впровадження від 04.05.1998 р.), Луганського міського центру інтенсивної терапії і реанімації (акт впровадження від 15.10.1998 р.).

Матеріали дисертації використовуються у навчальному процесі для студентів, лікарів-інтернів і лікарів-курсантів на кафедрах анестезіології і реаніматології Кримського і Луганського державних медичних університетів.

Особистий внесок здобувача.

Автором самостiйно проаналiзована лiтература за обраною проблемою, проведений глибокий iнформацiйний пошук. Разом з науковим керiвником доктором мед.наук, проф.Спiциним О.М. визначенi мета i задачi дослiджень, обговоренi i сформульованi основнi положення глав власних дослiджень, висновки, практичнi рекомендацiї. Автором вивчений вплив методiв IРТ на бронхолегеневу систему. Дослiдження системи мiсцевого iмунiтету органiв дихання виконанi у клiнiко-iмунологiчнiй лабораторiї Луганського державного медичного унiверситету разом з зав. лабораторiєю Савро С.Н. Автором вдосконалений i впроваджений у практику метод диференцiйованої IРТ. У клiнiчному обстеженнi i лiкуваннi всiх пацiєнтiв автор брав безпосередню участь. У спiльних друкованих роботах автору належить 85% iдей i розробок.

Апробація результатів дисертації.

Матерiали дисертацiї викладенi на 2 Мiжнародному конгресi молодих вчених у м.Тернополi, 1998 р., на XIV Нацiональному з'їздi терапевтiв у м.Києвi, 1998, на 2 Конгресi з мiжнародною участю "Паллиативная медицина и реабилитация в здравоохранении", м.Москва, 1998 р., на конференцiї, присвяченiй 25-рiччю кафедри анестезiологiї i реанiматологiї Днiпропетровської державної медичної академiї, м.Днiпропетровськ, 1998.

Публікації.

За темою дисертацiї автор опублiкував 11 наукових праць, з них 5 у фахових виданнях (1 стаття у журналi "Український медичний альманах", 4 статтi у журналi "Вiсник проблем бiологiї i медицини"), 6 опублiковано у формi тез доповiдей на конференцiях i конгресах.

Обсяг та структура дисертації.

Дисертацiя викладена на 149 сторiнках машинописного тексту, iлюстрована 37 таблицями i 4 малюнками, якi займають 11 сторiнок. Складається iз вступу, 4 роздiлiв (огляд лiтератури, матерiалiв i методiв дослiджень, 2 розділів власних досліджень), аналiзу i узагальнення результатiв дослiдження, висновкiв, практичних рекомендацiй i покажчика лiтератури, який має 201 джерело, з яких 108 кирилицею i 93 латиницею.

Основна частина

Матеріали і методи дослідження.

В основу роботи покладені дані клінічного спостереження, обстеження і лікування 120 хворих з БАС, який розвинувся на фоні інфекційно-залежної БА. Осіб чоловічої статі було 52 (43,3%), жіночої -68 (56,7%). Найбільший процент (73,33%) пацієнтів складали особи молодого і працездатного віку від 21 до 50 років.

Для визначення ступеня важкості захворювання використана класифікація астматичного стану ВНДІ пульмонології у модифікації А.І.Трещинського з співавт. (1985), яка передбачає 3 стадії БАС: I стадія - відносної компенсації ГДН; II стадія - декомпенсації ГДН; III стадія - гіпоксемічної коми.

Усі обстежені хворі, з врахуванням застосованої методики ІРТ і відповідно до вказаної класифікації, були поділені на 2 групи по 60 чоловік.

I група: 20 хворих у стадії відносної компенсації і 40 хворих у стадії декомпенсації ГДН. У цій групі застосовувався традиційний підхід до ІРТ БАС.

II група: 28 хворих у стадії відносної компенсації ГДН і 32 пацієнта у стадії декомпенсації. У цій групі хворих застосовувалась диференційована ІРТ.

Для комплексної оцінки стану бронхолегеневої системи у всіх хворих поряд з загальноклінічною і лабораторною діагностикою застосовувались функційні, рентгенологічні і імунологічні методи досліджень.

Для вивчення функційного стану органів дихання залучалась волюметрія, досліджувались показники кислотно-основного стану і газового складу крові.

Рентгенологічні методи включали рентгенографію органів дихання.

Ендоскопічні методи полягали у вивченні стану слизової оболонки ТБД і його прохідності за допомогою ригідного бронхоскопу Фриделя з інжекційною ШВЛ і фібробронхоскопа фірми "Олімпус". Бронхоскопічна оцінка запальних змін бронхів проводилась за класифікацією В.А.Герасіна (1981).

При біохімічному дослідженні вивчався рН трахеобронхіального секрету (за допомогою вітчизняного рН-метра), зміст у ньому загального білка (біуретовим методом) і сіалових кислот (метод Гессе).

Цитологічні методи дослідження передбачали кількісне вивчення клітинного складу у трахеї і бронхах за допомогою мазків-відтисків, спонг-біопсії і діагностичного бронхоальвеолярного лаважу.

