Реконструктивна хірургія раку легень

Размещено на http://www.allbest.ru/

Міністерство охорони здоров'я України

Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика

УДК 616.24 - 006 - 089.87

14.01.03 - хірургія

Автореферат дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Реконструктивна хірургія раку легень

Верещако Роман Іванович

Київ - 1999

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Київській медичній академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України

Науковий керівник:

доктор медичних наук, професор Багіров Мамед Мансурович, професор кафедри пульмонології Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Томашук Іван Прокопович, Головний хірург лікувального об'єднання при Кабінеті Міністрів України,

доктор медичних наук, професор Радіонов Борис Васильович, головний торакальний хирург МОЗ України, завідувач відділення торакальної хірургії Інституту фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського АМН України.

Провідна установа: Інститут клінічної та експериментальної хірургії АМН України, відділ торакальної хірургії.

Захист відбудеться " 14 " квітня 1999 р. о 11 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26. 613. 02 Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України (254112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9)

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Київської медичноі академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика (м. Київ, вул. Дорогожицька,9)

Автореферат розісланий " 12 " березня 1999 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради к. м. н., доцент Гвоздяк М.М.

Анотації

Верещако Р.І. Реконструктивна хірургія раку легень. - Рукопис. Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.03. - хірургія. - Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України, Київ, 1999.

Дисертацію присвячено питанням хірургічного лікування раку легень із застосуванням методів резекції і реконструкції біфуркації трахеї і бронхів. На основі вивчення клінічного матеріалу розроблено діагностичні критерії визначення показань до різних видів реконструктивних операцій при раку легень. Розроблено нові методи резекції біфуркації трахеї і бронхів, удосконалено деталі і техніку накладання трахеобібронхіального, трахеобронхіального, полібронхіального і бронхобронхіального анастомозів. Вивчено дінаміку бронхоскопічної картини у післяопераційний період, розроблено систему профілактики і лікування хворих із післяопераційними ускладненнями.

Добрі безпосередні результати отримано у 93 (96,9%) пацієнтів. Післяопераційна летальність - 3,1%. П'ятирічне виживання після лобектомій з резекцією бронхів становило 56,3%, після операцій, включаючи резекцію біфуркації трахеї, - 47%.

Ключові слова: рак легені, біфуркація трахеї, бронх, циркулярна резекція, анастомоз.

Vereschako R.I. Reconstructive surgery of lung cancer. . - Manuscript. Thesis for a candidate's degree by speciality 14.01.03. - surgery. - Kiev Medical Academy for Postgraduate Education named after P.L. Shoupik of the Ministry of Public Health of Ukraine, Kiev, 1999.

Problems of surgical treatment of lung cancer, in particular different types of resection and reconstruction of the carina and major bronchi, are discussed in the thesis. Diagnostic criteria and indications for diffirent types of reconstructive procedures have been elloborated on the basis of clinical analysis of patients with lung cancer. New methods of resection and reconstruction of the carina and major bronchi have been proposed; the details and surgical technique of establishing tracheobibronchial, tracheobronchial, polybronchial and bronchobronchial anastomoses have been improved. Changes of bronchoscopic view in postoperative period have been investigated. System of prophylaxis and treatment of postoperative complications has been ellaborated.

Good direct treatment results have been obtained in 93 (96,9%) patients. Postoperative mortality rate made up 3,1%.

5 - year-survival rate after lob(bilob-)ectomy with bronchial resection was 56,3%, but after isolated carinal resection or carinal resection combined with lob-, bilob-, or pneumonectomy - 47%.

Key words: lung cancer, carina, bronchus, sleeve resection, anastomosis.

Верещако Р.И. Реконструктивная хирургия рака легкого. - Рукопись. Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.03. - хирургия. - Киевская медицинская академия последипломного образования им. П.Л. Шупика МЗ Украины, Киев, 1999.

Диссертация посвящена вопросам диагностики и хирургического лечения рака легкого с использованием методов резекции и реконструкции бифуркации трахеи и бронхов.

Работа основывается на опыте лечения 96 больных раком легкого с 1987 по 1995.

Большинство пациентов (67,7%) оперированы по поводу правостороннего рака. Верхнедолевая локализация была в 69,8% случаев. Превалировал плоскоклеточный рак - 59,4%.

Рентгенологически верный диагноз был установлен у 95,8% обследованных, эндоскопически он был подтвержден в 98,5%. Цитологическое подтверждение диагноза при эндоскопии получено в 88,4% исследований. Бронхоскопия при центральном раке играла ведущую роль в оценке фактора Т. У 14 (14,6%) больных рак легкого распространялся на бифуркацию трахеи.

Только у 8,8% пациентов функция внешнего дыхания не была нарушена.

В работе представлен анализ 100 реконструктивно-пластических операций на бронхах и бифуркации трахеи при раке легкого. Лобэктомия с резекцией и пластикой бронхов выполнена 70 (73%) больным. 26 (27%) пациентов перенесли 30 вмешательств на бифуркации трахеи, из них 4 операции повторные в связи с несостоятельностью анастомоза.

В зависимости от характера операции обеспечение вентиляции легких (легкого) подразделялось на 3 группы: 1-я - оротрахеальная интубация с перемещением трубки в левый (или правый) главный бронх при резекции и пластике; 2-я - оротрахеальная интубация при мобилизации трахеобронхиального сегмента и после наложения анастомоза, чресплевральный шунт-дыхание на этапе выполнения анастомоза; 3-я - оротрахеальная интубация на начальном и конечном этапах операции, чресплевральный шунт-дыхание в комбинации с высокочастотной искусственной вентиляцией легкого на этапе реконструкции.

У всех больных оптимальной была заднебоковая торакотомия. В двух случаях, при циркулярной резекции бифуркации трахеи с пневмонэктомией слева применена двусторонняя задне-боковая торакотомия.

