Размещено на http://www.allbest.ru/

Міністерство охорони здоров'я України

Київська медична академія післядипломної освіти ім.П.Л. Шупика

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Вегетативні показники у хворих на розсіяний склероз та їх динаміка на етапах гіпербаричної оксигенації

14.01.15 - нервові хвороби

Сорокін Юрій Миколайович

Київ - 1999 р.

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Луганському державному медичному університеті МОЗ України.

Науковий керівник:

доктор медичних наук, професор Дзюба Олександр Миколайович, Луганський державний медичний університет МОЗ України, кафедра нервових хвороб з нейрохірургією та курсом дитячої неврології, завідувач кафедри.

Офіційні опоненти:

член-кореспондент АМН України, доктор медичних наук, професор Мачерет Євгенія Леонідівна, Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України, кафедра неврології та рефлексотерапії, завідувач кафедри;

доктор медичних наук, професор Євтушенко Станіслав Костянтинович, Донецький державний медичний університет МОЗ України, факультет післядипломної освіти, кафедра дитячої і загальної неврології з курсом рефлексотерапії, завідувач кафедри.

Провідна установа:

Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця МОЗ України, кафедра нервових хвороб (м. Київ).

Захист відбудеться " 27 " жовтня 1999 р. о 11 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.613.01 при Київській медичній академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України за адресою: 254112, Київ, вул. Дорогожицька, 9, ауд. № 3.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України за адресою: 254112, Київ, вул. Дорогожицька, 9.

Автореферат розісланий " 23 " вересня 1999 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради канд. мед. наук, доцент О.І. Романенко

Загальна характеристика роботи

В узагальненій групі хворих на РС із різним типом перебігу і з різною стадією захворювання за даними МАРС виявлено помірне переважання тонусу симпатичної нервової системи (AMo - 55,30±1,89; p<0,05 з контролем) і недостатність сегментарних симпатичних (Max1 - 13,30±0,63) та парасимпатичних (MaxD - 15,79±1,30) механізмів регуляції на фоні активації церебральних ерготропних систем (Max2 - 19,46±1,08) із легкою напругою центрального контуру регуляції (IndBc - 290,05±32,55; p<0,01; AKF1 - 0,62±0,02), що відбилося у вірогідно різному щодо контрольної групи сумарному ефекті регуляції за показником MedRR (p<0,05).

СБ FS при цьому склала 10,21±0,33; EDSS - 4,12±0,14; ступінь тяжкості в середньому - 2,40±0,08. Клінічні прояви вегетативної дисфункції спостерігалися у 54% хворих (у 65% жінок і у 42% чоловіків) у вигляді ПВС, у 82% хворих (у 83% жінок і у 82% чоловіків) виявлялися симптоми ПВН.

Більш виражена напруга центрального контуру регуляції (IndBc - 309,21±36,43; p<0,001 з контролем; AKF0 - 9,13±0,97) і дещо більш виражена симпатикотонія (AMo - 57, 19±2,59; p<0,05 з контролем) у жінок сполучалася з послабленням автономного контуру (dRR - 179,67±14,09; SrQdr - 33,90±2,68) і недостатністю сегментарних впливів (Max1 - 11,92±0,76, p<0,05 з групою чоловіків і з контролем; MaxD - 15,44±1,83), що відбилося у вірогідно різних (p<0,05) з групою чоловіків середньому рівні гомеостатування і клінічних проявах вегетативної дисфункції: MedRR склав відповідно 815,00±19,20 (p<0,05 з контролем) і 873,88±21,41 (p<0,05 між групами); СБ ПВС - 3,07±0,31 и 2,07±0,32; СБ ПВН - 3,02±0,30 и 2,15±0,28. Ступінь неврологічного дефіциту також була більш вираженою в осіб жіночої статі, головним чином, за рахунок превалювання пірамідних, координаційних і тазових розладів: СБ FS - 10,31±0,41; EDSS - 4,23±0,17; у групі чоловіків - 10,09±0,54 и 4,00±0,24 відповідно.

