Використання мембранного безперервного плазмаферезу в комплексному лікуванні пізніх гестозів

Размещено на http://www.allbest.ru/

Інститут педіатрії, акушерства та гінекології

Академії Медичних Наук України

УДК 618.3008.6085.382

14.01.01 Акушерство та гінекологія

Автореферат дисертації на здобуття наукового ступеня

Резніченко Наталя Анатоліївна

Київ 1999

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Донецькому державному медичному університеті ім. М.Горького МОЗ України.

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Чайка Володимир Кирилович, завідуючий кафедрою акушерства, гінекології та перинатології факультету післядипломної освіти Донецького державного медичного університету ім. М. Горького МОЗ України

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Дашкевич Валентина Євдокимівна, завідуюча акушерським відділенням екстрагенітальних захворювань вагітних Інституту педіатрії, акушерства і гінекології АМН України

доктор медичних наук, професор Венцьківський Борис Михайлович, завідуючий кафедрою акушерства і гінекології № 1 Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця МОЗ України

Провідна установа: Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України, кафедра акушерства, гінекології та перинатології.

Захист дисертації відбудеться " 11 " січня 2000 року о 13 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.553.01 по захисту дисертацій на здобуття наукового ступеня доктора наук за спеціальностями "Педіатрія", "Акушерство і гінекологія" при Інституті педіатрії, акушерства та гінекології АМН України (04050, м. Київ, вул. Мануїльського, 8).

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Інституту педіатрії, акушерства та гінекології АМН України (04050, м. Київ, вул. Мануїльського, 8).

Автореферат розісланий " 17 " листопада 1999 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради Квашніна Л.В.

Перелік умовних скорочень

АсАТ - аспартатаамінотрансферази

АлАТ - аланінамінотрансферази

АТ ІІІ - антитромбін ІІІ

СД 4 - Т-хелпери

СД 8 - Т-супресори

КТГ - кардіотокографія

ЛФ - лужна фосфатаза

ОЦК - об'єм циркулюючої крові

ПА - плазмаферез

ТАТ - тромбін-антитромбін

Анотації

Резніченко Н.А. Використання мембранного безперервного плазмаферезу в комплексному лікуванні пізніх гестозів. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.01 - акушерство та гінекологія. - Інститут педіатрії, акушерства і гінекології АМН України. Київ, 1999.

Робота присвячена питанням використання мембранного безперервного плазмаферезу в комплексному лікуванні пізніх гестозів. Вивчені показники гемостазу, імунної відповіді, гормонального, біохімічного профілів, фетоплацентарного комплексу, стану плода за даними кардіотокографії до і після проведення курсів мембранного безперервного плазмаферезу. Розроблена і науково обгрунтована схема використання мембранного безперервного плазмаферезу в комплексному лікуванні вагітних з пізнім гестозом, яка дозволяє знизити частоту акушерських і перинатальних ускладнень при цій патології, показана її ефективність.

Ключові слова: пізній гестоз, плазмаферез, гемостазіологічні показники.

Резниченко Н.А. Применение непрерывного мембранного плазмафереза в комплексном лечении поздних гестозов. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.01 - акушерство и гинекология. - Институт педиатрии, акушерства и гинекологии АМН Украины. Киев, 1999.

Работа посвящена вопросам применения непрерывного мембранного плазмафереза в комплексном лечении поздних гестозов. Целью научной работы является разработка научно обоснованной схемы лечения поздних гестозов путем дифференцированного применения мембранного непрерывного плазмафереза для снижения перинатальной заболеваемости и смертности.

Для решения поставленной цели обследовано 176 беременных в сроке 25-36 недель, из них 107 беременных с артериальной гипертензией, 43 - с преэклампсией средней степени тяжести и 26 женщин с физиологическим течением беременности (контрольная группа). 76 женщин получали рекомендованный нами комплекс терапии с включением ПА (основная группа) и 74 - придерживались традиционной терапии согласно методическим рекомендациям МЗ Украины (1997).

Изучены показатели гемостаза, иммунного ответа, гормонального, биохимического, фетоплацентарного комплекса, состояния плода по данным кардиотокографии до и после курсов проведения непрерывного мембранного плазмафереза.

