Шляхи покращення результатів органозберігаючих операцій при виразковій хворобі дванадцятипалої кишки (клініко-експериментальне дослідження)

Размещено на http://www.allbest.ru/

Міністерство охорони здоров”я України

Київська медична академія післядипломної освіти

УДК 616.33-005; 616.342-002.44-02-08

Шляхи покращення результатів органозберігаючих операцій при виразковій хворобі дванадцятипалої кишки (клініко-експериментальне дослідження)

14.01.03 - хірургія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

Суходоля Анатолій Іванович

Київ 1999

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Хмельницькій обласній клінічній лікарні МОЗ України, НДІ фізіології імені академіка Петра Богача Національного університету імені Тараса Шевченка.

Захист відбудеться “ 20 ” жовтня 1999 р. о _14_ годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.613.02 при Київській медичній академії післядипломної освіти МОЗ України (254112, м.Київ, вул.Дорогожицька, 9)

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Київської медичної академії післядипломної освіти (м.Київ, вул Дорогожицька, 9)

Автореферат розісланий “_20__” ___вересня_ 1999 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради к.м.н., доцент Гвоздяк М.М

екстрагастральний ваготомія клінічний

1. ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Виразкова хвороба шлунку та дванадцятипалої кишки є одним із самих розповсюджених захворювань шлунково-кишкового тракту (ШКТ) і зустрічається переважно в осіб працездатного віку. До теперішнього часу захворюванність на виразкову хворобу досить висока і не просліджується тенденції до її зниження. В цивілізованиї країнах виразкова хвороба зустрічається у 4,3% на 10 тисяч населення [Рысс Е.С., Звартау Э.Э., 1998; Рысс Е.С., Фишзон-Рысс Ю.И., 1994]. В нашій країні виразкова хвороба складає 10% від усіх захворювань органів травлення [Василенко В.Х., Гребнев А.Л., Шептулин А.А., 1987]. Смертність від виразкової хвороби переважно пов”язана з виникненням її ускладнень та оперативними втручаннями і складає 0,9% [Цыммерман Я.С., 1997].

В зв”язку з впровадженням в практику лікування виразкової хвороби нових груп препаратів, таких як блокатори Н2-гістамінових рецепторів і інгібіторів протонної “помпи” в консервативному лікування досягнутий значний прогрес. Але і при дотримуванні сучасних принципів консервативного лікування рецидив виразкової хвороби виникає в 30-70% випадків і у половини з них вторинно. Також слід відмітити можливість виникнення карциноїду шлунку при тривалому лікуванні інгібіторами протонної “помпи”, що підтверджено в експерименті [Wormsley K.G., 1994].

Незмінним залишається і відсоток ускладнень виразкової хвороби і складає 15-30%. Це ті хворі, які потребують оперативного лікування [Батвинков Н.И. и соавт., 1989; Братусь В.Д. и соавт., 1987; Вайнштейн С.Г. и соавт., 1984; Василенко В.Х. и соавт., 1987; Велигоцкий Н.Н., 1985; Панцырев Ю.М., Гринберг А.А., 1979]. Післяопераційна летальність при ускладненні виразкової хвороби перфорацією або кровотечею складає 5-10% [Горбашко А.И., Батчаев О.Х., 1982; Панцырев Ю.М. и соавт., 1988; Пеев Б.И., 1991; Шалимов А.А., Саенко В.Ф., 1987]. Таким чином, висока частота рецидиву захворювання за рахунок хронічного перебігу виразкової хвороби, що часто приводить до виникнення стенозу виходу із шлунку, незмінний відсоток ускладнень і висока летальність при їх оперативному лікування, тимчасова втрата працездатності і інвалідність робить проблему виразкової хвороби актуальною не тільки з медичних, але і соціальних позицій.

Не дивлячись на прогрес в консервативних методах лікування, пов”язаний з розробкою і впровадженням нових високоефективних противиразкових препаратів, близько 15-30% хворих, переважно з ускладненим протіканням виразкової хвороби, потребують хірургічного лікування [Вилявин Г.Д., Березов Б.А., 1975; Дорофеев Г.И. и соавт., 1981; Кузин М.И., Постолов П.М., 1976,1979; Кузин М.И. и соавт., 1981,1982; Курыгин А.А., 1971; Логинов А.С., Амиров Н.Ш., 1985,1986; Макаренко Н.И., 1988; Митрохина Т.В. и соавт., 1996; Панцырев Ю.М., Гринберг А.А., 1979; Панцырев Ю.М. и соавт., 1988].

На сьогоднішній день виразкова хвороба в 90-100% асоційована з Helicobacter pylori (Hp) [Bayerdorffer E. et al., 1995; Bell G.D. et al., 1996; Blaser M.I., 1990; . Роль Hp в хірургії і його вплив на результати органозберігаючих операцій вивчений недостатньо. Разом з тим відомо, що бактеріальна інвазія Hp після операції не тільки відповідає доопераційному рівню, а і навіть зростає [Митрохина и соавт., 1996; Перкин и соавт., 1995]. Тому актуальною є проблема дослідження Hp інфікованості до і після операції та впливу його ерадикації на результати органозберігаючих операцій.

На сьогоднішіній день розроблено і використовується багато різних видів оперативних втручань, які в руках авторів в найближчий післяопераційний період дають обнадійливі результати, але з часом інтерес до них втрачається із-за великої кількості ускладнень і рецидивів в віддаленому післяопераційному періоді.

До недавнього часу основним методом хірургічного лікування виразкової хвороби була резекція шлунку. І зараз в деяких лікувальних закладах цьому методу оперативного лікування віддають перевагу. Але високий відсоток незадовільних результатів в найближчий і віддалений післяопераційний період привели до більш стриманого відношення до резекції шлунку, а з часом до розробки дуже вузьких показів до цієї операції. Післяопераційна летальність після резекції шлунку в плановій хірургії - 2-4%, при проривних виразках - до 5%, а при кровотечах - 10-30% [Пустовит А.А., 1985; Саенко В.Ф., 1979; Шалимов С.А. и соавт., 1989; Шалимов А.А., Саенко В.Ф., 1987,1981]. Що стосується віддалених результатів, то виявилося, що у 10-40% хворих після резекції шлунку виникають різні розлади травлення, які у 10-15% приводять до інвалідності [Ефремов А.В., Єристави К.Д., 1969; Шалимов А.А., Саенко В.Ф., 1981; Шалимов А.А. и соавт., 1981, 1982]. Крім того відмічено, що резекція шлунку в віддаленому післяопераційному періоді може приводити до раку його культі, на що вказують вітчизняні і зарубіжні вчені [Шалимов А.А. и соавт., 1982].

