Шляхи підвищення ефективності кріохірургічного лікування фонових захворювань шийки матки

Провести дослідження показників процесу пероксидації та вивчити стан антиоксидантної системи захисту у сироватці крові та цервікальному слизі пацієнток з фоновими захворюваннями шийки матки в процесі комплексного лікування.

Провести порівняльні кольпоскопічні і цитоморфологічні дослідження впливу метилурацилу, обліпихової олії та тіотриазоліну на процеси відновлення епітеліального шару шийки матки після кріодеструкції.

Розробити методику комплексного кріолікування фонових захворювань шийки матки з використанням тіотриазоліну і дати оцінку ефективності використання його різних лікарських форм.

З'ясувати частоту розвитку ускладнень та рецидивів фонових захворювань після монокріодеструкції та комплексного кріолікування.

Наукова новизна одержаних результатів.

Вивчені цитоморфологічні зміни серед базальних, проміжних та поверхневих клітин шийки матки після кріодеструкції в різних фазах менструального циклу. Отримана нова інформація про структурну перебудову епітелію після кріодеструкції в різних фазах менструального циклу та під впливом медикаментів і доведена доцільність проведення кріохірургічного лікування в ранній фолікуліновій фазі, що приводить до швидшої нормалізації процесів дозрівання епітеліальних клітин шийки та відновленню епітеліального шару.

Вперше вивчені місцеві (у цервікальному слизі) процеси перекисного окислення ліпідів (ПОЛ) та стан антиоксидантної системи захисту (АОСЗ) у здорових жінок та пацієнток з фоновими захворюваннями шийки матки Проведено їх порівняння зі станом загальних процесів ПОЛ/АОСЗ у сироватці крові. З'ясовано зв'язок фонових захворювань шийки матки з місцевими процесами пероксидації в організмі. Вивчена динаміка процесів ПОЛ/АОСЗ після монокріолікування та комплексної терапії з використанням антиоксидантних препаратів.

Розроблено комплексний метод кріолікування фонових захворювань шийки матки із застосуванням ранозагоюючих препаратів та проведена порівняльна оцінка їх ефективності. Доведено, що найкращі результати були отримані при застосуванні тіотриазоліну, а найбільш оптимальною лікарською формою при лікуванні патологічних процесів на шийці матки є супозиторії. Результати досліджень переконливо свідчать про доцільність використання комплексного методу лікування, який дозволяє знизити кількість ускладнень та рецидивів фонових захворювань.

Вперше розроблено цитологічний скринінг-тест для прогнозу та раннього виявлення рецидивів захворювань, що дає змогу диференційовано підходити до тривалості диспансерного нагляду за групою жінок з фоновими захворюваннями шийки матки.

Практичне значення одержаних результатів.

На підставі клініко-статистичних, кольпоскопічних та цитоморфологічних досліджень доведено доцільність проведення кріолікування в першій фазі менструального циклу. Запропоновано комплексний метод лікування фонових захворювань шийки матки, з використанням метилурацилу, обліпихової олії та вітчизняного препарату тіотриазоліну, що дозволило зменшити кількість ускладнень та рецидивів фонових захворювань шийки матки. Розроблена нова лікарська форма препарату - супозиторії з тіотриазоліном, що є найбільш оптимальним варіантом для лікування патологічних станів шийки матки та піхви.

Обгрунтувано і розроблено цитологічні критерії виділення пацієнток у групи ризику за виникненням рецидивів захворювань, які потребують більш тривалого спостереження. Розроблені патогенетично обгрунтовані практичні рекомендації з профілактики ускладнень, зменшенню рецидивів та диспансерного нагляду за пацієнтками з фоновими захворюваннями шийки матки. Запропоновані нові методи діагностики і лікування фонових захворювань шийки матки використовуються в роботі: кабінетів патології шийки матки та МСЧ "Комунар", "Мотор Січ" м.Запоріжжя; Михайлівській, Оріхівській та Розівській ЦРЛ Запорізької області, м.Кременчук Полтавської області, Іванівській ЦРЛ Херсонської області. Матеріали результатів досліджень впроваджені в педагогічний процес на кафедрах акушерства та гінекології Запорізького інституту удосконалення лікарів та Запорізького державного медичного університету.

Особистий внесок здобувача.

Автор самостійно виконала клініко-кольпоскопічні та цитологічні обстеження, а також брала участь в проведенні цитоморфологічних, гістологічних та біохімічних обстежень у 393 жінок з патологічними змінами на шийці матки і 30 здорових жінок, за період з 1993 по 1998 роки. Самостійно проведено диспансерний нагляд за хворими та їх лікування. Обгрунтована методика комплексного кріохірургічного лікування пацієнток з фоновими захворюваннями шийки матки. Запропонована нова лікарська форма препарату тіотриазоліну- супозиторії. Розроблено критерії визначення груп ризику серед хворих після кріолікування по розвитку рецидивів захворювання. Проведено аналіз, статистичну обробку отриманих результатів. Біохімічні та цитоморфологічні дослідження виконані в клінічній лабораторії ЗІУЛ і патологоанатомічному відділі МСЧ "Комунар".

Апробація результатів дисертації.