Лоб(билоб-)эктомия в сочетании с циркулярной резекцией бронхов применена в 84,3% случаев, клиновидная резекция бронхов - в 12,8%, окончатая - в 1,5%. Одному пациенту при раке in situ выполнена изолированная циркулярная резекция развилки левого главного бронха с формированием полибронхиального анастомоза.

Операцией выбора при раке легкого является лобэктомия с циркулярной резекцией бронхов, так как дает возможность: радикального иссечения бронхов; полного удаления лимфоузлов и клетчатки корня легкого; наложения полноценного анастомоза.

Наличие единичных, удаляемых метастатически измененных регионарных лимфатических узлов не является противопоказанием к лобэктомии с циркулярной резекцией бронхов.

30 операций выполнено на бифуркации трахеи: клиновидных резекций - 16, краевых - 4, циркулярных - 10. В двух случаях в связи с угрозой асфиксии циркулярная резекция бифуркации трахеи выполнена в экстренном порядке. У 21 больного резекция бифуркации трахеи сочеталась с пневмонэктомией.

Лечение больных в послеоперационный период направлено на раннее восстановление воздухопроводимости органов, профилактику инфекционных и тромбоэмболических осложнений. Эти меры наряду с усовершенствованием техники наложения анастомозов позволили снизить число послеоперационных осложнений до 18,5% в результате бронхопластических операций и до 34,6% после различных видов резекции бифуркации трахеи. Уровень послеоперационной летальности снижен до 2,8 и 3,8% соответственно. Изучена динамика эндоскопической каритины после бронхопластических лоб(билоб-)эктомий.

Хорошие непосредственные результаты получены у 97,1% пациентов, перенесших лоб(билоб-)эктомию с пластикой бронхов, и у 92,3% больных, котрым выполнены различные виды резекции бифуркации трахеи.

Отдаленные результаты изучены у 83,9% больных. Использовался актуриальный метод. Общая пятилетняя выживаемость составила 53,9%. После пластических лобэктомий этот показатель равен 56,3% (I стадия - 70%; II стадия - 41,2%; IIIа стадия - 37,5%), после изолированной резекции бифуркации трахеи, а также в сочетании с лоб-, билоб-, пневмонэктомией пятилетняя выживаемость равна 47%.

Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. У проблемі хірургічного лікування хворих на рак легень реконструктивні втручання на бронхах і біфуркації трахеї є відносно новим та ще недостатньо вивченим розділом торакальної хірургії.

Цей напрямок хірургії раку легень дозволяє вирішити два важливих завдання: 1 - збереження неураженої частини легені; 2 - підвищення операбельності. рак резекція трахея анастомоз

Вагомий внесок у розвиток реконструктивної хірургії бронхів і трахеї зробили Б.В. Петровський, М.І. Перельман, О.П. Кузьмічов (1966), О.М. Авілова (1970), В.В. Родіонов (1970), В.П. Харченко (1975), М.М. Багіров (1987), J. Johnston, P. Jones (1959), D. Paulson, R. Shaw (1955), С. Thomas (1950).

Реконструктивно-пластичні операції на бронхах дозволили розширити показання до виконання економних резекцій при центральному раку легень та надали можливість проводити хірургічне лікування хворим з ураженням не тільки часткових, головних бронхів, а і біфуркації трахеї. Так, згідно з даними В.В. Родіонова та співавторів (1984) застосування пластичних лобектомій дозволило збільшити кількість часткових резекцій легені з 17,3 до 66,6%.

Актуальність проблеми підкреслюється даними щодо структури захворюваності на злоякісні пухлини в Україні, де рак легень посідає перше місце (Трахтенберг А.Х., 1987).

В Україні фундаментальною роботою з реконструкції трахеї і бронхів при різних захворюваннях, у тому числі раку легень, є праця О.М. Авілової, опублікована у 1970 р. Інша робота, виконана М.М. Багіровим, вийшла друком у 1987 р., частина її була присвячена операціям на біфуркації трахеї при раку легень.

Не дивлячись на значний досвід, накопичений у торакальних клініках світу (Багіров М.М., 1987; Бірюков Ю.В. і співавт., 1986; Перельман М.І., Корольова Н.С., 1982; Родіонов В.В. і співавт., 1983; Харченко В.П. і співавт., 1990; Fujimura S. et al., 1985; Kiknci K. et al., 1991; Maeda M. et al., 1986; Tedder M. et al., 1992, та ін.), все ще існує низка невирішених завдань щодо діагностики, показань і протипоказань до різних видів реконструктивних втручань. Не вичерпані можливості створення нових видів реконструкції трахеобронхіального дерева, а також удосконалення існуючих методік. Техніка виконання операцій потребує більш чіткої деталізації.

Вивчення літератури свідчить, що наслідки реконструктивних операцій на бронхах і біфуркації трахеї не завжди задовільні. Так, згідно з матеріалами, опублікованими в останні роки, недостатність анастомозу і арозивна кровотеча після бронхопластичних операцій спостерігається у 4 - 6,8% (Харченко В.П. і співавт., 1986; Nakagawa K. et al., 1988; Sartori F. et al., 1986; Tedder M. et al., 1992). Частота недостатності трахеобронхіального анастомозу після пневмонектомії з резекцією біфуркації трахеї досягає 25% (Гварішвілі А.А., 1986).

Маловивченою залишається проблема хірургічного лікування хворих із поширеними ураженнями біфуркації трахеї і головних бронхів, тактика при загрозі асфіксії у зв'язку з обтурацією головних бронхів пухлиною. Потребує вдосконалення забезпечення адекватної вентиляції легень на всіх етапах резекції і реконструкції трахеобронхіального дерева.