Результаты проведенных исследований свидетельствуют о напряжении различных систем гомеостаза у беременных с проявлениями позднего гестоза. Снижается уровень общего белка, альбуминовой фракции и повышается концентрация АЛТ, АСТ и щелочной фосфатазы (р < 0,05). Нарастание степени тяжести позднего гестоза сопровождается изменением коагулофибринолитических особенностей крови в направлении гиперкоагуляции. Изменение в тромбоцитарном звене проявляется достоверным уменьшением количества тромбоцитов, что обусловлено, на наш взгляд, повышенным использованием их в перифереческом кровообращении (особенно в маточно-плацентарной зоне). Это, в свою очередь, способствует выбросу в кровяное русло молодых форм тромбоцитов. Изменяется их функциональная активность, особенно при преэклампсии средней степени тяжести. Так, индекс АДФ-индуцированной агрегации тромбоцитов составляет у данного контингента больных 51,1 % (у здоровых - 44,4 %, р<0,05).

Для позднего гестоза характерны изменения в системе иммуногенеза. Отмечается снижение абсолютного и относительного количества Т-лимфоцитов, их хелперной субпопуляции (СД 4) и относительного количества Т-супрессоров цитотоксических клеток (СД 8). Соотношение Т-хелперы/Т-супрессоры повышается до 1,93 при гестационной гипертензии и падает до 1,32 - при среднем течении преэклампсии.

Нами получены данные о снижении гормонов фето-плацентарного комплекса у 36,5 % больных с гестозами.

Принимая во внимание вышеизложенное, патогенетически обоснованным явилось включение в комплексную терапию позднего гестоза непрерывного мембранного плазмафереза, лечебное воздействие которого реализуется благодаря дезинтоксикационному, иммунокоригирующему и диффузному механизмам. Такое многокомпонентное действие последнего оказало выраженное положительное влияние на все изучаемые показатели.

Разработанная и научно обоснованая схема применения непрерывного мембранного плазмафереза в комплексном лечении беременных с поздним гестозом позволила также снизить частоту акушерских и перинатальных осложнений при этой патологии.

Ключевые слова: поздний гестоз, плазмаферез, гемостазиологические показатели

Reznichenko N.A. Application of the continuos membrane plasmapheresis for the complex treatment of preeclampsia. - Manuscript.

Dissertation of the scientific degree of the candidate of medical sciences in specialty 14.01.01 - Obstetrics and Gynecology. Institute of Pediatrics, Obstetrics and Gynecology, Academy of Medical Sciences of Ukraine. Kiev, 1999.

In present work effectiveness of the continuos membrane plasmaferesis for the treatment of preeclampsia was investigated. Changes in immune response, heamostasis endocrine system, fetoplacental complex and cardiotocogram patterns evaluated before and after therapy.

Scientific evidence based protocol for the treatment of preeclampsia by continuos membrane plasmaferesis has been developed. This protocol allows to reduce the incidence of perinatal and obstetrical complications in this pathology. The efficacy of this protocol is being proved.

Key words: preeclampsia, plasmaferesis, heamostasiologic indices

Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. Проблема пізніх гестозів - одна з найактуальніших в сучасній медицині, оскільки є основною причиною материнської та перинатальної захворюваності та смертності. Незважаючи на велику кількість теорій розвитку гестозу, до цього часу не існує єдиного погляду на патогенез цього захворювання. В останні роки з'явилися повідомлення про те, що в основі виникнення і розвитку гестозів лежать порушення імунологічної реактивності матері, а плід з позиції імунології розглядається як аллотранплантат (Пасман Н.М. и співавт., 1996).

Імунна недостатність, що виникає у матері, приводить до гемодинамічних, гемостазіологічних та реологічних порушень. Внаслідок цього виникає поліорганна і полісистемна недостатність з наступним накопиченням в організмі продуктів порушеного обміну - ендотоксинів, циклічних імунних комплексів, середніх молекул, азотистих шлаків.

У зв'язку з цим пошук методів ефективного лікування жінок з пізнім гестозом є актуальною проблемою сучасного акушерства.

В останнє десятиріччя все більшу увагу клініцистів привертають немедикаментозні ефективні методи лікування полівалентної дії, які дозволяють вивести з організму патологічні елементи з метою корекції стану вагітної (Абрамченко В.В. и співавт., 1990).

