Антигіпертензивна ефективність антагоністів кальцію дигідропіридинового ряду пролонгованої дії у співставленні зі станом клітинної мембрани еритроцитів та NO–системи

Матеріали та методи дослідження.

Обстежено 98 хворих помiрною ЕГ та 17 практично здорових осіб з нормальними цифрами АТ, які склали групу контролю. Середнiй вiк пацiєнтiв склав 51,31,7 р. Тривалiсть захворювання - 8,02,5 р. Діагноз ЕГ виставлявся на підставі рекомендації ВООЗ (1997). В частини хворих (43 особи) було виявлено iшемiчну хворобу серця (ІХС) на пiдставi даних велоергометрiї (ВЕМ) та ангiографiї вiнцевих судин. Всіх хворих для первинного обстеження госпіталізували у відділ клінічної фармакології Інституту кардіології ім. акад. М.Д. Стражеска. Обстеження включало, крім загального і фізікального, ряд тестів для виключення симптоматичних гіпертензій та супутніх захворювань. Дослідження проводились до медикаментозної терапії і після проведення курсового лікування ніфедипіном короткої дії (Коринфар, AWD) та пролонгованними формами АК дігідропіридинового ряду - ніфедипіном (Коринфар-Ретард, AWD) та амлодипіном (Норваск, Pfizer). В кінці 3-денного безмедикаментозного періоду усім хворим було призначено ніфедипін короткої дії в дозі 40-80 мг/добу строком на 7-10 днів. Після цього хворих на ЕГ було розділено на 2 групи (за винятком 20 хворих, які були виключені з дослідження в зв'язку з розвитком побічних явищ). Зазначена терапія підбиралася до досягнення АТ не вище САТ 139 мм.рт.ст. та ДАТ 89 мм.рт.ст. До першої групи увійшло 44 хворих на ЕГ, які приймали ніфедипін тривалої дії (Коринфар-Ретард, AWD) 40 мг/добу, строком на 7-10 днів та 3 місяці. Друга група була представлена 34 пацієнтами, яким протягом аналогічних строків було призначено амлодипін (Норваск, Pfizer) в дозі 5-10 мг/добу (табл. 1).

Таблиця 1.

Порівняна характеристика хворих на ЕГ до лікування.

Усiм хворим вимірювався артеріальний тиск (АТ), проводилось електрокардіографічне дослідження (ЕКГ). Реєстрували структурно-функціональні показники міокарду лiвого шлуночка за допомогою методу ехокардiографiї на апаратi "Biomedica" за загальноприйнятою методикою (Мухарлямов Н.М., Беленков Ю.М., 1981). З діагностичною метою хворим було проведено велоергометрію (ВЕМ), дослідження очного дна окулістом, а частині хворих (17 осіб) - АТ-моніторінг до і після призначення лікування. Деяким хворим (7 осіб) було проведено коронаровентрикулографію.

Загальний холестерин плазми крові вивчали за допомогою газохроматографічного аналізу на хроматографі "Carlo Erba" (Iталiя), частину досліджень було виконано за допомогою аналізатора "Cobas Fara" (Австрія). Як гіперхолестеролемію було розцінено рівень холестерину вищий за 200 мг/дл.

Вмiст жирних кислот визначали за допомогою хроматографiї на газо-рiдинному хроматографi "Carlo Erba" (Iталiя) з попереднiм метилюванням зразкiв, на колонці з фазою Silar-5CP (Serva, ФРН). За результатами хроматографії підраховували співвідношення ненасичені/насичені жирні кислоти. На підставі останнього показника судили про ступінь ненасиченості ліпідів тіней ерітроцитів. Кількість NO2 в цільній крові, плазмі і триччі відмитих ерітроцитах визначали за допомогою реактиву Гріса згідно методу, розробленому спільно зі співробітниками Інституту біохімії ім. О.В.Палладіна НАН України, який отримав рішення про видачу патенту на винахід. Спосіб включає додавання до біологічної рідини сульфосаліцилової кислоти, центрифугування, відділення надосадової рідини, додавання до неї розчину Гріса, визначення оптичної густини рідини та обчислення результату.

Отримані результати дослідження були статистично оброблені із використанням t-критерія Ст'юдента. Вірогідними вважали результати при р<005.

