Размещено на http://www.allbest.ru/

Дніпропетровська державна медична академія

УДК 616.33-022.44-06-055.1-89.85,-07

14.01.03 - хірургія

Автореферат дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Клініко-морфологічне обґрунтування методів оптимізації

лікування виразкової хвороби шлунка

Василишин Роман Йосипович

Дніпропетровськ-1999

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Дніпропетровській державній медичній академії МОЗ України.

Науковий керівник: Лауреат Державної премії України, доктор медичних наук, доцент Десятерик Володимир Іванович, Дніпропетровська державна медична академія, завідувач кафедри хірургії, травматології та ортопедії ФПО

Офіційні опоненти:

Лауреат Державної премії України, заслужений діяч науки і техніки України, доктор медичних наук, професор Лупальцов Володимир Іванович, Харківський державний медичний університет, завідувач кафедри хірургічних хвороб,

Заслужений діяч науки і техніки України, доктор медичних наук, професор Бондаренко Микола Матвійович, Дніпропетровська державна медична академія, завідувач кафедри хірургічних хвороб.

Провідна установа: Інститут клінічної та експериментальної хірургії АМН України, відділ патології органів травлення, м. Київ.

Захист відбудеться "12" жовтня 1999 року о 13 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 08. 601.01 у Дніпропетровській державній медичній академії за адресою: 49044, м. Дніпропетровськ, вул. Дзержинського, 9.

З дисертацією можна ознайомитись в бібліотеці Дніпропетровської державної медичної академії (49044, м. Дніпропетровськ, вул. Дзержинського, 9).

Автореферат розісланий "10" вересня 1999 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради, кандидат медичних наук, доцент Ткаченко В.М.

Анотації

Василишин Р.Й. Клініко-морфологічне обґрунтування методів оптимізації лікування виразкової хвороби шлунка. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.03. - хірургія. - Дніпропетровська державна медична академія, Дніпропетровськ, 1999.

Дисертація присвячена питанням виразкової хвороби шлунка людей різних вікових груп та експериментальних тварин - щурів. В роботі був проведений аналіз розповсюдженості виразкової хвороби шлунка серед населення, стану клініко-організаційних заходів щодо надання діагностичних та лікувальних послуг в поліклінічних та стаціонарних закладах. Викладені дані про вплив етіологічних чинників на вказану патологію та її ускладнення.

Проведена порівняльна характеристика ефективності її лікування резекційними та органозберігаючими способами. Представлені кількісні дані про позитивний ефект в регенерації виразкового дефекту при поєднанні з електрофорезом 0,1% розчину даларгіну з КХЧ-випромінюванням на біологічно-активні точки та зони Захарїна-Геда. Основні результати роботи будуть корисними для хірургів, гастроентерологів.

Ключові слова: виразкова хвороба, виразка, шлунок, регенерація, резекція, КХЧ-випромінювання.

Василишин Р.И. Клинико-морфологическое обоснование методов оптимизации лечения язвенной болезни желудка. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.03 - хирургия. - Днепропетровская государственная медицинская академия, Днепропетровск, 1999.

Диссертация посвящена вопросам язвенной болезни желудка людей разных возрастных групп и экспериментальных животных - крыс. В работе был проведен анализ распространенности язвенной болезни желудка среди населения, состояния клинико-организационных мероприятий, касающихся обеспечения больных диагностическими и лечебными услугами в условиях поликлиник, стационаров. Показано, что наиболее подверженными язвенной болезни желудка являются мужчины в возрасте 40-49 лет и женщины 30-39 лет.

Характеристикой этиологических факторов установлено, что для большинства возрастных групп фактором влияния на уровень и структуру распространенности патологии органов пищеварительной системы есть ухудшенное состояние питания. В частности, большинство пенсионеров страдает язвенной болезнью желудка именно благодаря указанному фактору. Влияние семейных конфликтов чаще имело место, как этиологический фактор для возникновения язвенной болезни желудка и ее осложнений, среди мужчин рабочих 40-49 лет, а напряженный умственный труд - среди женщин служащих 20-29 лет и 40-49 лет.

