Виживання та його прогнозування у хворих з хронічною серцевою недостатністю (результати трирічного спостереження)

Размещено на http://www.allbest.ru/

Міністерство охорони здоров'я України

Український науково-дослідний інститут кардіології

ім. акад. М.Д. Стражеска

УДК: 616.12-008.46-036.12-037

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Виживання та його прогнозування у хворих з хронічною серцевою недостатністю (результати трирічного спостереження)

Севастьянова Тетяна Вікторівна

14.01.11 - Кардіологія

Київ - 1999

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Українському науково-дослідному інституті кардіології ім. акад. М.Д. Стражеска, МОЗ України.

Науковий керівник:

доктор медичних наук, професор Воронков Леонід Георгійович, завідувач відділення серцевої недостатності Українського науково-дослідного інституту кардіології ім. акад. М.Д. Стражеска МОЗ України.

Офіційні опоненти:

- академік АМН України, член-кор. НАН України і АМН Росії, доктор медичних наук, професор Коркушко Олег Васильович, керівник відділу вікової фізіології та патології внутрішніх органів Інституту геронтології АМН України (м. Київ);

- кандидат медичних наук, доцент Давидова Ірина Володимирівна, доцент кафедри кардіології і функціональної діагностики Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України.

Провідна установа:

Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця МОЗ України, кафедра факультетської терапії №2 (м. Київ).

Захист відбудеться "16" березня 1999 р. о 10 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.616.01 при Українському науково-дослідному інституті кардіології ім. акад. М.Д. Стражеска МОЗ України, (252151 м. Київ, вул. Народного ополчення, 5).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Українського науково-дослідного інституту кардіології ім. акад. М.Д. Стражеска МОЗ України, (252151 м. Київ, вул. Народного ополчення, 5).

Автореферат розісланий "13" лютого 1999 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради Деяк С.І.

Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. Останнє десятиріччя характеризується значним прогресом у вивченні питань патогенезу та лікування синдрому хронічної серцевої недостатності (ХСН), який закономірно ускладнює перебіг більшості захворювань серцево-судинної системи (Малая Л.Т., 1996). Незважаючи на це, прогноз даного синдрому залишається несприятливим. Так, п'ятирічне виживання не перевищує 50%, а ризик раптової смерті в п'ять разів вище, ніж в загальній популяції (Cowburn P.G., Cleland L.G.F. et al., 1998; Franciosa J., 1987). Кількість госпіталізацій з приводу ХСН за останні 15 років зросла втричі, а демографічна тенденція до постаріння населення призводить до неухильного зростання питомої ваги синдрому ХСН в структурі внутрішньої патології (Kouli A. D., 1995).

Проблема вдосконалення диспансеризації даного клінічного контингенту передбачає його стратифікацію за категоріями ризику та диференційоване використання всього арсеналу сучасних фармакологічних засобів. Від того, наскільки вірно лікар в кожному конкретному випадку може прогнозувати перебіг захворювання, залежить інтенсивність спостереження, тактика та, в певній мірі, характер лікування.

Індивідуальне прогнозування при синдромі ХСН, враховуючи складність патофізіологічних механізмів, потребує оцінки великої кількості факторів. В країнах СНД виконані поодинокі дослідження, що стосуються індивідуального прогнозування виживання хворих на дилатаційну кардіоміопатію (ДКМП) (Амосова К.М., 1988; Наумов В.Г., 1995), а також прогнозу життя хворих з клінічно вираженою ХСН різного генезу (Васильєва В.В., 1991, 10-річне ретроспективне дослідження).

Згідно із сучасними уявленнями, прогноз життя хворих з ХСН залежить від етіології останнього, ступеня дисфункції міокарда та нейрогуморальної активації (Cleland J.G.F., 1996; Juilliere Y., 1997). Надійними предикторами низького виживання протягом року у таких пацієнтів можна вважати фракцію викиду лівого шлуночка (ФВ ЛШ) менше 0,20, високі рівні нейрогормонів у плазмі (ренін, ангіотензин ІІ, норадреналін, альдостерон), виражені порушення провідності, електролітні порушення, щоденну потребу в петлевих діуретиках та неглікозидних інотропних засобах (Cowburn P.G., Cleland L.G.F, Coast A.J.S., Komajda M. 1998; Francis G. S., Cohn J., 1993; Stevenson L., 1989). Слід зазначити, що способи інвазійного дослідження мають вирішальне значення, в основному при визначенні черговості трансплантації серця (Stevenson L.W., 1990; Unverferth D., 1991; Saxon L., 1993). Питання довгострокового прогнозування виживання серед найбільш широкого контингенту хворих з ХСН, в яких ФВ ЛШ варіює від 0,20 до 0,45, в сучасній літературі відображено не достатньо повно.

Суперечливість відомостей про вплив різних клініко-гемодинамічних факторів на прогноз життя у хворих з ХСН, відсутність обґрунтованої тактики диспансерного спостереження і надійних критеріїв оцінки тяжкості прогнозу на фоні зміни підходів до лікування, що відбулися за останні роки, зумовлює актуальність проведення даної роботи.

Ми визнали доцільним зосередити увагу на порівняльному аналізі прогностичної значущості різноманітних клініко-функціональних показників доступних практичному лікарю, з метою побудови алгоритмічної моделі індивідуального прогнозування виживання хворих з вираженою ХСН протягом трьох років. хронічний серцевий недостатність виживання

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Тема дисертації є фрагментом комплексної теми відділення серцевої недостатності Українського НДІ кардіології ім. акад. М.Д. Стражеска "Розробити нові патогенетично обґрунтовані методи лікування хворих з хронічною серцевою недостатністю різного ґенезу", яка виконувалась протягом 1995-1998 рр. (№ держреєстрації 0196 И 005233).

Мета і задачі дослідження. Виділити предиктори виживання та розробити алгоритм індивідуального прогнозування виживання хворих з ХСН.

