Ефективність застосування ентеросорбції у комплексному лікуванні дітей, хворих на туберкульоз органів дихання

Размещено на http://www.allbest.ru/

АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ІНСТИТУТ ФТИЗІАТРІЇ І ПУЛЬМОНОЛОГІЇ ім. Ф.Г. ЯНОВСЬКОГО

УДК: 616.24-002.5-053.2:616.246.2:616-036.8.001.6

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

ЕФЕКТИВНІСТЬ ЗАСТОСУВАННЯ ЕНТЕРОСОРБЦІЇ У КОМПЛЕКСНОМУ ЛІКУВАННІ ДІТЕЙ, ХВОРИХ НА ТУБЕРКУЛЬОЗ ОРГАНІВ ДИХАННЯ

14.01.26 - фтизіатрія

РЕЧКІНА ОЛЕНА ОЛЕКСАНДРІВНА

Київ - 1999

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Інституті фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського АМН України (директор - академік АМН України, доктор медичних наук, професор Ю.І. Фещенко).

НАУКОВИЙ КЕРІВНИК:

доктор медичних наук, професор Костроміна Вікторія Павлівна, завідувачка відділенням фтизіопедіатрії Інституту фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського АМН України

ОФІЦІЙНІ ОПОНЕНТИ:

доктор медичних наук, професор Панасюк Олексій Варфоломійович, професор кафедри фтизіатрії Медичного інституту Української асоціації народної медицини;

кандидат медичних наук Отрощенко Петро Григорович, доцент кафедри фтизіатрії Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України.

ПРОВІДНА УСТАНОВА:

Національний медичний університет ім. О.О.Богомольця, кафедра фтизіатрії з курсом пульмонології.

Захист дисертації відбудеться "26" квітня 1999 р. о 11⁰⁰ годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.552.01 при Інституті фтизіатрії і пульмонології АМН України (252000, м.Київ, МСП-650, узвіз Протасів Яр, 7).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Інституту фтизіатрії і пульмонології АМН України (252000, м.Київ, МСП-650, узвіз Протасів Яр, 7).

Автореферат розісланий "18 "березня 1999 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради Ж.Б. Бегоулєва

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

туберкульоз ліпід ентеросорбент хіміотерапія

Актуальність теми. Сучасна епідеміологічна ситуація в Україні, як і поза її межами, характеризується суттєвим збільшенням і подальшою тенденцією до зростання захворюваності на туберкульоз, як серед дорослих (Ю.І. Фещенко, 1997, 1998), так і серед дітей та підлітків (В.П. Костроміна, 1996, 1998), що відбувається на тлі зниження ефективності лікування хворих (В.М. Мельник, 1995; Ю.І. Фещенко, В.М. Мельник, 1996 ).

Питання діагностики, лікування та профілактики туберкульозу у дітей, враховуючи негативну динаміку захворюваності останніми роками, зростання тяжких та ускладнених форм захворювання, на сьогодні є чи не найактуальнішими у педіатрії та фтизіатрії (С.М. Рослик, 1994; В.П. Костроміна та співавт., 1996, М.В. Лобода та співавт., 1997). Традиційна терапія туберкульозу у дітей і підлітків, незважаючи на наявність сучасного арсеналу ефективних протитуберкульозних препаратів та патогенетичних засобів, різних способів їх застосування, не завжди ефективна. Це обумовлено розвитком синдрому ендогенної інтоксикації, метаболічними зсувами, пригніченням імунної системи, порушенням функцій природних систем детоксикації, приєднанням супутніх захворювань, які посилюють тяжкість перебігу основного процесу (А.П. Аніпко та співавт., 1992; Л.А. Митинская, 1994, 1996; Л.С. Осипова, 1994; О.И. Белогорцева, 1998). Останнім часом відмічається зростання частоти розвитку побічних реакцій на протитуберкульозні та інші лікарські препарати у дітей (Ф.Т. Абсадикова та співавт., 1991; О.Н. Батян, 1994; О.П. Вікторов, Є.Л. Левицький, 1997). Зазначені вище фактори значною мірою перешкоджають проведенню традиційної хіміотерапії, знижують ефективність лікування та призводять до подовження його термінів. Тому проблема пошуку та застосування нових методів патогенетичної терапії туберкульозу у дітей набуває особливої актуальності. Враховуючи особливості патогенезу туберкульозу, слід застосовувати такі препарати, які б поєднували в собі детоксикаційні, мембраностабілізуючі та імунокоригуючі властивості.

Зважаючи, що ентеросорбентам притаманні ці властивості (Н.А. Беляков, 1991, 1994; М.А. Андрейчин, 1992; А.В. Соломенников, 1994), доцільним є проведення досліджень клініко-лабораторної ефективності вугільних ентеросорбентів "Карболонг" та "Карбосфер" в комплексному лікуванні туберкульозу органів дихання у дітей, можливості їх поєднання з медикаментозними методами лікування. Визначити особливості дії цих ентеросорбентів на показники оксидантної системи та імунологічної реактивності організму у хворих на туберкульоз.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Матеріали дисертаційної роботи є фрагментом планової роботи інституту: "Вивчити причинно-наслідкові зв'язки динаміки 2

захворюваності, хворобливості, смертності та деяких інших показників розповсюдженості туберкульозу в Україні; розробити 10-річний науково обґрунтований прогноз і шляхи впливу на цю недугу. Розробити нові методи ранньої діагностики і профілактики туберкульозу та основні

напрямки перспективних наукових досліджень у фтизіатрії", N держреєстрації 0192U010901, шифр теми ЦФ. 393.

Метою роботи є: підвищення ефективності та переносимості лікування дітей, хворих на туберкульоз органів дихання, на основі комплексного використання хіміотерапії у поєднанні з ентеросорбентами.

Для досягнення поставленої мети визначені наступні завдання:

1. Вивчити динаміку клінічних проявів ендотоксикозу та його лабораторних показників, стану імунної системи та перекисного окислення ліпідів у процесі традиційного лікування туберкульозу органів дихання у дітей.

2. Вивчити клінічну ефективність застосування методу ентеросорбції в комплексному лікуванні туберкульозу органів дихання у дітей та вплив ентеросорбентів на показники імунологічної реактивності та перекисного окислення ліпідів.

