Патогенетичне обґрунтування діагностики та лікування гестаційного пієлонефриту

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Харківський державний медичний університет

14.01.01 - Акушерство і гінекологія

Автореферат дисертації

на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Патогенетичне обґрунтування діагностики та лікування гестаційного пієлонефриту

Щербаков Вадим Юрійович

Харків - 1999

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Харківській медичній академії післядипломної освіти МОЗ України

Науковий керівник - доктор медичних наук, професор Грищенко Ольга Валентинівна, завідуюча кафедрою перинатології та гінекології Харківської медичної академії післядипломної освіти.

Офіційні опоненти:

- доктор медичних наук, професор Щербина Микола Олександрович, Харківський державний медичний університет, професор кафедри акушерства та гінекології №1;

- кандидат медичних наук, доцент Кандиба Людмила Іванівна, Харківська медична академія післядипломної освіти, доцент кафедри акушерства та гінекології №2.

Провідна установа - Інститут педіатрії, акушерства та гінекології АМН України, відділ патології вагітності та пологів.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Харківського державного медичного університету (310022, м. Харків, пр. Леніна, 4).

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради кандидат медичних наук, доцент О.П. Танько

Загальна характеристика роботи

Актуальність теми дослідження. В нашій країні досягнуті великі успіхи в зниженні перинатальної смертності, проте, в останні роки процент її значно підвищився. Отже, зниження перинатальної смертності залишається важливою проблемою сучасного акушерства [Б.М. Венцківський та співавт., 1992; В.І. Грищенко та співавт., 1993; Л.Є. Туманова та співавт., 1996].

Гестаційний пієлонефрит - одне з розповсюджених екстрагенітальних захворювань при вагітності, негативно впливаючий на внутрішньоутробний розвиток плода, захворюваність новонароджених і перинатальну смертність [Л.І. Пономарьова, 1990; Ю.С. Паращук та співавт., 1996; Ю.П. Вдовиченко та співавт., 1996; Н.М. Судакова, 1988; М.М. Шехтман, 1999].

Актуальність проблеми визначається надто високою частотою гестаційного пієлонефриту, котра за даними різних авторів складає від 2,5% до 12% [Г.М. Савельєва та співавт., 1991; В.М. Запорожан та співавт., 1992; О.С. Переверзєв, 1995].

З настанням вагітності змінюється не тільки гормональний статус жінки, а і модифікація імунної відповіді. Гормонально-імунологічні взаємовідношення в системі мати-плацента-плід можуть порушуватися, що сприяє розвитку інфекційного процесу в сечовивідних шляхах [Л.В. Тимошенко та співавт., 1990; Т.С. Бистрицька та співавт., 1996; П.Т. Лещинський та співавт., 1996].

Реалізація імунної відповіді в значній мірі залежить від структурно-функціональної повноцінності клітинних мембран. Дестабілізація клітинних мембран відіграє важливу роль в генезі гіпоксичних станів плода та новонародженого [І.Л. Нікольська та співавт., 1998].

Одним з процесів, що ведуть до дезорганізації клітинних мембран, є перекисне окислення ліпідів (ПОЛ).

Враховуючи наявність імунологічного дисбалансу та порушення процесів ПОЛ-АОСЗ при гестаційному пієлонефриті, очевидна доцільність проведення терапії, спрямованої на корекцію виявлених порушень в системі мати-плацента-плід [Г.М. Драннік та співавт., 1990; В.Я.Голота, 1996].

Більшість робіт вітчизняних та зарубіжних авторів в останні роки присвячені розробкам схем, режимів антибактеріальної терапії, дозуванню препаратів при лікуванні гестаційного пієлонефриту, але не уточненню особливостей його патогенезу та клінічного перебігу.

Крім того, знання про стан показників імунного, гормонального статусу та їх корекції, про зміни клітинних мембран при гестаційному пієлонефриті малочисельні та суперечні.

Викладені обставини визначили актуальність проведення клініко-імунологічного, гормонального дослідження, стану клітинних мембран при гестаційному пієлонефриті та розробку доступного, безпечного імунокоригуючого методу лікування.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами

Робота виконана у відповідності з республіканською комплексною програмою “Охорона здоров'я материнства та дитинства” та планом наукових досліджень кафедри перинатології та гінекології Харківської медичної академії післядипломної освіти (№ держреєстрації 0195У020621).

Мета дослідження.

Мета роботи - уточнити особливості патогенезу гестаційного пієлонефриту з урахуванням стану імунного гомеостазу, гормонального статусу, процесів перекисного окислення ліпідів і активності антиоксидантної системи захисту, підвищити ефективність терапії пієлонефриту вагітних.

Основні задачі дослідження.

1.Провести комплексне дослідження імунного статусу жінок з гестаційним пієлонефритом, визначити його роль в патогенезі захворювання.

2.Вивчити стан перекисного окислення ліпідів і антиоксидантної системи захисту в плазмі крові жінок з гестаційним пієлонефритом.

3.Визначити стан гормонального статусу в обстежених жінок і встановити взаємозв'язок виявлених змін з характером клінічних проявів.

4.На підставі проведених досліджень імунного, гормонального статусу та показників інтенсивності перекисного окислення ліпідів визначити показання до корекції виявлених порушень в комплексі лікувальних заходів гестаційного пієлонефриту.

5.Вивчити вплив рослинного комплексу біологічно активних речовин - скутекс - на імунний статус і процеси ПОЛ-АОСЗ у жінок з гестаційним пієлонефритом.

Наукова новизна одержаних результатів

Вперше проведено комплексне дослідження імунного статусу жінок при гестаційному пієлонефриті та визначена його роль в патогенезі захворювання.

З'ясована роль мембранодеструктивних процесів при пієлонефриті вагітних.

