Віддалені результати медикаментозного і хірургічного лікування повторних ішемій при оклюзивних і стенозувальних процесах каротидного басейну

Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

КИЇВСЬКА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ

ІМ. П.Л. ШУПИКА

УДК: 616.831-005.4-8:616.133.3-08

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

ВІДДАЛЕНІ РЕЗУЛЬТАТИ МЕДИКАМЕНТОЗНОГО І ХІРУРГІЧНОГО ЛІКУВАННЯ ПОВТОРНИХ ІШЕМІЙ ПРИ ОКЛЮЗИВНИХ І СТЕНОЗУВАЛЬНИХ ПРОЦЕСАХ КАРОТИДНОГО БАСЕЙНУ

14.01.15 - нервові хвороби

СЕЛЕЗНЬОВА ТЕТЯНА ЄВГЕНІВНА

Київ - 1999

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Київській медичній академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України.

Науковий керівник:

Зозуля Іван Савович, доктор медичних наук, професор, Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України, кафедра швидкої та невідкладної медичної допомоги, завідувач кафедри.

Офіційні опоненти:

Самосюк Іван Захарович, доктор медичних наук, професор, Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України, кафедра реабілітації, фізіотерапії та курортології, завідувач кафедри.

Шевага Володимир Миколайович, доктор медичних наук, професор, Львівський державний медичний університет ім. Данили Галицького МОЗ України, кафедра неврології і нейрохірургії факультету післядипломної освіти, завідувач кафедри.

Провідна установа: Український НДІ клінічної та експериментальної неврології і психіатрії МОЗ України, м. Харків, відділ судинної патології головного мозку.

Захист відбудеться "24" березня 1999 р. о 11-00 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.613.01. при Київській медичній академії післядипломної освіти МОЗ України за адресою: 254112, м. Київ, вул. Дорогожицька 9, аудиторія № 3.

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Київської медичної академії післядипломної освіти МОЗ України за адресою: 254112, м. Київ, вул. Дорогожицька 9.

Автореферат розісланий "23" лютого 1999 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради, к.м.н., доцент Романенко О.І.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Вступ. Судинні захворювання головного мозку уражають значну кількість населення в усіх країнах світу. У структурі загальної смертності смертність від захворювань судин мозку посідає друге-третє місце. В Україні від інсульту помирає понад 200 тисяч хворих на рік, що вдвічі більше, ніж у США та Західній Європі (Зозуля Ю.А., 1996; Віничук С. М., 1996). В останнє десятиріччя в Україні підвищився рівень захворюваності осіб молодого та середнього віку на церебральну судинну патологію (Дубенко Є.Г., 1989; Руденко А.Ю., 1993; Маньковський М.Б. і співавт., 1996). Перспективи відновлення працездатності значно обмежені - до роботи повертаються лише 20 % хворих. Тому питання профілактики та лікування осіб із судинними захворюваннями нервової системи мають не тільки медичне, а і велике соціально-економічне значення.

Актуальність теми. Ішемічний інсульт (ІІ) зустрічаються в 4 рази частіше, ніж геморагічний (Волошин П.В., Тайцлин В.И., 1991; Виленский Б.С., 1995; Трещинский А.И. и соавт., 1997). Виникнення повторних ІІ варіює від 20 до 40 %, а неліковані транзиторні ішемічні атаки протягом 48 місяців закінчуються мозковим інсультом (Цимейко О.А., 1992; Зозуля І.С.,1996). Повторні ішемічні ураження головного мозку в каротидному басейні в 53-97 % випадків виникають внаслідок оклюзивних і стенозувальних уражень екстра-, інтракраніальних судин у співвідношенні 4:1 (Волошин П.В., 1995; Зозуля Ю.А., 1996).

Здебільшого оклюзивні і стенозувальні ураження екстракраніальних відділів магістральних артерій голови ефективно усуваються хірургічним методом (Полищук Н.Е., 1991; Синицький С.І., 1995; Зозуля Ю.А., 1996). Проте, у разі лікування цієї форми патології судин хірургічне лікування не досить поширене. В Україні хірургічні методи профілактики і лікування ішемії мозку застосовують значно рідше, ніж виникає в цьому потреба, і здійснюються здебільшого лише у центральних клініках. Критерії діагностики та принципи профілактики і лікування хворих з повторними ішеміями каротидного басейну, обумовленими оклюзивними і стенозувальними процесами судин головного мозку суперечливі і потребують уточнень.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація виконана згідно з планом наукових досліджень за темою №0196И 010574 (1996-1998 р.) Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика "Розробка цілеспрямованої лікувальної тактики при ішемічних порушеннях мозкового кровообігу гострого та раннього періодів ".

Мета і задачі дослідження. Оптимізація лікувальної тактики у разі повторних ішемій головного мозку, які зумовлені оклюзивними та стенозувальними ураженнями судин каротидного басейну на основі комплексного вивчення віддалених результатів медикаментозного та хірургічного лікування.

Для реалізації зазначеної мети поставлені наступні конкретні задачі:

1. Провести дослідження структури груп хворих з повторними ішеміями в каротидному басейні при медикаментозному та хірургічному методах лікування.

2. Вивчити структурні зміни мозку та його судин у разі повторних ішемій за допомогою сучасних методів діагностики - ультразвукової допплєрографії (УЗДГ), ангіографії (АГ), комп'ютерної томографії (КТ), ядерно-магнітно-резонансної томографії (ЯМРТ).

3. Розробити критерії діагностики ішемій головного мозку, які спричинені оклюзивними та стенозувальними процесами внутрішньої сонної артерії (ВСА).

4. Визначити ефективність хірургічного лікування ішемій головного мозку, спричинених оклюзивними та стенозувальними процесами.

5. Визначити ефективність медикаментозного лікування ішемій головного мозку, спричинених оклюзивними та стенозувальними процесами.