Все викладене вище зумовлює актуальність і науково-практичну значущість рішення цих питань, поглиблене дослідження у зазначених напрямках.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Розроблення і впровадження у клінічну практику реконструктивно-пластичних операцій при раку легень є актуальною проблемою, що підтверджується включенням цієї теми у план пріоритетних напрямків народногосподарського значення в Україні (Постанова Держкомітету України з питань науки і технології N 859 від 13.10.1997 р. Затверджено медичною радою МОЗ України. Номер Держреєстрації 0197 ИО 14700).

Мета і завдання дослідження. Метою роботи є покращення діагностики і підвищення ефективності хірургічного лікування раку легень. Для виконання цієї мети були визначені наступні завдання:

1. Визначити оптимальну послідовність діагностичних процедур при раку легень, уточнити методи діагностики і тактики за наявності загрози асфіксії.

2. Визначити оптимальні методи вентиляції легень залежно від характеру і етапів резекції і реконструкції трахеобронхіального дерева.

3. Визначити показання до різних видів резекції трахеобронхіального дерева.

4. Удосконалити техніку реконструктивних операцій із впровадженням нових методів реконструкції трахеобронхіального дерева.

5. Провести аналіз причин летальності, післяопераційних ускладнень і визначити засоби їх профілактики та лікування.

6. Вивчити віддалені результати реконструктивно-пластичних операцій при раку легень.

Наукова новизна отриманих результатів. На основі вивчення клінічного матеріалу розроблено оптимальну послідовність діагностичних методів з урахуванням ситуацій, що потребують невідкладних операцій. Удосконалено деталі та техніку різних видів резекції бронхів і біфуркації трахеї з наступним накладанням анастомозів. Розроблено новий метод резекції біфуркації трахеї і головних бронхів. Удосконалено систему профілактики і лікування хворих із післяопераційними ускладненнями, що дозволило знизити кількість ускладнень та летальних випадків. Вивчено віддалені результати трахеобронхіальних резекцій при раку легень.

Практичне значення отриманих результатів. На основі аналізу результатів дослідження оптимізовано послідовність проведення спеціальних методів діагностики і тактики під час надання термінової допомоги хворим із явищами наростаючої асфіксії (центральний ендобронхіальний рак із поширенням на головний бронх і біфуркацію трахеї). Удосконалено методи анестезіологічного забезпечення під час виконання резекції та реконструкції трахеобронхіального дерева. Систематизовано послідовність хірургічних засобів при виконанні оперативного втручання. Розроблено нові варіанти пластики біфуркації трахеї, бронхів. Удосконалено існуючі методи реконструкції. Відпрацьовано принципи ведення хворого у післяопераційний період, вивчено дінаміку ендобронхіальної картини, обгрунтовано засоби щодо профілактики та лікування ускладнень.

Результати дослідження можуть бути використані у діагностиці та хірургічному лукуванні хворих на рак легень ендоскопістами, торакальними хірургами, онкологами. Методики описаних операцій можуть бути застосовані у спеціалізованих відділеннях.

Запропоновані методи діагностики та хірургічного лікування хворих на рак легень впроваджено у практичну діяльність клінічної лікарні № 17 м. Києва, включено в навчальний процес на кафедрі пульмонології Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України.

Особистий внесок здобувача. Дисертаційна робота повністю виконана автором. Висновки і положення, викладені в дисертації, нацково обгрунтовані результатами обстеження та лікування 96 хворих.

У співавторстві з професором кафедри пульмонології Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України М.М. Багіровим отримано три патенти України: "Спосіб реконструкції біфуркації трахеї після її поширеної резекції", "Спосіб хірургічного лікування пухлин головних бронхів", "Спосіб хірургічного лікування пухлин часткових бронхів", внесена одна рацпропозиція: "Спосіб пластики біфуркації трахеї і бронхів".

Апробація результатів дослідження. Основні матеріали за темою дисертації представлено на XX науково-практичній конференції молодих учених Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика (Київ, 1997); на VIII конгресі хірургів Республіки Молдова (Кишинів, 1997); на II Міжнародному конгресі пульмонологів (Берлін, 1997); на II Міжнародному конгресі торакальних хірургів (Болонья, 1998), на II конгресі хірургів Чехії (Marianske Lazne, 1998), на II конгресі хірургів України (Донецьк, 1998).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 12 наукових робіт, з котрих 2 - в журналах, 4 - в збірниках наукових праць, 3 - в тезах конгресів та конференцій, 3 - патенти.

Структура дисертації. Дисертація складається зі вступу, п'яти глав власних досліджень, висновків, переліку використаної літератури (181 робота вітчизняних і 64 закордонних авторів). Дисертацію викладено на 214 сторінках машинописного друку, ілюстровано 14 таблицями і 54 малюнками.

Основний зміст роботи

В основу дисертаційної роботи покладено результати обстеження і хірургічного лікування 96 дорослих хворих на рак легень за дев'ятирічний період (1987--1995) у Київській міській клінічній лікарні № 17. Чоловіків було 92 (95,8%), жінок - 4 (4,2%). Більшість пацієнтів були у віці понад 50 років - 71 (74%), з них троє хворих - понад 70.

Для визначення поширення пухлини було застосовано кодифікацію TNM згідно з міжнародною класифікацією (Mountain C.F., 1987)., відповідно до якої I стадія була у 25 (26%) хворих (2 - TN₀M₀, 23 - T₂N₀M₀); II стадія - у 27 (28,1%) хворих (27 - T₂N₁M₀); IIIа стадія - у 30 (31,3%) хворих (5 - T₃N₀M₀, 7 - T₃N₂M₀, 11 - T₃N₁M₀, 7 - T₂N₂M₀); IIIб стадія - у 14 (14,6%) хворих (2 - T₄N₀M₀, 7 - T₄N₁M₀, 5 - T₄N₁M₀). Таким чином, 14 пацієнтів мали стадію Т ₄ - рак легень поширювався на біфуркацію трахеї. Резекція кіля трахеї була для них єдиним хірургічним засобом, що дозволяв збільшити тривалість життя, двоє із цієї групи оперовані за життевими показаннями у зв'язку із загрозою асфіксії.

