Вибір методу лікування перфоративної виразки шлунка та дванадцятипалої кишки

Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

Київська медична академія післядипломної освіти імені П.Л. Шупика

УДК 616.33/.34-002.44-089

Вибір методу лікування перфоративної виразки шлунка та дванадцятипалої кишки

14.01.03 -- хірургія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Світличний Едуард Вікторович

Київ 1999

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана у Військово-медичному інституті Української військово-медичної академії МО України

Провідна установа: Донецький державний медичний університет ім.М.Горького МОЗ України (кафедра госпітальної хірургії № 2).

Захист дисертації відбудеться «29» вересня о 14 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.613.02 при Київській медичній академії післядипломної освіти ім.П.Л.Шупика МОЗ України (254112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Київської медичної академії післядипломної освіти ім.П.Л.Шупика (м. Київ, вул. Дорогожицька, 9).

Автореферат розісланий «27» серпня 1999р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради канд. мед. наук, доцент Гвоздяк М.М.

перфоративний виразка вісцеральний

АНОТАЦІЯ

Дисертація присвячена питанням хірургічного лікування перфоративної виразки шлунка та дванадцятипалої кишки. Визначений характер запально-деструктивних змін парієтальної і вісцеральної очеревини в різні строки від моменту перфорації. Встановлений вплив тяжкості ендогенної інтоксикації на частоту післяопераційних ускладнень та летальність. Проведено кількісний і якісний аналіз мікрофлори ексудату черевної порожнини. Досліджені частота і тяжкість порушень гемодинаміки. На основі одержаних результатів запропоновані засоби удосконалення хірургічної тактики лікування хворих з перфоративною виразкою. Доведена можливість виконання радикальних операцій у строки до 10 год з моменту перфорації. Обгрунтована необхідність обов'язкового видалення виразкового субстрату.

Ключові слова: перфоративна виразка, шлунок, дванадцятипала кишка, перитоніт, шок, хірургічне лікування.

АННОТАЦИЯ

Диссертационная работа посвящена вопросам хирургического лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненных перфорацией. В ее основу положен опыт лечения 65 больных с перфоративной язвой желудка и 147 - с перфоративной язвой двенадцатиперстной кишки, оперированных в Киевской городской клинической больнице скорой медицинской помощи, а также данные ретроспективного анализа 304 историй болезни.

Диагностика перфоративной язвы основывалась на данных анамнеза, клинического обследования, рентгеноскопии и рентгенографии органов брюшной полости, фиброгастродуоденоскопии. В работе использованы современные клинические, гистологические, бактериологические и лабораторные методы исследования. Отдаленный результат хирургического лечения больных изучен в сроки от 6 мес до 5 лет с использованием анкетирования, амбулаторного и стационарного обследования.

В зависимости от объема, операции были разделены на три группы. Условно-радикальные (I группа) - иссечение язвы желудка или двенадцатиперстной кишки с последующей пластикой дефекта. Радикальные (II группа) - резекция желудка или ваготомия, дополненная иссечением язвы с дуодено- или пилоропластикой. Паллиативные (ІІІ группа) - зашивание перфоративного отверстия.

Проведено гистологическое исследование резецированных тканей перфоративной язвы. Во всех наблюдениях были выявлены признаки, патогномоничные для хронической язвы.

При исследовании биоптатов париетальной и висцеральной брюшины, полученных во время операции из подпеченочного углубления и области малого таза, установлена зависимость длительности перитонита и тяжести воспалительно-деструктивных изменений брюшины. В сроки до 10 ч с момента перфорации у 95,8% больных выявлены изменения, характерные для серозного или серозно-фибринозного перитонита.

Проведен количественный и качественный анализ микрофлоры экссудата брюшной полости. У 44,4% пациентов, оперированных в сроки до 10 ч с момента перфорации, микроорганизмы не выявлены, у 55,6% - их количество не превышало 102-103 в 1 мл экссудата, преобладали аэробные стафило- и стрептококки, энтеробактерии. С увеличением длительности существования перитонита микробный спектр смещался в сторону преобладания грамотрицательной микрофлоры и анаэробных возбудителей, микробное число увеличивалось.

С использованием клинических и лабораторных показателей оценивали тяжесть эндогенной интоксикации в разные сроки с момента перфорации. Определено ее влияние на частоту осложнений в послеоперационном периоде и летальность.

Изучены частота и тяжесть нарушений гемодинамики, возникающих при перфорации язвы. Установлено, что при попадании в брюшную полость содержимого желудка и двенадцатиперстной кишки у некоторых пациентов показатели гемодинамики значительно снижались вплоть до возникновения шока, что наблюдали у 8,4% больных. Предложен комплекс предоперационной подготовки больных с шоком, включающий метод «олиговолемической ресусцитации» кровообращения. Разработаны критерии, позволяющие установить необходимый объем хирургического вмешательства.

На основании результатов исследований разработаны показания к радикальным и условно-радикальным вмешательствам с учетом тяжести перитонита и нарушений гемодинамики. Доказана возможность выполнения радикальной операции в сроки до 10 ч с момента перфорации. При лечении перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки радикальная операция выполнена у 45,6% больных, перфоративной язвы желудка - у 23,1%.

Обоснована необходимость удаления язвенного субстрата, что позволяет осуществить ревизию задней стенки двенадцатиперстной кишки, устранить рубцово-язвенную деформацию и сформировать анастомоз в пределах неизмененных тканей. При сравнении непосредственных результатов лечения больных I и III групп установлено, что иссечение язвы позволило снизить частоту послеоперационных осложнений и летальность на 1,7%.