Найбільш виражені зміни в стані ВНС виявилися у хворих із прогредієнтним перебігом РС у вигляді самого значного підвищення симпатичного тонусу (AMo - 60,41±3,38; p<0,01 з контролем) з найбільшим пригніченням тонусу вагуса (dRR - 169,88±18,80; SrQdr - 31,99±3,99; MaxD - 13,71±2,29) і з найбільшим ступенем симпатичної барорецепторної недостатності (Max1 - 11,79±0,92; p<0,05 з контрольною групою). При цьому виявлялося перенапруження систем адаптації та виснаження резервів автономного контуру (у спокою IndBc - 317,06±40,70; p<0,01 з контролем; AKF1 - 0,62±0,04; AKF0 - 9,13±1, 20; MedRR - 846,56±24,67; в ортопробі IndBc - 324,94±55,45; p<0,001 з контролем; AKF1 - 0,92±0,01; AKF0 - 11,41±1,92; dRR - 167,00±15,64; p<0,001). На цьому фоні виявилася відносно низька активність надсегментарного рівня регуляції (Max2 - 16,42±1,66), в ортопробі даний показник був найменшим з усіх груп - 25,68±2,73, (p<0,001 з контролем), як і потужність хвиль високочастотного діапазону - 8,18±1,28 (p<0,001), що дозволяє думати про виснаження регуляторних механізмів адаптації в даній групі хворих. ПВН при цьому була найбільш значною - 3,33±0,38 (p<0,05 з групою з ремітуючим перебігом).

Хворі з прогредієнтним типом перебігу відрізнялися більшим ступенем вираженості пірамідного і атактичного синдрому (p<0,001 з групою з ремітуючим перебігом), порушень в сенсорній сфері та функцій тазових органів, що відбивалося і достовірно більшими показниками EDSS та СБ FS (5,11±0,22 и 12,31±0,59) у цій групі хворих у порівнянні з хворими з ремітуючим перебігом патологічного процесу (3,58±0,15 и 9,02±0,37; p<0,001).

Найбільш висока активність церебральних ерготропних систем під час загострення при ремітуючому типі перебігу (Max2 - 22,27±1,89; p<0,05 у порівнянні з прогредієнтним перебігом) свідчить про максимальну напруженість адаптивно-компенсаційних реакцій у цей період хвороби. Найбільший ступінь підвищення активності надсегментарних (Max2 - 34,62±4,22; p<0,01 з контролем) і сегментарних механізмів регуляції (Max1 - 22,55±1,97; p<0,05 і MaxD - 12,01±1,18; p<0,05) в ортопробі в цій групі на фоні найменшої напруги регуляторних систем (IndBc - 241,72±37,17; p<0,001) зазначає на адекватну активацію адаптаційно-пристосувальних реакцій у період загострення патологічного процесу та збереження регуляторних механізмів.

Аналіз похідних серцевого ритму показав підсилення симпатикотонії, недостатності барорецепторних та вагальних впливів і централізації процесів управління по мірі збільшення ступеня тяжкості стану хворих на РС та тривалості хвороби.

Вплив ГБО на клінічний стан, імунологічні, психофізіологічні та вегетативні показники у хворих на РС.

Застосування ГБО-терапії призвело до зменшення неврологічного дефіциту у 50% хворих із зниженням EDSS з 3,60±0,25 до 2,93±0,24 і СБ FS з 8,86±0,57 до 6,81±0,56 (p<0,05). Більшою мірою здійснювалося зменшення вираженості координаційних, тазових, пірамідних і сенсорних розладів. У 26% хворих регрес неврологічної симптоматики супроводжувався зменшенням СБ FS за незмінного EDSS; у 17% випадків пацієнти зазначали на покращення загального стану, зменшення тяжкості і оніміння в кінцівках, хитання при ходінні, відмічали поліпшення сечовипускання, зменшення втомлюваності, покращення зору, втім значення EDSS і СБ FS у них залишалися попередніми; у 7% хворих змін у стані не спостерігалося.