Неспецифічні механізми місцевого захисту органів дихання вивчались за індексом дегенерації віяльного епітелію (ІДВЕ) за методом А.Я.Осініна і Л.А.Матвєєвої (1978) і за функційною активністю альвеолярних макрофагів (АМ). Про фагоцитарну активність АМ дізнавались за їх життєздатністю, фагоцитарному числу (ФЧ) і фагоцитарному індексу (ФІ) за методом В.А.Герасіна з співавт.(1980). Бактерицидну активність АМ оцінювали за їх здатністю відновлювати нітросиній тетразолій (НСТ-тест) за методикою Д.Н.Маянського з співавт. (1986).

Специфічні механізми місцевого захисту органів дихання вивчались за вмістом у бронхіальному секреті антибактеріального ферменту мурамідази (методом Є.Ф.Чернушенко і А.С.Когосової (1981), імуноглобулінів класів А, G і M методом імунодифузії за Манчіні - за методикою О.І.Король і В.П.Молодцової (1981).

Дослідження виконувались при вступі хворих (1-2 доба), на 5-7 добу лікування і після його закінчення (12-15 доба).

Отримані дані порівнювались з даними контрольної групи (20 чол. без бронхолегеневої патології).

Математичний аналіз отриманих результатів проводився на персональній ЕОМ ІВМ РС АТ з застосуванням програми MS "Excel-95", достовірність оцінювалась за критерієм Стьюдента. Достовірними вважались показники при р<0,05.

Результати власних досліджень.

Аналіз результатів ендоскопічних досліджень, проведених у хворих обох груп на 1 етапі, показав, що у 1 стадії БАС у 80% пацієнтів ГДН протікала на фоні катарального ендобронхіту, а у 20% - на фоні гнійного. У 2 стадії БАС катаральний ендобронхіт був діагностований у 40% спостережень, гнійний ендобронхіт у 60%.

Співвідношення висіяної з ТБД мікрофлори в обох стадіях було приблизно однаковим і мало такий вигляд: стрептокок - 30,1%, нейссерії - 23%, стафілокок - 18,7%, синєгнійна паличка - 8,7%, клєбсієли - 7,8%, дріжчі - 3,8%, кишечна паличка - 3,2%, протей - 1,8%, пневмококи - 0,9%.

Дані дослідження неспецифічних і специфічних показників місцевого захисту органів дихання у хворих 1 і 2 груп на 1 етапі спостережень свідчили про наявність виражених порушень у його основних ланках (табл.1).

Таблиця 1 Показники мiсцевого захисту органiв дихання на першому етапi дослiджень

Показник	Контроль	1 стадiя БАС	2 стадiя БАС
рН	7,2±0,2	7,7±0,2*	7,9±0,2**
Бiлок, г/л	0,7±0,1	10,9±0,8*	13,8±2,3**
Сiаловi кислоти, ум.од.	24,4±4,5	101,4±12,1*	125±11**
Мурамiдаза, г/л	6,3±1,2	2,6±0,9*	1,3±0,3**
IДВЕ	0,23±0,04	0,31±0,06*	0,39±0,01**
Життєздатнiсть АМ, %	88,3±2,2	54,3±4,5*	37,9±3,4**
Фагоцитарне число (ФЧ), %	47,5±2,7	31,2±6,7*	17,7±5,4**
Фагоцитарний iндекс (ФI)	7,3±1,3	5,3±1,3*	2,5±1,3**
с-НСТ-тест, %	11,1±1,9	30,6±3,4*	41,1±4,1**
с-НСТ-тест (СЦК)	0,64±0,04	0,70±0,05*	0,76±0,06**
SІgA	0,22±0,02	0,15±0,04*	0,08±0,03**
IgG	0,14±0,03	0,23±0,02*	0,13±0,04**
IgM	-	-	0,01±0,02**

Примiтка: одна зiрочка - вiдмiнностi достовiрнi у порiвняннi з контролем (при Р<0,001), двi зiрочки - те ж у порiвняннi мiж групами.

З табл.1, бачимо, що порушення в антиінфекційному захисті носили різнонаправлений характер і залежали від стадії БАС і виду ендобронхіту.

Так, у порівнянні з контрольними показниками, в 1 і 2 стадіях ГДН відзначалось збільшення рН бронхіального секрету. При цьому було помічено, що чим вираженішим був ступінь запальних змін у ТБД, тим більш лужною була рН бронхіального секрету. У спостереженнях, де цей показник відповідав лужній або слабколужній реакції (рН 7,4-7,7 і більше) висівалось найбільша кількість культур патогенних мікроорганізмів. Напроти, нейтральне або слабкокисле середовище (рН 7,2-6,9) було несприятливою умовою для їх розвитку. Концентрація мурамідази в 1 стадії знижувалась у 2,4 рази, а у 2 - практично у 5 разів.

Виявлені порушення функційної активності АМ характеризувались зниженням феномену їх адгезії до скла, зменшенням кількості клітин, які брали участь у фагоцитозі у ряді спостережень до 19-20%, і зниженням їх фагоцитарної активності по відношенню до частинок латексу. Звертало на себе увагу збільшення кількості НСТ-позитивних АМ і середнього цитохімічного коефіцієнту (СЦК). Водночас, ступінь їх тетразолієвої активності був низьким і, як правило, в 1 стадії не перевищував 2 ступінь, а у другій стадії - 1 ступінь. Мінімальна функційна активність АМ виявлялась у хворих з гнійним ендобронхітом при максимально виражених явищах бронхообтурації. Навпаки, високі показники функційної активності АМ виявлялись у пацієнтів з катаральним ендобронхітом.