Встановлено взаємозв'язок виявлених змін гормонального статусу з характером клінічних проявів гестаційного пієлонефриту.

Визначені показання до корекції виявлених порушень імунного статусу і процесів перекисного окислення ліпідів при гестаційному пієлонефриті.

Надано наукове обгрунтування застосування рослинного препарату скутекс для корекції порушень ПОЛ-АОСЗ і показників імунного статусу.

Практична значимість одержаних результатів

Виявлені особливості імунного статусу при різних формах гестаційного пієлонефриту мають суттєве значення в оцінці особливостей патогенезу, диференційованого підходу до проведення комплексу лікувально-профілактичних заходів і прогнозування кінця вагітності.

Дана робота свідчить про значущість процесів перекисного окислення ліпідів і стану антиоксидантної системи захисту в розвитку гестаційного пієлонефриту, відкриває нові шляхи для патогенетично обгрунтованої терапії даної патології.

Впроваджено новий препарат скутекс, здатний нормалізувати імунологічні порушення, інгібувати перекисне окислення ліпідів, нормалізувати функціональну активність біоантиокислювальної системи при гестаційному пієлонефриті.

Матеріали, що представлені в дисертації, використані в широкій акушерській практиці.

Особистий внесок здобувача

Наукові положення та результати, які виносяться на захист, одержані дисертантом особисто. В роботах, що надруковані, автору належить розробка та особиста участь в клініко-лабораторних дослідженнях. Ним самостійно проводився аналіз одержаних результатів, впровадження рекомендацій у відповідності з основними положеннями та висновками дисертації.

Апробація дисертації

Основні положення дисертації висунуті на I конгресі неонатологів України (Харків, 1998) і на міжкафедральному засіданні співробітників кафедри перинатології і гінекології, кафедри акушерства та гінекології №1, кафедри акушерства та гінекології №2 Харківської медичної академії післядипломної освіти (01.07.1999), а також на засіданнях наукового медичного товариства акушерів-гінекологів України (1998-1999 рр.).

Публікації за темою дисертації

За темою дисертації опубліковано 4 роботи у відкритому друці, в тому числі 3 статі в журналах, що входять до затвердженого ВАК України переліку наукових видань, в яких можуть публікуватись основні результати дисертаційних робіт.

Об'єм і структура дисертації

Дисертаційна робота, викладена на 146 сторінках друкованого тексту, складається з вступу, огляду літератури, п'яти розділів власних досліджень, закінчення, висновків, практичних рекомендацій, списку літератури. Робота ілюстрована 31 таблицею, 4 малюнками, що займають 19 сторінок. В бібліографічному вказівнику на 14 сторінках приведено 103 вітчизняних і 53 іноземних джерел.

Основний зміст РОБОТИ

Об'єкт, методи та методологія дослідження

Нами подані матеріали комплексного обстеження 172 жінок. Основну групу склали 127 вагітних з різними формами пієлонефриту: 69 вагітних з гострим і 58 вагітних з хронічним пієлонефритом. В контрольну групу ввійшли 30 здорових вагітних і 15 невагітних жінок. Обстежені вагітні мали термін 17-40 тижнів вагітності.

Згідно з клінічною класифікацією пієлонефриту, запропонованою Т.Б. Безнощенко (1983), ми з лікувально-тактичних міркувань всі пієлонефрити вагітних розподілили на “гострі” та “хронічні”. Такий розподіл спостережень виявися доцільним для подальшого викладення клінічних досліджень, в яких ми спробували підійти до вирішення поставлених в роботі задач.

Вагітні, що знаходились під нашим спостереженням, перебували на амбулаторному та стаціонарному лікуванні в акушерсько-гінекологічному відділенні ТМО Червонозаводського району м. Харкова.

Клінічна оцінка сечовивідної системи проводилась на підставі ретельно зібраного анамнезу, об'єктивного обстеження хворих, деяких звичайних лабораторних методів: клінічного аналізу сечі по Нечипоренко, аналізу крові на залишковий азот, мочевину, креатинин, дослідження загального білка сироватки крові та його фракцій, проби Зимницького, дослідження сечі на мікрофлору та чутливість до антибіотиків. Всім обстеженим вагітним проводилось ультразвукове дослідження нирок.

Критеріями постановки діагнозу пієлонефрит були лейкоцитурія та бактеріурія.

Імунологічний статус оцінювали по кількості основних популяцій і субпопуляцій Т- і В-лімфоцитів шляхом зафарбування клітин в імунофлюоресцентному тесті, використовуючи моноклональні антитіла до структур мембран СД3, СД4, СД8, СД16, СД72. Моноклональні антитіла були одержані в імунологічній компанії ТОВ “Сорбент” м. Москва.

Концентрацію первинних продуктів ПОЛ - дієнових кон'югат (ДК) в плазмі крові визначали за методом В.Б. Гаврилова та співавт. (1983), малонового діальдегіду (МДА) - за методом Е.Н. Коробейникової (1989), швидкість перекисного окислення ліпідів в біомембранах еритроцитів і в плазмі крові - за методом С.О. Строєва та В.Г. Макарова (1986). Вміст каталази визначали за методикою М.О. Королюк та співат. (1988), сульфгідрильні групи досліджували за методом В.М. Фоломеєва (1981).

Для оцінки гормонального статусу використовували метод гормональної кольпоцитології та радіоімунологічний метод визначення естрадіолу, прогестерону, хоріонічного гонадотропіну та плацентарного лактогену.

Результати досліджень підлягались статистичній обробці з використанням критерію Стьюдента.

Результати власних досліджень

При аналізі матеріалів клінічних спостережень встановлено, що більшість жінок були молодого та середнього віку - 88,9%.