В цілому включення ГБО у комплекс лікувальних заходів приводило до більш значного регресу неврологічного дефіциту (СБ FS зменшилась з 10,88±0,58 до 9,52±0,64; EDSS - з 4,51±0,25 до 4, 19±0,27) у порівнянні із групою без застосування баротерапії (відповідно 9,71±0,39 і 9, 19±0,41; 3,84±0,16 і 3,66±0,17; p<0,05 між групами), хоч у перших неврологічні розлади були більш вираженими.

У порівнянні з групою, що не одержувала ГБО, у хворих після курсу баротерапії відбувалося більш виражене зменшення клінічних проявів ПВС (2,02±0,28 і 0,95±0,18; p<0,01) і ПВН (2,64±0,35 і 1,74±0,31). Хворі з позитивним ефектом ГБО первісно характеризувалися більшою СБ ПВС, симптоми ПВН були більше представлені в групі з відсутністю змін у неврологічному статусі. Досягнення клінічного ефекту супроводжувалося вірогідним (p<0,05) зменшенням сумарних проявів ПВС (2,67±0,47 і 1, 19±0,36) і ПВН (2,14±1,10 і 1,10±0,32).

В результаті курсу ГБО у хворих на РС спостерігалося зменшення активності церебральних ерготропних утворень, посилення впливів сегментарної барорецепторної ланки і зниження напруги регуляторних систем. Проте при цьому відзначалося послаблення активності автономного контуру і зменшення парасимпатичних впливів, що є несприятливими зрушеннями і такий факт може свідчити про неоднорідність даної групи хворих за цими показниками. Зміни параметрів МАРС в результаті гіпероксичного впливу виявилися різними в залежності від статі, перебігу і стадії захворювання (табл.).

У жінок відзначалося зниження вираженості симпатикотонії, напруги регуляторних систем і ступеня активності надсегментарних механізмів регуляції вегетативного тонусу, разом з тим симпатичний тонус залишався вірогідно вищим (p<0,05), ніж у групі чоловіків, у яких зберігався високий рівень активності церебральних ерготропних структур при зростанні напруги регуляторних механізмів з вираженим домінуванням центрального контуру регуляції, який досягнув достовірної відзнаки (p<0,01) від показників групи жінок після ГБО. При цьому в жінок відмічалося краще відновлення координаційних порушень (p<0,05), ніж у чоловіків, хоч первісно розлади координації у них були більш вираженими.

У хворих з прогредієнтним перебігом РС в результаті курсу баротерапії відзначалося поглиблення існуючої вагальної недостатності та підсилення централізації процесів управління в поєднанні з ригідністю показників активності церебральних ерготропних і симпатичних барорецепторних утворень, що свідчить про виснаження адаптаційних механізмів при прогресуванні патологічного процесу при РС. Ступінь зменшення неврологічного дефіциту при цьому був незначний: СБ FS зменшилася з 13,07±1,05 до 12,14±1,12; у той час як у групі з ремітуючим перебігом - з 9,17±0,56 до 7,42±0,58 (p<0,05), а EDSS - с 3,65±0,23 до 3,13±0,22. Зменшення вираженості клінічних проявів ПВС в останніх також було більш значним (p<0,01).

В результаті гіпероксичного впливу у хворих з ремітуючим типом перебігу знижувалася активність надсегментарних структур, що відбилося у зменшенні напруженості регуляторних механізмів та впливу центрального контуру регуляції і було більш характерно для стадії загострення. У стадії ремісії відзначалося підсилення симпатикотонії на фоні незначного послаблення сегментарних симпатичних, нормалізації парасимпатичних впливів та зниження активності церебральних ерготропних систем, що супроводжувалося деяким підвищенням напруги процесів регуляції, проте показники автокореляційного аналізу змінювалися в протилежних напрямках.

Психофізіологічні показники в результаті курсу ГБО вірогідних змін не зазнали, проте можна відзначити, що в групі з клінічним поліпшенням зберігалася первісна перевага трофотропних процесів; у хворих з відсутністю динаміки EDSS визначалася схильність до підсилення первісно існуючого ерготропного реагування. Значне збільшення величини ПІТ і зниження рівня ППА вказує, певно, на активність та адекватність адаптивних реакцій у групі хворих з позитивною динамікою неврологічного статусу; у хворих з відсутністю регресу неврологічного дефіциту ПІТ мав тенденцію до зменшення, а ППА зростав у незначному ступені, що може відбивати інертність регуляторних механізмів.