Задачі дослідження:

Визначити прогностичну значущість широкого спектру вихідних клініко-інструментальних показників у хворих з ХСН.

Розробити зручну для практичного використання методику індивідуального прогнозування трирічного виживання хворих з ХСН ІІ А і ІІ Б стадій.

Провести актуарний аналіз та порівняти виживання хворих з ХСН різної етіології (ДКМП та ішемічна хвороба серця - ІХС).

Проаналізувати виживання хворих з ХСН в залежності від характеру лікування, що проводилось (інгібітори ангіотензин перетворюючого ферменту (АПФ), дігоксин, аміодарон).

Наукова новизна одержаних результатів. Визначена інформативність широкого спектру клініко-функціональних показників та встановлені діапазони їх прогностичного значення у хворих з ХСН.

Вперше на основі кількісної оцінки прогностичної значущості показників, отриманих неінвазійним шляхом, розроблена модель довгострокового індивідуального прогнозування виживання хворих з ХСН ІІ А і ІІ Б стадій.

Встановлено, що при співставному клініко-гемодинамічному стані: (функціональний клас пацієнтів - ФК, стадія ХСН, ФВ ЛШ, кінцево-діастолічний розмір лівого шлуночка - КДР ЛШ, кінцево-систолічний розмір лівого шлуночка - КСР ЛШ) та при використанні сучасної схеми тривалого лікування, виживання хворих з ХСН ішемічного та неішемічного генезу достовірно не розрізняється.

Практичне значення одержаних результатів. На основі отриманих даних на базі персонального комп'ютера створена алгоритмічна модель для індивідуального прогнозування виживання хворих з ХСН протягом трьох років, яка відрізняється тим, що дозволяє використовувати як кількісні, так і якісні показники, допускає можливість пропуску деяких даних, має високу точність.

Для попередньої оцінки прогнозу та виділення групи хворих з максимальним ризиком смерті запропоновані зручні для використання спеціальні таблиці, розраховані на основі найбільш інформативних та найменш корелюючих між собою показників. Обидва способи прогнозування виживання хворих з ХСН дають змогу з високою точністю провести стратифікацію пацієнтів за категоріями ризику з метою поліпшення їх диспансеризації.

Результати роботи можуть бути використані практичними лікарями при тривалому диспансерному спостереженні хворих з ХСН.

Впровадження результатів дослідження в практику. Результати дослідження були впроваджені в практику роботи Київської обласної лікарні, відділення серцевої недостатності та поліклінічного відділення Українського науково-дослідного інституту кардіології ім. акад. М.Д. Стражеска та використані в педагогічному процесі на кафедрі кардіології і функціональної діагностики Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України, що підтверджено актами. Результати та висновки роботи використані при розробці методичних рекомендацій по лікуванню хворих з ХСН.

Особистий внесок здобувача. Аналіз архівного матеріалу, отримання документованих відомостей про стан хворих в кінцевих точках спостереження, повторне клінічне та інструментальне обстеження (електрокардіографія (ЕКГ), ехокардіографія (ЕХОКГ), велоергометрія (ВЕМ)) і лікування частини пацієнтів, створення бази даних на персональному комп'ютері, а також статистичну обробку, аналіз результатів та підготовку їх до друку проведено здобувачем самостійно.

В роботі використана математична програма для прогнозування виживання хворих, автором якої є Семененко О.І. - старший науковий співробітник відділення серцевої недостатності Українського науково-дослідного інституту кардіології ім. акад. М.Д. Стражеска

Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертаційної роботи представлені у вигляді доповідей на V Конгресі кардіологів України (Київ, 12.03.1997), на ХIV з'їзді терапевтів України (Київ, 22.09.1998). Основні результати та висновки роботи заслухані та обговорені на міжвідділеневій конференції Українського НДІ кардіології ім. акад. М.Д. Стражеска 11.09. 1998 року.

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано п'ять статей в "Українському кардіологічному журналі". Результати роботи опубліковані у вигляді тезисів доповідей на Пленумах Правління наукового товариства кардіологів України (Вінниця, 1995; Київ, 1998), на Республіканській науковій конференції (Полтава, 1994), на III Всесвітньому Конгресі з серцевої недостатності (Єрусалим, Ізраїль, 1996), на ХIV з'їзді терапевтів України (Київ, 1998).

Структура дисертації. Робота викладена на 128 сторінках машинописного тексту і складається з вступу, огляду літератури, трьох розділів власних досліджень, заключення, висновків, практичних рекомендацій, списку використаної літератури (175 джерел), додатку А. Дисертація ілюстрована п'ятьма малюнками та 20 таблицями.

Основний зміст роботи

Клінічна характеристика хворих та методологія дослідження.

В дослідження було включено 212 пацієнтів з ХСН ІІ А і ІІ Б стадії за класифікацією Стражеска М.Д. та Василенко В.Х. (ФВ ЛШ менше за 0,50), що знаходилися на стаціонарному лікуванні у відділенні серцевої недостатності Українського НДІ кардіології ім. акад. М.Д. Стражеска за період з 1991 по 1995 рр. Для аналізу інформативності клініко-гемодинамічних показників та розробки алгоритмічної моделі прогнозування виживання відібрані 152 особи (140 чоловіків і 12 жінок) з терміном спостереження не менше трьох років. Стан хворих з'ясовували при повторних госпіталізаціях, шляхом листування та теле-фонування. Вік хворих становив від 21 до 67 років (середній вік 48,5 0,8 років).

Хворі з ХСН ІІІ стадії, онкологічними, інфекційними та эндокрінними (гіпертіреоз, гіпотіреоз, цукровий діабет) захворюваннями, ожирінням (вище ІІ стадії), нестабільною стенокардією, та нещодавно перенесеним (менше шести місяців) інфарктом міокарда (ІМ) в дослідження не включалися.

