Значення функціональних та фармакологічних проб в оцінці стану серцево-судинної системи у хворих на цукровий діабет та артеріальну гіпертензію

Размещено на http://www.allbest.ru/

Міністерство охорони здоров'я України

Запорізький державний медичний університет

УДК 616.1-008.6-072:616.12-008. 331.1:616.379-008.64

14.01.11 - кардіологія

Автореферат дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Значення функціональних та фармакологічних проб в оцінці стану серцево-судинної системи у хворих на цукровий діабет

та артеріальну гіпертензію

Тищенко Ірина Валентинівна

Запоріжжя - 1999

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Дніпропетровській державній медичній академії МОЗ України.

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Перцева Тетяна Олексіївна, Дніпропетровська державна медична академія, завідувач кафедри факультетської терапії та ендокринології.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Фуштей Іван Михайлович, Запорізький державний інститут удосконалення лікарів МОЗ України, завідувач кафедри терапії № 2;

доктор медичних наук, професор Коваль Сергій Миколайович, Інститут терапії АМН України (м. Харків), завідувач відділу артеріальної гіпертонії.

Провідна установа:

Інститут кардіології ім. М.Д. Стражеска АМН України, відділ ессенціальної гіпертензії (м. Київ).

Захист дисертації відбудеться "26" січня 2000 року о "13 00" годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 17.600.02 при Запорізькому державному медичному університеті МОЗ України за адресою: 69035, м. Запоріжжя, пр. Маяковського, 26.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Запорізького державного медичного університету (69035, м. Запоріжжя, пр. Маяковського, 26).

Автореферат розісланий "25"грудня 1999 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради доктор медичних наук, професор Волошин М.А.

Анотації

Тищенко I.В. Значення функціональних та фармакологічних проб в оцінці стану серцево-судинної системи у хворих на цукровий діабет та артеріальну гіпертензію. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.11 - кардіологія. - Запорізький державний медичний університет, Запоріжжя, 1999.

Вивчений стан центральної гемодинамiки у хворих на цукровий діабет та артеріальну гіпертензію. Виявлено особливості гемодинамiчного статусу та реактивності серцево-судинної системи у хворих на цукровий діабет I і II типів, що страждають на гіпертонічну хворобу та симптоматичну артеріальну гіпертензію внаслідок діабетичної нефропатії. Показана інформативність пасивної ортостатичної та антиортостатичної проб при дослідженні реагування системи кровообігу у відповідь на навантажувальні тести. Встановлені особливості гемодинамiчного ефекту капотену та адверзутену у хворих на цукровий діабет та артеріальну гіпертензію. Виявлений вплив цих препаратів на серцево-судинну реактивність при цукровому діабеті. Доведена доцільність використання комплексної функцiонально-фармакологiчної проби у клінічній практиці.

Ключові слова: центральна гемодинаміка, кардiогемодинамiка, цукровий діабет, артеріальна гіпертензія, функціональні проби, капотен, адверзутен.

Тищенко И.В. Значение функциональных и лекарственных проб для оценки состояния сердечно-сосудистой системы у больных сахарным диабетом и артериальной гипертензией. - Рукопись.

Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.11 - кардиология. - Запорожский государственный медицинский университет, Запорожье, 1999.

Целью работы явилось изучение функционального состояния сердечно-сосудистой системы и оценка гемодинамических эффектов капотена и адверзутена у больных сахарным диабетом I и II типов, страдающих артериальной гипертензией различного генеза.

Было обследовано 166 больных сахарным диабетом (средний возраст 44,9 ± 2,3 года). Среди 117 больных инсулинзависимым сахарным диабетом было 39 человек с нормальным артериальным давлением, 25 больных, страдающих гипертонической болезнью II стадии, 53 больных, страдающих симптоматической (нефрогенной) артериальной гипертензией. Среди 49 больных инсулиннезависимым сахарным диабетом у 15 человек было нормальное артериальное давление, у 34 - диагностирована гипертоническая болезнь II стадии. Контрольную группу составили 28 практически здоровых лиц (средний возраст 30,2 ± 3,8 года).

Тематическое обследование включало реополикардиографическое исследование сердечно-сосудистой системы в покое, а также при проведении пассивной ортостатической и антиортостатической проб с использованием поворотного стола, позволяющего поднимать головной конец под углом 60 градусов и опускать его на 45 градусов. Реополикардиографическое исследование включало синхронную регистрацию тетраполярной грудной реографии, её первой производной, ЭКГ и фонокардиографии. Обследование проводили в первые 2 - 3 дня поступления в стационар. Больным с артериальной гипертензией проводили повторное исследование через 1,5 часа после однократного приёма 25 мг капотена или 1 мг адверзутена.

В результате исследования были выявлены нарушения функционального состояния сердечно-сосудистой системы, проявляющиеся в снижении сердечного выброса, сократительной способности миокарда, повышении периферического сопротивления сосудов, а также в ухудшении диастолической функции миокарда. Выраженность указанных изменений в большой мере обусловлена типом диабета: наиболее значительное повышение периферического сопротивления, как и снижение сердечного выброса, характерно для инсулиннезависимого сахарного диабета.