Одним з найбільш ефективних методів еферентної терапії є мембранний безперервний плазмаферез (ПА). (Абрамченко В.В. и співавт., 1990; Абубакирова А.М., Баранов И.И., 1993; Айламазян Э.К., 1991). Лікувальний вплив мембранного безперервного ПА, по даним авторів, реалізується завдяки дезінтоксикаційному, імунокоригуючому, реокоригуючому та дифузному механізмам: виводяться аутоантитіла, імунні комплекси, продукти метаболізму, компоненти порушених тканин і клітин, покращується мікроциркуляція, реологічні властивості крові, транспорт кисню.

В літературі зустрічаються роботи, присвячені застосуванню ПА у вагітних з прееклампсією тяжкого ступеня (Абрамченко В.В. и співавт., 1990; Айламазян Э.К., 1991; Баранов И.И. и соавт., 1996), але при цьому відсутні дані про вплив цього методу лікування на імунну систему цих жінок, немає також чіткої схеми застосування цього еферентного методу терапії при гестозах різного ступеня тяжкості.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація виконана згідно з планом НДР НДІ медичних проблем сім'ї і є фрагментом комплексної теми "Безпечне материнство - від зачаття до народження" МОЗ України (№ держ. реєстрації 0197V002121, шифр теми МК 97.06.17). Автор є виконавцем теми.

Мета дослідження. Розробити науково обгрунтовану схему лікування пізніх гестозів шляхом диференційованого застосування мембранного безперервного плазмаферезу для зниження перинатальної захворюваності та смертності. плазмаферез гемостаз фетоплацентарний мембранний

Задачі дослідження.

Вивчити стан системи гемостазу, імунний статус і рівень біохімічних параметрів плазми крові у жінок з фізіологічним перебігом вагітності, з гестаційною гіпертензією та з прееклампсією середнього ступеня тяжкості.

Оцінити стан плода і функціональні особливості фетоплацентарного комплексу у вагітних з пізнім гестозом різного ступеня тяжкості.

Вивчити вплив мембранного безперервного ПА на стан системи гемостазу, біохімічні та імунологічні показники крові у жінок з гестаційною гіпертензією та прееклампсією середнього ступеня тяжкості.

Оцінити стан плода і функцію фетоплацентарного комплексу після застосування мембранного безперервного ПА в комплексному лікуванні пізнього гестозу.

Дати клінічну оцінку ефективності та обгрунтувати переваги включення мембранного безперервного ПА до комплексу лікування жінок з гестаційною гіпертензією та прееклампсією середнього ступеня тяжкості.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше вивчено вплив мембранного безперервного ПА на показники клітинного та гуморального імунітету у жінок з гестаційною гіпертензією та прееклампсією середнього ступеня тяжкості.

Вперше дана оцінка стану фетоплацентарного комплексу в результаті застосування мембранного безперервного ПА в комплексній терапії жінок з гестаційною гіпертензією та прееклампсією середнього ступеня тяжкості.

Вперше вивчено вплив мембранного безперервного ПА на показники системи гемостазу у жінок з пізніми гестозами різного ступеня тяжкості.

Дана клінічна оцінка ефективності та наукове обгрунтування включення мембранного безперервного ПА до комплексного лікування жінок з гестаційною гіпертензією та прееклампсією середнього ступеня тяжкості і розроблені схеми його виборчого використання.

Практичне значення одержаних результатів. Розроблена для практичної охорони здоров'я схема диференційованого включення мембранного безперервного ПА до комплексної терапії пізніх гестозів відповідно до ступеня тяжкості останніх, дозволяє досягти більш вираженого клінічного ефекту - зниження випадків еклампсії на 28%, переваги більш легких форм цього ускладнення вагітності, зменшення в 2 рази частоти перинатальної патології.

Запропонована схема комплексного лікування пізнього гестозу з включенням мембранного безперервного ПА використовується в пологових відділеннях Донецького державного регіонального центру охорони материнства та дитинства, Дніпропетровської обласної клінічної лікарні, міської лікарні № 2 міста Маріуполя, центральній міській лікарні міста Єнакієво, міської лікарня № 1 міста Макіївки та центральної міської лікарні міста Володарська.

Особистий внесок здобувача. Дисертантом проведено обстеження 150 вагітних жінок у терміні 2536 тижнів з гестаційною гіпертензією та прееклампсією середнього ступеня тяжкості, а також 26 жінок з фізіологічним перебігом вагітності.

