Клiнiко-імунологічнi та мiкробiологiчнi особливості запальних захворювань додатків матки в аспекті сучасних методів лікування

Размещено на http://www.allbest.ru/

ХАРКIВСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Клiнiко-імунологічнi та мiкробiологiчнi особливості запальних захворювань додатків матки в аспекті сучасних методів лікування

Альхассан Ібрахiм Кабо

УДК: 618.12-002.3-03-085:[615.849.12+615.2/.3]

14.01.01 - акушерство і гінекологія

Харкiв - 2000

Дисертацiєю є рукопис.

Робота виконана в Запорізькому державному медичному університетi

МОЗ України.

Науковий керiвник: кандидат медичних наук, доцент

Жарких Анатолiй Васильович,

Запорізький державний медичний університет,

завідувач кафедри акушерства і гінекології

Офiцiйнi опоненти: доктор медичних наук, професор

Грищенко Ольга Валентинiвна,

Харківська медична академія

пiслядипломної освіти,

завідувач кафедри акушерства,

гінекології і перинатології

доктор медичних наук, професор

Воронін Корнелiй Валентинович,

Дніпропетровська державна медична

академія, завідувач кафедри

акушерства і гінекології

Провiдна установа: Нацiональний медичний унiверситет ім. О.О.Богомольця

МОЗ України, кафедра акушерства і гінекології

№ 1, м.Київ.

Захист дисертацiї вiдбудеться 25.01.2001 року о 14 годинi

на засіданнi спецiалiзованої вченої ради Д64.600.01 при Харкiвському

державному медичному унiверситетi (61022, м. Харькiв, пр. Ленiна, 4).

З дисертацiєю можна ознайомитись у бiблiотецi Харкiвського державного медичного унiверситету (61022, м. Харькiв, пр. Ленiна, 4).

Автореферат розiсланий 23.12.2000 р.

Вчений секретар спецiалiзованої вченої ради,

Кандидат медичних наук, доцент Танько О.П.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

запальний захворювання матка

Актуальність теми. Запальні захворювання додатків матки (ЗЗДМ) займають одне з ведучих місць в гінекологічній патології. Незважаючи на те, що в останні роки досягнуто великих успіхів у діагностиці, лікуванні і профілактиці запальних захворювань додатків матки, вони залишаються однією з найбільш актуальних проблем у клінічній практиці. Останні роки характеризуються значним збільшенням частоти запальних захворювань генiталiй і їх ускладнень, що пов'язано не тільки з омолодженням, але й із зростанням випадків даної патології у жінок старшого репродуктивного і пременопаузального віку, а також на фоні внутришньоматкової контрацепції. Особливе місце займає гнійна інфекція, яка характеризується прогресуючим перебігом, схильністю до рецидивів, високою частотою полiорганних ускладнень, загрожуючих не тільки здоров'ю, але і життю жінок, приводять до порушення працездатності та неможливості щастя материнства. Зростання частоти запальних захворювань додатків матки, в тому числі і важких форм, знаходиться у прямій залежності від збільшення числа оперативних втручань, важких інфекційних ускладнень, особливо післяопераційних.

Високий рівень захворюваності, недостатня ефективність загальноприйнятих методів лікування, тривале перебування в стаціонарі і можливість порушення репродуктивної функції диктують необхідність удосконалення діючих і пошук нових методів терапії (Кулавський В.А., Уткiн Є.В., 1989; Савельєва Г.М., Антонова Л.В., Цвельов Ю.В., 1990).

З позиції сучасної патофiзiології розвиток захворювання, специфіка його перебігу багато в чому визначається індивідуальними особливостями макроорганiзму або його реактивністю, найважливішим компонентом якої є імунний гомеостаз. Зміна імунного статусу може бути умовою, коли багато які, доти непатогенні мікроорганізми, знаходять для себе "екологічні ніши". У виникненні, перебігу та результатiв лiкування запальних захворювань додатків матки велику роль грають спадкові або придбані зміни реактивності організму, насамперед імунологічнi. Зміни, що виникли та носять в основному iмунодефiцiтний характер, є одним з ключових механiзмiв патогенезу цього захворювання, сприяють тривалому перебігу запального процесу і зумовлюють, в ряді випадків, недостатню ефективність терапії, що проводиться (Масталiєва В.Я., Шамсадiнська Н.М., 1989; Савельєва Г.М., Антонова Л.В., Евсеєв А.А., 1997; Стрижаков А.Н., Подзолкова Н.М., Iвжiна А.В., 1994).

Незважаючи на успіхи у вивченні етіологічної структури, патогенезу ЗЗДМ, деякі питання вимагають дослідження. Не знайдено чітких відомостей про особливості етіологічного чинника, клінічного перебігу, характеру, ролі та рівнів імунних порушень в розвитку окремих клінічних форм ЗЗДМ у жінок різних вікових груп і на фоні внутрiшньоматкової контрацепції (ВМК). Не знайдено і даних про вплив системної eнзимотерапії і лазерного впливу на стан імунологічний резистентностi у жінок різних вікових груп і особливо старшого репродуктивного і пременопаузального періоду з ЗЗДМ, а також на ступінь ендогенної інтоксикації у даного контингенту хворих.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація виконана відповідно до плану наукових досліджень кафедри акушерства та гінекології Запорізького державного медичного університету за вiдкритим планом: № держреєстрації теми 0199U004267, ин. 02010741.

Мета i задачi дослiдження. Оптимізація методів імунокоригуючої терапії в комплексному консервативному лікуванні хворих з гострим запаленням додатків матки і методів профілактики післяопераційних септичних ускладнень у хворих з гнійними запальними захворюваннями додатків матки.

У вiдповiдностi з поставленною метою роботи були визначенi наступнi задачi:

1. Проаналізувати особливості імунних порушень у хворих з запальними захворюваннями додатків матки.

2. Виявити мiкробiологiчнi особливості запальних захворювань додатків матки у жінок різних вікових груп, а також на фоні внутришньоматкової контрацепції.

3. Вивчити особливості клінічного перебігу і характер імунних порушень при гнійних запальних захворюваннях додатків матки у жінок оптимального репродуктивного віку.

4. Вивчити клiнiко-імунологічнi особливості перебігу гнійних запальних захворювань додатків матки у жінок старшого репродуктивного і пременопаузального віку.

