Діагностика і хірургічне лікування аденом гіпофіза у хворих похилого віку

Размещено на http://www.allbest.ru/

АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ІНСТИТУТ НЕЙРОХІРУРГІЇ ім. АКАД. А. П. РОМОДАНОВА

УДК 616. 432-006. 55-053. 9]-07-089

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Діагностика і хірургічне лікування аденом гіпофіза у хворих похилого віку

14. 01. 05- нейрохірургія

ВОЗНЯК ОЛЕКСАНДР МИХАЙЛОВИЧ

Київ- 1999

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

хворий аденом гіпофіз

Актуальність теми. Збільшення тривалості життя людей в економічно розвинутих країнах висунуло проблему старіння і продовження повноцінного життя людини, як одну з найбільш важливих в соціальному і медичному відношеннях. Очікується, що в Україні, до кінця сторіччя кожен п'ятий житель буде в віці, більшому за 60 років (Фролькіс В. В., 1998).

Дані про частоту пухлин гіпофіза свідчать, що кількість цих новоутворень серед внутрішньочерепних пухлин, особливо у хворих старших вікових груп постійно зростає. Якщо за даними двадцятирічної давності, аденоми гіпофіза у людей похилого віку складали 2, 2-6, 2% серед всіх внутрішньочерепних новоутворень, то епідеміологічні дослідження останніх років, вказують на те, що частота цих пухлин сягає 12, 2-15% (Ромоданов А. П., 1995, Улітін А. Ю., 1997, Kuratsu J., 1998).

Серед численних публікацій, присвячених різним аспектам проблеми пухлин гіпофіза, робіт, в яких би проводився цілеспрямований аналіз питань діагностики і хірургічного лікування аденом гіпофіза у хворих похилого віку, ми не зустріли.

Між тим, аденоми гіпофіза у літніх пацієнтів відрізняються своєрідністю симптоматики, специфічністю перебігу і клінічної картини захворювання, та потребують спеціальних підходів до хірургічного лікування і периопераційного ведення хворих в зв'язку з віковими змінами в їх організмі.

Основні матеріали дисертації є індивідуальними фрагментами планових тем, що виконувалися і виконуються в Інституті нейрохірургії ім. акад. А. П. Ромоданова АМН України протягом 1995-1999рр. за номерами держреєстрації В/1. К. 26. 02. 0198И001336, В/1. К. 26. 02. 0198У001336, В/1. К. 26. 02. 0198У001338 (роботи під керівництвом Ю. П. Зозулі і Р. М. Троша).

Метою дослідження є підвищення ефективності діагностики і покращення результатів хірургічного лікування аденом гіпофіза у хворих похилого віку.

Основні завдання дослідження:

1. Визначити особливості основних клінічних проявів аденом гіпофіза у хворих похилого віку.

2. Визначити основні структурні та топографо-анатомічні особливості аденом гіпофіза у хворих похилого віку.

3. Розробити оптимальний комплекс нейрохірургічних обстежень для формування хірургічного діагнозу.

4. Розробити критерії для прогнозування і запобігання хірургічних ускладнень.

5. Виробити рекомендації з проведення комплексної передопераційної підготовки, забезпечення хірургічних втручань і ведення післяопераційного періоду.

6. Провести порівняльний аналіз ефективності різних методів хірургічних втручань з приводу аденом гіпофіза у хворих похилого віку і розробити рекомендації з найбільш раціональної тактики їх лікування.

7. Виробити рекомендації з методик повторних оперативних втручань з приводу продовженого росту аденом гіпофіза у хворих похилого віку.

Наукова новизна. 1. Вперше встановлено, що для аденом гіпофіза у хворих похилого віку притаманні три основні варіанти формування клінічної картини захворювання: повільнопрогресуючий, повільнопрогресуючий з подальшим прискореним розвитком клінічних симптомів і апоплектиформний.

2. Аналіз супутніх соматичних захворювань і післяопераційних ускладнень дозволив виробити і впровадити в практику рекомендації з периопераційного ведення хворих похилого віку з аденомами гіпофіза.

3. Вперше проведено аналіз інформативності комп'ютерної томографії і магнітно-резонансної томографії при встановленні хірургічного діагнозу аденоми гіпофіза у хворих похилого віку.

4. На основі топографо-анатомічних і патофізіологічних співставлень та порівняльного аналізу результатів різних методів хірургічних втручань (транссфеноїдальних і транскраніальних) вперше обгрунтовані, розроблені і впроваджені в практику рекомендації з оптимальної тактики і методології хірургічного лікування хворих похилого віку з аденомами гіпофіза.

5. Науково обгрунтована і доведена ефективність транссфеноїдальних втручань з приводу аденом гіпофіза у хворих похилого віку.

На основі аналізу результатів повторних хірургічних втручань визначена доцільність застосування транссфеноїдальної методики для хірургічного лікування продовженого росту аденом гіпофіза у хворих похилого віку.

Практичне значення. На великому фактичному матеріалі з'ясовані особливості клінічних проявів, варіантів перебігу і уточненої діагностики аденом гіпофіза у хворих похилого віку. Впровадження аналізу клінічних даних і результатів сучасних методів нейрохірургічної діагностики та практичне використання удосконалених лікувальних комплексів сприяли покращенню результатів хірургічного лікування аденом гіпофіза у хворих похилого віку.

Особистий внесок здобувача. Автором самостійно проаналізована література за темою дисертаційної роботи. Спільно з науковим керівником здобувачем сформульовані мета і завдання дослідження, обгрунтовані і сформульовані висновки, доведено ефективність клінічного використання отриманих результатів. Клінічне обстеження хворих проведене автором разом із співробітниками відділу хірургії позамозкових пухлин №1 Інституту нейрохірургії ім. акад. А. П. Ромоданова АМН України. Обробка одержаних результатів, написання огляду літератури, розділів власних досліджень автором виконані самостійно.

Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертації були представлені та обговорювалися на ІІ конгресі Європейської спілки хірургії основи черепа (Париж, 1995), науково-практичній конференції нейрохірургів України (Слав'яногорськ, 1997), ІІ з'їзді нейрохірургів України (Одеса, 1998), ІІ з'їзді нейрохірургів Російської Федерації (Нижній Новгород, 1998), щорічній конференції Українського наукового медичного товариства оториноларингологів (Ужгород, 1999).

Дисертація апробована на спільному засіданні Вченої ради Інституту нейрохірургії ім. акад. А. П. Ромоданова АМН України, кафедр нейрохірургії Київської медичної академії післядипломної освіти і Національного медичного університету 19. 01. 1999 року.

Публікації. За матеріалами проведених досліджень опубліковано 8 друкованих праць, у тому числі 4 журнальні статті і 4 роботи у збірках тез наукових з'їздів.

Обсяг та структура дисертації. Дисертація складається з вступу, 5 розділів (огляду літератури і 4 розділів за результатами власних досліджень), заключення, висновків, бібліографічного вказівника, трьох додатків. Текст роботи викладений на 139 сторінках машинописного тексту, ілюстрований 21 таблицею і 34 малюнками. Список використаної літератури складається з 280 наукових джерел (109 вітчизняних, у тому числі країн СНД, та 171 іноземних авторів) і займає 28 сторінок.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ

Матеріал і методи дослідження. В основу дослідження покладено результати 90 спостережень за хворими з аденомами гіпофіза віком 60 років і більше, які були оперовані в Інституті нейрохірургії АМН України з 1972 по 1998 рік.

Середній вік хворих становив 63, 5 роки. Найстарший з них на момент лікування мав 73 роки. Дані про статеву належність і середній вік хворих наведені в табл. 1.

Таблиця 1

Розподіл за статтю та середній вік хворих

	Кількість і% %	Середній вік (років)
Чоловіки	42 (46, 7%)	63, 1
Жінки	48 (53, 3%)	63, 7

Всім хворим було проведено повне клініко-інструментальне обстеження, яке включало детальне неврологічне, нейроофтальмологічне, нейроотоневрологічне дослідження, спеціальні нейрохірургічні обстеження, біохімічні та серологічні дослідження, оцінку ендокринологічного і соматичного стану. З допоміжних методів обстеження були виконані: рентгенографія черепа, комп'ютерна томографія (84 хворим), каротидна ангіографія (48 хворим), магнітно-резонансна томографія (34 хворим), пневмоенцефалографія (18 хворим), радіонуклеїдна сцинтіграфія (10 хворим).

В 88 випадках діагноз був верифікований на операції і за даними гістологічних досліджень тканини видаленої пухлини, з них в 7 випадках, також і на секції. В 2 випадках, коли проводилися тільки лікворошунтуючі операції, діагноз аденоми гіпофіза був встановлений на основі безперечних клініко-рентгенологічних даних. В одному випадку, коли лікворошунтуюча операція була виконана при продовженому рості пухлини, гістологічна верифікація новоутворення була проведена під час первинного втручання.

За гістологічною будовою аденоми гіпофіза виявилися хромофобними в 45 спостереженнях (в тому числі у 1- ембрионального типу), перехідного типу- в 41 і еозинофільними- в двох спостереженнях.

Комп'ютерно-томографічні дослідження проведені на вітчизняних апаратах СРТ-1000, СРТ-1010, а з 1994 року- на апараті Соматом-Siemens. Магнітно-резонансні обстеження виконані на апараті Образ-1, що встановлений в Інституті нейрохірургії, а також на апаратах виробництва фірм General Electric i Philips, що встановлені в Центрі невідкладної медичної допомоги і медицини катастроф і в Київському діагностичному центрі, відповідно.

Особлива увага приділена аналізу анамнестичних даних, а саме- динаміці зорових розладів, особливостям неврологічних та нейроендокринних порушень.

У 46 хворих проведено визначення рівнів гіпофізарних гормонів в сироватці крові радіоімунним способом.

Належну увагу приділено оцінці соматичного статусу хворих: всі вони були оглянуті терапевтом, їм виконано електрокардіографічне дослідження, в більшості випадків- обзорна рентгенографія органів грудної клітки та ультразвукове дослідження внутрішніх органів. Виконувалися розширені біохімічні аналізи крові.

В цілому 90 хворим було проведено 99 оперативних втручань: з використанням субфронтального підходу- 22, транссфеноїдального- 74, лікворошунтуючих операцій- три. Всього проведено 24 повторні оперативні втручання, з яких- у шести хворих первинно оперованих в віці 60 років і більше (серед них один реоперований двічі, і один-тричі).

У переважної більшості хворих були виявлено супутні загальносоматичні захворювання, серед яких переважали хвороби серцево-судинної (в 76% випадків) і дихальної (в 33, 4% випадків) систем. Дванадцяти хворим раніше проводилися оперативні втручання із застосуванням загального знеболення (холецистектомії- 4, ампутації матки- 2, нефректомії- 2, дискектомія-1, струмектомія-1, резекція долі легені- 1, операція з приводу важкої травми скелету-1).

Після оперативних втручань з приводу аденом гіпофіза померли 7 (7, 7%) хворих. У всіх цих випадках проводилося секційне дослілження. При патолого-анатомічних розтинах мозок видалявся разом з оболонками та кістками основи черепа і фіксувався в 10% розчині формаліну. Шляхом розтинів різного напрямку виготовлялися блок-препарати, що включали пухлину, чи її залишки, разом з навколишніми анатомічними утвореннями. Гістологічні зрізи забарвлювалися гематоксилін-еозином, гематоксилін-пікрофуксином, тіоніном, а також, імпрегнувалися сріблом за методом Гоморі.

Результати власних досліджень. Результати нашого дослідження свідчать, що аденоми гіпофіза у хворих похилого віку, які потрапляли в поле зору нейрохірурга, у всіх без винятку випадках, поширювалися за межі турецького сідла. З них аденоми гіпофіза з помірним і значним екстраселярним поширенням склали 89%.