Ключевые слова: перфоративная язва, желудок, двенадцатиперстная кишка, перитонит, шок, хирургическое лечение.

ABSTRACT

The thesis is devoted to the problems of surgical treatment of perforated gastric and duodenal ulcer. The character of inflammatory-diestructive changes of parietal and vesceral peritoneum at various terms since the perforation moment was determined. The influence of endogenous intoxication severity on the frequency of postoperative complications and lethality was established. The quantitative and qualitative analysis of exudate microflora of peritoneal cavity was carried out. The frequency and severity of hemodynamics disorders were investigated. On the basis of obtained results the means of surgical tactics improvement for the treatment of patients with perforated ulcer were proposed. The possibility of radical operations performing at the terms up to 10 hours since the moment of perforation was proved. The necessity of obligatory removal of ulcer substrate was substantiated.

Key words: Рerforated ulcer, stomach, duodenum, peritonitis, shoock, surgical treatment.

1. ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Виразкова хвороба - одне з найбільш поширених захворювань внутрішніх органів. Її виявляють у 6-10% дорослого населення (Ю. С. Малов та співавт., 1994; В. Т. Зайцев та співавт., 1995; Н. М. Кузин та співавт., 1997). У США частота виразкової хвороби становить 3 на 1000 населення, в Білорусі та Молдові - 5,4, в Україні - 7,5 (М. П. Королев, 1996).

Широке застосування в клінічній практиці високоефективних противиразкових препаратів сприяло зменшенню частоти виконання планових операцій з приводу виразкової хвороби, проте частота ускладнених форм, що вимагають здійснення невідкладного оперативного втручання, не має тенденції до зниження (Н. П. Макарова та співавт., 1995; K. Koh та співавт., 1992; R. Sacco та співавт., 1995).

З кожних 100 пацієнтів в перший рік після встановлення діагнозу 4-5 вимушено оперують внаслідок виникнення ускладнень (А. А. Шептулин, 1995).

У 3-30% пацієнтів з виразковою хворобою виникає перфорація виразки, яка в структурі гострих хірургічних захворювань органів черевної порожнини складає 1,6 - 3,4% (И. И. Бачев, 1992; А. А. Курыгин та співавт., 1992; М. И. Лыткин та співавт., 1992; А. М. Корякин, 1996; M. S. Barry та співавт., 1996).

Єдиним надійним методом лікування перфоративної виразки є виконання невідкладного оперативного втручання, проте щодо вибору методу та обсягу операції єдиної думки серед хірургів немає. Деякі автори віддають перевагу паліативній операції - зашиванню перфоративного отвору, в тому числі лапароскопічному, з наступним проведенням курсу противиразкової терапії (В. П. Зиневич та співавт., 1989; H. H. Sigman та співавт., 1992; G. T. Sunderland та співавт., 1992; J. Tschudi та співавт., 1994). В той же час результати численних досліджень свідчать про досить високу частоту виникнення ускладнень після такої операції та рецидивів захворювання. Відсутня можливість гістологічної верифікації первинно-виразкових форм раку шлунку (К. В. Новиков та співавт., 1991; А. А. Ольшанецкий та співавт., 1991; Н. А. Майстренко та співавт., 1997; В. И. Мамчич та співавт., 1994). Деякі дослідники пропонують як обов'язковий компонент операції видалення виразкового субстрату (А. Е. Лагода, 1993; В. Т. Зайцев та співавт., 1995; В. Н. Короткий та співавт., 1996). Це дозволяє з'єднати незмінені стінки шлунка або дванадцятипалої кишки (ДПК), видалити ділянки рубцево-виразкової деформації, здійснити ревізію задньої стінки ДПК. Проте при висіченні виразки в умовах перитоніту можливо виникнення неспроможності швів анастомоза (Ю. А. Аверьянов та співавт., 1994). Достовірних даних про можливості застосування такого втручання в різні періоди захворювання немає. Дані порівняльного аналізу результатів операцій з висіченням виразки і без такого в літературі висвітлені недостатньо.

При гістологічному дослідженні препаратів виразки у 70-80% хворих виявляють ознаки, характерні для хронічної виразки, що свідчить про недостатню ефективність раніше проведеної консервативної терапії (В. Н. Сацукевич, 1987, А. А. Курыгин та співавт., 1992;). Великий практичний інтерес становить застосування радикальних операцій - резекції шлунка і ваготомії, доповненої пілоро- або дуоденопластикою. Впливаючи на фактори ульцерогенезу, ці втручання забезпечують відмінний та добрий результат у 78 - 94% пацієнтів. Проте їх застосування обмежене часовим фактором 6-8 год з моменту перфорації (Я. В. Гоер та співавт., 1992; П. Н. Клименко, 1994; А. Ф. Черноусов та співавт., 1996; R. Sacco та співавт., 1995).

Одним з основних факторів, що впливають на вибір методу операції, є наявність перитоніту. Дані літератури про характер мікрофлори, тяжкість ендогенної інтоксикації, вираженість запальних змін очеревини, частоту і тяжкість розладів гемодинаміки в різні строки від моменту перфорації, суперечливі.

Наведені дані свідчать про доцільність проведення подальших досліджень з метою оптимізації хірургічної тактики лікування хворих з перфоративною виразкою шлунка та ДПК.

Зв'язок роботи з науковими програмами. Робота виконана відповідно до тематичного плану НДР Української військово-медичної академії на 1993-1998 рр. «Стан здоров'я особового складу ЗС України і розробка лікувально-профілактичних заходів».