Сьогодні в плановій і невідкладній хірургії виразкової хвороби дванадцятипалої кишки (ДПК) отримали перевагу органозберігаючі операції. Найбільш патогенетично обумовленою операцією при виразковій хворобі є селективна проксимальна ваготомія (СПВ) з дренуючою шлунок операцією або без неї, яка дозволяє досягти зниження кислотно-пептичної агресії шлункового соку без значного порушення моторно-евакуаторної функції шлунку [Винниченко А.Г., 1984; Гильденбрандт Ю., 1989; Завгородний А.Г. и соавт., 1988; Кузин М.М. и соавт., 1984; Тутченко Н.И., 1992; Циммерман Я.С., 1981]. Впровадженням органозберігаючих операцій і, особливо, СПВ було відкрито нову еру в хірургічному лікуванні виразкової хвороби. Разом з тим постійно продовжуються пошуки дослідників по удосконаленню техніки операцій, розробки нових операцій, методів інтраопераційної повноти ваготомії, вивчення віддалених результатів [Гройсман С.Д. и соавт., 1994; Горбашко А.И., Батчаев О.Х., 1982; Горбунов В.Н., Наумов Б.А., 1989; Захаров Г.Н., Чуенко В.Ф., 1971; Зуев В.К., 1993; Оноприев В.И., 1990; Оноприев В.И. и соавт. 1982].

Майже всі дослідники відмічають перевагу ваготомії перед резекцією шлунку завдяки низькій післяопераційній летальності, малому відсотку ускладнень, кращим найближчим і віддаленим результатам [Арипов У.А., Файн С.И., 1979, 1982; Батвинков Н.И. и соавт., 1989; Винниченко А.Г. и соавт., 1982; Кузин М.И., 1983; Кузин М.И., Постолов П.М., 1979; Кузин М.И. и соавт., 1981; Шалимов А.А. и соавт., 1980].

Але, як показав досвід, результати хірургічного лікування не завжди задовільні і після ваготомії, головним недоліком якої є післяопераційний рецидив хвороби, який складає за даними різних авторів 5-20% [Агейчев В.А., Чернякевич С.А., 1983; Белый И.С. и соавт., 1986; Березов Ю.Е., Ермолов А.С., 1970; 1974; Винниченко А.Г. и соавт., 1984; Гильденбрандт Ю. И соавт., 1989; Гусак В.К. и соавт., 1989; Дуденко В.Г., 1985; Дуденко В.Г., Зыбин В.М., 1987; Запорожченко Б.С. и соавт., 1983; Курыгин А.А., 1975; Магдиев Т.Ш. и соавт.,1990; Маневич В.Л., Харитонов Л.Г., 1983; Селезнев В.Н., Сыбуль У.Ф., 1989; Файн С.И., 1990]. Така значна розбіжність в відсотку післяопераційного рецидиву і других післяваготомних розладів свідчить про недостатній індивідуальний підхід з урахуванням патофізіологічних факторів виразкоутворення в кожному конкретному випадку при виборі способу оперативного втручання [Доценко А.П. и соавт., 1992; Дуденко В.Г., 1987; Панцырев Ю.М. и соавт., 1988; Adami H.O. et al., 1980].

До теперішнього часу всі шляхи на покращення результатів ваготомії були направлені на більш повну максимально можливу денервайцію кислотопродукуючої зони шлунку. Значно меншу увагу придавали вивченню впливу на інші механізми регуляції шлункової секреції, які відіграють значну роль в патогенезі виразкоутворення [Захаров Г.Н. и соавт., 1971; Зверков И.В. и соавт., 1987; Комиссаров В.А., 1990; Мыш В.Г., 1987; Рабинович П.Д., 1986].

Подальше покращення результатів органозберігаючих операцій пов”язано з індивідуальним підходом при визначенні виду ваготомії з урахуванням різних патогенетичних факторів, розробкою і впровадженням нових видів операції, які впливають на другу фазу шлункової секреції, дослідженням Нр інфікованості до і після операції тта впливу його ерадикації на результати органозберігаючих операцій.

Зв'язок теми з науковими програмами, планами, темами. Дисертацiйна робота була виконана в складi галузевої наукової програми iнституту по запланованiй темi “Периферичні механізми нейро-гуморальної регуляції функцій проксимального відділу шлунково-кишкового тракту та печінки” № 0197U003104 державної реєстрацiї, виконанiй протягом 1997-1998 рр.

Мета та завдання дослідження. Метою роботи було обрано поліпшення результатів оперативного лікування хворих на виразкову хворобу ДПК шляхом удосконалення існуючих і розробки нових методів органозберігаючих хірургічних втручань, розробка принципів післяопераційної медикаментозної профілактики рецидиву хвороби. Головними завданнями дослiдження були:

Розробити методику екстрагастральної ваготомії (ЕГВ) і експериментально обгрунтувати її клінічне застосування.

Провести порівняльні дослідження різних видів ваготомій на секреторну та моторно-евакуаторну функції ШКТ у собак.

Визначити рівень гастрину після ЕГВ та інших видів органозберігаючих операцій.

З”ясувати роль Нр. як одного із факторів виникнення рецидиву виразки та вивчити вплив ерадикації Нр. після операцій на частоту рецидиву виразкової хвороби.

Дослідити секреторну і моторно-евакуаторну функції ШКТ після ЕГВ та інших органозберігаючих операцій.

Провести аналіз найближчих і відділених результатів хірургічного лікування виразкової хвороби ДК.

Розробити принципи хірургічної і терапевтичної профілактики виразки після ваготомії.

Удосконалити і оптимізувати критерії індивідуального вибору органозберігаючих операцій при виразковій хворобі ДПК.

Вивчити ефективність запропонованих способів органозберігаючих операцій.