Результати дослідження та їх обговорення

Стан хворих на ЕГ у співставленні з базальною характеристикою стабільного метаболіту NO та ліпідним складом клітинних мембран.

У групі обстежених хворих на ЕГ до лікування рівень систолічного артеріального тиску (САТ) склав 1782,6 мм.рт.ст., а дістолічного артеріального тиску (ДАД) -1101,6 мм.рт.ст. При цьому ЧСС становила 69,00,90 скорочень/хвилину. Згідно даних ЕКГ та ЕХОКГ у 87,6% обстежених хворих на ЕГ спостерігалися ознаки гіпертрофії міокарду та лівого шлуночку.

З метою вивчення стану NO-системи при ЕГ нами було визначино у 36 хворих вміст стабільного метаболіту NO2 в цільній периферичній крові, плазмі, ерітроцитах, а також величина співвідношення NO2 плазми/ NO2 еритроцитів. Аналогічні показники були вивчені у 15 здорових осіб.

Встановлено, що при ЕГ майже в три рази знижується концетрація NO2 в плазмі крові порівняно із здоровими особами. При цьому більш ніж удвічі зростає кількість цієї сполуки в еритроцитах. Внаслідок цього у п'ять разів зменшується співвідношення NO2 плазми/ NO2 еритроцитів (табл. 2).

Таблиця 2.

Вміст NO2 в периферичній крові хворих на ЕГ

Примітка. * - вiрогiднi данi стосовно здорових осiб (p<0,001)

Встановлені зміни базального рівня NO2 в крові хворих ЕГ та ІХС (NO2 в цільній крові 17,480,34, NO2 в плазмі 8,10,7, NO2 в еритроцитах 9,390,42, спiввiдношення NO2 плазми/ NO2 еритроцитів 0,860,17). З метою визначення ліпідного профілю клітинних мембран нами був вивчений жирнокислотний склад клітинних мембран еритроцитів. Продемонстровано, що при ЕГ в порівнянні з контрольною групою спостерігається істотне пониження рівнів жирних кислот в складі мембран еритроцитів: міристинової - на 45%, пальмітинової - на 14% і стеаринової - на 11%. При цьому значно зростає рівень деяких поліненасичених жирних кислот n-6 ряду - арахідонової (на 43%) та докозатриєнової (на 73%) кислот. При цьому має тенденцію до зростання метаболічний попередник арахідонової кислоти - лінолева кислота. Внаслідок таких змін при ЕГ істотно зменшується кількість насичених жирних кислот. При цьому суттєво зростає відсоток ненасичених за рахунок ди- та полієнових кислот. Як результат - істотно зростає ступінь ненасиченості ліпідів тіней еритроцитів, на що вказує достовірне підвищення співвідношення ненасичені/насичені жирні кислоти (табл. 3).

Важливо зауважити, що при ЕГ не виявлено ніяких змін у складі полієнових кислот n-3 ряду (ейкозопентаєнової та докозагексаєнової кислот). З огляду на високий рівень полієнових жирних кислот у мембранах еритроцитів у хворих на ЕГ, важливо було співставити дані показники з рівнем холестерину в плазмі крові. Як випливає з отриманих даних, у обстеженої нами групи хворих на ЕГ спостерігається достовірно вищий рівень холестерину в плазмі крові. При цьому лише в 52% хворих на ЕГ без ішемічної хвороби серця виявлено рівень холестерину плазми крові вищий за 200 мг/дл.

Таблиця 3.

Інтегральні показники жирнокислотного складу еритроцитів (ЖКСЕ) хворих на ЕГ (% до загального вмісту жирних кислот).

Примітка. * - вiрогiднi данi стосовно здорових осiб (p<0,001)

Наведені дані дають змогу зробити висновок про наявність глибокого порушення складу жирних кислот біологічних мембран еритроцитів, що може вносити важливий вклад в синдром дисліпідемії при ЕГ. Встановлено істотне зниження NO2 в цільній крові та її плазмі, а також його підвищення в еритроцитах у хворих на ЕГ, що може бути пов'язане із суперпозицією ендотеліальної дисфункції та перекисної деградації оксиду азоту.