Мета і завдання дослідження. Метою дослідження є покращання результатів оперативного лікування хворих з перфоративною виразкою шлунка і ДПК шляхом розробки показань та використання патогенетично обгрунтованих методів хірургічного втручання, а також визначення умов їх можливого виконання. Відповідно до мети дослідження вирішували наступні завдання:

1. Визначення характеру патоморфологічних змін тканин перфоративної виразки, парієтальної та вісцеральної очеревини в різні строки від моменту перфорації.

2. Проведення бактеріологічного дослідження ексудату черевної порожнини з визначенням кількості і складу мікроорганізмів.

3. Визначення тяжкості ендогенної інтоксикації, що виникає у різні строки від моменту перфорації виразки, а також її впливу на частоту післяопераційних ускладнень і летальність.

4. Дослідження частоти і тяжкості розладів гемодинаміки, що виникають в період первинного шоку, а також розробка комплексу заходів, проведення яких під час передопераційної підготовки дозволить стабілізувати показники гемодинаміки та зменшити ступінь операційного ризику.

5. Визначення показань до виконання патогенетично обгрунтованих методів оперативних втручань з огляду на тяжкість перитоніту і розладів гемодинаміки.

6. Аналіз безпосередніх та віддалених результатів оперативного лікування хворих з перфоративною виразкою шлунка і ДПК з використанням умовно-радикальних і радикальних операцій.

Наукова новизна одержаних результатів. Визначено характер запальних змін парієтальної та вісцеральної очеревини в різні строки від моменту перфорації. Встановлено зв'язок тяжкості ендогенної інтоксикації та частоти післяопераційних ускладнень і летальності. Оцінені частота і тяжкість порушень гемодинаміки, які виникають в період шоку. На основі одержаних результатів вдосконалено хірургічну тактику лікування хворих з перфоративною виразкою шлунка та ДПК. Доведено можливість виконання радикальних операцій в строки до 10 год від моменту перфорації. Обгрунтовано можливість і необхідність виконання умовно-радикальних операцій незалежно від строків, що минули з моменту перфорації, і тяжкості перитоніту. Розроблені показання до виконання умовно-радикальних і радикальних операцій у хворих, що перебувають у стані шоку.

Практичне значення одержаних результатів. Обгрунтована доцільність виконання радикальних операцій в строки до 10 год від моменту перфорації, що дозволяє уникнути у подальшому проведення противиразкового лікування, забезпечує трудову реабілітацію хворих.

Видалення виразкового субстрату як обов'язкова умова оперативного втручання сприяє покращанню функціональних результатів лікування хворих.

Використання запропонованої хірургічної тактики лікування хворих з перфоративною виразкою шлунка та ДПК дозволить зменшити частоту виникнення рецидивів захворювання, післяопераційних ускладень і летальність.

Основні положення роботи використовуються у навчальному процесі на кафедрі військової хірургії Військово-медичного інституту та на кафедрі хірургії стоматологічного факультету Національного медичного університету ім. О. О. Богомольця. Практичні рекомендації впроваджені в клінічну практику хірургічних відділень Київської міської клінічної лікарні швидкої медичної допомоги (КМКЛШМД) та клінічної лікарні № 15 м. Києва.

Особистий внесок здобувача. Узагальнено дані літератури про методи хірургічного лікування перфоративної виразки шлунка і ДПК. Проаналізовано архівний матеріал, що містить 304 історії хвороби, відзначені причини незадовільного результату операцій. Вивчено клінічний матеріал 212 хворих. Проведено статистичну обробку одержаних результатів. Самостійно виконані 36 операцій, під час виконання 132 операцій брав участь як перший асистент. Виконані клініко-лабораторні, гістологічні та бактеріологічні дослідження перебігу перитоніту при перфорації виразки. Розроблені показання до виконання радикальних і умовно-радикальних операцій, визначені умови для їх можливого використання.

Апробація результатів дисертації. Основні матеріали і положення дисертації викладені і обговорені на ІІ Конгресі хірургів України “Ранова інфекція” (Київ, 1998 р.), засіданні Наукового товариства хірургів м. Києва (1998 р.), наукових семінарах Української військово-медичної академії (Київ, 1997-1999 рр.).

Публікації. За темою дисертації опубліковані 6 наукових робіт, у тому числі в періодичних наукових виданнях - 4, у збірниках наукових робіт - 2. Отриманий патент України на винахід.

Структура та обсяг роботи. Дисертація викладена на 137 сторінках машинопису, включає вступ, огляд літератури, розділ «Матеріали та методи дослідження», 3 розділи власних досліджень, заключення, висновки, список літератури (215 джерел, в тому числі 148 - з України та держав СНД). В роботу включено 15 таблиць та 13 ілюстрацій (графіки, мікрофотографії).

2. ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. В основу роботи покладено досвід лікування 212 хворих, у тому числі з перфоративною виразкою шлунка - 65, ДПК - 147, оперованих у КМКЛШМД у 1991-1994 рр. Чоловіків було187 (88,2%), жінок 25 (11,8%). Вік хворих від 17 до 87 років. Тривалість існування виразкової хвороби від 1 міс до 30 років. У 36,8% хворих в анамнезі даних про наявність виразки не було.

Залежно від обсягу виділяють дві групи операцій: радикальні - резекція шлунка, ваготомія та паліативні - зашивання перфоративного отвору (F. Gonzalez та співавт., 1989). Нами запропоновано виділення ще третьої групи - умовно-радикальні операції - висічення виразки шлунка або ДПК з наступною пластикою дефекту.