Существенный рост негативного влияния производственных факторов был отмечен при стаже 3-5 лет, а максимального значения они достигали при стаже 11 лет. Среди сопутствующих заболеваний, которые ухудшали состояние здоровья больных, требовали дополнительных диагностических и лечебных мероприятий, были хронический панкреатит, цирроз печени, хронический холецистит, колит и другие. Анализ осложнений язвенной болезни желудка позволил установить, что количество больных с прободной язвой увеличилось, достигая в 1998 г. 7,9%. Общая динамика больных с язвенными кровотечениями за период 1994-1998 г.г. имела тенденцию к уменьшению, однако их удельный вес среди общего числа язвенных больных увеличился на 1,9%. Проведена сравнительная характеристика эффективности лечения язвенной болезни желудка резекционными и органосохраняющими способами. Анализ отдаленных результатов установил, что сроки нетрудоспособности после проведения органосохраняющих операций были в 2,5 раза меньшими, чем после резекционных вмешательств. Проведение последних привело к необходимости смены профессиональной деятельности в 4 раза больше, чем после проведения органосохраняющих операций. Необходимость выхода на инвалидность была в 3 раза большей у больных после проведения им резекционных вмешательств. Представлены количественные данные о положительном ефекте в регенерации язвенного дефекта в соединении с електрофорезом 0,1% раствора даларгина и КВЧ-облучением биологически-активных точек и зон Захарьина-Геда. В результате указанного лечения у всех исследуемых больных исчезли явления острого хеликобактерного воспаления. В биоптатах имело место существенное ослабление признаков воспалительно-дистрофических изменений: уменьшение полиморфно-клеточной инфильтрации, отсутствие в ней нейтрофилов, эозинофилов, уменьшение вакуолизации пилорических желез. Существенно снизилось число больных с болевым, диспептическим симптомом, пальпаторной болезненностью и симптомом Менделя. Эндоскопическое исследование язвенных больных через 14-18 суток показало, что заживление язвы определялось у 100% пациентов с остановленным кровотечением и 92% больных с рецидивами язвы. Проведенное экспериментальное исследование на белых беспородных крысах свидетельствует о том, что наиболее стабильными и показательными морфологическими характеристиками регенерации язвенного дефекта были показатели площади и глубины язвы, наличие отека и формирование рубца. На микроскопическом уровне - это показатели объемной плотности капилляров, размеров клеток покровного, железистого эпителия, их ядер. Вышеуказанные признаки могут быть использованы как морфологические критерии оценки эффективности противоязвенного лечения. Экспериментальное изучение особенностей регенерации искусственного язвенного дефекта у крыс, при использовании хирургического способа, объединенного с КВЧ-излучением диапазоном 53,53 ГГц, свидетельствует о его высокой эффективности и стимулирующей роли последнего. Так, использование только хирургического способа с ваготомией обеспечило начало положительных регенераторных изменений на 7 сутки эксперимента. Начиная с этого срока, имело место уменьшение глубины и площади язвенного дефекта, нормализация показателя плотности капилляров, существенное снижение степени набухания клеток покровного и железистого эпителия, статистически достоверное снижение объема ядер указанных клеток. Объединение хирургического лечения с сеансами КВЧ-излучения с диапазоном 53,53 ГГц обеспечило достоверное уменьшение указанных показателей, начиная с 5 суток эксперимента. Основные результаты роботи будут полезными для хирургов, гастроэнтерологов.

Ключевые слова: язвенная болезнь, язва, желудок, регенерация, резекция, КВЧ-излучение.

R.I. Vasilishin. Clinico-morphologic basing of treatment optimization methods in case of stomach peptic ulcer - Manuscript.

Thesis for a higher medical degree on a speciality 14.01.03 - Surgery. Dniepropetrovsk State Medical Academy, Dniepropetrovsk. 1999.

The dissertation is devoted to the problems of peptic ulcer of stomach in patients of different age groups and experimental animals - rats. The analysis of peptic ulcer of stomach spreading among population and the condition of clinico-organizing measures concerning providing of diagnostic and medical services in out-patient and in-patient departments was investigated in this research. Data about etiologic influence to the mentioned pathology and its complication have been expounded. Comparative description of efficiency of its treatment with the help of resectional and saveorganic methods has been made.

Quantitative data about positive effect in regeneration of ulcerative defect in connection with 0.1% solution of dalarginum with low-frequency radiation into biologically active foci and Zakharin - Head area were demonstrated.

The basic results of dissertation will be useful for surgeons and gastroenterologists.Key-words: peptic ulcer, ulcer, stomach, regeneration, resection, low-frequency radiation.

Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. На сучасному етапі захворюваність населення на виразкову хворобу в Україні має тенденцію до зростання (Е.П. Яковенко та інш., 1998; Я.С. Циммерман, 1998). За останні роки зросла кількість дітей з захворюваннями органів травлення, в тому числі з виразковою хворобою шлунка (О.Ю. Бєлоусова, А.Б. Гайдай, 1999). Помітно збільшується кількість таких її ускладнень, як виразкові кровотечі та проривні виразки (В.І. Лупальцов та інш., 1993; А.А. Шалімов та інш., 1994). Разом з тим, питання хірургічного лікування виразкової хвороби (ВХ) взагалі і зокрема - шлунка (ВХШ), в значній мірі залишаються дискутабельними і в першу чергу зумовлені вибором строків та способів хірургічних втручань (В.В. Братусь та інш., 1992). шлунок виразковий патологія

Широке впровадження ендоскопічних методів діагностики та лікування, органозберігаючих операцій, технічне вдосконалення хірургічних втручань забезпечили поліпшення безпосередніх та віддалених результатів лікування вказаної патології (І.В. Люлько та інш., 1991; В.Ф. Саєнко, Б.С. Полінкевич, О.О. Пустовіт, 1995). Однак, навіть технічно правильне виконання останніх не завжди забезпечує повного лікувального ефекту, оскільки в ранньому післяопераційному періоді мають місце ерозії, запалювально-дистрофічні зміни слизової оболонки шлунка (В.Й. Кімакович, Д.І. Хома, 1995). При цьому, недостатньо висвітлена роль інфекції Helicobacter pylori при виникненні постваготомічних ускладнень (І.І. Гриценко та інш., 1996).

Відомості про морфологічні особливості загоєння виразкових дефектів висвітлені не повно, носять більше теоретичний, ніж прикладний характер (В.М. Успенський, 1986; Ю.А. Гайдар, 1990), хоча добре відома різниця морфологічних змін слизової оболонки шлунка та дванадцятипалої кишки (ДПК) в разі виникнення ВХ. Так, для виразки шлунка характерні морфологічні зміни з ознаками гіпотрофічного гастриту, тоді як при локалізації виразки в ДПК характерним є гіпертрофічний стан слизової оболонки (І.В. Звєрков, Ю.Л. Петров, О.Н. Мінушкин, 1990; В.Ф. Саєнко, В.Н. Чорнобровий, А.І. Суходоля, 1991). Загальновідомими є й патогенетичні відомості розвитку виразки шлунка і ДПК, що потребує диференційованого вивчення ВХ з урахуванням локалізації патологічного дефекту (П.Я. Григорєв, В.А. Ісаков, 1990).