3. Визначити в порівняльному аспекті ефективність та переносимість традиційної хіміотерапії та хіміотерапії в поєднанні з ентеросорбентами.

4. Провести порівняльну оцінку ефективності застосування природного ("Карболонг") та штучного ("Карбосфер") ентеросорбентів при лікуванні туберкульозу органів дихання у дітей.

5. Дати практичні рекомендації щодо застосування ентеросорбції в комплексному лікуванні дітей, хворих на туберкульоз органів дихання.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше науково обгрунтовано й опрацьовано метод комплексного лікування туберкульозу органів дихання у дітей із поєднаним застосуванням ентеросорбентів на основі активованого вугілля. В порівняльному аспекті визначена ефективність застосування природного "Карболонг" та штучного "Карбосфер" ентеросорбентів.

Вивчено вплив ентеросорбентів на клініко-лабораторну та рентгенологічну картину захворювання, який проявляється скороченням терміну дезінтоксикації організму та нормалізацією лабораторних показників ендогенної інтоксикації, незначним скороченням терміну припинення бактеріовиділення та інтенсифікацією процесів розсмоктування інфільтративних і вогнищевих змін в легенях та загоєння порожнин розпаду.

Доведено позитивний вплив ентеросорбентів на стан системного імунітету та процеси перекисного окислення ліпідів.

Доведено позитивний вплив курсу ентеросорбції на переносимість антимікобактеріальних препаратів дітьми, хворими на туберкульоз органів дихання.

Встановлено, що терапевтична концентрація ізоніазиду в крові при проведенні ентеросорбції стійко зберігається.

Уточнені показання та протипоказання до застосування методу ентеросорбції в комбінованій хіміотерапії у дітей, хворих на туберкульоз органів дихання.

Практичне значення одержаних результатів. Розроблено метод патогенетичної терапії туберкульозу органів дихання у дітей, який може бути використаний в практиці роботи дитячих відділень (кабінетів) обласних, міських та районних протитуберкульозних диспансерів, дитячих стаціонарів та санаторіїв фтизіатричного профілю.

На основі узагальнення результатів комплексного лікування хворих розроблені практичні рекомендації щодо застосування ентеросорбентів у поєднанні з хіміотерапією у дітей, хворих на туберкульоз органів дихання. Обгрунтовані показання та протипоказання до застосування ентеральної сорбційної детоксикації у даного контингенту хворих.

Впровадження результатів дослідження в практику. Комплексна терапія з використанням ентеросорбентів при лікуванні дітей, хворих на туберкульоз органів дихання, впроваджена у практичну діяльність відділення фтизіопедіатрії Інституту фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського АМН України, І та ІІ відділень дитячої клінічної лікарні № 13 м. Києва, дитячих протитуберкульозних санаторіїв № 5 та № 7 м. Дніпропетровська.

Особистий внесок здобувача. Особистий внесок має місце в розробці та проведенні комплексу досліджень. Автором проводилась курація всіх досліджуваних хворих, із 120 хворих 68 (56,6 %) перебували під особистим спостереженням. Збір даних, статистична обробка і аналіз матеріалу, текстове та графічне оформлення результатів, вивчення сучасної наукової літератури за темою дисертації виконані самим автором.

Висловлюємо щиру подяку співробітникам лабораторії імунології (зав. - чл. -кор. АМН України, професор К.Ф. Чернушенко) та біохімії (зав. - професор В.І. Коржов) Інституту фтизіатрії та пульмонології ім. Ф.Г. Яновського АМН України за допомогу у виконанні лабораторних фрагментів досліджень.

Апробація результатів дисертації. Основні положення роботи викладені на науково -практичній конференції педіатрів України "Педиатрия на рубеже ХХ-ХХІ столетия" (Дніпропетровськ, 1996), Республіканській науково-практичній конференції молодих вчених та спеціалістів "Современные фундаментальные и прикладные проблемы клиники внутренних болезней" (Харків, 1997), науковій конференції Інституту фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г.

Яновського (1997), ІІ з"їзді фтизіатрів і пульмонологів України (Київ, 1998).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 8 наукових робіт, оформлено три раціоналізаторські пропозиції, видано інформаційний лист.

Обсяг та структура дисертації. Робота викладена на 159 сторінках машинописного тексту і складається з вступу, огляду літератури, 4 розділів власних досліджень, заключення, висновків, практичних рекомендацій та списку використаних джерел, що містить 262 джерела. Дисертація ілюстрована 23 таблицями і 2 рисунками.

ЗМІСТ РОБОТИ

Загальна характеристика хворих

Для вирішення поставлених у роботі мети і завдань, обстежено і проліковано 120 дітей, хворих на туберкульоз органів дихання, які лікувались у відділенні фтизіопедіатрії Інституту фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського АМН України у 1992-1997 рр.

Серед спостережуваних хворих було 41 (34,2 %) хлопчик та 79 (65,8 %) дівчаток, віком від 4 до 15 років. Серед клінічних форм було діагностовано у 62 (51,7 %) хворих туберкульоз внутрішньогрудних лімфатичних вузлів, у 12 (10,0 %) - первинний туберкульозний комплекс, у 20 (16,6 %) - інфільтративний туберкульоз легень, у 5 (4,2 %) хворих - дисемінований, у 6 (5,0 %) - вогнищевий, у 2 (1,7 %) - фіброзно-кавернозний туберкульоз, у 9 (7,5 %) - туберкульозний плеврит, у 4 (3,3 %) - ізольований туберкульоз бронхів. У переважної більшості хворих (69,2 %) специфічний процес було виявлено у фазі інфільтрації, фаза розпаду була констатована у 25 (20,8 %) хворих, фаза ущільнення та початкової кальцинації зі збереженням активності процесу - у 12 (10,0 %) хворих.

У 89 (74,1 %) хворих спостерігалися симптоми туберкульозної інтоксикації - загальна слабкість та втомлюваність, поганий апетит, підвищення температури тіла до субфебрильних цифр, а іноді до фебрильних, нічна пітливість, нейровегетативні порушення. 55,8 % хворих турбував кашель, сухий або з харкотинням, іноді з задухою. При об'єктивному огляді в залежності від перебігу та активності захворювання спостерігались блідість шкіри та "синці" під очима, дефіцит маси тіла, лімфоаденопатія.