Із особливостей анамнезу привертало увагу, що 21 (16,5%) з 127 вагітних перенесла в минулому захворювання нирок або сечового міхура, 29 (22,8%) жінок мали гінекологічні захворювання. У 42 (33,1%) із гестаційним пієлонефритом супутнім захворюванням була гіпохромна анемія.

При ультразвуковій плацентографії у 53 (44,7%) вагітних з пієлонефритом виявлена фетоплацентарна недостатність. Ультрасонографія нирок показала зміни чашково-мискового апарату у 10 (8%) жінок. Із 127 вагітних з пієлонефритом у 41 (32,3%) була загроза переривання вагітності (у 21 вагітної з гострим пієлонефритом і у 20 - з хронічним).

У всіх жінок з гестаційним пієлонефритом виявлена лейкоцитурія. При бактеріологічному обстеженні сечі у 97 вагітних з пієлонефритом одержані такі результати. У 81 (83,5%) виявлена бактеріальна флора, а у 16 (16,5%) посів сечі був стерильним.

Найчастіше виявлялась кишкова паличка - 62 (76,5%), рідше клебсієли, синєгнійна паличка, золотистий стафілокок, ентеробактер, протей, цитробактер.

При кількісному методі визначення ступеня мікробної колонізації сечі у 33 (34%) вагітних з пієлонефритом вміст бактерій у сечі був 10⁵ КУО/мл, а у 27 (27,8%) цей показник був вищим.

Виділені із сечі вагітних з пієлонефритом штами мікроорганізмів були чутливі переважно до ампіциліну, аміноглікозидів і цефалоспорінів.

При всіх формах пієлонефриту виявлена диспротеїнемія з вираженим дефіцитом альбуміну.

Проведене імунологічне обстеження жінок з гестаційним пієлонефритом виявило певні відхилення від характерного для здорових вагітних імунного статусу. Ці зміни виражались по-різному в залежності від форми пієлонефриту. При гострому пієлонефриті абсолютна кількість і процентний вміст лімфоцитів були дещо збільшені, при хронічному - зменшені. При гострому пієлонефриті відмічалось збільшення активності Т-системи імунітету, переважно за рахунок абсолютного вмісту СД4⁺ (0,6±0,02 - при гострому пієлонефриті та 0,5±0,03 - в контрольній групі). При оцінці субпопуляційного складу Т-клітин привертало увагу зниження концентрації клітин Т-супресорного ряду - СД8⁺, найбільш виражене при хронічному пієлонефриті (25,4±1,3% - при гострому, 23,6±1,1% - при хронічному пієлонефриті, 26,8±1,3% - в контролі) та за рахунок цього вірогідне збільшення імунорегуляторного індексу (1,3±0,04; 1,6±0,03 і 1,1±0,05, відповідно, Р<0,05). Цікаво, що в наших дослідженнях не відмічено суттєвих змін процентного вмісту Т-хелперів (СД4⁺) в залежності від форми пієлонефриту. При гострому пієлонефриті вміст СД4⁺ - 29,9±1,4%, при хронічному - 28,7±1,2%, в контролі - 29,4±1,6%. Активність природних кілерів (СД16⁺) була вірогідно знижена як при гострому, так і при хронічному (Р<0,05) пієлонефриті у порівнянні з фізіологічною вагітністю.

При цьому важливо проаналізувати два моменти. По-перше, незважаючи на зниження Т-супресорів (СД8⁺), особливо виражене при хронічному пієлонефриті, ступінь зниження показника у порівнянні з контрольною групою складала 1,7 рази. В той же час, в групі вагітних з гострим пієлонефритом вираженість змін не перевищувала 1,1 рази. По-друге, при хронічному пієлонефриті процент природних кілерів (СД16⁺) в 1,4 рази нижче, ніж при фізіологічній вагітності (0,12±0,04 і 0,17±0,02, відповідно), при гострому пієлонефриті процент СД16⁺ був в 1,2 рази нижче, ніж в контролі (0,14±0,03 і 0,17±0,02, відповідно).

Серед інших змін необхідно відмітити збільшення у жінок з гострим пієлонефритом показника співвідношення Т/В лімфоцитів, яке, очевидно, явилось наслідком не тільки зміни вмісту Т-лімфоцитів (СД3⁺) але і зниження концентрації В-лімфоцитів (СД72⁺). Нами відмічено також процентне збільшення Т/В-лімфоцитів при хронічному пієлонефриті за рахунок зниження як СД3⁺, так і СД72⁺. Одержані дані підтверджують думку інших дослідників, що показник співвідношення Т/В-лімфоцитів і, зокрема, його збільшення, може бути використаний як інформативний тест розвитку вагітності.

Концентрація IgG при гострому гестаційному пієлонефриті була знижена, а Ig A та IgM мала тенденцію до підвищення у порівнянні з фізіологічно перебігаючою вагітністю (IgG - 12,6±0,9 г/л; IgA - 1,88±0,35 г/л; IgM - 1,63±0,24 г/л) і в контролі (відповідно 17,51±1,1 г/л, 1,59±0,07 г/л, 1,12±0,33 г/л), що може бути однією з причин інфекційно-запального захворювання нирок. При хронічному пієлонефриті відмічено зниження всіх класів імуноглобулінів, що вказує на наявність імунодефіциту (IgA - 1,88±0,35 г/л; IgM - 1,63±0,24 г/л; IgG - 12,6±0,9 г/л і в контролі, відповідно, 1,59±0,07 г/л; 1,12±0,33 г/л; 17,51±1,12 г/л).

Рівень лімфоцитотоксичних аллоантитіл в сироватці крові вагітних з хронічним пієлонефритом був трохи вище даного показника в контрольній групі (18,9±2,1% і 13,2±1,4%), а гетерофільних гемолізінів, хоч і мав вірогідну різницю (Р<0,05), але ступінь її була невисокою.