Гуморальні фактори імунного захисту органів дихання у хворих в 1 стадії БАС знаходились у стані відносної або вираженої напруги - спостерігалось достовірне підвищення концентрації IgG і зниження SIgA, головним чином у пацієнтів з гнійним ендобронхітом. У 2 стадії спостерігалось подальше зниження SIgA і зниження IgG. Крім того, у 2 стадії була помічена достовірна поява у бронхіальному секреті IgM, що було ознакою декомпенсації у ІДС.

Таким чином, аналіз результатів досліджень показав, що чим значнішими були порушення у показниках, що характеризують стан неспецифічних і специфічних механізмів місцевого захисту органів дихання, тим більше вираженими були в них запальні і обструктивні явища, тим значнішим був ступінь виразності БАС.

Отримані дані дали підстави для розробки та вивчення впливу на ІДС методу диференційованої ІРТ. Будувалась вона з урахуванням стадії ГДН, виду ендобронхіту і ступеня виразності порушень в антиінфекційному захисті органів дихання. Її основні принципи полягали в такому.

У хворих II групи, де була діагностийована 1 стадія БАС з явищами катарального ендобронхіту зі слизовою гіперсекрецією, санація ТБД проводилась в умовах фібробронхоскопії з інтервалом 7-8 днів і інгаляційної терапії.

При катаральному ендобронхіті зі слизово-гнійною гіперсекрецією інтервал між бронхоскопіями скорочувався до 5-6 днів. Бронхоскопічні санації доповнювались щоденними інгаляціями і транстрахеальними інстиляціями. При гнійному ендобронхіті санація ТБД проводилась за допомогою ригідного бронхоскопу з інжекційною ШВЛ з інтервалом 4-5 днів і транстрахеальних інстиляцій.

У 2 стадії БАС при катаральному ендобронхіті зі слизово-гнійною гіперсекрецією санацію ТБД проводили тільки в умовах ригідної бронхоскопії з ШВЛ з інтервалом 5-6 днів. При вираженій декомпенсації у газообміні і наявності гнійного ендобронхіту санація проводилась через інтубаційну трубку на фоні допоміжної або ШВЛ. Показаннями переведення хворих на ШВЛ були РаСО2 вище 7,98 кПа і РаО2 нижче 7,89 кПа. Після усунення декомпенсації у газообміні (РаСО2 5,78 кПа, РаО2 8 кПа з FiO2 нижче 0,4) в комплекс лікувальних заходів включали бронхоскопії з інтервалом 4 дні і транстрахеальні інстиляції.

Для усунення порушень у біохімічних, цитологічних і імунологічних показниках бронхіального секрету важливого значення надавали правильному підбору і способу введення місцеводіючих лікарських препаратів, які повинні відповідати особливостям патологічного процесу у дихальних шляхах.

В якості базової рідини для санацій, інгаляцій і інстиляцій використовували стерильний підігрітий до 37оС 0,9% розчин NaCl. Для оптимізації біохімічних властивостей бронхіального секрету корегулювали рН розчину. При лікуванні катарального ендобронхіту він складав 7,2, гнійного - 5,9-6,0.

У хворих з катаральним ендобронхітом і слизовою гіперсекрецією аерозоль-терапія проводилась 3-4 рази на день. З метою поліпшення реологічних властивостей бронхіального секрету і відновлення сурфактанта до складу рідини для її проведення вводили лазолван по 15 мг і тріпсин по 10 мг на 1 інгаляцію.

При катаральному ендобронхіті зі слизово-гнійною гіперсекрецією 1 раз на добу проводили транстрахеальні інстиляції, а кількість інгаляцій скорочували до 2 на день. До складу рідини для санацій ТБД додатково включали: 4% розчин ацетилцистеїну 2-4 мг, 0,1% розчин галаскорбіну - 5 мг і 6% розчин тіаміну броміду - 1 мг (з метою поліпшення регенерації віяльного епітелію), дозу лазолвану на 1 інгаляцію збільшували до 25 мг.

При гнійному ендобронхіті, а також у пацієнтів з пониженим кашлевим рефлексом найбільш ефективним методом санації ТБД, у перервах між бронхоскопіями, була інстиляція лікарських речовин за допомогою катетеризації трахеї по 5-10 мл розчину на кожну із легенів 1-3 рази на добу. Якісний склад рідини при цьому не відрізнявся від описаного вище.

Додатково цим пацієнтам внутрішньовенно вводили лазолван по 15 мг 2 раз на день.

При проведенні продовженої ШВЛ, з метою оптимізації функційного стану ендотеліоцитів легеневих капілярів внутрішньовенно вводили пентоксифілін (середня добова доза 150 мг).

Інфузійна і медикаментозна терапія у хворих обох груп проводилась за стандартними методиками.