Резервами для поліпшення результатів хірургічного лікування ВХШ можуть бути диференційований підхід до діагностики її локалізації, ускладнень та вибору методів необхідного лікування (В.Д. Братусь та інш., 1992). Актуальним сьогодні та перспективним є подальша розробка і впровадження комплексних методів лікування виразкової хвороби з використанням фізичних факторів впливу та специфічних антибактеріальних засобів (М.В. Пославський, 1991; І.Л. Верхолаз, Я.С. Березницький, Н.І. Шабалін, 1992; І.І. Гриценко та інш., 1997), вдосконалення клініко-організаційних заходів та розширення експериментальних досліджень виразкової хвороби (Г.Й. Бурчинський, 1990; О.В. Передерій та інш., 1997).

Все вищесказане свідчить про недостатню вирішеність даної проблеми, підкреслює її актуальність і зумовлює необхідність подальшої розробки та вивчення.

Звязок роботи з науковими програмами, планами, темами.

Дисертація виконана у відповідності з планом наукових досліджень Дніпропетровської державної медичної академії і є частиною науково-дослідної теми кафедри хірургії, травматології та ортопедії факультету післядипломної освіти лікарів ДДМА "Організаційні і клінічні аспекти покращення якості надання медичної допомоги хворим з гострими хірургічними захворюваннями органів черевної порожнини" (номер державної реєстрації 0199V002122).

Мета і завдання дослідження. Метою даного дослідження було визначення методів оптимізації хірургічного лікування виразкової хвороби шлунка на основі їх клініко-морфологічного обгрунтування.

Для досягнення поставленої мети були визначені наступні завдання:

1. Визначити основні тенденції захворюваності та розповсюдження виразкової хвороби шлунка серед населення м. Дніпропетровська, її переважні етіологічні чинники.

2. Проаналізувати результати хірургічного лікування виразкової хвороби шлунка в лікувальних закладах м. Дніпропетровська в залежності від виду ускладнення та способу оперативного втручання.

3. На основі вивчення статистичних та клініко-анамнестичних характеристик обгрунтувати концепцію застосування органозберігаючих методів лікування виразкової хвороби шлунка.

4. Визначити основні морфологічні критерії ефективності хірургічного лікування виразкової хвороби шлунка та можливості прискорення процесів регенерації після оперативних втручань.

5. Накреслити шляхи оптимізації хірургічного лікування виразкової хвороби шлунка з урахуванням її клініко-епідеміологічних та морфологічних особливостей.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше були визначені та узагальнені тенденції щодо захворюваності та структурних змін виразкової хвороби шлунка серед населення м. Дніпропетровська за останні пять років. Виявлено, що зростання захворюваності вказаної патології відбувається за рахунок хворих молодого віку, переважно в промислово активних регіонах, при цьому, спостерігається збільшення відсотка її ускладнених форм.

Вперше був проведений порівняльний аналіз результатів оперативних втручань, виконаних резекційними та органозберігаючими методами, який засвідчив, що віддалені результати обох методів не мають суттєвих відмінностей. Проведене експериментальне дослідження вперше дозволило визначити морфологічні критерії ефективності лікування виразкової хвороби шлунка.

Запропоновані оригінальні методики лікування виразкової хвороби шлунка з використанням фізичних факторів. Запатентовані "Спосіб лікування виразки шлунка й дванадцятипалої кишки та пристрій для його використання" (позитивне рішення про видачу патенту на винахід №10325, 1999), який ґрунтується на використанні КХЧ-випромінювання, а також "Пристрій для електрофорезу, переважно в комплексній фізіотерапії" (позитивне рішення про видачу патенту на винахід № 13866, 1999).

Обгрунтовані та запропоновані шляхи оптимізації лікування виразкової хвороби шлунка.

Практичне значення одержаних результатів. Шляхом статистичних і клініко-анамнестичних досліджень доведена необхідність посилення уваги до діагностики, адекватної терапії та профілактики виразкової хвороби шлунка. Суттєвий ріст захворюваності серед людей молодого віку та підлітків, збільшення ускладнень хвороби потребує пошуку нових організаційно-тактичних форм її ранньої діагностики, створення сучасних діагностичних програм з використанням тесту на наявність хелікобактеріозу.

Визначення епідеміологічної залежності частоти захворюваності на виразкову хворобу шлунка від умов мешкання вимагає посиленої уваги не тільки регіональної амбулаторно-поліклінічної служби, а й дільничних лікарів, керівників підприємств та учбових закладів.

Відсутність суттєвих відмінностей між віддаленими результатами резекційних та органозберігаючих методів хірургічного лікування дозволяють запропонувати їх як альтернативні в оперативному лікуванні ускладнень виразкової хвороби шлунка.

Розроблений та впроваджений спосіб лікування виразкової хвороби шлунка й дванадцятипалої кишки та пристрій для його здійснення дозволяє без суттєвих матеріальних затрат поліпшити загоєння виразки шлунка, а також прискорити репаративні процеси після оперативного втручання. Запропонований пристрій для електрофорезу розширює можливості фізіотерапевтичного лікування, дозволяє місцеве використання даларгіну одночасно з КХЧ-випромінюванням і, тим самим, дає змогу поліпшити результати лікування виразкової хвороби шлунка.