Переважна більшість хворих (67,7%) оперовані з приводу правобічного раку. Верхньочасткова локалізація була у 67 (69,8%) хворих. Центральний рак легені діагностовано у 91 (94,8%) хворого, периферійний - у 5 (5,2%). Плоскоклітинний рак був у 57 (59,4%) пацієнтів, залозистий - у 17 (17,7%), дрібноклітинний - у 18 (18,7%), диморфний - у 3 (3,15%), меланома - у 1 (1,05%).

Двоє хворих госпіталізовані з приводу рецидиву раку легені. Один через 1 рік 4 міс після виконання нижньої лобектомії праворуч, другий - через 8 міс після верхньої білобектомії з клиновидною резекцією правого головного бронха.

Центральний рак легені клінічно виявлявся симптомами обтурації бронхів і пневмонітом.

Кашель є самим частим і відносно раннім симптомом, він спостерігався у 75% хворих. Кровохаркання було у 27% пацієнтів.

За частотою поширення задишка була другим симптомом і спостерігалась у 47 (49%) хворих. Третє місце займав біль у грудях (44,8%) на боці ураження. Підвищення температури тіла на час госпіталізації спостерігалось у 18,8% хворих і було пов'язано із поганим відходженням мокроти та інфікуванням легені після обтурації бронха пухлиною.

Крім основного захворювання у 55 (57,3%) пацієнтів виявлено супутню патологію.

Поряд із загально клінічними та лабораторними методами дослідження крові і сечі використовувалися спеціальні методи: а) рентгеноскопія і багатоосьова рентгенографія грудної клітки, томографія трахеї, бронхів і легень; б) спірографія, пневмотахометрія, ЕКГ; в) трахеобронхоскопія у поєднанні з біопсією, взяттям змивів із бронхів; г) бактеріологічне і цитологічне дослідження мокроти; д) комп'ютерна томографія органів грудної порожнини; е) УЗД органів брюшної порожнини.

У випадках загрози асфіксії дослідження обмежували рентгенографією і лабораторними аналізами. Трахеобронхоскопію виконували на операційному столі з метою уточнення меж пухлини і визначення обсягу резекції. Рентгенологічно вірогідний діагноз було встановлено у 95,8% обстежень, ендоскопічно він був підтверджений у 98,9%. Висока діагностична інформативність зробила бронхологічне дослідження обов'язковим методом у разі підозри на рак легені.

Ендоскопічно ендобронхіальний рак виявлено у 49,5% обстежених, перибронхіальний - у 18,9%, змішаний - у 31,6%. Діагноз раннього ураження сегментарних розгалужень без поширення раку за межі їх гирла вдалося встановити тільки у 10,5% хворих.

Вивчення характеру росту пухлини у хворих з ізольованим ураженням сегментарного бронха виявило ендобронхіальний рак у 70% спостережень, перибронхіальний - у 20%, змішаний - у 10%. При ураженні часткового бронха частота змішаного росту підвищувалася до 30%, а у більш проксимальних відділах - до 50%.

Розбіжність між ендоскопічним і остаточним діагнозом спостерігалися у 4 (4,2%) хворих. Їм попередньо був встановлений діагноз: карциноїд (1), дифузний гнійний бронхіт (1), аденома бронха (2). Відповідно злоякісну природу пухлини встановлено у 95,8% трахеобронхоскопій. Тільки одна ендоскопія проведена ургентно на операційному столі через інтубаційну трубку у зв'язку із загрозою асфіксії, оскільки пухлиною було уражено лівий головний бронх, кіль трахеї та проксимальну частину правого головного бронха.

Бронхоскопія у разі центрального раку відігравала провідну роль у оцінці фактора Т. Дані ендоскопії і результати дослідження операційних препаратів співпали у 82,1% спостережень. У 15,8% хворих поширеність пухлини була недооцінена у зв'язку з прихованим підслизовим та перибронхіальним ростом. В оцінці фактора Т було 2,1% хибнопозитивних заключень.

Цитологічне підтвердження діагнозу під час ендоскопії досягнуто у 88,4% досліджень.

Порушення функції зовнішнього дихання виявлено у більшості хворих. Тільки у 8 (8,4%) пацієнтів ФЖЄЛ (фактична життєва ємкість легень) дорівнювала підрахованій НЖЄЛ (належній життєвій ємкості легень). У 10 (10,5%) вона була у межах 41 - 60% від НЖЄЛ, у 81,1% - в межах 60 - 95%. У 3 (3,2%) хворих уражена легеня не брала участі у диханні.

Для оцінки чинників операційного ризику біологічні резерви хворого важливіші, ніж його вік. Вікові межі не встановлювались. У цілому підхід був суворо індивідуальним.

У роботі представлено аналіз 100 реконструктивно-пластичних операцій на бронхах і біфуркації трахеї у разі раку легень. Лобектомію з резекцією і пластикою бронхів виконано у 70 (73%) хворих. 30 втручань на біфуркації трахеї виконано у 26 (27%) хворих, у 4 з котрих - повторно, в зв'язку з недостатністю анастомозу.

Рак головного бронха з переходом на біфуркацію трахеї був у 4 хворих, рак часткового бронха з переходом на головний і кіль трахеї у 10, рак часткового бронха з переходом на головний - у 24, проміжний - у 6, рак часткового бронха - у 37, рак сегментарних бронхів - у 9. В одному випадку виявлено рак розгалуження лівого головного бронха (in situ).