Наукова новизна отриманих результатів. Робота містить нові дані про роль кишкової фази в етіопатогенезі виразкової хвороби. Розроблена концепція функціональної перебудови інтрамуральної нервової системи, яка полягає в тому, що після вагальної денервації будь якої ділянки шлунково-кишкового тракту падає чутливість парієтальних клітин шлунку до гастрину. Найбільш сильний пригнічуючий вплив на гістамінову та пентагастринову шлункову секрецію серед всіх досліджених видів ваготомій справляла ЕГВ. Дебіт кислоти пентагастринової секреції ЕГВ зменшувала на 81% в ранньому післяопераційному періоді і на 90% - у віддаленому.

Стовбурова (СтВ) та селективна дистальна ваготомія (СДВ) посилювали карбахолінову шлункову секрецію як в ранньому, так і в пізньому післяопераційному періоді. СПВ в ранньому післяопераційному періоді не впливала, а в пізньому післяопераційному періоді збільшувала карбахолінову секрецію. Вперше встановлено, що екстрагастральна ваготомія пригнічує карбахолінову шлункову секрецію. З часом це поглиблення поглиблювалось.

Вперше показано, що ваготомія великої кривизни шлунку (ВВК) справляє пригнічуючий вплив на шлункову секрецію у собак, стимульовану інсуліном, гістаміном, карбахоліном і пентагастрином.

На відміну від інших видів ваготомії екстрагастральна ваготомія не збільшує рівень гастрину в крові.

Показано, що після перерізки черевних гілок блукаючого нерва у собак зберігається періодична активність пустого шлунково-кишкового тракту та двохфазність харчової моторики. При нормальних показниках 1-ї фази харчової моторики, під час 2-ї послаблюється моторна активність тонкої кишки. Нові уявлення про роль черевних гілок блукаючого нерва в регуляції секреторної та моторно-евакуаторної функції шлунково-кишкового тракту дозволили впровадити в практику новий вид органозберігаючої операції - екстрагастральну.

Вперше показана роль гілок блукаючих нервів, що інервують велику кривизну шлунку, в регуляції шлункової секреції.

Встановлена роль Hp в виникненні післяваготомних рецидивів.

Розроблені критерії індивідуального підходу до вибору виду органозберігаючої операції у хворих з виразкою дванадцятипалої кишки. Поєднання адекватного оперативного втручання з ерадикацією Hp в післяопераційному періоді - новий напрямок в клінічній гастроентерології, який дозволив суттєво знизити кількість післяопераційних ускладнень та рецидиву виразкової хвороби у хворих.

Практичне значення отриманих результатів. Результати експериментальних досліджень секреторної та моторно-евакуаторної функцій ШКТ після ЕГВ є науковим обгрунтуванням застосування ЕГВ в практичній гастроентерології як метод лікування виразкової хвороби ДПК. Збереження вагальної іннервації в області стравохідно-шлункового з”єднання забезпечує його нормальне функціонування і відсутність післяваготомних розладів у хворих з екстрагастральною ваготомією.

Запропонована операція може використовуватись при рецидивах виразки після органозберігаючих операцій. Експериментально та клінічно доведено позитивний вплив ВВК як етап розширеної СПВ в профілактиці рецидиву виразкової хвороби.

Вдосконалена методика СПВ шляхом передньої і задньої сероміотомії по малій кривизні з відсепаруванням серозно-м”язевого лоскута і окремим вшиванням дефекта, що дало змогу уникнути таких інтраопераційних ускладнень та скоротити тривалість операцій. Удосконалена методика СПВ зменшує тривалість операції і дає можливість її використання в невідкладній хірургії. Простота виконання розроблених нових методів оперативних втручань (ЕГВ, розширена СПВ, СПВ з наскрізною сероміотомією) дозволяє їх використовувати при операціях з приводу кровотечі і перфорації.

Вперше встановлено роль Helicobacter pylori в виникненні рецидиву виразки після органозберігаючих операцій. Запропоновані рекомендації по ерадікації Helicobacter pylori в післяопераційному періоді як метод терапевтичної профілактики рецидиву виразки після органозберігаючих операцій. Розроблено комплекс діагностичних критеріїв, які дають змогу диференційовано вирішувати питання вибору адекватного методу органозберігаючих операцій у хворих з виразковою хворобою ДПК, що і було основою хірургічної профілактики рецидиву виразки.

Особистий внесок здобувача. Мета та завдання дослідження визначені автором. Автору належить загальна ідея. Всi без виключення результати дослiджень були отриманi особисто дисертантом. Автор приймав безпосередню участь у виконаннi переважної бiльшостi хірургiчних втручань та експериментальних досліджень. Автором розроблена нова методика органозберігаючих операцій - екстрагастральна ваготомія. Автор експериментально обгрунтував доцільність її клінічного застосування. Здобувачем були вдосконалена та впроваджена в клiнiчну практику методика органозберігаючих операцій: селективна проксимальна ваготомія з наскрізною сероміотомією. Запропонована і впроваджена в практику нова методика оперативного втручання при низьких позацибулинних білясосочкових виразках. Експериментально обгрунтована доцільність більш широкого застосування розширеної проксимальної ваготомії. На заявлені способи одержані 3 патента. Особисто здобувачем були проаналiзованi найближчi та вiддаленi результати лiкування. Автору належить iдея післяопераційної профілактики рецидиву виразки шляхом ерадикації Hp. Головний матерiал надрукованих наукових праць був одержаний здобувачем. Дисертант особисто виконав комп”ютерний статистичний аналiз та узагальнив результати із використанням прикладних програм.

Апробацiя результатiв дисертацiї. Головнi положення дисертацiї були висвiтленi на Першій Подільській науково-практичній конференції гастроентерологів “Нове у діагностиці та лікуванні захворювань органів травлення” (Вінниця, 1993), на I (XVII) з”їзді хірургів України ( Львів, 1994), на Первой Российской гастроэнтерологической неделе (Санкт-Петербург, 1995), на I українському конгресі гастроентерологів (Дніпропетровськ, 1995), на III Міжнародному конгресі Всесвітньої Угорської медичної академії (Печ, 1996), на Второй Российской гастроэнтерологической неделе (Москва, 1996), на Третьей Российской гастроэнтерологической неделе (Москва, 1997), на 37 Всесвітньому конгресі хірургів (Акапулько, 1997), на засіданні наукового товариства хірургів Хмельницької області, (Хмельницький, 1997), на 8 Всесвітньому конгресі Міжнародного клубу хірургічної гастроентерології (Страсбург, 1998), на засіданні наукового товариства хірургів Хмельницької області (Хмельницький, 1998).