Одержані результати статистичних, клініко-анамнестичних та морфологічних досліджень виразкової хвороби шлунка, додаткові способи її лікування широко впроваджені в практику.

Результати представленої наукової роботи впроваджені в учбову роботу Дніпропетровської (акт впр. від 26.11.1998), Тернопільської (акт впр. від 25.02.1999) медичних академій, в практичну роботу Українського науково-дослідного інституту гастроентерології (акт впр. від 20.12.1998), хірургічних відділень обласної лікарні ім. І. І. Мечнікова м. Дніпропетровська (акт впр. від 24.12.1998), клінічної лікарні № 6 м. Сімферополя (акт впр. від 08.01.1999), № 8 м. Кривого Рога (акт впр. від 14.01.1999).

Особистий внесок дисертанта. На основі аналізу літературних даних автором спільно з керівником сформульовані мета і завдання дослідження. Вибір методів дослідження, розробка клініко-анамнестичних анкет, статистична обробка та аналіз цифрового матеріалу автором зроблені самостійно.

В розробці та впровадженні способу лікування виразкової хвороби шлунка й дванадцятипалої кишки та пристрою для його здійснення 80% належить автору дисертації. В розробці пристрою для електрофорезу 60% належить дисертанту.

В проведенні морфологічних досліджень, визначенні методик й плану їх проведення дисертант отримував допомогу професора Мішалова В.Д. (кафедра нормальної анатомії людини ДДМА).

В сумісних публікаціях, яких 4, автору належить 50-80% ідей та розробок.

Апробація результатів дисертації. Результати дослідження докладені на наукових конференціях вчених Дніпропетровської державної медичної академії (1997-1998), на науково-практичній конференції, присвяченій 25-ти річчю створення факультету післядипломної освіти лікарів ДДМА (Кривий Ріг, 1998), на Республіканській науково-практичній конференції "Досягнення та невирішені питання гастроентерології" (Харків, 1998), на ІІ-му Національному конгресі анатомів, гістологів і ембріологів України (Луганськ, 1998), на науково-практичній конференції "Гастроентерологія ", присвяченій 20-ти річчю кафедри гастроентеролігї ДДМА (Дніпропетровськ, 1999), на фаховому семінарі спецради Д 08.601.01 у Дніпропетровській державній медичній академії від 14.06.1999.

Публікації. За темою дисертації опубліковано 13 праць, із них 8 у наукових фахових виданнях (6 самостійно), останні - у тезах конгресів та конференцій (3 - самостійно).

Структура та обсяг дисертації. Дисертаційна робота викладена українською мовою на 143 сторінках машинопису та складається із вступу, огляду літератури, викладення матеріалів і методів дослідження, 3 розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення результатів, висновків, практичних рекомендацій та списку літератури. Бібліографічний вказівник містить 222 джерела. Робота ілюстрована 27 таблицями та 27 рисунками, які займають 26 сторінок.

Основний зміст роботи

Матеріал та методи дослідження. Робота є результатом клініко-анамнестичного обстеження 128 хворих, які були оперовані в хірургічних стаціонарах м. Дніпропетровська в терміни з 1993 по 1997 р.р. з приводу виразкової хвороби шлунка (ВХШ). Вік хворих був від 21 до 60 років, 85 чоловіків та 43 жінки. Усі хворі були оперовані резекційними і органозберігаючими способами з приводу ускладнень вказаної патології виразковою кровотечею, обстежені в термін від 1 до 3 років після хірургічного втручання.

Поряд з цим, був використаний статистичний аналіз розповсюдженості ВХШ серед мешканців м. Дніпропетровська на базі статистичних талонів, звітів статистичного відділу управління міського відділу охорони здоров'я за термін 1994-1998 роки. В звязку з відсутністю необхідного об'єму кількісної і якісної інформації із вказаної офіційної доповідно-облікової документації, на основі рекомендацій Ю.П. Лисицина (1987), були використані вибіркові дослідження, зокрема по спеціально створеній програмі у вигляді добових та місячних "зрізів" показників звернень хворих на ВХШ до лікувально-профілактичних закладів міста. Для їх реалізації були розроблені нові анкети-карти трьох типів, які були заповнені шляхом викопіювання даних із історій хвороб. Це: 1) анкета "амбулаторного", 2) "стаціонарного" хворого та 3) анкета для експертної оцінки якості хірургічного лікування. Всього було проаналізовано 2160 анкет.

В роботі використовувались загальновідомі способи резекції шлунка та органозберігаючі операції. Серед резекційних способів були застосовані: резекція шлунка по способу Більрот-1, Більрот-2, секторальна резекція. Серед органозберігаючих були - антрумектомія з ваготомією, стинання виразки з ваготомією, прошивання виразки з ваготомією, гастротомія з прошиванням виразки та ваготомією.

Для поліпшення якості загоєння виразки і скорочення термінів перебування хворих у стаціонарах, нами запропонований новий спосіб лікування виразки шлунка, який включав додаткове поєднання КХЧ-терапії з голкотерапією в одному сеансі, а проміжне лікарське середовище - 0,1% розчин даларгіну - використовували одночасно як форетичний, так і антибактеріальний агент. Для реалізації запропонованого способу корис-тувалися розробленим нами пристроєм.