Туберкульоз у 34 (28,3 %) хворих мав ускладнений перебіг у вигляді порушень бронхіальної прохідності І-ІІІ ступеня, туберкульозу бронхів, ателектазу, ексудативного плевриту, кровохаркання, туберкульозу периферичних лімфатичних вузлів.

Мікобактерії туберкульозу знайдені у харкотинні та промивних водах бронхів у 29 (24,2 %) хворих.

Серед супутніх недугів, виявлених у 77 (64,2 %) хворих, переважали неспецифічні захворювання бронхо-легеневого апарату та захворювання органів черевної порожнини.

В залежності від способу лікування хворі діти були розподілені на дві групи: І (основну) та ІІ (контрольну) групу. В свою чергу хворі основної групи були розподілені на дві підгрупи (Іа та Іб) в залежності від виду застосованого в їхньому лікуванні ентеросорбента: хворі Іа групи (36 дітей) отримували природний ентеросорбент "Карболонг", хворі Іб групи (35 дітей) - штучний ентеросорбент "Карбосфер". Хворі ІІ групи (49 дітей), яка слугувала контролем, отримували лише традиційний курс хіміотерапії.

За характером схем використовуваних протитуберкульозних хіміопрепаратів клінічні групи хворих не відрізнялись. Протитуберкульозна терапія в перші 2 місяці включала, як правило, три, іноді чотири препарати: ізоніазид, стрептоміцин, рифампіцин, етамбутол або піразинамід. Тривалість хіміотерапії і кількість протитуберкульозних препаратів визначалися вихідними даними і динамікою туберкульозного процесу.

"Карболонг" - сорбент на основі вугілля активованого медичного КАУ-М, отриманого з природних полімерів рослинного походження: роздрібненої шкаралупи фруктових кісточок (персика, абрикоса, сливи та ін.) та горіхів (кокосового, волоського та ін.). "Карбосфер" - це сорбент на основі синтетичного активованого вугілля АУСФЕР-М.

Ентеросорбент "Карболонг" або "Карбосфер" призначався переважно в перші тижні хіміотерапії з розрахунку 0,3 - 0,5 г/кг маси тіла на добу в три прийоми. Ентеросорбент хворі приймали через 1,5-2 години після або за такий же час до прийому їжі та медикаментів. Курс ентеросорбції складав 10-14 днів.

Методи дослідження

На основі динаміки клініко-лабораторних, рентгенологічних, бактеріологічних, біохімічних, а також імунологічних даних визначали ефективність та переносимість проведеної терапії.

Ступінь вираженості ендогенної інтоксикації оцінювали за допомогою визначення рівня молекул середньої маси (МСМ) у крові та гематологічного показника інтоксикації (ГПІ). ГПІ визначали, виходячи з показників загального аналізу крові, за формулою, запропонованою Я.Я. Кальф-Калифом (1950), у модифікації В.С. Васильева (1983). Вміст МСМ у сироватці крові визначали за методикою Н.И. Габриелян, В.И. Липатовой (1984).

Стан системи перекисного окислення ліпідів (ПОЛ) оцінювали за вмістом гідроперекисів ліпідів (ГП) (Л.А. Романова, И.Д. Стальная, 1977) і малонового диальдегіду (МДА) (В.И. Бенисович, Л.И. Идельсон, 1973) в крові.

Дослідження показників, які характеризують ступінь вираженості ендогенної інтоксикації (МСМ) та стан перекисного окислення ліпідів, проводилось при поступленні хворих у клініку, через 1-1,5 місяці лікування та при виписці зі стаціонару.

Вивчення Т- і В-систем імунітету, неспецифічних факторів захисту та вираженості аутоімунних реакцій, реакцій специфічної сенсибілізації дозволили виявити імунологічні аспекти ефективності проведеного лікування. Дослідження проводились при поступленні хворого в стаціонар та через 2 місяці терапії. Кількість Т-лімфоцитів вивчалася в тесті спонтанного розеткоутворення з еритроцитами барана (Е-РУК) по J.Bach et al. (1969). Функціональні властивості Т-лімфоцитів оцінювали за допомогою реакції бласттрансформації лімфоцитів (РБТЛ) з фітогемаглютиніном (ФГА) [F. Bach та K. Hіrschhorn (1963) у мікромодифікації М.П.

Григорьевой та И.И. Капелян (1972)]. Рівень імуноглобулінів (A, M, G) у сироватці крові вивчався методом простої радіальної імунодифузії за методикою G. Mancіnі et al. (1965). Титр гетерофільних аглютинінів (ГА) визначали за реакцією Пауля-Буннелля (1932). Стан аутоімунних процесів оцінювали за рівнем циркулюючих імунних комплексів (ЦІК) у сироватці крові методом M. Dіgeon (1977). Інтенсивність туберкулінової сенсибілізації вивчали за інтенсивністю реакції бластної трансформації лімфоцитів з туберкуліном (РБТЛ з ППД), реакції інгібіції міграції лейкоцитів (ІМЛ) та реакції гемаглютинації (РПГА).

Вважаючи гематологічний показник інтоксикації (ГПІ) об'єктивним критерієм активності ендогенної інтоксикації, для вивчення впливу туберкульозної інтоксикації на имунну систему організму обстежених хворих (90 дітей) було розподілено на групи за рівнем ГПІ. При цьому нормальним рівнем ГПІ вважали (0,42 - 0,8) ум. од., підвищеним рівнем - (0,81 - 2,0) ум. од., різко підвищеним - 2,1 ум. од. і більш.

Для вивчення клінічної ефективності удосконаленої терапії з включенням ентеросорбентів (ЕС) у дітей з туберкульозом органів дихання у порівнянні з загальноприйнятим методом лікування, було використано метод математичної обробки, розроблений к.т.н. С.М. Макеєвим (1985) з обчисленням інтегрального показника патології (ІПП), ступеня покращення клінічної картини захворювання (S) та інтегрального показника порівняльної ефективності терапії (К).