5. Вивчити особливості клінічного перебігу, роль і ступінь імунних порушень в розвитку гнійних запальних захворювань додатків матки на фоні внутрiшньоматкової контрацепції.

6. Провести дослідження показників клітинного і гуморального імунітету при проведенні системної eнзимотерапії (вобeнзiм) в комплексному консервативному лікуванні жінок з гострим запаленням додатків матки.

7. клінічно обгрунтувати застосування комбінованого місцевого і внутрішньопорожнинного лазерного впливу для профілактики септичних ускладнень у жінок, оперованих з приводу гнійних запальних захворювань додатків матки.

8. Дослідити показники клітинного і гуморального імунітету після комбінованої лазерної терапії у хворих, оперованих з приводу гнійних запальних захворювань додатків матки, порiвняти їх з такими при традиційнoму веденні післяопераційного періоду.

Об'єкт дослiдження. Жiнки з запальними захворюваннями додатків матки.

Предмет дослiдження. Клiнiчнi, iмунологiчнi та мiкробiологiчнi характеристики запальних захворювань додатків матки.

Методи дослiдження. Мiкробiологичне (бактерiоскопiчне та бактерiологiчне) дослiдження для iдентифiкацiї мiкроорганiзмiв. Бiохiмiчне дослiдження для оцінки синдрому ендогенної інтоксикації. Iмунологiчне дослiдження з метою вивчення імунного статусу. Ультразвукове, гiстологiчне дослiдження та дiагностична лапароскопiя для оцiнки ступеня важкостi запального процесу.

Наукова новизна одержаних результатiв. Виявленi особливості клінiчного перебігу, етіологічної структури, характер, роль та ступінь імунних порушень при запальних захворюваннях додатків матки у жінок різного вікового періоду і на фоні внутрішньоматкової контрацепції, що дозволяє оптимізувати тактику лiкування даного контингенту хворих.

Дано клініко-імунологічне обгрунтовування доцільності використання системної eнзимотерапії (вобензiм), як методу імунокоригуючої терапії при консервативному лікуванні хворих з гострим запаленням додатків матки.

Вперше для корекції імунних порушень та профілактики післяопераційних септичних ускладнень у хворих з гнійними запальними захворюваннями додатків матки розроблено та застосовано метод комбінованого місцевого i внутрішньопорожнинного лазерного опромiнення в комплексному веденні післяопераційного періоду.

Практичне значення одержаних результатiв. Показано, що використаний метод імунокоригуючої терапії з застосуванням системної eнзимотерапії (вобeнзiм) поліпшує імунний статус, сприяє більш ефективному консервативному лікуванню, попереджає виникнення ускладнень і рецидиви гострих запальних захворювань додатків матки.

Показано, що застосування pозробленого методу комбінованої місцевої та внутрішньопорожнинної лазерної терапії сприяє поліпшенню показників клітинного і гуморального імунітету, зниженню частоти післяопераційних ускладнень, зниженню тривалості перебування хворих в стаціонарі.

Системну ензимотерапію (вобензім) і метод комбінованої місцевої і внутрішньопорожнинної лазерної терапії в комплексному лікуванні хворих із запальними захворюваннями додатків матки впроваджено в практику гінекологічних вiддiлень пологових будинкiв №3; №5 м. Запорiжжя та Запорізької обласної клiнiчної лікарнi.

Особистий внесок здобувача. Автор визначив мету та задачi роботи; органiзував клінiко-параклінiчнi дослідження 170 жiнок із запальними захворюваннями додатків матки; вивчив анамнестичні дані, провів спостереження за характером перебігу захворювання у обстежених жінок; брав участь у проведенні 56 оперативних втручань; самостійно прооперував 29 хворих; проводив набiр біологічних матеріалів; розробив та застосував методику комбінованої місцевої і внутрішньопорожнинної лазерної терапії в комплексному веденнi післяопераційного періоду; розробив метод імунокорегуючої терапії з використанням системної ензимотерапії при консервативному лікуванні хворих з гострим запаленням додатків матки; статистично опрацював і узагальнив одержані результати, зробив висновки та розробив практичні рекомендації; вніс суттєвий внесок у підготовку наукових даних до публікації та доповiдей на конференціях.

Апробацiя результатiв дисертації. Матерiали дисертації обговорювались на засiданнi кафедри акушерства і гінекології Запорізького державного медичного університету.

Публiкації. За матерiалами дисертації опублiковано 12 наукових праць, з них: 3 - у фахових журналах, 3 - у республiканських наукових журналах, 6 - у збiрниках наукових праць.

Обсяг та структура дисертації. Робота викладена на 165 сторiнках рукопису, складається з вступу, огляду лiтератури, опису методiв дослiдження, 5 роздiлiв власних дослiджень, аналiзу результатiв дослiджень, висновкiв, практичних рекомендацiй i списку лiтератури, який містить 184 джерела. Работа iлюстрована 45 таблицями та 5 малюнками, що займають 23 повнi сторiнки.

ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи дослідження. Робота має клiнiчний характер. Обстежено 170 хворих із запальними захворюваннями додатків матки віком від 20 до 50 років. Всі хворі, залежно від віку і способу лікування були розподілені на клінічні групи:

1-а - 40 жінок з гострим запаленням додатків матки (ГЗДМ) без утворення гнійного процесу і без формування об'ємних запальних пухлин додатків матки, в комплексному консервативному лікуванні яких проводилася системна ензимотерапія (вобензiм).

2-a - 63 жінки оптимального репродуктивного віку (ОРВ), оперовані з приводу гнійних запальних захворювань додатків матки, з яких, дотримуючись принципу рандомiзації, було сформовано дві пiдгрупи, залежно від обсягу комплексних заходів ведення післяопераційного періоду:

I підгрупа складалася з 33 жінок, які отримали лазерну терапію в комплексному веденні післяопераційного періоду, а II підгрупа - 30 жінок, яких вели традиційним методом.

3-я - 30 жінок, оперованих з приводу гнійних запальних захворювань додатків матки, що виникли на фоні використання внутрішньоматкової контрацепції (ВМК).

4-a - 37 жінок старшого репродуктивного і пременопаузального віку (СР и ПМВ), оперованих з приводу гнійних запальних захворювань додатків матки.