З метою визначення позитивної дії фізичних факторів на загоєння виразки шлунка було проведене експериментальне дослідження. Матеріалом для морфолого-експериментального вивчення процесів регенерації були білі безпородні щурі з штучно отриманим виразковим дефектом слизової оболонки шлунка згідно з рекомендаціями Окабе (І.М. Байбеков та інш, 1991). Всього було вивчено 35 тварин, розділених на 3 групи. Загоєння виразки шлунка першої групи проходило самостійно, без хірургічних втручань. Другій групі щурів була проведена ваготомія, а третій - ваготомія, поєднана з КХЧ-озвученням. Всі морфологічні дослідження проводились на базі науково-дослідної лабораторії кафедри нормальної анатомії людини Дніпропетровської державної медичної академії.

Після експериментального випробування метод був використаний в клінічних умовах у 46 хворих, які лікувались з приводу загострень виразкової хвороби шлунка, або після консервативної зупинки виразкової кровотечі. Запропонованим способом доповнювали комплексну медикаментозну терапію і використовували його в строк від 7 до 10 діб. Більша половина хворих отримувала додаткову терапію даларгіном по 1 мг 2 рази на добу до повної регенерації виразкового дефекту. До початку лікування, в його процесі та після проводилось обстеження хворих на наявність мікрофлори Helicobacter pylori (НР).

Визначення персистенції пілоричних НР в слизовій оболонці шлунка проводилось згідно з рекомендаціями П.Я. Григорєва, Е.П. Яковенко (1995), І.І. Гриценко та інш. (1997).

У відповідності з метою і завданнями дослідження був використаний комплекс методів кількісної морфології, а також ряд методів гістологічного і математичного аналізів.

Необхідні вимірювання проводили на гістологічних, напівтонких зрізах, корозійних препаратах мікросудин шлунка. Останні були отримані інєкцією передполімеризованим метилметакрилатом (Я.Л. Караганов та інш.,1980).

Для математичної обробки отриманих даних використовували стандартні процедури біометричного та дисперсійного аналізів (Г.Г. Автанділов, 1990; Г.Ф. Лакін, 1990). Необхідні розрахунки були виконані на ЕОМ ІВМ "Рentium" при використанні відповідних програм.

Результати власних досліджень

Результати особистих досліджень викладені у 3-х розділах відповідно до основних напрямків наукових розробок. Перший розділ присвячений статистично-епідеміологічним дослідженням та аналізу основних тенденцій захворюваності виразкової хвороби серед населення м. Дніпропетровська. Встановлено, що за останні 5 років число зареєстрованих хворих на неї збільшилось на 4,4%.

Звертає на себе увагу збільшення показника первинної захворюваності, який складав 21,6 на 10 тисяч населення в 1998 році, що по відношенню до 1994 року мало приріст на 22,7%, тобто майже на четверть. Крім того, значно збільшилась кількість хворих, які знаходились на диспансерному обліку. Приріст цього показника становив у 1998 р. 6,5%.

Серед дітей та підлітків до 14 років розповсюдженість виразкової хвороби в 1998 р. збільшилась по відношенню до 1994 р. на 19,4%, в тому числі з вперше встановленим діагнозом - на 85,7%, тобто в 2 рази, що значно перевершує значення цього показника по Україні. Разом з тим, число підлітків, які стоять на диспансерному обліку зменшилось за останні 5 років на 2,4%. Як свідчать результати добового зрізу, виразкова хвороба шлунка за останні роки "помолодшала".

Із загальної кількості хворих, які звернулись до лікувальних закладів протягом однієї доби, в основному були молоді люди та середнього віку (табл. 1).

Таблиця 1. Розподіл хворих на виразкову хворобу шлунка серед населення м. Дніпропетровська по віку і статі у відсотках (РМр)

№ п/п	Вік	% від загальної кількості	Стать
			Чоловіча	Жіноча
1.	до 14 років	1,760,11	0,930,09	0,830,05
2.	15- 19 років	10,641,35	12,211,62	4,361,04
3.	20-29 років	17,361,18	13,741,72	3,020,08
4.	30-39 років	20,251,64	11,531,78	7,621,34
5.	40-49 років	22,532,44	14,851,65	5,791,12
6.	50 років і більше	27,551,98	16,721,45	7,681,76

Для чоловіків найбільш уразливою по відношенню до виразкової хвороби шлунка є вікова група 40-49 років, а для жінок - 30-39 років. Потім спостерігалась інша закономірність. Дана патологія збільшувалась серед мешканців віком 50 років і більше. Цей факт може бути зумовлений інволютивними змінами структурних компонентів стінки шлунка та його судинної системи (В.М. Майоров, Х.Н. Маматкулов, 1991).

Окремої уваги заслуговує аналіз чинників, які привели до появи клінічних симптомів ВХШ. Так, характеристика етіологічних факторів дозволила визначити, що для більшості вікових і соціальних груп фактором впливу на рівень і структуру розповсюдженості патології органів травлення є погіршений стан харчування. Зокрема, більшість пенсіонерів страждають на виразку саме завдяки вказаному фактору.

Важливим фактором впливу для чоловіків 30-39 років, робітників підприємств і безробітних, є зловживання алкоголем. На останньому місці були виробничі конфлікти, які суттєво переважали серед чоловіків - робітників промислових підприємств 30-39 років.