Хворі з перфоративною виразкою шлунка та ДПК були розподілені на три групи: 80 пацієнтам (І група) здійснені умовно-радикальні операції; 82 (ІІ група) - радикальні; 50 (ІІІ група) - паліативна операція зашивання перфоративного отвору. За статтю, віком і тяжкістю перитоніту І і ІІІ групи були співставні, показники репрезентативні.

Діагностика перфоративної виразки базувалася на даних анамнезу, клінічних, рентгенологічних, та ендоскопічних методів дослідження. Клінічний аналіз розладів гемодинаміки, а також передопераційну підготовку хворих, яких госпіталізували в стані шоку, здійснювали спільно з завідуючим кафедри анестезіології та інтенсивної терапії Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П. Л. Шупика МОЗ України проф. І. П. Шлапак.

Бактеріологічне дослідження ексудату черевної порожнини проводили з використанням тіогліколевого середовища, цукрового бульйону і кров'яного агару методом секторального посіву. Виконували бактеріоскопію нативного матеріалу, подальшу ідентифікацію мікроорганізмів, визначали їх кількість.

Проведені патоморфологічні дослідження фрагментів перфоративної виразки, парієтальної та вісцеральної очеревини правого підпечінкового заглиблення і малого тазу, одержаних під час роз'єдання спайок, а також з ділянок, де встановлювали дренажі.

Шматочки тканин фіксували у 10% розчині нейтрального формаліну, озневоднювали в спиртах зростаючої концентрації і заливали в парафін. Виготовлені за допомогою мікротомів МС-2 (Україна) і SM 2000 R (Leica, Німеччина) зрізи фарбували гематоксиліном та еозином. Аналіз та фотодокументування матеріалів здійснювали за допомогою мікроскопу DM RB (Leica, Німеччина).

Функцію кислотоутворення вивчали шляхом визначення рН слизової оболонки шлунка за методом Є. Ю. Линара (1968), досліджували базальну і стимульовану секрецію на фоні введення пентагастрину. Для аналізу віддалених результатів лікування застосовували анкетування та клінічне обстеження хворих (амбулаторно і в стаціонарі). Ефективність хірургічного лікування оцінювали за критеріями Visick.

Вивчено архівний матеріал, що включав 304 історії хвороби пацієнтів, оперованих з приводу перфорації виразки шлунка та ДПК в КМКЛШМД (1987-1991 рр.). Частоту післяопераційних ускладнень та летальність аналізували, беручи до уваги тяжкість ендотоксикозу, виявленого на момент виконання операції.

Статистична обробка результатів здійснена за допомогою комп'ютерних технологій з використанням t-критерію Ст'юдента, критерію 2 Пірсона з оцінкою тісноти зв'язку за коефіцієнтом кореляції rА і трендового аналізу за методом найменших квадратів.

Клініко-морфологічне обгрунтування застосування радикальніх і умовно-радикальних операцій з приводу перфоративної виразки шлунка і дванадцятипалої кишки

Проведені патоморфологічні дослідження 31 спостереження перфорації виразки шлунка та 131 - виразки ДПК. Розміри виразки становили від 0,7 до 2 см, перфоративного отвору - від 0,3 до 1,6 см. Під час гістологічного дослідження дна та країв висічених виразкових дефектів в усіх спостереженнях виявлені ознаки, характерні для хронічної виразки: ураження тканин, що поширювалось на глибокі шари стінки шлунка або ДПК, розростання грануляційно-рубцової тканини, площа якої перевищувала величину виразкового дефекту. В стінці виразкового дефекту спостерігали ознаки тяжкого порушення мікроциркуляції, деструктивні зміни м'язової оболонки. У навколишній слизовій оболонці виявляли ознаки ерозивного періульцерозного гастриту і дуоденіту з вираженими дистрофічними змінами покровно-ямкового епітелію та перебудовою залозистого апарату.

Одержані дані свідчать про тривалість перебігу виразкової хвороби до виникнення перфорації і неефективність раніше проведеної консервативної терапії, що обгрунтовує доцільність виконання радикальних операцій у таких хворих. Виявлення в стінках виразкового дефекту запально-деструктивних змін з порушенням мікроциркуляції тканин підтверджує правильність тактики, спрямованої на обов'язкове видалення виразкового субстрату.

У 42 хворих досліджені біоптати очеревини, одержані під час роз'єднання спайок і з ділянок, де були встановлені дренажі. Спостереження розподілені за часом з моменту перфорації до хірургічного втручання: до 6 год - 12, від 6 до 10 год - 12, від 10 до 24 год - 10, понад 24 год - 8.

У строки до 6 год з моменту перфорації у вісцеральній та парієтальній очеревині спостерігали початкові ознаки порушення мікроциркуляції: паретичне повнокрів'я, набухання і десквамацію ендотеліальних клітин, слабо виражену запальну інфільтрацію.

У строки до 10 год відмічали наростання мікроциркуляторних і запальних змін, появу окремих вогнищ нашарувань фібрину на поверхні очеревини, що відповідало ознакам серозного або серозно-фібринозного перитоніту. У подальшому запальна інфільтрація була значно виражена, поширювалась на глибокі шари очеревини і тканини, що підлягають. Її поверхня вкрита суцільним шаром фібринозно-гнійних мас.