При аналізі характеру росту аденом гіпофіза у хворих похилого віку з'ясовано, що чим більші за розмірами (або поширеністю) пухлини, - тим частіше виявляються інвазивні форми їх росту. Однак, на відміну від аденом гіпофіза, що спостерігалися у хворих молодшої і середньої вікових груп (Пацко Я. В., 1987), ці пухлини у літніх пацієнтів значно частіше (в 61% випадків- в 55 спостереженнях) залишалися відокремленими від навколишніх анатомо-фізіологічних утворень розтягнутою, але цілісною дурально-арахноїдальною “капсулою”.

За нашими даними, співвідношення вказаних двох форм росту аденом гіпофіза було б ще більшим на користь неінвазивних аденом, якщо виключити із розрахунків спостереження продовженого росту пухлин, тому що сам факт будь-коли раніше проведеного оперативного втручання з приводу аденоми гіпофіза обумовлює її подальший інвазивний характер росту.

При інвазивному характері росту аденом частіше спостерігалися різні комбінації сполученого ураження декількох анатомічних утворень, що межують із турецьким сідлом при безпосередньому проникненні в них пухлинної тканини. Взаємовідносини неінвазивних форм аденом гіпофіза з оточуючими анатомо-фізіологічними утвореннями основи черепа і мозку мають характер повільно зростаючої компрессії і атрофії останніх.

Принципово важливою обставиною при аденомах гіпофіза з відокремленим (неінвазивним) характером росту є те, що кровопостачання таких пухлин відбуваєтся за рахунок тих самих артерій, які за нормальних умов забезпечують функціонування гіпофіза- переважно верхних і нижніх гіпофізарних артерій (Xuerb G. P., 1954). При аденомах гіпофіза з екстраселярним поширенням гемодинамічна рівновага зміщується в бік нижніх гіпофізарних артерій, гіпертрофія яких підтверджується як ангіографічними даними, так і секційними дослідженнями (Powell D. F., 1974, Finelli D. A., 1993, власні спостереження).

У наших спостереженнях внутішньопухлинні кісти були виявлені, в цілому, в 23, 4% випадків. Головними механізмами кістоутворення в аденомах гіпофіза у хворих похилого віку є поступове зростання дефіциту артеріального живлення тканини аденоми і порушення відпливу венознї крові від новоутворення через блокаду (або компресію) пухлиною кавернозних синусів, і, як наслідок, - вторинні гіпоксичні зміни в стінках судин мікроциркуляторного русла, що зумовлюють порушення їх цілісності і розвиток повторних діапедезних мікрогеморагій у тканину пухлини з подальшим утворенням кісти і збільшенням її об'єму (Пацко Я. В. із співавторами, 1998).

У наших хворих пухлина, як правило, мала звичайну аденоматозну консистенцію невисокої щільності і, в більшості випадків, видалялася в межах оболонкової капсули без будь-яких труднощів кюреткою або аспіратором.

В результаті аналізу клінічного дебюту захворювання та подальшого прогресування його основних клінічних проявів виділені три варіанти розвитку клінічної картини аденом гіпофіза у хворих похилого віку: повільнопрогресуючий- 42 (46, 7%) спостереженя, повільнопрогресуючий з подальшим прискореним розвитком клінічних симптомів- 40 (44, 5%) спостережень і апоплектиформний- 8 (8, 8%) спостережень.

Повільнопрогресуючий перебіг клінічної картини характеризувався поступовим (на протязі від 6 місяців до 4 років) зниженням гостроти зору та звуженням полів зору, помірним головним болем, здебільшого гіпопітуїтарними розладами і гіпоталамічними симптомами.

Повільнопрогресуючий з подальшим прискореним розвитком клінічної картини варіант прогресування хвороби виявився характерним саме для хворих старших вікових груп. При аденомах гіпофіза у хворих інших вікових груп, в вивчених нами літературних джерелах, подібний варіант прогресування захворювання не описаний. Тривалість клінічних симптомів була від одного до дев'яти років. Притаманним для вказаної групи хворих було повільне прогресування зорових і гіпопітуїтірних розладів, що, нерідко носили хвилеподібний характер, з подальшим лавиноподібним, на протязі 2-4 місяців, погіршенням зорових функцій. Крім хіазмального синдрому, у хворих даної групи відмічені головний біль, ендокринні розлади в вигляді адипозо-генітальної дистрофії, гіпопітуїтаризму, а також, в поодиноких випадках, - акромегалії.

У всіх пацієнтів з апоплектиформним типом розвитку клінічної картини на протязі тривалого часу мали місце ознаки ураження гіпофізарно-гіпоталамічної ділянки мозку, помірна вираженість яких і відсутність значних зорових розладів не викликали підозри щодо наявності у хворих аденоми гіпофіза. Синдром гіпофізарної апоплексії розвивався гостро, характеризувався інтенсивним головним болем з ірадіацією в медіальні відділи очних щілин або крила носа, катастрофічно швидким падінням гостроти зору, іноді- до сліпоти, окоруховими порушеннями, менінгеальним синдромом, порушеннями свідомості різного ступеня.

Ми вважаємо, що виділені три варіанти розвитку клінічної картини аденом гіпофізa у хворих похилого віку обумовлені не стільки особливостями поширення пухлини, скільки являють собою віддзеркалення динаміки внутрішньопухлинних змін, в основі яких лежать гемодинамічні механізми, а також- індивідуальні за характером реакції організму на повільно зростаючу пухлинну компресію і ішемізацію оптикохіазмального комплексу та гіпоталамічних структур головного мозку.

Повільнопрогресуючий варіант розвитку клінічної картини репрезентує повільно зростаючу компресію анатомічних структур, що оточують пухлину, в якій не стається будь-яких суттєвих гемодинамічних змін, або реакції на подібні зміни залишаються на рівні компенсації.

Повільнопрогресуючий з подальшим прискореним розвитком клінічних симптомів варіант перебігу захворювання, на нашу думку, відображує реакції мозкових структур на гемодинамічні зміни в аденомі гіпофіза, переважно ішемічного характеру. Підтвердженнями наведеному висновку є, як ми вважаємо, значна частота асиметрії зорових розладів (в 87, 5% спостережень) і порівняно велика кількість внутрішньопухлинних кіст (в 45% спостережень) у хворих цієї групи.