6. Здійснити порівняльний аналіз віддалених результатів медикаментозного та хірургічного лікування ішемій головного мозку, спричинених оклюзивними та стенозувальними процесами ВСА.

Наукова новизна одержаних результатів. У результаті здійснення комплексу сучасних клініко-інструментальних досліджень повторних ішемій головного мозку оклюзивно-стенозувального генезу систематизовані дані щодо особливостей клінічного перебігу гострої цереброваскулярної недостатності, спричиненої оклюзивними і стенозувальними процесами ВСА.

Встановлено, що минущі порушення мозкового кровообігу (МПМК) та ІІ у 55 % хворих обумовлені оклюзивними і стенозувальними ураженнями екстракраніального відділу магістральних артерій голови.

Вперше визначена діагностична цінність додаткових методів досліджень (УЗДГ, ЯМРТ, КТ, АГ) у разі даної патології та запропонована послідовність їх виконання.

Розроблені критерії диференціальної діагностики порушень мозкового кровообігу ішемічного характеру різної етіології (атеросклеротичні стенози, тромбози ВСА, подовження та перегини), які можна використовувати на догоспітальному етапі та в поліклінічних умовах для оптимізації подальшої діагностичної та лікувальної тактики.

Встановлено, що у разі ішемічних порушень мозкового кровообігу, обумовлених перегинами і подовженнями ВСА своєчасне і повноцінне призначення консервативного лікування сприяє більш швидкому регресу неврологічних симптомів ніж у разі патології, обумовленої атеросклеротичним стенозом, тромбозами ВСА, фібром'язовими дисплазіями. ішемія мозок лікування стенозувальне

Розроблено спосіб індивідуального підходу під час вибору медикаментозного та хірургічного методів лікування хворих із оклюзивними і стенозувальними процесами ВСА.

Встановлено, що тільки комплексне дослідження мозкової гемодинаміки та інформація щодо прохідності і функціональної значущості усіх артеріальних басейнів головного мозку дозволяє правильно оцінити стан хворого і визначити оптимальну тактику лікування.

Використання лише медикаментозної терапії ішемічних порушень мозкового кровообігу у разі оклюзивних і стенозувальних уражень екстракраніальних відділів ВСА є недостатньо ефективним, тому що сучасні медичні середники не спроможні ліквідувати органічне ураження судини.

Встановлено, що до критеріїв, за якими направляють хворих на оперативне лікування у разі оклюзивних і стенозувальних уражень екстракраніальних відділів ВСА, належить наявність МПМК або перенесені ІІ за відсутності грубих неврологічних дефектів.

Критеріями до застосування хірургічного лікування можуть бути повторні МПМК, які виникають незважаючи на проведені курси консервативного лікування, або наявність синдрому наростаючої судино-мозкової недостатності без МПМК.

У хворих із оклюзивними і стенозувальними ураженнями екстракраніальних відділів ВСА, яким здійснена оперативна корекція судин і в подальшому регулярно проводилися курси медикаментозного лікування, повторних інсультів не виникало.

Визначено, що своєчасно проведене хірургічне лікування (до виникнення тяжких ішемічних інсультів, які призводять до інвалідизації хворих) дозволяє найбільш адекватно відновити мозковий кровоток і стає надійною профілактикою гострої та хронічної недостатності мозкового кровообігу.

Практичне значення одержаних результатів. На підставі здійснення комплексу сучасних клініко-інструментальних досліджень повторних ішемій головного мозку оклюзивно-стенозувального генезу і вивчення даних про особливості клінічного перебігу гострої цереброваскулярної недостатності, спричиненої оклюзивними і стенозувальними процесами ВСА, розроблені клінічні критерії для виявлення і уточнення оклюзивних і стенозувальних процесів ВСА.

Базуючись на порівняльному аналізі віддалених результатів медикаментозного та хірургічного лікування ішемій головного мозку, спричинених оклюзивними та стенозувальними процесами ВСА, розроблено спосіб індивідуального підходу під час вибору медикаментозного та хірургічного методів профілактики і лікування у разі оклюзивних і стенозувальних процесів ВСА, встановлені критерії направлення хворих на оперативне лікування.

Результати дослідження впроваджені в практику охорони здоров'я: в нейрохірургічному відділенні Київської клінічної лікарні швидкої медичної допомоги, в неврологічному відділенні Львівської клінічної обласної лікарні, в неврологічному відділенні клінічної лікарні Львівської залізниці, в неврологічному відділенні лікарні швидкої медичної допомоги м. Львова, в неврологічному відділенні Чернівецької обласної психіатричної лікарні, в неврологічному судинному відділенні 3-ї міської клінічної лікарні м. Чернівці та в навчальний процес на кафедрі швидкої та невідкладної медичної допомоги і кафедрі нейрохірургії КМАПО ім. П.Л. Шупика, на кафедрі нервових хвороб Буковинської державної медичної Академії, що підтверджується актами впровадження.

Особистий внесок здобувача. Дисертація є самостійним дослідженням автора. Ним розроблена карта обстеження хворого, особисто проведено обстеження і медикаментозне лікування всіх хворих, статистична обробка і наукова інтерпретація всіх отриманих даних, підготовка наукових статей. Оформлення дисертаційної роботи і автореферату здійснено автором самостійно.

Апробація результатів дисертації. Результати проведених досліджень повідомлені на І Національному конгресі невропатологів, психіатрів і наркологів України (Харків, 20-23 травня 1997 р.), на конференції молодих учених КМАПО (Київ, 19 грудня 1997 р.), на ювелійній конференції, присвяченій 80-річчю КМАПО ім. П.Л. Шупика (Київ, 26-27 листопада 1998 р.), на сесії Академії наук вищої школи (Київ, 19 грудня 1997 р.).