Для вивчення переносимості лікування ми враховували побічні реакції різного ступеня вираженості: від легких (підвищення відсотка еозинофілів до 12 - 15 % і більше при нормальній вихідній їх кількості без клінічних проявів) до різко виражених. Характеризуючи побічні реакції на хіміопрепарати, ми дотримувались клінічної класифікації, яку запропонували Н.А. Шмелев та Э.С. Степанян (1977), згідно якої ускладнення хіміотерапії розподіляються в залежності від переважання того чи іншого компонента на алергічні, токсичні та токсико-алергічні.

Результати власних досліджень та їх обговорення

Оцінка ефективності комбінованого лікування проводилася за загальноприйнятою методикою з урахуванням термінів і частоти зникнення симптомів туберкульозної інтоксикації, припинення бактеріовиділення, розсмоктування патологічного процесу, загоєння порожнин розпаду.

Включення до комплексної терапії туберкульозу ентеросорбентів, зумовило, порівняно з хворими, які отримували лише традиційну хіміотерапію, більш швидку й чітку зворотну динаміку інтоксикаційного симптомокомплексу, що підтверджується скороченням терміну дезінтоксикації. Так, якщо через 2 тижні лікування в контрольній групі явища інтоксикації зникли у 2 (5,56 %) хворих, то в основних (Іа та Іб) групах - у 9 (33,3 %) та 8 (30,7 %) хворих відповідно (Р_{Іа,Іб-ІІ} < 0,001). Через 1 місяць терапії скарги та об'єктивні прояви туберкульозної інтоксикації були відсутні у 22 (81,48 %) і 22 (84,62 %) хворих Іа і Іб основних груп відповідно та у 9 (25,0 %) хворих групи порівняння. Через 1,5 місяці лікування аналогічні результати спостерігали у 26 (96,92 %) хворих Іа групи, у 24 (92,31 %) хворих Іб групи та у 23 (63,89 %) хворих ІІ групи. Через 2 місяці терапії явища інтоксикації зникли у 100 % хворих основних та у 94,44 % хворих контрольної груп. Таким чином, середній термін дезінтоксикації в Іа групі складав (23,35 2,4) дні, у Іб групі - (24,37 2,2) дні, а у ІІ (контрольній) групі - (44,12 2,1) дні (P_{Іа,Іб-ІІ} < 0,001, P_Іа-Іб > 0,05).

Виявлені істотні відмінності в інтенсивності і темпах зворотного розвитку клінічних симптомів туберкульозу у дітей порівняльних груп підтверджуються при проведенні математичної обробки даних за С.М. Макеєвим. Звертає на себе увагу той факт, що вже наприкінці 2-го тижня комплексного лікування інтегральний показник патології у дітей основної групи був істотно нижчим вихідного, в той же час, цей же показник у дітей контрольної групи істотно не відрізнявся від вихідного. Про це ж свідчив і показник ступеня поліпшення клінічної картини. Даний показник у дітей, що отримували ентеросорбент в комплексному лікуванні, становив 2,3 ум.од., а у дітей контрольної групи - 0,73 ум.од. Відповідно до цих даних коефіцієнт ефективності удосконаленого лікування у порівнянні з традиційною терапією на 2-му тижні лікування дорівнював 3,1. Аналогічна тенденція спостерігалась і на 3-му та 4-му тижнях лікування, хоч і була менш інтенсивно виражена. Швидкість регресу клінічних проявів туберкульозу у дітей, що одержували лише хіміотерапію, була істотно нижчою ніж у хворих, до комплексу лікування яких було включено ентеросорбент "Карболонг" або "Карбосфер".

В цілому, інтегральний показник порівняльної ефективності терапії (К) показав, що ефективність дезінтоксикації комплексної терапії з включенням ентеросорбентів у 1,6 рази перевищує ефективність дезінтоксикації традиційної терапії туберкульозу органів дихання у дітей.

Підтвердженням дезінтоксикаційної дії запропонованого методу комбінованої терапії служить також динаміка лабораторних критеріїв ендотоксикозу (ГПІ та МСМ). Результати проведених досліджень до лікування виявили у дітей, хворих на туберкульоз, різке підвищення рівня ГПІ та МСМ, що свідчило про наявність у них ендогенної інтоксикації.

Гематологічний показник інтоксикації (ГПІ) через 1 місяць лікування у хворих, що отримували комбіновану хіміотерапію з ЕС, зменшився у 2,5-2,3 рази і дорівнював (0,89 0,09) ум. од. та (0,99 0,12) ум.од. у хворих Іа та Іб груп відповідно (P_Іа-Іб > 0,05). В той же час, у хворих ІІ групи ГПІ зменшився лише у 1,6 рази і становив (1,41 0,13) ум. од. (P_{Іа,Іб-ІІ} < 0,05). Наприкінці стаціонарного етапу лікування поряд з покращенням клініко-лабораторної картини, відмічалося достовірне зниження ГПІ порівняно з початком лікування незалежно від способу терапії, однак, тільки у хворих Іа та Іб груп цей індекс цілком нормалізувався.

Крім того, через 1 місяць комплексної хіміотерапії, що включала й ентеросорбцію, спостерігається зниження концентрації МСМ на 26 % від вихідних показників, і ця тенденція має місце в процесі подальшого лікування, складаючи при виписці (0,224 0,01) опт. од. і (0,231 0,02) опт. од. в Іа та Іб групах відповідно. В групі порівняння за місяць лікування величина цього показника змінилася незначно, лише на 7 % (0,337 0,02) опт. од., але наприкінці курсу традиційного лікування рівень МСМ також майже нормалізувався і становив (0,271 0,02) опт. од.

Незалежно від конкретного способу лікування частота припинення бактеріовиділення у всіх групах хворих однакова (100 %). При цьому середній термін припинення бактеріовиділення в Іа групі складав (2,0 0,3) міс., в Іб - (1,9 0,3) міс., в ІІ - (2,5 0,3) міс. (P_{Іа,Іб-ІІ} > 0,05).