У 75 хворих ХСН була обумовлена ДКМП, а у 77 - ІХС. В групі пацієнтів з ІХС у 62 чоловік (80,5%) спостерігалася артеріальна гіпертензія (АГ), 53 хворих (69,0%) мали стенокардію III і IV ФК за класифікацією Нью-Йоркської Асоціації серця (NYHA). У 31 хворого (40,0%) мав місце перенесений інфаркт міокарда, давністю від восьми місяців до десяти років, при цьому, дев'ять з них мали хронічну аневризму лівого шлуночку. У 20 хворих (26,0%) з перенесеним ІМ мала місце артеріальна гіпертензія, а у 28 чоловік - стенокардія III і IV ФК. У 40 пацієнтів (52,0%) в підгрупі хворих з ІХС артеріальна гіпертензія поєднувалась зі стенокардією III і IV ФК.

В загальній групі ХСН ІІ А стадії спостерігалась у 118 (77,6%) хворих, СН ІІ Б стадії - у 34 (22,4%) хворих; в групах хворих з ІХС та ДКМП ХСН ІІ А стадії - 64 (83,0%); 54 (72,0%); СН ІІ Б стадії 13 (17,0%); та 21 (28,0%) відповідно. В залежності від ФК хворі з ХСН в загальній групі розподілялися слідуючим чином: II ФК - 51паціент (33,6%), III - 66 (43,4 %) IV - 35 (23,0%); в підгрупах хворих з ІХС та ДКМП відповідно: II ФК - 27 (35,0%) та 24 (32,0%); III - 39 (50,0%) та 27 (36,0%); IV - 11 (15,0%) та 24 (32,0%).

Пароксизмальна форма фібриляції передсердь мала місце у 16 хворих (10,5%), постійна форма - у 45 (29,6%) хворих в загальній групі; в підгрупах хворих з ІХС відповідно: 7 (9,0%) та 17 (22,0%), а ДКМП: 9 (12,0%) та 26 (34,6%) відповідно. Кількість хворих з асцитом в підгрупі ДКМП становила 9 чоловік ( 12,0%), в підгрупі ІХС - 6 (7,8%).

Середній вік хворих в підгрупі з ДКМП становив 42,8 0,6, а в підгрупі з ІХС - 54,2 0,9 років (р = 0,03).

В загальній групі хворих середнє значення КДР ЛШ становило 7,1 0,1 см; КСР ЛШ - 5,7 0,1см; ФВ ЛШ - 0,37 0,01, розмір лівого передсердя (ЛП) за даними ЕХОКГ- 4,2 0,04 см. Ці показники вірогідно не розрізнялися в підгрупах хворих з ДКМП та ІХС. Так, КДР ЛШ в підгрупі хворих з ДКМП становив 7,4 0,01 см, а у хворих з ІХС - 6,8 0,1 см (р= 0,49); КСР ЛШ - 6,1 0,1см та 5,4 0,1 см (р=0,37); ФВ ЛШ - 0,37 0,01 та 0,40 0,01 (р=0,28), ЛП - 4,2 0,1см та 4,1 0,1 см, відповідно в підгрупах хворих з ДКМП та ІХС.

Хворі на ДКМП в середньому мали 3,0 0,1 функціональній клас, а хворі з ІХС - 2,8 0,1 (р = 0,09), в загальній групі хворих він становив 2,9 0,1 умов. одиниць.

Хворі на ДКМП мали вірогідно нижче середнє значення систолічного артеріального тиску порівняно з хворими в підгрупі ІХС (116,9 2,1 та 152,5 3,3 мм. рт. ст, р = 0,0001)

Проаналізовано 96 клініко-функціональних показників (54-якісних, 42 - кількісних), отриманих при першій госпіталізації.

Враховувалися тривалість та етіологія ХСН, наявність і стадія артеріальної гіпертензії та стенокардії, наявність тромбів в порожнинах серця, характер і давність перенесеного ІМ, стадія ХСН, ФК пацієнтів з ХСН (NYHА). В аналіз включені клінічні показники, що відображають гемодинамічні порушення: наявність ортопное, нічної задухи, асциту, явищ застою в легенях (за даними аускультації та рентгенографії), ритму галопу, а також митральної регургітації. Поряд із загальноклінічними симптомами аналізували порушення ритму і провідності, наявність вогнищевих змін міокарда та його гіпертрофії (за даними ЕКГ в 12 стандартних відведеннях), показники внутрішньосерцевої гемодинаміки за даними ЭХОКГ: розміри лівого передсердя, КСР та КДР ЛШ, ФВ ЛШ і товщину стінок ЛШ. Лабораторні показники вмісту в сироватці крові креатинину, білірубину, натрію, калію, холестерину, цукру, а у частини хворих - адреналіну та норадреналіну в крові та сечі.

Для всіх показників за формулою для обчислення інформативності (Яглом А.М., 1973) вираховувались значення їх інформативності, при цьому прогностичні інтервали показників підбиралися таким чином, щоб інформативність була максимальною, а інтервали - зручні для використання. В подальшому відібрано 38 найбільш інформативних показників та проведене індивідуальне прогнозування з їх використанням.

В рамках сформованої бази даних створені математичні програми (ст.н.с. Семененко О.І.) для оптимального вибору прогностичних інтервалів показників, обчислення їх інформативності та індивідуального прогнозування з використанням формули Байєса. Остання дає можливість використання як кількісних, так і якісних показників а також допускає можливість пропуску деяких даних. В роботі використовувався актуарний аналіз виживання (метод Kaрlan Meyer), обчислені показники ризику та співвідношення ризику між групами (RR). Також використані стандартні засоби кореляційного аналізу і програма перевірки гіпотез про відмінність якісних показників, що входять в програмний продукт "Statistics for WINDOWS".

Чутливість, специфічність та передбачувальна цінність прогнозу виживання, одержаного за розробленим алгоритмом розраховувалися за стандартними формулами (Аронов Д.М. та співавт., 1976).

Результати дослідження та їх обговорення.