За даними гістологічних досліджень біоптатів очеревини виявлена пряма залежність між тривалістю перитоніту і вираженістю запальних змін очеревини. Якщо тривалість процесу менше як 10 год, в 95,8% спостережень виявляли серозний чи серозно-фібринозний перитоніт з помірно вираженим ураженням поверхневих шарів очеревини, порушенням мікроциркуляції у вигляді паретичного повнокрів'я і стазу в судинах малого діаметра. Виражені морфологічні зміни спостерігали у строки понад 10 год з моменту перфорації. Вони проявлялись запальними та деструктивними змінами в глибоких шарах очеревини, порушенням мікроциркуляції в судинах середнього та великого діаметра, поширенням запалення на навколишні тканини. В перші години захворювання альтерація очеревини була зумовлена хімічною дією вмісту шлунка і ДПК.

У хворих з перфоративною виразкою шлунка та ДПК вибір методу лікування і його наслідки багато в чому залежать від виду мікрофлори і тяжкості ендогенної інтоксикації (И. А. Ерюхин та співавт., 1989; В. А. Кузнецов та співавт., 1993; P. Du Plessis та співавт., 1993).

У 26 хворих з перфоративною виразкою шлунка і 46 - ДПК проведені бактеріологічні дослідження ексудату черевної порожнини з кількісним і якісним аналізом складу мікрофлори. У 89,2% спостережень відзначали аеробні (грампозитивні і грамнегативні) мікроорганізми, переважно стафіло- та стрептококи, ентеробактерії. Частота виявлення окремих родів мікроорганізмів становила: аеробних стрептококів - 16,2%, стафілококів -24,3%, мікрококів - 5,4%, ентеробактерій - 24,3%, псевдомонад - 2,7%, анаеробних стрептококів - 10,8%, грибів - 16,2%. У 46,8% спостережень відмічені асоціації мікроорганізмів. У пізніх стадіях, починаючи з 10 год від моменту перфорації, збільшувалась частка грамнегативних мікроорганізмів, з'являлися анаероби, що може бути спричинене їх транслокацією з дистальних відділів кишечнику.

Якщо операцію виконували в строки до 6 год від моменту перфорації мікроорганізми не виявляли у 78,7% хворих, до 10 год - у 44,4%. Кількість мікроорганізмів в 1 мл ексудату становила: в строки до 6 год - 102 - 103, до 10 год - 102 - 103, від 10 до 24 год - 103 - 105, від 24 до 48 год - 105 - 108.

Наприкінці операції, після повторної санації черевної порожнини з використанням 8-10 л 0,02% розчину хлоргексидину біглюконату, результати бактеріологічного дослідження були такі: в групі оперованих у строки до 10 год від моменту перфорації мікроорганізми виявлені в 1 (5,9%) хворого, від 10 до 24 год - у 6 (46,1%), понад 24 год - в усіх. При цьому кількість мікробних тіл не перевищувала 102 - 103 в 1 мл ексудату.

У тих же хворих перед операцією аналізували тяжкість ендогенної інтоксикації, за класифікацією В. К. Гостищева та співавторів (1986). Виходячи з необхідності отримання данних про тяжкість ендотоксикозу до моменту операції та вкрай обмеженість у часі, ми внесли деякі зміни в критерії оцінки: замість добового діурезу вимірювали погодинний діурез, не проводили парамеційний тест, не визначали протеолітичну активність сироватки крові, змінили інтервали концентрації пептидів середньої молекулярної маси (ПСММ) згідно рекомендаціям В. Г. Рябцева та співавт., (1990), (табл. 1).

За даними проведених досліджень встановлено, що в строки до 10 годин з моменту перфорації у 72,2% хворих ознаки ендогенної інтоксикації відсутні, у 27,8% - виявлена інтоксикація І ступіня; у строки від 10 до 24 год інтоксикація І ступіня відзначена у 64,3% хворих, ІІ ступіня - у 35,7%; у строки від 24 до 48 год ІІ ступіня - у 71,4%, ІІІ ступіня - у 28,6%.

Для визначення впливу тяжкості ендогенної інтоксикації на частоту виникнення післяопераційних ускладнень і летальність проведений ретроспективний аналіз 304 історій хвороби пацієнтів, оперованих з приводу перфорації виразки шлунка та ДПК в КМКЛШМД у 1987-1991 рр. Аналіз частоти післяопераційних ускладнень і летальності проводили, беручи до уваги тяжкість ендотоксикозу. Загальна частота післяопераційних ускладнень становила 19,7%, у тому числі після умовно-радикальних операцій - 16,4%, радикальних - 15%. Післяопераційна летальність 6,6%.

Проаналізувавши одержані результати, ми встановили сильний прямий зв'язок між тяжкістю ендогенної інтоксикації і частотою ускладнень. При апроксимації методом найменших квадратів одержано функцію у вигляді поліному ІІІ ступеня:

Yx = b - 11x + 15x2 - 3x3 (P = 0,99),

де х - ступень тяжкості ендогенної інтоксикації; у - частота ускладнень.