Синдром гіпофізарної апоплексії ми розглядаємо як реакцію мозкових утворень на гостру геморагічну судинну катастрофу в аденомі гіпофіза, що виникла на фоні передіснуючих гемодинамічних внутрішньопухлинних змін, в основі яких- дизбаланс між артеріальним кровопостачанням пухлини і відпливом венозної крові від неї, а також- порушення на рівні мікроциркуляторного русла новоутворення.

Таким чином, клінічну симптоматику аденом гіпофіза у хворих похилого віку слід розглядати як результат взаємовідносин між мозковими структурами і повільно ростучою краніобазальною пухлиною. В основі вказаних взаємовідносин полягають комплексні патофізіологічні механізми, серед яких найбільш значимими ми вважаємо ішемічні порушення в утвореннях оптико-хіазмального комплексу і гіпоталамічної ділянки головного мозку як наслідок їх пухлинного стиснення. Ще одна складова вказаного патофізіологічного процесу полягає в реакціях цих анатомічних структур на гемодинамічні зміни в самому новоутворенні, що відбуваються на фоні знижених компенсаторних можливостей мікроциркуляторного русла у літніх пацієнтів.

До особливостей клінічної симптоматики аденом гіпофіза у хворих похилого віку ми відносимо:

Для зорових розладів характерна асиметрія ушкодження зорових провідників (в 64, 4% спостережень) яка, на нашу думку, обумовлена не стільки характером екстраселярного поширення аденоми гіпофіза, скільки індивідуальними особливостями кровопостачання оптико-хіазмального комплексу і компенсаторними можливостями мікроциркуляторного русла.

Порівняно високою є частота окорухових порушень (в 17% спостережень).

Як показали отримані нами результати, головний біль не може вважатися патогномонічном симптомом аденоми гіпофіза у хворих похилого віку. Серед наших спостережень охарактеризувати характер вказаного симптому як `'діафрагмальний'' можна було тільки в 15, 6% випадків.

В випадках, коли аденома гіпофіза поширювалася в напрямку ІІІ шлуночка, утруднюючи або блокуючи лікворообіг на рівні міжшлуночкових отворів, застійних явищ на очному дні у згаданих пацієнтів відмічено не було.

Переважна більшість аденом гіпофіза у хворих похилого віку є гормонально неактивними (в 92% спостережень), і в більшості випадків домінуючими є ознаки гіпопітуїтарних розладів (в 60%), досить часто поєднані з порушеннями психічних (в 27, 7%) і вегетативних функцій (в 32, 2%).

Головне завдання комплексного інструментального обстеження хворих похилого віку з аденомами гіпофіза- встановлення нейрохірургічного діагнозу, а саме- уточнення типу пухлини і її розмірів, з'ясування особливостей її поширення і характеру росту, а також, деталей взаємовідносин із оточуючими краніо-церебральними структурами. Нами встановлено, що при обстеженні хворих похилого віку з аденомами гіпофіза в комплекс діагностичних методик при визначенні остаточного діагнозу повинні входити ретгенографія турецького сідла, комп'ютерна томографія і магнітно-резонансна томографія.

Краніографічне дослідження черепа залишається високоінформативною діагностичною методикою, яка дозволяє судити про розміри внутрішньосідлової частини пухлини, переважні напрямки її екстраселярного поширення, та, в певній мірі, про характер росту новоутворення. Однак, нечіткість обрисів турецького сідла на краніограмах літніх пацієнтів далеко не у всіх випадках свідчить про інвазивний характер росту аденоми гіпофіза. У обстежених нами хворих нечіткість обрисів гіпофізарної ямки на рентгенограмах черепа була виявлена майже в половині випадків аденом, що не відзначалися інвазивним ростом. Крім того, краніографічне дослідження дає уяву про конфігурацію пазухи клиноподібної кістки, що важливо при плануванні тренссфеноїдальних хірургічних втручань.

Проведений порівняльний аналіз діагностичних можливостей КТ і МРТ при обстеженні хворих похилого віку з аденомами гіпофіза свідчить про більшу інформативність магнітно-резонансної томографії, особливо для визначення характеру екстраселярного поширення пухлин, нюансів їх синтопії і внутрішніх особливостей. Однак, при плануванні операцій, необхідно знати найтонші деталі змін в кістках основи черепа, в визначенні яких можливості КТ, як з'ясовано, - вищі. Тому ми вважаємо, що в комплекс діагностичних методик при визначенні хірургічного діагнозу у хворих похилого віку з аденомами гіпофіза повинні входити як КТ, так і МРТ, результати яких, надаючи різну за характером інформацію про структурно-біологічні і анатомо-топографічні особливості пухлин, взаємно доповнюються.

Аналіз двох принципово різних методик нейрохірургічних втручань (транскраніальних і транссфеноїдальних), безпосередніх і віддалених наслідків оперативного лікування аденом гіпофіза у хворих похилого віку дозволив нам стверджувати про необхідність вироблення особливого патофізіологічного підходу до визначення показань до хірургічного лікування аденом гіпофіза та планування оптимального за характером і найдоцільнішого за обсягом втручання.

Головною метою хірургічного лікування аденом гіпофіза в похилому віці є подовження життя хворих і їх соціальна реадаптація. Ключовою ланкою в цьому відношенні є поліпшення зорової функції і зменшення глибини ендокринних порушень, якщо вони існують.

При вирішенні питань лікувальної стратегії головним ми вважаємо корекцію складних морфофункціональних співвідношень, що склалися внаслідок тривалого співіснування повільноростучої краніобазальної пухлини і анатомічних структур, що її оточують. Хірургічне втручання з приводу аденоми гіпофіза передбачає створення умов для забезпечення оптимального функціонування потерпілих життєво важливих анатомо-фізіологічних утворень. При цьому, як операція, так і медикаментозна корекція мають бути спрямовані на стале і тривале відновлення функцій.