Проведена оцінка прогностичного значення клініко-інструмен-тальних показників у хворих з ХСН з метою побудови алгоритмічної моделі індивідуального прогнозування виживання протягом трьох років.

Із 152 пацієнтів протягом трьох років померли 77 (30 хворих з ІХС та 47 хворих на ДКМП).

Аналіз 96 клініко-гемодинамічних параметрів показав, що максимальну інформативність мали показники, які відображають дилатацію порожнин серця та скоротливу здатність міокарда (кінцево-систолічний об'єм (КСО), кінцево-діастолічний об'єм (КДО), КСР, КДР та ФВ ЛШ), а також рівень систолічного артеріального тиску (АТс), вираженість задишки, наявність ортопное, ФК хворих, ознаки гіпертрофії лівого та правого передсердь на ЭКГ, розмір лівого передсердя (за даними ЭХОКГ), наявність асциту, митральної регургітації. В подальшому для прогнозування відібрано 38 найбільш інформативних показників (табл. 1).

Таблиця 1

Інформативність вихідних клініко-функціональних показників при прогнозуванні виживання хворих з ХСН

Показники (наведені по мірі зростання інформативності)	Інформативність (10-3 біт)
Тривалість PQ ( ЭКГ)	23,0
ЛП/КДР	24,0
Дистальні блокади	24,8
Задуха вночі	25,5
Збільшення печінки	26,0
Вік	26,6
Атриовентрикулярна блокада	26,6
Артеріальний тиск діастолічний	30,3
Білірубін сироватки крові	30,6
Стадія СН	30,9
Митральна регургітація	33,4
Асцит	34,2
Ортопное	35,6
Вага тіла	41,0
Етіологія ХСН	40,1
Розмір лівого передсердя	42,6
Доза фуросеміду	45,1
Гіпертрофія правого передсердя (ЭКГ)	53,5
КДР/ТМЖП + ТЗС	63,1
Гіпертрофія лівого передсердя (ЭКГ)	65,6
Задишка	77,8
Функціональний клас хворих з ХСН	91,6
Артеріальний тиск систолічний	102,5
Тромби в порожнинах серця	169,2
Кінцево-діастолічний розмір ЛШ	178,9
Кінцево-діастолічний об'єм ЛШ	181,9
Фракція викиду ЛШ	187,6
Кінцево-систолічний розмір ЛШ	197,1
Кінцево-систолічний об'єм ЛШ	221,4

Ще сім показників, отриманих при проведенні ВЕМ, також мали високу інформативність: артеріальний тиск систолічний (3810-3 біт), та діастолічний (4210-3 біт) на початку та на порозі навантаження: 9410-3 біт та 6310-3 біт відповідно; подвійний добуток на початку навантаження (5910-3 біт) і на порозі (7510-3 біт), ЧСС на порозі навантаження (2710-3 біт). Ці показники одержані у 52 хворих і покращували якість прогнозування лише у них.

Загальновідомо, що основним чинником, який визначає прогноз життя хворих при ХСН, є ступінь систолічної дисфункції ЛШ. Єдиної думки щодо рівня ФВ ЛШ, як найбільш інформативного показника, сьогодні не існує. В нашому дослідженні максимальну інформативність ФВ ЛШ в загальній групі (187,6 10-3біт) мала при розподілі на інтервали (< 0,35 і > 0,35) в точці 0,35; КДР ЛШ (інформативність - 178,9 10-3 біт) - при прогностичних інтервалах: < 7,5 см та > 7,5 см, а КСР ЛШ (інформатив-ність - 197 10-3 біт) при інтервалах: < 4,5 см; 4,6 6,0 см; > 6,0 см.

Менш значущими були клініко-інструментальні показники, що відо-бражать ступінь вираженості гемодинамічних порушень: наявність ІІ Б ста-дії СН (30,9 10-3біт), асциту (34,2 10-3біт), ортопное (35,6 10-3біт), доза фуросеміду більше за 120 мг на тиждень (45,1 10-3біт), збільшення печінки більше ніж на 8 см. Приблизно таку ж інформативність мали вага тіла (41 10-3біт) та етіологія ХСН (40,1 10-3біт).

Високо інформативним негативним прогностичним чинником була наявність тромбів в порожнинах серця, рівень його інформативності такий самий, як і ФВ ЛШ, що узгоджується з даними літератури (Наумов В. Г., 1995; Амосова К.М., 1988).

Інформативність деяких показників (КДР, КДО, КСР, КСО ЛШ), яку було вирахувано окремо в підгрупах хворих з ІХС та ДКМП, виявилася неоднаковою, що пов'язано з різною частотою зустрічання заданих інтервалів показників серед хворих що вижили та померли.

Рівень АТс при інтервалах: <100; 101 170; > 170 мм рт. ст. був найбільш інформативний в загальній групі (102,5 10-3біт), в підгрупі хворих з ДКМП (149 10-3біт). У пацієнтів з ІХС його інформативність була значно нижчою (29,4 10-3біт), оскільки серед них не виявилося хворих з АТс менше 100 мм рт. ст. ( в свою чергу, серед хворих на ДКМП не було пацієнтів з АТс понад 170 мм рт. ст).

Треба відмітити, що інформативність ФК хворих з ХСН в загальній групі була значно вище (91,6 10-3біт), ніж інформативність стадії ХСН (30,4 10-3біт). Наявність ІІ Б стадії ХСН у хворих з ДКМП мала більше прогностичне значення (інформативність - 41,9 10-3біт), ніж в підгрупі хворих з ІХС (13,8 10-3біт).

Не заперечуючи високої інформативності такого показника, як наявність ознак гіпертрофії лівого передсердя (ГЛП) на ЕКГ (інформативність - 53,5 10-3біт), слід відзначити, що постійна форма фібриляції передсердь (ФП) спостерігалась у 34,6% хворих в підгрупі ДКМП та у 22% хворих в підгрупі ІХС, що суттєво знижує частоту реєстрації ознак ГЛП на ЕКГ при однакових середніх величинах ЛП за даними ЕХОКГ та обумовлює різну інформативність згаданого показника в підгрупах хворих з ІХС (99,5 10-3 біт), та ДКМП (21,9 10-3біт).