Ці показники найшли широке застосування в клініці як “експрес-методи” діагностики навіть незначних змін імунного гомеостазу.

Таким чином, можна відмітити, що механізм імунних взаємодій при вагітності, навіть фізіологічно перебігаючій, достатньо складний, особливо при різний патології вагітності, обумовленій розбалансуванням такого роду взаємодій. Звідси стає очевидним, що в залежності від етіологічних факторів можуть по-різному змінюватись показники, що характеризують імунну систему. Проте, не виключено, що певна ступінь інфікованості при гестаційному пієлонефриті і сприяє дисфункції імунної системи при гострому пієлонефриті та пригніченню факторів імунітету при хронічному пієлонефриті.

При дослідженні показників ПОЛ-АОСЗ у жінок з гестаційним пієлонефритом виявлено, що вміст ДК у вагітних з гострим пієлонефритом незначно відрізняється від здорових вагітних (1,29±0,01 умов. од. опт. щільн. і 1,02±0,2 умов. од. опт. щільн.), у вагітних з хронічним пієлонефритом він вірогідно вищий (1,63±0,02 умов. од. опт. щільн., в контролі - 1,02±0,01 умов. од. опт. щільн., P<0,05). Вміст МДА був підвищений в обох групах, але найбільш виражений він був при хронічному пієлонефриті (8,27±0,03 мкмоль/л при хронічному пієлонефриті; 6,12±0,04 мкмоль/л при гострому і 5,65±0,03 мкмоль/л в контролі, P<0,05).

Швидкість індукційованого окислення ліпідів (ІШОЛ) і спонтанного окислення ліпідів (ІСОЛ) у вагітних з хронічним пієлонефритом збільшена як в плазмі (в 2,6 і 2,7 рази, відповідно), так і в еритроцитах (в 3,1 і 3,5 рази, відповідно) у порівнянні з групою здорових вагітних. Крім цього, інтенсивність процесів ПОЛ в еритроцитах вагітних з хронічним пієлонефритом вища, ніж у плазмі.

У вагітних з гострим пієлонефритом відмічалось збільшення ІШОЛ і СШОЛ як в плазмі, так і в еритроцитах (в 1,6 і 1,3 рази в плазмі та в 1,3-1,4 рази в еритроцитах, відповідно) у порівнянні з контрольною групою.

Вивчення вмісту “захисного ферменту” - каталази - у жінок з гестаційним пієлонефритом показало її зниження в 1,6 рази при гострому і в 1,8 рази при хронічному пієлонефриті.

У крові вагітних з гострим і хронічним пієлонефритом відмічалось вірогідне (P<0,05) зниження загальних сульфгідрильних груп у порівнянні з їх кількістю у здорових вагітних.

Результати досліджень показали, що гестаційний пієлонефрит супроводжується підвищенням у крові токсичних продуктів пероксидації, у порівнянні з фізіологічно перебігаючою вагітністю, яке найбільш виражене у вагітних з хронічним пієлонефритом. Крім цього, в крові жінок з гестаційним пієлонефритом активність АОСЗ знижена у порівнянні із здоровими вагітними.

Проведене дослідження концентрації естрадіолу, прогестерону, ХГ і ПЛ показало, що у вагітних з гестаційним пієлонефритом відмічається зниження рівня двох і більше гормонів на одне сігмальне відхилення, найбільш виражене при хронічному пієлонефриті. Як показав індивідуальний аналіз, прогностично несприятливим було зниження прогестерону і ПЛ на 2-3 сігмальних відхилень.

Патологічні типи кольпоцитограм виявлені у 41 (32,3%) із 127 жінок з гестаційним пієлонефритом, що вказувало на необхідність включення гормонального компонента в комплексне лікування цих вагітних.

Таким чином, одержані результати дослідження вагітних з пієлонефритом дозволяють зробити висновок, що в організмі цих вагітних відбуваються процеси, які відрізняються від таких при фізіологічному перебігу гестації. Підтвердженням цьому служать зміни показників імунного статусу, збільшення утворення дієнових кон'югат, малонового діальдегіду, прискорення індукційованого та спонтанного окислення ліпідів, зниження вмісту каталази та загальних сульфгідрильних груп, гормональний дисбаланс. При цьому відхилення найбільш виражені у вагітних з хронічним пієлонефритом.

Все вищевикладене диктувало необхідність пошуку лікувальних препаратів, що володіють одночасно імунокоригуючими властивостями та відновлюють порушену функцію клітинних мембран. В цьому плані особливу увагу акушерів-гінекологів в останні роки привертають рослинні препарати.

Нами проведено вивчення лікувального потенціалу препарату скутекс, який представляє собою сухий екстракт шльомника байкальського в таблетках (Tabulette Extractum Scutellaris Baicelensis siccum obductae). Препарат синтезовано в Державному науковому центрі лікарських засобів (ДНЦЛЗ) і затверджено Фармкомітетом МОЗ України.

Корекція показників імунного статусу та ПОЛ-АОСЗ проводилась шляхом включення в комплексне лікування жінок з гестаційним пієлонефритом препарату скутекс по 1 таблетці (0,05 г) 3 рази в день після їжі впродовж 14 днів. При відсутності ефекту курс лікування продовжували до 28 днів.

Нами проведено лікування 127 жінок: 69 жінок з гострим гестаційним пієлонефритом і 58 вагітних з хронічним пієлонефритом, які надійшли на лікування при терміні вагітності 17-38 тижнів.

