Размещено на http://www.allbest.ru/

Харківський державний медичний університет

УДК 616.137.83/.87-007.272-089.168

14.01.03. - хірургія

Автореферат дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Шляхи поліпшення результатів хірургічного лікування хворих з оклюзією артерій cтегново-підколінно-гомілкової зони

Родін Юрій Володимирович

Харків - 1999

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана на кафедрі госпітальної хірургії № 1 Донецького державного медичного університету Міністерства охорони здоров'я України

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Гусак Володимир Корнійович, завідувач кафедри госпітальної хірургії № 1 Донецького державного медичного університету МОЗ України.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Дрюк Микола Федорович, завідувач відділу мікрохірургії та пластичної хірургії інституту клінічної та експериментальної хірургії АМН України, м. Київ,

доктор медичних наук, професор Лупальцев Володимир Іванович, завідувач кафедри хірургічних хвороб Харківського державного медичного університету МОЗ України.

Провідна установа: Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України., кафедра госпітальної хірургії.

Захист відбудеться "9" серпня 1999 р. о 12 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 64.600.01 при Харківському державному медичному університеті за адресою: 310022, Україна, м. Харків, пр. Леніна, 4.

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Харківського державного медичного університету за адресою: 310022, Україна, м. Харків, пр. Леніна, 4.

Автореферат розіслано "2" 08 1999 р.

Вчений секретар спеціалізованої ради кандидат медичних наук, доцент Танько О.П.

Анотації

Родін Ю.В. Шляхи поліпшення результатів хірургічного лікування хворих з оклюзією артерій cтегново-підколінно-гомілкової зони. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за фахом 14.01.03- Хірургія. Харківський державний медичний університет, Харків,1999.

Дисертація присвячена проблемі лікування хворих з оклюзією артерій нижніх кінцівок з використанням методів прямої і непрямої реваскуляризації.

На підставі аналізу результатів анатомічних і експериментальних досліджень розроблений диференційний підхід до методу реваскуляризації та визначені можливості відновлення кровотоку в кожного хворого.

Результати хірургічного лікуваня 306 пацієнтів, оперованих з використанням різноманітних методів свідчать про доцільність застосування непрямої реваскуляризації і, зокрема, артеріалізації венозної системи з метою збереження кінцівки у таких хворих.

Ключові слова: Ішемія кінцівки, непряма реваскуляризація, артеріалізація венозної системи, модель ішемії кінцівки.

Rodin Y.V. The ways to improve outcomes of surgical treatment of patients with occlusions of femoro-popliteo-tibial arterial segment. - Manuscript.

A thesis for candidate of medical sciences degree on a speciality 14.01.03 - Surgery. The Kharkov state medical university, Kharkov, 1999.

The thesis is dedicated to the problem of treatment of the patients with lower limb arterial occlusions by means of direct and indirect revascularisation

On the basis of anatomic and experimental studies,a differential approach to the method of revascularisation, determination of possibility to restore the blood flow in every case was developed.

Outcomes of treatment of 306 patients, who underwent surgery after different methods advocates the indirect to revascularisation, in part venous system arterialisation for the limb salvage in this category of patients.

Key words. Ischemia of limbs, indirect revascularization, arterialisation of a venous system, model of limbs ischemia .

Родин Ю.В. Пути улучшения результатов хирургического лечения больных с окклюзией артерий бедренно-подколенно-берцовой зоны - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.03. -Хирургия. Харьковский государственный медицинский университет, Харьков,1999.

Диссертация посвящена проблеме лечения больных с окклюзией артерий нижних конечностей с использованием методов прямой и непрямой реваскуляризации. Актуальнейшей проблемой хирургии остается проблема лечения больных с окклюзией артерий, расположенных ниже паховой складки. Поиск эффективных методов лечения заболевания одна из важных задач практического здравоохранения.

Многоэтажные окклюзии, ишемическое поражение мышц в терминальной стадии, блок микроциркуляции обуславливают необходимость оперировать больных с возможной установкой на ампутацию конечности. Если выполнение реваскуляризирующей операции невозможно, течение заболевания характеризуется быстрым прогрессированием патологического процесса с возникновением деструктивных изменений тканей стопы, недостаточно эффективна медикаментозная терапия, частота первичной ампутации конечности значительно возрастает и составляет по данным ряда авторов от 50 до 65 %. Тем не менее, у некоторых больных с критической ишемией возможно спасение конечности путем применения различных методов микрохирургических вмешательств на артериях голени и стопы, непрямой реваскуляризации.

Для более полного понимания патоморфологических процессов, происходящих при непрямой реваскуляризации проведен эксперимент на 123 белых крысах. Обоснованы моделирование хроничной ишемии в эксперименте и, как один из методов ее коррекции, артериализация венозной системи конечности. Клиническая часть работы основана на анализе результатов лечения 306 больных. У всех больных в соответствии с условным типом нарушения кровообращения выполнены оперативные вмешательства, что позволило восстановить активность жизни 56% больных. Результаты использования артерио-венозной фистулы при реконструкции бедренно- подколено- берцовой зоны свидетельствуют о ее положительном влиянии на регионарную гемодинамику.

Для повышения операбельности больных с неудовлетворительным дистальним руслом автор применил различные виды артериализации конечностей. Основное показание к применению этой операции на голени - окклюзия бедренной артерии у ее истока и наличие сегмента подколенной или берцовой артерии, или поражение при оклюзии бедренной артерии и отсутствии периферического русла.