Установлено, что наличие и характер гипертензионного синдрома являются одними из ведущих факторов, влияющими на кардио-гемодинамику. У больных сахарным диабетом при повышении уровня артериального давления в большей мере повышены периферическое сопротивление, энергетические затраты миокарда и внешняя работа сердца, что более характерно для гипертонической болезни, чем для симптоматической гипертензии. Особенностями гипертензионного синдрома вследствие симптоматической артериальной гипертензии, наряду с повышенными показателями периферического сопротивления, являются достаточно высокие показатели ударного и минутного объёмов, а также значительное повышение диастолической ригидности миокарда.

Наиболее чувствительными показателями, отражающими функциональное состояние сердечно-сосудистой системы у больных сахарным диабетом, особенно при наличии артериальной гипертензии, являются ударный объём, периферическое сопротивление сосудов, расход энергии, индекс сократимости миокарда и индекс жёсткости миокарда.

Анализ результатов пассивной ортостатической и антиорто-статической проб показал их информативность в оценке реактивности сердечно-сосудистой системы у больных сахарным диабетом. Установлено снижение компенсаторной реактивности аппарата кровообращения при сахарном диабете, особенно у больных инсулиннезависимым диабетом, а также у больных артериальной гипертензией. При этом ортостатическая проба сопровождается ослаблением констриктивной реакции периферических сосудов и менее выраженной по сравнению с контрольной группой степенью снижения показателей сердечного выброса и объёмного кровотока на высоте пробы. При антиортостатической пробе отмечено уменьшение вазодилататорной реакции сосудов в ответ на выраженную нагрузку объёмом, ухудшение реакции миокарда в виде неадекватно малого прироста индекса сократимости миокарда и повышения диастолической ригидности миокарда.

Однократный приём капотена и адверзутена у больных сахарным диабетом и артериальной гипертензией (преимущественно с гипокинетическим типом кровообращения) сопровождался достаточным гипотензивным эффектом, более выраженным на приём капотена у больных инсулинзависимым сахарным диабетом и гипертонической болезнью, а на приём адверзутена - у больных инсулинзависимым сахарным диабетом в сочетании с симптоматической артериальной гипертензией и у больных инсулиннезависимым сахарным диабетом и гипертонической болезнью.

Выявлено, что капотен не оказывает отрицательного влияния на приспособительные реакции сердечно-сосудистой системы, в то время как приём адверзутена приводил к ослаблению компенсаторно-приспособительной констриктивной реакции периферических сосудов. Установлена неоднозначность гемодинамического ответа на однократный приём капотена и адверзутена у больных разными типами сахарного диабета и артериальной гипертензии.

Полученные результаты позволяют рекомендовать использование комплексной функционально-фармакологической пробы у больных сахарным диабетом и артериальной гипертензией для дополнительной оценки состояния сердечно-сосудистой системы и подбора начальной антигипертензивной монотерапии.

Ключевые слова: центральная гемодинамика, кардиогемодинамика, сахарный диабет, артериальная гипертензия, функциональные пробы, капотен, адверзутен.

Tischenko I.V. The importance of functional and pharmacologic tests in estimation of cardio-vascular system state in patients with both diabetes mellitus and Arterial Hypertension. - Manuscript.

The Thesis for the scientific degree of candidate of medical sciences in speciality 14.01.11 - cardiology. - Zaporozhye state medical university, Zaporozhye, 1999.

The state of central hemodinamics was learned in patients with both diabetes mellitus and arterial hypertension. Peculiarities of hemodinamic state and reactivity of cardio-vascular system in patients with I and II types of diabetes and essential hypertension and symptomatic arterial hypertension due to diabetic nephropathy were revealed. The information of passive orthostatic and antiorthostatic tests for investigation of blood circulation system reaction in the time of load tests was shown. Peculiarities of capoten and adverzutene hemodinamic effects in diabetic hypertensive patients were determined. The influence of capoten and adverzutene for the vascular reaction by diabetes mellitus was revealed. Expedience for the clinical practice the complex functional-pharmacologic test was demonstrated.

Key words: central hemodinamics, cardiohemodinamics, diabetes mellitus, arterial hypertension, functional tests, capoten, adverzutene.

Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. Серед захворювань серцево-судинної системи перше місце по розповсюдженості посідає артеріальна гіпертензія, яку реєструють, за даними ВООЗ (1996), у 10 - 20 % дорослого населення більшості країн світу. До держав з високою розповсюдженістю артеріальної гіпертензії відноситься і Україна, в якій зареєстровано понад 5 млн. хворих (Смірнова І.П. та співавт., 1997; Коваленко В.Н. и соавт., 1999). Стійке підвищення артеріального тиску спричиняє інсульт, серцеву недостатність, захворювання нирок, розшарування аорти, різко підвищує ризик інфаркту міокарда, окклюзійних захворювань периферичних судин. Артеріальна гіпертензія є одним з головних факторів летальності від основних серцево-судинних захворювань. Значна частина ускладнень, економічні збитки, високий рівень інвалідності та смертності, з одного боку, та існуючі можливості успішного коригування підвищеного рівня артеріального тиску, з другого боку, зумовлюють актуальність цієї проблеми.