Результати роботи були представлені на: Х з'їзді акушерів-гінекологів України (м.Одеса,1996); науковій конференції "Актуальні питання теоретичної і клінічної медицини на сучасному рівні" (м. Полтава,1996); 1-му Національному конгресі України з імунології, алергології та імунореабілітації (м.Алушта,1998); міжнародній науко-практичній конференції "Морфологія практичній ветеринарії та медицині" (м.Біла Церква,1998); засіданнях асоціації лікарів акушерів-гінекологів Запорізької області (1997-1998); засіданні кафедри акушерства та гінекології №1 Харківського державного медичного університету (1999). Апробація роботи проведена на спільному засіданні кафедр акушерства та гінекології, організації охорони здоров'я, кафедри загальної клінічної патології Запорізького інституту удосконалення лікарів та кафедри акушерства та гінекології Запорізького державного медичного університету (1998).

Публікації.

За результатами дисертаційного дослідження опубліковано 14 наукових праць, з них 6 - у фахових виданнях ВАК України; 5 - у збірках наукових статей; 3 - у збірках тез і доповідей конференцій.

Обсяг і структура дисертації.

Роботу виконано на 180 сторінках машинописного тексту, ілюстровано 23 таблицями та 29 малюнками, які займають 28 сторінок. Дисертація складається зі вступу, огляду літератури, опису методів дослідження, 4 розділів власних досліджень, аналізу й узагальнення результатів дослідження, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел, з них 237 кирилицею і 143 латиною.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження.

В основу роботи покладено матеріали обстеження 393 жінок з фоновими захворюваннями шийки матки. Контрольну (першу) групу склали 30 здорових жінок. Всі обстежені жінки з фоновими захворюваннями шийки матки були розподілені на шість груп. Пацієнток 2-ї - 5-ї груп, в залежності від фази менструального циклу і проведення кріолікування, розподіляли на підгрупу А (кріолікування застосовано в лютеіновій фазі) та підгрупу Б (кріолікування проведено в фолікуліновій фазі). Для вивчення впливу протизапальних та антиоксидантних препаратів на процеси репарації після кріодеструкції: 30 жінок (3-я група) отримували метилурацил у супозиторіях; 28 жінок (4-та група) отримували супозиторії з обліпиховою олією; 110 жінкам (5-та група) був призначений новий вітчизняний препарат тіотриазолін у супозиторіях на протязі 10 діб після кріодеструкції.

Для порівняльного вивчення ефективності різних лікарських форм тіотриазоліну при комплексному лікуванні фонових захворювань пацієнткам 6-ї групи (30 жінок) призначали таблетки тіотриазоліну (по одній таблетці (0,1г) тричі на день) та пацієнткам 7-ї групи (30 жінок) застосовували 2,5 % розчин тіотриазоліну у вигляді аплікацій на тампоні- місцево, протягом 10 днів після кріодеструкції.

Групи були рандомізовані за віком, клінічною характеристикою, давністю захворювання. Фонові процеси на шийці матки діагностувалися за допомогою кольпоскопічного обстеження, цитологічного та морфологічного дослідження.

Розширене кольпоскопічне обстеження проводилось за допомогою кольпоскопу КС-1. Для оцінки стану шийки матки використовували морфологічну класифікацію І.А. Яковлєвої і Б.Г. Кукуте (1977) та клініко- ендоскопічну класифікацію Є.В. Коханевич і К.П. Ганіної (1997). Кольпоскопічні та цитологічні дослідження проводилися до-, а також після кріолікування на 7-му - 14-ту -28-му добу та через 6 - 8 - 12 тижнів. Віддалені результати вивчалися через 6 - 12 - 18 та 24 місяці. Мазки з поверхні шийки матки та ендоцервіксу фарбувалися за Романовським - Гимза та по Граму. Оцінка ступеню чистоти піхви проводилась за загальноприйнятою методикою, а цитологічні дослідження - з урахуванням даних М.Г.Арсеньєвої (1977).

Кріодеструкцію проводили кріогенним апаратом КАГ-01, Одеського інституту холодильної промисловості. Швидким охолодженням (до -196С) і повільним відігріванням досягався максимальний ефект кріодеструкції ураженої ділянки. Тривалість однієї процедури 4-5 хвилин. Для лікування ектопій та

зон трансформації застосовували одноразове їх заморожування, з розширенням фронту льоду на 2-4 мм за межі осередку патологічно змінених тканин. При лікуванні ендометріозу, посткоагуляційного цервікозу та лейкоплакії шийки матки використовували двохмиттєве заморожування, як рекомендовано в роботах (Грищенко В.І. та інш.,1987; Запорожан В.М. та інш.,1996). Острівкові ураження епітелію шийки матки заморожували ділянками із застосуванням аплікаторів необхідної форми. Всі кріохірургічні операції проводили амбулаторно без попереднього обезболювання. Працездатність хворих не порушувалась. Пацієнткам кожної групи надавались рекомендації з подальшого лікування.

Морфологічні дослідження біопсій проводились в процесі верифікації діагнозу. Гістологічні препарати фарбували гематоксилином і еозином, за Бестом та ставили ШІК-реакцію. У жінок з фоновими захворюваннями шийки матки вивчали показники вільнорадикального окислення ліпідів у сироватці крові та місцево, у цервікальному слизі до та після монокріолікування, а також комплексного кріолікування із застосуванням антиоксидантів. Концентрацію дієнових кетонів (ДК), гідроперекисів ліпідів (ГПЛ/мл) визначали за методом В.Б. Гаврилова (1988), швидкість пероксидації за методом Т. Попова та Л. Нейковської (1971). Визначення рівня загальних ліпідів (ЗЛ) проводилося з використанням наборів реактивів фірми Lachema /Чехія/. Про стан антиоксидантних процесів робили висновки за показниками каталази (КТ), яку визначали за методом М.А. Королюк (1988) та вітамінів А та Е, які визначали за методом Thompson і співавт.(1973) в модифікації Р.Ч. Черняускене (1982).