Контрольну групу становили 30 здорових жінок у віці від 20 до 50 років, у яких на протязi 1 року перед обстеженням не спостерігалося будь-яких запальних процесів генiталiй.

Діагноз ЗЗДМ встановлено на пiдставі таких даних: клiнiко-анамнестичних, гінекологічного обстеження, лабораторних і допоміжних методів дослідження (ультразвукове дослiдження, лапароскопія), гiстологiчного дослідження.

Для оцінки синдрому ендогенної інтоксикації використано клінічні критерії: вираженість температурної реакції, перитонеальнi явища, показники гемограми, протеїнограма, а також рівень середніх молекул (СМ) у сироватці крові. Рівень СМ визначався шляхом спектрофотометрії з попереднім осадженням 10,0% розчину трихлороцтової кислоти грубодисперсних білків при довжині хвилі 254-280 нм за методикою Н.І. Гаврієляна.

Для мiкробiологичного обстеження жінок використано бактерiоскопiчний і бактеріологічний методи.

Мазки для мікроскопічного дослідження вмісту піхви, шийки матки і цервикального каналу брали за допомогою пінцета, забарвлювали по Граму.

Бактеріологічні дослідження для виявлення аспорогених аеробних і анаеробних мікроорганізмів проводилися відповідно до стандартних методик. Видова ідентифікація культур, виділених в аеробних умовах, здійснювалась на основі тiнкторiальних, морфологічних, біохімічних властивостей, з використанням аеродискiв.

Для визначення видової належностi ентеробактерiй враховували їх відношення до вуглеводів (глюкози, лактози, мальтози), уреазную активність на цитратнiй середі Симонса.

Крім ідентифікації видів мікроорганізмів, проводили кількісну оцінку одержаних культур, визначаючи число колонiєоутворючих одиниць (КУО) кожного виду в 1 мл.

Для оцінки імунного статусу досліджено показники клітинного та гуморального імунітету.

Визначення Т-лiмфоцитiв (Е-РУК) проведено за допомогою феномену спонтанного розеткоутворення Т-лiмфоцитiв з ерiтроцитами барана за методом N. Mendes y модифікації Т.І. Грішина iз спiвавт. За розетку приймали лiмфоцит із трьома і бiльше iндикаторними частинками. Лiмфоцити видiляли з гепаринiзованої кровi. Активнi Т-лiмфоцити (ЕА-РУК) визначали за методом J. Wybran iз спiвавт. у модифiкацii А.Н. Чередєєва iз спiвавт. (1988).

Субпопуляції Т-лімфоцитів досліджено за допомогою тесту чутливості до теофіліну за методом S. Limatibul et al. (1978). При цьому вважали, що в теофiлiновомy тесті теофiлiн-резистентнi (ТР-РУК) є переважно Т-клітинами з хелперною активністю, а теофiлiн-чутливі (ТЧ-РУК), в основному, з супресорною дією. Для визначення ауторозеток підрахували відсотковий зміст Т-лiмфоцитiв, що носять рецептори до аутологiчних ерiтроцитів.

В-лiмфоцити (EAC-РУК) визначали методом ЕАС-розеткоутворения по Joudal у модифікації Фрімеля. Розеткоутворюючою клітиною вважається лiмфоцит, до якого приєдналися 3 і більшe ерiтроцитів.

Відносну і абсолютну кількість нульових клiтин визначено при обчисленні різниці від суми загальних Т-лiмфоцитiв і В-лiмфоцитiв від 100,0%.

Iмуноглобулiни класiв А, M, G у сироватці крові визначено за методом радіальної iмунодифузiї по Манчiні. Принцип методу полягає в тому, що сироватки, що досліджуються, вміщуються в лунки агара з антитілами проти IgA, IgM, IgG у відомій концентрації.

Рівень циркулюючих імунних комплексів (ЦIК) визначали за допомогою методики V. Hashkova et al. Принцип методу полягає в здатності розчину поліетіленглiколу утворювати з сироватки агрегованi iмуноглобулiни і імунні комплекси. Зміна щільності розчину реєструється на спектофотометрi при довжині хвилi 250 нм.

Рівень гетерофiльних агглютинiнiв (ГА), що відносяться до групи нормальних антитіл, котрi є одним з природних чинників захисту організму і утворюються внаслідок спонтанної імунізації аутогенами, визначався реакцією Пауля-Буннеля.

Для оцінки фагоцитарної активності (ФА) нейтрофiльних лейкоцитів використовано методику НСТ-тесту. В основі реакції лежить відновлення в цитоплазмi нейтрофiлiв нiтросинього тетразолiя до дiформазана під впливом супероксидного анiона, який утворюється в підвищених кількостях при активації клітини.

Результати власних дослiджень та їх обговорення. Проведені клiнiко-лабораторні дослідження виявили, що у всіх хворих були скарги на бiль внизу живота різної інтенсивності та локалізації. Більш виражений больовий синдром був у хворих з гнійними запальними захворюваннями додатків матки (ГЗЗДМ).

Симптоми подразнення очеревини виявили у 48,82% хворих, з яких 42,94% були хворі на ГЗЗДМ. Із останніх, 16,47% поступили з клінікою розлитого перитонiтy, а 26,47% - пельвiоперитонiтy. У хворих із гострим запаленням додатків матки (ГЗДМ) без утворення гнійного процесу і формування об'ємних запальних пухлин додатків матки симптоми подразнення очеревини були у 5,88%.

Підвищення температури тіла, що є одним з основних клінічних проявів ендогенної інтоксикації, зустрічалося у 93,74% випадків. Температурна реакція є показником реактивності організму. Не завжди ЗЗДМ супроводжується лихоманкою, але це не є показником поширення запального процесу. Серед обстежених жінок підвищення температури до 38,5°С було у 40,12%. Це були, в основному, хворі на ГЗДМ і жінки старшого репродуктивного і пременопаузального віку з ГЗЗДМ. У 53,62% хворих температурна реакція була від 38,6° до 40,0°С. З останніх, більшість складали жінки оптимального репродуктивного віку з ГЗЗДМ і хворі, у яких ГЗЗДМ виникли на фоні ВМК.