Операцією забезпечується: 1) усунення безпосереднього стиснення пухлиною зорових провідників і стебла гіпофіза; 2) зниження тиску в турецькому сідлі, що поряд з декомпресією кавернозних синусів робить можливим відновлення антеградної спрямованості кровотоку в системі воротних вен стебла придатка мозку; 3) обмеження припливу артеріальної крові з системи нижніх гіпофізарних артерій. При цьому слід прагнути зберегти неушкоджені пухлиною залишки гіпофіза.

Основними складовими стратегії периопераційного ведення хворих похилого віку з аденомами гіпофіза є оцінка і передбачення ризику виникнення хірургічних ускладнень на основі аналізу анамнезу та даних обстеження пацієнтів; передбачення найбільш імовірних ускладнень післяопераційного періоду і мінімізація ризику їх виникнення шляхом ранньої діагностики і профілактики; оптимізація результатів хірургічних втручань шляхом вироблення індивідуалізованих рішень щодо передопераційніої, інтраопераційної і післяопераційної лікувальної тактики.

У переважної більшості вивчених нами хворих була діагностована загальносоматична патологія. Оскільки кожне з виявлених захворювань несло в собі ризик виникнення післяопераційних ускладнень, ми вважали за необхідне виділення груп ризику на основі функціональної клінічної оцінки загального стану хворих. При розподілі хворих за ступенем ризику виникнення післяопераційних ускладнень враховувалися рівень компенсації функцій життєво важливих систем організму (в першу чергу- серцево-судинної і дихальної), глибина гіпопітуїтарних порушень, факт проведення в минулому оперативних втручань із застосуванням загального знеболення і т. ін. До групи ризику низького ступеня за соматичним станом було зараховано 34 (37, 8%) пацієнти, до групи помірного ризику- 27 (28, 9%), високого- 21 (23, 4%) і надзвичайно високого- 8 (8, 9%) пацієнтів. Віднесення хворого до певної групи ризику дозволяє виробити індивідуальну програму периопераційного ведення хворого, яка включає призначення передопераційної підготовки, оптимальне анестезіологічне забезпечення операції, визначення обсягу і характеру втручання, раціональне ведення післяопераційного періоду з терапією, спрямованою на запобігання можливим ускладненням.

Проналізовано матеріали і результати в цілому 99 первинних і повторних оперативних втручань з приводу аденом гіпофіза у хворих похилого віку (таблиці 2, 3, 4).

Питання про обсяг видалення аденом гіпофіза у хворих похилого віку вирішується індивідуально з врахуванням максимально уточнених даних щодо розмірів пухлини, характеру її росту (неінвазивний або інвазивний), наявності кістозного компонента або крововиливу (при внутрішньопухлинній гіпофізарній апоплексії), віку хворого і всієї суми чинників, що визначають належність кожного конкретного пацієнта до тієї чи іншої групи ризику за даними обстеження стану вісцеральних функцій.

Результати аналізу матеріалу наших спостережень свідчать, що прагнення до повного видалення доброякісного новоутворення, яким є аденома гіпофіза, у хворих похилого віку у випадках пухлин із значним екстраселярним поширенням і інвазивним характером росту не може бути виправданим, оскільки воно пов'язане з травматизацією мозкових структур і, як наслідок, з високим ризиком післяопераційних ускладнень.

При транскраніальному повному видаленні великих за розмірами аденом гіпофіза з 10 операцій незадовільні наслідки зафіксовані у трьох хворих (в двох випадках- летальний кінець, в одному- погіршення стану хворого). Встановлено також, що і часткове видалення цих пухлин при транскраніальних втручаннях у осіб похилого віку пов'язане з високим ступенем небезпеки для життя пацієнта (з 12 оперованих після нерадикальних транскраніальних операцій померли три пацієнти).

Нами аналізовані результати 74 транссфеноїдальних операцій з приводу аденом гіпофіза у хворих похилого віку. Повне видалення пухлини здійснено в 24 випадках без будь-яких ускладнень і з позитивними результатами. Після 50 випадків часткового видалення пухлин із застосуванням транссфеноїдального підходу негативний результат отримано в 8 випадках (в двох випадках- летальний кінець, в шести- погіршення стану хворого).

Таблиця 2

Результати хірургічних втручань з приводу аденом гіпофіза у хворих похилого віку в залежності від виду операції і обсягу видалення пухлини*

Вид і обсяг операції	Транскраніальне Видалення	Транссфеноїдальне видалення	Лікворо- шунтуючі	Всього
Результат	Повне	Часткове	Повне	Часткове	операції
Поліпшення	7	6	23	34	3	73
Без змін	-	3	1	8	-	12
Погіршення стану	1	-	-	6	-	7
Летальний кінець	2	3	-	2	-	7
В цілому	10	12	24	50
	22	74	3	99

* Дані про результати операцій наведені за станом хворих на день виписки із стаціонару

Таблиця 3

Результати первинних операцій з приводу аденом гіпофіза у хворих похилого віку.

Види операцій		Результат (кількість спост.)		Всього
	Поліпшення	Без змін	Погіршення
Транскраніальні	10	2	1	13
Транссфеноїдальні	45	6	5	56
Лікворошунтуючі	2	-	-	2
В цілому	57	8	6	71

Таблиця 4

Результати операцій з приводу продовженого росту аденом гіпофіза у хворих похилого віку

Види операцій	Кількість операцій	Результат
		поліпш.	без змін	погірш.	померли
Транскраніальні	6	3	1	-	2
Транссфеноїдальні	17	12	3	1	1
Лікворошунтуюча	1	1	-	-	-
Всього	24	16	4	1	3

Безперечно, одним із вирішальних чинників негативних наслідків хірургічного втручання і післяопераційних ускладнень є значна тривалість операції. Наукові погляди на операцію як на своєрідний вид травми (Dunlop W. E., 1993), що ініціює гуморальні і клітинні реакції, вказують на важливість обмеження цих реакцій шляхом зниження травматичності операції, і, особливо, скорочення тривалості хірургічного впливу. Залежність між тривалістю операцій та частотою післяопераційних ускладнень визначена і при аналізі нашого матеріалу. У наших спостереженнях середня тривалість операцій, що виконувалися при використанні транскраніальних підходів становила 4, 5 год.. У випадках, коли відзначалось клінічне поліпшення стану після втручання цей показник дорівнював 3, 6 год. ; а в спостереженнях, коли оперовані померли в ранній післяопераційний період- 6, 5 год. Середня тривалість транссфеноїдальних операцій дорівнювала 1, 1 год.