Публікації. Основні положення дисертації опубліковано у 12 друкованих роботах, з них: 4 у профільних медичних журналах, 6 у збірниках наукових праць, 2 в матеріалах науково-практичних конференцій.

Структура дисертації. Дисертація виконана на 135 сторінках машинописного тексту та складається зі вступу, огляду літератури, викладу методів дослідження та характеристики обстежених хворих, розділу результатів власних спостережень, аналізу і узагальнення результатів досліджень, висновків та переліку літератури, який містить 210 джерел, з них 137 - вітчизняних і 73 - зарубіжних. Робота ілюстрована 15 рисунками та 14 таблицями.

ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. В основу роботи покладений матеріал комплексного клініко-інструментального обстеження і катамнестичного спостереження 120 хворих з повторними порушеннями мозкового кровообігу в каротидному басейні при оклюзивних і стенозувальних процесах екстракраніальних відділів ВСА, які перебували на лікуванні в нейросудинному відділенні Київської клінічної лікарні швидкої медичної допомоги з 1988 по 1997 р., де базуються кафедра швидкої та невідкладної медичної допомоги і кафедра нейрохірургії Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика.

Для порівняння було проаналізовано групи хворих, які отримали комплексне лікування із застосуванням хірургічного лікування, спрямованого на усунення деформації судини, що утруднювала кровоток (60 хворих), і які отримали лише медикаментозне лікування (60 хворих) віком від 27 до 65 років. Чоловіків було 68, жінок - 52.

Методи дослідження включали комплексне клініко-неврологічне обстеження хворих, УЗДГ, АГ, КТ. У 65 % хворих проводили ЯМРТ.

Клінічне обстеження передбачало вивчення анамнезу, оцінку чинників ризику захворювання. Обов'язковим був аналіз типу ішемічного ураження мозку - МПМК, ІІ і прогресуюча дисциркуляторна енцефалопатія. Рівень порушення свідомості визначали за класифікацією А.Н. Коновалова (1985), що містить найбільш інформативні неврологічні ознаки, поєднання яких дозволяє визначити різні фази порушення свідомості. Крім цього, для визначення тяжкості стану ми використовували шкалу ком Глазго. Ступінь рухових і мовних порушень фіксували за системою А.С. Кадикова (1991), мовних - Л.Г. Столярової (1973). Особливої уваги надавали пальпації та аускультації сонних артерій на шиї.

Ультразвукову допплєрографію проводили на сучасному допплєрівському спектроаналізаторі фірми "Appleton Floscan Plus" (Англія). У всіх хворих обстежували кровоток у загальній сонній артерії, ВСА, надблокових артеріях, хребцевих артеріях, а також кровоток у разі компресії контрлатеральної загальної сонної артерії і гілок хребцевої артерії. Основними параметрами допплєрівського спектра були максимальна систолічна частота, кінцева діастолічна частота, середня частота кровотоку за цикл (СЧКЦ), лінійна швидкість кровотоку (ЛШК), які вираховувались у системі "Appleton" автоматично.

АГ-обстеження екстра- і інтракраніальних судин каротидного басейну було проведено всім хворим. У 60 % випадків досліджували обидві сонні артерії.

Структурні особливості головного мозку вивчали за допомогою вітчизняного рентгенівського комп'ютерного томографа СРТ-1010 і ядерно-магнітно-резонансного томографа MR-MAX виробництва фірми "General Electrіc" (США). Томографічний аналіз містив загальну візуальну оцінку і кількісні показники. Патологічні зміни оцінювали у такий спосіб: локалізація вогнища, сигнал від нього (гіпо-, гіпер- або ізоденсний до оточуючих тканин), розміри (у мм), форма (кругла, витягнута, неправильна та ін.), контур (рівний або нерівний, чіткий або нечіткий), внутрішня структура (однорідна або неоднорідна із зазначенням характеру неоднорідності), стан оточуючих тканин (шлуночкової системи та субарахноїдального простору, наявність зміщення, набряку мозку, об'ємної дії на мозок).

У роботі використано архівний матеріал: історії хвороб пацієнтів з гострими порушеннями мозкового кровообігу (ГПМК), які перебували в нейросудинному відділенні Київської клінічної лікарні швидкої медичної допомоги з 1988 по 1997 р.

Одержані результати статистично оброблені. Оцінку зв'язку між рядами спостережень проводили за допомогою критерію кутового перетворення () Фішера (Гублер Е.Г., 1978).

Результати досліджень та їх обговорення. Проведений аналіз 2026 історій хвороби пацієнтів з ГПМК, які перебували в нейросудинному відділенні Київської клінічної лікарні швидкої медичної допомоги з 1988 по 1997 р. засвідчив, що кількість ІІ складала 72 % від усіх ГПМК. Здебільшого це були люди молодого віку 30-60 років. Найбільш частою причиною ішемічного інсульту була патологія магістральних артерій голови (70 %), в тому числі екстракраніальних відділів (55 %). Хворі з повторними порушеннями мозкового кровообігу склали 40 %.

Серед 120 хворих із повторними порушеннями мозкового кровообігу в каротидному басейні у разі оклюзивних і стенозувальних процесів екстракраніальних відділів ВСА, які були обстежені нами, у 34 (28,3 %) спостереженнях повторні порушення мозкового кровообігу виявлялися у вигляді лише МПМК, у 86 (71,7 %) - у вигляді ІІ. Проте, детальний збір анамнезу з'ясував, що у 35 хворих з повторними ішеміями у вигляді ІІ захворювання дебютувало як МПМК. Тобто, у випадках, що їх проаналізовано, початок захворювання у вигляді МПМК відзначено у 57,5 % (69 випадків), що корелює з даними літератури (Покровский А.В., 1986).