Принципи комплексного лікування вагітних з пієлонефритом диференціювались в залежності від тяжкості захворювання, стадії процесу, терміну вагітності, виду збудника, стану внутрішньоутробного плода. Терапія пієлонефриту була ранньою та комплексною. Метою її являлась максимально швидка ліквідація запального процесу в сечовивідних шляхах, зняття інтоксикації, нормалізація електролітних порушень, відновлення динаміки сечовивідних шляхів, профілактика ускладнень вагітності. При гострому пієлонефриті вагітних перевагу надавали пеніциліну, ампіциліну, гентаміцину, оксациліну, диклоксациліну. У випадку тяжкого перебігу пієлонефриту застосовували антибіотики широкого спектру дії з групи цефалоспоринів. При неефективності монотерапії, а також змішаній інфекції призначали комбінацію антибактеріальних препаратів. В разі легкого перебігу гестаційного пієлонефриту застосовували препарати нітрофуранового ряду. У комплексне лікування включали дезінтоксикаційні засоби, антигістамінні препарати, спазмолітичні засоби, вітаміни та їх похідні. Терапію гострого і хронічного пієлонефриту вагітних проводили переривчастими курсами тривалістю в середньому 2-3 тижні.

У зв'язку з виявленими змінами в імунній системі та порушеннями ПОЛ-АОСЗ всім жінкам з гестаційним пієлонефритом, крім традиційного лікування, призначали препарат скутекс. 41 (32,3%) вагітній з пієлонефритом та з загрозою переривання вагітності проводилась гормонотерапія. У випадку фетоплацентарної недостатності призначали відповідне лікування.

Перед та після лікування жінкам з гестаційним пієлонефритом проводилось імунологічне, гормональне обстеження, дослідження процесів ПОЛ-АОСЗ. Результати дослідження показників клітинного імунітету у жінок з гестаційним пієлонефритом в процесі лікування представлені в таблиці 1.

При аналізі розподілення показників клітинного імунітету після проведеного лікування з включенням препарату скутекс стає очевидним два факти. По-перше, по більшості параметрів збільшується число жінок з показниками, що дорівнюють нормі. Крім цього, ясно, що таке збільшення в основному виникає за рахунок переважних змін (нормалізації) не одного показника, а двох і більше одночасно. Важливим є той факт, що не тільки якесь число жінок по відповідним показникам перейшли в групу з нормальним їх значенням, як і при фізіологічній вагітності, але і в групах, що залишились з меншими або більшими показниками, останні змінювались у кращу сторону. імунний гестаційний вагітний пієлонефрит

Виключення складали СД16⁺ клітини, середній показник яких при гострому пієлонефриті перевищував показник контрольної групи, при хронічному пієлонефриті він був декілька нижчий (9,6±1,2: при гострому пієлонефриті, 8,8±1,1% при хронічному, 9,7±1,1 в контролі).

Серед інших показників необхідно відмітити зміну після лікування співвідношення Т/В-лімфоцитів (6,5±0,3 при гострому пієлонефриті, 6,1±0,2 при хронічному пієлонефриті і 6,3±0,2 в контрольній групі).

Аналіз результатів комплексного лікування жінок з гестаційним пієлонефритом з включенням препарату скутекс показав, що концентрація Ig A та IgM збільшувались, перевищуючи показники контрольної групи, а вміст IgG хоч і збільшувався, але залишався нижче показника здорових вагітних.

Після проведеного лікування знижувався процент лімфоцитотоксичних аллоантитіл і гетерофільних гемолізинів, наближаючись до показників при фізіологічній вагітності.

Таблиця 1

Показники клітинного імунітету у жінок з гестаційним пієлонефритом після лікування (M±m)

Показники	Групи обстежених
	Фізіологічна вагітність (I група)	Вагітні з гострим пієлонефритом (II група)	Вагітні з хронічним пієлонефритом (III група)
		до лікування	після лікування	до лікування	після лікування
Лейкоцити х109	6,7±0,5	7,2±0,1	7,5±0,6	6,6±0,4	6,8±0,3
Лімфоцити х109, %	1,9±0,08 27,4±0,9	2,1±0,06 28,3±0,5	1,9±0,04 28,2±0,7	1,8±0,05 26,3±0,8	1,9±0,04 27,8±0,6
Популяції та субпопуляції лімфоцитів
СД3+х 109,%	1,0±0,03 57,2±2,4	1,2±0,04 59,1±1,7	1,3±0,02 56,4±1,3*	0,8±0,04 55,6±1,9	0,9±0,05 56,9±1,8*
СД4+х 109,%	0,5±0,03 29,4±1,6	0,6±0,02 29,9±1,4	0,59±0,01 28,3±1,5	0,47±0,04 28,7±1,2	0,5±0,04 29,1±1,1
СД8+х 109, %	0,48±0,01 26,8±1,3	0,47±0,02 25,4±1,3	0,48±0,01 26,1±1,2	0,29±0,03 23,6±1,1	0,39±0,02 25,2±1,3
СД16+х 109, %	0,17±0,02 9,7±1,1	0,14±0,03 8,2±1,3	0,18±0,01* 9,6±1,2	0,12±0,04 7,1±0,9	0,16±0,03* 8,8±1,1
СД72+х 109, %	0,16±0,02 7,8±0,4	0,15±0,02 7,3±0,3	0,2±0,01 8,3±0,2*	0,14±0,01 6,2±0,3	0,15±0,02 7,6±0,1*
ІРІ	1,1±0,05	1,3±0,04	1,2±0,03*	1,6±0,03	1,3±0,02*
Т/Вх 109, %	6,3±0,2 7,3±0,3	8,0±0,1 8,1±0,2	6,5±0,3 6,8±0,1	5,7±0,3 8,9±0,1	6,1±0,2 7,8±0,4

Примітка: * - p<0,05 у порівнянні з показниками I групи.

Нами проведено дослідження перекисного окислення ліпідів у групі обстежених жінок в процесі лікування (таблиця 2).