Публiкацiї. За темою дисертацiї опублiковано 29 наукові роботи, з них в 15 статей у спецiальних журналах, 1 стаття в науковiй збiрцi та 13 робiт у виглядi тез доповiдей в матерiалах мiжнародних з'їздiв, конгресiв i конференцiй. Отримано три патента на винахід.

Структура дисертацiї. Дисертацiя складається з вступу, огляду лiтератури, опису методiв дослiджень, чотирьох роздiлiв власних дослiджень, аналiзу та узагальнення отриманих результатiв, висновкiв, практичних рекомендацiй, списку використаної лiтератури. Дисертацiйна робота викладена на 267 сторiнках машинопису, проiлюстрована таблицями, графiками та схемами втручань. Список використаної лiтератури мiстить 298 джерел.

2. ОСНОВНИЙ ЗМIСТ РОБОТИ

Експериментальне обгрунтування застосування екстрагастральної та розширеної ваготомії в хірургічному лікуванні виразкової хвороби.

В експериментальному розділі роботи було досліджено вплив ЕГВ та ВВК на шлункову секрецію та моторно-евакуаторну функції ШКТ у собак та проведено порівняльний аналіз отриманих результатів з результатами впливу різних видів ваготомій на вказані функції ШКТ.

Дослідження проводились в умовах хронічного експерименту на 7 групах безпородніх собак вагою 16-20 кг з фістулами фундального відділу шлунку та дванадцятипалої кишки. I група була контрольною і складалась з тварин з інтактною нервовою системою (5 собак), II група - собаки з стовбуровою ваготомією (3 тварини), III група - собаки з селективною ваготомією (3 тварини), IV група - собаки з селективною проксимальною ваготомією (4 тварини), Y група - собаки з селективною дистальною ваготомією (3 тварини), YI група - собаки з екстрагастральною ваготомією (5 тварин), YII група - собаки з ваготомією великої кривизни шлунку (3 тварини). Оперативні втручання проводились під нембуталовим наркозом (35 мг/кг, внутрішньовенно). Накладання фістул на шлунок та дванадцятипалу кишку, а також передопераційна підготовка та післяопераційний догляд за тваринами здійснювалась за схемами, описаними в посібнику С.А.Шалімова і співавт. [1989].

Дослідження шлункової секреції починали натщесерце при відсутності базальної секреції та лужному вмісту шлунку. Собакам підшкірно вводили інсулін (0,5 од./кг), пентагастрин (6 мкг/кг), карбахолін (5 мкг/кг), гістамін (0,05 мг/кг). На протязі стимулюючої дії секретагогів (інсулін - 4 години, пентагастрин, карбахолін і гістамін - 1,5 години) в півгодинних пробах вимірювали об”єм виділявшогося шлункового соку в мілілітрах, титрометрично визначали кислотність та концентрацію пепсина за Хантом [1948]. Після чого ми обчислювали дебіт кислоти та дебіт пепсину в кожній пробі шлункового соку та за весь дослід.

Моторну активність шлунку та дванадцятипалої кишки реєстрували балонографічним методом. Об”єм повітря, що вводився в фундальний балон, складав 15 мл, балон, розміщений в ДК, - 1,5 мл. Крім запису моторної активності за допомогою пишучого регістратора сигнали з електроманометра подавали на електронний інтегратор. На виході інтегратора отримували дискретні сигнали в розмірності імпульса - г/хв, які реєструвались лічильником Ф-588. Рухливу активність шлунку і ДК характеризували по сумарному моторному індексу за кожні 15-хвилинні проміжки часу.

За допомогою вищенаведеної методики вивчали періодичну та харчову моторну активність ШКТ після згодовування 75 г хліба, змоченого для покращення смакових якостей 50 мл молока.

Евакуаторну функцію шлунку досліджували за допомогою метода багаторазового дренування фістули ДК при використанні в якості маркерів сфер з харчової гуми. Тваринам натще після промивання шлунку згодовували 100 г хліба, змоченого 50 мл молока. Для врахування кількості їжі, що покидає шлунок, в раціон добавляли 600 гумових сфер. Густина сфер - 1,1 г/см3, яка є близькою до густини вмісту шлунку. Діаметр кожної сфери не перевищував 1-1,5 мм, що забезпечувало їх безперешкодне проходження разом з хімусом через пілоричний сфінктер [1972]. Сумарний об”єм сфер не перевищував 1,5 см3. Таким чином, добавка їх до їжі на об”ємі не позначалась.

В 5-хвилинних порціях хімусу визначали його об”єм, підраховували кількість сфер і концентрацію водневих іонів іономіром ЭВ-74. Повнота спорожнення шлунку контролювалась по результатам його промивки в кінці експерименту.

Для характеристики динаміки змін рН дуоденального вмісту під час евакуаторного процесу будували графіки в лінійній системі координат. По осі абсцис відкладали час після годування в хвилинах, а по осі ординат - абсолютне значення величин рН кожної проби хімуса.

Евакуацію рідини визначали за методом дослідження евакуації рідин з шлунку. При допомозі зонду, введеного через ротову порожнину, в шлунок собаки вливали 300 мл фізіологічного розчину, в 100 мл якого розчинено 4 мл фенолового червоного індикатора С19Н17О5NS. Після цього визначали зміну концентрацію введеного в шлунок розчину за рахунок розведення його шлунковим соком. Величину екстинції визначали на фотоколориметрі ФЕК-56М (лампа СЦ-98, фільтр №6, =540+10 нм). Отримували відношення екстинції досліджуваного розчину. Вносили відповідну поправку до результатів вимірювань об”ємів рідин, яка залишається в шлунку через кожну хвилину. Отримані дані відкладали в напівлогарифмічній системі координат і отримували графічне зображення динаміки евакуації рідини. Крім цього визначали абсолютну та відносну швидкості евакуації рідини за її кількістю, що виходила з шлунку кожну хвилину.

Результати, отримані на тваринах, після різних видів ваготомії, порівнювали з результатами експериментів на собаках з інтактною нервовою системою. Проводилу статистичну обробку результатів за методом Стьдента-Фішера з використанням критерія t [1961] на ПЕОМ Сeleron-300.

У собак з СтВ в перші 6 місяців після оперативного втручання кислотність шлункового соку, стимульованого карбахоліном, був збільшеним на 208,1%. Через 6 місяців після операції спостерігалось зменшення досліджуваних показників карбахолінової секреції, які через рік стабілізувались. Кислотність карбахолінового соку в пізньому післяопераційному періоді була збільшеною на 102,7% (табл.1).