Однією з найбільш актуальних проблем клінічної медицини залишається також цукровий діабет. Це обумовлено його значним поширенням, раннім розвитком тяжких ускладнень, що призводять до погіршення якості життя, високим рівнем летальності, недостатньою повнотою уявлень про етіологію та патогенетичні механізми захворювання (Дедов И.И. и соавт., 1994; Ефимов А.С., 1996). Згідно з епідеміологічними дослідженнями, поширеність цукрового діабету невпинно збільшується в усіх країнах світу, складаючи в промислово розвинених регіонах в середньому 1,5 - 4 % населення (Ефимов А.С. и соавт., 1991; Балаболкин М.И., 1993; Olefsky J.M., Sherwin R.S., 1985).

Судинні ускладнення є основною причиною інвалідності та підвищення смертності при цукровому діабеті. Особливе місце серед захворювань серцево-судинної системи як при інсулінзалежному, так і при інсуліннезалежному цукровому діабеті займає артеріальна гіпертензія, частота якої у хворих на діабет в 1,5 - 2 рази і більше перевищує поширеність артеріальної гіпертензії серед населення в цілому (Дедов И.И. и соавт., 1996; Kingston S.M., Barry G., 1988).

Проблема артеріальної гіпертензії при цукровому діабеті в останні роки все ширше привертає увагу дослідників. Вивчаються тонкі біохімічні та нейрогуморальні механізми, що беруть участь в її розвитку та становленні; встановлена роль ендотеліальної дисфункції, активації процесів перекисного окислення ліпідів в її прогресуванні; підтверджено значення підвищеного артеріального тиску в прогресуванні діабетичної нефропатії; продовжують вивчатися гемодинамічні аспекти стану серцево-судинної системи при артеріальній гіпертензії (Коломойская М.В. и соавт., 1989.; Крутикова Е.В., 1990; Зубкова С.Т. и соавт., 1991; Шестакова М.В., Дедов И.И., 1993; Ефимов А.С., 1996; Соколов Е.И., Зайчикова О.С., 1996; Feldt-Rassmussen B. et al., 1987; DCCT, 1993; Nonose N. еt al., 1993).

Слід відмітити, що лікування артеріальної гіпертензії при цукровому діабеті є далеко не вирішеною проблемою. Незважаючи на те, що лікар володіє досить широким вибором антигіпертензивних засобів, препарати, що вживаються до нинішнього часу, не завжди ефективні, мають багато побічних дій (Глезер Г.А., Виявлено особливості компенсаторно-пристосувальних реакцій серцево-судинної системи у відповідь на функціональні навантажувальні проби з переміною положення тіла у просторі у хворих на різні типи цукрового діабету та артеріальної гіпертензії. Встановлена інформативність пасивної ортостатичної та антиортостатичної проб в оцінці реактивності апарата кровообігу у цих категорій хворих. Вперше здійснено порівняльне дослідження гемодинамічних ефектів капотену та адверзутену у хворих на цукровий діабет при сумісному проведенні гострого фармакологічного тесту та функціональних навантажувальних проб. Встановлено відмінності гемодинамічної відповіді на одноразовий прийом капотену та адверзутену у хворих на різні типи цукрового діабету, які страждають на гіпертонічну хворобу і симптоматичну артеріальну гіпертензію. Показано неоднозначний вплив цих препаратів на компенсаторні реакції серцево-судинної системи у хворих на цукровий діабет. гемодинаміка діабет гіпертензія ортостатичний

Практична цінність роботи. Застосування комплексної методики дослідження серцево-судинної системи на підставі реополікардіографічного методу з використанням навантажувальних проб дозволило провести глибоке різнобічне вивчення функціонального стану системи кровообігу у хворих на цукровий діабет, виявити особливості гемодинаміки, характерні для хворих на діабет I та II типів і артеріальну гіпертензію різного генезу. Показана інформативність функціональних проб із зміною положення тіла в оцінці реактивності серцево-судинної системи та доведена доцільність включення пасивної ортостатичної та антиортостатичної проб в комплекс обстеження хворих на діабет, особливо на тлі артеріальної гіпертензії.

Сумісне застосування гострого фармакологічного тесту, пасивної ортостатичної та антиортостатичної проб дозволило, поряд з вивченням гемодинамічних аспектів дії антигіпертензивних препаратів капотену і адверзутену, оцінити їх вплив на судинну реактивність і компенсаторно-пристосувальні реакції серцево-судинної системи у хворих з різними типами діабету і артеріальної гіпертензії.

Виявлені особливості гемодинамічної відповіді на одноразовий прийом вказаних препаратів у хворих на цукровий діабет I та II типів з гіпертензивним синдромом різного походження можуть бути застосовані для диференційованого добору гіпотензивної терапії у даної категорії хворих.

Результати досліджень втілено в практику роботи ендокринологічного і кардіологічного відділень міської клінічної лікарні № 9, терапевтичного відділення міської клінічної лікарні № 6 м. Дніпропетровська. Матеріали роботи використовуються в навчальному процесі кафедри факультетської терапії та ендокринології Дніпропетровської державної медичної академії.