Аналіз нашого матеріалу свідчить, що застосування транскраніальних хірургічних втручань для видалення аденом гіпофіза у хворих похилого віку є виправданим лише за наявності протипоказань до здійснення транссфеноїдальної операції (відсутність пазухи клиноподібної кістки, запальні захворювання ЛОР-органів, переважно антеселярна спрямованість екстраселярного росту аденоми, ектопічний наддіафрагмальний варіант розташування пухлини та ін.). При цьому у пацієнтів вказаної групи доцільно застосовувати однобічний субфронтальний підхід незалежно від розмірів пухлини придатка мозку, оскільки він менш травматичний, порівняно з двобічним субфронтальним підходом і сприяє скороченню тривалості операції, збереженню неушкодженим верхнього сагітального синуса- важливого венозного колектора, перев'язка якого може призвести до грубих гемодинамічних змін у головному мозку, особливо в похилому віці.

З багатьох відомих способів реалізації транссфеноїдального підходу ми віддаємо перевагу використанню серединного трансназального субмукозного транссептального підходу, який забезпечує оптимальні можливості для орієнтування хірурга в операційному полі, є технічно досконалим і менш травматичним.

Як свідчать результати хірургічних втручань при продовженому рості аденом гіпофіза у хворих похилого віку, видалення такої пухлини з найбільшим успіхом і мінімальним ризиком для життя пацієнта може бути виконане при застосуванні транссфеноїдальної хірургічної технології, яка повною мірою забезпечує досягнення основної мети повторної операції- усунення стиснення компресованих пухлиною нервових і судинних утворень.

При велетенських інвазивних аденомах гіпофіза, що блокують лікворообіг на рівні міжшлуночкових отворів, у хворих з надзвичайно високим ступенем ризику післяопераційних ускладнень, проводилися паліативні лікворошунтуючі операції двобічної вентрикулоперитонеостомії (три спостереження).

Для визначення ефективності хірургічного лікування аденом гіпофіза у хворих похилого віку був проведений аналіз безпосередніх післяопераційних результатів та катамнестичних даних (в 83 спостереженнях). В результаті 75 первинних хірургічних втручань клінічне поліпшення або стійка стабілізація стану хворих спостерігалися в 87% спостережень.

Ознаки продовженого росту аденом гіпофіза, що потребували повторної операції, серед хворих, первинно оперованих після досягнення віку 60 років, були зафіксовані в шести (6, 8%) спостереженнях. Середній термін ремісії дорівнював 2, 8 року.

Після 24 повторних операцій з приводу продовженого росту аденом гіпофіза клінічне поліпшення, або стійка стабілізація стану хворих були досягнуті в 83, 3% спостережень.

З хірургічних ускладнень раннього післяопераційного періоду нами констатовано лікворею (4, 5%), нецукровий діабет (2, 2%), перехідні розлади окорухових функцій (4, 5%), порушення кровообігу за ішемічним типом в басейні однієї з внутрішніх сонних артерій (3, 3%), психічні розлади (11, 1%). Слід зазначити, що більшість продуктивних психопатологічних порушень була зафіксована після транскраніальних операцій, що ми пояснюємо вразливістю лобовобазальних і гіпоталамічних структур у осіб похилого віку до будь-якого безпосереднього травматизуючого впливу.

Показник загальної післяопераційної смертності у хворих похилого віку, оперованих з приводу аденом гіпофіза, становив 7, 7%. Причиною смерті у всіх випадках було порушення кровообігу в мезенцефально-стовбурових ділянках головного мозку як наслідок прямої хірургічної травми або крововиливу в невидалені ділянки пухлини.

Серед хворих, що померли в ранньому післяопераційному періоді (7 спост.), трьом було проведено повторні оперативні втручання з приводу продовженого росту аденом гіпофіза (двом- із застосуванням транскраніального підходу і одному- транссфеноїдального). З читирьох померлих хворих після первинних операцій три були оперовані через транскраніальний підхід. Один хворий, що помер після первинної операції, виконаної з використанням транссфеноїдального підходу, був госпіталізований в клініку в надзвичайно важкому стані на сьомий день після масивного крововиливу в інвазивну аденому гіпофіза із значним екстраселярним поширенням і оперований за ургентними показами.

Аналіз летальності хворих похилого віку, в залежності від виду хірургічного втручання, показав, що після видалення аденом гіпофіза через транскраніальний підхід смерть настала у 22, 7% пацієнтів, а після таких операцій з використанням транссфеноїдального підходу цей показник дорівнював 2, 9%.

Вважаємо за необхідне наголосити на тому, що після первинних планових операцій з приводу аденом гіпофіза у хворих похилого віку, проведених транссфеноїдальним шляхом, летальних випадків не зафіксовано.

ВИСНОВКИ

1. Аденоми гіпофіза у хворих похилого віку відрізняються своєрідністю структурно-біологічних властивостей і клініко-діагностичного відображення. У зв'язку з віковими особливостями організму і, власне, із специфікою новоутворення у людей похилого віку, хірургічне лікування таких пацієнтів потребує спеціальних підходів до забезпечення та виконання оперативних втручань.

2. До топографо-анатомічних і структурно-біологічних характеристик аденом гіпофіза у хворих похилого віку відносяться: екстраселярне поширення пухлин на етапі їх клінічних проявів, перевага частоти неінвазивних форм новоутворень над інвазивними, властивість формувати внутрішньопухлині кісти.