Аналіз результатів досліджень бронхолегеневої системи в 1 стадії БАС показав, що відновлення показників функції зовнішнього дихання, кислотно-основного стану і газового складу крові у хворих в процесі проведення диференційованої ІРТ відбувалось приблизно у ті ж строки, що і в I групі хворих. При цьому було встановлено, що поряд зі швидшим поліпшенням ендоскопічної картини, диференційована ІРТ сприяла значним змінам і в біохімічних показниках бронхіального секрету. Так, вже на 2 етапі дослідження рН бронхіального секрету у хворих II групи знизився до 7,21±0,17, кількість загального білка до 7,5±0,9г/л, концентрація сіалових кислот зменшилась до 86,6±6,8 ум.од., а концентрація мурамідази виросла до 4,55±0,65 г/л. Аналогічні показники у хворих I групи складали: 7,5±0,3, 10,32±1,15 г/л, 113,4±11,6 ум. од. і 2,8±0,7 г/л, відповідно. На 12-15 добу диференційованої ІРТ рН бронхіального секрету нормалізувався і був на 0,36±0,28 нижче, ніж у хворих I групи (табл.2).

Таблиця 2 Бiохiмiчнi показники бронхiального секрету у хворих з БАС на 12-15 добу IРТ (M±m)

Група хворих	РН	Бiлок, г/л	Сiаловi кислоти, ум.од	Мурамiдаза, г/л
I. 1 стадiя БАС 2 стадiя БАС	7,4±0,3** 7,4±0,3**	9,8±2,0** 11±2**	110±14** 121±10**	3,1±0,4** 1,6±0,4**
II.1 стадiя БАС 2 стадiя БАС	7,0±0,1 7,1±0,2	6,8±0,8* 8,2±1,7*	54,0±5,4* 103±9*	5,0±0,4* 4,9±1,6*
Контрольна група	7,2±0,2	0,7±0,1	24±5	6,3±1,2

Примiтка: одна зiрочка - вiдмiнностi достовiрнi у порiвняннi з контролем (при Р<0,001), 2 - мiж групами.

ІДВЕ у хворих І групи знижувався лише на 12-15 добу лікування; в той час, як цей показник у хворих ІІ групи вже на 2 етапі дослідження був вірогідно ближче до контролю.

Позитивний вплив методів диференційованої ІРТ на ключові неспецифічні механізми антиінфекційного захисту органів дихання знаходив своє відображення у поліпшенні даних бактеріологічних досліджень. Так, у хворих II групи відзначалось зниження висіяності патогенної мікрофлори з 40% до 30% і збільшення числа стерильних посівів до 7, проти 4 у хворих І групи.

У порівнянні з I групою на 2 етапі дослідження, кількість життєздатних АМ у хворих II групи збільшувалась у середньому до 72±3%, ФЧ до 41,6±2,2%, а ФІ до 7,12±1,5 проти 64±3%, 34±2% і 5,66±1,09 в І групі хворих відповідно. На швидше зменшення запального процесу у ТБД у хворих ІІ групи вказувало зниження числа НСТ позитивних АМ у 1,5 рази, в той час, коли цей показник у хворих І групи не змінився. СЦК с-НСТ-теста у хворих ІІ групи складав 0,94±0,06, а у І групі 0,70±0,03. Аналогічна спрямованість у відновленні функційної активності АМ зберігалась і на 3 етапі дослідження (табл.3).

Таблиця 3 Основнi показники функцiйної активностi АМ у хворих з БАС на 12-15 добу IРТ

Група хворих	Життєздатнiсть АМ, %	ФЧ, %	ФI	С-НСТ-тест, %	с-НСТ-тест (СЦК)
I. 1 стадія БАС 2 стадія БАС	75±4* 45±3*	39±3* 30±5*	6,2±1,3* 4,2±1,0*	20±5* 28±5*	0,7±0,1* 0,7±0,1*
II. 1 стадія БАС 2 стадія БАС	82±3** 67±4**	49±2** 47±5**	9,2±1,2** 8,8±1,2**	16±2** 20±1**	0,86±0,04** 0,99±0,10**
Контрольна група	88±2	47±3	7,3±1,3	11±2	0,64±0,04

Примiтка: одна зiрочка - вiдмiнностi достовiрнi у порiвняннi з контролем (при Р<0,001), 2 - мiж групами.

В той же час диференційована ІРТ не мала виразного позитивного впливу на гуморальну ланку ІДС. Виявилось, що на всіх етапах ІРТ достовірної зміни змісту SIgA у бронхіальному секреті помічено не було в обох групах (мал.1).

	Контроль	1 доба	5-7 доба	12-15 доба
	SIgA 1 група		SIgA 2 група		IgG 1 група		IgG 2 група

Мал. 1 Порiвняльна оцiнка стану гуморального iмунiтету дихальної системи у хворих в 1 стадiї БАС на рiзних етапах IРТ

Разом з цим, зміст IgG на 2 і 3 етапах дослідження у хворих ІІ групи був достовірно вище, ніж у хворих І групи. Пов'язано це було з поліпшенням кооперативної взаємодії імунокомпетентних клітин в дистальних відділах бронхів у результаті більш ефективного усунення запальних змін в ТБД у хворих 2 групи.