Анкетна оцінка впливу етіологічних факторів на виникнення ВХШ серед чоловіків у 17% випадків була повязана з виробничими чинниками. Значний зріст вказаного показника є при стажі від 3 до 5 років, а максимального значення він набув при стажі 11 років. В подальшому відмічається деяка стабілізація рівня розповсюдженості ВХШ.

Вплив сімейних конфліктів частіше мав місце серед учнів та студентів 15-19 років та осіб зрілого віку (40-49 років), переважно для робітників підприємств і безробітних. Напружена фізична праця мала місце як етіологічний фактор для виникнення ВХШ та її ускладнень серед чоловіків - робітників підприємств 40-49 років (рис.1), а напружена розумова праця - серед жінок службовців 20-29 і 40-49 років.

Проводячи статистичний аналіз звернень хворих на ВХШ до лікувально-профілактичних закладів м. Дніпропетровська, було визначено, окрім вказаної патології, ще й ряд супутніх захворювань, які погіршували стан здоровя хворих, потребували додаткових діагностичних та лікувальних заходів. Перевагали хронічний панкреатит, цироз печінки, хронічний холецистит, хронічний коліт та інші.

Аналіз ускладнень виразкової хвороби шлунка дозволив визначити, що питома вага хворих з проривною виразкою мала тенденцію до збільшення, досягаючи в 1998 році 7,9%, що в порівнянні до 1994 року становило приріст на 2,2%. Дещо іншою є характеристика статистичних даних відносно хворих на ВХШ, ускладненої виразковими кровотечами. Загальна динаміка показника таких хворих мала тенденцію до зменшення за 1994-1998 р.р., тоді як їх питома вага серед загального числа хворих збільшилась на 1,9% в порівнянні з 1997 р.

Наведені факти статистично-епідеміологічних досліджень свідчать про те, що виразкова хвороба шлунка заслуговує окремої уваги для подальших досліджень. Основними тенденціями в її захворюваності є помітне зростання відсотка хворих серед підлітків та осіб молодого віку, зростання ускладнених форм хвороби, які потребують хірургічного лікування.

Проведені статистичні дослідження свідчать про те, що за останні 5 років показники хірургічного лікування виразкової хвороби в м. Дніпропетровськ мають позитивну тенденцію. Так, загальна летальність за названий термін зменшилась в 1,5 рази. Питома вага органозберігаючих оперативних втручань коливалась від 21,4 до 28,8%, досягаючи в 1998 році 32,03%. За останні 5 років загальна кількість хворих на виразкову хворобу, ускладнену кровотечею, зменшилась від 676 до 467, що складає 69%.

Враховуючи те, що сучасний етап хірургії виразкових кровотеч характеризується переходом від активно-вичікувальної тактики до індивідуально-активної та подальшим впровадженням органозберігаючих методів хірургічного лікування (В.Г. Зайцев та інш., 1994; В.І. Десятерик, 1996), певний науковий інтерес мало вивчення результатів органозберігаючих втручань у хворих на виразкову хворобу шлунка. Ми провели одночасно аналіз історій хвороб та анкет оцінки результатів хірургічного лікування ВХШ різними способами (табл. 2). Для оцінки наслідків лікування була використана шкала Visic в модифікації Ю.М. Панцирєва, А.А. Грінберга (1979). Як видно з таблиці, резекційних операцій було виконано 62, органозберігаючих - 55, 18 оперативних втручань були виконані за вимушеними показаннями, вони носили паліативний характер. Переважна більшість (80%) органозберігаючих оперативних втручань були виконані з двохсторонньою стовбуровою піддіафрагмальною ваготомією, а в останніх 20% випадків була виконана селективна двохстороння ваготомія.

Таблиця 2 Залежність результатів лікування хворих на ВХШ, ускладнену кровотечею, від виду оперативного втручання

№ п/п	Вид операції	Кількість хворих	Оцінка результатів
			відмінно	добре	задовільно	незадовільно
1.	Резекція по Більрот 1	19	9	4	5	1
2.	Резекція по Більрот 2	43	10	13	16	4
3.	Секторальна резекція шлунка	9	-	1	3	5
4.	Стинання виразки з ваготомією	12	5	-	6	1
5.	Антрум резекція з ваготомією	36	9	23	3	1
6.	Прошивання виразки з ваготомією	7	-	2	2	3
7.	Гастротомія з прошиванням виразки	2	-	-	-	2
Всього	128	33	43	35	17

Проведений клініко-анамнестичний аналіз свідчить про те, що віддалені результати резекційних та органозберігаючих оперативних втручань суттєво не відрізнялись, відсоток незадовільних результатів після резекційних втручань сягав 4,7%, а після органозберігаючих -3,9%.

Більш детальний аналіз віддалених результатів визначив переваги органозберігаючих оперативних втручань над резекційними способами. Доказами цього було те, що термін непрацездатності після перших був в 2,5 рази менше, ніж після резекційних втручань. Проведення останніх змусило пацієнтів змінити свою професійну діяльність в 4 рази більше, ніж після проведення органозберігаючих операцій. Необхідність виходу на інвалідність мала місце в 3 рази більше у хворих після проведення їм резекційних втручань, ніж при органозберігаючих оперативних втручаннях.

Із 128 хворих паліативні втручання були виконані 18 хворим (14,1%). У 10 із них мав місце рецидив виразки шлунка (7,5%). Як зясувало вивчення історій хвороб, усі пацієнти після паліативних втручань практично не отримували повноцінної противиразкової терапії.