Автор самостійно лікувала жінок з гестаційною гіпертензією та з прееклампсією середнього ступеня. Обгрунтувала схему використання мембранного безперервного ПА, який має імунореокоригуючу дію та дезінтоксикаційний ефект. Проводила самостійно процедуру ПА.

Самостійно проводила літературний пошук, аналіз та обмірковування з привертанням сучасної літератури, описувала результати досліджень, давала їх інтерпретацію. Проведено аналіз отриманих результатів та їх математична обробка.

Апробація результатів дослідження. Основні положення дисертації та результати наукових досліджень докладено й обговорено на засіданні кафедри акушерства, гінекології та перинатології факультету післядипломної освіти Донецького державного медичного університету (1998), засіданні Вченої Ради НДІ медичних проблем сім'ї (1999), обласному товаристві акушерів-гінекологів Донецької області (1998), X-му з'їзді акушерів-гінекологів України (1996).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 8 наукових праць, з них 3 статті в центральних медичних журналах, 2 в збірниках наукових праць, 3 - у тезах доповідей на з'їзді і конференції.

Обсяг і структура дисертації. Робота викладена на 146 сторінках машинописного тексту і складається із вступу, огляду літератури, чотирьох розділів власних досліджень, аналізу і узагальнення результатів досліджень, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел.

Список використаних джерел містить 162 роботи і займає 20 сторінок. Дисертація ілюстрована 27 таблицями і 7 рисунками, які займають 24 сторінки.Основний зміст роботи

Матеріали і методи дослідження.

Нами проведено обстеження 150 вагітних в термінах 2536 тижнів, котрі мали різні симптоми пізнього гестозу.

Першу групу склали 76 жінок, які отримували в комплексному лікуванні пізнього гестозу безперервний мембранний плазмаферез. З них Iа група - 55 жінок - пацієнтки з гестаційною гіпертензією, Iб група - 21 жінка - пацієнтки з прееклампсією середнього ступеня тяжкості.

До другої групи увійшли 74 вагітні, котрі отримували загальноприйняту схему терапії, згідно з методичними рекомендаціями МОЗ України (1997), з них IIа група - 52 жінки - пацієнтки з гестаційною гіпертензією, IIб група - 22 вагітні - з прееклампсією середнього ступеня тяжкості. Контрольну групу склали 26 жінок з фізіологічним перебігом вагітності.

Для оцінки ступеня тяжкості гестозу ми користувалися "Міжнародною класифікацією захворювань, травм і причин смерті X перегляду". - Женева: ВОЗ, 1995. - Т. 1 (частина 2). - С. 5456.

Біохімічні обстеження проводили шляхом визначення рівнів прямого й непрямого білірубіну, загального білка, креатинину, глюкози, фракцій білка, ферментів: аспартатамінотрансферази (АсАТ), аланінамінотрансферази (АлАТ), лужної фосфатази (ЛФ), а також електролітів: Ca²⁺, Na⁺, K⁺, для чого використовували стандартні реактиви фірм "Medix" (Фінляндія), "Merck" (Німеччина), "BMGmbh" (Австрія) та біохімічні аналізатори ФП9, ФП901 (Фінляндія) з мікропроцесором і набором відповідних лабораторних програм.

Досліджували інгібітори згортання і маркери внутрішньосудинного тромбоутворення: активність АТ III - за допомогою хромогенних наборів субстратів з набору Berichrom - АТ III Behringwerke (Німеччина); концентрацію АТ III - методом радіальної імунодифузії на пластинках Nor-Partigen; концентрацію комплексу тромбін-антитромбін III (ТАТ) - за допомогою імуноферментної системи Ensynost-ТАТ на приладі Vitatron (Голандія); концентрацію фібронектину - методом радіальної імунодифузії на пластинках LC-Partigen; активність протеїну C - вітамін K залежного інгібітору активованих акселератів згортання Va і VIIIa - за допомогою хромогенних субстратів із стандартних наборів Behringwerke; концентрацію Acid--Glycoprotein-білка "активної фази" та інгібітору агрегації тромбоцитів - методом радіальної імунодифузії на пластинках Nor-Partigen; концентрацію плазміногену (PL) - основного субстрату фібринолітичної системи - за допомогою радіальної імунодифузії на пластинках M-Partigen; вміст інгібітору активатора плазміногену (PAY) - за допомогою тест-набору PAY-Тест Behringwerke.