До операции устанавливали: достаточным ли будет восстановленный кровоток для ликвидации ишемии массива тканей, возможно ли достичь реперфузии в зависимости от состояния мышечного массива, определяли соотношение пропускной способности сосудистого русла и состоятельности шунта. В дополнение к шунтируюшим операциям и различным методам разгрузки при IV стадии ишемии, применялись непрямые методы реваскуляризации, как альтернативу ампутации. Для анализа отобрана наиболее типичная группа из 69 больных, анализ результатов лечения проводили в сроки от 2 мес. до 1 года и от 1 до 4 лет. Эффект операции был значительно выше при незначительно выраженных трофических нарушениях. В раннем послеоперационном периоде у всех больных без некроза тканей стопы удалось сохранить конечность, в поздние сроки эффективность операции составила 71,4 %, при этом она коррелировала с характером поражения и уровнем компенсации кровотока в области стопы. При декомпенсации кровообращения в области стопы и достаточно развитом коллатеральном кровообращении голени, пересадка лоскута большого сальника на стопу была недостаточной для реваскуляризации. Оптимальный эффект, наблюдали при суб- и декомпенсированом кровообращении в голени с сохранением плантарной дуги. При ишемии III стадии эффективность операции в отдаленном периоде составила 70,6 %..

На основании результатов анатомических и экспериментальных исследований разработан дифференцированный подход к применению метода реваскуляризации, определены возможности восстановления кровотока у каждого больного.

Анализ результатов хирургического лечения 306 пациентов с применением различных методов свидетельствует о целесообразности осуществления непрямой реваскуляризации, и, в частности, артериализации венозной системы в целях спасения конечности у таких больных.

Ключевые слова: ишемия конечности, непрямая реваскуляризация, артериализация венозной системы, модель ишемии конечности.

Загальна характеристика роботи

Актуальність проблеми. Лікування хворих з оклюзією артерій, розташованих нижче пахової складки, є однією з актуальних проблем судинної хірургії.Це найбільш поширене із захворювань периферичних судин, які виявляють у пацієнтів працездатного віку. Пошук ефективних методів лікування цих форм захворювання - одна з найважливіших задач практичної охорони здоров'я. Оклюзія судин на кількох рівнях, ішемічне ураження м'язів термінальної стадії, спричинене цією патологією, блок мікроциркуляції змушують хірурга оперувати хворих з можливою установкою на ампутацію кінцівки. Найбільш тяжкою є оклюзія судин гомілково-стопного сегмента, при якій неможливо застосувати типові оперативні втручання. Загально прийняті способи лікування - здійснення поперекової симпатектомії, тривалі внутрішньоартеріальні інфузії - не забезпечують позитивний ефект при ішемії III - IV стадії. Якщо виконання реваскуляризуючої операції неможливе, а клі-нічний перебіг захворювання характеризується швидким прогресуванням патологічного процесу з виникненням деструктивних змін тканин стопи за недостатньої ефективності медикаментозної терапії, частота виконання первинної ампутації кінцівки різко збільшується і становить, за даними деяких авторів, від 50 до 65 %. Проте у деяких хворих з критичною ішемією залишається шанс на збереження кінцівки при застосуванні різноманітних методів мікрохірургічного втручання на артеріях гомілки і стопи, непрямих методик реваскуляризації. Слід зазначити, що оптимального лікувального ефекту можливо досягти при використанні не тільки мікрохірургічної техніки, а й при комплексному впливі на всі ланки патогенезу захворювання, виборі оптимального методу реконструктивного втручання, адекватних судинних трансплантатів, а також застосуванні нестандартних методів оперативного лікування.

Для лікування облітеруючих захворювань запропоновані кілька нових хірургічних засобів. Так в останні роки використовують методику інверсії венозного кровообігу шляхом формування штучної артеріо-венозної нориці. За даними В.В. Вахідова і співавторів (1988), Н.Л. Володося і співавторів(1986) її застосування дозволяє у 52% хворих зберегти кінцівку. Проте результат операцій не можна вважати однозначним, а ряд тяжких ускладнень, спричинених венозною гіпертензією та артеріальним скиданням крові, обмежують його застосування. Запропоновано і широко ви-користовується метод лікування - порушення кровообігу в кінцівках шляхом загальнобіологічної стимуляції регенерації, в тому числі кровоносних судин, за допомогою дистракційно-компресійного апарата. Г.Й. Ілізаров (1988) відзначив стійкий лікувальний ефект методу протягом 3 років у термінальній стадії тромбангіїту. Фокін і співавт. (1988), аналізуючи можливості методу, зазначили, що його дія виявляється тільки наприкінці 3-4 -го тижня лікування, після зняття дистракційно-компресійного апарата. Широке впровадження мікрохірургії в клінічну практику значно розширило можливості хірургічного лікування ураження оклюзованих артерій дистальних відділів нижніх кінцівок шляхом непрямої реваскуляризації. Ефективність операції залежить від ступеня доопераційної ішемії, оскільки ефект реваскуляризації спостерігають не раніше 6-7-го тижня. Отже, відсутність чітко обгрунтованих показань до операції непрямої реваскуляризації кінцівки з приводу оклюзивно - стенотичного ураження артерій гомілки і стопи, незадовільний результат загальноприйнятих методів лікування, значна частота ускладнень після реваскуляризації тканин гомілки з застосуванням клаптя великого сальника і, як наслідок, висока частота тяжкої інвалідизації хворих потребували розробки нових, більш ефективних методів хірургічного лікування, а також ретельного дослідження загальної та регіонарної гемодинаміки як ураженої кінцівки, так і організму в цілому. Основу патологічних змін при оклюзивному ураженні артерій дистальних відділів кінцівок складають розлади гемодинаміки на регіонарному та мікроциркуляторному рівнях, і як закономірний наслідок цього, гіпоксія та порушення метаболізму в тканинах, від характеру і ступеня вираженості яких залежать прогноз і ефект хірургічного лікування. Використання нетрадиційних методів лікування оклюзивних захворювань артерій нижніх кінцівок потребує застосування високоінформативних методів дослідження, які дозволяють визначити характер оклюзії, ступінь і тяжкість ішемічного ураження тканин. реваскуляризація кровоток венозний

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Тема дисертації пов'язана з плановою науковою роботою Донецького інституту невідкладної і відновної хірургії Академії медичних наук України 0199U000521 "Вивчення механізмів та розробка методів корекції гемодинамічних та мікроциркуляторних порушень при критичній ішемії кінцівок".