Загальноклінічні аналізи проводили усім жінкам до кріолікування. Санація піхви була першим етапом у лікуванні фонових захворювань шийки матки. Отримані кількісні результати досліджень оброблені за допомогою методів варіаційної статистики, включаючи кореляційний аналіз. Порівняння вірогідності відмінностей здійснювалось за критерієм Ст'юдента. Різницю вважали достовірною при р 0,05.

Результати досліджень та їх обговорення. Вивчення стану шийки матки було проведено в кабінеті “Патології шийки матки” МСЧ "Комунар" протягом 1993 -1998 років. Усі жінки безпосередньо знаходились під нашим наглядом 1,5 -2 роки. Переважна кількість пацієнток були у найбільш сприятливому для репродуктивної функції віці. Середній вік жінок: першої групи склав 34,22,1 роки; другої - 29,21,2; третьої - 29,51,8; 4 -ї - 28,01,6; 5 -ї - 27,61,1; 6 -ї - 26,21,2 та 7 -ї - 27,8 1,4 роки. У жінок обстежених груп не виявлено суттєвої різниці у характеристиці менструальної функції.

З анамнезу з'ясовано, що у більшості жінок були пологи та аборти: у 80% - 1 -ї групи; у 82% - 2 -ї групи; 93,3% - 3 -ї групи; 78,6% - 4 -ї групи; 75,5% - 5 -ї групи. У 6 -й та 7 -й групах цей показник не відрізнявся від попередніх груп.

Скарги на патологічні виділення з піхви були у більшості обстежених жінок (до 57,2%). Гіперсекреція зі статевих шляхів є найчастіщою скаргою гінекологічних хворих з патологією шийки матки. Бактеріоскопічне дослідження виділень піхви підтвердило наявність майже у половини жінок усіх груп (окрім першої) кольпітів різного генезу. Цим пацієнткам до початку кріолікування проводили обов'язкове етіопатогенетичне лікування, з подальшим контролем видужання. Біль не був патогномонічним симптомом у обстежених жінок.

При кольпоскопічному дослідженні у обстежених жінок найчастіше спостерігалися ектопія циліндирічного епітелію з незакінченою та закінченою зонами трансформації. Такі кольпоскопічні картини відзначені у 61,8% пацієнток другої групи, 66,7% - 3-ї, 71,4% - 4-ї, 59,0% - 5-ї, 50,0% - 6-ї та 60,0% - 7-ї груп. Ендометріоз та посткоагуляційний цервікоз виявлено у 10% пацієнток 6-ї та 7-ї груп, у 20,9% жінок 5-ї групи, 17,8% - в 4-й і 16,7% - в третій групах. У другій групі спостереження цей показник зустрічався у 12,7%. Проста лейкоплакія шийки матки без атипії клітин встановлена від 4,8% в другій групі до 10% в 7-й групі жінок.

На час звернення до лікаря у жінок 2-ї - 7-ї груп тривалість фонових захворювань становила від шести місяців до п'яти років. Середні показники тривалості захворювання статистично не відрізнялись у групах спостереження і становили 1,8-2,8 роки. Більшість обстежених жінок отримували попереднє консервативне та діатермохірургічне лікування фонових захворювань шийки матки в різних медичних закладах.

Клініко -лабораторними дослідженнями у контрольній групі встановлено наступні показники метаболітів ПОЛ та АОСЗ у цервікальному слизі: ГПЛ/мл - 0,540,06 у.о.; ГПЛ/мг - 1,330,16 у.о.; ДК -0,240,05 у.о.; ЗЛ -0,480,03 г/л. Рівень каталази в цервікальному слизі здорових жінок становив 42,12,0 мкат/ час/ л;, вітаміну А - 2,20,3 мкмоль/ л;, вітаміну Е - 6,20,7 мкмоль/ л. У жінок з патологією шийки матки до кріохірургічного лікування місцеві показники процесів ПОЛ/ АОСЗ значно відрізнялись від показників групи здорових жінок. У них мають місце підвищені рівні: гідроперекисів в 1,7 раза, дієнових кетонів в два рази, швидкість пероксидації в 1,2 раза та загальних ліпідів в 1,9 раза (р0,05). Зростання рівня продуктів ПОЛ в цервікальному слизі є одним із факторів, які обумовлюють розвиток місцевих патологічних змін. В системі антиоксидантного захисту відзначено дисбаланс функціональної активності її ланок. Виявлено підвищення рівня каталази в 1,2 раза. Відзначено зниження концентрації ретинолу в два рази, токоферолу в 1,6 раза (р0,05), що співпадає з літературними даними, які свідчать, що протікання патологічних процесів відбувається на фоні дефіциту вітамінної забезпеченності (Душейко А.А., 1986; Кулаков В.І. та інш.,1994; Wolf G.,1984).