Водночас з покращенням загального стану хворих та позитивною зміною лабораторних даних відбувалися зміни і в рентгенологічній картині легень, які виражалися у розсмоктуванні вогнищево-інфільтративних змін, у зменшенні розмірів каверн або їх повному загоєнні, особливо це помітно в перші місяці лікування. Так, якщо через 2 місяці лікування у ІІ групі вогнища інфільтрації розсмоктувалися тільки у 2 (4,1 %) хворих, то в основних групах (Іа та Іб) - у 7 (19,4 %) і 8 (22,8 %) хворих відповідно (P_{Іа,Іб-ІІ} < 0,05). Через 4 місяці від початку лікування аналогічні результати констатували у 27 (75,0 %) хворих Іа групи, у 26 (74,3 %) хворих Іб групи та у 21 (42,8 %) хворих ІІ групи. Після 6 місяців лікування вогнищево-інфільтративні зміни в легеневій тканині розсмоктувались у 34 (94,4 %) хворих, 34 (97,1 %) і 42 (88,7 %) хворих Іа, Іб та ІІ груп відповідно (P_{Іа,Іб-ІІ} > 0,05). Наприкінці стаціонарного етапу лікування зворотний розвиток інфільтративно-вогнищевих змін спостерігався у хворих всіх груп незалежно від способу лікування.

Загоєння порожнин розпаду відбулося за перші 2 місяці лікування в Іа групі у 1 (16,7 %) хворого, в Іб у 2 (25,0 %) хворих та в ІІ групі - у 1 (9,1 %) хворого. Через 4 місяці від початку лікування аналогічні зміни спостерігалися у 4 (66,7 %), у 4 (50,0 %) та 3 (27,3 %) хворих Іа, Іб та ІІ груп відповідно. Загоєння деструктивних змін відбулося у 100,0 % хворих Іа та 75,0 % хворих Іб основних груп та у 63,6 % хворих ІІ контрольної групи через 6 місяців лікування. На завершенні стаціонарного етапу лікування сановані порожнини залишилися у 1 (12,5 %) хворого Іб групи та у 2 (18,1 %) хворих ІІ групи.

Таким чином, ефективність комплексної терапії з включенням ентеросорбентів значно вища від традиційної терапії, що проявляється скороченням терміну дезінтоксикації на 20-21 день та більш швидкою і повною нормалізацією лабораторних показників ендотоксикозу, незначним скороченням терміну припинення бактеріовиділення, интенсифікацією процесів розсмоктування вогнищевих і інфільтративних змін та загоєння порожнин розпаду в легеневій тканині. При цьому відсутня достовірна різниця в ефективності природного ентеросорбента “Карболонг” та штучного ентеросорбента “Карбосфер”.

Порівняння переносимості хіміотерапії в основній і контрольній групах показало, що кількість та інтенсивність побічних явищ на протитуберкульозні препарати у хворих цих груп істотно відрізнялися. Так, побічні реакції були виявлені у 17 (23,9 %) із 71 хворих основної групи та 20 (40,8 %) із 49 хворих контрольної групи (P < 0,05), тобто кількість їх зменшилась у 1,7 рази при застосуванні ентеросорбенту в комплексному лікуванні.

За характером побічних реакцій у дітей обох груп найчастіше відмічалися алергічні та токсичні реакції, при цьому мала місце достовірна різниця між кількістю реакцій: алергічних (12,6% проти 32,6 %) та токсичних (14,1 % проти 26,5 %) у хворих основної та контрольної груп (P < 0,05). Крім того, в основній групі побічні реакції виникали переважно у дітей, котрі мали в анамнезі супутню патологію, яка є одним із факторів, які сприяють розвитку непереносимості до ліків (Б.М. Пухлик та співавт., 1990; О.Н. Батян, 1994).

Аналізуючи клініко-лабораторні ознаки побічних реакцій, варто підкреслити, що у більшості дітей основної групи побічна дія протитуберкульозних препаратів не мала клінічних проявів і виявлялася лише лабораторними методами, що свідчить про їх легкий перебіг. Клінічні прояви побічної дії хіміопрепаратів спостерігались лише у 8 (11,2 %) хворих І групи, що достовірно рідше ніж у ІІ групі - у 19 (38,7 %) хворих (P < 0,001). Також існували відмінності у термінах виникнення проявів побічних реакцій: у хворих основної групи побічні реакції виникали тільки на 3-4-ому місяцях лікування, тоді як у хворих контрольної групи вони спостерігались через 1,5-2 місяці лікування, а іноді і на перших тижнях терапії.

Отже, отримані результати свідчать, що застосування ентеросорбентів у комплексному лікуванні туберкульозу дозволяє у 1,7 рази зменшити кількість побічних реакцій на протитуберкульозні препарати в процесі лікування та істотно зменшити їх інтенсивність, тобто покращує переносимість лікування.

Підтвердженням ефективності запропонованого методу комбінованої хіміотерапії служить також динаміка показників перекисного окислення ліпідів (ПОЛ). У нашому випадку при поступленні у клініку у хворих концентрація гідроперекисів ліпідів перевищувала в 1,4-1,5 рази, малонового диальдегіда - в 2,7-3 рази середні величини даних показників у здорових дітей (P < 0,05).

Про ефективність ентеросорбентів можна судити з динаміки нормалізації продуктів ПОЛ, яка була більш швидкою у хворих Іа та Іб груп ніж у хворих, яким ці засоби не застосовувалися (ІІ група). Так, через місяць лікування у хворих Іа та Іб груп відбулося зменшення рівня гідроперекисів ліпідів на 14,5 % та 15,3 %, малонового диальдегіда - на 23,6 % та 22,0 % у порівнянні з аналогічними показниками перед початком лікування, у хворих ІІ групи дані показники зменшилися лише на 8,5 % та 9,8 % відповідно (P_{Іа,Іб-ІІ} < 0,05, P_Іа-Іб > 0,05). Наприкінці стаціонарного етапу лікування в усіх групах хворих вміст гідроперекисів ліпідів достовірно знизився у порівнянні з даними до лікування і в той же час суттєво не відрізнявся від показників здорових дітей. Але концентрація кінцевого продукту пероксидації (МДА) хоча й знижувалася достовірно до рівня в Іа групі (84,5 6,3) нмоль/мл, в Іб - (89,3 9,1) нмоль/мл , в ІІ - (98,3 5,4) нмоль/мл, але не нормалізувалася до рівня цього показника у здорових дітей в жодній із трьох груп. При цьому рівень МДА у контрольній групі був значно вищим показників Іа та Іб груп (P_{Іа,Іб-ІІ} < 0,05).