Як і в більшості досліджень (Cowburn P.J., Cleland J.G.F., 1998), хворі віком до 30 років виживали значно гірше, інформативність вікового показника становить 26,6 10-3біт.

Як свідчать дані літератури, порушення шлуночкової провідності (блокади ніжок пучка Гіса) несприятливо впливають на прогноз життя хворих з ХСН при ДКМП. Ми отримали інформативність таких показників ЕКГ: наявність дистальних блокад (24,8 10-3біт), збільшення PQ більше 0,2 сек (23 10-3біт), повна та неповна атріовентрикулярна блокада (26,6 10-3біт), наявність патологічного зубця Q (інформативність 28,6 10-3біт).

При прогнозуванні виживання з використанням 38 найбільш інфор-мативних показників в загальній групі отримано 85,5% вірних відповідей, точність прогнозу виживання - 85,3%, смертності - 85,7%. Таким чином, чутливість прогнозу смерті - 85,7%, специфічність - 85,3%, передбачувальна цінність прогнозу смерті - 85,7%. Передбачувальна цінність прогнозу виживання - 85,3%.

Прогнозування виживання окремо в підгрупах хворих на ІХС та ДКМП з використанням таких самих показників, розрахованих в кожній підгрупі окремо, не підвищувало точність прогнозу.

Для визначення індивідуального прогнозу необхідно ввести в ЕОМ 38 показників конкретного хворого. При відсутності деяких з них система передбачує пропуски.

Для спрощення процесу прогнозування розраховані таблиці на осно-ві високо інформативних та найменш корелюючих між собою показників: етіологія ХСН, ФК хворих, систолічний АТ, наявність ознак гіпертрофії лі-вого передсердя за даними ЕКГ, КСО ЛШ (інформативність: 40,9 10-3біт; 91,6 10-3біт; 102,5 10-3біт; 65,6 10-3біт; 221,4 10-3біт відповідно).

Максимальна точність була одержана при прогнозуванні за таблицею, що включала такі показники: величина КСО, АТс та ФК хворих (табл.2). Ймовірність трирічного виживання хворих з КСО більше 170 мл набагато гірша, ніж у хворих з КСО не більше 170 мл, вона зменшується по мірі зниження АТс та підвищення ФК. Найгірший прогноз мають хворі з КСО більше 170 мл, АТс не більше 100 мм рт. ст. та IY ФК. В нашій виборці не було хворих з КСО більше 170 мл, АТс більше 170 мм рт. ст. та IY ФК, таке поєднання показників для даної категорії хворих малоймовірне.

Таблиця 2

Ймовірність виживання хворих з ХСН протягом трьох років в залежності від ФК хворих, рівня АТс та величини КСО ЛШ (в проц.)

	КСО, мл
ФК	< 170	> 170
хворих	АТс, мм рт. ст.	АТс, мм рт. ст.
	<100	101170	>170	<100	101170	>170
II	46	89	97	7	41	71
III	22	72	90	2	18	45
IY	10	52	79	1	8,6	25

Примітка

- найбільш несприятливе поєднання показників.

Результативність правильного прогнозування за табл. 2 становить 80,9%.

Чутливість прогнозу виживання - 81,3%, специфічність - 80,5%. Передбачувальна цінність прогнозу смерті - 81,6%.

Передбачувальна цінність прогнозу виживання - 80,3%.

За табл. 3 можна прогнозувати ймовірність виживання хворих, знаючи їх ФК, величину КСО та етіологію ХСН.

Таблиця 3

Ймовірність виживання хворих з ХСН протягом трьох років в залежності від ФК хворих, величини КСО та етіології ХСН (в проц.)

	ІХС	ДКМП
ФК хворих	КСО, мл	КСО, мл
	< 170	>170	< 170	>170
II	92,3	50,9	81,9	28,3
III	79,5	25,1	59,5	11,3
IY	61,6	12,2	37,9	5,0

Примітка

- найбільш несприятливе поєднання показників.

Результативність прогнозування за таблицями, що включали інші поєднання показників коливається від 71 до 81%.

При обчисленні ймовірності виживання хворих з ХСН протягом трьох років в залежності від величини КСО, етіології ХСН та наявності ознак ГЛП на ЕКГ найнижче її значення мали хворі з ДКМП (4,4%), та ІХС (10,9%) і рівнем КСО більше 170 мл. при наявності ознак ГЛП на ЕКГ. У хворих з ДКМП та рівнем КСО не більше 170 мл ймовірність виживання зменшується вдвоє при появі ознак ГЛП на ЕКГ (70,8% проти 34,8%, відповідно).

Отримані дані свідчать про те, що хворі з серцевою недостатністю на фоні ДКМП при наявності IY ФК і КСО більше 170 мл, АТс не більше 100 мм рт. ст. та ознаками гіпертрофії ЛП на ЕКГ мають найбільший ризик смерті. При цьому ймовірність виживання зменшується по мірі наростання ФК, збільшення КСО, зниження рівня АТс та появи ЕКГ-ознак ГЛП, більш різко у хворих на ДКМП. Ця закономірність має місце і в табл. 4.

Таблиця 4

Ймовірність виживання хворих з ХСН протягом трьох років в залежності від ФК хворих, АТс та наявності ознак гіпертрофії ЛП на ЕКГ (в проц.)

АТс,	ФК хворих
мм рт.ст	II	III	IV
	ГЛП	ГЛП	ГЛП
	нема	є	нема	є	нема	є
< 100	29,3	8,4	11,8	2,9	5,3	1,2
101 170	79,7	46,4	5,6	21,9	34,6	10,4
> 170	93,3	75,5	81,9	49,9	65,3	29,3

Примітка

- найбільш несприятливе поєднання показників.