В ранньому післяопераційному періоді після СДВ інтенсивність карбахолінової секреції збільшувалась на 40,9%, дебіт кислоти - на 54,1%, дебіт пепсину - на 127,1%. Через рік після СДВ в інтенсивності карбахолінової секреції та її кислотності статистично вірогідних змін не спостерігалося. На протязі цього часу виділення пепсину зменшувалося. Через рік після СДВ дебіт пепсину був меншим в порівнянні з контролем на 46,4%.

СПВ не справляла статистично вірогідного впливу на досліджувані показники карбахолінової секреції як в перші 6 місяців так і через рік після операції.

У собак з ЕГВ в перші 6 місяців після операції статистично вірогідних змін зазнавало лише виділення кислоти: дебіт кислоти зменшувався на 21,6%. Через рік це пригнічення поглиблювалось і досягало 51,4%. В цей же час одночасно зменшувалось виділення соку, стимульованого карбахоліном, та дебіт його пепсину. Пригнічення об”єму соку та дебіту пепсину відповідно складали 50,0% та 24,5%.

Через 6 місяців після операції всі види ваготомії, незалежно від того, чи захвачувала денервація зону обкладових клітин, зменшували об”єм соку, дебіт кислоти та дебіт пепсину, стимульованих пентагастрином (табл.2). У собак під впливом СтВ інтенсивність пентагастринової секреції зменшувалась на 37,1%, дебіт кислоти - на 40,0%, дебіт пепсину - на 63,8%. На такому рівні досліджувані показники залишались і в подальшому.

В перші 6 місяців після операції СДВ зменшувала об”єм шлункового соку, стимульованого пентагастрином, на 55,2%, дебіт кислоти - на 57,6%, дебіт пепсину - на 69,6%. В наступні 6 місяців статистично вірогідних змін в досліджуваних показниках пентагастринової шлункової секреції не відбувалося.

Під впливом СПВ в перші 6 місяців інтенсивність пентагастринової секреції зменшувалась на 51,8%, дебіт кислоти - на 68,8%, дебіт пепсину - на 56,2%. В послідуючі місяці об”єм соку та дебіт кислоти не змінювались, хоча кислотність пентагастринового соку дещо зростала. Зменшення дебіту кислоти через 7-12 місяців після операції СПВ складало 53,7%.

Найбільш глибоким пригнічення пентагастринової секреції було після ЕГВ. В перші 6 місяців після операції об”єм соку, дебіт кислоти, дебіт пепсину зменшувались відповідно на 88,9%, 81,6% та 80,4%. В послідуючому об”єм соку і дебіт пепсину не змінювалися. Напроти, гальмування дебіту кислоти поглиблювалось і складало 92,0%.

Аналогічні дані про сильний пригнічуючий ефект різних видів ваготомій на пентагастринову секрецію, який практично не залежить від того, яка частина шлунку денервується, отримані і іншими авторами [Гройсман С.Д., 1994]. Отримані результати свідчать, що причиною такого значного падіння чутливості обкладових клітин до гастрину не є порушення їх інервації. Інакше ми б не спостерігали такого ефекту після СДВ та ЕГВ. Механізм даного феномену слід шукати в зсуві якогось регуляторного показника, який має місце при всіх видах ваготомії, а саме: порушуються нормальні зв”язки між центральною та інтрамуральною нервовою системамиж. В результаті ми спостерігаємо генералізовану реакцію інтрамуральної нервової системи, яка проявляється в тому, що перерізка гілок блукаючих нервів в будь-якому місці ШКТ приводить до падіння G-рецепторів парієтальних клітин до гастрину. Внаслідок чого пентагастринова шлункова секреція зменшується.

При вивченні моторно-евакуаторної функції ШКТ, що у собак після ЕГВ відсутні глибокі порушення моторної функції. ЕГВ уповільнює опорожнення шлунку в такій мірі, що відповідає уповільненню його після прийому жирної їжі та значно менше в порівнянні з уповільненням, спричиненим СтВ. Глибокий і незворотній вплив ЕГВ на нейро-гуморальну фазу шлункової секреції та помірне сповільнення евакуації з шлунку і відсутність глибоких порушень моторної функції ШКТ у собак з ЕГВ послужило науково-експериментальним обгрунтуванням впровадження даного виду ваготомії в практику.

Класична СПВ у віддалені сроки після операції дає від 5 до 30% рецидиву виразкової хвороби ДПК [Агейчев В.А., Чернякевич С.А., 1983; Белый И.С. и соавт., 1986; Березов Ю.Е., Ермолов А.С., 1970; 1974; Винниченко А.Г. и соавт., 1984; Гильденбрандт Ю. И соавт., 1989; Гусак В.К. и соавт., 1989; Дуденко В.Г., 1985; Дуденко В.Г., Зыбин В.М., 1987; Запорожченко Б.С. и соавт., 1983; Курыгин А.А., 1975; Магдиев Т.Ш. и соавт.,1990; Маневич В.Л., Харитонов Л.Г., 1983; Селезнев В.Н., Сыбуль У.Ф., 1989; Файн С.И., 1990 ]. На думку дослідників більша частина рецидивів пов”язана з тим, що залишається інервованою велика кривизна шлунка. В зв”язку з цим ми вперше в експерименті вивчили вплив ізольованої ВВК на секреторну функцію шлунку у собак. Встановлено, що ВВК гальмувала об”єм шлункового соку, стимульованого інсуліном, на 53.4 % (табл.3). Дебіт кислоти зменшувався на 44.9 %. ВВК також пригнічувала карбахолінову секрецію шлунку. Це пригнічення було приблизно однаковим в усі періоди спостереження. Об”єм шлункового соку, дебіт кислоти та дебіт пепсину зменшувались на 35,2%, 50,4% і 62,4% відповідно. ВВК зменшувала інтенсивність шлункової секреції, стимульованої пентагастрином, дебіт кислоти та дебіту пепсину на 44,1%, 45,3% та 61,2%. Встановлений нами факт пригнічуючого впливу ВВК на шлункову секрецію у собак, стимульовану інсуліном і пентагастрином, послужив експериментальним обгрунтуванням більш широкого впровадження в клінічну практику операції розширеної СПВ.