При кольпоскопічному спостереженні та вивченні особливостей репа -ративних процесів епітелію шийки матки після кріодеструкції, яка проводилася в різних фазах менструального циклу, встановлена різна динаміка термінів відторгнення струпу. В підгрупі А, де жінки отримували лікування під час лютеінової фази, очищення патологічного осередку від струпу відбулося на другому тижні у 26,1 % хворих. На цей час у підгрупі Б, де жінки отримали лікування у фолікуліновій фазі, відторгнення струпу відбулося у 79,4% пацієнток. Середні терміни очищення шийки матки від струпу становили в підгрупі Б - 12,90,4 доби, а в підгрупі А -16,20,4 доби (р0,05).

Розширена кольпоскопія виявила яскравішу васкуляризацію поверхні шийки матки за рахунок розширених судин у жінок підгрупи А. Реакція на розчин оцту була більш вираженою у пацієнток підгрупи Б. У жінок, які проліковані у фолікулінову фазу менструального циклу, невеликі ділянки багатошарового епітелію з'являлись по периферії осередку після кріодеструкції на другому тижні спостереження, а в підгрупі А - на 3-4-му тижнях.

Процеси відновлення епітеліального шару шийки матки у жінок підгрупи Б також протікали скоріше, ніж в підгрупі А. При кольпоскопічному контролі на 5-6 тижні після кріолікування, епітелізація поверхні шийки матки відбулася у 50,7% жінок, які були проліковані в першій фазі циклу і лише у 12,0% жінок, які отримали лікування у другій фазі менструального циклу. На 8-му тижні спостереження при кольпоскопії у 93,2% жінок підгрупи Б шийка матки була вкрита шаром плоского епітелію з позитивною пробою Шилера. В той же час, процес епітелізаціі шийки був завершений лише у 79,3% жінок підгрупи А. Середні терміни епітелізаціі становили в підгрупі А-7,60,2 тижні, а в підгрупі Б - 6,30,3 тижні (р0,05). Отримані клініко-кольпоскопічні результати про прискорення репаративних процесів поверхні шийки матки після кріовпливу у першій фазі менструального циклу підтверджено поглибленими цитологічними дослідженнями динаміки диференційовки багатошарового плоского епітелію. Після кріодеструкції патологічного осередку в першій фазі менструального циклу індекс дозрівання та каріопікнотичний індекс (КПІ) скоріше досягають фізіологічної норми в порівнянні з пацієнтками, яких проліковано у другій фазі менструального циклу. Невисокі цифри каріопікнотичного індексу на протязі терміну епітелізації осередку кріодеструкції відображають процеси посиленої репарації епітеліоцитів, без завершення повного диференціювання. Разом з тим, у жінок підгрупи Б ці показники вищі в порівнянні з підгрупою А.

На протязі двох тижнів після кріолікування відзначено підвищення продуктів ПОЛ та зниження показників АОСЗ в цервікальному слизу, що обумовлено впливом продуктів кріодеструкціі. Через 4 тижні після кріолікування у пацієнток обох груп відмічаються зниження рівня гідроперекисів в 2,6 раза, в порівнянні з другим тижнем спостереження після кріодеструкції, та в 1,3 раза порівнюючи з рівнем до кріолікування. Швидкість пероксидації, концентрація ДК також знижуються, але не досягають рівня здорових жінок.

При вивченні місцевого стану АОСЗ після кріолікування відзначено тенденцію до нормалізації рівня вітамінної забезпеченості. Встановлено, що рі-вень вітаміну Е через чотири тижні після кріодеструкції збільшується в 1,7 раза і мало відрізняється від показників здорових жінок (р0,05). Рівень вітаміну А збільшується лише на 23%, в порівнянні з показниками до лікування.

Для корекції місцевих процесів ПОЛ/АОСЗ, а також вивчення термінів репаративних процесів на шийці матки нами було запропоновано комплексне кріолікування з використанням нового антиоксидантного, протизапального препарату тіотриазоліну. Зважаючи на те, що препарат застосовувався в гінекологічній практиці вперше, були проведені попередні дослідження з відбору найбільш оптимальної лікарської форми для використання при кріолікуванні фонових захворювань шийки матки. Ранозагоюючі властивості тіотриазоліну у вигляді супозиторій, таблеток та розчину застосовувались у комплексному кріолікуванні пацієнток 5-ї, 6-ї, 7-ї груп.

При клініко-кольпоскопічному спостереженні терміни епітелізації шийки матки виявились більш короткими у групи хворих, які використовували супозиторії, і становили - 4,50,4 тижнів, в 6-й групі - 6,20,5, в 7-й групі - 5,60,5 тижнів. Суб'єктивно пацієнтки відмічали, що найбільш зручною лікарською формою були супозиторії.

Вивчення ефективності комплексного кріолікування з використанням супозиторій з тіотриазоліном (5-та група) було проведено у порівнянні з комплексним кріолікуванням при застосуванні супозиторій з метилурацилом (3-тя група) та обліпиховою олією (4-та група). Зазначені препарати застосовувались на протязі 10 діб після кріодеструкції. Кольпоскопічні контрольні спостереження виявили більш прискорене (на 2-5 діб) згасання явищ набряку та ексудації в зоні кріонекрозу після комплексної терапії в порівнянні з монокріотерапією. Терміни відторгнення струпу та процес епітелізації поверхні шийки матки після кріодеструкціі відбувались скоріше у групах пацієнток, яким було проведене комплексне кріохірургічне лікування у фолікуліновій фазі менструального циклу (табл.1).