Таблиця 1 Критерії оцінки ступеня тяжкості ендогенної інтоксикації

Критерії оцінки	Ступінь тяжкості ендогенної інтоксикації
	І	ІІ	ІІІ
Частота пульсу за 1 хв	До 110	110 - 130	Понад 130
Частота дихання за 1 хв	До 22	23 - 30	Понад 30
Порушення функції ЦНС	Легка ейфорія	Загальмованість, психомоторне збудження	Інтоксика-ційний делірій
Забарвлення шкіри	Нормальне	Бліда	Землиста, акроціаноз, гіперемія
Перистальтика кишечнику	Мл'ява	Відсутня	Відсутня
Діурез, мл/год	Понад 40	30 - 40	Менше 30
ПСММ, ум. од., у нормі - (0,240 0,47) ум. од.	0,200 - 0,400	0,400 - 0,600	Понад 0,600
Вміст сечовини у сироватці крові ммоль/л, у нормі - (6,64 0,47) ммоль/л	7,47 0,52	10,1 0,69	16,34 1,8
Лейкоцитарний індекс інтоксикації, (у нормі - 1)	Менше 3	3 - 6	Понад 6

За даними порівняльного аналізу частоти ускладнень в кожній групі статистично достовірна різниця була відсутня у пацієнтів без ознак ендогенної інтоксикації та з ендогенною інтоксикацією І ступеня (Р > 0,05). Достовірний вплив обсягу операції на частоту ускладнень не встановлений. Одержані дані свідчать, що тяжкість ендогенної інтоксикації можна використовувати як об'єктивний критерій оцінки тяжкості стану хворих і прогнозу результатів лікування.

Лікування хворих з перфоративною виразкою шлунка і дванадцятипалої кишки, госпіталізованих у стані шоку

В період шоку (И. И. Неймарк, 1988) - до 6 год з моменту перфорації - госпіталізовані 155 (73,1%) хворих, у 13 (8,4%) з них спостерігали клінічні ознаки шоку: блідість шкіри і слизових оболонок, виражений боль в животі, зниження систолічного артеріального тиску (АТ) до (85 5) мм рт. ст., пульсового тиску - до (20 5) мм рт. ст., тахікардію пульс (110 4 за 1 хв), зменшення об'єму сечовиділення нижче 0,5 мл/хв, шоковий індекс 1,17 0,1.

До цієї групи включені 9 пацієнтів з перфоративною виразкою шлунка і 4 - ДПК (чоловіків - 11, жінок - 2). Вік хворих від 30 до 79 років. У 10 пацієнтів виявлені супутні хронічні захворювання: ішемічна хвороба серця - у 4, гіпертонічна хвороба, цироз печінки, цукровий діабет, емфізема легень, сечокам'яна хвороба, хронічний гепатит - по 1 спостереженню.

Комплекс передопераційних діагностичних і лікувальних заходів включав проведення внутрішньовенної інфузійної терапії в об'ємі 12 мл/кг маси тіла - для компенсації передбачуваного дефіциту внутрішньосудинного об'єму рідини, а також феномену секвестрації рідини в зоні ураження. Для відновлення вказаних втрат і корекції розладів гемодинаміки використовували ізотонічний розчин натрію хлориду або розчин Рингера. Для швидкої нормалізації АТ, а також усунення мікроциркуляторних розладів, на початку фази інфузійної терапії вводили гіпертонічний (5-7,5%) розчин натрію хлориду в поєднанні з розчином декстрану у співвідношенні 1:1 в об'ємі 2 мл/кг маси тіла за методом «оліговолемічної ресусцитації кровообігу» (G. Kreienbuhl P., 1993). Оцінюючи цю групу хворих як групу з підвищеним ризиком виникнення гнійно-запальних ускладнень, до операції з огляду на дані бактеріологічного дослідження одноразово призначали нетроміцин в дозі 200 мг у вигляді внутрішньовенної інфузії. Ефективність передопераційної підготовки оцінювали за критеріями, наведеними в табл. 2.

Пацієнтам, госпіталізованим у стані шоку, здійснювали радикальні та умовно-радикальні операції. Виконання радикальної операції вважали мож-ливим, якщо під час проведення передопераційної підготовки протягом 60-90 хв вдавалося вивести хворих з шоку за критеріями, наведеними в табл. 2.

Таблиця 2 Зміни показників гемодинаміки у хворих у стані шоку до і після проведення передопераційної підготовки

Показники	Період дослідження	Стандартні відхилення
	після госпіта-лізації	Перед початоком операції	різниці середніх значень (х1 - х2)
Пульс за 1 хв	1101,8	902,3	2,920
Систолічний АТ, мм рт. ст.	851,96	113,92,03	2,829
Пульсовий тиск, мм рт. ст.	21,23,6	40,41,97	4,118
Центральний венозний тиск, мм вод. ст.	37,66,7	65,16,02	8,994
Діурез, мл за 1 хв	До 0,5	Понад 0,5	-
Шоковий індекс	1,30,06	0,80,001	0,067

Допустимий вік хворих до 60 років. При збереженні гемодинамічних показників на рівні вище вказаних меж, а також їх лабільності під час виконання хірургічного втручання здійснювали умовно-радикальну операцію. Радикальні операції виконані у 7 (53,8%), умовно-радикальні - у 6 (46,2%) хворих.

Вибір методу лікування перфоративної виразки шлунка і дванадцятипалої кишки

Метод операції обирали з огляду на вік хворого, тривалість виразкового анамнезу, вираженість морфологічних змін у виразці та навколишніх тканинах, поширеність та вираженість перитоніту, стан гемодинаміки, тяжкість супутньої патології.

Показаннями до застосування радикальних операцій з приводу перфоративної виразки ДПК вважали:

1. Перфорацію хронічної виразки з вираженим періульцерозним запаленням.

2. Поєднання перфорації та кровотечі.

3. Поєднання перфорації і стенозу воротаря або ДПК.

4. Поєднання перфорації і пенетрації виразки.

5. Наявність численних виразок.

6. Гіперхлоргідрію, виявлену під час інтраопераційної рН-метрії, з показником стимульованої секреції 0,9-2,0.