Мета та задачі роботи. Розробити і обгрунтувати ефективні тактику та методи хірургічного лікування пацієнтів з оклюзією артерій стегново- підколінно - гомілкової зони шляхом удосконалення і раціонального поєднання гемодинамічно обгрунтованої техніки реконструктивних втручань, розробки і впровадження мікрохірургічних методик непрямої реваскуляризації ішемізованих тканин, інших реконструктивних операцій для поліпшення анатомо-функціональних результатів.

Основні завдання дослідження.

1. Вивчити ураження артерій стопи при атеросклеротичних та аутоімунних захворюваннях, придатність їх для наступної прямої та непрямої реваскуляризації.

2. Вивчити можливість створення хронічної ішемії кінцівки у білих щурів.

3. На підставі аналізу клінічного матеріалу: визначити методи дослідження, які забезпечують достовірну оцінку стану артеріального русла нижніх кінцівок і незворотність ішемічного ушкодження тканин гомілки і стопи.

4. Розробити показання до виконання реваскуляризуючих операцій з приводу оклюзуючого ураження артерій гомілки і стопи.

5.Удосконалити техніку операцій підведення крові до судин з використанням дистально і центрально спрямованих артеріовенозних шляхів розвантаження.

6. Удосконалити техніку мікросудинної аутотрансплантації клаптя великого сальника і найширшого м'яза спини для реваскуляризації кінцівок.

7. Оцінити результати реваскуляризації ішемізованих тканин кінцівок та ефективність різних методик.

Наукова новизна роботи. Створено модель ішемії кінцівки на білих щурах, запропоновано спосіб її купірування за допомогою дистальної реваскуляризації. Вивчено реакції мікросудин кінцівки тварин на артеріалізацію венозної системи. Вивчено фізико-механічні властивості початків великої підшкірної вени і задньовеликогомілкової вени ноги як субстрату для артеріалізації. Вивчені особливість і ступінь ураження артеріальної системи стопи атеросклеротичним процесом.

На основі комплексної оцінки регіонарної гемодинаміки запропонована індивідуальна хірургічна тактика у хворих з тяжкою ішемією нижніх кінцівок залежно від характеру гемодинамічних розладів.

Визначені показання до виконання додаткових хірургічних втручань, спрямованих на корекцію шляхів "відтоку" від зони реконструкції.

Розроблено критерії оцінки м'язів та судин кінцівки щодо можливості проведення її реваскуляризації.

Особистий внесок здобувача. Особистим вкладом автора є визначення завдань дослідження, вибір методичних підходів, проведення клінічних досліджень, трактовка й аналіз результатів, розробка принципів і методів хірургічного лікування пацієнтів з оклюзійним ураженням артерій. Автором розроблені показання до використання різних видів реваскуляризації залежно від локалізації, глибини ураження тканин кінцівки. Розроблено експериментальну модель ішемії кінцівки, визначено діагностичний комплекс оцінки регіонарної гемодинаміки, мікроциркуляції на рівні гомілки і стопи, вивчено архітектоніку артеріальної і венозної систем стопи.

Для теоретичного обгрунтування методів оптимізації оперативних втручань автором досліджено венозну систему стопи і гомілки як великого компенсаторно - регулюючого механізму доставки кисню до ішемізованих тканин.

Практичне значення одержаних результатів. На підставі отриманих результатів дослідження розроблено діагностичний комплекс неінвазивних та інвазивних методів оцінки регіонарної гемодинаміки, який дозволяє ідентифікувати групи хворих з важкою ішемією нижніх кінцівок, і на підставі оцінки регіонарної гемодинаміки, мікроциркуляції та функціонального стану тканин ішемізованої кінцівки обгрунтовані показання до різних типів оперативних втручань.

Розроблені і впроваджені у практику нові способи реваскуляризації з використанням мікросудинної трансплантації складних клаптів та артеріалізації венозної системи. Впровадження цих методів у практику сприяло значному підвищенню ефективності лікування, досягненню в 68% спостережень позитивних анатомо-функціональних результатів. Методики дослідження впроваджені у відділі судинної хірургії інституту кліничної та експериментальної хірургії АМН України м. Києва, хірургічному відділенні міської лікарні № 6 м. Донецька, відділі невідкладної і відновної хірургії судин, інституту невідкладної і відновної хірургії АМН України м. Донецька, відділенні судинної хірургії Харківського НДІ загальної та невідкладної хірургії.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації викладені на ІІ конгресі хірургів України (Донецьк, 6-9 жовтня 1998 р.), засіданнях Донецького обласного наукового товариства хірургів (1992,1994, 1995,1997, 1998рр.), з'їзді хірургів УРСР (Одеса 1988 р.)., Всеросійському з'їзді серцево-судинних хірургів (Москва 8-11 грудня 1998 р.)

Публікації. За темою дисертації опубліковано 13 робіт, одержане позитивне рішення за заявкою №98052608 МПК 6 А 61 В 17/00 від 19.05.98

Структура та обсяг дисертації. Дисертація включає вступ, огляд літератури, чотири розділи власних досліджень, висновки, список викорис-таної літератури. Робота викладена на 156 сторінках машинопису, ілюстрована 22 малюнками і 21 таблицею. Список літератури містить 303 роботи, у тому числі 122 - російською та українською мовами, 181 - іноземних авторів.