Аналіз клінічної ефективності короткодіючих та пролонгованих форм дигідропіридинових антагоністів кальцію у співставленні з характеристиками NO-системи та жирнокислотним складом клітинних мембран.

В ході монотерапії xворих на ЕГ ніфедипіном в дозі 40-80 мг/добу протягом 7-10 днів було досягнуто вірогідне зниження як САТ (з 178,02,6 до 130,01,1мм.рт.ст., що склало 27%), так і ДАТ (з 110,01,6 до 82,71,0мм.рт.ст., що склало 25%). При цьому вірогідно зросла ЧСС (з 69,00,9 до 89,902,08 уд/хв., що склало 23%). Під впливом короткого курсу (7-10 днів) з використанням ніфедипіну тривалої дії в дозі 40 мг/добу також спостерігалося вірогідне зниження величин САТ (на 31%) та ДАТ (на 28%). При цьому ЧСС зросла на 13% порівняно з вихідними даними.

Під впливом тривалого курсу (3 місяці) монотерапії ніфедипіном пролонгованої дії в дозах 20-40 мг на добу у хворих на ЕГ спостерігалося подальше зменшення САТ на 26% та ДАТ на 23%. При цьому ЧСС зросла на 12% порівняно з вихідними даними. Слід відмітити, що протягом трьохмісячного курсу лікування ніфедипіном тривалої дії загалом не вдалося усунути порушення внутрішньосерцевої гемодинаміки.

Короткий курс (7-10 днів) лікування хворих на ЕГ амлодипіном в дозі 5-10 мг/добу призвів до зменшення САТ (на 30%) та ДАТ (на 28%). ЧСС вірогідно не змінилася. Повного антигіпертензивного ефекту було досягнуто на 8 добу. Тривалий (3 місяці) курс лікування амлодипіном також супроводжувався вираженим антигіпертензивним ефектом: САТ знизилось з 185,04,3 мм.рт.ст. до 134,02.5 мм.рт.ст., ДАТ - з 114,02,7 мм.рт.ст. до 84,51.30 мм.рт.ст., відповідно. При цьому ЧСС на протязі тривалого лікування амлодипіном практично не змінилось: 66,61,26 удар./хв. до лікування та 72,92,19 удар./хв. після лікування. Слід зазначити, що під впливом терапії амлодипіном протягом трьох місяців було виявлено покращення показників внутрішньосердцевої гемодинаміки, що проявилося в збільшенні різниці між показником ФВ після лікування та ФВ до лікування - ФВ (ФВ = ФВ2 - ФВ1): ФВ= 3,6% при застосуванні амлодипіну, ФВ=0,58% - при лікувані ніфедипіном тривалої дії.

Як підтвердили наші дослідження, АК дигідропіридинового ряду є ефективними антигіпертензивними засобами, які здатні практично повністю нормалізувати підвищений АТ при ЕГ.

Для того, щоб з'ясувати можливість впливу АК дигідропіридинового ряду короткої та тривалої дії на функціональний стан NO-системи, в частини хворих ЕГ, які отримували монотерапію ніфедипіном короткої та тривалої дії, амлодипіном, було вивчено вміст стабільного метаболіту оксиду азота - NO2 в крові та її фракціях.

Під впливом лікування ЕГ ніфедипіном короткої дії протягом 7-10 днів рівень NO2 в цільній крові підвищився на 22%, при цьому кількість NO2 плазми в крові більш ніж удвічі зросла, тоді як в еритроцитах - майже вдвічі зменшилась. Внаслідок цього в 3,5 рази зріс коефіцієнт співвідоношення NO2 плазми/ NO2 еритроцитів.

Короткий курс лікування ніфедипіном тривалої дії (7-10 днів) також призвів до значного зростання кількості NO2 плазми (в 1,8 рази) та дворазового зменшення в еритроцитах. Внаслідок цього загальна кількість стабільного метаболіту - нітріт-аніону в цільній крові вірогідно не змінюється, хоч співвідношення вмісту NO2 плазми/ NO2 еритроцитів в 4,3 рази зростає.