Найважливіша анестезіологічна проблема реконструктивної хірургії раку легень - забезпечення газообміну у складних умовах тривалого роз'єднання дихального тракту під час операції. Для вирішення цієї проблеми слід виконати декілька умов:

1) ефективна вентиляція у разі широко відкритих просвітах біфуркації трахеї або бронхів; 2) звільнення резектованих сегментів трахеобронхіального дерева від інтубаційних трубок та обтураторів; 3) мінімальна травма повітроносних шляхів. Методи забезпечення вентиляції визначалися рівнем ураження трахеобронхіального дерева і видом резекції та пластики.

Залежно від характеру операції види проведення вентиляції легень (легені) можно поділити на 3 групи: 1-ша - оротрахеальна інтубація з переміщенням трубки у лівий (або правий) головний бронх під час резекції і пластики; 2-га - оротрахеальна інтубація при мобілізації трахеобронхіального сегмента і після накладання анастомозу, черезплевральний шунт-дихання на етапі виконання анастомозу; 3 - оротрахеальна на етапах мобілізації і після накладання анастомозу, черезплевральний шунт доповнений високочастотною штучною вентиляцією легень (ВЧШВЛ) на етапі реконструкції.

Під час лобектомії з резекцією і пластикою бронхів, а також клиновидною або вікончастою резекцією біфуркації трахеї використовували на етапі резекції і пластики переміщення інтубаційної трубки у головний бронх протилежної легені.

Найбільш складне забезпечення вентиляції у разі циркулярних резекцій біфуркації трахеї (ЦРБТ). При цьому після пересічення трахеї газообмін підтримувався через шунт-дихання або комбінацію - шунт плюс ВЧШВЛ. Під час виконання 10 ЦРБТ у 5 випадках використано черезплевральний шунт-дихання здорової легені і у 5 - поєднання черезплеврального шунта і ВЧШВЛ. Комбінація шунта з високочастотною вентиляцією значно полегшує формування анастомозу, надійно запобігає розвитку гіпоксії, гіперкапнії, оскільки вентилюються обидві легені, бо паралельно з ВЧШВЛ використовується шунт-дихання.

У всіх хворих застосовано задньобічний доступ. У двух паціентів при ЦРБТ з пневмонектомією зліва застосовано двосторонню задньобічну торакотомію. Звичайно використовувалось п'яте міжребер'я, а при резекції біфуркації трахеї - четверте. Задньобічний доступ зручний для інтубації головних бронхів і трахеї з боку плевральної порожнини. В умовах роз'єднання дихальних шляхів і широкого розкриття просвітів бронхів легко здійснюються такі маніпуляції, як аспірація і промивання бронхів, розправлення ателектазованої легені з боку плевральної порожнини. Задньобічний доступ завдяки зручності оголення мембрани полегшує виконання бронхотомії. Переваги цього доступу особливо відчуваються під час формування анастомозу, оскільки з цього положення легше зшивати стінки бронха по всій окружності. Видалення лімфатичних вузлів навколо бронха і біфуркациії трахеї, також легко виконується із заднього доступу. У всіх випадках цей доступ був виправданий і дозволив використати перераховані вище переваги під час виконання пластичних операцій.

Обсяг резекції визначався після уточнення проксимальної межі пухлини, як ендо-, так і перибронхіально. При цьому враховувалося поширення пухлини на судини легені.

Лобектомія з клиновидною резекцією бронхів припустима за умов: 1) поширення пухлини з екзофітним або неінфільтруючим ростом у межах гирла часткового бронха без ураження стінки головного; 2) ендофітного раку сегментарного бронха.

Лобектомія з циркулярною резекцією прилеглих бронхів показана у разі: 1) ендофітного росту раку часткового бронха; 2) екзофітного ураження дистального відділу буфуркації головного або проміжного бронхів.

Лобектомію з тотальною резекцією головного бронха (або з крайовою резекцією трахеї) виконували у разі поширення ендофітної пухлини на дистальні його відділи у ділянці завбільшки 5 мм.

Більшість операцій (70) - це різні види пластичних лобектомій. Серед них - переважно верхні лобектомії (44). В одному випадку було виконано верхню лобектомію зліва з циркулярною резекцією головного бронха і крайову резекцію стовбура легеневої артерії.

Лоб (білоб)ектомію у поєднанні з циркулярною резекцією бронхів застосовано у 59 (84,3%) випадках, клиновидну резекцію бронхів - у 9 (12,8%), вікончасту - 1 (1,5%). Одному хворому на рак in situ виконано ізольовану циркулярну резекцію розгалуження лівого головного бронха з формуванням полібронхіального анастомозу.

Циркулярній резекції бронхів у разі раку легень віддано перевагу перед клиноподібною з трьох причин: 1) спроможність більш радикального (абластичного) видалення бронхів; 2) повне видалення лімфовузлів і клітковини корня легені, котре можна виконати тільки після пересічення головного бронха; 3) накладання анастомозу без деформації бронхіального дерева.

Резекція біфуркації трахеї показана у разі ізольованого поширення раку на головний бронх (Т ₃) і кіль трахеї (Т ₄). Крайова резекція доцільна при ураженні головного бронха на ¹/₃ - ¹/₂ довжини (здебільшого у разі раку верхньочасткового бронха справа), в цьому випадку також можлива клиноподібна резекція біфуркації трахеї.

При тотальному ураженні головного бронха, а також поширенні пухлини на біфуркацію трахеї до ¹/₂ і більше її обсягу виконувалася циркулярна резекція біфуркації трахеї з пневмонектомією.

Протипоказання до реконструктивних резекцій легень такі:

ураження елементів частки, що залишається (двох часток);

ураження лімфовузлів всієї легені і середостіння;

ураження біфуркації трахеї проксимальніше за передбачуваний рівень резекції;

поширення пухлини на легеневу артерію.

У 26 хворих виконано 30 втручань на біфуркації трахеї: клиноподібну резекцію кіля трахеї (16), крайову резекцію біфуркації (4), ЦРБТ (10). У двох випадках у зв'язку із загрозою асфіксії ЦРБТ виконано за життєвими показаннями. Для ліквідації недостатності трахеобронхіального анастомозу виконано 4 реторакотомії.