7. Наявність виразкового анамнезу або даних про гіперхлоргідрію до операції.

Під час виконання радикальної операції дотримувались таких хірургічних принципів: обов'язкове висічення виразки з ревізією задньої стінки ДПК, збереження або відновлення функції воротаря, усунення рубцево-виразкової деформації, виконання ваготомії. При виборі методу ваготомії віддавали перевагу селективній проксимальній ваготомії (СПВ). Протипоказаннями до виконання СПВ вважали поширений спайковий процес у ділянці малого сальника, ожиріння III-IV ступеня. Резекцію шлунка виконували за наявності декомпенсованого стенозу виходу з шлунка з дилатацією його стінки, тубулярного стенозу ампули ДПК.

При перфоративній виразці шлунка показаннями до радикальної операції вважали:

1. Перфорацію хронічної кальозної виразки.

2. Припущення про наявність малігнізації виразки.

3. Поєднання перфорації і кровотечі.

4. Наявність численних виразок.

5. Наявність указань в анамнезі на перфорацію або кровотечу.

Операцією вибору вважали резекцію шлунка. Вибір способу втручання залежав від локалізації виразки і вираженості морфологічних змін у гастродуоденальній зоні. Перевагу надавали резекції шлунка за Більрот-І з формуванням анастомоза кінець в кінець. За відсутності рубцево-виразкової деформації пілородуоденальної зони і локалізації дистального краю виразки не менше ніж на 4-5 см від воротаря вважали за можливе застосування операції Макі - Шалімова. Під час резекції шлунка за Більрот-ІІ для поліпшення евакуаторної функції культі шлунка накладали заободовий поперечний гастроентероанастомоз на короткій петлі.

Умовами для виконання радикальної операції з приводу перфоративної виразки шлунка і ДПК вважали:

1. Строк від моменту перфорації до виконання операції не більше 10 год.

2. Наявність ендогенної інтоксикації І ступеня, або її відсутність, що визначали за даними клінічних та лабораторних досліджень.

3. Стабільні показники гемодинаміки.

4. Вік хворих до 60 років.

5. Відсутність тяжкої супутньої патології у стадії суб- або декомпен-сації, про що свідчила ефективність корекції розладів обміну речовин та гемодинаміки.

Показаннями до умовно- радикальних операцій з приводу перфоративної виразки шлунка і ДПК вважали:

1. Перфорацію виразки у хворих молодого віку за відсутності виразкового анамнезу та інтраопераційних ознак хронічного запалення, а також наявність гіпо- або нормохлоргідрії.

2. Час з моменту перфорації до виконання операції понад 10 год.

3. Наявність клінічних та лабораторних ознак ендогенної інтоксикації ІІ - ІІІ ступя.

4. Нестабільність показників гемодинаміки.

5. Наявність тяжкої супутньої патології, в стадії суб- або декоменсації, про що свідчила неефективність коригування порушень обміну речовин та гемодинаміки.

6. Вік хворих понад 60 років.

З перших днів після виконання умовно-радикальної операції проводили противиразкову терапію з використанням циметидину в дозі 2 мл 10% розчину внутрішньовенно крапельно двічі на добу протягом 3-4 діб, у подальшому призначали таблетовані препарати.

Керуючись метою та завданнями дослідження, паліативні операції виконували за тими ж показаннями, що й умовно-радикальні.

Безпосередні та віддалені результати хірургічного лікування перфоративної виразки шлунка та дванадцятипалої кишки

Проаналізовано безпосередні та віддалені результати хірургічного лікування 212 хворих з перфоративною виразкою шлунка і ДПК. Ранні післяопераційні ускладнення виникли у 34 (16%) хворих. Загальна післяопераційна летальність становила 5,2%. Залежно від обсягу операції безпосередні результати були такі (табл. 3).

Найбільш часто ускладнення виявляли після паліативної операції зашивання перфоративного отвору. Оскільки І і ІІІ групи за віком, статтю, тяжкістю перитоніту та частотою супутньої патології були репрезентативні, можна зробити висновок, що застосування умовно-радикальних операцій як альтернативи паліативним сприяє покращанню результатів оперативного лікування і не зумовлює збільшення операційного ризику.

Таблиця 3 Безпосередні результати лікування хворих після виконання умовно-радикальних, радикальних і паліативних операцій

Обсяг операції	Кількість хворих	Ускладнення	Летальність
		абс.	%	абс.	%
Умовно-радикальна	80	13	16,3	5	6,3
Радикальна	82	12	14,6	2	2,4
Паліативна	50	9	18	4	8
Разом...	212	34	16	11	5,2

Розширення показань до виконання радикальних операцій не спричинило збільшення частоти ускладнень і летальності в післяопераційному періоді.

У строки від 6 міс до 5 років після хірургічного лікування обстежені 179 (84,4%) пацієнтів, у тому числі: після операції з приводу перфоративної виразки шлунка - 56, ДПК - 123.

Після умовно-радикальних операцій виконаних з приводу перфоративної виразки шлунка, відмінний та добрий результат відмічений у 44,4% пацієнтів, після радикальних - у 92,5%, після паліативних - у 33,3%. При порівняльному аналізі частоти відмінного та доброго результату встановлена статистично достовірна різниця у хворих ІІ і І групами (Р < 0,025), а також ІІ і ІІІ груп (Р < 0,005), що підтверджує доцільність застосування радикальних операцій з приводу перфоративної виразки шлунка. Рецидив виразки виник у 20 хворих, у тому числі в І групі - у 7 (38,9%), в ІІІ групі - у 13 (54,2%).