Аналізуючи отримані дані, можна зробити висновок, що за допомогою ентеросорбентів, які включені в комплексну терапію туберкульозу, вдається значно зменшити активність процесів вільнорадикального окислення. Для отримання повної нормалізації показників стану оксидантно-антиоксидантної системи до комплексної терапії слід додавати антиоксидантні препарати.

Дані проведених досліджень до лікування показали, що дітям, хворим на туберкульоз органів дихання, притаманні порушення імунологічної реактивності організму, що підтверджувалось змінами показників клітинного і гуморального імунітету, а також підвищенням специфічної сенсибилізації у порівнянні з групою здорових осіб.

У всіх обстежених хворих при дослідженні Т-системи імунітету до лікування було виявлено клітинний імунодефіцит, про що свідчило достовірне зниження відносної кількості Т-лімфоцитів (Е-РУК) з помірним пригніченням їх функціо-нальних властивостей (РБТЛ з ФГА).

Аналіз залежності показників Т-системи імунітету від ступеня туберкульозної інтоксикації показав, що вираженість туберкульозної інтоксикації впливала на інтенсивність змін клітинної ланки імунітету, підтвердженням цьому був кореляційний зворотній зв'язок між рівнем гематологічного показника інтоксикації (ГПІ) і відносним вмістом Т-лімфоцитів (r = - 0,45), функціональними властивостями Т- лімфоцитів (r = - 0,62). Крім того, кожен ступінь інтоксикації, де зростає рівень ГПІ, характеризувався достовірним зниженням рівня Т-лімфоцитів та їх проліферативної активності (РБТЛ з ФГА): рівень Е-РОК зменшувався від (39,32 4,5) % в групі дітей з нормальними показниками ГПІ до (30,16 1,5) % при різко підвищених рівнях ГПІ (P < 0,05), РБТЛ з ФГА - від (70,75 2,6) % до (60,39 2,1) % (P < 0,05). На основі наведених вище показників можна зробити висновок, що при зростанні інтоксикації з кожним ступенем відмічається тенденція до зменшення кількості Т-лімфоцитів і пригнічення їх функціональної активності. Тобто інтенсивність імунологічних змін залежить від вираженості ендогенної інтоксикації. Після 2 місяців лікування відносні значення Т-лімфоцитів (Е-РУК) хворих контрольної групи в порівнянні з групами до лікування підвищились, але лишились значно нижчими від норми (P < 0,05). В Іа та Іб групах, де застосовували ентеросорбенти, відмічено значне підвищення рівня Т- лімфоцитів до нормальних величин: достовірна різниця з контрольною групою та показниками до лікування (P < 0,05). При цьому суттєвої різниці між показниками рівнів Е-РУК в Іа та Іб групах не відмічено (P > 0,05). Така ж закономірність спостерігалась при порівнянні інтенсивності РБТЛ з ФГА.

При дослідженні В-системи імунітету у всіх хворих було виявлено порушення функціональних властивостей В-клітин, які виражалися дисімуноглобулінемією (за рахунок істотного підвищення рівня Іg M, Іg G та зниження рівня Іg A), підвищенням рівня ЦІК та достовірним зменшенням кількості природних антитіл (гетерофільних аглютинінів). Повторні дослідження проведені через 2 місяці від початку терапії виявили нормалізацію вмісту Іg A як в основних, так і в контрольній групах. Нормалізацію рівня Іg G та ЦІК відмічали тільки в Іа та Іб групах, тобто у хворих, до комплексного лікування яких було включено ентеросорбент. Показники вмісту Іg M залишились підвищеними у хворих Іб та ІІ груп у порівнянні з показниками здорових дітей, що може бути обумовлено тривалою дією інфекційного агенту на організм. Крім того, відмічалося достовірне підвищення рівня гетерофільних аглютинінів у порівнянні зі значеннями цього показника до лікування, але у хворих жодної з трьох груп він не досягав нормальних величин.

Під впливом комплексного лікування в поєднанні з ентеросорбентами “Карболонг” або “Карбосфер” відбулося значне зниження інтенсивності імуноспецифічних реакцій, про що свідчило більш достовірне зниження рівня РБТЛ з ППД ніж у контрольній групі (P < 0,05), реакція ІМЛ з позитивної перетво-рювалася на негативну у переважної більшості хворих Іа та Іб груп, чого не відбувалося в ІІ групі. Титр протитуберкульозних антитіл мав тенденцію до зменшення, але у всіх хворих залишився значно вищим за показники здорових дітей (P < 0,05).

Таким чином, проведені нами дослідження імунологічної реактивності організму виявили, що комплексна хіміотерапія у поєднанні з ентеросорбцією чинить більш істотний порівняно з традиційним лікуванням вплив на відновлення функції клітинного та, частково, гуморального імунітету та призводить до зменшення специфічної сенсибілізації.

Слід також відзначити, що при застосуванні ентеросорбентів “Карболонг” або “Карбосфер” в лікуванні 71 хворого ми не спостерігали ускладнень або побічних реакцій на зазначені препарати.

На підставі проведених досліджень встановлено, що метод ентеросорбції є ефективним патогенетичним засобом, який чинить дезінтоксикаційний, десенсибілізуючий, антиоксидантний та імунокоригуючий ефект, впливаючи при цьому на різні ланки патогенезу туберкульозного процесу у дітей та зменшуючи негативні наслідки хіміотерапії. Слід також відмітити, що цей метод має низку переваг: простий у застосуванні, доступний та дешевий, ефективний, безпечний та добре переноситься хворими.

ВИСНОВКИ

1. Туберкульоз органів дихання у дітей характеризується:

- порушенням системи детоксикації організму, що проявляється наявністю клінічних проявів загальної інтоксикації у 74,1 % хворих та різким підвищенням рівня лабораторних маркерів ендотоксикозу (гематологічного показника інтоксикації та рівня молекул середньої маси в крові) у 90,8 % хворих;

- активацією процесів перекисного окислення ліпідів (підвищенням рівня в крові гідроперекисів ліпідів та малонового диальдегіду);

- змінами імунної реактивності дитячого організму, інтенсивність яких залежить від вираженості туберкульозної інтоксикації.