Зменшення величини коефіцієнта RR_{30: 15} з 1,01±0,02 (p<0,001 з контролем) до 0,98±0,03 (p<0,001) після курсу баротерапії свідчить про підсилення вагальної недостатності та може зазначати на напруженість і виснаження сегментарних парасимпатичних механізмів при впливі гіпербаричного кисню. Разом з тим даний факт може свідчити про неоднорідність даної групи за цим показником. Аналіз його динаміки в залежності від ефективності ГБО показав збільшення значення RR_{30: 15} у хворих із позитивною динамікою EDSS з 1,00±0,04 (p<0,001) до 1,04±0,05 (p<0,05) і зменшення з 1,02±0,03 (p<0,001) до 0,94±0,03 (p<0,001) - у групі з відсутністю клінічного поліпшення, що говорить про різний функціональний стан парасимпатичного еферентного шляху в цих групах.

Дослідження змін вегетативних та імунологічних показників у хворих на РС у залежності від клінічної ефективності ГБО показало різний стан регуляторних механізмів у групах із різним ступенем регресу неврологічного дефіциту.

Відсутність клінічного ефекту після курсу ГБО корелювала з ригідністю імунологічних і вегетативних показників, що свідчить про пригнічення адаптаційно-компенсаційних механізмів організму в цій групі. При цьому зберігався високий рівень симпатикотонії (p<0,05 з контролем) і церебральної ерготропної активності та недостатність - барорецепторної ланки регуляції, спостерігалося поглиблення вагусної недостатності (p<0,01 з контролем) та підсилення напруженості регуляторних процесів. Відносно низький рівень В-лімфоцитів (15,88±1,62%; абсолютна кількість - 0,25±0,05х10⁹/л), теофілінчутливих Т-лімфоцитів (15,38±1,86%; 0,08±0,02) та IgG (12,88±0,58 г/л) і відсутність їхньої динаміки в результаті гіпероксичного впливу зазначало на виснаження імунорегуляторних механізмів в групі з відсутністю клінічного поліпшення, що підтверджувалося збереженням після лікування депресії теофілінрезістентних Т-лімфоцитів у цих хворих (13,13±1,92%; 0, 19±0,04).

Зменшення неврологічного дефіциту зі зниженням EDSS в середньому на 0,67 бала супроводжувало зниження активності надсегментарних регуляторних механізмів, нормалізація впливів сегментарного симпатичного і парасимпатичного рівнів регуляції вегетативного тонусу, збільшення рівня IgG (з 11,73±0,60 до 13,44±0,31; p<0,05) і абсолютної кількості субпопуляцій Т-лімфоцитів з супресорною активністю, що супроводжувалося зменшенням напруги регуляторних механізмів і відбиває збереження процесів адаптації-компенсації в даній групі хворих.

Вегетативні зрушення у хворих на РС на етапах сеансу ГБО. Дослідження показників МАРС під час сеансу ГБО виявило характерні зрушення параметрів вегетативного гомеостазу протягом баросеансу в залежності від періоду сеансу та часу експозиції. Дані зміни вегетативної регуляції свідчать про розвиток перехідних процесів і становлення інших рівнів функціонування регуляторних механізмів. У перші п'ять хвилин компресії встановлено істотну напругу механізмів вегетативної регуляції. На етапах ізопресії спостерігалося зменшення впливів центрального контуру регуляції та перехід системи на більш низький і економічний рівень функціонування з перевагою автономного контуру на етапах ізопресії.

При аналізі динаміки змін найбільш значущих похідних МАРС під час сеансу ГБО виявлені раніше невідомі достовірні статистичні дані про різні зрушення вегетативної регуляції в різних клінічних групах. Це особливо чітко виявлялося за даними dRR, SrQdr, AKF1, IndBc та MaxD і стало підставою для виділення нормальної групової реактивності до лікувальної гіпероксії, яка відбиває адекватність реакцій адаптації, що виникають при впливі гіпербаричного кисню та пов'язані з активацією окислювально-антиоксидантних процесів, і зниженої, що свідчить про пригнічення адаптаційно-компенсаційних механізмів і порушення балансу окислювально-антиоксидантних систем в організмі. При цьому в групах з різною ВР показники МАРС під час баросеансу значно не розрізнялися.