3. Формуванню клінічної картини аденом гіпофіза у хворих похилого віку властиві три варіанти: повільнопрогресуючий, повільнопрогресуючий з подальшим прискореним розвитком симптоматики і апоплектиформний. Суттєвими рисами клінічної симптоматики аденом гіпофіза у хворих похилого віку є: наявність у всіх пацієнтів зорових порушень, ознаки асиметрії ураження зорових провідників; перевага гіпопітуїтарних явищ в структурі ендокринних симптомокомплексів; висока частота окорухових, психічних і вегетативних порушень.

4. Комплекс діагностичних досліджень для визначення остаточного діагнозу у хворих похилого віку з аденомами гіпофіза складається з рентгенографії турецького сідла, рентгенівської комп'ютерної томографії і магнітно-резонансної томографії. Дві останні діагностичні методики є вирішальними при встановленні хірургічного діагнозу.

5. Чинниками, які суттєво впливають на ризик хірургічного втручання з приводу аденом гіпофіза у хворих похилого віку є: ступінь екстраселярного поширення пухлини і характер її росту; вираженість супутньої соматичної патології, особливо захворювань серцево-судинної і дихальної систем, а також гіпопітуїтарних розладів.

6. Основними складовими стратегії периопераційного ведення хворих похилого віку з аденомами гіпофіза є: оцінка ризику виникнення хірургічних ускладнень; передбачення і профілактика найбільш імовірних ускладнень післяопераційного періоду; оптимізація результатів хірургічних втручань шляхом проведення комплексної передопераційної підготовки, раціонального анестезіологічного забезпечення операцій, зменшення травматичності і скорочення тривалості втручань, проведення адекватної післяопераційної відновлювальної і замісної гормональної терапії.

7. У хворих похилого віку транссфеноїдальні втручання, спрямовані на часткове або повне видалення аденом гіпофіза є ефективними і такими, що в найбільшій мірі узгоджуються з вимогами для хірургічного лікування пацієнтів цієї вікової групи. Впровадження транссфеноїдальної методики сприяло поліпшенню безпосередніх і віддалених результатів лікування і зниженню післяопераційної летальності.

8. При обгрунтованих протипоказаннях для застосування транссфеноїдального методу втручання з приводу аденом гіпофіза у хворих похилого віку операції здійснюються через однобічний субфронтальний доступ з видаленням пухлини в обсязі, достатньому для ефективної декомпресії оптико-хіазмальних і підпагорбкових утворень мозку.

9. При повторних операціях з приводу продовженого росту аденом гіпофіза у хворих похилого віку доцільне застосування транссфеноїдальної хірургічної методики.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

Гук О. М., Возняк О. М., Пазюк В. О. Транссфеноїдальна хірургія аденом гіпофіза у хворих похилого віку: результати 53 оперативних втручань у 48 пацієнтів // Бюлетень Української асоціації нейрохірургів. - 1997. - Вип. 3. - С. 38-40.

Пацко Я. В., Гук А. Н., Верхоглядова Т. П., Возняк А. М., Пазюк В. А. Кистозные аденомы гипофиза- основные структурно-биологические особенности, аспекты диагностики и хирургического лечения // Український журнал малоінвазивної та ендоскопічної хірургії. - 1998. - V. 2. - №2. - С. 31-35.

Возняк О. М. Варіанти розвитку клінічної картини аденом гіпофіза у хворих похилого віку // Бюлетень Української асоціації нейрохірургів. - 1997. - Вип. 4. - С. 58-59.

Возняк О. М. Результати хірургічного лікування аденом гіпофіза у хворих похилого віку // Бюлетень Української асоціації нейрохірургів. - 1998. - Вип. 7. - С. 62-66.

Пацко Я. В., Гук О. М., Возняк О. М., Пазюк В. О. Внутрішньопухлинна гіпофізарна апоплексія. Клінічні особливості і питання патогенезу // Бюлетень Української асоціації нейрохірургів. - 1998. - Вип. 5. - С. 126.

Возняк А. М. Повторные оперативные вмешательства по поводу продолженного роста аденом гипофиза у лиц пожилого возраста // ІІ съезд нейрохирургов Российской Федерации / 16-19 июня 1998 г., Нижний Новгород/: Материалы съезда. - СПб., 1998. - С. 138.

Возняк О. М. Технічні особливості транссфеноїдальних втручань з приводу аденом гіпофіза у хворих похилого віку // Матеріали щорічної весняної конференції Українського наукового медичного товариства оториноларингологів /12-14 травня 1999 р., м. Ужгород/: Київ, 1999. - С. 289-91.

Romodanov S. A., Guk A. N., Patsko Ya. V., Voznyak A. M. Surgery of pituitary adenomas in eldery people // Final program and abstracts of 2nd International Conference on Acoustic Neuroma Surgery and 2nd European Scull Base Society Congress. - Paris (France). - 1995. -P. 117.

АНОТАЦІЯ

Возняк О. М. Діагностика і хірургічне лікування аденом гіпофіза у хворих похилого віку. Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю `'14. 01. 05''. - нейрохірургія. - Інститут нейрохірургії ім. акад. А. П. Ромоданова АМН України, Київ, 1999.

Дисертацію присвячено актуальним питанням діагностики і хірургічного лікування аденом гіпофіза у хворих похилого віку. Визначені особливості основних симптомокомплексів аденом гіпофіза у хворих похилого віку. З'ясовані основні структурні та топографо-анатомічні особливості цих пухлин. Уточнений оптимальний комплекс нейрохірургічних обстежень для формування хірургічного діагнозу. Вироблені рекомендації з периопераційного ведення хворих. Доведена і патофізіологічно обгрунтована ефективність і доцільність застосування транссфеноїдальних втручань для видалення аденом гіпофіза у хворих похилого віку як при первинно діагностованих новоутвореннях, так і при операціях з приводу продовженого росту пухлин.

Ключові слова: аденома гіпофіза, похилий вік, хірургічне лікування, транссфеноїдальна хірургія.

АННОТАЦИЯ

Возняк А. М. Диагностика и хирургическое лечение аденом гипофиза у больных пожилого возраста. Рукопись.

Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук по специальности `'14. 01. 05''. - нейрохирургия. - Институт нейрохирургии им. акад. А. П. Ромоданова АМН Украини, Киев, 1999.

В основу работы положены результаты 90 наблюдений за больными (48 женщин и 42 мужчин) с аденомами гипофиза в возрасте 60 лет и старше, оперированными в Институте нейрохирургии АМН Украины с 1972 по 1998 гг. Средний возраст больных был 63, 5 (женщин- 63, 7, мужчин- 63, 1) года. Самому старшему больному на момент лечения было 73 года. По гистологическому строению аденомы гипофиза были хромофобными в 45 наблюдениях, переходного типа- в 41, эозинофильными- в 2. Аденомы гипофиза с умеренным и значительным экстраселлярным распостранением составили 89%. Внутриопухолевые кисты были выявлены в 23, 4% наблюдений. Существенными чертами клинической симптоматики аденом гипофиза у больных пожилого возраста были: наличие у всех пациентов зрительных нарушений; асимметрия поражения зрительных проводников (64, 4%) ; отсутствие клинических признаков гормональной активности аденом (92%) ; преобладание гипопитуитарных явлений в структуре эндокринных симптомокомплексов (60%) ; высокая частота глазодвигательных (17%), психических (27, 7%) и вегетативных (32, 2%) нарушений. Среди сопутствующих общесоматических заболеваний преобладали болезни сердечно-сосудистой (76%) и дыхательной (33, 4%) систем. Показано, что в комплекс дополнительных исследований для установления хирургического диагноза должны входить рентгенография турецкого седла, компъютерная томография и магнитно-резонансная томография. К факторам, в наибольшей мере влияющим на риск хирургического вмешательства по поводу аденом гипофиза, отнесены: степень экстраселлярного распостранения опухоли и характер ее роста; выраженность сопутствующей соматической патологии, особенно заболеваний сердечно-сосудистой и дыхательной систем; а также- глубина гипопитуитарных расстройств. В целом, 90 больным было проведено 99 операций, среди них, с применением транскраниальных подходов- 22, транссфеноидальных- 74, а также- 3 ликворошунтирующие операции; из них, по поводу продолженного роста аденом гипофиза произведено 24 повторных операции. После 10 транскраниальных полных удалений аденом гипофиза неудовлетворительные результаты зафиксированы в 3 случаях (в 2- летальный исход, в 1- ухудшение состояния больного). Отмечено, что частичное удаление этих опухолей сопряжено с большим риском для жизни пациентов (из 12 оперированных больных после нерадикальных операций умерло 3 пациента). Полное удаление опухоли с использованием транссфеноидальной технологии осуществлено в 24 случаях без каких-либо осложнений и с положительными результатами. После 50 операций частичного удаления опухолей транссфеноидальным подходом отрицательный результат получен в 8 наблюдениях (в 2 случаях- летальный исход, в 6- ухудшение состояния больного). Средняя продолжительность транскраниальных операций была 4, 5 часа, транссфеноидальных- 1, 1 часа. Признаки продолженного роста аденом гипофиза, потребовавшие повторной операции среди больных, первично оперированных после достижения 60 лет, были зафиксированы в 6, 8% наблюдений. Средняя продолжительность ремиссии была 2, 8 года. После 75 первичных операций клиническое улучшение, или стойкая стабилизация сосотояния больных были отмечены в 87% случаев. После 24 повторных операций положительный результат достигнут в 83, 3% случаев. Среди хирургических осложнений раннего послеоперационного периода отмечены ликворея (4, 5%), несахарный диабет (2, 2%), преходящие нарушения глазодвигательных функций (4, 5%), нарушения кровообращения по ишемическому типу в бассейне одной из внутренних сонных артерий (3, 3%), психические расстройства (преимущественно- после транскраниальных операций) (11, 1%). Показатель общей послеоперационной смертности у больных пожилого возраста, оперированных по поводу аденом гипофиза составил 7, 7%. Причиной смерти во всех случаях было нарушение кровообращения в мезенцефально-стволовых отделах головного мозга, как следствие прямой хирургической травмы, или кровоизлияния в неудаленные участки опухоли. Анализ хирургической летальности, в зависимости от вида вмешательства, показал, что после удалений аденом гипофиза с применением транскраниальных подходов смертность была 22, 7%, после операций удаления аденом через транссфеноидальные подходы этот показатель составил 2, 9%. После первичных плановых транссфеноидальных вмешательств по поводу аденом гипофиза у больных пожилого возраста зафиксирован нулевой показатель послеоперационной летальности. У больных пожилого возраста транссфеноидальные вмешательства, направленные на частичное или полное удаление аденом гипофиза эффективны и они в наибольшей мере согласуются с требованиями к хирургическому лечению пациентов этой возрастной группы. Внедрение транссфеноидальной хирургической методики способствовало улучшению непосредственных и отдаленных результатов лечения и снижению послеоперационной летальности.

Ключевые слова: аденома гипофиза, пожилой возраст, хирургическое лечение, транссфеноидальная хирургия.

SUMMARY

Voznyak O. M. Diagnostic and surgical treatment of pituitary adenomas in eldery patients. - Manuscript.

Thesis for a candidate's of medical sciences degree in speciality 14. 01. 05. -neurosurgery. - A. P. Romodanov Neurosurgical Institute of AMS of Ukraine, Kyiv, 1999.

The dissertation is devoted to current questions of diagnostic and treatment of pituitary adenomas in eldery patients. The leading features of symptomatology of pituitary adenomas in eldery patients were defined. There were ascertained the main structural and topografic paculiarities of the tumors. The optimal complex of neurosurgical investigations for forming of surgical diagnosis was definiated. The recommendations on perioperative care of the patients were elaborated. There was proved and pathophysiologically substantiated the expendiency of transsphenoidal surgery for treatment of primarily diagnosed and recurrent pituitary adenomas in eldery patients.

Key words: pituitary adenoma, old age, surgical treatment, transsphenoidal surgery.

Размещено на Allbest.ru

...