Наявність поодиноких, але таких, що легко видаляються метастатично змінених регіонарних лімфатичних вузлів не є протипоказанням до лобектомії з резекцією та пластикою бронха. Обсяг резекції легені у кожного хворого визначався індивідуально і остаточне вирішення цього питання приймалося після торакотомії та ревізії органів грудної порожнини. Для визначення межі поширення пухлинного процесу застосовувалося термінове гістологічне дослідження лімфатичних вузлів кореня легені, біфуркаційної і трахеобронхіальної ділянки, а також стінки бронха по лінії його резекції.

Ураження зони біфуркації трахеї при раку легені свідчить про значне поширення пухлинного процесу. Спроможність виконання радикальної операції хворим цієї групи різко знижується.

Хворим на рак легені різної локалізації виконано 27 варіантів реконструктивно-пластичних операцій.

До впровадження в клінічну практику реконструктивно-пластичних операцій ураження головного бронха і біфуркації трахеї у разі раку легені вважалося абсолютним протипоказанням до хірургічного лікування (Осипов Б.К., Алієва Т.А., 1959; Углов Ф.Г., 1962).

Циркулярну і клиноподібну резекцію біфуркації трахеї в клініці частіше поєднували з видаленням ураженої правої легені. Лівобічну пневмонектомію з резекцією біфуркації трахеї виконували значно рідше.

Пневмонектомію з резекцією біфуркації трахеї виконано 21 хворому на рак легені, 2 із них виконано лівобічну пневмонектомію.

Одному пацієнту правобічну торакотомію виконано з ЦРБТ і головних бронхів, трахеобібронхіальний (з верхньочастковим та проміжним бронхами) анастомоз "кінець до кінця". Потім з лівобічної торакотомії видалена ліва легеня. У другому спостереженні хворому виконано ЦРБТ з трахеобібронхіальним анастомозом по Mathey. Виникла недостатність анастомозу, з приводу чого виконано реторакотомію справа, циркулярну резекцію лінії анастомозу, анастомоз трахеї та правого головного бронха по Grindlay. Надалі проведено торакотомію зліва, пневмонектомія.

У 5 хворих виконано ЦРБТ з пневмонектомією справа, анастомозом трахеї і правого головного бронха "кінець до кінця".

14 клиноподібних резекцій біфуркації трахеї поєднано у 12 випадках з пневмонектомією справа, у 2 - видалено куксу правого головного бронха у зв'язку із його недостатністю після пневмонектомії.

Двох пацієнтів було госпіталізовано з приводу рецидиву раку легені після верхньої білобектомії (1) та нижньої лобектомії справа (1). Обом виконано клиноподібну резекцію біфуркації трахеї з лоб(білоб-)ектомією за типом пневмонектомії.

Одному хворому на рак верхньочасткового бронха справа з поширенням на правий головний бронх і трахеобронхіальний кут виконано верхню лобектомію справа з резекцією правого напівкола біфуркації трахеї, правого головного бронха. Враховуючи поширеність дефекту застосовано метод Grillo в новій модифікації. На задню та передню стінки накладено по три шва, дефект зменшився. На відміну від методу Grillo стінки органів не видалені клиноподібно, а були з'єднані швами. Після цього накладено анастомоз трахеї з проміжним бронхом "кінець до боку".

Другому хворому на рак нижньочасткового бронха з поширенням на проміжний і правий головний бронхи виконано нижню білобектомію з крайовою резекцією біфуркації трахеї і циркулярною резекцією верхньочасткового бронха в зоні розподілу на сегментарні. Із застосуванням коригуючих швів накладено анастомоз площини верхньочасткового бронха з трахеєю "кінець до боку".

У разі раку лівого головного бронха з поширенням на біфуркацію трахеї, правий головний бронх і стінку стравоходу виконано обширну циркулярну резекцію надбіфуркаційного сегмента, біфуркації трахеї, правого головного бронха з його розгалуженням, лівого головного бронха на ²/₃ довжини, n. vagus, м'язової оболонки стравоходу. Реконструкція трахеї і бронхів у новому варіанті: анастомоз трахеї з проміжним і верхньочастковим бронхами "кінець до кінця", імплантація лівого головного бронха в бік проміжного (Патент 22085 А, Україна). У зв'язку із значною резекцією лівого головного бронха (4 напівкола) не було можливості анастомозувати його з трахеєю разом з верхньочастковим та проміжним бронхами. Тому після формування трахеобібронхіального анастомозу "кінець до кінця" інтубаційну трубку для шунт-дихання з лівого головного бронха витягли, хворого перевели на вентиляцію правої легені через оротрахеальну інтубаційну трубку. У проміжному бронху по його внутрішньому краю вирізали вікно відповідно просвіту лівого головного бронха, в котре останній вшивали за типом "кінець до боку".

Дана методика дозволила виконати радикальну резекцію повітроносного шляху та зберегти ліву легеню.

Із 26 хворих, котрі перенесли резекцію біфуркації трахеї, 13 мали метастази у лімфатичні вузли середостіння, 11 - у лімфовузли кореня легені, у 2 - метастазів у регіонарних лімфатичних вузлах не було. Поширення пухлини впродовж трахеобронхіального дерева відповідало Т ₄ у 14 хворих, Т ₃ - у 10, Т ₂ - у 2. Плоскоклітинний рак виявлено у 18 хворих, дрібноклітинний - у 5, аденокарциному - у 1, диморфний (плоскоклітинний і дрібноклітинний) - у 2 . Всі хворі - чоловіки. У віці до 50 років - 9 осіб, від 50 до 66 - 17.