Кількість Т-, В-лімфоцитів, їх субпопуляцій та NK-клітин визначали в периферичній крові обстежених груп жінок методом непрямої імуно флуоресценції з готовими кореляційними наборами відповідних моноклональних антитіл, мічених ФІТЦ фірми Ortho Diagnostics (США). При цьому клітини, виявлені CD₃ моноклональними антитілами, ідентифікували як загальні Т-лімфоцити, CD₄ - як Т-хелпери/індуктори, CD₈ - як Т-супресори - цитотоксичні клітини, CD₂₂ - як В-лімфоцити і CD₁₆ - як "нульові" клітини або натуральні кілери (NK-клітини).

Для оцінки імунорегуляції нами було розраховано імунорегуляторне співвідношення Т-хелперів до Т-супресорів, як CD₄ до CD₈ (CD₄/CD₈).

Вміст Ig G, A, M в сироватці крові визначали методом радіальної імунодифузії в гелі за Mancini (1965).

Концентрацію естріолу (Е 3), прогестерону (Пг), плацентарного лактогену (ПЛ) визначали радіоімунологічним методом з використанням комерційних стандартних наборів реактивів фірми "Immunotech" (Чехія) і ХОП "ИБОХ" (Беларусь). Аналіз виконували в точній відповідності до вказівок інструкції з використання наборів.

Проби радіометрували на протязі 1 хвилини на лічильнику -імпульсів "ГАММА" (Угорщина). Результати аналізу гормонів виражали в нмоль/л.

Кров для лабораторних досліджень забирали в умовах маніпуляційного кабінету з використанням необхідних правил асептики й антисептики при постійній вологості 7080 % та освітленості 250 люкс/м 2 вранці з 800 до 900 натще з кубітальної вени в об'ємі 10 мл. Як консервант використовували ЕДТА в дозі 1 мг/мл крові. Негайно після забору кров центрифугували на протязі 30 хвилин при 3000 g на центрифузі К-23 (Німеччина). Отриману плазму крові збирали в поліпропіленові труби об'ємом 1,5 мл типу "Эппендорф" і до проведення аналізу зберігали при температурі +4C; для більш тривалого зберігання (але не більш двох тижнів) кров заморожували і зберігали при температурі 20 C в морозильній камері.

Статистичну обробку отриманих даних проводили методами варіаційної статистики і кореляційного аналізу за допомогою пакету прикладних програм "Microsoft Exel for Windows 97" на ЕОМ IBM "Pentium-166". Вірогідність різниць між групами, котрі порівнювали визначали за методом Ст'юдента, а також кутового перетворення за Фішером. В роботі враховувалися тільки вірогідні (P<0,05) кореляційні зв'язки.

Результати дослідження та їх обговорення.

Дані анамнезу, перебігу вагітності, пологів і стан новонароджених вивчали по індивідуальних картках, історіям пологів та картках розвитку новонароджених.

Віковий і соціальний склад жінок обстежених груп розподілилися наступним чином. Якщо в контрольній групі найбільша кількість вагітних була у віці від 20 до 25 років (41,5 %), то в основній групі та групі порівняння - від 26 до 35 років (28,9 % і 32,3 % відповідно), що свідчить про серйозну роль віку як фактора ризику патології, яка вивчалася. Необхідно також відзначити достовірно високу частоту учнів (студентів) в основній групі (21,0 %) і групі порівняння (17,5 %).

Відносна кількість першо- і повторновагітних першородячих (30,2 % і 36,8 % в основній; 34,3 % і 32,3 % в групі порівняння; 41,5 % і 26,9 % в контрольній), а також повторновагітних повторнородячих (33,0 %, 33,4 %, 33,3 % відповідно) приблизно однакова в обстежених групах.

Найбільш частим і раннім симптомом пізнього гестозу було помірне збільшення маси тіла, котре в 17,1 % і в 16,2 % випадків спостерігалося у жінок основної групи і групи порівняння в I триместрі вагітності та в 63,2 % і в 58,1 % випадків відповідно до 25 тижнів. Найбільш пізнім симптомом спостерігався сечовий синдром.