Особистий внесок здобувача. Автором персонально проаналізована наукова література з вибраної тематики, проведений інформаційний пошук. Власноручно проведено обстеження хворих згідно з програмою дослідження. Розшифровка даних функціональних досліджень, їх первинна обробка, формування груп і статистична обробка результатів досліджень на персональному комп'ютері проведені автором персонально. Самостійно написано огляд літератури, проведено аналіз отриманих результатів, сформульовано висновки і практичні рекомендації, що випливають з результатів даного дослідження.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації були представлені на IV з'їзді кардіологів України (Дніпропетровськ, 1993), ХVI обласній науково-практичній конференції з сучасних питань клінічної ендокринології (Вінниця, 1993), на науково-практичних конференціях "Диабет - проблема общечеловеческая" (Дніпропетровськ, 1997, 1998, 1999), V Російському національному конгресі "Человек и лекарство" (Москва, 1998), наукових сесіях Дніпропетровського медичного інституту в 1993 - 1994 р.р. Апробація дисертації відбулася 13 квітня 1999 р. на розширеному засіданні кафедри факультетської терапії та ендокринології Дніпропетровської державної медичної академії.

Публікації. За темою дисертації опубліковано 11 наукових робіт (4 з них - в центральних журналах). 8 робіт підготовлені в співавторстві, 3 - самостійно.

Обсяг і структура роботи. Дисертація викладена на 162 сторінках, складається з вступу, огляду літератури, 4 розділів власних досліджень, обговорення отриманих результатів, висновків, практичних рекомендацій. Робота ілюстрована 34 таблицями, що становить 25 сторінок. Бібліографія містить 196 робіт кирилицею і 71 - латиною, що складає 27 сторінок.

Основна частина

Клінічна характеристика хворих. Обстежено 166 хворих на цукровий діабет віком від 17 до 65 років, котрі знаходилися на лікуванні в ендокринологічному відділенні 9 міської клінічної лікарні м. Дніпропетровська. З них 117 хворих на інсулінзалежний цукровий діабет, 49 хворих на інсуліннезалежний цукровий діабет. Серед хворих на інсулінзалежний цукровий діабет у 39 осіб не відмічалось підвищення артеріального тиску ні в анамнезі, ні за період лікування в стаціонарі (середній вік в групі 37,2 ± 1,8 років, середня тривалість діабету - 11,46 ± 1,23 років, середній рівень систолічного артеріального тиску 124,9 ± 2,01 мм рт.ст., діастолічного артеріального тиску - 80,64 ± 1,2 мм рт.ст.), у 25 осіб діагностована гіпертонічна хвороба II стадії (середній вік 50,44 ± 1,5 років, середня тривалість діабету - 17,04 ± 1,22 років, середня тривалість артеріальної гіпертензії - 13,32 ± 3,45 роки, середній рівень систолічного артеріального тиску - 169,54 (3,09 мм рт.ст, діастолічного - 96,08 (0,77 мм рт.ст.), у 53 осіб діагностована симптоматична артеріальна гіпертензія внаслідок діабетичної нефропатії (середній вік 40,39 ± 1,80 років, середня тривалість цукрового діабету - 16,32 ± 1,00 рік, середня тривалість гіпертензії - 8,78 ± 2,23 років, середній рівень систолічного артеріального тиску - 164,82 ± 3,2 мм рт.ст, середній рівень діастолічного тиску - 96,04 ± 1,28 мм.рт.ст.). Серед хворих на інсуліннезалежний цукровий діабет у 15 осіб підвищені цифри артеріального тиску не реєструвались (середній вік - 55,43 ± 2,84 роки, середня тривалість діабету - 11,29 ± 1,99 років, середній рівень систолічного артеріального тиску - 131,71 ± 3,3 мм рт.ст. і діастолічного - 79,43 ± 2,47 мм рт. ст), у 34 осіб діагностована гіпертонічна хвороба II стадії (середній вік - 55,32 ± 0,90 років, середня тривалість цукрового діабету - 12,38 ±

Первинне дослідження центральної гемодинаміки проводилося в перші 2 - 3 доби перебування хворого в стаціонарі, після попереднього обстеження і виключення антигіпертензивних засобів. В той же день проводилось повторне обстеження в умовах гострого фармакологічного тесту через 1,5 - 2 години після прийому капотену (фірма "Брістоль Майєрс", США) в дозі 25 мг або адверзутену (фірма "AVD", Германія) в дозі 1 мг.

Результати роботи були оброблені за загальноприйнятими методиками варіаційної статистики (Мерков А.М., 1969; Иванов Ю.И., Погорелюк О.Н., 1990) за допомогою електронних таблиць "Microsoft Excel - 7.0" з використанням персонального комп'ютера ПЕОМ IBM 486.

Результати дослідження, їх аналіз та обговорення

Вивчення показників гемодинаміки у хворих на цукровий діабет дозволило встановити певні закономірні порушення скорочувальної функції серця, периферичного опору судин, енергетичних витрат міокарда залежно від типу діабету і наявності артеріальної гіпертензії.

Аналіз показників об'ємного кровотоку (УО, ХОК, УІ, СІ) виявив зниження їх значень у всіх хворих в порівнянні з контролем (р < 0,01). Більш значне зменшення цих показників серед хворих на інсулінзалежний цукровий діабет відмічається в групі хворих на гіпертонічну хворобу: УО - 62,81 ± 4,26 мл, ХОК - 4,66 ± 0,31 л/хв. За показниками ХОК і СІ ця група вірогідно відрізнялася від груп хворих на інсулінзалежний цукровий діабет без гіпертензії і в сполученні з симптоматичною артеріальною гіпертензією.