Менш сприятливі зміни вегетативної регуляції у хворих з більшою тяжкістю стану, прогредієнтним перебігом і низькою ефективністю ГБО, що виразилося в ригідності динаміки показників dRR, SrQdr, AKF1 і MaxD, зазначають на погіршення адаптивних механізмів у процесі гіпероксії і, як наслідок, на зниження резистентності організму до гіпероксії. Найбільш несприятливий характер змін показників МАРС визначався у хворих з вторинно-прогредієнтним типом перебігу РС (рис.1), у яких майже не спостерігалося підсилення вагальних сегментарних впливів, а ступінь централізації процесів регуляції протягом всіх етапів баросеансу перевищував первісний.

Рис.1. Динаміка показників МАРС у хворих з ремітуючим (1), первинно-прогредієнтним (2) і вторинно-прогредієнтним (3) перебігом РС під час ГБО.

При розподілі хворих із допомогою кластерного аналізу на дві групи з достовірно різним ступенем неврологічного дефіциту (EDSS - 3,48±0,24 і 5,43±0,33; СБ FS - 8,46±0,61 і 13,25±0,72 відповідно; p<0,001) отримано значні відмінності в зміні вегетативних показників протягом сеансу ГБО. Це пояснює неоднозначні результати баротерапії у важких хворих (2-й кластер) і демонструє залежність ефекту ГБО від дози гіпероксії та індивідуальної чутливості до гіпербаричного кисню.

Найбільш значущими в період ізопресії виявилися збільшення dRR, SrQdr, MaxD та зниження AKF1 і IndBc, більш виражені у хворих із меншим ступенем неврологічного дефіциту, з ремітуючим типом перебігу і з досягненням клінічного поліпшення. Значна варіабельність динаміки даних показників під час баросеансу свідчить про різний стан регуляторних механізмів у виділених групах, що визначає нормальний і знижений типи реактивності до гіпероксії, найбільш чітко виражені у хворих з різною ефективністю лікування (рис.2).

Рис.2. Зміни показників МАРС на етапах сеансу ГБО у хворих на РС з позитивною динамікою EDSS (1) та без клінічного поліпшення (2).

Із закінченням сеансу дані показники в цих групах залишалися на досягнутому рівні, в той час як у хворих із більшою тяжкістю стану, прогредієнтним перебігом і низькою ефективністю ГБО - мали тенденцію до повернення до первісного рівня і навіть перевищували його (AKF1), що можна пов'язати з існуючою патогенною дією гіпербаричного кисню. Вже при порівнянні динаміки змін вегетативної регуляції на пізніх етапах ізопресії (6-8 етапи) можна виявити несприятливі зрушення показників AKF1 і MaxD у вигляді посилення ступеня централізації регуляторних процесів та виснаження сегментарного парасимпатичного рівня регуляції серцевого ритму, що відбиває початкові ознаки патогенних ефектів гіпероксії.

Таким чином, отримані результати свідчать про різну мінливість складових вегетативного гомеостазу у хворих на РС при дії однакової дози гіпербаричного кисню в залежності від тяжкості захворювання і типу перебігу патологічного процесу. Особливості вегетативної реактивності до лікувальної гіпероксії дозволяють судити про функціональний стан регуляторних механізмів і характеризують, певно, баланс окислювальних та антиоксидантних систем хворого.

Визначення реактивності до гіпербаричного кисню сприяє індивідуалізації тактики застосування ГБО: ригідність показників МАРС під час баросеансу зазначає на неспроможність адаптивних механізмів і на несприятливий прогноз баротерапії при даній дозі гіпероксії.