В пошуках шляхів оптимізації лікування виразкової хвороби шлунка ми впровадили сучасну консервативну терапію та доповнили її запатентованим "Способом лікування виразки шлунка й дванадцятипалої кишки та пристроєм для його застосування" (позитивне рішення про видачу патенту на винахід №10325, 1999). В його основі лежало використання на фоні базисної і "потрійної" антихелікобактерної терапії електрофорезу 0,1% розчину даларгіну з одночасним сеансом КХЧ-випромінювання на біологічно-активні точки і зони Захарїна-Геда. Консервативне лікування було показане у всіх випадках зупиненої кровотечі за умови надійного гемостазу, коли кровотеча спостерігалась вперше (21 хворий), у хворих з черговим загостренням виразкової хвороби шлунка при давності захворювання від 1 до 5 років (25 хворих). Для хворих вказаної групи в усіх випадках загострення протікало з помітними проявами гастродуоденіту. Наступну - контрольну групу - складали 20 хворих з загостренням виразкової хвороби шлунка, які отримували комплексну терапію без нашого "способу" (табл.3).

Таблиця 3 Середні терміни інволюції основних клінічних проявів у хворих, отримувавших антивиразкову терапію, поєднану з електрофорезом даларгіну та одночасною КХЧ-терапією на біологічно-активні точки і зони Захарїна-Геда та хворих контрольної групи

№ п\п	Симптоми	Групи хворих
		З зупиненою кровотечею (n=21)	З черговим загостренням виразки (n=25)	Контрольна група (n=20)
1.	Больовий	3,90,4	5,30,9	5,60,6
2.	Диспептичний	7,20,6	8,80,7	9,21,2
3.	Пальпаторна болючість	7,31,2	8,61,1	9,11,1
4.	Симптом Менделя	7,01,3	7,80,8	8,00,7

В результаті вказаного лікування, у всіх хворих зникли явища гострого хелікобактерного запалення. В біоптатах встановлене суттєве послаблення ознаків запалювально-дистрофічних змін: зменшення поліморфно-клітинної інфільтрації, відсутність в них нейтрофілів, еозинофілів, зменшення вакуолізації пілоричних залоз. В кінці антивиразкової терапії не визначались випадки "мякого" хелікобактерного запалення.

Ендоскопічне обстеження через 14-18 діб показало, що загоєння виразки шлунка визначалось у 100% хворих з зупиненою кровотечею, у 23 (92%) - в групі хворих з рецидивами виразки, в той час як в контрольній групі загоєння виразки мало місце у 16 (80%) хворих.

Добрі та відмінні результати комплексного консервативного лікування виразкової хвороби шлунка дають підстави вважати доцільним його застосування не тільки при консервативному лікуванні ВХШ, але й хворим, яким були вимушено виконані паліативні втручання, направлені тільки на зупинку кровотечі.

Матеріали морфологічних та експериментальних досліджень наведені в розділі 5. На білих щурах була відпрацьована експериментальна модель виразки шлунка за методикою Окабе. В першій дослідній (контрольній) групі були вивчені морфологічні зміни в зоні виразкового дефекту в динаміці загоєння без застосування хірургічного лікування. В другій групі зміни морфологічних проявів відбувались за умови використання ваготомії. Третій групі експериментальних тварин проводилось поєднання ваготомії з застосуванням фізичних факторів впливу (КХЧ-випромінювання мм діапазону).

Застосування хірургічного способу на основі ваготомії забезпечило появу позитивних регенераторних змін на 7 добу експерименту. Використання хірургічного способу, поєднаного з КХЧ-випромінюванням, забезпечило позитивний перебіг результатів загоєння уже на 3 добу, а на 5 добу експерименту показники глибини і площі виразкового дефекту набули тенденції до зменшення в порівнянні з результатами, отриманими в контролі і при застосуванні ваготомії. В цей термін обсяг щільності капілярів зменшився і складав 3,480,19 мм 3/мм ³, наблизившись до нормальних величин (3,110,21 мм ³/мм ³). Поряд з цим мало місце зменшення набряку слизової оболонки шлунка в ділянці виразки.

Оцінка регенераторних властивостей клітинних компонентів слизової оболонки при використанні різних способів лікування показала, що при хіругічному способі, поєднаному з фізичними факторами впливу, мало місце суттєве зниження ступеня набухання клітин покривного і залозистого епітелію, а також зменшення обєму епітеліальних ядер на протязі першої неділі експерименту (рис. 2). В звязку з цим, ядерно-цитоплазматичне співвідношення епітеліоцитів саме за цей термін розвитку патологічного процесу суттєво знижувалось.

Далі наростання компенсаторно-відновлювальних процесів все більше посилювалось. Так, ядерно-цитоплазматичне співвідношення покривних, залозистих епітеліальних клітин почало статистично значимо перевагати над контрольними величинами, що свідчить про підвищення функціональної активності вказаних клітин в зоні патологічного вогнища навколо загоючої виразки. Доказом цього є позитивний перебіг проліферативної активності епітелія в периульцерозній зоні, який забезпечував прискорення епітелізації виразкового дефекту. Використання КХЧ-випромінювання забезпечило на протязі першої неділі експерименту наявність числених мітотичних фігур не тільки епітеліальних клітин, але й міоцитів, що супроводжувалось поступовим відновленням структури м'язової оболонки стінки шлунка. Значно раніше ніж в контролі, а саме в кінці першої неділі, в зоні виразкового ураження мало місце інтенсивне формування грануляцій. В складі грануляційної тканини, яка зменшувалась в об`ємі, мали місце епітеліоїдні елементи, що приймали участь в розвитку компенсаторних і відновлювальних процесах слизової оболонки шлунка.