Таблиця 2

Вміст ДК і МДА в плазмі крові та ІШОЛ-СШОЛ в плазмі та еритроцитах в процесі лікування жінок з гестаційним пієлонефритом (M±m)

Показники перекисного окислення ліпідів	Вагітні з гострим пієлонефритом	Вагітні з хронічним пієлонефритом
До лікування
ДК, умов. од. опт. щільн.	1,29±0,01	1,63±0,02
МДА, мкмоль/мл	6,12±0,04	8,27±0,03
ІШОЛ в плазмі, ОД/год	16,78±0,82	28,04±1,41
ІШОЛ в еритроцитах, ОД/год	17,03±0,56	38,72±0,74
СШОЛ в плазмі, ОД/год	14,48±0,57	29,83±0,32
СШОЛ в еритроцитах, ОД/год	18,94±0,32	47,36±0,03
Після лікування
ДК, умов. од. опт. щільн.	0,93±0,01	0,98±0,03
МДА, мкмоль/мл	5,42±0,03	5,61±0,04
ІШОЛ в плазмі, ОД/год	10,05±1,14	10,11±1,22
ІШОЛ в еритроцитах, ОД/год	12,32±1,01	12,40±1,05
СШОЛ в плазмі, ОД/год	12,04±0,03	11,09±0,37
СШОЛ в еритроцитах, ОД/год	13,21±0,06	12,94±0,08

Примітка: P<0,05 у порівнянні з показниками до лікування

У результаті проведеного лікування виникло уповільнення процесів ПОЛ (вірогідне зниження показників ДК і МДА, а також ІШОЛ і СШОЛ як у плазмі, так і в еритроцитах (P<0,05).

Активність каталази після проведеного лікування вірогідно підвищувалась у всіх вагітних з гестаційним пієлонефритом, досягаючи найбільш високої активності у вагітних з хронічним пієлонефритом (14,05±0,15 мкат/л - до лікування і 26,32±0,13 мкат/л - після лікування при хронічному пієлонефриті; 16,02±0,13 мкат/л до лікування і 24,37±0,14 мкат/л після лікування при гострому пієлонефриті, P<0,05).

Аналогічні каталазі зміни в процесі лікування спостерігались і у вмісті загальних сульфгідрильних груп (1,34±0,02 ммоль/л і 1,02±0,03 ммоль/л до лікування в обох групах вагітних з пієлонефритом; 2,32±0,05 ммоль/л і 2,69±0,04 ммоль/л після лікування, відповідно, P<0,05).

Таким чином, в результаті комплексного лікування вагітних з пієлонефритом з включенням препарату скутекс виникало уповільнення процесів ПОЛ, зниження токсичних продуктів пероксидації та активація антиоксидантної системи захисту.

Проведене дослідження естрадіолу, прогестерону, ХГ і ПЛ в процесі лікування у 21 вагітної з гострим пієлонефритом і у 20 жінок з хронічним пієлонефритом (таблиця 3) та із загрозою переривання вагітності показало, що виникала відносна нормалізація цих показників, що вказувало на активацію компенсаторних механізмів, що забезпечують гормональну функцію плаценти (таблиця 3). Прогностично несприятливим було зниження прогестерону та ПЛ на 2-3 сігмальних відхилень.

За нашими даними, практично у всіх жінок з гестаційним пієлонефритом виникло чергування стану загрожуючого викидня та очевидного благополуччя в перебігу вагітності. У зв'язку з цим обстеження жінок з гестаційним пієлонефритом необхідно проводити під час вагітності ще до появи клінічної симптоматики загрози переривання вагітності, щоб своєчасно провести профілактичне лікування.

Показанням до профілактичного лікування жінок з гестаційним пієлонефритом, навіть при відсутності у них на момент обстеження клінічної картини загрози переривання вагітності, являються слідуючі зміни: зниження вмісту СД8⁺ і СД16⁺ клітин, підвищення рівня лімфоцитотоксичних аллоантитіл і гетерофільних гемолізинів, інтенсифікація процесів ПОЛ і зниження активності АОСЗ, поява патологічних типів кольпоцитограм.



Таблиця 3

Вміст естрадіолу, прогестерону, ХГ і ПЛ у крові жінок з гестаційним пієлонефритом до та після лікування (M±m)

Показники	Вагітні з гострим пієлонефритом	Вагітні з хронічним пієлонефритом
	16-28 тижнів	28-36 тижнів	16-28 тижнів	28-36 тижнів
До лікування
Естрадіол, нг/мл	11,36±0,12	15,71±0,63	9,74±0,36	12,63±0,18
Прогестерон, нг/мл	27,81±1,04	35,96±1,09	25,02±0,97	24,91±1,02
ХГ, МО/мл	21,3±1,09	24,5±3,27	19,07±1,14	22,4±3,01
ПЛ, мкг/мл	2,04±0,25	6,95±0,82	1,44±0,37	4,82±0,76
Після лікування
Естрадіол, нг/мл	10,27±0,14	14,95±0,43	10,94±0,27	11,62±0,06
Прогестерон, нг/мл	26,97±1,02	33,94±1,01	27,73±0,95	33,84±1,05
ХГ, МО/мл	20,31±1,04	23,87±2,14	20,2±1,17	23,05±2,04
ПЛ, мкг/мл	2,45±0,73	6,35±0,59	2,3±0,36	5,94±0,87

Аналіз результатів спостережень показав, що диференційований підхід до лікування жінок з гестаційним пієлонефритом з включенням препарату скутекс, що володіє імунокоригуючою властивістю та нормалізує систему ПОЛ-АОСЗ, а також гормональних препаратів в комплекс лікувальних заходів приводить до зниження рівня лімфоцитотоксичних аллоантитіл і гетерофільних гемолізинів, нормалізації інших показників імунного статусу та процесів ПОЛ-АОСЗ, що, певно, сприяє прогресуванню вагітності.