Серед чинників ризику провідне місце займав атеросклероз, який виявлено у 89,1 % хворих. За даними Дубенко Є.Г.(1989), цей показник складає від 53 до 97 %. У 69,1 % хворих виявлено поєднання атеросклерозу з артеріальною гіпертензією, і лише у 5,6 % - з гіпотонією внаслідок порушення серцевої діяльності. Проте слід зазначити, що в 49,6 % випадків ІІ виникли на тлі перепадів артеріального тиску (АТ), а саме, у 39,6 %- на тлі підвищення АТ і в 10 %- на тлі його зниження. Виникнення ішемічних станів під час зниження АТ було найбільш характерним для таких змін ВСА, як подовження, петлеутворення, перегини. Чинниками ризику ІІ у разі оклюзивних і стенозувальних уражень екстракраніальних відділів ВСА були також ішемічна хвороба серця (ІХС) - 33,3 %, зловживання нікотином - 22,1 % та алкоголем - 20 %, цукровий діабет - 2,5 % та ревматизм - 2,5 %.

Клінічний аналіз порушень свідомості свідчить, що більше виражені порушення свідомості були у хворих, коли ішемічні порушення виникали на тлі артеріальноі гіпертензії, і менше виражені - у хворих з інсультом обумовленим лише атеросклерозом. Найбільш виражені порушення свідомості спостерігалися також у разі поєднання уражень каротидної і вертебрально-базилярної системи.

Головний біль, здебільшого нерізкий, спостерігався у 34,2 % обстежених хворих, запаморочення системного характеру у 18,3 %. Із вогнищевої симптоматики геміплегію виявлено - у 19,2 % хворих, виражений геміпарез - у 25,8 %, помірно виражений - у 27,5 % хворих, легкий - у 14,2 % хворих, а також розлади чутливості за гемітипом у всіх цих випадках. У 74,2 % хворих рухові порушення і розлади чутливості супроводжувалися недостатністю VІІ та XІІ пар черепних нервів по центральному типу. Оптико-пірамідний синдром спостерігався в 13,3 % випадків, переважно у випадках звуження артерії понад 60 %. У 9,2 % хворих ГПМК супроводжувалися судомами, як вогнищевого, так і генералізованого характеру. Здебільшого судоми виникали у хворих старшого віку з ураженнями за типом перегинів, подовжень, петлеутворень.

У клінічній діагностиці під час об'єктивного обстеження важливу роль відігравали методи пальпації і аускультації судин шиї. Зниження пульсації було виявлено в 35 % випадків, посилення - у 29,9 %. У разі виявлення змін пульсації судини виникає підозра на зміни в екстракраніальних відділах сонних артерій. Біль під час пальпації судин шиї (11,7 % випадків) спричинює підозру на гострий тромбоз. Систолічний шум над судиною є беззаперечною ознакою стенозування артерії. Проте слід зазначити, що у разі повної оклюзії судини систолічний шум може зникати і знов поновлюватися у зв'язку з розвитком реканалізації кровообігу. Низький відсоток виявлення систолічних шумів (24,2 %) корелює з даними Габріеляна Е.С. і співавт. (1991), які виявили систолічні шуми лише у 27 % хворих. Особливе значення, на нашу думку, має пальпація та аускультація судин шиї у хворих з відсутністю клінічної маніфестації захворювання (безсимптомні оклюзії та стенози), які звертаються до лікаря з приводу дисциркуляторної енцефалопатії та артеріальної гіпертензії.

Підозра на оклюзивні і стенозувальні ураження каротид у цих випадках дозволяє вчасно діагностувати безсимптомні стадії хвороби, передбачити ризик виникнення порушення мозкового кровообігу і вибрати оптимальну тактику їх лікування і профілактики.

Одним з найбільш інформативних методів діагностики у разі підозри на зміни в сонних артеріях є УЗДГ, яка дає можливість визначити оклюзії, стенози, петлі, перегини сонних артерій і зокрема їх екстракраніальних відділів, навіть у тих випадках, коли клініка ішемії мозку виражена мало. Патологічні зміни судин були виявлені у всіх обстежених.

У разі стенозу до 50 % просвіту судини (у 45 % хворих) і у разі стенозу - 50-75 % (у 32,5 % хворих) спостерігалося підвищення ЛШК і СЧКЦ у місці стенозу, зниження ЛШК дистальніше і проксимальніше стенозу за рахунок систолічної і діастолічної їі складових відповідно. Рівень діастолічного опору дистальніше стенозу знижувався, а проксимальніше - підвищувався. У випадках вираженого стенозу (<75 %), у 22,5 % хворих, відзначалося зниження ЛШК по інтракраніальних судинах на боці ураження. У разі оклюзивних уражень відзначалося зниження ЛШК, індексу пульсації дистальніше оклюзії, відсутність кровотоку за умов локації в місці оклюзії ВСА, реверсія кровотоку і наявність перетікання крові сполучними артеріями. У хворих з подовженнями ВСА знижувалася ЛШК, а у разі "кілець", які виникали при подовженнях судин, реєструвався двоспрямований кровоток у місці ураження. У всіх хворих підвищувався відсоток ассиметрії.

Неінвазивність і атравматичність УЗДГ дозволяє використовувати її на догоспітальному етапі в поліклініці.

Беззаперечно, клінічні дані та дані УЗДГ мають велику діагностичну цінність і в багатьох випадках дозволяють встановити діагноз оклюзивного і стенозувального ураження сонної артерії, проте для точного визначення локалізації, ступеня і протяжності ураженої ділянки, що, в свою чергу, впливає на вибір подальшої тактики лікування, необхідне проведення каротидної АГ. Крім цього, АГ виявляє різні аномалії розвитку судин, шляхи колатерального кровотоку, а також побічно свідчить про зміщення гемодинамічної рівноваги в бік того чи іншого артеріального басейну.