Основний зміст дисертаційної роботи

Матеріал та методи дослідження. В основу роботи покладено дані обстеження і лікування 306 хворих а також експериментального дослідження, проведеного на 136 білих щурах. Лікування хворих проведено в судинному відділенні клініки госпітальної хірургії №1 імені В.М. Богославського Донецького державного медичного університету в 1988-1998 рр. Оперовано 276 хворих, у яких виконано 319 різноманітних втручань. Для діагностики характеру ураження артеріального русла і вивчення порушень регіонарної гемодинаміки у хворих з тяжкою ішемією нижніх кінцівок використовували рентгеноконтрастну ангіографію, ультразвукову доплеросфігмоманометрію, дослідження кисневого режиму тканин шляхом черезшкірного моніторування парціального напруження кисню (ТсРО 2) у шкірі стопи та визначення напруження кисню в крові, що відтікає від умовної зони, міографічне дослідження зони ішемії. Для визначення змін діаметра мікросудин в нормі після утворення хронічної ішемії та артеріалізації венозної системи застосовували біомікроскопію м'яза у прохідному світлі при загальному збільшенні 164.

Експериментальна частина. Для вивчення механізмів реваскуляризації кінцівки при артеріалізації венозної системи досліджено стан клапанного апарату вен стопи.

Дослідження проведене на 64 ампутованих кінцівках та фіксованих трупах.(табл.1).

Таблиця 1. Кількість клапанів у висічених ділянках вен стопи

	Кількість висічених клапанів
	1	2	3-5	Понад 5
Вена	Число спостережень
Задня великогомілкова вена	17	25	12	10
Дистальна ділянка великої підшкірної вени	32	23	7	2

Після руйнування клапанів досліджували пропускну спроможність висічених сегментів і проводили їх дебітометрію залежно від руйнування двох центральних клапанів (з огляду на не-можливість руйнування більшої кількості клапанів під час операції). Результати наведені в табл. 2.

Таблиця 2. Пропускна спроможність висічених венозних сегментів

Вена	Пропускна спроможність мл/хв (M m)
	До руйнування клапанів.	Після руйнування 1 клапана.	Після руйнування 2 клапанів.
Задньвеликогомілкова вена	79± 3.12	103± 6.1	105± 7,9
Дистальна ділянка великої підшкірної вени	67± 5,44	88± 2,12	90± 6,13

Примітка. Тиск у системі 100 мм рт. ст., відток через гілки вени вільний, місце втоку - ділянка медіальної кісточки.

Для створення моделі хронічної ішемії оперовано 136 білих безпородних щурів, розділених на 3 групи за 3 різноманітними методиками.

1-ша група: виконувалась перев'язка глибокої артерії стегна на протязі та поверхневої стегнової артерії у нижній третині стегна.

2-га група: виконувалась перев'язка глибокої артерії стегна на протязі і перев'язка поверхневої стегнової артерії у нижній третині стегна та підколінної артерії.

3-тя група: виконувалась перев'язка глибокої артерії стегна на протязі і перев'язка поверхневої стегнової артерії у нижній третині стегна та через 7 діб підколінної артерії .

Основні результати досліджень. Після створення моделі хронічної прогресуючої ішемії кінцівки проведена експериментальна перевірка артеріалізації венозної системи. Для об'єктивізації ступеня експериментальної ішемії визначали такі показники: тиск кисню в шкірі кінцівки (ТСрО 2), різниця в масі оперованої та неушкодженої кінцівки (Т 1-Т 2), різниця температур оперованої та неушкодженої кінцівки ( t).(табл.3).

Таблиця 3. Показники, що характеризують ступінь експериментальної ішемії кінцівки

Група	Терміни cпостереження	Кількість тварин	ТС рО 2	t	Т 1-Т 2
1	72 години	10	24,20,26	2,50,06	0
	30 діб.	10	25,660,54	0,510,08	0,230,2
	90діб.	10	27,040,89	0,160,03	0,100,01
2	72 години	7	Некроз
3	72години	14	5,880,48	5,710,28	0
	30діб	11	3,840,31	7,25 0,1	2,80,16
	90діб	19	1,940,21	9,090,13	4,520,17

Величина перфузії м'язової тканини залежить від тиску в мікросудинах та від їх діаметра. Для об'єктивізації експерименту вивчено реакцію мікроциркуляторного русла скелетного м'яза щура (т. extensor hallucis proprius). Дані наведені у табл. 4.

Таблиця 4. Зміни зовнішнього діаметра і просвіту артеріол м'язів (М±т)

Умови досліджень	Число спостережень	Зовнішній діаметр артеріоли, мкм	Діаметр просвіту артеріоли, мкм
Норма	25	28,6,0±0,7	21,2+0,8
Хронічна ішемія кінцівки	15	--3,3±0,5(11,5) (*)	--4,3 ±0,9 (**)
Артеріалізація	15	+7,0±1,3 (*)	+6,5±l,2 (**)

Примітка. Різниця показників в порівнянні з такими в нормі достовірна (*) - Р0,01,(**) Р0,001

У ході експерименту об'єктом дослідження були артеріоли м'яза з вихідним діаметром (28,6±1,4) мкм, діаметр просвіту (21±1,4) мкм, що займають проміжне положення між артеріолами другого і третього порядку. Кровотік у розташованому нижче мікросудинному руслі та капілярах поступово уповільнювався під час подразнення, причому відмічено нерівномірність цього процесу в різних капілярах м'яза. Іноді вазоконстрикція у м'язі була фрагментарною, у деяких ділянках діаметр не змінювався.

Отримані дані підтверджують результати експериментів in vitro, що свідчать про вплив артеріалізації венозного русла на збільшення притоку крові до м'яза. Це свого роду протективний вплив підвищення внутрішньосудинного тиску в артеріолах мікросудинного русла.