Тахiкардiя, як реакція на підвищення температури, була у 92,15% випадків. Ознаками ендогенної інтоксикації були і скарги на порушення апетиту, загальну слабкість, спiтнiлiсть, підвищену втому, нездужання, озноб, які відмічено у 89,23% жінок, більшість з яких хворіли на ГЗЗДМ. Дiспептичнi явища спостерігалися у вигляді нудоти, блювоти, дiареї у 23,64% хворих. Дiзуричнi явища у вигляді частого, болiстного сечовипускання, олігоурії були у 31,47% обстежених жінок, переважна більшість з яких були хворі на ГЗЗДМ.

На виділення iз статевих шляхів скаржилися 11,73% жінок з ГЗДМ і 35,29% хворих з ГЗЗДМ, хоча при огляду в дзеркалах явища кольпiтy було встановлено у значно більшої кількості жінок (18,42% і 47,21% відповідно). Очевидно, на фоні вираженого больового синдрому і симптомів інтоксикації, на виділення iз статевих шляхів хворі звертають менше уваги.

Порушення менструального циклу у вигляді меноррагії дiагностованo у 9,62% жiнок, метроррагії - у 13,56%, альгоменорії - у 14,87%, нерегулярні місячні - у 5,12% жінок.

При бімануальному обстеженні у всіх хворих з ГЗЗДМ знаходили болючий пухлиноподібний утвір в областi додатків, без чітких контурів, малорухомий, іноді інтимно зўєднаний з маткою з утворенням єдиного конгломерату. У 67,38% жінок з ГЗЗДМ на фоні ВМК були явища эндометриту.

При УЗД, проведеному у 62,71% жінок з ГЗЗДМ знаходили пухлиноподібний утвір додатків матки розмірами від 64х62 до 100х95 мм з нечіткими контурами, множинними порожнинами різної ехо-щiльностi. Діагностична пункцiя заднього склепiння зроблена у 32,50% жінок з ГЗДМ. Серозний або серозно-геморагiчний вміст одержували в 22,50% випадків. У жінок з ГЗЗДМ пункцiю заднього склепiння виконували у 46,15% випадків. Гній або серозно-гнійний вміст у кількості від 20 до 150 мл отримано у 30,77% випадків, відсутність гною - у 15,38% випадків.

Оперативні втручання проведені всім жінкaм з ГЗЗДМ. У групі жінок ОРВ в ургентному порядку було прооперовано 30,16% хворих, а 69,84% - зроблена відстрочена операція. Ургентна операція проводилася у 50% хворих з ГЗЗДМ на фоні ВМК і у 54,05% жінок старшого репродуктивного і пременопаузального віку. Показанням для ургентної операції був розлитий перитоніт або пельвiоперитонiт з тенденцією до розлитого, а для відстроченої операції - неефективність консервативної терапії, поєднання ГЗЗДМ з новоутвореннями матки і додатків. Радикальні оперативні втручання в обсязі гiстеректомiї з додатками або з додатками з одного боку і маточною трубою, або з маточними трубами були у 50,79% жінок оптимального репродуктивного віку, 73,33% жінок з ГЗЗДМ на фоні ВМК і 86,49% жінок старшого репродуктивного і пременопаузального віку. Потрібно відмітити і частоту резекції великого сальнiку і апендектомії у 9,94% і 3,17%, 13,33% і 6,67%, 16,22% і 5,41% відповідно.

Аналіз результатів гiстологiчного дослідження видаленого матеріалу показав наявність фiбромiоми матки і гiперпластичних процесів у 12,70% і 15,87% жінок оптимального репродуктивного віку, у 33,33% і 20% жінок з ГЗЗДМ на фоні ВМК і у 59,46% і 18,92% жінок старшого репродуктивного і пременопаузального віку.

Результати бактерiологiчних досліджень (табл. 1) вмiсту вагiни та цервикального каналу показали, що монокультури аеробних або анаеробних мікроорганізмів були ідентифіковані нами у 66,67%, а полiмiкробна інфекція була виявлена у 23,81% жінок ОРВ з ГЗЗДМ. У хворих з ГЗЗДМ на фоні ВМК ці показники були 63,33% і 23,33%, а у жінок СР и ПМВ 75,68% і 16,22% відповідно. Найбільш частими представниками монокультур були аеробні бактерії, а до складу асоціацій входили як аеробнi, так i анаеробнi мiкроорганiзми.

Аналiз отриманих даних бактеріологічного дослідження вмісту гнійно-запальних утворень додатків матки, тазових абсцесів і перитонеального эксудату показало (см. табл. 1), що анаеробнi мікроорганізми ідентифікуються частіше і, як правило, вони входять до складу асоціацій, що складаються з бактерій з різними тинкторiальними властивостями. При цьому монокультури бактерій зустрічалися в 49,21%, а асоціації мікроорганізмів в 44,44% у жінок оптимального репродуктивного віку. У жінок з ГЗЗДМ на фоні ВМК ці показники були 46,67% і 43,33%, а у жінок старшого репродуктивного і пременопаузального віку - 48,65% і 43,24% відповідно.

Результати дослідження бiлковоутворювальної функції печінки показали, що у жінок з гнійними запальними захворюваннями додатків матки відмічено зменшення кількості загального білка і альбумiнy (р<0,001) зі зниженням альбумін/глобулiнового коефіцієнтy (р<0,001). Спостерігалося і збільшення глобулiнових фракцій білка, головним чином aa2 (р<0,001), bb (p<0,001), aa1 (p<0,02) у порівнянні з показниками у жінок контрольної групи.

Внаслідок результатів проведених імунологічних досліджень (табл. 2) встановлено, що при госпiталiзації хворих у стаціонар загальна кількість лiмфоцитiв була нижче за рівень цього показника у здорових жінок (36,7±±2,08%) і становила у жінок з ГЗДМ 26,1±±2,00% (р<0,001). Більш виражена зміна цього показника спостерігалася у жінок з ГЗЗДМ. Так у жінок ОРВ він становив 22,7±±1,65% (р<0,001), у хворих з ГЗЗДМ на фоні ВМК 17,0±±2,42% (р<0,001), у жінок СР і ПМВ 21,3±±1,28% (р<0,001). Відмічено і зменшення Т-лiмфоцитiв, що становило 53,6±±2,16% (р>0,05) у жінок з ГЗДМ, 50,3±±1,54% (р<0,01) у жінок ОРВ з ГЗЗДМ, 49,0±±2,90% (р<0,01) у хворих з ГЗЗДМ на фоні ВМК і 51,2±±1,58% (р<0,01) у жінок СР і ПМВ в порівнянні з контрольною групою (58,5±±1,86%).