Ще більші відмінності показників об'ємного кровотоку виявлено у хворих на інсуліннезалежний цукровий діабет. Вони вірогідно відрізнялися не тільки від групи контролю, але й від груп хворих на інсулінзалежний цукровий діабет, складаючи для УО - 49,85 ± 4,14 мл в групі без гіпертензії та 52,47 ± 2,65 мл в групі з гіпертонічною хворобою, для ХОК: 3,64 ± 0,29 л/хв в групі без артеріальної гіпертензії та 3,93 ± 0,20 л/хв в групі з гіпертонічною хворобою (р < 0,05).

Аналогічні зміни були встановлені і для показників швидкості руху крові: вони виявились мінімальними у хворих на інсуліннезалежний цукровий діабет, вірогідно відрізняючись як від контролю, так і від показників ОШВ та ЛШРК в групах хворих на інсулінзалежний діабет (р < 0,05).

Вірогідно вищі значення периферичного судинного опору в порівнянні з контролем виявлені у всіх хворих (р < 0,001). При цьому більш значні відмінності встановлено у хворих на інсуліннезалежний цукровий діабет в порівнянні з хворими на інсулінзалежний діабет. В той же час за показником ЗПСО виявлено виражені відмінності між групами з нормальним та підвищеним артеріальним тиском.

Серед хворих на цукровий діабет І типу показник ЗПСО в групі хворих з нормальним артеріальним тиском становив 1477,29 ± 67,74 дін·с-1·см-5, в групі хворих на гіпертонічну хворобу - 2302,18 ± 159,88 дін·с-1·см-5, в групі хворих на симптоматичну гіпертензію - 1797,98 ± 80,19 дін·с-1·см-5 (р < 0,01). В групі хворих на цукровий діабет ІІ типу з нормальним артеріальним тиском показник ЗПСО становив 2232,73 ± 194,23 дін·с-1·см-5, а в групі хворих на гіпертонічну хворобу - набагато більше - 2706,36 ± 139,69 дін·с-1·см-5 (0,05< р < 0,10). Водночас групи хворих на інсуліннезалежний цукровий діабет з нормальним та підвищеним артеріальним тиском вірогідно різнились по показнику ППО, котрий становив відповідно 49,74 ± 4,56 і 63,26 ± 3,42 дін·с-1·см-5/м 2 (р< 0,05).

У хворих на інсулінзалежний цукровий діабет з артеріальною гіпертензією різного генезу виявлено відмінні співвідношення провідних гемодинамічних показників: у хворих з гіпертонічною хворобою більш низькі значення УО і ХОК та більш високі - ЗПСО і ППО, а у хворих, що страждають на симптоматичну артеріальну гіпертензію, навпаки, відмічаються досить високі показники об'ємного кровотоку на тлі помірно підвищеного периферичного судинного опору. Виявлені особливості можна пояснити відмінностями в патогенезі гіпертонічної хвороби і симптоматичної (нефрогенної) артеріальної гіпертензії.

Аналіз показників скорочуваності міокарда показав вірогідне зниження у хворих на цукровий діабет у порівнянні з контролем тільки індексу скорочуваності міокарда (ІСМ) (р < 0,02). При цьому більш значне його зменшення виявилося у хворих на інсуліннезалежний діабет.

У хворих на цукровий діабет І типу з нормальним артеріальним тиском показник ІСМ дорівнював 12,14 ± 0,64 п.о., у хворих на гіпертонічну хворобу - 11,44 ± 0,76 п.о., у хворих на симптоматичну гіпертензію - 10,25 ± 0,53 п.о., в той час, як у хворих на цукровий діабет II типу без артеріальної гіпертензії значення ІСМ становило 8,23 ± 0,73 п.о., а у хворих з гіпертонічною хворобою - 8,95 ± 0,72 п.о.

Слід відмітити у всіх хворих на цукровий діабет вірогідне підвищення енергетичних витрат міокарда і роботи серця в порівнянні з контролем (р < 0,001), а також вірогідні відмінності за цими показниками між групами з артеріальною гіпертензією і з нормальним артеріальним тиском. Якщо в групі хворих без артеріальної гіпертензії з діабетом I типу показник ЗЕ становив 12,69 ± 0,17 вт/л, у хворих з діабетом II типу - 12,88 ± 0,28 вт/л, то серед хворих на інсулінзалежний цукровий діабет в групі з гіпертонічною хворобою він дорівнював 16,04 ± 0,18 вт/л, з симптоматичною артеріальною гіпертензією - 15,82 ± 0,21 вт/л та у хворих на інсуліннезалежний діабет і гіпертонічну хворобу - 16,31 ± 0,21 вт/л (р < 0,001).