Клінічна частина. Під час обстеження хворих з оклюзією артерій стегново-підколінно-гомілкової зони основним завданням було встановлення можливості шляхом адекватного поліпшення кровотоку зменшити ступінь ішемії кінцівки та забезпечити життєздатність її, можливості поліпшити кровообіг за допомогою хірургічного втручання, відповідність стану систем організму хворого запланованому втручанню. На підставі аналізу результатів ретроспективного дослідження нами доведено недоцільність виконання втручання у хворих з критичною ішемією за умовами, коли фракція викиду не перевищувала 50%, серцевий індекс 1,9л/(хв/м 2).

При співставленні даних інтра - та післяопераційного дослідження м'язів ішемізованих кінцівок виявлена група ознак, що корелюють між собою, при яких відновлення кровотоку недоцільне.(табл. 5).

Таблиця 5. Показники доопераційного обстеження, при яких відновлення кровообігу недоцільне

ІРСТ	Менше 0,3
РО 2	Понад 20 мм рт ст
D Pа-Pв	Нижче 12 мм рт ст
Електроміографічний індекс	Менше 190
TсPO2 максимальний показник на стопі	Менше 6 мм рт ст

Примітка.Індекс регіонарного систолічного тиску (ІРСТ) плече/стопа--максимальний по 3 артеріях. Різниця РО 2 (РО 2 велика підшкірна вена (ВПВ)-РО 2 підшкірна вена плеча). Pа-Pв різниця між максимальним артеріальним тиском у судинах литки та тиском у задній великогомілковій вені.

З огляду на основні варіанти клінічного перебігу, ангіографічні ознаки, дані доопераційного обстеження нами виділені 5 типів ураження артерій стегново-підколінно-гомілкової зони і визначені можливі види оперативних втручань, спрямованих на зниження ступеня ішемії.

Оклюзія стегнової артерії на будь-якому рівні, збереження прохідності хоча б однієї артерії гомілки або підколінної артерії - пряме шунтування.

Оклюзія стегнової артерії на будь-якому рівні з наявністю сегмента стегнової або підколінної артерії з вираженими колатералями гомілки - шунтування до сегмента артерії з обов'язковим артеріовенозним розвантаженням.

Оклюзія стегнової артерії в нижній третині стегна або підколінної артерії за відсутності периферичного русла - трансплантація великого сальника або артеріалізація венозної системи гомілки та стопи.

Акральний тип ураження при збереженні магістрального кровотоку хоча б по одній артерії гомілки.

а) без виражених трофічних розладів - пересадка великого сальника, клаптя найширшого м'яза спини або артеріалізація венозної системи стопи;

б) з вираженими трофічними розладами в дистальній ділянці стопи - пересадка клаптя найширшого м'яза спини.

Реалізація шляхів поліпшення хірургічного лікування хворих з оклюзіями артерій стегново-підколінно-гомілкової зони включала пряму і непряму реваскуляризацію кінцівки.

Пряма реваскуляризація. Оптимальними умовами для виконання реконструктивної операції на судинах гомілки є прохідність дистального відділу підколінної артерії або артерій гомілки і наявність адекватних шляхів відтоку - збереження артерій стопи. Впровадження мікрохірургічних методик дозволило значно розширити показання для прямої реваскуляризації кінцівки. Накладений шунт повинен приносити надлишкову кількість крові до ішемізованої зони, функціонувати протягом максимально довгого часу, забезпечувати сприятливу перебудову кровотоку в ішемізованій зоні. При високому периферичному опорі для поліпшення результатів реконструктивних операцій здійснювали артеріо-венозне розвантаження у поєднанні з одночасною артеріалізацією венозного русла нижче анастомозу.

Внаслідок поганого стану дистального артеріального русла, після виконнаня типових реконструктивних операцій в ранні строки часто виникає тромбоз. З метою профілактики тромбозу у 32 хворих застосовували спосіб "ковзного" шунта. Спочатку накладали анастомоз аутовенозного шунта з артерією, бік у бік, потім формували норицю шляхом анастомозування дистального кінця шунта з розташованою поруч підколінною або гомілковою веною. Дистальний анастомоз аутовенозного шунта при цьому створювали кінець у бік з артерією, а з нелігованим притоком шунта в зоні дистального анастомозу формували артеріовенозну норицю. Дистальні анастомози накладали з підколінною, з задньою та з передньою великогомілковими артеріями. Анастомози з підколінною артерією в усіх спостереженнях формували нижче колінного суглоба. За даними інтраопераційної електромагнітної флоуметрії об'ємна швидкість кровотоку по шунту достовірно не розрізнялась (p>0,05) і становила (83,0± 4,0) та (82,8± 4,2) мл/хв (при перетисканні артеріовенозної фістули). Проте при відкритті фістули цей показник збільшувався на 75-400 % і становив 130-360 мл/хв. Величина приросту кровотоку по шунту залежала від розміру нориці, діаметра магістральної вени, до якої здійснювалось скидання частини крові з шунта. Загальний кровоток по шунту повинен бути не менше 150 мл/хв для всієї системи гомілки. При перетисканні проксимальної частини магістральної вени, з якою формували фістулу, відмічали значне зменшення об'ємного кровотоку до (85±4,8) мл/хв, він ставав практично рівним такому (р>0,05) при перетисканні фістули. Це свідчило про відсутність реверсованого кровотоку по магістральній вені, якому перешкоджали і клапани.

Отже, роль формування артеріовенозної фістули як додаткового втручання поряд з реконструкцією стегново-підколінно-гомілкового сегмента полягає у розвантаженні шунта та збільшенні швидкості кровотоку по ньому.

В усіх спостереженнях під час інтраопераційної електромагнітної флоуметрії реєстрували об'ємну швидкість кровотоку по шунту та артерії, що не менше 50-65 мл/хв.

Клінічні дослідження регіонарної гемодинаміки свідчать про позитивний вплив артеріовенозної фістули на функціонування шунтів. Визначено взаємозв'язок між тривалістю функціонування фістули і шунта. З 18 хворих, у яких фістула закрилася в найближчому або віддаленому післяопераційному періоді, тромбоз шунта виник у 16. У найближчому післяопераційному періоді в усіх пацієнтів шунти були прохідні, у віддаленому тромбоз виник лише у 3.