У групі жінок після застосування тіотриазоліну терміни репарації поверхні шийки матки після кріодеструкції статистично достовірно відрізнялись від показників інших груп. При кольпоскопії встановлено, що після комплексного кріолікування з використанням тіотриазоліну струп був білий, еластичний, самостійно відділявся на 7-10-ту добу після кріовпливу. Під струпом виявлялась грануляційна тканина з інтенсивною крайовою регенерацією епітелію. Судинний малюнок в зоні регенерації був яскравим, з позитивною реакцією на розчин оцту. На другому тижні після кріовтручання по периферії осередку кріодеструкції майже у всіх жінок, які отримали в комплексному лікуванні тіотриазолін, відзначені ділянки багатошарового плоского епітелію. Процес загоєння осередку деструкції у цій групі супроводжувався менш яскравими слідами запалення: зменшувався набряк тканин та ексудація, лімфорея припинялась на 2-3 тижні швидше в порівнянні з іншими групами спостереження. Середні терміни епітелізації становили: в третій групі - 6,50,3 тижня; в четвертій - 6,203; в п'ятій - 4,50,4 тижня, а після монокріолікування вони складали - 6,90,1 тижня (див.табл.1).

кріолікування шийка матка ранозагоювальний

Таблиця 1 - Динамика строків завершення епітелізації (в тижнях) після кріолікування в різні фази менструального циклу у пацієнток 2-5 груп

Примітка: символ * позначає, що результат є статистично достовірним (р<0,05) при порівнянні показників в підгрупах А и Б у межах однієї групи;

символ ** позначає, що результат достовірний (р<0,05) при порівнянні з показниками п'ятої групи.

Цитоморфологічними дослідженнями встановлено прискорення процесів проліферації та регенерації в епітелії шийки матки після комплексного кріолікування, особливо при застосуванні тіотриазоліну. З 7-ї доби спостереження виявлялось збільшення кількості базальних клітин у п'ятій групі, де призначався тіотриазолін, до 23% та зміщення індексу дозрівання вліво. Зростання базальних клітин відзначено після використання метилурацилу до 17% та обліпихової олії до 10%, що в декілька разів перевищує показники жінок, які отримали монокріолікування, де рівень базальних клітин на цей період становив 2%. Збільшена кількість базальних клітин на протязі перших тижнів лікування пов'язана зі стимулюючим впливом препаратів на процеси проліферації клітин (Мазур І.А. та інші, 1997-1998). Цитологічні результати свідчать про обргунтованість проведення медикаментозної терапії після кріолікування. Стимулючий вплив тіотриазоліну на епітеліальні клітини був вищим, ніж у метилурацилу та обліпихової олії.

Значні зміни відзначені в популяції лімфоцитів у мазках з ендоцервіксу протягом всього періоду спостереження. У групі пацієнток, де застосовано тіотриазолін, віявлено підвищений рівень великих лімфоцитів, в інших групах спостереження частіше спостерігали наявність малих форм лімфоцитів. В мазках з поверхні шийки матки, на фоні застосування тіотриазоліну, явища лейкоцитозу та фагоцитарна активність лейкоцитів були вищі, ніж в інших групах, що в подальшому (на 28-42 добу) супроводжувалось появою паличок Додерлейна та мазків - ступеню чистоти піхви. При проведенні монокріотерапії на цей строк в мазках з поверхні шийки матки утримується лейкоцитоз та -V ступені чистоти піхви.

У пацієнток 3-ї, 4-ї та 5-ї груп, які отримували комплексну кріотерапію, спостерігалась більш швидка нормалізація місцевих процесів ПОЛ і зростання рівня потенціалу АОСЗ, у порівнянні з другою групою, де проводили монокріолікування. Суттєва різниця показників ПОЛ/АОСЗ в цервікальному слизі встановлена між групами, в яких використовувались метилурацил (3-я група), обліпихова олія (4-та група) та тіотриазолін (5-та група). Так рівень ГПЛ/мл вже через 2 тижні після кріолікування в 5-й групі спостереження був у 1,5 раза нижчий, ніж у третій групі, та в 1,7 нижчий ніж у четвертій групі. Показники дієнових кетонів (ДК) швидше нормалізувались у 4-й та 5-й групах, ніж у пацієнток третьої групи, де використовували метилурацил.

Вивчення динаміки показників антиоксидантної системи захисту в цервікальному слизі показало, що рівень каталази (КТ) в групах, де застосовано тіотриазолін та обліпихову олію, підвищується достовірно швидше, ніж у пацієнток, які використовували метилурацил. Рівень вітаміну А швидше нормалізувався при застосуванні тіотриазоліну до 2,90,3 мкмоль/л, та метилурацилу до 2,20,2 мкмоль/л. При використанні супозиторій з обліпиховою олією він становив 1,50,1 мкмоль/л, а після проведення монокріолікування - 1,20,3 мкмоль/л.Показники рівня вітаміну Е в цервікальному слизі жінок через місяць після комплексного кріолікування статистично достовірно не відрізнялись від показників групи здорових жінок.