Аналіз клінічних спостережень засвідчив, що основними варіантами реконструктивно-пластичних операцій при раку легень є верхня (50%) і нижня (19%) лоб(білоб-) ектомії.

У реконструктивній хірургії раку легені основними моментами є :

1 - розріз бронха треба проводити по круглій зв'язці поблизу края хрящового напівкільця резектованого сегмента бронха (трахеї). Прошарок м'яких тканин між хрящовими пластинками, що з'єднуються, захищає їх від інфекції і некрозу, забезпечує герметичний контакт. Мембрану вирізають із збереженням надлишку на кінцях, що з'єднуються.

2 - адаптація бронхів різних діаметрів досягається за рахунок більшої відстані між швами на кінці широкого відрізку дихальної трубки.

3 - шви проводяться навколо одного хрящового напівкільця з кожного кінця бронха. Шви не захоплюють слизову оболонку, лігатури стягують до щільного змикання кінців бронхів, не допускаючи накладання одного зрізу на другий.

4 - шви не повинні бути частими, залежно від калібру бронха крок між швами варіює від 2 до 3 мм.

5 - кращий шовний матеріал - нитки, що повільно абсорбуються типу: Vicryl, Dexon, PDS, Maxon, розміром 3/0, 4/0.

6 - із заднього доступу спочатку формується переднє напівколо анастомозу, потім бічні стінки і, після зав'язування ниток, - задня.

7 - шов поодинокий, вузловий. Нитки зав'язуються зовні.

8 - для зменшення натягу анастомозу необхідна мобілізація легені на протязі всієї її поверхні, пересічення легеневої зв'язки, за необхідності накладання розвантажувальних швів.

9 - найбільш поширені причини негерметичності анастомозу: порушення деталей техніки шва, нерівні зрізи бронхів, погане зіставлення анастомозованих кукс. Коли шви на мембрані накладено близько до лінії пересічення, то стикання країв не щільне. При виході повітря дефект усувається накладанням додаткового шва тонкою ниткою без прошивання слизової оболонки і шляхом закриття лінії шва шматками, що постачаються кров'ю плеври, непарної вени або перикарда.

10 - легенева пластика доцільніша у разі закриття лінії анастомозу, оскільки паренхіма легені не перероджується у фіброзний тяж, що може траплятися зі шматками плеври, що погано постачаються кров'ю, непарної вени, перикарда. Такий тяж спричинює деформацію і компресію анастомозу.

Лікування у післяопераційний період спрямовано на:

1. Нормалізацію функціональних порушень, що виникли у зв'язку із захворюванням і операцією;

2. Раннє і повне відновлення повітропрохідності дихальних шляхів і функцій збереженої легені;

3. Зміцнення загального стану хворого, профілактика ускладнень.

Усі хворі з наступної доби після резекциії біфуркації трахеї потребували курсу лікувальної фібробронхоскопії.

З метою профілактики тромбоемболічних ускладнень у найближчий післяопераційний період застосовували антикоагулянти прямої дії та інші препарати, котрі поліпшували реологічні властивості крові (реополіглюкін, трентал, курантил). Важливе значення мала рання активація хворого.

При формуванні плевральної порожнини після резекції біфуркації трахеї в поєднанні з пневмонектомією необхідно враховувати небезпеку зміщення середостіння, що виявляється не тільки порушенням серцевої діяльності, але й дихання внаслідок деформації трахеобронхіального анастомозу.

Для цього необхідно:

1. Фіксувати середостіння в середньому положенні протягом всього післяопераційного періоду.

2. Заповнити порожнину асептичним ексудатом у кінці першого тижня.

3. Попередити розвиток інфекції у плевральній порожнині і створення численних відокремлених порожнин.

У 22 (22,9%) пацієнтів виникли післяопераційні ускладнення.

Після лобектомій з резекцією і пластикою бронхів частіше виникала пневмонія (7,1%). Після пневмонектомії з ЦРБТ частіше спостерігалися: емпієма плеври (11,5%), недостатність анастомозу (7,7%) і серцево-судинна недостатність (7,7%).

Після пластичних лобектомій (70) недостатність анастомозу була у 1 (1,4%) пацієнта, серцево-судинна недостатність - у 5 (7,1%).

За даними фібробронхоскопій (ФБС), виконаних в різні терміни після операцій, вивчено динаміку ендоскопічної картини бронхіального анастомозу. ФБС виконано у післяопераційний період 75 (78,1%) хворим. На другу добу у 41 хворого по лінії анастомозу з'явився фібрин, виразний набряк був у 17 хворих. За умов нормального загоювання протягом 10 - 30 діб фібрин зникав, набряк значно зменшувався к 15-й добі.

У 6 випадках після зникнення фібрину на 10 - 15 добу по лінії анастомозу з'являлися грануляції. Двом хворим на 30-ту добу виконано видалення грануляцій, оскільки вони звужували просвіт анастомозу.

Невелику деформацію анастомозу виявлено у 5 хворих. Ендоскоп вільно проходив зону анастомозу, вентиляцію не було порушено.

У післяопераційний період померло 3 (3,1%) хворих. З них після 70 лоб(білоб-)ектомій з резекцією бронхів загинуло 2 (2,8%) пацієнти і 1 (3,8%) з 26 хворих після резекції біфуркації трахеї. У 2 хворих на 3-тю і 5-ту добу розвинулася тромбоемболія легеневої артерії, у 1 - на 15-ту добу - арозивна легенева кровотеча.

Ускладнення, котрі виникли у 22 хворих ліквідовано у 18 (81,8%), 1 пацієнта виписано з покращенням, у 3 - зазначено летальний кінець.

Виписано з клініки у задовільному стані 93 (96,9%) хворих.

Віддалені результати вивчено у 78 (83,9%) хворих. З них 36 (46,2%) живі. Загальне п'ятирічне виживання становило 53,9%.