При аналізі відносних значень ТР-РУК і ТЧ-РУК виявлено, що їх рівень у жінок з ГЗДМ становив 37,9±±2,17% (р>0,05) і 16,0±±0,75% (р>0,05), що привело до тенденції зниження коефіцієнта супресії (КОС) у порівнянні з показниками у здорових жінок (41,0±±2,05%, 16,8±±1,10% і 2,83±±0,26% відповідно). Більш глибокі зміни цих показників відзначено при ГЗЗДМ і вони склали у жінок ОРВ 34,0±±1,30% (р<0,01), 17,3±±0,69% (р>0,05) і 2,29±±0,10% (р<0,05); на фоні ВМК 34,0±±2,41% (р<0,05), 16,0±±1,10% (р>0,05) і 2,16±±0,21% (р<0,05); у жінок СР і ПМВ 35,1±±1,01% (р<0,01), 17,5±±1,43% (р>0,05) і 2,10±±0,18% (р<0,05) відповідно.

У хворих з ГЗДМ при госпiталiзації виявлена тенденція до збільшення кількості нульових клiтин і зниження активних лiмфоцитiв при порівнянні з контрольною групою. Аналогічні зміни нами відмічено у жінок з ГЗЗДМ, але вони носили більш виражений характер (р<0,001).

У ході вивчення показників гуморального імунітету (см. табл. 2) при госпiталiзації, відмічена тенденція до зниження (15,8±±1,43%; р>0,05) відносного вмісту (ЕАС-РУК) у жінок з ГЗДМ, а більш виразне зменшення спостерігалося при утворенні гнійних запальних пухлин додатків матки, особливо на фоні використання ВМК (13,0±±1,90%; р<0,01) і у жінок СР і ПМВ (12,9±±2,0%; р<0,01).

Аналіз вмісту iмуноглобулiнiв дозволив виявити значне підвищення IgM (1,84±±0,13 г/л; р<0,001) при статистично недостовірному підвищенні Ig А і зниженні Ig G у жінок з ГЗДМ при порівнянні з показниками контрольної групи. У хворих з ГЗЗДМ спостерігали підвищення рiвня всіх iмуноглобулiнiв. Разом з тим спостерiгався значно підвищений вміст Ig G і Ig А, менше Ig M які склало у жінок ОРВ 14,1±±0,57 г/л (р<0,001), 2,22±±0,13 г/л (р<0,05) і 1,59±±0,11 г/л (р>0,05); у жінок з ГЗЗДМ на фоні ВМК - 14,9±±0,31 г/л (р<0,001), 1,90±±0,31 г/л (р>0,05) і 1,92±±0,17 г/л (р<0,002); у жінок СР i ПМВ - 14,3±±0,68 г/л (р<0,001), 1,49±±0,15 г/л (р>0,05) і 2,78±±0,29 г/л (р<0,001).

Результати проведених імунологічних досліджень показали підвищення рівня (15,1±±0,71 опт.од.; р<0,001) ЦIК у жінок з ГЗДМ в порівнянні з аналогічним показником контрольної групи (10,6±±0,31 опт.од). Підвищення рівня ЦIК при розвитку ГЗЗДМ мало більш виразний характер і склало у жінок ОРВ 26,3±±1,00 опт.од (р<0,001), на фоні ВМК - 27,3±±2,88 опт.од (р<0,001), у жінок СР і ПМВ - 28,3±±2,03 опт.од (р<0,001).

Отримані результати дослідження рівня СМ показали його підвищення (р<0,001) у всіх групах у порівнянні з аналогічним показником у обстежених здорових жінок. При аналізі вмісту титру ГА при ГЗЗДМ відмічено його підвищення (р<0,02), а також тенденція до підвищення у жінок з ГЗДМ.

Внаслідок вивчення динаміки показників лейкоцитів було встановлено, що після закінчення курсу консервативного лікування з застосуванням системної ензимотерапії у жінок з ГЗДМ значно знизилася кількість лейкоцитів (р<0,01), моноцитiв (р<0,05), палочко-ядерних нейтрофiлiв (р<0,05). Паралельно з цим відмічено підвищення фагоцитарної активності (р<0,05).

Після лікування із використанням вобeнзiма нами відміченo збільшення (р<0,001) і нормалізація загальної кількості лiмфоцитiв, вмісту Т-лiмфоцитiв 59,5±±2,03% (р<0,05), ТР-РУК 43,5±±1,68% (р<0,05), зниження ТЧ-РУК (р>0,05) і нульових клітин (р<0,05), збільшення активних лiмфоцитiв 32,4±±2,18% (р<0,002).

Аналіз дослідження показників гуморального імунітету показав, що після двотижневого курсу лікування із застосуванням вобeнзiму спостерігали підвищення В-лiмфоцитiв (р<0,05) і зниження вмісту iмуноглобулiнiв Ig M (р<0,05), а також тенденцiя до зниження Ig А (р>0,05).

Динаміка показників ЦIК, СМ і ГА виявлено свiдчить, що після закінчення курсу лікування із застосуванням вобeнзiму відмічено зниження рівня ЦIК (р<0,02), СМ (р<0,01) і тенденція до зниження титру ГА (р>0,05).

Нами встановлено, що зміни показників клітинного і гуморального імунітету певною мірою корелюють з клінічними проявами захворювання. Підвищення імунітету внаслідок комплексного лікування із застосуванням вобeнзiму супроводжувалося швидким поліпшенням загального стану, нормалізацією показників гемограми. Після двотижневого лікування із застосуванням вобeнзiму констатовано відсутність будь-яких виявів хвороби у 62,8% пацієнток, а у інших - поліпшення загального стану. Побічних дій препарату не відмічено.

Частота післяопераційних ускладнень в групі жінок, що отримали лазерну терапію, була в 2,5 рази меншою в порівнянні з такою при традиційному веденні післяопераційного періоду. Потрібно зазначити, що структура післяопераційних ускладнень в обстежених групах мала певні відмінності. У жінок, що отримали лазерну терапію, в жодному спостереженні не відмічено нагоєння післяопераційної рани або розходження iї країв до апоневрозу. Все це обумовило меншу середню тривалість післяопераційного періоду на 3,5±1,32 дні.