Каротидне АГ - обстеження екстра- і інтракраніальних судин було проведено всім хворим. У 60 % випадків досліджували обидві сонні артерії. За нашими даними, було виявлено стенози у 33,3 % хворих, оклюзії атеросклеротичною бляшкою - у 24,1 %, подовження і перегини судин - у 20,9 %, поєднані ураження - у 21,7 % хворих. Причому, одночасне ураження двох і більше артерій було виявлено в 40 % обстежених. Виявлення хворих із множинними ураженнями сонних артерій має принципово важливе значення для вибору тактики хірургічного лікування (Зорін М.О., 1994).

У хворих похилого віку з цереброваскулярною патологією ангіографічне дослідження має певний ризик. Тому АГ у цих хворих необхідно виконувати лише в тих випадках, коли постає питання про оперативне втручання або коли характер ураження не повністю з'ясований, що перешкоджає призначенню необхідного лікування. Протипоказанням для проведення АГ ми вважали вкрай тяжкий стан хворих, виражену супутню патологію і вік понад 65 років.

КТ та ЯМРТ дозволяють виявляти вже сформовані вогнища інфаркту. Більш інформативним методом на ранніх стадіях ішемічних порушень у разі оклюзивних і стенозувальних процесів каротидного басейну була ЯМРТ, яка дозволила візуалізувати ознаки ішемії в мозку вже в перші години інфаркту (18 спостережень). У 7,7 % хворих, які перенесли ІІ, ми не знаходили ніяких вогнищевих змін у головному мозку. Відсутність будь-яких змін у головному мозку, за даними КТ і ЯМРТ, у разі виявлення патології сонних артерій за даними пальпації, аускультації, УЗДГ та при клінічних проявах захворювання дає підстави розраховувати на позитивний результат лікування. В той самий час у 5 % випадків хворих з МПМК, в анамнезі яких не зазначено на ІІ, ми виявили в білій речовині і підкоркових гангліях вогнища інфаркту розмірами 1-2 см, які клінічно себе не виявили, що свідчило про лакунарну хворобу.

Таким чином, співставлення даних КТ і ЯМРТ, дало змогу зробити висновок, що поділ інсульту на "малий" і "завершений" вельми умовний і стосується лише клініки. Дані КТ і ЯМРТ у хворих з великими вогнищами інфаркту (понад 5 см) або великими післяішемічними кістами свідчили про поганий прогноз, що позбавляє надії на істотне відновлення втрачених функцій. При множинних оклюзивних і стенозувальних процесах та одночасному ураженні судин каротидного і вертебрально-базилярного басейну (80 % випадків) дані КТ і ЯМРТ допомагають у виборі оптимальної хірургічної тактики лікування. Зміщення вогнищ інфаркту ближче до одного з басейнів свідчило про те, що кровоток в ньому порушений більшою мірою і за інших рівних умов вказувало, що з корекції саме цього басейну слід починати.

Підводячи підсумок аналізу всіх використаних нами методів дослідження, слід зазначити, що у разі ішемій каротидного басейну, які виникли внаслідок оклюзивних і стенозувальних уражень екстракраніальних відділів сонних артерій, жоден з методів окремо не дає достатньої інформації для вибору лікувальної тактики. Тому обстеження хворих з підозрою на оклюзивні і стенозувальні ураження сонних артерій повинно бути комплексним із використанням усіх вищенаведених методів одночасно.

Усі допоміжні методи дослідження ми застосовували в певній послідовності, що дало можливість скласти алгоритм, який дозволяє цілеспрямовано з мінімальними витратами часу діагностувати порушення мозкового кровообігу, причинами яких стали оклюзивні і стенозувальні ураження екстракраніальних відділів сонних артерій. Особливу увагу слід приділяти методам пальпації і аускультації судин шиї, скаргам на транзиторно-прогресуючий характер неврологічного дефіциту, короткочасний ефект медикаментозного лікування хворих. На наступному етапі необхідним є проведення УЗДГ та АГ, що дає змогу своєчасно пов'язати виникнення ішемії з оклюзивними і стенозувальними ураженнями екстракраніальних відділів каротид. Під час визначення тактики подальшої профілактики і лікування, зокрема у разі вирішення питання щодо хірургічного втручання дуже важливими є дані ЯМРТ і КТ.

Ми порівняли ефективність лікування в двох групах хворих. Перша група - хворі, які отримали комплексне лікування з застосуванням хірургічного лікування (60 хворих) і друга група - хворі, які отримали лише медикаментозне лікування (60 хворих).

Хірургічну корекцію церебрального кровотоку проводили шляхом реконструктивних операцій на сонних артеріях, спрямованих на усунення деформації судини, що утруднювала кровоток і призводила до виникнення ішемічного порушення. Цим забезпечувався адекватний мозковий кровообіг і підвищувався резерв колатерального кровообігу. Вибір методу оперативного втручання визначав нейрохірург із урахуванням типу деформації судини, її рівня, локалізації, форми і локалізації вогнища інфаркту на ЯМРТ і КТ, резерву колатерального кровообігу і функціональної значущості усіх артерій.

Медикаментозне лікування передбачало нормалізацію АТ, поліпшення серцевої діяльності, своєчасне і адекватне поновлення мозкового кровообігу, корекцію реологічних властивостей крові, поліпшення мікроциркуляції та колатерального кровообігу, нормалізацію метаболізму мозку, запобігання розвиткові набряку мозку, зниження внутрішньочерепної гіпертензії, поліпшення венозного відтоку крові, усунення вегетативно-судинних розладів.

За віком, статтю, основним захворюванням і супутньою патологією, характером ішемії і клінічними групами хворі, які отримали лише медикаментозне лікування, були порівняні (p<0,05) з групою оперованих хворих і мали менший ступінь стенозу.