У 2 стадії БАС, де ІРТ проводилась без ШВЛ, вже на 5-7 добу у хворих в обох групах відновлювалась бронхіальна прохідність. В той же час, ендоскопічна картина зворотного розвитку запального процесу у ТБД була більш виражена при проведенні диференційованої ІРТ. У групі хворих, де проводилась ШВЛ, було встановлено, що вона несприятливо впливає на перебіг запального процесу в органах дихання. Виявилось, що ШВЛ здатна стабілізувати і навіть, нерідко, активізувати цей процес. При цьому ефективність ІРТ у процесі ШВЛ знижувалась.

Аналіз біохімічних результатів досліджень показав, що так, як і у 1 стадії БАС, у 2 стадії диференційована ІРТ більш виразно позитивно впливала на основні показники бронхіального секрету. Так, у ІІ групі хворих, на 2 етапі дослідження рН бронхіального секрету складав 7,4±0,2, концентрація загального білка 9,7±1,4 г/л в той час, коли у І групі ці показники складали: 7,67±0,29 і 12,13±1,26 г/л, відповідно. Зміст сіалових кислот у бронхіальному секреті у хворих ІІ групи на 2 етапі досліджень був на 17,4±1,61 ум.од., а на 3 етапі на 18,5±1,6 ум.од. нижче, ніж у хворих І групи. На 3 етапі концентрацiя мурамiдази у хворих ІІ групи виявилась вище на 2,9±0,8 г/л (див. табл.2).

ІДВЕ у хворих І групи на всіх етапах ІРТ практично не змінювався, а в спостереженнях, де проводилась ШВЛ вірогідно зростав. Напроти, у хворих ІІ групи цей показник на 3 етапі дослідження вірогідно знижувався, що вказувало на поліпшення функційного стану віяльного епітелію при застосуванні диференційованої ІРТ.

Полiпшення бiохiмiчних показникiв бронхiального секрету, зниження ступеня виразності запальних змiн у ТБД в умовах диференцiйованої IРТ супроводжувалось змiнами у бактерiальному спектрi висiяної з дихальних шляхiв мiкрофлори. На 12-15 добу диференцiйованої IРТ у хворих помiчалось значне збiльшення висiяностi сапрофiтної флори з роду нейсерiй до 45% проти 4,2% i клебсiєл до 24% проти 4,4%, у порiвняннi з І групою хворих. На цьому фонi у ІІ групi вiдбувалось зниження висiяностi патогенних культур стафілокока до 5% проти 8,5%, стрептокока до 10% проти 19,4% i грамвiд'ємних ентеробактерiй i синєгнiйної палички до 16% проти 30,2% у хворих в І групi.

Порiвняльний аналiз функцiйного стану АМ, проведений у хворих І i ІІ груп, показав, що в умовах диференцiйованої IРТ вiдновлення основних параметрiв, що характеризують фагоцитарну активнiсть цих клiтин, вiдбувалось у бiльш повному об'ємi i в бiльш раннi строки. У ІІ групi хворих на 5-7 добу IРТ кiлькiсть життєздатних АМ збiльшилась до 42±3%, ФЧ i ФI - до 30±4% i 4,60±0,87. Аналогiчнi показники у І групi складали: 40±3%, 23±5%, 3,01±1,04, вiдповiдно. Кiлькiсть с-НСТ-позитивних АМ була нижчою у ІІ групi на 14,2±0,1, а СЦК НСТ-теста був у цьому випадку вище на 0,09±0,01. Змiни показникiв функцiйної активностi АМ на 3 етапi в обох групах мали схожу направленiсть, але рiзну ступiнь їх вiдновлення. В І групi зберiгались вираженi порушення життєздатностi i бактерицидної активностi АМ (див. табл.3).

На 5-7 добу лiкування у хворих у ІІ групi достовiрного росту концентрацiї SIgA у бронхiальному секретi помiчено не було, як у порiвняннi з 1 етапом дослiдження , так i в порiвняннi з 2 етапом у І групi (мал.2).

	Контроль	1 доба	5-7 доба	12-15 доба
	SIgA І група		SІgA ІІ група		IgG І група		IgG ІІ група

Мал. 2 Порiвняльна оцiнка стану гуморального iмунiтету дихальної системи у хворих в 2 стадiї БАС на рiзних етапах IРТ

Бiльше того, низькi концентрацiї SIgA i ІgG зберiгались на всiх етапах дослiдження i достовiрно не вiдрiзнялись вiд таких у хворих у І групi. Пов'язано це було з негативним впливом ШВЛ на IДС.

Незважаючи на це, диференцiйована IРТ сприяла, в кiнцевому результатi, пiдвищенню ефективностi лiкування хворих з БАС (мал.3).

	а		б
	Поліпшення		Загальна летальність		Летальність при ШВЛ

Мал. 3 Порiвняльна ефективнiсть традицiйної (а) i диференцiйованої (б) IРТ при БАС

Так, якщо в І групi хворих значне полiпшення було досягнуте в 60% спостережень, то в ІІ групi цей показник вирiс до 90,6% або бiльше, нiж в 1,5 рази. Крiм того, в тих спостереженнях, де проводилась ШВЛ, середня її тривалiсть знижувалась на 1,5 доби, а потреба у нiй на 8,25%. При цьому знижувалась летальнiсть. В ІІ групi вона мала 6,25% проти 12,5% в І групi, або в 2 рази менше. Крiм того, на 7,5% або в 1,6 рази знижувалась летальнiсть при ШВЛ.