Аналіз показників коагулограми свiдчить, що у 85% жінок, якi отримували лазерну терапію в комплексному веденні післяопераційного періоду, гемостазiологичнi показники відповідали нормальним, тоді як у 21,3% хворих II підгрупи відмічено ті або інші ознаки гiперкоагуляції, а у 4,6% - гiпокоагуляції.

Показники клітинного імунітету пiсля проведення комбінованого місцевого і внутрішньопорожнинного лазерного опромiнення в комплексному веденні післяопераційного періоду характеризуються збільшенням загальної кількості лiмфоцитiв (р<0,002), а також вираженим підвищенням вмісту Е-РУК (р<0,001), ТР-РУК (р<0,02), ЕА-РУК (р<0,02), зниженням числа ТЧ-РУК (р>0,05) і нульових клітин (р<0,05) в порівнянні з аналогічними показниками при госпiталiзації в стацiонар. Аналогічних змін в групі хворих, яких вели традиційним методом не відмічено.

Зміни відносної кількості ЕАС-РУК у хворих із застосуванням лазерної терапiї та при традиційному лiкуваннi не мали відмінностей. Однак, результати дослідження рівня iмуноглобулiнiв А, M, G до і після закінчення курсу лікування із застосуванням комбінованої лазерної терапiї наочно показали зниження рівня Ig А (1,80±0,15 г/л; р<0,05) і Ig G (11,5±0,54 г/л; р<0,001) в порівнянні з аналогічними показниками при госпiталiзації, наближення їх до рівня контрольної групи. У хворих, яких вели традиційним методом, ці показники становили 1,93±0,13 г/л (р>0,05) і 12,2±0,76 г/л (р<0,05) відповідно. Зміст Ig M у хворих обох груп мав тенденцію до зниження (р>0,05).

Аналіз динаміки рівня ЦIК показав, що ведення післяопераційного періоду із застосуванням лазерної терапії привело до його зниження (13,9±±0,83 опт. од.; р<0,001) в порівнянні з показником при госпiталiзації (26,3±±1,00 опт. од.) і наближення його до показникiв контрольної групи (10,6±±0,31 опт.од). У хворих, яких в післяопераційному періоді вели традиційним методом, зниження ЦIК (16,6±±1,42 опт. од.; р<0,001) мало менш виражений характер. Однак у хворих обох груп спостерігалося значне зниження титру ГА (р<0,05) (см. табл. 3).

Після використання лазерної терапії відмічено більш виражене зниження вмісту СМ (р<0,001), чим при його традиційному веденні ( р<0,05).

Після закінчення курсу лікування достовірне підвищення вмісту загального білка (р<0,02), альбумiнy (р<0,001) і альбумін/глобулiнового коефіцієнтy (р<0,001) відмічене у жінок, в комплексному веденні післяопераційного періоду яких використовувалася лазерна терапія. У жінок, яких вели традиційним методом, ці показники носили менш виражений характер. Нами також відмічене достовірне зниження глобулiнових фракцій білка особливо aa1 (3,38±±0,19; р<0,02) gg (16,34±±1,03; р<0,01) після застосування лазерної терапії. У жінок, яких вели традиційним методом, ці показники недостовірні (4,01±±0,24; р>0,05 і 17,45±±1,65; р>0,05 відповідно).

ВИСНОВКИ

1. При всіх клінічних формах запальних захворювань додатків матки відбувається складна перебудова імунного гомеостазу, яка торкається практично всіx етапiв диференцiровки і пролiферації iмунокомпетентних клітин і що виявляється змінами як клітинного, так і гуморального імунітету, що багато в чому визначає індивідуальні особливості перебігу і результати лiкування захворювання.

2. Етiологiчна структура запальних захворювань додатків матки при бактеріологічному дослідженні вмісту цервикального каналу і гнійно-запальних утворень додатків матки має певні відмінності в частоті ідентифікації окремих видів мікроорганізмів, так і їх асоціацій.

3. Клiнiко-імунологічнi особливості перебігу гнійних запальних захворювань додатків матки у жінок старшого репродуктивного і пременопаузального віку характеризуються важким клінічним перебігом, вираженим зниженням iмунобiологiчної реактивності організму, частим поєднанням з доброякісними новоутвореннями генiталiй.

4. Внутрiшньоматкова контрацепція сприяє збільшенню частоти гнійних запальних захворювань додатків матки з важкими клінічними проявами та вираженими морфологічними змінами, якi відрізняються тривалістю перебігу та глибокими імунними порушеннями.

Перед призначенням тих або інших ВМК необхідно враховувати анамнез жінки (загальний і гінекологічний), провести ретельне клiнiко-лабораторне обстеження.

5. Важливим чинником розвитку гнійних запальних захворювань додатків матки на фоні ВМК є недотримання показань, термінів використання ВМК, про що свідчить наявність у обстежених хворих в анамнезі запальних захворювань матки і додатків, ерозії шийки матки, мiоми матки, а у 80,0% хворих термін використання контрацептивiв склав від 6 до 15 років, 46,67% хворих були у віці старше за 40 років.

При диспанзеризації жінок з ВМК необхiдно дотримуватись суворо рекомендацій, щодо тривалості використання окремих видів внутрішньоматкових контрацептивів.

6. Системна eнзимотерапiя (вобензім) в комплексному консервативному лікуванні хворих з гострим запаленням додатків матки має iмуномодулюючу активність, викликає позитивні зміни складу периферiчнiй крові, сприяє більш ефективному лікуванню.

З метою iмунокорекції і підвищення ефективності протизапального лікування хворих гострим запаленням додатків матки рекомендовано, крім антибактеріальної та десенсибiлiзуючoї терапії, що традиційно призначається, застосування вобензіму по 5 драже 3 рази на добу протягом 14 днів.

7. Застосування комбінованої місцевої та внутрішньопорожнинної лазерної терапiї в комплексному веденні післяопераційного періоду у жінок з гнійними запальними захворюваннями додатків матки сприяє стабілізації імунної системи, більш гладкому клінічному перебігу післяопераційного періоду, усуває гемокоагуляційнi порушення, зменшує частоту і тягар септичних ускладнень, час перебування хворих в стаціонарі.