Прогнозування на персональному комп'ютері, як і табличний варіант, може використовуватись для індивідуального прогнозування з врахуванням всіх обмежень, які прийняті для включення пацієнтів в дане дослідження.

Слід також враховувати наявність поєднання прогностично несприятливих чинників, наприклад, важкої АГ зі стенокардією ІІІ ФК і вище або перенесеним ІМ. Визначення прогностичної цінності поєднання різних чинників виходило за межі обсягу проведених нами досліджень.

Результати проведеного нами актуарного аналізу виживання хворих з ХСН в підгрупах хворих на ДКМП та ІХС виявили високу загальну смертність протягом трьох років після першої госпіталізації. Хворі з ДКМП в групі прогнозування виживали достовірно гірше (75%; 53%; 37%), порівняно з хворими на ІХС (87%; 73%; 61%, відповідно протягом першого, другого і третього років; р < 0,05). В той же час в підгрупах хво-рих з ІХС та ДКМП рандомізованих за основними клініко-гемодинамічни-ми показниками: (вік, ФК пацієнтів, стадія ХСН, ФВ ЛШ, КДР ЛШ, КСР ЛШ), виживання хворих з ХСН ішемічного (87%; 75%; 60% - відповідно протягом першого, другого і третього років), та неішемічного (80%; 67%; 52%) генезу вірогідно не розрізнялося (р > 0,65). Ризик смерті у співставних за основними показниками підгрупах хворих на ДКМП та ІХС на кінець третього року спостереження вірогідно не розрізнявся (RR = 0,78; р = 0,5).

Отримані дані свідчать, що етіологія ХСН не є вирішальним прогностичним фактором виживання таких хворих.

При порівнянні виживання хворих, що одержували (59 осіб) і не одержували (62 особи) інгібітори АПФ (середня доза 50,8 + 3,25 мг на добу для каптоприлу та 5,5 + 0,5 мг/добу для еналаприлу), не виявлено статистично вірогідної різниці протягом першого, другого і третього років (р = 0,87). Коректна оцінка результатів актуарного аналізу виживання методом Kaрlan Meyer в групах хворих, що одержували каптоприл в дозах до 50 мг на добу (41 чол.) та 50 мг на добу і більше (30 чол.) виявилася можливою лише за перший рік спостереження. Ризик смерті в групі пацієнтів, що одержували каптоприл в дозі 50 і більше мг на добу, був нижче на кінець першого року спостереження порівняно з групою пацієнтів, які приймали каптоприл в дозі до 50 мг на добу (RR = 0,12; р < 0,01), а також з тими, що зовсім не приймали інгібіторів АПФ (RR = 0,19; р < 0,05). Групи вірогідно не відрізнялися за основними гемо-динамічними параметрами.

Відсутність впливу каптоприлу та еналаприлу на виживання хворих з ХСН можна пояснити застосуванням значно нижчих доз, ніж ті, вплив яких на виживання доведене багатоцентровими дослідженнями, а також обмеженою чисельністю хворих в групах.

Не виявлено достовірної різниці виживання протягом трьох років серед хворих, що одержували дігоксин в середній дозі 0,24 + 0,04 мг на добу (42 хворих) та лікувалися без застосування останнього (69 хворих) (р = 0,31). Ризик смерті в обох групах хворих вірогідно не розрізнявся (RR = 0,78; р = 0,5).

Отже, тривалий прийом дігоксину не впливав на виживання хворих з ХСН в даній виборці, що узгоджується з останніми даними (багатоцентрове дослідження DIG, 1996).

Висновки

Предикторами низького трирічного виживання (інформативність від 221,410-3 до 53,510-3біт) у хворих ХСН по результатам багатофакторно-го аналізу були (в порядку зменшення інформативності): КСО ЛШ більше 170 мл; ФВ ЛШ 0,35 і менше; КДР ЛШ більше 7,5 см; наявність тромбів в порожнинах серця; АТс 100 мм рт. ст. і менше; III - IV ФК хво-рих (NYHA); ознаки гіпертрофії лівого або правого передсердя на ЕКГ.

Меншу інформативність (від 45,110-3біт до 26,010-3біт) мають показники, що відображають ступінь вираженості гемодинамічних порушень: доза фуросеміду більше 120 мг на тиждень, ортопное, наявність асциту та ІІ Б стадії ХСН, збільшення печінки більше ніж на 8 cм. Приблизно таку ж інформативність мають вага тіла (4110-3біт) та етіологія ХСН (40,110-3біт).

При співставному вихідному клініко-гемодинамічному стані (КДР ЛШ, КСР ЛШ, ФВ ЛШ, ФК пацієнтів, клінічна стадія СН) показники триріч-ного виживання та ризику смерті хворих з ДКМП та ІХС вірогідно не розрізняються (RR = 0,78; р = 0,5), що не дозволяє вважати етіологію ХСН вирішальним прогностичним фактором у таких пацієнтів.

Результативність розробленої системи прогнозування виживання хворих з ХСН, що реалізується на базі персонального комп'ютера, становить 85,5% правильних відповідей. Точність прогнозування із застосуванням таблиць для визначення ймовірності виживання становить від 71 до 81% правильних відповідей. Таким чином, прогнозування на персональному комп'ютері, як і табличний варіант, можуть бути використані для індивідуального прогнозування з врахуванням тих обмежень, які були прийняті для включення пацієнтів в дане дослідження.

Прийом інгібіторів АПФ в середніх дозах 50,8 + 3,25 мг на добу для каптоприлу та 5,5 + 0,5 мг/добу для еналаприлу не впливав на трирічне виживання хворих з ХСН. Ризик смерті на кінець першого року спостереження в групі пацієнтів, що одержували каптоприл в дозі 50 і більше мг на добу, був нижче порівняно з хворими, що отримували дозу менше 50 мг на добу (RR = 0,12; р < 0,01), а також з пацієнтами, які не отримували каптоприл (RR = 0,19; р < 0,05).