Результати використання артеріовенозної фістули при реконструкції стегново-підколінно-гомілкового сегмента свідчать про її позитивний вплив на регіонарну гемодинаміку. Для підвищення операбельності хворих при не-задовільному стані дистального русла застосовували різні види артеріалізації кінцівки.

Основними показаннями до здійснення цієї операції на гомілці були оклюзія стегнової артерії, наявність сегмента підколінної або гомілкової артерії та оклюзії стегново-підколінно-гомілкової зони при відсутності навіть сегмента підколінної або гомілкових артерій.

До виконання операції виз-начали: чи достатнім буде відновлений кровотік для ліквідації ішемії цього масиву тканин, чи можливо досягти реперфузії в залежності від стану м'язового масиву і співвідношення пропускної спроможності судинного русла та шунта. За даними математичного та експериментального дослідження встановлено, що загальний кровотік на рівні підколінної артерії повинен бути не менше 200 мл/хв, на рівні нижньої третини гомілки -120 мл/хв, зони литки - 95 мл/хв, стопи - не менше 65 мл/хв.

Вплив артеріовенозної нориці при використанні прямих методик реваскуляризації показано у табл 7.

Таблиця 7. Пряма реваскуляризація кінцівки із застосуванням артеріовенозної нориці.

Вид шунтування	Кількість хворих	Ранній тромбоз	Збереження ішемії	Усунення ішемії
	У-го	1	2	1	2	1	2	1	2
Проксимально підколінне	92	16	76	2	9	4	16	11	54
Дистально-підколінне	82	13	68	3	6	5	9	7	62
Перонеальне	15	4	11	2	3	2	3	2	7
Задньогомілкове	46	12	34	3	7	2	4	10	31
Передньогомілкове	19	1	18	-	2	-	16	1	11
Малогомілкове	22		22	-	4	-	8	-	16
Двогомілкове	9		9	-	1	-	3	-	6
Тригомілкове	7		7	-	2	-	2	-	4
Разом	292	46	246	10	34	13	61	62	19
	%	15	84	3	11	3	20	21	6

Примітка. Центральний анастомоз накладався з стегновою артерією з артеріо - венозною норицею; 2- без нориці.

В окремих випадках також формували анастомоз з ізольованим сегментом підколінної артерії ("ковзний шунт") - 4 (2%). В усіх випадках дистальні анастомози формували "кінець у бік" довжиною 15-20 мм.

Оцінювали результати за клінічними критеріями з огляду даних функціональних методів дослідження.

У ранньому післяопераційному періоді результат вважали добрим, якщо визначали пульс на шунті та артерії дистальніше анастомозу, зникав біль при помірному фізичному навантаженні, утворювалася демаркаційна лінія при гангрені; задовільним при збереженні життєздатності кінцівки і ліквідації болі в спокійному стані, незадовільним при ампутаціі кінцівки.

У наших спостереженнях (до 1-го року) добрий результат відзначений у 45 (52,9%) пацієнтів, задовільний у 29 (34%), незадовільний в 11 (13%) хворих і зумовлений в основному тромбозом шунта. Проте тромбоз гомілкового шунта не в усіх хворих потребує ампутації кінцівки, особливо, якщо він виникає у віддаленому післяопераційному періоді. Так у строки спостереження до 1 року тромбоз шунта виявлений у 16 (18,8%) хворих, ампутація кінцівки виконана в 11 (13%).У віддалені строки тромбоз шунта виявлений ще у 19 (27,5%) із 69 хворих, і тільки в 12 з них виконана ампутація кінцівки, переважено при виникненні тромбозу у строки 1,5 року. Найчастіше причинами післяопераційного тромбозу були:

а) технічні помилки, пов'язані з виконанням анастомозу; б) тактичні помилки, пов'язані з накладанням анастомозу, неправильним вибором рівня формування дистального анастомозу та оцінкою гемодинамічних умов, зокрема недостатньою ємністю "судин відтоку"; в) незворотними змінами великого масиву м'язових волокон і неможливість сприйняти кровотік.

Поряд з шунтуючими операціями, поєднаними з різними методами розвантаження, нами застосовувались непрямі методи реваскуляризації у хворих з ішемією IV стадії, як альтернатива ампутації кінцівки. Для аналізу ми відібрали найбільш типову групу з 69 хворих, результати аналізували в ранньому післяопераційному періоді, від 2-х місяців до 1 року після операції та у віддаленому - від 1 до 4 років. Ефект операції був значно вищим за наявності помірних трофічних розладів.

У ранньому післяопераційному періоді у всіх хворих без некрозу тканин стопи вдалося зберегти кінцівку, у пізні строки ефективність операції у них становила 71,4 %, при цьому вона корелювала з тяжкістю ураження і ступенем компенсації кровотоку в ділянці стопи. Так при декомпенсації кровообігу в ділянці стопи і достатньо розвиненому колатеральному кровотоку в гомілці, пересадка клаптя великого сальника на гомілку була недостатньою для реваскуляризації стопи.

Оптимальний ефект спостерігали при суб- і декомпенсованому кровообігу гомілки з зберіганням плантарної дуги. При ішемії III стадії ефективність операції у віддалені строки становила 70,6 %, із збереженням закономірності щодо рівня компенсації і декомпенсації кровотоку гомілки і стопи..

Результати лікування з використанням непрямих методів наведені в табл. 8.