Характеристика хворих та методи клінічних досліджень. В основу роботи покладений аналіз результатів обстежень і хірургічного лікування 400 хворих, оперованих в хірургічному відділенні Хмельницької обласної клінічної лікарні в 1988-1998 роках.

Хворі першої групи-174, оперованї за загальноприйнятими методиками, їм не проводилась антихелікобактерна терапія, були контрольними для порівняння з другою - основною групою - 226 хворих, яким виконувались нові запропоновані методики оперативних втручань. Із загальної кількості хворих основної групи чоловіків було 168 (74,3%), жінок- 58 (25,7%).

Обстеження хворих проводили комплексно, вивчали анамнестичні дані і клінічний перебіг хвороби. Також виконували фіброгастроденоскопію, ренгенологічне дослідження стравоходу, шлунку, ДПК, визначали шлункову серкецію фракційним методом та виконували внутрішньошлункову рН-метрію. Також визначали рівень гастрину в крові та наявність Hp.

Види оперативних втручань у хворих основної і контрольної групи наведені в таблиці 4.

У хворих основної групи виконували удосконалені види ваготомії (СПВ у вигляді наскрізної сероміотомії, СПВ з роз”єднанням антрального відділу і тіла шлунку) та новий вид - ЕГВ (рис.). Методика її виконання полягала в слідуючому. Операцію виконували з верхньо-серединного доступу. Для зручності маніпуляцій на стравоході вводили товстий шлунковий зонд. Після ревізії органів черевної порожнини і визначення об”єму хірургічного втручання мобілізували ліву долю печінки шляхом пересічення трикутникової зв”язки. Нижче стравохідного отвору діафрагми на протязі 2-3 см пересікали очеревину в поперечному напрямку, яка покриває абдомінальний відділ стравоходу. Виділяли і брали на трималки передній і задній блукаючі нерви. Пересікали шлунково-ободову зв”язку. Шлунок за задню стінку підтягували доверху. Надсікали очеревину над основними стовбурами лівої шлункової артерії і вени. Потягуючи за трималку заднього стовбура блукаючого нерва і задню стінку шлунку позаду лівої шлункової артерії і вени знаходили черевну гілку, яка відходить від заднього блукаючого нерва. Товщина черевної гілки в більшості випадків рівнялась діаметру переднього блукаючого нерва. Черевну гілку пересікали між зажимами і перев”язували. В ділянці початкового відділу ДПК на 1,5-2 см нижче воротаря пересікали другу гілочку, яка відходить від переднього стовбура блукаючого нерва і на верхньо- горизонтальну частину

Таблиця 1 Види оперативних втручань у хворих основної і контрольної групи

ДПК переходить з печінково-дванадцятипалої зв”язки. В залежності від локалізації виразки, топографо-анатомічних змін в її ділянці, ЕГВ доповнювали одним із видів ПП або ДП.

Ранні післяопераційні ускладнення ми відмічали у 26 (11,5%). Після операцій померло 3 хворих. Причиною смерті у одного хворого була тромбоемболія головного стовбура легеневої артерії, а у двох - важка супутня патологія - серцево-судинна недостатність в стадії суб- і декомпенсації. Найчастіше післяопераційний період ускладнювався гастростазом - 11 (4,8%) і демпінг-синдромом - 4 (1,7%) хворих. Інші ускладнення не були пов”язані з розладами функцій ШКТ. Ми розглядали демпінг-синдром і гастростаз лише середнього і важкого ступеню важкості. Гастростаз середнього ступеню важкості частіше виникав після СПВ з роз”єднанням антрального відділу і тіла шлунку і ЕГВ з ПП або ДП. На виникнення гастростазу впливає доопераційне порушення евакуації із шлунку. Так, ми оперували 19 (8,4%) з явищами суб- і декомпенсованого стенозу. Таким хворим ми проводили ретельну передопераційну підготовку, яка включала декомпресію шлунку двічі на добу, введення бензогексонію і церукалу. Хворим, стан яких був важкий, напередодні операції за допомогою гастроскопу у ДПК заводили зонд для ентерального харчування. Призначали висококалорійні збалансовані білково-вуглеводні суміші. Також таким хворим проводили передопераційну корекцію порушень водно-електролітного і білкового обміну. Проведення комплексу профілактичних міроприємств з приводу гастростазу дозволило зменшити його частоту, а також ступінь важкості. Аналізуючи інтра- і післяопераційні ускладнення після органозберігаючих операцій. Ми прийшли до висновку, що більшість із них керовані і піддаються профілактиці.

Дослідження базальної шлункової секреції в передопераційному періоді у хворих основної групи (226 чоловік) показало, що всі хворі, за вийнятком однієї групи з 16 чоловік, мало відрізнялись між собою по показникам базальної секреції. В середньому БПК у 210 чоловік складала 5,52+0,35 ммоль/год., у 16 - 11,09+0,95 ммоль. Так як показники БПК не були показовими, а значить і не могли бути головними, у виборі методу органозберігаючої операції, у всіх хворих ми вивчали показники стимульованої шлункової секреції. Після встановлення показників шлункової секреції, стимульованої пентагастрином і інсуліном, хворі були умовно розділені на групи, їм виконувались різні види оперативних втручань (табл. ). У виборі виду органозберігаючої операції при виразковій хворобі ДПК крім передопераційного рівня шлункової секреції ми також враховували ступінь порушення моторно-евакуаторної функції ШКТ, стан гастродуоденального переходу (стеноз), локалізацію виразки, пенетрацію в сусідні органи. Значний вплив на вибір органозберігаючої операції і, особливо, на вид дренуючої операції справляли виявлені інтраопераційно анатомічні зміни гастродуоденальної зони.

Після виконання органозберігаючих операцій базальна секреція в ранньому післяопераційному періоді була різко зниженою незалежно від виконаного виду оперативного втручання. А через рік спостерігалася суттєва різниця в базальній секреції у хворих різних груп. Так, після ізольованої СПВ базальна секреція зростала в порівнянні з раннім післяопераційним періодом на 47,3% і була меншою в порівнянні з доопераційним рівнем на 29,4%. Через рік після СПВ з дренуючими операціями, СПВ з роз”єднанням антрального відділу тіла і шлунку, СВ з антрумектомією рівень базальної секреції не відрізнявся від рівня базальної секреції в ранньому післяопераційному періоді. Протилежна ситуація спостерігілася після ЕГВ з дренуючими операціями: через рік спостерігалося подальше статистично вірогідне пригнічення базальної секреції, яка була меншою від доопераційного рівня на 82,1%.