При лікуванні перфоративної виразкиДПК відмінний та добрий результат після висічення виразки відзначений у 37,5% пацієнтів, після пілорозберігаючих операцій, доповнених ваготомією - у 92,2%, після зашивання перфоративного отвору - у 18,8%. При статистичному аналізі виявлена достовірна різниця частоти відмінного та доброго результату у хворих ІІ та І груп (Р < 0,001), а також ІІ та ІІІ груп (Р < 0,001), що підтверджує доцільність застосування радикальних операцій при перфоративній виразці ДПК. При порівнянні результатів лікування хворих І та ІІІ груп статистично достовірну різницю спостерігали протягом 1 року після операції (Р < 0,05), у подальшому функціональні результати операцій у пацієнтів І групи були кращими, рецидив захворювання спостерігали рідше, але статистично достовірної різниці показників не було.

ВИСНОВКИ

1. Під час гістологічного дослідження препаратів очеревини встановлено пряму залежність тривалості існування перитоніту і тяжкістю запально-деструктивних змін очеревини. У строки до 10 год від моменту перфорації у 95,8% спостережень виявлені ознаки серозного або серозно-фібринозного перитоніту.

2. Протягом 10 год з момету перфорації під час бактеріологічного дослідження у 44,4% хворих мікроорганізми не виявлені, у 55,6% - кількість мікроорганізмів не перевищувала критичного рівня - 102 - 103 в 1 мл ексудату. У 89,2% спостережень виявляли аеробні мікроорганізми, переважно стафіло- та стрептококи.

3. У строки до 10 год з моменту перфорації у 72,2% хворих ознак ендогенної інтоксикації не було, у 27,8% - виявляли ендогенну інстоксикацію І ступеня; від 10 до 24 год - ендогенну інтоксикацію І ступеня спостерігали у 64,3% хворих, ІІ ступеня - у 35,7%; пізніше ніж через 24 год - ендогенна інтоксикація ІІ ступеня виявлена у 71,4%, ІІІ ступеня - у 28,6% хворих.

4. Результати клінічних, гістологічних та бактеріологічних досліджень свідчили про те, що період до 10 год з моменту перфорації є сприятливим для виконання радикального втручання.

5. Застосування запропонованої хірургічної тактики дозволило виконати радикальну операцію у 45,6% хворих з перфоративною виразкою ДПК і у 23,1% - з перфоративною виразкою шлунка. Обов'язковим етапом оперативного втручання слід вважати видалення виразкового субстрату, що дозволяє поліпшити результат хірургічного лікування хворих без підвищення ступеня операційного ризику.

6. В період до 6 год з моменту перфорації 8,4% хворих були госпіталізовані у стані шоку. Застосування у комплексі протишокових заходів методу “оліговолемічної ресусцітації” кровообігу дозволило виконати радикальну операцію у 53,8% цих хворих.

7. Застосування радикальних операцій дозволило зменшити частоту післяопераційних ускладнень, отримати відмінний та добрий результат в строки до 5 років у 92,9% хворих з перфоративною виразкою шлунка та у 92,2% - з перфоративною виразкою ДПК.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Тутченко М. І., Слонецький Б. І., Світличний Е. В.. Застосування відстроченої селективної проксимальної ваготомії в лікуванні перфоративної виразки дванадцятипалої кишки у хворих з розлитим перитонітом // Клін. хірургія. - 1997. - № 9-10. - С. 12.

2. Тутченко М. І., Клименко П. М., Слонецький Б. І., Світличний Е. В.. Пілорозберігаючі та пілоровідновні операції в хірургії перфоративної пілородуоденальної виразки // Клін. хірургія. - 1997. - № 9-10. - С. 91.

3. Тутченко Н. И., Шлапак И. П., Светличный Э. В., Слонецкий Б. И., Соломко А. В., Лысенко В. Н. Особенности лечения больных с перфоративной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки в периоде первичного шока // Клін. хірургія. - 1998. - № 9-10. - С. 88-89.

4. Тутченко М. І., Рощин Г. Г., Клименко П. М., Лисенко В. М., Слонецький Б. І., Соломко А. В., Світличний Е. В. Лікування пілородуоденальної виразки, ускладненої перфорацією // Клін. хірургія. - 1998. - № 9-10. - С. 26-27.

5. Пат. № 12467А, України UA. А61В17/00. Спосіб радикального хірургічного лікування перфоративної виразки дванадцятипалої кишки при гнійному перитоніті в токсичній фазі / Тутченко М. І., Слонецький Б. І., Світличний Е. В. та ін. - Заявл. 07.06.96; Опубл. 28.02.97; Бюл. - 1997. - № 1. - С. 30.

6. Тутченко М. І., Слонецький Б. І., Рощин Г. Г., Знаєвський М. І., Світличний Е. В., Бабій В. П. Експериментальні та клінічні аспекти імунокорекції післяопераційного перитоніту // ІІ Конгр. хірургів України «Ранова інфекція». - Київ - Донецьк: Клін. хірургія, 1998. - С. 73-74.

7. Тутченко Н. И., Слонецький Б. И., Светличный Э. В., Булаенко В. П. Изменение микрофлоры брюшной полости в зависимости от длительности перитонита при перфоративной пилородуоденальной язве // II Конгр. хірургів України «Ранова інфекція». - Київ - Донецьк: Клін. хірургія, 1998. - С. 74-75.

Размещено на Allbest.ru

...