Факторами ризику розвитку пізнього гестозу були: ранній початок першої менструації (11,76 % випадків), хронічні запальні захворювання геніталій (15,0 %); медичні й самовільні аборти (10,29 % і 13,2 % відповідно), перенесений пізній гестоз під час попередніх вагітностей (19,23 %). Найбільш частими ускладненнями цієї вагітності (67,1 % жінок основної групи і 77,9 % групи порівняння) були анемія (в термінах 1540 тижнів у 67,5 % і у 77,9 % відповідно) та загроза переривання вагітності з 15 по 28 тижні.

Для легкого перебігу пізнього гестозу характерний більш низький вміст загального білка й альбумінів в сироватці крові у 28,6 % вагітних та відсутність будь-яких достовірно значущих змін в концентрації загального білірубіну, креатинину і глюкози, а також електролітів Na⁺, K⁺, Ca²⁺ і ферментів АлАТ, АсАТ, ЛФ в сироватці крові.

Перебіг прееклампсії середнього ступеня тяжкості супроводжується достовірно більш низьким вмістом загального білка та його альбумінової фракції, зниженою концентрацією K⁺ і Ca²⁺ в плазмі крові на фоні підвищеного вмісту Na⁺ і ЛФ у всіх жінок цієї групи.

У 32,8 % вагітних спостерігалася підвищена концентрація креатинину, у 34,6 % пацієнток - більш високий рівень холестерину в плазмі крові та у 56,8 % цієї групи - підвищена концентрація АлАТ й АсАТ в плазмі крові.

Із зростанням тяжкості пізнього гестозу зростали прояви гіперкоагуляції в системі гемостазу (табл.).

Нами встановлено, що у жінок із середнім ступенем тяжкості прееклампсії спостерігається підвищений вміст (0,220,02 г/л, P<0,05) і висока активність плазміногену (126,87,7 %, P<0,05) в поєднанні з деяким підвищенням концентрації фібронектину (0,390,03 г/л). Отже, фібринолітичний потенціал крові підвищений, але при цьому, як вказано вище, інгібірування фібринолізу знижено.

Тромбін-антитромбін ІІІ, кислий 1-глікопротеїн і фібриноген можна розглядати як маркери внутрішньосудинної активації згортання крові. У вагітних з прееклампсією середнього ступеня тяжкості підвищена концентрація ТАТ (0,370,01 г/л, P<0,05), кислого 1-глікопротеїну (0,890,02 г/л, P<0,05) і фібриногену (6,30,6 г/л, P<0,05). Фібриноутворення та тромбування мікросудин, в тому числі і в плаценті, відіграють велику роль у розвитку акушерських і перинатальних ускладнень.

При розвитку пізнього гестозу нами виявлені значні зміни Т-системи імунітету у порівнянні з фізіологічною вагітністю. З наростанням ступеня тяжкості захворювання достовірно знижується загальна кількість лімфоцитів крові та відносний рівень Т-лімфоцитів (CD₃-клітин) і Т-супресорів/цитотоксичних клітин (CD₈-лімфоцитів) на фоні відносного збільшення CD₄-лімфоцитів (Т-хелперів/індукторів) при легкому перебігу пізнього гестозу і зниження рівня останніх при прееклампсії середнього ступеня тяжкості. Співвідношення CD₄/CD₈ підвищується до 1,93 при гестаційній гіпертензії та знижується до 1,32 при середньому перебігу захворювання.

Зміни в імунній системі на фоні розвитку клінічної картини пізнього гестозу в залежності від ступеня тяжкості захворювання були наступними. Гестаційна гіпертензія супроводжується достовірним зниженням всіх класів імуноглобулінів, загальної кількості лімфоцитів, відносного рівня Т-клітин і Т-супресорів (CD₈-лімфоцитів/цитотоксичних клітин) на фоні відносного збільшення CD₄-лімфоцитів (Т-хелперів/індукторів), а також підвищенням співвідношення CD₄/CD₈.

Розвиток прееклампсії середнього ступеня тяжкості характеризується вираженим пригніченням антитілогенезу, падінням рівня Т-лімфоцитів (CD₃) та різким зниженням кількості CD₄-клітин (Т-хелперів/індукторів) і CD₈-лімфоцитів (Т-супресорів/цитотоксичних клітин), а також зниженням співвідношення між ними до 1,32. Отримані результати співпадають з даними Г.М. Савельевой (1998); В.И. Кулакова (1998).