Рекомендовано комбінований лазерний опромiнення: на післяопераційну рану з другої доби після операції розфокусованим контактним променем на всю площу післяопераційної рани протягом 10 хвилин з потужністю випромінювання 2,5-3,5 мВт/см2, а потім на порожнину малого таза через культю піхви, кольпостому або контрапертуру протягом 5 хвилин.

ПЕРЕЛIК РОБIТ, ОПУБЛІК0ВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Жарких А.В., Альхассан И.К. Лазеротерапия в комплексном ведении послеоперационного периода у больных гнойно-воспалительными опухолями придатков матки // Актуальнi питання фармацевтичної та медичної науки та практики: Збiрник Наукових статей. - Запоріжжя: Запорiзький державний медичний унiверситет. - 1999. - №4. - С. 158-163.

2. Альхассан И.К. Клинико-иммунологические особенности течения гнойных воспалительных заболеваний придатков матки на фоне использования внутриматочных контрацептивов // Актуальнi питання фармацевтичної та медичної науки та практики: Збiрник Наукових статей. - Запоріжжя: Запорiзький державний медичний унiверситет. - 1999. - №5. - С. 105-112.

3. Альхассан И.К. Современный подход к проведению иммунокорригирующей терапии при острых воспалительных заболеваниях придатков матки с использованием системной энзимотерапии (вобэнзим) // Вiсник Сумського державного унiверситету. - 2000. - №18. - С. 92-95.

4. Жарких А.В., Альхассан И.К. Роль и степень иммунных нарушений в патогенезе гнойных воспалительных заболеваний придатков матки // Збiрник наукових праць Асоцiaцiї акушерiв-гiнекологiв України. - К.: "TMK", 1999. - С. 264-268.

5. Альхассан И.К. Влияние иммунных нарушений на развитие острого воспаления придатков // Сучаснi проблеми акушерства i гiнекологiї: Зб. наук. пр. - Запоріжжя: Запорiзький державний медичний унiверситет. - 1999. - С.3-6.

6. Жарких А.В., Слинько О.М., Альхассан И.К. К вопросу о способе лечения больных с гнойно-воспалительными заболеваниями придатков матки в зависимости от возраста // Актуальнi питання фармацевтичної та медичної науки та практики: Збiрник наукових статей. - Запоріжжя: Запорiзький державний медичний унiверситет. - 1999. - №3. - С.186-191.

7. Альхассан И.К. Особенности течения гнойных воспалительных заболеваний придатков матки у больных в возрасте от 40 лет и старше // Сучаснi проблеми акушерства i гiнекологiї: Зб. наук. пр. - Запоріжжя: Запорiзький державний медичний унiверситет. - 1999. - С. 7-11.

8. Жарких А.В., Альхассан И.К. Динамика показателей клеточного и гуморального иммунитета у больных острым аднекситом при проведении системной энзимотерапии (вобэнзим) в комплексном противовоспалительном лечении // Запорожский медицинский журнал. - 1999. - №1. - С. 18-21.

9. Жарких А.В., Альхассан И.К., Слинько О.М. Клиническое течение и состояние иммунного статуса больных с гнойно-воспалительными опухолями придатков матки под влиянием гелий-неонового лазера // Сучаснi проблеми акушерства i гiнекологiї: Зб. наук. пр. - Запоріжжя: Запорiзький державний медичний унiверситет. - 1999. - С. 23-27.

10. Альхассан И.К., Жарких А.В. Особенности иммунного статуса больных с острым воспалением придатков матки при проведении системной энзимотерапии (вобэнзим) в комплексе лечения // Вiсник асоцiацiї акушерiв-гiнекологiв України. - 1999. - №3. - С.59-63.

11. Жарких А.В., Альхассан И.К. Клинико-иммунологические параллели при лечении гнойно-воспалительных заболеваний придатков матки с использованием гелий-неонового лазера // Вiсник асоцiацiї акушерiв-гiнекологiв України. - 1999. - №2. - С. 51-55.

12. Alhassan I.K. Cellular and humoral immunity changes in patients with acute inflammatory disease of the uterine appendages // Вiсник асоцiацiї акушерiв-гiнекологiв України. - 1999. - №5/6. - С. 34-36.

АНОТАЦІЯ

Альхассан I.К. Клiнiко-імунологічні та мiкробiологичнi особливості запальних захворювань додатків матки в аспекті сучасних методів лікування. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальнiстю 14.01.01 - акушерство і гінекологія. Харкiвський державний медичний університет, Харькiв, 2000.

Робота присвячена пошуку і удосконаленню методів діагностики, лікування і профілактики запальних захворювань додатків матки та їх ускладнень. У дисертації представлена характеристика особливостей етiологiчного чинника, клінічного перебiгу, роль і ступень імунних порушень в розвитку запальних захворювань додатків матки, а також ефективності застосування системної ензимотерапії і комбінованої лазерної терапії в лікуванні даної патології.

Встановлено, що при всіх клінічних формах запальних захворювань додатків матки відбуваються імунні порушення у виглядi змін як клітинного, так і гуморального імунітету; етіологічна структура при бактеріологічному дослідженні вмісту цервiкального каналу і гнійно-запальних утворень додатків матки має певні відмінності в частоті ідентифікації окремих видів мікроорганізмів, так і їх асоціацій; гнійні запальні захворювання додатків матки у жінок старшого репродуктивного і пременопаузального віку, а також на фоні внутрiшньоматкової контрацепції відрізняються важким клінічним перебігом, високим рівнем ендогенної інтоксикації, вираженим зниженням імунологічної реактивності організму, частим поєднанням з доброякісними новоутвореннями генiталiй. Пропонується комплексний консервативний метод лікування жінок з гострим запаленням додатків матки з використанням системної eнзимотерапії (вобeнзiм) і застосування комбінованої місцевої та внутрішньопорожнинної лазерної терапії в комплексному веденні післяопераційного періоду у жінок з гнійними запальними захворюваннями додатків матки.

Ключові слова: гостре запалення додатків матки, гнійні запальні захворювання додатків матки, імунологічна реактивність, системна eнзимотерапія, лазерна терапія, внутрiшньоматкова контрацепція.

АННОТАЦИЯ

Альхассан И.К. Клинико-иммунологические и микробиологические особенности воспалительных заболеваний придатков матки в аспекте современных методов лечения.- Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.01 - акушерство и гинекология. Харковьский государственный медицинский университет, Харьков, 2000.