2. Застосування ентеросорбентів у комплексному лікуванні дітей, хворих на туберкульоз органів дихання, скорочує терміни дезінтоксикації на 20-21 день та більш швидко і повно нормалізує лабораторні показники ендотоксикозу (ГПІ та МСМ), незначно скорочує терміни припинення бактеріовиділення, інтенсифікує розсмоктування патологічних змін та загоєння порожнин розпаду в легеневій тканині.

3. Поєднане застосування ентеросорбентів з хіміотерапією сприяє нормалізації показників оксидантної системи, що проявляється нормалізацією рівня гідроперекисів ліпідів та значним зниженням рівня малонового диальдегіда.

4. Комплексна хіміотерапія у поєднанні з ентеросорбцією чинить більш істотний у порівнянні з традиційним лікуванням вплив на імунологічну реактивність дитячого організму: відновлює стан клітинного та, частково, гуморального імунітету, а також значно зменшує специфічну сенсибілізацію.

5. Використання ентеросорбентів "Карболонг" або "Карбосфер" у комплексному лікуванні дітей, хворих на туберкульоз органів дихання, дозволяє в 1,7 рази зменшити кількість побічних реакцій на протитуберкульозні препарати в процесі лікування та істотно зменшити їх інтенсивність.

6. Порівняльна оцінка застосування природного ентеросорбенту "Карболонг" та штучного ентеросорбенту "Карбосфер" свідчить про їх споріднену терапевтичну активність.

Практичні рекомендації

1. Дітям, хворим на туберкульоз органів дихання, на тлі повноцінної протитуберкульозної терапії на початковому етапі лікування рекомендується застосовувати ентеросорбенти на основі активованого вугілля "Карболонг" або "Карбосфер". Препарат призначають із розрахунку 0,3-0,5 г /кг маси тіла на добу. Добову дозу розподіляють на 3 прийоми - вранці, вдень і ввечері. Ентеросорбент приймається хворим через 1,5-2 години після або за такий же час до прийому їжі та медикаментів. Тривалість курсу ентеросорбції складає 10-14 днів. Число повторних курсів ентеросорбції в подальшому лікуванні визначається індивідуально з урахуванням динаміки клінічних проявів та лабораторних показників інтоксикації, а також показників оксидантної та імунної систем.

2. Дітям, хворим на туберкульоз органів дихання, із супутньою патологією або непереносимістю протитуберкульозних чи інших лікарських препаратів слід призначати повторні курси ентеросорбції (через кожні 3-4 місяці) протягом загального курсу хіміотерапії.

3. Показаннями для застосування ентеросорбентів при лікуванні дітей, хворих на туберкульоз органів дихання, є:

- наявність синдрому ендогенної інтоксикації;

- побічні реакції на протитуберкульозні та інші лікарські препарати, явища харчової та побутової алергії;

- супутні захворювання (хронічні захворювання гепатобіліарної системи та шлунково-кишкового тракту, хронічний тонзиліт та ін.), які ускладнюють перебіг специфічного процесу.

Абсолютних протипоказань до застосування ентеросорбентів немає. Може мати місце індивідуальна непереносимість препарату.

СПИСОК РОБІТ, НАДРУКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Речкіна О.О. Застосування ентеросорбції у педіатричній практиці // Педіатрія, акушерство та гінекологія. - 1997. - N5. - С. 36 - 38.

2. Речкіна О.О., Костроміна В.П. Профілактика побічної дії протитуберкульозних препаратів у дітей, хворих на туберкульоз органів дихання // Український пульмонологічний журнал. - 1998. - N1. - С. 58 - 60.

3. Речкіна О.О. Клінічна оцінка детоксикаційного ефекту ентеросорбції при лікуванні туберкульозу органів дихання у дітей //Лікарська справа. Врачебное дело. - 1998. - N6. - С. 62-64.

4. Речкіна О.О., Сіваченко О.Є. Динаміка лабораторних показників інтоксикації при застосуванні ентеросорбції у комплексному лікуванні дітей, хворих на туберкульоз органів дихання //Медичні перспективи. - 1998. - Т. ІІІ, N4. - С. 40-42.

5. Речкина Е.А., Костромина В.П., Рущак В.А., Деркач Е.В. Актуальные вопросы детской фтизиатрии //Материалы конференции педиатров Украины "Педиатрия на рубеже ХХ и ХХІ столетия" - Днепропетровск, 1996. - С. 91-95.

6. Речкіна О.О. Ефективність застосування ентеросорбції у комплексному лікуванні дітей, хворих на туберкульоз органів дихання // Современные фундаментальные и прикладные проблемы клиники внутренних болезней: Тез. докл. Республиканской научно-практической конференции молодых ученых и специалистов. - Харьков, 1997. - С. 97.

7. Речкіна О.О. Сорбційна детоксикація у комплексній терапії дітей, хворих на туберкульоз органів дихання // ІІ з'їзд фтизіатрів і пульмонологів України: Тез. допов. - Київ, 1998. - С. 75.

8. Речкіна О.О., Костроміна В.П., Сіваченко О.Є. Метод оцінки ефективності дезінтоксикації при застосуванні ентеросорбентів // ІІ з'їзд фтизіатрів і пульмонологів України: Тез. допов. - Київ, 1998. - С. 216.

Речкіна О.О. Ефективність застосування ентеросорбції у комплексному лікуванні дітей, хворих на туберкульоз органів дихання. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.26 - фтизіатрія. - Інститут фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського Академії медичних наук України, Київ, 1999.

У дослідженні на підставі клініко-лабораторних та імунологічних показників обгрунтовується метод комплексного лікування дітей, хворих на туберкульоз органів дихання, в поєднанні з ентеросорбентами. Під спостереженням перебували 120 хворих, серед яких 71 отримував хіміотерапію в поєднанні з ентеросорбентами "Карболонг" або "Карбосфер".

Встановлено, що дане поєднання препаратів дозволяє на 20-21 день скоротити терміни дезінтоксикації, в більш короткі терміни нормалізувати лабораторні критерії ендотоксикозу і сприяє нормалізації процесів вільнорадикального окислення. Доведено більш ефективний у порівнянні з традиційним лікуванням вплив на імунну систему дитячого організму.

Встановлено, що застосування ентеросорбентів в комплексному лікуванні дозволяє в 1,7 рази зменшити кількість побічних реакцій на протитуберкульозні препарати та істотно зменшити їх інтенсивність.