Результати проведених нами досліджень утробного плода у вагітних з пізнім гестозом свідчать про несприятливий вплив цього ускладнення вагітності на серцеву діяльність і адаптаційно-компенсаторні можливості плода тим більше, чим тяжче перебіг пізнього гестозу.

На основі отриманих даних патогенетично обгрунтованим було включення в комплексну терапію пізнього гестозу безперервного мембранного плазмаферезу, лікувальна дія якого реалізується завдяки дезінтоксикаційному, імунокоригуючому та дифузному механізмам.

Всі вагітні основної групи і групи порівняння отримували комплексну терапію пізнього гестозу різного ступеня тяжкості згідно з методичними рекомендаціями МОЗ України (1997).

Жінкам основної групи до комплексу лікувальних заходів було включено мембранний безперервний ПА. Під час процедури відбувається невеликий забір крові (до 15 мл) і водночас - повертання еритроцитарної маси в кров'яне русло. При вагітності, яка ускладнюється прееклампсією, виникає дефіцит ОЦК, і гравітаційний ПА стає агресивним. Сеанси мембранного безперервного ПА проводили за допомогою апарата "ГемосПА" (Росія), через мембранний плазмофільтр МПА800 (фільтраційна площа - 800 см 2). За сеанс виводили 800,050,0 мл ексфузату, тобто 600,050,0 мл плазми. Курс складався з двох сеансів з інтервалом 7 днів. Стандартне плазмовідновлення при аферезі складалося з 100200 мл 1015 % розчину альбуміну, 200 мл реополіглюкіну, 400500 мл фізіологічного розчину (співвідношення виведеної плазми і плазмозаміщувачів склало 1:1,4). Вищезазначені розчини та їх співвідношення, на нашу думку, є оптимальними при проведенні мембранного безперервного ПА у вагітних з пізнім гестозом. Тривалість мембранного безперервного ПА в середньому складає 1,30,15 години. До і після кожної процедури оцінювали стан вагітної, визначали частоту серцевих скорочень, артеріальний тиск систолічний та діастолічний на обох руках. Ускладнень при проведенні мембранного безперервного ПА не спостерігалося.

Виявлено більш сприятливий перебіг вагітності, родового акту і післяпологового періоду у жінок основної групи на відміну від групи порівняння. Частота ускладнень значно нижча, ніж у жінок, які отримували тільки лікування згідно методичних рекомендацій (p < 0,05). Знижується частота гіпоксії плода більш ніж у 2 рази та асфіксії новонародженого. Крім того, в групі порівняння дуже високий відсоток абдомінального розродження (66,7 % і 45,0 % відповідно), де одним з показань була неефективність терапії.

Показники фізичного розвитку дітей у жінок, котрим було проведено мембранний безперервний ПА були вищими, ніж у жінок, які дотримувались звичайної терапії.

Проведені нами дослідження порівняльної оцінки впливу загальноприйнятої терапії у жінок з гестаційною гіпертензією та з прееклампсією середнього ступеня тяжкості з включенням мембранного безперервного ПА на біохімічні показники, які вивчалися, дозволили зробити наступні висновки. Використання мембранного безперервного ПА в комплексному лікуванні вагітних з пізнім гестозом Iа і Iб груп має виражений позитивний вплив на динаміку загального білка, концентрацію альбумінів, глобулінів, креатинину, холестерину і ферментів АсАТ і ЛФ після лікування, нормалізуючи їх вміст в сироватці крові у достовірно більшої кількості вагітних, ніж традиційна терапія (p < 0,05).

Включення мембранного безперервного ПА не мало достовірного впливу на частоту випадків фізіологічної концентрації електролітів K⁺, Na⁺ і Ca²⁺ в плазмі крові вагітних Iа і Iб груп.

Говорячи про зміни в системі гемостазу у вагітних з пізнім гестозом, можна зробити висновок, що після проведення мембранного безперервного ПА значно частіше знижується і приходить до норми коагуляційний потенціал крові за рахунок плазменої та тромбоцитарної ланок. Збільшилась кількість тромбоцитів у 97,7 % жінок з артеріальною гіпертензією і у 89,3 % - з прееклампсією середнього ступеня тяжкості, а їх агрегаційна активність зменшилась на 9,9 %. При цьому активність інгібіторів згортання і фібринолізу та фібринолітичний потенціал залишаються на попередньому рівні. В той же час маркери (тромбін-антитромбін ІІІ, 1-глікопротеїн, фібриноген) свідчать про зниження процесів внутрішньосудинного згортання крові.