Проведене спостереження виявило високу ефективність хірургічного лікування ішемій головного мозку при оклюзивних і стенозувальних ураженнях екстракраніальних відділів ВСА: відновлення рухових порушень спостерігалось у 48,4 % хворих, розладів чутливості - у 82 %, порушень мови - у 10 % хворих, зникнення судом - спостерігалось у 100 % хворих. Отже, можна зазначити значний регрес порушень чутливості, зникнення судом. Найбільш стійко зберігалися рухові порушення.

Оцінка віддалених результатів хірургічного лікування виявила позитивну динаміку у 75 % випадків.

Найкращі результати були отримані у хворих, які до лікування мали лише МПМК (28,3 %) або ІІ з негрубим неврологічним дефіцитом і негрубими змінами на КТ і ЯМРТ, та з ангіографічно виявленими колатералями.

Зворотний розвиток неврологічної симптоматики протягом року після хірургічного втручання спостерігався у 23,3 % хворих. У 10 % хворих помітного ефекту від лікування не було та спостереження за ними виявило, що протягом 3-5 років стан залишався стабільним, МПМК і повторні ІІ були відсутніми. Отже, операція хоч і не поліпшила стану, однак не була безрезультатною тому, що носила профілактичний характер, запобігаючи повторним ішемічним атакам.

Визначено позитивний вплив на неврологічний статус повторних курсів судинної терапії і препаратів, що покращують процеси метаболізму, які проводили після оперативного лікування. Так, у 24 хворих, яким регулярно проводили курси медикаментозного лікування клінічного прогресування судинної патології не спостерігалося.

Проте у 11 хворих у віддалений період спостерігалося прогресування дисциркуляторної енцефалопатії, що пов'язано з характером основного захворювання. Дисциркуляторна енцефалопатія прогресувала залежно від вираженості гіпертонічної хвороби і церебрального атеросклерозу, серцево-судинної та легеневої недостатності.

Оцінка віддалених результатів медикаментозної терапії виявила, що стан залишився стабільним у 45 % хворих.

Проведена медикаметозна терапія дозволила стабілізувати стан хворих і поліпшити їх неврологічний статус: відновлення рухових порушень спостерігалось у 31,7 % хворих, розладів чутливості - у 73,4 %, порушень мови - у 1,7 % хворих, зникнення судом спостерігалось у 6,7 % хворих. Отже, найбільш повним було відновлення розладів чутливості, найбільш стійко зберігалися рухові порушення і розлади мови. Навіть після комплексного лікування з використанням вазоактивних препаратів, ноотропів, вітамінів групи В, ЛФК, масажу ці показники практично не змінювались.

При ІІ, спричинених перегинами і подовженнями ВСА, у разі своєчасного і повноцінного консервативного лікування з урахуванням гемодинаміки, неврологічна симптоматика регресувала значно швидше, ніж у разі атеросклеротичного стенозу, тромбозів ВСА, фібром'язових дисплазій. Проте відміна комплексної терапії знов загострювала перебіг захворювання і призводила до повторних порушень мозкового кровообігу (МПМК - у 15 % хворих, ІІ - у 20 % хворих). Це пояснюється тим, що головна причина захворювання (оклюзивне або стенозувальне ураження) не ліквідується за допомогою медикаментозного лікування. Водночас у 20 % хворих відзначено посилення проявів дисциркуляторної енцефалопатії і недостатності кровообігу в вертебрально-базилярному басейні, що пов'язано з характером основного захворювання. Причому у всіх цих хворих до лікування спостерігалося поєднане ураження сонних і хребцевих артерій.

Таким чином, аналіз результатів оперативної корекції уражень екстракраніальних відділів судин каротидного басейну хворих 1-ї групи та консервативної терапії хворих 2-ї групи засвідчив, що повторний ІІ серед неоперованих хворих зустрічався в 3 рази частіше (р<0,05), ніж серед оперованих, а повторні МПМК виникали лише у неоперованих хворих.

Отже, медикаментозна терапія порушень мозкового кровообігу у разі оклюзивних і стенозувальних уражень екстракраніальних відділів судин каротидного басейну недостатньо ефективна, оскільки сучасні фармпрепарати не можуть ліквідувати грубу деформацію судини.

Неусунені оклюзивні та стенозувальні ураження екстракраніальних судин каротидного басейну спричиняюсь повторні ІІ, що призводить до інвалідизації хворих.

Лікування хворих із ішеміями мозку внаслідок оклюзивних і стенозувальних уражень екстракраніальних відділів сонних артерій повинно бути комплексним і включати медикаментозну терапію, доповнену хірургічним втручанням, спрямованим на усунення деформації судин або тромбів.

Своєчасно проведене хірургічне лікування (до виникнення тяжких ішемічних інсультів, які призводять до інвалідизації хворих) дозволяє найбільш адекватно відновити мозковий кровообіг і стає надійною профілактикою гострої та хронічної недостатності мозкового кровообігу.

ВИСНОВКИ

Минущі порушення мозкового кровообігу та ішемічний інсульт серед осіб молодого і середнього віку в 55 % випадків обумовлені оклюзивними і стенозувальними процесами екстракраніальних відділів магістральних артерій голови.

Діагностика змін церебральної гемодинаміки у хворих з ішемічними порушеннями головного мозку, особливо у разі транзиторно-прогресуючого перебігу хвороби та нестійкого ефекту медикаментозної терапії, повинна базуватися на комплексному клініко-інструментальному обстеженні пацієнтів із використанням ультразвукової допплєрографії, комп'ютерної томографії, ядерно-магнітно-резонансної томографії, а при потребі - ангіографії.

Проведені дослідження та дані катамнезу свідчать про перевагу комплексного лікування хворих з ішемічними порушеннями мозкового кровообігу, спричиненими оклюзивними і стенозувальними процесами екстракраніальних відділів судин каротидного басейну, яке включає медикаментозну терапію доповнену хірургічним втручанням, спрямованим на усунення причини, що утруднює кровоток.