Результати лікування та кінець вагітності простежені у 104 із 127 жінок з гестаційним пієлонефритом: 100 (96,2%) пацієнток в результаті комплексного лікування народили життєздатних дітей.

Таким чином, проведене комплексне дослідження показників імунного, гормонального статусу та показників ПОЛ-АОСЗ у жінок з гестаційним пієлонефритом дозволило уточнити особливості етіології та патогенезу, з урахуванням яких можливо рекомендувати диференційований підхід до лікування та з ранніх термінів прогнозувати особливості перебігу вагітності.



Висновки

1. В патогенезі гестаційного пієлонефриту суттєву значимість мають імунологічні, гормональні зміни, процеси ПОЛ і АОСЗ (або їх сполучення), які визначають вибір терапевтичних заходів.

2. Вагітність у жінок з гестаційним пієлонефритом перебігає з порушенням імунного статусу, що проявляється в імунологічному дисбалансі при гострому пієлонефриті та пригніченні факторів імунітету при хронічному пієлонефриті.

3. При гестаційному пієлонефриті спостерігається інтенсифікація процесів ПОЛ і зниження активності АОСЗ, що найбільш виражено при хронічному пієлонефриті.

4. Найінформативнішими показниками для прогнозування кінця вагітності та контролю за лікуванням при гестаційному пієлонефриті є вміст СД8⁺ і СД16⁺ клітин, рівень лімфоцитотоксичних аллоантитіл і гетерофільних гемолізинів, показники ПОЛ-АОСЗ, патологічні типи кольпоцитограм.

5. У вагітних з пієлонефритом відмічається зниження рівня двох і більше гормонів на одне сигмальне відхилення, що свідчить про несприятливий прогноз перебігу вагітності.

6. Включення в комплексне лікування жінок з гестаційним пієлонефритом рослинного препарату скутекс сприяє нормалізації показників імунного статусу, пригніченню процесів ПОЛ і активації АОСЗ.

7. Впровадження в практику диференційованого підходу до методів лікування гестаційного пієлонефриту дозволило зберегти вагітність більш ніж у 96,2% пацієнток.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

8. З метою підвищення ефективності терапії гестаційного пієлонефриту при обстеженні вагітних необхідно, крім визначення гормонального балансу, виявляти особливості імунного статусу та стану ПОЛ-АОСЗ.

9. Показанням до профілактичного лікування жінок з гестаційним пієлонефритом, навіть при відсутності явних клінічних ознак переривання вагітності, являються: зниження вмісту СД8+ і СД16+ клітин, підвищення рівня лімфоцитотоксичних аллоантитіл і гетерофільних гемолізинів, інтенсифікація процесів ПОЛ і зниження активності АОСЗ, поява патологічних типів кольпоцитограм.

10. У зв'язку з порушенням імунного статусу і процесів ПОЛ-АОСЗ при гестаційному пієлонефриті в комплексне лікування вагітних рекомендовано включати рослинний препарат скутекс, що володіє імунокоригуючою властивістю і нормалізує систему ПОЛ-АОСЗ.

11. Скутекс призначається по 1 таблетці (0,05 г) 3 рази в день після їжі впродовж 14 днів. При відсутності ефекту курс лікування продовжується до 28 днів.



СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ

1. Щербаков В.Ю. Показники клітинного та гуморального імунітету у жінок з гестаційним пієлонефритом // Педіатрія, акушерство та гінекологія. - 1998. - №5. - С.80-82.

2. Щербаков В.Ю. Изменение иммунного статуса беременных при лечении гестационного пиелонефрита // Вісник проблем біології і медицини. - 1998. - Вип. 24. - С.14-18.

3. Щербаков В.Ю. Роль пиелонефритов беременных в развитии внутриутробного инфицирования плода / Матеріали I Конгресу неонатологів України. - Харків, 1998. - С.102-104.

4. Грищенко О.В., Щербаков В.Ю. Гестационный пиелонефрит // Международный медицинский журнал. - 1998. - Т.4, №2. - С.77-81.



АНОТАЦІЯ

Щербаков Вадим Юрійович. Патогенетичне обґрунтування діагностики та лікування гестаційного пієлонефриту. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.01 - Акушерство і гінекологія. - Харківський державний медичний університет, Харків, 1999.

Дисертація присвячена питанням діагностики та лікування гестаційного пієлонефриту.

Проведено комплексне клініко-лабораторне обстеження вагітних з гострим та хронічним пієлонефритом з метою з'ясування ролі імунного гомеостазу, процесів перекисного окисленні ліпідів і активності антиоксидантної системи захисту в патогенезі гестаційного пієлонефриту та підвищення ефективності терапії. В результаті досліджень встановлено, що виявлені порушення імунного статусу, процесів перекисного окислення ліпідів і антиоксидантної системи захисту мають суттєве значення в оцінці особливостей патогенезу гестаційного пієлонефриту, диференційованого підходу до проведення комплексу лікувально-профілактичних заходів та прогнозуванню кінця вагітності. Впроваджено новий препарат - скутекс, що сприяє нормалізації імунних порушень, інгібує перекисне окислення ліпідів, нормалізує функціональну активність біоантиокислювальної системи, що знижує число перинатальних втрат при гестаційному пієлонефриті.

Ключові слова: гестаційний пієлонефрит, імунний статус, перекисне окислення ліпідів, антиоксидантна система захисту, скутекс.



аннотация

Щербаков Вадим Юрьевич. Патогенетическое обоснование диагностики и лечения гестационного пиелонефрита. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.01 - Акушерство и гинекология. - Харьковский государственный медицинский университет, Харьков, 1999.

Диссертация посвящена вопросам патогенетического обоснования диагностики и лечения гестационного пиелонефрита.