Аналіз показника індексу жорсткості міокарда (ІЖМ) показав, що у хворих на цукровий діабет відмічається погіршення діастолічного розслаблення міокарда, про що свідчить зниження ІЖМ у всіх хворих в порівнянні з контролем (р < 0,05). При цьому різниця між групами хворих виявилась невірогідною, за виключенням групи хворих на діабет I типу і симптоматичну гіпертензію, в якій ІЖМ виявився мінімальним і вірогідно відрізнявся від показника ІЖМ в інших групах. У хворих на інсулінзалежний цукровий діабет з нормальним артеріальним тиском значення ІЖМ становило 1,006 ± 0,037 п.о., з гіпертонічною хворобою - 0,931 ± 0,047 п.о., Подібним чином мінялися швидкісні показники, показники потужності серця та індекс скорочуваності міокарда, тільки в групі хворих на діабет I типу і симптоматичну гіпертензію динаміка ІСМ фактично була відсутня.

Більш помітні відмінності стосуються коливань в ортостазі показників ЗПСО і ЗЕ. Якщо в групі хворих на цукровий діабет І типу з нормальним артеріальним тиском констриктивна судинна реакція була виражена менше, ніж у групі здорових, але все ж мала ту ж спрямованість, то у хворих з артеріальною гіпертензією вона була відсутня. До того ж в групах хворих з підвищеним артеріальним тиском відмічалось суттєве зменшення показників енергетичних затрат міокарда (р < 0,05), а у групі хворих без гіпертензії динаміка цих показників була незначною. Динаміка ІЖМ у хворих на інсулінзалежний цукровий діабет мало відрізнялась від групи здорових, незалежно від рівня артеріального тиску.

У хворих на інсуліннезалежний цукровий діабет зміни гемодинамічних показників в ортостазі у порівнянні з горизонтальним положенням ще більшою мірою відрізнялись від групи здорових. Динаміка показників серцевого виштовху, швидкості руху крові, загального судинного опору, індексу скорочуваності міокарду була виражена ще менше, ніж при діабеті I типу, особливо в групі з нормальним артеріальним тиском. Направленість змін ЗПСО в групі хворих на цукровий діабет ІІ типу з нормальним артеріальним тиском була такою ж, що і в аналогічній групі хворих на діабет I типу, тобто відмічалась слабко виражена констриктивна компенсаторна реакція, а у хворих з гіпертонічною хворобою виявилась парадоксальна реакція зменшення тонусу периферичних судин. Реакція ІЖМ в ортостазі у хворих на інсуліннезалежний діабет була такою ж незначною, що й у хворих на інсулінзалежний цукровий діабет та в групі здорових.

Оцінюючи в цілому зміни параметрів кровообігу у хворих на цукровий діабет обох типів при виконанні пасивної ортостатичної проби, слід відмітити певні особливості характеру реактивності серцево-судинної системи, пов'язані з типом діабету і наявністю артеріальної гіпертензії.

Для хворих на маніфестний цукровий діабет, з помірними та вираженими проявами діабетичних ангіопатій, наявністю діабетичної периферичної полінейропатії притаманні зміни реактивності серцево-судинної системи в бік зменшення реакції скорочувальної функції міокарда та зниження констриктивної функції судин. Ці результати підтверджуються літературними даними (Марцинік Є.М., 1994).

Більш виражені зміни притаманні хворим на інсуліннезалежний цукровий діабет внаслідок наявності виражених мікроангіопатій і початкових або помірних виявів атеросклерозу судин, а також ураження міокарда (діабетична кардіопатія і склеротичні зміни міокарда).

При обох типах цукрового діабету слід відзначити різницю в динаміці периферичного опору і енергетичних затрат міокарда залежно від наявності гіпертензії: при нормальному артеріальному тиску зберігається слабка констриктивна пристосувальна реакція на ортостаз і фактично не міняються енергетичні затрати міокарда, в той час як при наявності артеріальної гіпертензії судинна реактивність різко знижена, що виявляється у відсутності змін ЗПСО чи його парадоксальному зменшенні на фоні зниження енергетичних затрат.

При антиортостатичному випробуванні відбувається збільшення навантаження об'ємом, що знаходить своє відображення в таких фізіологічних реакціях серцево-судинної системи, як підвищення показників об'ємного кровотоку, а також потужності серця, з одночасним зменшенням периферичного опору судин як компенсаторної судинної реакції для підтримки системного і органного (мозкового і кардіального) кровотоку на оптимальному рівні.

Подібна реакція в нашому дослідженні була виявлена в групі контролю, де динаміка ЗПСО (зменшення на 13%) і ХОК (збільшення на 19%) у порівнянні з горизонтальним положенням (р < 0,05) була виражена приблизно однаковою мірою, але носила різноспрямований характер. В той же час спостерігалося підвищення гемодинамічної потужності серця, потужності лівого шлуночка (р < 0,01), незначні підвищення ІСМ і зниження ІЖМ внаслідок ускладнень коронарного кровотоку в умовах збільшеного кровотоку. ЗЕ фактично не змінювались в зв'язку з відсутністю вираженої динаміки артеріального тиску.

В той же час у хворих на цукровий діабет встановлено значне збільшення показників ХОК та УО, а також ГПС, більш виражене у хворих на інсуліннезалежний цукровий діабет (р < 0,05). Незважаючи на збільшення об'ємних показників, у більшості хворих відповідне зниження ЗПСО було виражене в меншій мірі, тобто компенсаторна судинна реакція була послаблена. Особливо помітною ця невідповідність виявилась в обох групах хворих на інсуліннезалежний цукровий діабет, а також у хворих на інсулінзалежний діабет з підвищеним рівнем артеріального тиску.