Ефективність лікування хворих з ішемічними порушеннями мозкового кровообігу, спричиненими оклюзивними і стенозувальними ураженнями екстракраніальних відділів ВСА у разі використання оперативної корекції судини становила 75 %, без хірургічного втручання - 45 %.

Повторний ішемічний інсульт серед оперованих хворих відзначено у 6,7 % випадків, серед неоперованих - у 20 %. Повторні минущі порушення мозкового кровообігу не зустрічалися серед оперованих хворих (термін спостереження 5 років) та мали місце у 15 % неоперованих хворих.

.Обґрунтованим критерієм направлення хворих на оперативне лікування у разі встановлення оклюзивних і стенозувальних уражень екстракраніальних відділів ВСА є минущі порушення мозкового кровообігу, перенесені ішемічні інсульти з негрубою неврологічною симптоматикою, а також критичні стенози.

Оперативні втручання у разі оклюзивних і стенозувальних процесів екстракраніальних відділів сонних артерій направлені на профілактику повторних ішемічних порушень мозкового кровообігу.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Селезньова Т.Є. Перспективність хірургічних методів лікування хворих з минущими порушеннями мозкового кровообігу, зумовленими стенозом та оклюзією екстракраніальних відділів сонних артерій // Український медичний часопис. - 1998. - N1(3). - С. 103-105.

2. Зозуля І.С., Поліщук М.Є., Синицький С.І., Филиппова В.О., Селезньова Т.Є., Зозуля А.І. Клініко-структурні зміни головного мозку при цереброваскулярній недостатності // Лікарська справа. - 1997. - N4. - С. 131-133.

3. Зозуля І.С., Селезньова Т.Є. Катамнез хворих з порушеннями мозкового кровообігу при стенозуючих і оклюзуючих ураженнях екстракраніальних відділів внутрішньої сонної артерії, які лікувались хірургічно і неоперованих хворих // Лікарська справа. - 1998. - N3. - С. 102-105.

4. Зозуля І.С., Селезньова Т.Є., Зозуля А.І., Гончарук О.М. Порівняльна характеристика віддалених результатів медикаментозного і хірургічного лікування повторних ішемій каротидного басейну при стенозуючих і оклюзуючих ураженнях екстракраніальних відділів голови // Бюлетень Української Асоціації Нейрохірургів. - Випуск 6. - Київ, 1998. - С. 74-75.

5. Селезньова Т.Є. Катамнез хворих з порушеннями мозкового кровообігу при стенозуючих і оклюзуючих ураженнях екстракраніальних відділів ВСА, які лікувались хірургічно і неоперованих хворих // Збірник наукових праць XX ювілейної конференції молодих вчених Київської медичної академії післядипломної освіти МОЗ України. - Київ, 1997. - С. 275-282.

6. Зозуля І.С., Поліщук М.Є., Филипова В.О., Селезньова Т.Є. Диференціальна діагностика структурно-морфологічних змін при дисциркуляторних енцефалопатіях та демієлінізуючих процесах за даними магнітно-резонансної томографії // Збірник наукових праць співробітників КМАПО по закінчених та перехідних НДР за 1990-1996 роки. - Київ, 1997. - С. 271-272.

7. Селезньова Т.Є., Чернікова О.А., Зозуля А.І. Патологія екстракраніальних магістральних артерій як причина виникнення повторних гострих порушень мозкового кровообігу // Збірник наукових праць співробітників КМАПО по закінчених та перехідних НДР за 1990-1996 роки. - Київ, 1997. - С. 573-574.

8. Зозуля І.С., Синицький С.І., Селезньова Т.Є., Чернікова О.А. Діагностика ішемічних порушень мозкового кровообігу при оклюзуючих і стенозуючих ураженнях судин каротидного басейну // Збірник наукових праць співробітників КМАПО ім. П.Л. Шупика. - Вип.7(1). - Київ. - 1998. - С. 336-340.

9. Зозуля І.С., Селезньова Т.Є., Синицький С.І. Застосування "Пентоксифіліну" в комплексному лікуванні порушень мозкового кровообігу // Збірник наукових праць співробітників КМАПО ім. П.Л. Шупика. - Вип.7(2). - Київ. - 1998. - С. 888-891.

10. Селезньова Т.Є., Зозуля І.C., Чернікова О.А. Ефективність застосування "Вінпоцетіну-Дарниця" при цереброваскулярній недостатності // Збірник наукових праць співробітників КМАПО ім. П.Л. Шупика. - Вип.7(2). - Київ. - 1998. - С. 911-913.

11. Зозуля І.С., Поліщук М.Є., Синицький С.І., Селезньова Т.Є. Віддалені результати медикаментозного і хірургічного лікування повторних ішемій при оклюзуючих і стенозуючих процесах каротидного басейну // Матеріали республіканської науково-практичної конференції: Актуальні проблеми невідкладної хірургії органів черевної порожнини та урогенітального тракту. - Київ, 1996. - С. 157-159.

12. Зозуля І.С., Поліщук М.Є., Синицький С.І., Селезньова Т.Є. Диференційована терапія набряку головного мозку у хворих, які знаходяться в критичному стані // Матеріали республіканської науково-практичної конференції: Актуальні проблеми невідкладної хірургії органів черевної порожнини та урогенітального тракту. - Київ, 1996. - С. 159-160.

АНОТАЦІЯ

Селезньова Т.Є. "Віддалені результати медикаментозного та хірургічного лікування повторних ішемій при оклюзивних і стенозувальних процесах каротидного басейну". - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.15 - нервові хвороби. Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України. Київ, 1999.

Дисертація присвячена питанням оптимізації лікувальної тактики у разі повторних ішемій головного мозку, які зумовлені оклюзивними та стенозувальними ураженнями судин каротидного басейну.