Після лоб(білоб-)ектомій з резекцією і пластикою бронхів трьох- и п'ятирічне виживання становило відповідно 67,3% і 56,3%. При IIIа стадії після цих операцій понад п'ять років жили 37,5% хворих. Серед пацієнтів працездатного віку 47,6% продовжували працювати.

Із 25 хворих після резекції біфуркації трахеї віддалені результати вивчено у 22 (88%). З них 7 (31,8%) живі. Трьох- і п'ятирічне виживання у цій групі становило відповідно 50 і 47%.

Висновки

1. Послідовна комп'ютерна томографія легень і фібротрахеобронхоскопія дозволяють чітко визначити локалізацію і поширення ураження, що надає можливість у 90,6% випадків правильно визначити обсяг і вид резекції у хворих на рак легень.

2. Оротрахеальна вентиляція і наступне переміщення інтубаційної трубки у головний бронх неураженої легені або застосування через плеврального шунт-дихання легені (легень) у комбінації з ВЧШВЛ дозволяють забезпечити надійний газообмін на усіх етапах реконструктивних операцій на біфуркації трахеї і бронхах.

3. Операцією вибору для хворих на ендофітний рак часткового бронха з обмеженою інфільтрацією або екзофітним ураженням головного (проміжного) бронхів є циркулярна резекція головного бронха з лоб(білоб-)ектомією.

4. Застосування методів резекції біфуркації трахеї з частковим або повним видаленням легені дозволяє збільшити відсоток резектабельності у разі поширеного раку легені і отримати добрі безпосередні та віддалені результати.

5. Рання активізація хворого, профілактика інфекційних і тромбоемболічних ускладнень (раннє відновлення повітропрохідності органів, ендоскопічна санація трахеобронхіального дерева, антибактеріальна і антикоагулянтна терапія), удосконалення методів накладання анастомозу дозволяють знизити число хворих із післяопераційними ускладненнями внаслідок бронхопластичних операцій з 33,3 до 18,5%; резекції біфуркації трахеї - з 38,2 до 34,2%. Рівень післяопераційної летальності знижено з 5,7 до 2,8% внаслідок бронхопластичних операцій і внаслідок операцій з резекцією біфуркації трахеї з 6,4 до 3,8%.

6. Реконструктивні операції на бронхах з економною резекцією легені дозволяють отримати добрі функціональні результати після операції у 97,1%, виконати радикальну резекцію у хворих похилого віку і пацієнтів з низькими функціональними резервами кардіореспіраторної системи та підвищити резектабельність при раку легень.

7. П'ятирічне виживання після пластичних лобектомій становило 56,3% (I стадія - 70%; II стадія - 41,2%; IIIа стадія - 37,5%), після операцій з резекцією біфуркації трахеї - 47%.

Список опублікованих праць за темою дисертації

1. Профилактика и лечение осложнений после выполнения реконструктивных операций на трахее // Клін. хірургія. - 1998. - № 3. - С. 3-4. (співавт. М.М. Багіров, О.В. Росновський, Ф.С. Глумчер).

2. Реконструктивная хирургия рака легкого // Укр. пульмонол. журн. - 1998. - № 2. - С. 59-61.

3. Патент 22085 А Україна, МПК 7 А 61 17/00. Спосіб реконструкції біфуркації трахеї після її поширеної резекції / М.М. Багіров, Ф.С. Глумчер, О.В. Росновський (Україна). - № 97094475; Заявлено 03.09.97; Опубл.30.04.98, Бюл. № 2.

4. Патент 20860 А Україна, А 61В 17/00. Спосіб хірургічного лікування пухлин головних бронхів / М.М. Багіров, П.П. Сокур (Україна). - № 97052264; Заявлено 16.05.97; Опубл. 27.02.98, Бюл. № 1.

5. Патент 20863 А Україна, А 61В 17/00. Спосіб хірургічного лікування пухлин часткових бронхів / М.М. Багіров, П.П. Сокур (Україна). - № 97052265; Заявлено 16.05.97; Опубл. 27.02.98, Бюл. № 1.

6. Реконструктивна трахеобронхiальна хiрургiя // Збiрник наукових праць спiвробiтникiв, присвячений 75-рiчному ювiлею КДIУЛ. - Київ, 1993. - С. 11-12. (спiвавт.: М.М. Багiров, О.В. Росновський).

7. Ускладнення циркулярної резекції трахеї: лікування та профілактика // Збiрник наукових праць ХХ ювілейної конференції молодих вчених КМАПО МОЗ України. - Київ, 1997. - С. 269-274. (спiвавт.: О.В. Росновський).

8. Обоснование и выбор метода реконструктивной органосохраняющей операции при раке легкого // II конгрес хірургів України. Збірник наукових робіт. Київ-Донецьк, 1998. - С. 183-184. (співавт.: М.М. Багіров).

9. Реконструктивные операции при злокачественных опухолях бронхов // Congresul VIII al chirurgilor din Republica Moldova. Actualitati in chirurgia toracoabdominala. Chisinau, 1997. - С.65-66. (співавт.: М.М. Багіров).

10. Carinal resection of trachea // The European respiratory journal. Abstracts. ERS Annual Congress. Berlin, Germany, September 20-24, 1997. - P.75. (співавт.: М.М. Багіров, О.В. Росновський).

11. Carinal resection of trachea // 2nd Internetional congress of thorax surgery. June 24-26, 1998. Bologna, Italy. Editrice compositori. - P. 365-368. (співавт.: М.М. Багіров, О.В. Росновський, В.В. Соколов, М.І. Ліннік).

12. Carinal resection of trachea // Miniinvazivni terapie. II. Cesky chirurgicky kongres s mezinarodni ucasti - abstracta. Srpen 1998. - P. 51. (співавт.: М.М. Багіров, О.В. Росновський, В.В. Соколов, М.І. Ліннік).

Размещено на Allbest.ru

...