Тривалий прийом дігоксину (середня доза - 0,24 + 0,04 мг на добу) не впливав на виживання хворих з ХСН в даній виборці. Показники виживання та ризику смерті у пацієнтів, які одержували дігоксин та тих, що лікувалися без застосування дігоксину вірогідно не розрізнялися (RR = 0,78; р = 0,5).

Практичні рекомендації

1. При формуванні груп активного диспансерного спостереження та виборі тактики лікування доцільно застосовувати запропонований математичний спосіб індивідуального прогнозування на персональному комп'ютері, що дозволяє з високою ймовірністю передбачити виживання хворих ХСН протягом трьох років.

2. Для попередньої оцінки ймовірності виживання пацієнтів протягом трьох років та виділення групи хворих з максимальним ризиком смерті, запропоновано зручні для використання спеціальні таблиці, що включають поєднання трьох із п'яти найбільш інформативних показників (КСО ЛШ, ФК хворих, АТс, етіологія ХСН, наявність ознак гіпертрофії ЛП на ЕКГ).

3. В ході тривалого диспансерного спостереження слід рекомендувати поступове збільшення (титрування) дози інгібітора АПФ до цільової, за даними багатоцентрових досліджень: 100-150 мг на добу для каптоприлу та 15-20 мг на добу для еналаприлу, під уважним клінічним контролем.

Список опублікованих праць за темою дисертації

1. Воронков Л.Г., Яновский Г.В., Севастьянова Т.В. Предикторы выживаемости больных с хронической сердечной недостаточностью // Український кардіологічний журнал. - 1997. - Вип. II, №6. - С. 86-93.

2. Воронков Л.Г., Паращенюк Л.П., Мхітарян Л.С., Рябенко Д.В., Севастьянова Т.В. Порівняння клініко-фармакодинамічних ефектів тривалого застосування метопрололу у хворих з хронічною серцевою недостатністю різного генезу // Український кардіологічний журнал. - 1997.- №5-6. - С. 24-28.

3. Яновский Г.В., Воронков Л.Г., Севастьянова Т.В. Частота смертельного исхода и выживаемости у больных с хронической сердечной недостаточностью различного генеза // Український кардіологічний журнал. - 1996. - №2. - С. 47-49.

4. Яновский Г.В., Севастьянова Т.В. Выживаемость больных с ишемичес-кой и дилатационной кардиомиопатией при хронической сердечной не-достаточности // Український кардіологічний журнал. - 1998. - № 3. - С. 30-32.

5. Яновский Г.В., Воронков Л.Г., Севастьянова Т.В., Семененко О.И. Про-гнозирование выживаемости больных с хронической сердечной недоста-точностью. // Український кардіологічний журнал. - 1998. - №10. - С. 33-36.

6. Яновский Г.В., Воронков Л.Г., Севастьянова Т.В. Выживаемость больных с хронической сердечной недостаточностью различного генеза // Материалы V Конгресса кардиологов Украины - Києв. - 1997. - С. 113.

7. Яновский Г.В., Воронков Л.Г., Севастьянова Т.В. Выживаемость больных хронической сердечной недостаточностью различного генеза в возрастном аспекте // Матеріали науково-практичної конференції "Реабілітіція хворих похилого віку із захворюваннями серцево-судинної системи і церебральною судинною патологією". - Київ. - 1997. - С. 131.

8. Яновский Г.В., Воронков Л.Г., Севастьянова Т.В., Семененко О.И. Прогнозирование выживаемости больных с хронической сердечной недостаточностью. Матеріали Пленуму правління наукового товариства кардіологів України // Український кардіологічний журнал. - 1998. - №10 (додаток). - С. 72.

9. Яновский Г.В., Воронков Л.Г., Севастьянова Т.В. Прогнозирование выживаемости больных хронической сердечной недостаточностью // Материалы ХIV съезда терапевтов Украини. - Києв. - 1998. - С. 78.

10. Yanovsky G.V., Voronkov L. G., Sevastianova T. V. Survival of patients with congestive heart failure of various qenesis. Abstract. IV-th World Congress of Heart Failure, Jerusalem, Israel. // The J. of Heart Failure.-1996.-Vol.3. - №1. - P. 63.

Анотація

Севастьянова Т.В. Виживання та його прогнозування у хворих з хронічною серцевою недостатністю (результати трирічного спостереження). Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.11 - кардіологія. Український науково-дослідний інститут кардіології ім. акад. М.Д. Стражеска, Київ, 1998.

З метою створення алгоритмічної моделі індивідуального прогнозування виживання хворих з хронічною серцевою недостатністю (ХСН) проведено аналіз інформативності клініко-гемодинамічних показників, отриманих неінвазійним шляхом. Факторами низького трирічного виживання були: КСО ЛШ понад 170 мл; ФВ ЛШ 0,35 і менше; КДР ЛШ понад 7,5 см; наявність тромбів в порожнинах серця; систолічний артеріальний тиск 100 мм рт. ст. і менше; III-IV ФК пацієнтів (NYHA); ознаки гіпертрофії лівого передсердя на ЕКГ.

Показники трирічного виживання та ризику смерті у хворих з дилатаційною кардіоміопатією та ішемічною хворобою серця вірогідно не розрізнялися.

Розроблено спосіб індивідуального прогнозування виживання хворих протягом трьох років, що відрізняється тим, що дозволяє використовувати як кількісні, так і якісні показники, допускає можливість пропуску деяких даних, має високу точність.

Ключові слова: хронічна серцева недостатність, виживаємість, прогноз.

Annotation

Sevastianova T.V. Сhronic heart failure patients survival and its prognostication (the results of three-years follow up).

The thesis for scientific degree of candidate of medicine, speciality 14.01.11 - Cardiology.

N.D. Strazhesko Ukrainian Research Institute of cardiology, Kiev, 1998.