На підставі здійснення комплексу сучасних клініко-інструментальних досліджень повторних ішемій головного мозку оклюзивно-стенозувального ґенезу систематизовані дані щодо особливостей клінічного перебігу гострої цереброваскулярної недостатності, спричиненої оклюзивними і стенозувальними процесами ВСА, розроблені клінічні критерії для виявлення і уточнення оклюзивних і стенозувальних процесів ВСА, спосіб індивідуального підходу до вибору медикаментозного та хірургічного лікування.

Базуючись на порівняльному аналізі віддалених результатів медикаментозного та хірургічного лікування хворих з ішемічними порушеннями мозкового кровообігу, спричиненими оклюзивними і стенозувальними процесами екстракраніальних відділів ВСА, доведено, що лікування цієї категорії хворих повинно бути комплексним і включати медикаментозну терапію, доповнену хірургічним втручанням, спрямованим на усунення причини, що утруднює кровоток.

Ключові слова: внутрішня сонна артерія, оклюзія, стеноз, лікування.

ANNOTATION

Seleznyova T.E. Remote results of drug and surgical treatment of recurrent ischemias on occlusive and stenosed processes of carodit region. - Manuscript.

Thesis for candidate degree by specialty 14.01.15 - nervous diseases, Kyiv medical academy of post-graduate education named after P. Shupyk. Health Ministry of Ukraine. Kyiv, 1999.

The presented Thesis is devoted to the problems of optimization of treatment for recurrent ischemias of the brain which are stipulated by occlusive and stenosed damages of carotid region vessels.

Implementing the complex of modern clinical and instrumental investigetion on recurrent brain ischemias of occlusive-stenosed genesis the data concerning the pecularitiesof clinical course of accute cerebrovascular insufficiency caused by occlusive and stenosed processes of intra carotid have been systematized and clinical criteria to diagnose and define more precisely the occlusive and stenosed processes of intra carotid have been devised as well as the methods of individual approach to the choice of drug and surgical treatment.

The comparative analysis of remote results of drug and surgical treatment of the patients with ischemic impairment ofcerebral circulation caused by occlusive and stenosed processes in the extracranial regions of intra carotis has proved that the treatment of such patients should be complex and include drug treatment supplemented by surgical intervantio with the aim to eliminate the reasons for circulatory embarrass.

Key words: intra carotid, occlusion, stenosis, treatment.

АННОТАЦИЯ

Селезнева Т.Е. Отдаленные результаты медикаментозного и хирургического лечения повторных ишемий при окклюзирующих и стенозирующих процессах каротидного бассейна. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.15 - нервные болезни. Киевская медицинская академия последипломного образования им. П.Л. Шупика МЗ Украины. Киев, 1999.

Диссертация посвящена вопросам оптимизации лечебной тактики повторных ишемий головного мозга при окклюзирующих и стенозирующих процессах каротидного бассейна.

С помощью комплекса современных клинических и инструментальных диагностических методов систематизированы данные об особенностях клинического течения острой цереброваскулярной недостаточности обусловленной окклюзирующими и стенозирующими процессами внечерепных отделов внутренней сонной артерии (ВСА), определены клинические критерии выявления и уточнения окклюзирующих и стенозирующих поражений ВСА.

Установлено, что переходящие нарушения мозгового кровообращения и ишемический инсульт у 55 % больных обусловлены окклюзирующими и стенозирующими поражениями екстракраниальных отделов магистральных артерий головы.

Определена диагностическая ценность дополнительных методов обследования (ультразвуковой допплерографии, ядерно-магнитно-резонансной томографии, компьютерной томографии и каротидной ангиографии) при окклюзирующих и стенозирующих поражениях внечерепных отделов ВСА и предложена последовательность их выполнения.

Установлено, что только комплексное изучение мозговой гемодинамики и информация о функциональной значимости всех артериальных бассейнов головного мозга позволяет правильно оценить состояние больного и определить оптимальную тактику лечения.

На основании сопоставительного анализа отдаленных результатов медикаментозного и хирургического лечения 120 больных с повторными ишемическими нарушениями мозгового кровообращения, обусловленными окклюзирующими и стенозирующими процессами внечерепных отделов ВСА, доказано преимущество комплексного лечения ишемий каротидного бассейна окклюзирующего и стенозирующего генеза, которое включает медикаментозную терапию дополненную хирургическим вмешательством направленным на устранение причины, затрудняющей кровоток.

Эффективность лечения больных с ишемическими нарушениями мозгового кровообращения, обусловленными окклюзирующими и стенозирующими процессами внечерепных отделов ВСА при проведении хирургической коррекции артерии составила 75 %, без хирургического вмешательства -45 %.

Повторные ишемические инсульты у оперированных больных отмечено в 6,7 % случаев, у неоперированных - в 20 %. Повторные переходящие нарушения мозгового кровообращения у оперированных больных не выявлены (срок наблюдения 5 лет) и наблюдались в 15 % неоперированных больных.

Установлено, что своевременно проведенное хирургическое лечение позволяет наиболее адекватно восстановить мозговое кровообращение и является надежной профилактикой повторной острой и хронической недостаточности мозгового кровообращения.

Разработана система индивидуального выбора медикаментозного и хирургического методов лечения больных при окклюзирующих и стенозирующих процессах каротидного бассейна. Обоснованными показаниями для хирургического лечения окклюзирующих и стенозирующих процессов внечерепных отделов ВСА являются преходящие нарушения мозгового кровообращения, перенесенные ишемические инсульты с негрубой неврологической симптоматикой, критические стенозы, а также синдром нарастающей сосудисто-мозговой недостаточности.

Определена целесообразность проведения повторных курсов медикаментозной терапии в ближайшем и отдаленном периоде с целью улучшения микроциркуляции и коллатерального кровообращения, реологических свойств крови, улучшения венозного оттока и нормализации метаболизма мозга.

Ключевые слова: внутренняя сонная артерия, окклюзия, стеноз, лечение.

Размещено на Allbest.ru

...