Висновки

1. Ведучим механiзмом розвитку i пiдтримки БАС є обструктивнi порушення у дихальних шляхах, якi виникають у результатi запальних змiн з боку слизової оболонки трахеї i бронхiв. Стадiя вiдносної компенсацiї БАС характеризується високою частотою виявлення катарального ендобронхiту. У стадiї декомпенсацiї превалює гнiйний ендобронхiт. У бактеріологічних посівах домінує грампозитивна патогенна мікрофлора.

2. При БАС виникають вираженi порушення в неспецифiчних i специфiчних захисних механiзмах органiв дихання: пiдвищується IДВЕ, рН бронхiального секрету, змiст у ньому загального бiлка i сiалових кислот; знижується функцiйна активнiсть АМ, концентрацiя мурамiдази, SIgA i IgG, спостерiгається поява слiдових концентрацiй IgM.

3. У хворих з БАС iснує залежнiсть мiж змiнами у IДС i ступенем виразності ГДН. У першiй стадiї БАС стан IДС характеризується вiдносною або вираженою напругою, у другiй стадiї ГДН вiн вiдповiдає стадiї декомпенсацiї.

4. Традицiйна IРТ достовiрно полiпшує показники неспецифiчного захисту органiв дихання. Знижується рН бронхiального секрету, у ньому пiдвищується змiст мурамiдази, зростає функцiйна активнiсть АМ. У бактеріологічних посівах домінує грамвід'ємна патогенна та умовно-патогенна мікрофлора.

Ефективнiсть IРТ вища при катаральному ендобронхiтi, при гнiйних формах запалення у ТБД вона знижується.

5. ШВЛ i частi трахеобронхiальнi лаважi негативно впливають на специфiчнi механiзми IДС. У процесi проведення ШВЛ, за рахунок наявностi роздувної манжетки, практично припиняється надходження SIgA з верхнiх вiддiлiв дихальних шляхiв у нижнi. При лаважах ТБД вiдбувається аспiрацiя з дихальних шляхiв iмунокомпетентних клiтин i iмуноглобулiнiв, а механiчна травматизацiя слизової оболонки знижує їх секрецiю.

6. Диференцiйна IРТ повинна будуватись з врахуванням стадiї ГДН i ступеня порушень в IДС. Вона сприяє бiльш швидкому вiдновленню основних показникiв антиiнфекцiйного захисту органiв дихання як при катаральному, так i при гнiйному ендобронхiтi. Нормалiзується рН бронхiального секрету, вiдновлюється функцiйна активнiсть АМ, змiст мурамiдази збiльшується до контрольних величин (90-98%); зменшується ступiнь виразності запальних змiн у ТБД i частота розвитку iнфекцiйних ускладнень в органах дихання. В бактеріологічних посівах домінує грамвід'ємна умовно-патогенна сапрофітна мікрофлора. Зберiгається дефiцит у специфiчнiй ланцi IДС.

7. Диференцiйне застосування методiв IРТ при БАС сприяє зниженню загальної летальностi на 6,25%, а летальностi при ШВЛ на 7,5% i скороченню строкiв її проведення на 1,5 доби.

8. Одним iз методiв подальшого удосконалення диференцiйної iнтенсивної респiраторної терапiї у хворих з БАС може бути розробка i залучення до її комплексу мiсцевої iмуномодулюючої терапiї.

Практичні рекомендації

1. При БАС необхідно застосовувати диференційовану ІРТ, яка будується з обов'язковим врахуванням стадії ГДН, виду ендобронхіту і ступеня порушень у місцевих захисних механізмах органів дихання.

2. При 1 стадії БАС з явищами катарального ендобронхіту усунення бронхіальної обструкції здійснюється за допомогою бронхоскопічних санацій з інтервалом 7-8 днів і інгаляційної терапії. У якості базової лаважної рідини використовується 0,9% розчин NaCl з корегульованим рН 7,2.

3. При 2 стадії БАС з явищами гнійного ендобронхіту перевагу слід віддавати санації ТБД через ендотрахеальну трубку. Після усунення декомпенсації у газообміні бронхоскопії проводяться з інтервалом 4-5 днів і доповнюються транстрахеальними інстиляціями. У якості базової лаважної рідини застосовується 0,9% розчин NaCl з корегульованим рН 5,9-6,0.

4. До складу розчинів для санацій, інгаляцій і інстиляцій необхідно включати водорозчинні препарати з антиоксидантними властивостями (галаскорбін, ацетилцистеїн) і попередники сурфактанта (лазолван).

5. При проведенні продовженої ШВЛ ІРТ доповнюється внутрішньовенним введенням пентоксифіліну.

Список опублікованих праць

1. Спицын О.Н., Сацута С.В. Дифференцированная интенсивная респираторная терапия при астматическом статусе // Вісник проблем біології і медицини. - 1998. - № 18 . - С.89-96.

2. Сацута С.В. Деякі підсумки та перспективи дослідження імунітету дихальної системи у хворих з гострою дихальною недостатністю (огляд) // Вісник проблем біології і медицини. - 1998. - № 23 . - С.97-104.