Проведенные исследования иммунного статуса при гестационном пиелонефрите выявили ряд особенностей. При остром гестационном пиелонефрите абсолютное количество и процентное содержание лимфоцитов было несколько увеличено, отмечалось увеличение абсолютного содержания СД4⁺. При оценке субпопуляционного состава Т-клеток выявлено снижение концентрации Т-супрессоров (СД8⁺), наиболее выраженное при хроническом пиелонефрите, степень снижения показателя при хроническом пиелонефрите по сравнению с контрольной группой составила 1,7 раза, при остром пиелонефрите выраженность изменения не превышала 1,1 раза. Активность естественных киллеров (СД16⁺) снижена как при остром, так и при хроническом гестационном пиелонефрите, процент СД16⁺ клеток при хроническом пиелонефрите в 1,4 раза ниже, при остром - в 1,2 раза ниже, чем при физиологической беременности.

При всех формах пиелонефрита отмечено снижение В-лимфоцитов (СД72⁺). Концентрация Ig G при остром пиелонефрите снижена, а Ig A и Ig M имела тенденцию к повышению. При хроническом пиелонефрите отмечено снижение всех классов исследуемых иммуноглобулинов.

Уровень лимфоцитотоксических аллоантител в сыворотке крови беременных с хроническим пиелонефритом был выше данного показателя контрольной группы, а гетерофильных гемолизинов, хотя и имел достоверное различие, но степень отличий была невысока.

Результаты иммунологических исследований показали, что гестационный пиелонефрит предрасполагает к дисфункции иммунной системы при остром пиелонефрите и угнетению факторов иммунитета при хроническом пиелонефрите.

Анализ содержания диеновых конъюгат и малонового диальдегида показал, что они были выше, чем при физиологической беременности (ДК в 1,2 раза выше при остром и в 1,6 раза выше при хроническом пиелонефрите, а МДА в 1,1 и 1,5 раза выше, соответственно, чем у здоровых беременных).

Скорость индуцированного и спонтанного окисления липидов у беременных с острым пиелонефритом увеличена как в плазме, так и в эритроцитах (в 1,6 раза в плазме и в 1,3-1,4 раза в эритроцитах в сравнении с контрольной группой).

У беременных с хроническим пиелонефритом ИСОЛ и ССОЛ также увеличена как в плазме (в 2,6 и 2,7 раза, соответственно), так и в эритроцитах (в 3,1 и 3,5 раза, соответственно).

Содержание каталазы у женщин с гестационным пиелонефритом снижено в 1,6 раза при остром и в 1,8 раза при хроническом пиелонефрите. В крови беременных с гестационным пиелонефритом отмечается снижение общих сульфгидрильных групп в 2-3 раза по сравнению с их количеством у здоровых беременных.

У беременных с гестационным пиелонефритом отмечается снижение уровня двух и более гормонов на одно сигмальное отклонение в сравнении с физиологической беременностью.

Патологические типы кольпоцитограмм выявлены у 41 (32,3%) беременных с пиелонефритом, что явилось основанием включения в комплексное лечение гормональных препаратов.

Для коррекции нарушений иммунной системы и ПОЛ-АОСЗ в комплексное лечение женщин с гестационным пиелонефритом включали растительный препарат скутекс.

В результате проведенного лечения выявлено, что по большинству иммунологических параметров увеличивается число женщин с показателями равными норме. Кроме того, такое увеличение в основном происходит за счет преимущественного изменения (нормализации) не одного показателя, а двух и более одновременно. Средние величины показателей в группах после проведенного лечения становятся ближе к контрольным. После проведенного лечения изменилось соотношение Т/В-лимфоцитов, восстановилась концентрация Ig A, Ig M, Ig G до уровня здоровых беременных, снизился процент лимфоцитотоксических антител и уровень гетерофильных гемолизинов, произошло замедление процессов ПОЛ и активировалась АОСЗ, восстановился гормональный баланс. В результате проведенного лечения 100 (96,2%) пациенток родили жизнеспособных детей.

Таким образом, проведенное комплексное исследование иммунного, гормонального статуса, процессов ПОЛ-АОСЗ у женщин с гестационным пиелонефритом позволило уточнить особенности патогенеза, с учетом которых возможно рекомендовать дифференцированный подход к лечению и прогнозировать исход беременности.

Ключевые слова: гестационный пиелонефрит, иммунный статус, перекисное окисление липидов, антиоксидантная система защиты, скутекс.



annotation

Scherbakov Vadim Jurievich. The pathogenetic substantiation diagnostics and treatment of gestation pyelonephritis. - Manuscript

Thesis for a candidate degree by specialty 14.01.01 - Obstetrics and Gynecology. - Kharkov State Medical University, Kharkov, 1999.

The thesis is devoted to problems of diagnostics and treatment of the gestation pyelonephritis.

The complex clinical and laboratory inspection of the pregnant women with acute and chronic pyelonephritis is conducted with the purpose of clearing up of a role of the immune homeostasis, lipids peroxidation and activity of the antyoxydant protective system in pathogeny of gestation pyelonephritis and rising of efficiency of therapy. In the outcome of researches is fixed, that the violations of the immune status, processes of lipids peroxydation and of the antyoxydant protective system have essential value in an evaluation of features of the pathogeny of gestation pyelonephritis, differentiated approach to realization of the complex medical and preventive measures and forecasting of completion of pregnancy. The new preparation Skutex, promoting to normalization of immune violations oppressing of lipids peroxydation, normalizing functional activity of the biological antyoxidant system is introduced, that reduces an amount of perynatal losses.

Key words: gestation pyelonephritis, immune status, lipids peroxydation, protective antyoxydant system, Skutex.

Размещено на Allbest.ru

...