Вивчення загальних процесів ПОЛ/АОСЗ у сироватці крові пацієнток з фоновими захворюваннями шийки матки не виявило статистично достовірної різниці показників у порівнянні зі здоровими жінками, але відзначена тенденція до їх зростання. Проведення кріолікування сприяло нормалізації рівня пока-зників антиоксидантної системи захисту і становленню рівноваги між показниками ПОЛ/АОСЗ. Більша ефективність в нормалізації процесів пероксидації була отримана при застосуванні в комплексному лікуванні тіотриазоліну. Через 4-6 тижнів після комплексного кріолікування у більшості жінок відзначалася нормалізація процесів дозрівання епітелію відповідно фізіологічній фазі менструального циклу. В групі жінок після ізольованого кріовпливу такі процеси спостерігалися лише на 8-му тижні (див. табл.1).

При поглибленому вивченні цитограм мазків-відбитків з поверхні шийки матки та з ендоцервіксу у всіх групах спостереження виявлені жінки (2гр.-18; 3гр.-3; 4гр.-3; 5гр.-4 пацієнтки), у яких в мазках з поверхні шийки матки кількість базальних клітин перевищувала 25%, а в мазках з ендоцервіксу виявлялося більше 20% великих лімфоцитів. У більшості цих жінок через 6-12 місяців були виявлені рецидиви фонових захворювань шийки матки (рис. 1).

В перші 6 місяців спостереження після кріолікування частота ускладнень (неповна епітелізація, болісна овуляція, загострення хронічних запальних процесів, порушення менструального циклу) була в 1,5 раза меншою у пацієнток, яких проліковано у фолікуліновій фазі менструального циклу, в порівнянні з жінками, що отримали лікування у лютеіновій фазі. Призначення антиоксидантних препаратів після кріодеструкції зменшило кількість ускладнень - при використанні супозиторій тіотриазоліну в два рази, метилурацилу - в 1,2 раза, обліпихової олії - в 1,4 раза в порівнянні з монокріотерапією (рис. 1).

Через рік спостереження в групі після монокріотерапії рецидиви фонових захворювань шийки матки виявлені в 9,9% жінок (мал.1), після комплексного лікування з метил урацилом - у 8%, з обліпиховою олією - у 9,1%, а при призначенні тіотриазоліну - у 3,6% пацієнток (р0,05).

Стан менструальної та репродуктивної функції простежено у 232 жінок на протязі двох років після проведеного лікування. Відхилень менструального циклу у жінок від фізіологічного його стану до кріолікування, не відзначено. 144 жінки (62,1%) запобігали вагітності. У 68 жінок (29,3%), у тому числі в 10 із 29 пацієнток, у яких до кріолікування була діагностована неплідність нез'ясованого генезу, настала вагітність після проведеного комплексного кріолікування.

Рис.1. Частота ускладнень і рецидивів (в %) після монокріотерапії (2 гр.) і комплексного лікування з призначенням різних антиоксидантних препаратів (3 гр.-5 гр.).

ВИСНОВКИ

1. Кріодеструкцію фонових захворювань шийки матки необхідно проводити в ранній фолікуліновій фазі менструального циклу, що забезпечує фізіологічне протікання репаративних процесів, яке характеризується посиленою проліферацією епітеліальних клітин, швидшим відторгненням струпу на 3-4 доби та прискореним відновленням структури епітелію шийки матки на 1,5 тижні в порівнянні з результатами лікування у лютеїновій фазі.

2. Фонові захворювання шийки матки протікають при активації переважно місцевих процесів пероксидації та виснаженні антиоксидантної системи захисту. Зміни стану місцевої системи ПОЛ/АОСЗ в цервікальному слизі, на відміну від цих параметрів у крові, є інформативними показниками розвитку захворювання та відбудови епітеліального шару шийки матки після кріодеструкції.

3. Комплексна терапія з використанням антиоксидантних препаратів після кріодеструкції є оптимальним методом лікування фонових захворювань, який достовірно прискорює терміни регенерації шийки матки та покращує результати лікування. Найбільш ефективним препаратом при комплексній терапії є тіотриазолін.

4. Застосування тіотриазоліну у комплексному лікуванні фонових захворювань шийки матки є патогенетично обгрунтованим, що приводить до нормалізації процесів ПОЛ/АОСЗ, скорочує терміни епітелізації шийки матки на 1,5- 2 тижні, зменшує кількість ускладнень в 2 рази і число рецидивів в 2,8 раза, в порівнянні з монокріотерапією. Для використання в гінекології найбільш ефективною та зручною лікарською формою препарату є супозиторії.

5. Цитоморфологічні дослідження дозволяють прогнозувати ускладнення післяопераційного періоду та рецидиви фонових захворювань шийки матки. Прогностичними критеріями можливих ускладнень є знаходження в мазках з поверхні шийки матки більше 25% базальних епітеліальних клітин, а з цервікального каналу більше 20% великих лімфоцитів через 28-42 доби після кріолікування.

6. Комплексний кріохірургічний спосіб лікування є ефективним методом зниження рецидивів фонових захворювань шийки матки. Рецидиви захворювань зустрічались з меншою частотою після комплексного кріолікування і через рік спостерігались при використанні тіотриазоліну у - 3,6% випадків, метилурацилу - 8%, обліпихової олії - 9,1%, а після монокріолікування у 9,9% випадків.

Практичні рекомендації

1. Кріолікування жінок з фоновими захворюваннями шийки матки доцільно проводити в ранній фолікуліновій фазі менструального циклу.

2. Для підвищення ефективності лікування фонових захворювань шийки матки необхідно застосовувати комплексний метод кріохірургічного лікування з місцевим використанням протизапального та антиоксидантного препарату тіотриазоліну у вигляді інтравагінальних супозиторіїв по 0,25 г діючої речовини один раз на добу, на протязі 10 діб після кріодеструкції.