3. Сацута С.В. Динамика некоторых показателей мукоцилиарного клиренса у больных с бронхоастматическим статусом в процессе проведения интенсивной респираторной терапии // Вісник проблем біології і медицини. - 1998. - № 23 . - С.104-107.

4. Спицын О.Н., Сацута С.В. Влияние интенсивной респираторной терапии на антиинфекционную защиту и иммунную реактивность органов дыхания у больных с бронхоастматическим статусом // Вiсник проблем бiологiї і медицини. - 1998. - №. 24 - С.33-37.

5. Сацута С.В. Роль антиинфекционной защиты и иммунной реактивности органов дыхания в развитии воспалительных осложнений и ОДН у больных с бронхиальной астмой // Український медичний альманах. - 1998. - №1. - С.63-68.

6. Спицын О.Н., Сацута С.В. Лечение острой дыхательной недостаточности у больных с бронхиальной астмой // Матер. XIV Національного з'їзду терапевтів.- Київ, 1998. - С.21.

7. Спицын О.Н., Сацута С.В., Никонова Е.М. Искусственная вентиляция легких и местный иммунитет при бронхоастматическом статусе // Паллиативная медицина и реабилитация в здравоохранении: Сб. научных работ II конгресса с международным участием .- Москва, 1998. - С.123.

8. Сацута С.В. Парадигма мониторинга местного иммунитета органов дыхания у больных с бронхиальной астмой // Паллиативная медицина и реабилитация в здравоохранении: Сб. научных работ II конгресса с международным участием .- Москва, 1998. - С.123.

9. Сацута С.В. Функциональная способность мерцательного эпителия трахеобронхиального дерева (ТБД) у больных с бронхоастматическим статусом (БАС) // Зб. тез. доп. II Міжнародного медичного конгресу студентів і молодих вчених.- Тернопіль, 1998.- С.131.

10. Сацута С.В. Динамика бактериограммы бронхиального секрета (БС) у больных с бронхоастматическим статусом (БАС) в процессе проведения интенсивной респираторной терапии (ИРТ) // Зб. тез. доп. II Міжнародного медичного конгресу студентів і молодих вчених.- Тернопіль, 1998.- С.219.

11. Сацута С.В. Влияние искусственной вентиляции легких (ИВЛ) на иммунитет дыхательной системы (ИДС) у больных с астматическим статусом (АС) // Анестезиология и реаниматология на рубеже XXI века: Матер. юбилейной науч.- практич. конф., посвящ. 25-летию кафедры анестезиологии и реаниматологии Днепропетровской государственной медицинской академии.- Днепропетровск, 1998.- С.116-117.

Анотацiя

Сацута С.В. Диференцiйована iнтенсивна респiраторна терапiя та її вплив на антиiнфекцiйний захист органiв дихання у хворих з бронхоастматичним статусом. - Рукопис.

Дисертацiя на здобуття вченого ступеня кандидата медичних наук за спецiальнiстю 14.01.30 - анестезiологiя та iнтенсивна терапiя. - Днiпропет-ровська державна медична академiя, Днiпропетровськ , 1999.

Дисертацiя присвячена актуальним питанням iнтенсивної респiра-торної терапiї бронхоастматичного статусу. У роботi показано, що традицiйна iнтенсивна респiраторна терапiя не вiдновлює порушений iмунiтет дихальної системи у цих хворих. Дiстала подальший розвиток концепцiя диференцiйованого застосування методiв IРТ у залежностi вiд стадiї гострої дихальної недостатностi i порушень у IДС. Удосконалено методику лiкування хворих з БАС, яка сприяє практично повному вiдновленню неспецифiчних ланок IДС.

Запропонованi методи лiкування дозволяють знизити загальну летальнiсть при БАС на 6,25%, а летальнiсть при штучнiй вентиляцiї легенів на 7,5%.

Ключовi слова: бронхоастматичний статус, iнтенсивна респiраторна терапiя, iмунiтет дихальної системи.

Аннотация

Сацута С.В. Дифференцированная интенсивная респираторная терапия и ее влияние на антиинфекционную защиту органов дыхания у больных с бронхоастматическим статусом. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.30. - анестезиология и интенсивная терапия. - Днепропетровская государственная медицинская академия, Днепропетровск, 1999.

В основу работы положены данные клинического наблюдения, обследования и лечения 120 больных с бронхоастматическим статусом (БАС), развившемся на фоне инфекционно-зависимой бронхиальной астмы. Для определения степени тяжести заболевания использована классификация астматического состояния ВНИИ пульмонологии в модификации А.И.Трещинского с соавт.,1985.

Все обследованные больные, с учетом применяемой методики интенсивной респираторной терапии (ИРТ) и согласно указанной классификации, были поделены на 2 группы по 60 человек.

1 группа: 20 больных в стадии относительной компенсации и 40 больных в стадии декомпенсации острой дыхательной недостаточности (ОДН). В этой группе применялся традиционный подход к ИРТ БАС.

2 группа: 28 больных в стадии относительной компенсации ОДН и 32 пациента в стадии декомпенсации. В этой группе больных применялась дифференцированная ИРТ.