Значних відмінностей цих змін у хворих на діабет I типу з гіпертонічною хворобою і симптоматичною артеріальною гіпертензією ми не виявили. В той же час слід відзначити менший приріст ІСМ у відповідь на підвищення УО і ХОК у всіх хворих з гіпертензивним синдромом. Подібна реакція була більш характерна для хворих на гіпертонічну хворобу, особливо при I типі цукрового діабету. Водночас при наявності гіпертензивного синдрому спостерігалось вірогідне зниження ІЖМ, що знайшло своє відображення однаковою мірою при обох типах діабету, незалежно від генеза гіпертензії.

Подібні реакції можна розцінювати як зниження пристосувальних реакцій міокарда внаслідок складного ураження серця при цукровому діабеті, наявності гіпертрофії міокарда лівого шлуночка і діабетичної кардіопатії.

Таким чином, пасивна орто- та антиортостатична проби дозволяють отримати додаткову важливу інформацію про функціональний стан серцево-судинної системи, ступінь реактивності судинного компонента та міокарда при цукровому діабеті, особливо при наявності артеріальної гіпертензії.

Одноразовий прийом капотену та адверзутену у хворих на цукровий діабет і артеріальну гіпертензію супроводжувався достатнім гіпотензивним ефектом (р < 0,001), більш вираженим на вживання капотену в групі хворих на інсулінзалежний цукровий діабет та гіпертонічну хворобу, а на прийом адверзутену - у хворих на інсулінзалежний цукровий діабет та симптоматичну артеріальну гіпертензію, а також у хворих на інсуліннезалежний цукровий діабет і гіпертонічну хворобу. У більшості хворих відзначалась добра переносимість першої дози препарату без виражених явищ ортостатичної гіпотонії.

В групі хворих на інсулінзалежний діабет та гіпертонічну хворобу гіпотензивний ефект капотену був обумовлений вираженим зниженням периферичного опору (р < 0,01), при цьому відмічалось збільшення показників УО та ХОК, ІЖМ, зниження затрат енергії і роботи серця. В той же час у хворих з симптоматичною артеріальною гіпертензією

Висновки

1. У хворих на цукровий діабет мають місце порушення функціонального стану серцево-судинної системи, котрі проявляються у зниженні серцевого виштовху, скорочувальної здатності міокарда, підвищенні периферичного опору судин і енергетичних затрат серця, в погіршенні діастолічной функції міокарда, а також в порушенні реактивності серця і судин при проведенні орто- і антиортостатичних проб. Особливо значні зміни виявлено у хворих на інсуліннезалежний цукровий діабет.

2. При різних варіантах артеріальної гіпертензії у хворих на цукровий діабет I типу існують суттєві відмінності у гемодинамічному статусі. Для хворих на гіпертонічну хворобу характерно зниження об'ємних показників, суттєве підвищення периферичного опору, у більшості хворих (60 %) виявляється гіпокінетичний тип кровообігу. Особливістю симптоматичної артеріальної гіпертензії є помірне підвищення судинного опору при збереженому об'ємному кровотоку, погіршення діастолічної функції міокарда, наявність у більшості хворих гіпер- (48,9 %) та еукінетичного (22,2 %) типів кровообігу.

3. Хворим на цукровий діабет притаманне зниження пристосувальних можливостей серцево-судинної системи. За даними пасивної ортостатичної проби про це свідчать послаблення констриктивної реакції судин та неадекватність зменшення серцевого виштовху, а за даними антиортостатичної проби - недостатність вазодилататорної реакції та погіршення діастолічного розслаблення міокарда.

4. Гемодинамічні зміни у відповідь на ортостатичний вплив в більшій мірі пов'язані з наявністю гіпертензивного синдрому, ніж з типом цукрового діабету, що відображується у фактичній відсутності змін периферичного судинного опору та у зниженні затрат енергії серця у хворих з артеріальною гіпертензією при обох типах цукрового діабету.

5. Зміни гемодинаміки у відповідь на антиортостатичний вплив пов'язані як з типом цукрового діабету, так і з наявністю артеріальної гіпертензії. Для хворих на інсуліннезалежний цукровий діабет характерне значне підвищення об'ємних показників та гемодинамічної потужності серця незалежно від рівня артеріального тиску. У хворих на обидва типи цукрового діабету з гіпертензивним синдромом, має місце зниження індексу жорсткості міокарду незалежно від генезу артеріальної гіпертензії.

6. У хворих на гіпертонічну хворобу та цукровий діабет I та II типів гіпотензивний ефект капотену обумовлюється зниженням загального периферичного опору, а у хворих з симптоматичною нефрогенною артеріальною гіпертензією на тлі діабету I типу - переважним впливом на об'ємні показники кровообігу. Капотен не має негативного впливу на компенсаторно - пристосувальні реакції серцево - судинної системи при цукровому діабеті.

7. Гіпотензивний ефект адверзутену у хворих на цукровий діабет супроводжується неоднозначними змінами периферичного опору: маловираженою динамікою при інсулінзалежному цукровому діабеті та більш значною - при інсуліннезалежному цукровому діабеті, при відсутності суттєвого впливу на більшість гемодинамічних параметрів. У хворих на цукровий діабет адверзутен здатний послаблювати судинну реактивність.