Таким чином, включення мембранного безперервного ПА в комплексну терапію вагітних з пізнім гестозом гальмує перебіг хронічного ДВЗ-синдрому.

У вагітних основної групи значно покращилися показники імунограми. Нормалізувався вміст Т-клітин (СD₃) у 95,3 % з легким перебігом гестозу та у 88,5 % з прееклампсією середнього ступеня тяжкості. Співвідношення Т-хелперів до Т-супресорів у 86,4 % наближалось до показників при фізіологічній вагітності. Це має велике значення, оскільки в наш час вважається, що зміни балансу Т-хелперів і Т-супресорів в бік супресії є важливим механізмом імунологічного забезпечення вагітності.

Результати проведених нами досліджень вперше довели високоефективний імуномодулюючий вплив мембранного безперервного ПА на організм вагітних жінок з гестаційною гіпертензією та з прееклампсією середнього ступеня тяжкості і є серйозною підставою для включення цього методу лікування до схеми терапії даного ускладнення вагітності.

Функціональна активність фетоплацентарної системи у вагітних з пізнім гестозом після проведення мембранного безперервного ПА підвищилася (p < 0,05).

У жінок з пізнім гестозом Iб групи використання мембранного безперервного ПА мало прямий позитивний вплив на серцеву діяльність плода, привело до нормалізації показників кардіотокографії в середньому у 90,8 % жінок і у 80,4 % випадків покращилися адаптаційно-компенсаторні можливості плода, що на 21,9 % більше, ніж в результаті загальноприйнятої терапії.

Таким чином, результати досліджень підтвердили високу ефективність розробленої нами терапії пізнього гестозу, що дозволяє рекомендувати її для впровадження в практику роботи родопоміжних закладів України.

Висновки

Список робіт, опублікованих по темі дисертації

Влияние непрерывного мембранного плазмафереза на иммуногемостазиологические взаимодействия у беременных с ОПГ-гестозом // Медико-социальные проблемы семьи. - 1998. - Т. 3, № 2. - С. 2428 (співавт. Чайка В.К., Демина Т.Н.)

Вплив безперервного мембранного плазмаферезу на імуногемостазіологічні взаємозв'язки у вагітних з прееклампсією // Вісник проблем біології і медицини. - 1999. - Вип. 8. - С. 3134.

Виборче включення мембранного безперервного плазмаферезу до комплексної терапії прееклампсії // Архив клинической и экспериментальной медицины. - 1999. - Т. 8, № 1. - С. 147149.

Сорбционная детоксикация у беременных с поздними токсикозами // Материалы 53-й итоговой студенческой научной конференции, 1315 мая 1991. - Донецк, 1991. - С. 149150 (співавт. Трубчанинов Е.Л., Назаров Е.В.).

К вопросу компьютеризации критических состояний в акушерстве // Материалы 53-й итоговой студенческой научной конференции, 1315 мая 1991. - Донецк, 1991. - С. 150151 (співавт. Трубчанинов Е.Л., Назаров Е.В.).

Опыт и перспективы применения эфферентных методов терапии в акушерстве // Актуальные проблемы медицины Донбасса: Тез. докл. науч. конф. - Донецк, 1996. - С. 133 (співавт. Костенко В.С., Митрохин П.А., Резниченко А.А.).

Opportunities of plasmapheresis in pragnants with accompanying obstetrical and extragenital pathologyIntensive care medicine (official Journal of the European Society of intensive Care Medicine and the European Society of Pediatric intensive Care) // 8th European Congress of intensive Care Medicine. - 1995. - Vol. 21, Suppl. 1. - P. 181 (співавт. Kostenko V., Kabanko T., Galalu S., Shramenko K.).

Нові підходи до використання еферентних методів терапії в акушерсько-гінекологічній практиці // X з`їзд акушерів-гінекологів України. - Одеса, 1996. - С. 65 (співавт. Галалу С.І., Костенко В.С.).

Размещено на Allbest.ru