3. З метою ранньої діагностики ускладнень та рецидивів фонових захворювань шийки матки необхідно проводити скринінгове цитологічне дослідження з підрахуванням базальних епітеліальних клітин в мазках з поверхні шийки матки та кількості великих лімфоцитів в мазках цервікального каналу на 28-42 добу після кріолікування. Цитологічними критеріями прогнозування можливого розвитку рецидивів є виявлення в мазках до 25% базальних епітеліальних клітин та 20% великих лімфоцитів.

4. Термін диспансерного нагляду за паціентками після комплексного кріохірургічного лікування повинен складати: два місяці при відсутності скринінгових кольпоцитологічних ознак рецидиву і один рік - при наявності цих ознак.

5. Використання неінвазивного методу вивчення місцевих процесів ПОЛ/АОСЗ (в цервікальному слизі) у жінок є вірогідним прогностичним тестом розвитку патологічних процесів на шийці матки та оцінки ефективності лікування.

СПИСОК РОБІТ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1.Бадива О.С., Волошина Н.Н. До питання визначення строку родів //ПАГ. -1980. -№2. - С.37 - 38.

2.Волошина Н.М., Жарких А.В, Ревенько О.О. Досвід роботи щодо зниження гінекологічної захворюваності серед робітниць АТ "АвтоЗАЗ" // ПАГ. - 1997. - №5. - С.87-88.

3.Волошина Н.Н. Оптимизация криохирургического лечения больных с фоновыми заболеваниями шейки матки //Пробл.криобиол. - 1998. - №2. -С.60 -63.

4.Волошина Н.Н., Луценко Н.С. Комплексное криохирургическое лечение фоновых заболеваний при папилломавирусном инфицировании //Пробл. Криобиол. - 1998. - №2. - С.64-67.

5.Волошина Н.Н., Мазур И.А., Кучеренко Л.И. Применение тиотриазолина в комплексной терапии фоновых заболеваний шейки матки //Вісн. Білоцерківського державного аграрного університету. -1998. -Вип.6. -Ч.2. -С.111-114.

6.Пиняжко О.Р., Стец А.В., Кучеренко Л.И., Стец Р.В., Волошина Н.Н. Исследование безвредности и специфической активности суппозиториев с тиотриазолином //Зб.наук.ст."Актуальні питання фармацевтичної та медичної науки та практики. - Запоріжжя,1998. - Вип.. -Т.. -С.64 -67.

7.Волошина Н.Н, Луценко Н.С., Шикаева Ф.В.,Состояние процессов перекисного окисления липидов и антиоксидантной системы у больных с фоновыми заболеваниями шейки матки // Зб.наук.ст."Актуальні питання фармацевтичної та медичної науки та практики. -Запоріжжя,1999. -Вип.. -Т.. - С.162 -168.

8.Волошина Н.Н. Сравнительная оценка диатермохирургического и криохирургического лечения фоновых заболеваний шейки матки: Сб.науч.тр. -Запорожье: РІА"Орбіта - Ю.Г.",1996. -С.9 -10.

9.Волошина Н.Н. Эффективность лечения больных эндометриозом шейки матки криохирургическим методом //Актуальные вопросы акушерства и гинекологии. - Запорожье: ЦНИТ ЗГМУ. - 1996. - С.20 -21.

10.Волошина Н.Н. Лікування хворих ендометріозом шийки матки кріохірургічним методом в жіночій консультації //Тез.доп. Х-го з'їзду акушерів -гінекологів України. - Одеса, 1996. - С.123.

11.Волошина Н.Н. Криогенный метод лечения осложнений диатермокоагуляции шейки матки //Матер. доп. наук.конф."Актуальні питання теоретичної та клінічної медицини на сучасному рівні". -Полтава, 1996. -С.66 -67.

12.Волошин Н.А., Малыжев В.А., Мазур И.А, Визир В.А., Волошина Н.Н., Безуглый Б.С., Довбыш М.А., Пащенко С.Н., Холодный В.А., Носаченко Р.В. Переспективы применения нового иммунотропного препарата -тиотриазолина // Зб.тез. 1-го Національного конгресу України з імунології, алергології та імунореабілітації. - Алушта, 1998. -С.42.

13.Волошина Н.Н., Луценко Н.С. Применение тиотриазолина в комплексном лечении папилломавирусной инфекции шейки матки //Матер. международного конгресса “Актуальные вопросы инфектологии в акушерстве и гинекологии”. - Донецк, 1998. - С.1-2.

14. Луценко Н.С., Волошина Н.Н. Влияние тиотриазолина на процессы свободнорадикального окисления в шейке матки после криолечения //Сб.научн.тр. “Актуальные вопросы репродуктологии и криомедицины”. -Харьков, 1998. - С.150-155.

кріолікування шийка матка метод

АНОТАЦІЯ

Волошина Н.М. Шляхи підвищення ефективності кріохірургічного лікування фонових захворювань шийки матки. -Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціаліністю 14.01.01 - акушерство і гінекологія.-Харківський державний медичний університет, Харків,1999.