Лікування ніфедипіном тривалої дії (3 місяці) призвело до зростання рівня NO2 в цільній кровi хворих при ЕГ в 1,8 рази, а в плазмі - 2,4 рази, кількість цієї сполуки в еритроцитах не змінювалася.Тим часом співвідношення вмісту NO2 плазми/NO2 еритроцитів зросло удвічі.

Короткий курс (7-10 днів) лікування хворих ЕГ амлодипіном призвів до істотного зростання рівня NO2 в цільній крові, зниження в еритроцитах у 2,2 рази, внаслідок цього зросло співвідношення вмісту NO2 плазми/ NO2 еритроцитів в 5,5 рази.

Тривалий 3-х місячний курс лікування амлодипіном призвів до вірогідного (в 1,4 рази) зростання кількості NO2 в цільній кровi, в плазмі - в 2,1 рази і зменшення в еритроцитах - в 1,7 рази. Коефіцієнт вмісту NO2 плазми/ NO2 еритроцитів зріс в 4 рази.

Антигіпертензивна дія ніфедипіну тривалої дії, а також амлодипіну тісно пов'язана з впливом на ліпідний склад мембран еритроцитів. Внаслідок тривалого курсу монотерапії (3 місяці) цими препаратами спостерігалась нормалізація рівнів низки насичених жирних кислот на зразок міристинової (14:0), пальмітинової (16:0) та стеаринової (18:0), а також ненасичених жирних кислот типу арахідонової (20:4) та докозатриєнової кислот (22:3) (табл. 4).

Таблиця 4.

Вміст метилових ефірів деяких жирних кислот в тінях еритроцитів у хворих на ЕГ (% до загального вмісту жирних кислот) при тривалому курсі монотерапії (3 місяці)

Примітки: 1.* - різниця вірогідна порівняно зі здоровими особами (p<0,05).

2. # - різниця вірогідна порівняно з хворими на ЕГ особами (p<0,05).

Такі істотні зрушення в жирнокислотному складі тіней еритроцитів спричинили до змін в інтегральних показниках. Результати проведених досліджень показали, що під впливом лікування ніфедипіном тривалої дїї та амлодипіном нормалізується загальна кількість як насичених так і ненасичених (за рахунок полієнових) жирних кислот. Як наслідок, істотно знижується співвідношення ненасичені/насичені жирні кислоти, сягаючи нормальних величин (0,860,04 у здорових осіб, 1,100,04 у хворих на ЕГ, 0,950,05 в результаті лікування АК). Отже, ліпіди мембран є важливою мішенню дії АК дигідропіридиноваго ряду.

Нормалізація жирнокислотного складу тіней еритроцитів під впливом лікування ніфедипіном тривалої дії та амлодипіном протягом тривалого курсу (3 місяці) супроводжується зниженням рівня холестерину в плазмі крові на 18%.

Всі призначені нами АК дигідропіридинового ряду ефективно підвищують рівень NO2 як в цільній кровi, так і в її плазмі та знижують його в еритроцитах, тим самим виражено впливаючи на перерозподіл NO2 між еритроцитами та плазмою (табл.5).

Таблиця 5.

Зміни коефіцієнта вмісту NO2 плазми / NO2 еритроцитів у хворих на ЕГ під впливом ніфедипіну тривалої дії та амлодипіну після лікування протягом 3-х місяців.

Примітка. * - вірогідні зміни стосовно здорових осіб (p<0,05), # - вірогідні зміни стосовно хворих на ЕГ (p<0,05).

Таблиця 6.

Порівняльна характеристика частоти очікуваних побічних реакцій при лікуванні ЕГ ніфідипіном та амлодипіном (%).

Як показали наші дослідження, АК дигідропіридинового ряду пролонгованої дії є досить ефективними і цілком безпечними засобами для лікування ЕГ.

Продемонстровано, що тривале (протягом 3-х місяців) лікування ЕГ за допомогою АК дигідропіридинового ряду (ніфедіпін тривалої діі та амлодіпин), призводить до істотної модифікації жирнокислотного складу тіней еритроцитів, яка проявляється майже повною нормалізацією порушеного при ЕГ спектру жирних кислот мембран еритроцитів. Це може додатково покращувати функціональні властивості клітинних мембран. Відновлення же ліпідного складу біологічних мембран ерітроцитів асоціюється зі стійкою нормалізіцією стану NO-системи та АТ.