Хворі, яким були виконані операції ізольованої СПВ, розширеної СПВ з дренуючими операціями, СПВ з наскрізною сероміотомією за рівнем інсулінової шлункової секреції мало відрізнялися між собою. Найменший рівень інсулінової шлункової секреції в доопераційному періоді був у групі хворих, яким виконували ЕГВ. Після вісх видів органозберігаючих операцій інсулінова секреція у хворих в ранньому післяопераційному періоді була суттєво зниженою.

Всі види органозберігаючих операцій в ранньому післяопераційному періоді приводили до пригнічення пентагастринової шлункової секреції. У віддалені же сроки після СПВ спостерігілася тенденція до збільшення секреції шлунку, стимульованої пентагастрином. Напроти, після СВ з антрумектомією, СПВ з роз”єднанням антрального відділу і тіла шлунку, СПВ з наскрізною сероміотомією та ЕГВ через рік після операції пригнічення пентагастринової секреції поглиблювалося.

При ретельному вивченні абсолютних величин та відсотку зменшення шлункової секреції, стимульованої пентагастрином, ми отримали найбільш сильний пригнічуючий вплив на неї після ЕГВ. Аналогічні дані були отримані в хронічних експериментах на собаках.

При вивченні рівня гастрину в сироватці крові після різних видів органозберігаючих операцій встановлено, що після СПВ з дренуючими операціями рівень його зростає. Після СВ з антрумектомією рівень гастрину зменшувався, що було результатом видалення головного джерела гастрину в крові - антрального відділу. Після ЕГВ в ранньому післяопераційному періоді рівень гастрину не змінювався. Через рік рівень гастрину в крові оперованих хворих зменшувався, але це зменшення було статистично невірогідним.

Аналізуючи динаміку післяопераційних порушень і ускладнень після ЕГВ, можна зробити висновок, що вони є переважно легкого і середнього ступеню важкості, і їх прояви після операції поступово регресують і не спричиняють негативного впливу на результат ЕГВ. Разом з тим, потрібно відмітити, що експериментально ЕГВ призводить до незначного уровільнення евакуації, що ми клінічно спостерігали у 12 пацієнтів. Використання нами доопераційної профілактики моторно-евакуаторних порушень, а також діагностика тих станів і ускладнень виразкової хвороби, що може призвести до таких порушень в післяопераційному періоді і їх корекція під час операції, а також профілактика після операції, дало можливість покращення результатів ЕГВ.

При рентгенологічному дослідженні через рік після ЕГВ у хворих клінічних проявів демпінг-синдрому або гастростазу не було. Натщесерце шлунок був порожній, не збільшений, перистальтика шлунку була задовільною. Евакуація була порційною. Повне випорожнення шлунку відбувалось через 75+9 хв. Отримані результати про відсутність патологічного впливу ЕГВ на моторику тонкого кишковика співпадають з висновками А.А.Куригіна [1971,1975], який післяопераційний парез кишечника після різних видів ваготомії розглядав як динамічну непрохідність, що спостерігається після будь-якого виду оперативного втручання на органах черевної порожнини.

Таким чином, розроблена ЕГВ є достатньо ефективним оперативним втручанням, а той незначний вплив, який вона спричиняє на моторно-евакуаторну функцію ШКТ не є визначальним, добре коригується консервативними засобами, а клінічні симптоми поступово регресують.

У хворих основної групи ми досліджували наявність інфікування Нр. до операції, після операції через 12-14 днів і через 6-12 місяців.

Доопераційне обстеження проводили за допомогою уреазного і гістологічного тестів. Після операції інфікування Нр. визначали за допомогою імунологічного тесту.

Обстежено 79 хворих основної групи, які оперовані з приводу виразкової групи ДПК. Цим хворим виконували езофагогастродуоденоскопію з біопсією антрального відділу, тіла шлунку і цибулини ДПК. Триразову біопсію виконували для більшої вірогідності діагностики, тому що за даними літератури забруднення бактеріями Нр. шлунку має мозаїчну локалізацію [Аруин Л.И., 1993].

До операції значна забрудненість діагностована у 41 (51,9%), помірна - у 27 (34,2%), слабка - у 11 (13,9%) обстежених хворих. Тобто, інфікованість шлунку Нр. різного ступеню важкості була у всіх обстежених пацієнтів. Ідентичні дані отримані до операції за допомогою гістологічного тесту.

При вивченні морфологічних змін біоптатів, у 74 (97,3%) хворих діагностована шлункова метаплазія в ДПК. За даними літератури, Нр. в ДПК знаходиться тільки на метаплазованому шлунковому епітелію. На встановлення показів і вид органозберігаючої операції наявність Нр. і ступінь забрудненості не впливали. У 23 (29,1%) хворих виконана СПВ+ПП або ДП, у 10 (12,6%) - ізольована СПВ, у 7 (8,8%) - розширена СПВ, у 20 (27,8%) - ЕГВ+ПП або ДП, у 8 (10,1%) - СПВ з наскрізною сероміотомією + ПП або ДП, у 6 (7,5%) - СПВ з роз”єднанням антрального відділу і тіла шлунку, у 5 (6,3%) - СВ з антрумектомією.

Хворим контрольної групи виконували органозберігаючі операції без вивчення наявності Нр. до операції і не проводили терапію, направлену на його ерадикацію після операції.

При повторному визначенні Нр. у 41 пацієнта після операції на 12-15-й день за допомогою трьох вище названих тестів ми встановили значну забрудненість у 22 (53,7%) хворих за допомогою уреазного тесту і у 27 (65,8%) - за допомогою бактеріоскопії. Наявність антитіл до Нр. в сироватці крові за імунологічним тестом виявили у 38 (92,7%) хворих. У обстежених до і після операції гістологічно відмічалась лейкоцитарна і лімфоцитарна інфільтрація слизової оболонки шлунку. При цьому була відмічена залежність морфологічних змін в слизовій оболонці від ступеня забрудненості Нр. Відомо, що Нр. пошкоджує слизовий бар”єр шлунку і його епітелій, тим самим створюються умови для протеолізу стінки і початку формування виразки, а також для хронічного протікання уже існуючої. Ми в післяопераційному періоді проводили курс антихелікобактерної терапії. З приводу призначення даної терапії на протязі останніх 5 років існували різні підходи. Так, в 1990 р. за рекомендаціями Міжнародної робочої групи Всесітнього Конгресу гастроентерологів в Сіднеї проведення антихелікобактерної терапії було показано лише пацієнтам, які важко піддаються лікуванню або резистентні до звичайної терапії. В 1995 р. згідно Положення, прийнятого Національним Інститутом США, такому лікуванню підлягають всі пацієнти з Нр. асоційованою виразковою хворобою при любій її локалізації, будь-то вперше виявлене захворювання або його рецидив. В 1997 р. це Положення підтримала Російська гастроентерологічна група, де одним із принципів необхідності ерадикації Нр. було зниження частоти рецидивів виразкової хвороби.