Дисертація присвячена розробці методів підвищення ефективності кріохірургічного лікування фонових захворювань шийки матки. Для комплексного кріохірургічного лікування було застосовано новий антиоксидант тіотриазолін. Клінічними, кольпоскопічними та лабораторними методами доведено, що проведення комплексного кріохірургічного лікування нормалізує місцеві процеси ПОЛ/АОСЗ в цервікальному слизі, прискорює регенерацію епітелію шийки матки та терміни епітелізації. Використання тіотриазоліну поліпшило результати кріохірургічного лікування, що зменшило кількість ускладнень у два рази та рецидивів фонових захворювань шийки матки в 2.8 раза.

Ключові слова: фонові захворювання шийки матки, комплексне кріолікування, репаративні процеси, антиоксиданти, тіотриазолін.

АННОТАЦИЯ

Волошина Н.Н. Пути повышения эффективности криохирургического лечения фоновых заболеваний шейки матки. - Рукопись.

Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.00.01 - акушерство и гинекология. -Харьковский государственный медицинский университет, г. Харьков,1999.

Диссертация посвящена разработке методов повышения эффективности криохирургического лечения фоновых заболеваний шейки матки. Для комплексного криолечения предложен новый антиоксидант - тиотриазолин. Клиническими, кольпоскопическими и лабораторными методами доказано, что проведение комплексного лечения приводит к нормализации местных процессов ПОЛ/АОСЗ в цервикальной слизи, усиливает процессы регенерации и ускоряет сроки эпителизации. Применение тиотриазолина улучшает результаты криохирургического лечения, уменьшает число осложнений в 2 раза и рецидивов в 2,8 раза.

Ключевые слова: фоновые заболевания шейки матки, комплексное криолечение, репаративные процессы, антиоксиданты, тиотриазолин.

ABSTRACT

Voloshyna N.M. Raising the efficacy of cryosurgery methods for the treatment of cervix uteri background diseases, - Manuscript.

Thesis for a Candidate of Medical Science degree obtaining in speciality 14.01.01 - Obstetrics and Gynecology - Kharkov State Medical Academy Kharkov, 1999.

The manuscript is devoted to the actual problem of improving cryosurgery treatment of cervix uteri background diseases. That will quicken the process of cervix uteri regeneration, decrease the number of cases with complications and relapses.

There has been elaborated a new complex method for cryosurgery treatment of cervix uteri background diseases. It is based on the usage of a new home-made medicine Thiotriazolinum.

A new medical form of Thiotriazolinum - suppositoria - for the usage in gynecology was created.

The thesis contains the results of clinical, colposcopical, cytological, histological and biochemical methods of investigation.

393 women with cervix uteri background diseases were under observation. The control group was composed of 30 women without pathology in cervix uteri.

The efficacy of the complex cryosurgery method with thiotriazolinum was studied in comparison with that on using Methyluracil, Oleum Hippopheae and monocryotherapy.

It was proved by the test that cryodestruction as a method for the treatment of cervix uteri background diseases is advisable in early folliculin phase. That will provide a more physiological, natural character of cervix uteri repair after the operation.

Cervix uteri background diseases are accompanied by the activation of general and local peroxydation of lipids and disbalance in antyioxydation defense system. The complex cryosurgery method using the antioxydant thiotriazolinum has a pathogenic base, thus enabling the correction of local abnormal peroxydation, simulation of regeneration and quicken the epithelization of cervix uteri after cryodestruction.

With the use of cytomorphological methods was established the fact of acceleration of proliferation processes and regeneration of epithelium of cervix uteri after complex cryosurgery treatment. This fact connected with the stimulating influence of thiotriazolinum on proliferation processes. In the surface smears of cervix uteri with the use thiotriazolinum the leucocytosis and phagocyte activity were increased in comparison with the other groups. It was hereinafter accompanied by occurrence of Doderlane bacillus and smears І - ІІ of a degree of cleanliness of vagina.

Usage of thiotriazolinum in the complex method decreases the incidence of complication after cryosurgery by 2 times and that of relapses by 2.8 times.

The relapses of disease decreased with the use of thiotriazolinum by 3,6 percent, Methyluracil - 8 percent, Oleum Hippopheae - 9,1 percent in comparison with monocryotherapy (9,9 percent).

The state of menstrual and reproductive functions during two years were investigated at 232 women. The deviations of menstrual cycle at the women in comparison with the same before cryotherapy were not observed. The 144 of women (62,1 percent) were protected from pregnancy by various methods. At 68 (29,3 percent) of women, including the 10 of 29 observed concerning sterility, become pregnant. This fact testifies the restoration of reproductive function after complex cryotherapy.

Cytological analysis is very effective for the observation of cervix uteri repair after cryodestruction. The going number of basal cells on the cervix uteri surface and appearance of large lymphocytes in smears taken from endocervix serves as a screening - test for findings the recurrence after cryodestruction which demands a long-time observation of this group of patients.

Thus, the results of research show, that the realisation complex cryotherapy, results in restoration of local peroxidation processes in endocervix serves accelerates the reparative processes in epithelium of cervix uteri, reduces the terms of regeneration after cryodestruction, reduces the number of complications and relapses of background diseases in cervix uteri. Hereinafter promotes the menstrual and reproductive functions of the women. The significant reduction of number of complications and relapses of background diseases of cervix uteri after complex cryotherapy allows to recommend this method in practice of female consultations and gynecological branches of clinics.

Keywords: background diseases of cervix uteri, cryotreatment, restorative processes, antioxydants, thiotriazolinum.

Размещено на Allbest.ru