Практичні рекомендації

1. Пасивна ортостатична і антиортостатична проби можуть бути рекомендовані для використання в клінічній практиці з метою оцінки функціонального стану серцево-судинної системи у хворих на артеріальну гіпертензію на тлі цукрового діабету.

2. При проведенні навантажувальних проб із зміною положення тіла найбільш інформативною є динаміка показників серцевого виштовху, периферичного судинного опору, індексу скорочуваності міокарда. При проведенні пасивної ортостатичної проби слід враховувати також показник енергетичних затрат, а при проведенні антиортостатичної проби - показник гемодинамічної потужності серця та індекс жорсткості міокарду, який дозволяє виявити резервні можливості міокарда.

3. В умовах спеціалізованих кардіологічних та ендокринологічних відділень в комплекс додаткового обстеження хворих на цукровий діабет та артеріальну гіпертензію доцільно включати запропонований функціонально-фармакологічний тест з метою адекватного підбору гіпотензивної терапії та динамічного контролю за її ефективністю. Сумісне застосування гострого фармакологічного тесту і функціональних орто- та антиортостатичної проб у більшості (70,8 %) випадків дозволяє встановити гемодинамічний механізм дії антигіпертензивних препаратів та оцінити їх вплив на компенсаторно-пристосувальні реакції системи кровообігу у хворих на цукровий діабет та артеріальну гіпертензію

4. При цукровому діабеті за наявності гіпертонічної хвороби рекомендується диференційоване призначення антигіпертензивної терапії: хворим на інсулінзалежний діабет бажаніше призначати капотен, а хворим на інсуліннезалежний діабет - адверзутен.

Список робіт, опублікованих за темою дисертації

1. Перцева Т.О., Тищенко I.В., Марцинiк Є.М. Iнформативнiсть ортостатичної проби та проби з фізичним навантаженням при дослідженні скорочувальної здатності міокарда у хворих на цукровий діабет // Медичні перспективи. - 1997. - Т. II, № 3. - С. 19 - 21.

2. Перцева Т.А., Марциник Е.Н., Тищенко И.В. Диагностическое значение функциональных проб в оценке сократительной способности миокарда у больных сахарным диабетом // Лікарська справа. - 1997.- № 4. - С. 114 - 118.

3. Тищенко I.В., Марцинiк Є.М. Стан центральної гемодинамiки у хворих на цукровий діабет з різними формами артеріальної гіпертензії // Медичні перспективи. - 1999. - Т. IV, № 1. - С. 35 - 38.

4. Тищенко І.В. Вплив селективного (1-адреноблокатора адверзутену на показники центральної гемодинаміки у хворих на інсулінзалежний цукровий діабет та артеріальну гіпертензію // Медичні перспективи. - 1999. - Т. IV, № 3, ч. 1. - С. 28 - 31.

5. Падалко В.О., Тищенко I.В., Тарасова Н.К. Стан центральної гемодинамiки у хворих на артеріальну гіпертензію при наявності цукрового діабету // Тези доп. IV з'їзду кардіологів України. - Дніпропетровськ, 1993. - С. 58.

6. Тищенко I.В. Особливості типів центральної гемодинамiки при різних формах артеріальної гіпертензії у хворих на цукровий діабет // Сучасні питання клінічної ендокринології: Матеріали XVI обл. наук.-практ. конф., присвяченої 30-рiччю Вiнницького обласного клiнiчного ендокринологічного диспансеру. - Вінниця, 1993. - С. 41.

7. Тищенко И.В., Марциник Е.Н. Современные подходы к лечению артериальной гипертензии у больных сахарным диабетом // Тез. докл. науч.-практ. конф. "Диабет - проблема общечеловеческая". - Днепропетровск, 1997. - Вып. 2. - С. 110 - 111.

8. Марциник Е.Н., Тищенко И.В. Особенности центральной гемодинамики у больных инсулинзависимым сахарным диабетом // Тез. докл. науч.-практ. конф. "Диабет - проблема общечеловеческая". - Днепропетровск, 1997. - Вып. 2. - С. 68 - 70.

9. Тищенко И.В., Марциник Е.Н., Цыганкова Н.М. Применение фармакологической пробы для прогнозирования индивидуального гипотензивного эффекта капотена у больных артериальной гипертензией на фоне сахарного диабета // V Рос. национальный конгресс "Человек и лекарство". - М., 1998. - С. 531.

10. Тищенко И.В., Цыганкова Н.М., Пастарус Л.Н. Оценка гипотензивного и гемодинамического эффектов адверзутена у больных сахарным диабетом на фоне артериальной гипертензии // Тез. докл. науч.- практ. конф. "Диабет - проблема общечеловеческая". - Днепропетровск, 1998. - Вып. 3. - С. 155 - 156.

11. Тищенко И.В. Диагностические возможности антиортостатической пробы в оценке функционального состояния сердечно-сосудистой системы у больных сахарным диабетом // Тез. докл. науч.- практ. конф. "Диабет - проблема общечеловеческая". - Днепропетровск, 1999. - Вып. 4. - С. 80 - 82.

Размещено на Allbest.ru