Работа посвящена поиску и усовершенствованию методов диагностики, лечения и профилактики воспалительных заболеваний придатков матки и их осложнений. В диссертации представлена характеристика особенностей этиологического фактора, клинического течения, роль и степень иммунных нарушений в развитии воспалительных заболеваний придатков матки, а также эффективности применения системной энзимотерапии и комбинированной лазерной терапии в лечении данной патологии.

Установлено, что при всех клинических формах воспалительных заболеваний придатков матки происходят иммунные нарушения, проявляющиеся изменениями как клеточного, так и гуморального иммунитета; этиологическая структура при бактериологическом исследовании содержимого цервикального канала, с одной стороны, и содержимого гнойно-воспалительных образований придатков матки, с другой стороны, имеет определенные различия, которые заключаются как в частоте идентификации отдельных видов микроорганизмов, так и их ассоциаций; гнойные воспалительные заболевания придатков матки у женщин старшего репродуктивного и пременопаузального возраста, а также на фоне внутриматочной контрацепции характеризуются тяжелым клиническим течением, высоким уровнем эндогенной интоксикации, выраженным снижением иммунобиологической реактивности организма, частым сочетанием с доброкачественными новообразованиями гениталий. Предлагается комплексный консервативный метод лечения женщин с острым воспалением придатков матки с использованием системной энзимотерапии (вобэнзим) и применение комбинированного местного и внутриполостного лазерного воздействия в комплексном ведении послеоперационного периода у женщин с гнойными воспалительными заболеваниями придатков матки.

Ключевые слова: острое воспаление придатков матки, гнойные воспалительные заболевания придатков матки, иммунологическая реактивность, системная энзимотерапия, лазерная терапия, внутриматочная контрацепция.

ANNOTATION

Alhassan I.K. Clinico-immunological and microbiological manifestations of inflammatory diseases of the uterine appendages in the aspect of modern methods of treatment. - Manuscript.

Thesis for scientific degree of the candidate of medical sciences on speciality 14.01.01 - Obstetrics and Gynecology. Kharkov State Medical University, Kharkov, 2000.

The aim of the work was application of optimum methods of correction of immunity disorders in the complex conservative management of patients with acute inflammation of uterine appendages and prophylaxis of postoperative septic complications in patients with pyoinflammatory diseases of uterine appendages.

Under observation were 170 women of different ages with inflammatory diseases of the uterine appendages who were divided into 4 groups:

I group included 40 women with acute inflammatory disease of the uterine appendages without pyoinflammatory process and formation of adnexal masses who had undergone conservative therapy with the application of hydrolytic enzymes.

II group was formed by 63 women with pyoinflammatory diseases of the uterine appendages who had undergone operative management and randomly divided into 2 subgroups: I subgroup consisted of 33 women to whom combined laser therapy in implemented in the management of postoperative period; II subgroup -30 patients that were treated traditionally after operation.

III group consisted of 30 women with pyoinflammatory diseases of the uterine appendages while using intrauterine devices.

IV group included 37 women in late reproductive and premenopausal age with pyoinflammatory diseases of the uterine appendages.

Control group consisted of 20 healthy women aged from 20 to50.

For the verification of the diagnosis, history was taken, pelvic examination, laboratory tests, culture and sensitivity of organisms from culdocentesis samples and discharge from cervical cavity were carried out, diagnostic laparoscopy and ultrasonography were implemented, histologic study was made, cellular and humoral immunity were investigated.

The onset of the disease in all patients was acute. The major complains were lower abdominal pain of different character, intensity and radiation, fever ranging from 37,4°C to 40,5°C, lassitude. Patients complained of dysuria and dyspepsia, irregular menstruation in the form of dysmenorrhea, hypermenorrhea, or oligomenorrhea. Pelvioperitonitis was diagnosed in 48,53% of patients with acute inflammatory disease of the uterine appendages and in 100,0% of patients with pyoinflammatory adnexal tumours. In most cases, symptoms appeared shortly after the onset or cessation of menses. Leukocytosis with a shift to the left and elevated erythrocyte sedimentation rate from 16 to 64 mm/h were noticed nearly in all cases.

It was ascertain in all clinical forms of inflammatory diseases of the uterine appendages the presence of immune violations, manifested by changes in both cellular and humoral immunity, etiologic structure obtained in the results of bacteriological research of cervical mucus and contents of pyoinflammatory tumours of the uterine appendages has definite distinctions. It was found out that pyoinflammatory diseases of uterine appendages diseases in women of elder age and premenopausal period and in case of the presence of intaruterine devices differ by severe clinical manifestations, high level of endogenic intoxication, decreased immunobiological reactivity of organism, frequent combination of pyoinflammatory diseases with genital neoplasms. It was revealed that there arise a definite changes of cellular and humoral immunity marked increase of polymorphonuclear leukocytes, decrease of phagocytic activity, lymphocytopenia, T-lymphocytic insufficiency, disbalance of the subpopulation of T-lymphocytes, decrease of B-lymphocytes, increase concentration of immunoglobulins A, M and G, high level of circulating immune complexes, middle molecules, level of heterophyle antibodies that creates a necessity in the correction of immunity disorders. Immunity disorders were found to be more severe in patients with pyoinflammatory diseases of the uterine appendages, especially in patients with using intrauterine devices and women in late reproductive and premenopausal age. It was also found diminution of general amount of serum protein and albumin with decrease of albumin/globulin coefficient, increase globulin fractions of serum protein mainly aa2, bb, aa1, less-gg-globulin.

Besides basic antibiotic therapy, 5 tablets of wobenzym three times daily for a period of 10-14 days were prescribed. It was shown that the enhancement of antibiotic therapy with wobenzym markedly improved the immunity, is followed with positive changes of peripheral blood and the efficacy of management of patients with acute inflammation of the uterine appendages.

Application of combined local and intracavity laser therapy in complex postoperative management of women with pyoinflammatory diseases of uterine appendages lowered manifestations of endogenic intoxication, caused stabilization of immune system, stabilized hemocoagulation disorders, decrease in frequency and severity of septic postoperative complications, reduce the period hospitalization.

Key words: acute inflammation of uterine appendages, pyoinflammatory diseases of uterine appendages, immunological reactivity, systemic hydrolytic enzymes, laser therapy, intrauterine device.

Размещено на Allbest.ru

...