Таблиця 8 Результати лікування з застосуванням непрямих методик реваскуляризації

Операція	Кількість хворих	Ранній тромбоз	Збереження ішемії	Усунення ішемії
Транспозиція клаптя найширшого м'яза спини на стопу	5	-	1	3
Пересадка клаптя сальника	6	1	2	3
Артеріалізація
Задньогомілкової вени у підколінній ділянці	16	2	4	10
Поверхневої венозної системи стопи	1	-	1	-
Глибокої венозноїсистеми стопи	8	1	1	7
Разом	36	4	9	23

Ефективність операції реваскуляризації кінцівки при цьому типі ураження оцінена у 13 хворих у строки спостереження до 4 років; у 2 з них втручання виконано на обох кінцівках. Некроз трансплантата спостерігали у 2 хворих, що спричинено тромбозом судин у першу добу після операції. В одному спостереженні причиною артеріального тромбозу було порушення загальної гемодинаміки з вираженим судинним спазмом, в другому-недооцінене первинне ураження реципієнтних артерій.

Слід зазначити, що, незважаючи на використання уражених артерій як реципієнтних, частіше спостерігали функціональну недостатність венозної системи. Якщо в перші 6-10 год. після оперції венозна гіпертензія не коригувалась, виникав венозний тромбоз ніжки клаптя.

Такі ускладнення, як крайовий некроз тканин стопи, часткове нагноєння і розходження країв рани, були спричинені недостатнім обсягом первинної резекції ішемізованих тканин, проте вони суттєво не впливали на позитивний результат операції. У строки спостереження від 3 міс. до 4 років тромбоз зони реконструкції не виявляли.

Через 2 - 2.5 року у 3 хворих виник тромбоз сегмента магістральної артерії, розташованого вище ділянки анастомозу, у 1 із них кінцівку вдалося зберегти. Вираженість больового синдрому у ранньому післяопераційному періоді відповідала тяжкості операції, він зникав, або суттєво зменшувався через 4-5 діб після операції.

Раннє усунення симптомів ішемії відзначено в усіх пацієнтів при неускладеному перебігу післяопераційного періоду, при наявності місцевих ускладнень больовий синдром був тимчасовим. У ранньому післяопераційному періоді ампутація кінцівки на рівні гомілки виконана у 4 хворих, на рівні стопи - у 2. У віддаленому періоді (через 1 рік) - у 2 хворих: в одного через тромбоз стегново-підколінного сегмента, що виник внаслідок прогресування захворювання, у другого після артеріографії, виконаної для обстеження контралатеральної кінцівки.

Одним з наших завдань було виявити і підтвердити ефект непрямої реваскуляризації ішемізованих тканин, для чого використовували клінічні та інструментальні методи дослідження. Ефект реваскуляризації оцінювали в динаміці, дослідження проводили безпосередньо до, у найближчі строки після операції та у віддаленому періоді. Клінічними критеріями ефективності реваскуляризації вважали:

в найближчий після операції період - усунення симптомів ішемії, обмеження і тенденція до загоєння трофічної (виразки, некрозу); в період формування нового судинного русла (від 1 до 2 років)- стабілізація і регрес симптомів ішемії, загоєння трофічних виразок, нормалізація температури кінцівки, збільшення дистанції ходьби до 1 км;

період стійкого ефекту реваскуляризації (2 роки і більше)-відсутність симптому переміжної кульгавості, відсутність відчуття похолодання кінцівки, зміни кольору шкіри, наявність функціональної опороздатності стопи, необмежена повільна ходьба.

Симптом переміжної кульгавості (через 1 рік) виявляли у 20% оперованих, у решти дистанція повільної ходьби була необмеженою. У 40 хворих з 45 збережена опороздатна кінцівка, можливість використання якої визначалася характером і обсягом резекції структур стопи а також адекватним добором взуття. У строки до 8-12 міс. в усіх пацієнтів трофічні виразки і операційні рани загоїлися, нормалізувалась температура оперованої кінцівки. У пацієнтів відмічали незначний набряк, що не впливав на стан кровообігу в кінцівці.

Стійкий ефект реваскуляризації визначався ступенем функціонування артеріальної системи стопи. Так тромбоз зони реконструкції або розташованих вище сегментів (у 3 спостереженнях) неминуче спричиняв рецидив ішемії, що нерідко компенсувалося розвитком колатерального кровотоку.

Достовірно підвищувався рівень вільного кисню в шкірі. Найбільшою була швидкість його споживання тканинами кінцівки, яка підвищувалася в ранньому післяопераційному періоді з (28,2±7,7) до (41,1±7,6) мм рт. ст.та підтримувалась у подальшому на високому рівні.

Отримані результати підтвердили можливість використання непрямих методів реваскуляризації ішемізованих тканин для збереження кінцівки. З огляду на нетиповий підхід до хірургічного лікування хворих з ішемічними дефектами тканин розроблений метод ми застосовували в основному як альтернатива ампутації кінцівки.

Досягнення стабільного і тривалого ефекту реваскуляризації дозволяє розширити показання до його застосування у хворих без виражених деструктивних змін тканин кінцівки з перспективою збереження повноцінної стопи.

Висновки

1. Застосування методів мікрохірургії в лікуванні оклюзій магістральних артерій стегново-підколінно-гомілкової зони дозволяє поліпшити результати реваскуляризуючих операцій, запровадити принципово нові методи корекції ішемії шляхом артеріалізації венозного русла гомілки і стопи, шунтування в ізольований сегмент магістральної артерії, мікрохірургічної пересадки складних комплексів тканин.

2. Артеріалізація венозного русла в експерименті на щурах сприяла усуненню ішемії кінцівки.

3. Запропонований комплекс діагностики дозволив одержати достатню інформацію про стан кровообігу і мікроциркуляції тканин гомілки і стопи, можливості відновлення кровотоку, а також вибрати оптимальний спосіб реваскуляризації кінцівки з огляду на характер оклюзивного процесу і тяжкости ішемічного ушкодження тканин.

4. При виконанні операцій, спрямованих на пряму реваскуляризацію дистальних ділянок гомілки, найбільш гемодинамічно значущим є спосіб із збереженням високої швидкості потоку по шунту шляхом одночасного розвантаження та артеріалізації дистального венозного русла.