Через місяць після операції (час, необхідний для стабілізації стану хворого) у хворих проводили ерадикації Нр. з використанням потрійної терапії, яка включала: де-нол по 120 мг 4 р. на день за 40 хв. до їди, метронідазол по 0,6 мг 3 р. на день після їди і тетрацикліна гідрохлорид по 0,5 г 4 р. на день після їди. Ми проводили короткотерміновий курс на протязі 7-10 днів. Прийом цих препаратів нерідко супроводжувався побічними ефектами. У 12 хворих із 79 була нудота, у 3 - діарея, у 2 - вздуття живота, зуд шкіри. Частіше такі симптоми виникали на 7-10-й день лікування. У хворих, яким виконували ізольовану СПВ, в схему лікування добавляли інгібітор протонної “помпи” омепразол або омез по 20 мг 2 р. на добу з послідуючим його призначенням на протязі місяця. З обстеженої групи у 38 хворих проводили контроль за ефективністю ерадикації після операції. Хворі обстежувались ендоскопічно, брали біоптати з антрального відділу шлунку, проводили уреазний і гістологічний тест. У 35 (89%) пацієнтів за даними двух тестів Нр. в ШКТ був відсутній. Показник ерадикації після проведеної терапії складав 89%. У 3-х хворих за даними уреазного тесту і бактеріоскопії показник обсеменіння був легкого і середнього ступеня. Цим хворим повторно проводили курс антихелікобактерної терапії.

Порівнювали час загоєння виразки у хворих, що перенесли ізольовану СПВ без антихелікобактерної терапії, з часом загоєння виразки у хворих, яким була виконана така ж операція та була призначена їм антихелікобактерна терапія. Так, у 19 хворих, які отримували антихелікобактерну терапію, виразка рубцювалась на 12-18-й день, а у 14 хворих контрольної групи - на 25-30-й день.

У хворих, яким не проводили ерадикацію Нр. в післяопераційному періоді, через рік рецидив був діагностований у 5 пацієнтів. У хворих, яким в післяопераційному проводили ерадикацію Нр., через рік рецидиву не виявлено.

Таким чином, наведені результати свідчать про необхідність медикаментозної терапії в післяопераційному періоді, що дозволило знизити відсоток рецидиву після органозберігаючих операцій та рекомендувати даний принцип в клінічну гастроентерологію.

При вивченні частоти ускладнень після органозберігаючих операцій, таких як демпінг-синдром, гастростаз, діарея, рефлюкс-езофагіт і ін., встановлено, що частина з них не є наслідком самого оперативного втручання, а є результатом ускладненого протікання виразкової хвороби в доопераційному періоді. Для профілактики післяваготомних порушень і ускладнень ми проводили комплекс міроприємств до операції і після неї, які були направлені на нормалізацію моторно-евакуаторної функції та на зменшення сроків її адаптації до нових умов функціонування після часткової вагальної денервації ШКТ.

Розробка та впровадження нового виду органозберігаючої операції - ЕГВ. Хірургічна та медикаментозна профілактикарецидивів дозволила знизити їх відсоток до 3,5% в основній групі на 226 оперованих при 6,8% на 174 оперованих в контрольній групі.

Отримані експериментальні та клінічні результати відкривають перспективу до розуміння впливу вагальної денервації на різниї рівнях ШКТ і ролі Нр. як однієї із причин рецидивування виразки, в тому числі і після органозберігаючих операцій.

Таким чином, вище наведені результати можуть розглядатися як основа для нового направлення в клінічні гастроентерології, яке полягає в об”єднанні хірургічного і терапевтичного лікування виразкової хвороби.

Органозберігаючі операції на наявність і ступінь інфікованості Helicobacter pylori не впливають.

Індивідуальний підхід до вибору виду органозберігаючої операції, застосування екстрагастральної ваготомії і удосконалених методик селективної проксимальної ваготомії та ерадикація Helicobacter pylori в післяопераційному періоді забезпечило зниження відсотку рецидиву виразки до 3,5%.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

Вид органозберігаючої операції повинен визначатися індивідуально. При цьому потрібно враховувати показники шлункової секреції (базальна та стимульована пентагастрином і інсуліном) та стан гастродуоденального переходу.

При низьких показниках інсулінової та високих показниках пентагастринової секреції показано виконання екстрагастральної ваготомії.

При виконанні органозберігаючих операцій перевагу потрібно надавати дуоденопластиці в різних її варіантах.

Для профілактики інтраопераційних ускладнень і скорочення терміну операції, особливо у хворих селективну проксимальну ваготомію доцільно виконувати в вигляді наскрізної сероміотомії.

Показами до виконання селективної ваготомії з антрумектомією є високі показники базальної і стимульованої пентагастрином та інсуліном шлункової секреції. Перевага повинна надаватися гастродуоденоанастомозу кінець в кінець.

Для профілактики виникнення порушень моторно-евакуаторної функції шлунково-кишкового тракту у хворих з порушеннями евакуації необхідно в доопераційному періоді проводити комплекс міроприємств, який включає декомпресію і електростимуляцію шлунку, прийом гастрокінетиків.

Так як органозберігаючі операції не впливають на наявність і ступінь інфікованості Helicobacter pylori, в післяопераційному періоді потрібно проводити курс антихелікобактерної терапії з послідуючим повторним контролем.

Враховуючи те, що після органозберігаючих операцій в віддаленому післяопераційному періоді спостерігається зростання показників інсулінової шлункової секреції, комплекс міроприємств, направлений на профілактику рецидивів, повинен включати антисекреторні препарати.

Размещено на Allbest.ru