Контрольную группу составили 20 пациентов без бронхолегочной патологии.

Особое внимание было уделено изучению неспецифических и специфических звеньев местной защиты легких.

При биохимическом исследовании изучался рН трахеобронхиального секрета ( с помощью отечественного рН-метра), содержание в нем общего белка ( биуретовым методом), сиаловых кислот (метод Гессе).

Неспецифические механизмы местной защиты органов дыхания изучались по индексу дегенерации мерцательного эпителия (ИДМЭ) по методу А.Я.Осинина и Л.А.Матвеевой, по функциональной активности альвеолярных макрофагов (АМ) по методикам В.А. Герасина и Д.Н.Маянского и содержанию в них антибактериального фермента мурамидазы по методике Е.Ф.Чернушенко и А.С.Когосовой.

Специфические механизмы местной защиты органов дыхания изучались по содержанию в бронхиальном секрете иммуноглобулинов классов А, G и М методом иммунодифузии по Манчини - по методике О.И.Король и В.П.Молодцовой.

Исследования выполнялись при поступлении больных (1-2 сутки), на 5-7 сутки лечения и после его окончания (12-15 сутки). Результаты исследований подвергались статистической обработке.

Анализ результатов исследований, проведенных у больных обеих групп на 1 этапе показал, что нарушения в антиинфекционной защите органов дыхания носили разнонаправленный характер и зависели от стадии БАС и вида эндобронхита. Так, в сравнении с контрольными показателями, в 1 и 2 стадиях ОДН отмечалось увеличение рН бронхиального секрета. Концентрация мурамидазы в 1 стадии БАС снижалась в 2,4 раза, а во 2 - в 5 раз. Выявленные нарушения функциональной активности АМ характеризовались снижением феномена их адгезии к стеклу, уменьшением числа клеток, участвующих в фагоцитозе и снижением их фагоцитарной активности по отношению к частицам латекса.

Гуморальные факторы иммунной защиты органов дыхания находились в состоянии относительного напряжения - наблюдалось достоверное повышение концентрации IgG и снижение SIgA.

В наблюдениях, где проводилась продленная искусственная вентиляция легких отмечалось достоверное снижение содержания в бронхиальном секрете SIgA и IgG и появление IgM, что сопровождалось развитием и прогрессированием воспалительно-нагноительных процессов в органах дыхания.

Дифференцированная ИРТ строилась с учетом стадии БАС, вида эндобронхита и степени нарушений в ИДС. Устранение бронхиальной обструкции осуществлялось при помощи бронхоскопий, ингаляционной терапии, транстрахеальных инстилляций и санацией через интубационную трубку. В качестве базовой лаважной жидкости использовали 0,9% раствор NаСl с коррегированным рН 6,0-7,0.В состав растворов для санаций, ингаляций и инстилляций включали лазолван, галаскорбин и ацетилцистеин. При проведении продленной искусственная вентиляция легких ИРТ дополняли внутривенным введением пентоксифиллина.

Сравнительный анализ влияния традиционной и дифференцированной ИРТ показал, что последняя способствовала более полному и более быстрому восстановлению основных звеньев ИДС.

Во 2 группе больных на 2 и 3 этапах исследования рН бронхиального секрета нормализовался, показатели неспецифических механизмов местной защиты органов дыхания были достоверно ближе к контрольным величинам, чем аналогичные показатели в 1 группе, отмечалось двукратное снижение высеваемости из ТБД патогенной и условно-патогенной микрофлоры

В то же время, методы дифференцированной ИРТ не оказывали выраженного положительного влияния на гуморальное звено ИДС. Оказалось, что на всех этапах ИРТ достоверного изменения содержания SIgA в бронхиальном секрете отмечено не было в обеих группах. Содержание IgG на 2 и 3 этапах исследования у больных 2 группы было достоверно выше чем у больных 1 группы.

Предложенные методы лечения позволяют снизить общую летальность при БАС на 6,25%, а летальность при искусственной вентиляции легких на 7,5%.

Ключевые слова: бронхоастматический статус, интенсивная респираторная терапия, иммунитет дыхательной системы.

Annotation

Satsuta S.V. Differentiated intensive respiratory therapy and it influence to an antiinfectious guard of organs of breath at the patients with status asthmaticus. - Manuscript.

Thesis on competition of a scientific degree of the candidate of medical sciences on a speciality 14.01.30. - anaesthesiology and intensive care. - Dnepropetrovsk State Medical Academy, Dnepropetrovsk, 1999.

The thesis is devoted to actual problems of intensive respiratory therapy (IRT) of the status asthmaticus. In the work is shown, that traditional intensive respiratory therapy does not restore broken immunity of a respiratory system (IRS) at these patients.

The concept of differentiated application of methods IRT in an assotiation from a stage of acute respiratory insufficiency and violations in IRS has received further development. The modified technique of treatment of the patients with status asthmaticus has been proposed. It promotes practically full restoring of unspecific links of IRS.

The offered methods of treatment allow to reduce common mortality for want of status asthmaticus by 6,25 %, and mortality for want of artificial ventilation easy on 7,5%.

Key words: the status asthmaticus, intensive respiratory therapy, immunity of a respiratory system.

Размещено на Allbest.ru

...