Non-invasive clinical and hemodynamic variables were analysed for creation of an algorithmic prognostic model of chronic heart failure patients survival.

The following parameters were associated with lower three-years survival: left ventricular end systolic volume more than 170 ml; left ventricular ejection fraction lower than 0,35; left ventricular diastolic diameter higher than 7,5 cm; trombs in the heart cavities, systolic blood pressure lower than 100 H.q. mm; III - IV class (NYHA); ECG-signs of left atrium hypertrophy.

No significant difference between three-years survival rates of patients with ischemic heart disease and idiopathic dilated cardiomyopathy was observed.

A model of individual three-years survival prediction has been developed, which is characterized by high degree of precision and allows to use both quan-titative and qualitative variables as well as possibility of omitting certain data.

Key words: chronic heart failure, survival, prognosis.

Аннотация

Севастьянова Т.В. Выживаемость и ее прогнозирование у больных с хронической сердечной недостаточностью (результаты трехлетнего наблюдения). Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.11 - кардиология. Украинский научно- исследовательский институт кардиологии им. Н .Д. Стражеско, Киев, 1998.

С целью создания алгоритмической модели прогнозирования выживания больных хронической сердечной недостаточностью (ХСН) проанализирована информативность 96-ти клинико-гемодинамических показателей, полученных неинвазивным путем у 152 больных с II А и II Б стадиями ХСН при первичной госпитализации. У 77 пациентов ХСН возникла вследствие ИБС и у 75 - вследствие ДКМП. Возраст больных колебался от 21 до 67 лет (средний возраст 48,5+0,8). Состояние больных выясняли при повторной госпитализации, путем опроса письменно и по телефону. За период наблюдения 77 больных умерли, 75 - выжили.

Информативную ценность признака определяли по формуле для вычисления количества информации (А.М. Яглом). В качестве алгоритма прогнозирования использовалась Байесовская вычислительная процедура. Проведен актуарный анализ выживаемости, вычислялись показатели риска и соотношения риска между группами (RR).

Установлено, что наиболее значимыми предикторами летального исхода (информативность от 221,410-3 до 53,510-3 бит) у больных ХСН в течение трех лет по результатам многофакторного анализа являются (в порядке убывания информативности): увеличение КСО ЛЖ более 170 мл; снижение ФВ ЛЖ до 0,35 и менее; увеличение КДР ЛЖ более 7,5 см; наличие тромбов в полостях сердца, снижение АДс до 100 мм рт.ст. и менее; III-IV ФК СН (NYHA); признаки гипертрофии левого или правого предсердий на ЭКГ.

Меньшую информативность имели клинико-инструментальные показатели, отражающие степень выраженности гемодинамических расстройств (информативность от 45,110-3 бит до 26,010-3 бит): доза фуросемида более 120 мг в неделю; ортопноэ; асцит; ІІ Б стадия ХСН; увеличение печени на 8 см и более ниже края реберной дуги. Сопоставимую с ними информативность имели масса тела (41,010-3 бит) и этиология ХСН (40,110-3 бит).

Результативность разработанной системы прогнозирования выжи-ваемости больных ХСН, реализуемой на базе персонального компьютера, составила 85,5% правильных ответов. Точность прогнозирования с применением таблиц составила от 71 до 81% правильных ответов. Индивидуальное прогнозирование должно производиться с учетом всех ограничений, принятых для включения пациентов в данное исследование.

При сопоставимых исходных величинах КДР ЛЖ, КСР ЛЖ, ФВ ЛЖ, ФК пациентов, клинической стадии СН показатель выживаемости больных ДКМП и ИБС, а также риска смерти достоверно не различались (RR = 0,78; р = 0,5), что не позволяет рассматривать этиологию СН в каче-стве основного фактора, определяющего прогноз жизни таких пациентов.

Прием ингибиторов АПФ в средних дозах: 50,8 + 3,25 мг/сутки для каптоприла и 5,5 + 0,5 мг/сутки для эналаприла не оказывал влияния на трехлетнюю выживаемость больных ХСН. Риск смерти к концу первого года наблюдения в группе пациентов, которые получали каптоприл в дозе 50 мг в сутки и более был ниже по сравнению с теми, кто получал менее 50 мг в сутки (RR = 0,12; р < 0,01), а также пациентами которые не получали каптоприл (RR = 0,19; р < 0,05).

Длительный прием дигоксина (средняя доза - 0,24 + 0,04 мг/сутки) не влиял на выживаемость больных ХСН в данной выборке. Показатели выживаемости и риска смерти у пациентов, которые получали дигоксин и тех, что лечились без применения дигоксина, достоверно не различались RR = 0,78; р = 0,5).

Ключевые слова: хроническая сердечная недостаточность, выживаемость, прогноз.

Список умовних скорочень

АГ - артеріальна гіпертензія

АПФ - ангіотензин перетворюючий фермент

АТс - систолічний артеріальний тиск

ВЕМ - велоергометрія

ГЛП - гіпертрофія лівого передсердя

ДКМП - дилатаційна кардіоміопатія

ЕКГ - електрокардіографія

ЕХОКГ - ехокардіографія

ІМ - інфаркт міокарда

ІХС - ішемічна хвороба серця

КДО - кінцево-діастолічний об'єм

КДР ЛШ - кінцево-діастолічний розмір лівого шлуночка

КСО - кінцево-систолічний об'єм

КСР ЛШ - кінцево-систолічний розмір лівого шлуночка

ЛП - ліве передсердя

ТМЖП - товщина міжшлуночкової перетинки

ТЗС - товщина задньої стінки лівого шлуночка

ФВ ЛШ - фракція викиду лівого шлуночка

ФК - функціональний клас

ФП - фібриляція передсердь

ХСН - хронічна серцева недостатність

NYHA - Нью-Йоркська Асоціація серця

RR - співвідношення ризику

Размещено на Allbest.ru

...