Разом з тим виявлені відмінності в динаміці похідних серцевого ритму на етапах баросеансу у хворих на РС з різною ефективністю лікування є доказом залежності ефекту лікувальної гіпероксії при РС від функціонального стану регуляторних механізмів, що визначає адекватність адаптивно-компенсаційних процесів під час ГБО. Враховуючи, що вегетативні порушення під час дії гіпербаричного кисню передують соматичним (Зальцман Г.Л., Селивра А.И., 1987), з метою оптимізації дозування лікувальної гіпероксії необхідний контроль вегетативної реактивності безпосередньо під час баротерапії для запобігання несприятливих реакцій ГБО.

Висновки

1. Вегетативна дисфункція відбиває зниження адаптаційно-пристосувальних можливостей у хворих на РС: із прогресуванням захворювання та збільшенням тяжкості стану відбувається підсилення сегментарної симпатичної та парасимпатичної недостатності на фоні значної функціональної напруги центральних регуляторних механізмів.

2. Клінічний ефект ГБО у хворих на РС корелює із зменшенням активності церебральних ерготропних систем і зниженням напруги регуляторних механізмів на фоні нормалізації сегментарного симпатичного і парасимпатичного рівнів регуляції.

3. Хворі з відсутністю клінічного поліпшення характеризуються ригідністю динаміки імунологічних показників і динаміки надсегментарних і барорецепторних впливів, поглибленням вагальної недостатності та напруженості регуляторних процесів у результаті курсу баротерапії, що свідчить про пригнічення регуляторних механізмів.

4. Виявлені два типи реактивності до лікувальної гіпероксії під час баросеансу: нормальна реактивність відбиває адекватну активацію адаптаційно-пристосувальних механізмів, що забезпечує ефективний лікувальний результат; знижена - свідчить про пригнічення процесів адаптації-компенсації, що перешкоджає досягненню лікувального ефекту ГБО.

5. При впливі гіпербаричного кисню мають місце як лікувальні, так і патогенні ефекти. Досягнення лікувального ефекту супроводжується зниженням симпатикотонії, ступеня напруженості регуляторних систем і впливу центральних механізмів регуляції при посиленні активності барорецепторної та вагальної ланок вегетативної регуляції під час сеансу ГБО.

6. Патогенна дія гіпероксії при однаковій дозі ГБО проявляється раніше у хворих зі зниженою реактивністю до кисню і викликає підвищення ступеня централізації регуляторних механізмів із виснаженням сегментарного парасимпатичного рівня вегетативної регуляції під час баросеансу.

7. Призначення баротерапії і визначення режимів дозування гіпербаричного кисню при лікуванні РС повинно бути індивідуальним і враховувати збереженість адаптивно-компенсаційних механізмів: у випадку виснаження реакцій адаптації у відношенні до лікувальної гіпероксії застосування даної дози ГБО не призводить до зменшення неврологічного дефіциту.

Практичні рекомендації

1. Для визначення тактики застосування ГБО при РС рекомендується з допомогою розробленої методики враховувати індивідуальний стан адаптивно-пристосувальних механізмів, який визначається особливостями вегетативної реактивності до лікувальної гіпероксії під час баросеансу.

2. ГБО-терапію найбільш ефективно призначати хворим на РС у стадії ремісії при ремітуючому типі перебігу захворювання. В інших випадках для підвищення ефективності лікування необхідно здійснювати підбір дози гіпербаричного кисню і режиму ГБО на підставі аналізу вегетативних зрушень під час баросеансу за даними МАРС.

3. У разі відсутності зменшення впливів центральних механізмів управління серцевим ритмом і посилення впливів сегментарного парасимпатичного рівня регуляції під час сеансу ГБО, яка свідчить про пригнічення адаптаційних реакцій організму, рекомендується проводити корекцію баротерапевтичного режиму і застосовувати більш низьку дозу гіпербаричного кисню.

4. Протилежна спрямованість початкових сприятливих змін показників МАРС, які відбивають вплив центральних і вагальних регуляторних механізмів, пов'язана з виявом патогенної дії гіпероксії і свідчить про виснаження механізмів адаптації, що вимагає зміни режиму ГБО.

Список праць, опублікованих за темою дисертації