Ключові слова: туберкульоз органів дихання, діти, хіміотерапія, ентеросорбенти "Карболонг" та "Карбосфер".

Rechkіna E.A. Effіcіency of the use of enterosorbtіon іn the comрlex treatment of chіldren wіth tuberculosіs of respіratory organs. - Manuscrіpt.

Thesіs for the acіentіfіc degree of candіdate of scіence (medіcіne) on specіalіty 14.01.26 - phtysіology. - Іnstіtute of Phthіsіology and Pulmonology named after F.G.Yanovsky, Academy of Medіcal Scіences of Ukraіne, Kіev, 1999.

The orіgіnal method of treatment combіnated wіth enterosorbent's employment worked out іn іnvestіgatіons based on clіnіcal, laboratory and іmmunologіc research for complex treatment of chіldren wіth tuberculosіs of respіratory organs. There were 120 patіens under the observatіon, among them 71 receіved chemotherapy wіth enterosorbent “Carbolong” or “Carbosfer”. Іt was establіshed that combіnatіon treatment allows to shorten of perіods of detoxіcatіon for 20-21 days, іt permіns to return normal endotoxіcosіs crіterіa іn a short tіme. The normalіsatіon of the process of lіpіd oxіdatіon was observed. The more sіgnіfіcant іnfluence over the іmmunologіcal reactіvіng of organіsm was proved as compared wіth conventіonal therapy.

Іt was state that the applіcatіon of enterosorbents іn complex treatment enabbled to reduce іn 1,7 tіmes the quantіty of sіde reactіons on antіtuberculous medіcіnes and sіgnіfіcantly reduce іt's іntensіty.

Key words: tuberculosіs of respіratory organs, chіldren, chemotherapy, enterosorbents “Carbolong” and “Carbosfer”.

Речкина Е.А. Эффективность использования энтеросорбции в комплексном лечении детей, больных туберкулезом органов дыхания. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.26 - фтизиатрия. - Институт фтизиатрии и пульмонологии им. Ф.Г. Яновского Академии медицинских наук Украины, Киев, 1999.

В исследовании с учетом клинико-лабораторных и иммунологических показателей обосновывается метод комплексного лечения детей, больных туберкулезом органов дыхания, в сочетании с энтеросорбентами. Под наблюдением находилось 120 больных детей в возрасте от 4 до 15 лет. 71 больной составил основную группу и получал химиотерапию в сочетании с курсом энтеросорбции, среди них 36 больных получали природный энтеросорбент "Карболонг" и 35 больных - синтетический энтеросорбент "Карбосфер". Больные контрольной группы (49 детей) получали традиционный курс химиотерапии.

“Карболонг” - сорбент на основе угля активированного медицинского КАУ-М, полученного из природных полимеров растительного происхождения: дробленой скорлупы фруктовых косточек и орехов. “Карбосфер” - сорбент на основе синтетического активированного угля АУСФЕР-М. Энтеросорбент назначался преимущественно в первые недели химиотерапии из расчета 0,3-0,5 г/кг массы тела в сутки в три приема. Больные принимали его через 1,5-2 часа после или за такой же период времени до приема пищи и медикаментов. Курс энтеросорбции составлял 10-14 дней. По характеру схем используемых химиопрепаратов клинические группы больных не отличались.

Критериями оценки эффективности лечения служили частота и сроки исчезновения симптомов туберкулезной интоксикации и локальных проявлений болезни, частота и сроки прекращения бактериовыделения и закрытия полостей распада с параллельной оценкой лабораторных показателей. Также изучалось влияние энтеросорбции на показатели иммунологической реактивности организма детей и процесс перекисного окисления липидов (ПОЛ). Для оценки степени эндогенной интоксикации и наблюдения за ее выраженностью в динамике определяли уровень молекул средней массы в крови (МСМ) и гематологический показатель интоксикации (ГПИ). Для изучения клинической эффективности комплексной терапии с применением энтеросорбентов по сравнению с традиционным методом лечения был использован метод математической обработки данных с расчетом интегрального показателя патологии, степени улучшения клинической картины заболевания и интегрального показателя эффективности терапии.

Установлено, что туберкулез органов дыхания у детей характеризуется нарушением системы детоксикации организма, что проявляется наличием клинических симптомов общей интоксикации у 74,1 % больных и резким повышением уровня лабораторных маркеров эндотоксикоза (МСМ и ГПИ) у 90,8 %, активацией процессов ПОЛ и угнетением иммунной системы детского организма.

Результаты исследований показали, что предложенный метод комбинированной терапии повышает эффективность лечения, что подтверждается сокращением сроков детоксикации на 20-21 день, более быстрой и полной нормализацией лабораторных критериев эндотоксикоза, незначительным сокращением сроков прекращения бактериовыделения, интенсификацией процессов рассасывания очаговых и инфильтративных изменений, заживления полостей распада в легочной ткани.

Интегральный показатель сравнительной эффективности терапии свидетельствует, что эффективность дезинтоксикации комплексной терапии в сочетании с энтеросорбентами в 1,6 раз превышает эффективность традиционной терапии.

Курсовое применение энтеросорбентов обеспечивает положительную динамику показателей оксидантно-антиоксидантной системы, способствуя нормализации их в более короткие сроки, чем у больных, получавших только курс химиотерапии.

Доказано более эффективное по сравнению с традиционной терапией влияние комплексного лечения с применением энтеросорбентов на иммунную систему детского организма. Коррегирующее действие энтеросорбентов проявляется восстановлением функций клеточного и, частично, гуморального звеньев иммунитета и достоверным снижением специфической сенсибилизации организма.

Установлено, что применение энтеросорбентов в комплексном лечении позволяет в 1,7 раз снизить количество побочных реакций на противотуберкулезные препараты и значительно уменьшить их интенсивность. Побочные реакции при применении энтеросорбентов не наблюдались.

Сравнительная оценка эффективности применения природного энтеросорбента “Карболонг” и синтетического энтеросорбента “Карбосфер” свидетельствует об их одинаковой терапевтической активности.

Ключевые слова: туберкулез органов дыхания, дети, химиотерапия, энтеросорбенты "Карболонг" и "Карбосфер".

Размещено на Allbest.ru

...