5. Застосування розроблених і вдосконалених методів оптимізації шунтуючих операцій дозволили підвищити ефективність і поліпшити найближчі результати прямих реконструктивних втручань на судинах гомілки. Ранній післяопераційний тромбоз не виявляли у групі хворих, оперованих з використанням мікрохірургічної техніки.

6. При оклюзії артерій гомілки на всьому протязі доцільна пересадка клаптя великого сальника або артеріалізація вен гомілки з інтраопераційною оцінкою адекватності її включення у кровотік, які дозволяють зберегти кінцівку у 53% хворих.

7. Оклюзії артерій гомілки у хворих з ішемією 1Y стадії з осередками деструкції в ділянці стопи ефективна аутотрансплантація шкірно-м'язового клаптя, що забезпечує ранній і повний ефект реваскуляризації.

8. При оклюзивному ураженні артерій стопи в стадії деструкції показана трансплантація шкірно-м'язового клаптя з одномоментною ощадливою ампутацією кінцівки або шунтуванням в ізольований сегмент артеріальної дуги стопи з одночасною реваскуляризацією.

Перелік робіт,опублікованих за темою дисертації

Гусак В.К, Фисталь Э.Я, Родин Ю.В, Лившиц Г.Н., Воропаев В.В. Свободная пересадка лоскута широчайшей мышцы спины в зоны с декомпенсированным кровотоком // Клиническая хирургия. -1992. -№3. - С. 7

Гусак В.К., Лисайчук Ю.С.,Родин Ю.В.,Фисталь Э.Я., Дзюгань С.А. Свободная пересадка кожномышечного лоскута при электрических ожогах // Клин. хирургия. -1986. -№3.-С. 70-71.

Гусак В.К., Иваненко А.А., Родин Ю.В., Пшеничний В.Н, Ковальчук О.Н., Лившиц Г.Н. Опыт лечения больных с окклюзиями артерий бедренно-подколенно-берцовой зоны в стадии критической ишемии // Клин.хирургия.- 1992.- N7.-С. 74-75. .

Гусак В.К., Яловецкий Д.М., Иваненко А.А., Пшеничний В.Н., Хараман С.А., Ковальчук О.Н., Родин Ю.В. Лившиц Г.Н. Хирургическое лечение сочетанной окклюзии артерий аорто-бедренного и бедренно-подколенного сегмента у больных с тяжелой ишемией нижних конечностей // Клин. хирургия.. -1991.-.№.-7.-С. 10-12.

Гусак В.К., Иваненко А.А., Миминошвили О.И., Пшеничный В.Н., Родин Ю.В. Хирургическая тактика при критической ишемии нижних конечностей у больных с облитерирующими заболеваниями сосудов // Ангиология и сосудистая хирургия.-1998.- №2.- C. 64.

Фисталь Є.Я., Лисайчук Ю.С., Павлюченко Л.Н., Родин Ю.В., Солошенко В.В. Способ пересадки кожно-мышечного лоскута // Рішення про видачу патенту на винахід за заявкою №98052608 МПК 6 А 61 В 17/00 від 19.05.98.

Гусак В. К, Яловецький Д.М., Иваненко А.А.,. Пшеничний В. Н,. Хараман С. А, Пузанов В.Н., Ковальчук О.Н., Родин Ю.В. Хирургическая тактика в профилактике ранних тромботических ослажнений у ангиохирургических больных // Тез. Всесоюзн.наук.конфер."Послеоперационные осложнения у сосудистых больных". - Москва-Донецк.- 1993. -C. 41-42

Пшеничний В.Н., Родин Ю.В., Пузанов В.Н., Гаевой В.Л., Воропаев В.В., Ильющенко С.В., Хараман С.А., Лившиц Г.Н. Хирургическое лечение декомпенсированной ишемии нижних конечностей // Зб.наук.робіт II Конгр.хірургів України.-Київ- Донецк.- Клін. хірургія.-1998.- C.341-342.

Пшеничный В.Н., Родин Ю.В. Повторные реконструктивные операции у больных с окклюзиями артерий бедренно-подколенно-берцовой зоны в стадии критической ишемии при несостоятельному дистальном артериальном русле// Тез. Всесоюз. конф.c междунар.участием.-Москва.-1990.-С.163-164

Родін Ю.В. Експериментальне обгрунтування стимуляції мікроциркуляторного русла на моделі хронічної артеріальної ішемії // Зб.наук.праць II Конгрес хірургів України. - Київ- Донецьк.- Клін. хірургія.-1998. -С.342-344. .

Фисталь Е.Я., Родин Ю.В., Воропаєв В. В., Самойленко Г.Е Кузьменко А.Е., Пастухов Г.Д. Пастухов Д..Д. Профилактика тромбозов сосудов торакодорзального лоскута, пересаженного в зоны с декомпенсированным артериальным кровоотоком // Тез. Всесоюзн.науч.конфер. - Москва-Донецк.-1993. -С. 117-118 .

Яловецкий Д.М., Иваненко А.А., Пшеничний В.Н., Родин Ю.В., Лившиц Г.Н., Хараман С.А., Пузанов В.Н. Профилактика тромботических осложнений в хирургическом лечении ишемии нижних конечностей.//Тез. Всесоюзн. Науч. конфер. Экстренная рекон-структивная хирургия сосудов. - Москва-Запорожье.- 1991. -С. 144-145.

Яловецький Д.М.,.Родин Ю.В., Ковальчук О.Н., Пузанов В.Н., Хараман С.А. Хирургическое лечение больных с окклюзиями артерий бедрено-подколенно-берцовой зоны в стадии критической ишемии // Тезисы ХVI сьезда хирургов Украинской ССР. - Одесса -1988.- C.322-323.

Размещено на Allbest.ru

...