Зіставлення морфологічних ознак загоєння виразкового дефекту у щурів дозволило визначити перевагу ефективності лікування хірургічним способом, поєднаним з фізичними факторами впливу, над лікуванням тільки хірургічним способом з проведенням селективної ваготомії. Тобто, приведені вище структурно-функціональні зміни визначили позитивний вплив КХЧ-випромінювання на стимуляцію адапторно-компенсаторних реакцій при виразковому ураженні слизової оболонки пілороантрального відділу шлунка.

Таким чином, проведене експериментальне дослідження дозволило визначити достовірні зміни компонентів слизової оболонки шлунка в залежності від способів лікування і перебігу часу. В свою чергу, це дозволило вивести морфологічні критерії оцінки лікування виразкового дефекту хірургічними способами, які доцільно розділити на дві групи. До першої групи були віднесені макроскопічні характеристики: глибина і площа виразки, наявність набряку і його розміри, колір, форма і розміри рубця. До другої групи віднесені мікроскопічні характеристики: обємна щільність капілярів слизової оболонки, обєм епітеліоцитів покривного і залозистого епітелію, а також їх ядер, ядерно-цитоплазматичний індекс.

Висновки

1. За останні роки відмічається тенденція до зростання кількості хворих на виразкову хворобу шлунка, число яких в м. Дніпропетровську в 2 рази перевершує середній показник по Україні. Збільшення захворюваності на виразкову хворобу шлунка має місце в промислово активних районах серед населення з незадовільними побутовими умовами. Характерним є широкий віковий діапазон та зростання захворюваності серед молодих осіб та підлітків.

2. Аналіз віддалених результатів хірургічного лікування ускладнених форм виразкової хвороби шлунка свідчать про відсутність суттєвих відмінностей між резекційними та органозберігаючими способами оперативних втручань. Незадовільні результати в строки від 1 до 3 років склали 4,7% при резекційних та 3,9% при органозберігаючих операціях.

3. Серед морфологічних ознак загоєння виразки шлунка в умовах експерименту провідними були показники обємної щільності капілярів, розмірів клітин покривного та залозистого епітелію, їх ядер. Враховуючи їх специфічність та сталість, вони можуть бути використані як морфологічні критерії лікування виразкової хвороби шлунка.

4. Застосування розробленого способу лікування виразкової хвороби шлунка та пристрою для його використання (захищений патентом України), який ґрунтується на поєднанні фізичних факторів та місцевим використанням даларгіну, не тільки прискорює загоєння виразки, а й забезпечує прискорення регенераторних процесів в ранньому післяопераційному періоді. Спосіб є простим, дешевим, безпечним і ефективним, може бути використаний в комплексному лікуванні виразки шлунка, а також після оперативних втручань.

5. Результати роботи дозволяють запропонувати головні шляхи оптимізації лікування виразкової хвороби шлунка: - проведення ранньої діагностики неускладнених форм шляхом цілеспрямованого обстеження підлітків та організованих груп молоді з використанням тестів на Helicobacter pylori; - при ускладненнях виразкової хвороби шлунка в невідкладних умовах, нарівні з резекційними способами хірургічного втручання, використання органозберігаючих методів, умовами для яких є антральна локалізація виразки та відсутність підозри на малігнізацію; - місцеве використання даларгіну в поєднанні з фізичними факторами дозволяє помітно прискорити загоєння виразки, а також репаративні процеси після оперативного втручання на шлунку.

Список наукових праць, опублікованих за темою дисертації

1. Василишин Р.И. Морфо-функциональные критерии лечения язвенной боле-зни желудка//Вісник проблем біології і медицини. - 1998. - №18. - С. 70-72.

2. Василишин Р.И. Одномоментное использование иглотерапии и КВЧ-облучения биологически активних точек в лечении язвенной болезни желудка// Вісник проблем біології і медицини. - 1998. - №22. - С. 102-104.

3. Василишин Р.И. Статистический анализ распространенности язвенной болезни желудка по данным анкетирования// Вісник проблем біології і медицини. - 1999. - №2. - С. 42-44.

4. Василишин Р.Й. Визначення критеріїв ефективності лікування хірургічними і терапевтичними способами виразкової хвороби шлунка//Вісник проблем біології і медицини. - 1999. - №5. - С. 25-27.

5. Василишин Р.Й. Критерії ефективності лікування виразкової хвороби шлунка хірургічними способами//Шпитальна хірургія.- 1999. -№ 1.- С. 53-56.

6. Макарчук А.И., Василишин Р.И., Дейкало В.М., Нестеренко Д.Г., Березницкий В.Я. Лечение язвенной болезни у больных, подвергшихся органосохраняющим оперативным вмешательствам//Гастроентерологія. Міжвідомчий збірник, присвячений 20-річчю кафедри гастроентерології Дніпропетровської державної медичної академії. - Дніпропетровськ, 1999. - вип. 28. - С. 201-205.

7. Василишин Р.И., Макарчук А.И., Дейкало В.М., Нестеренко Д.Г. Оптимизация методов лечения язвенной болезни у лиц, перенесших органосохраняющие операции //Гастроентерологія. Міжвідомчий збірник, присвячений 20-річчю кафедри гастроентерології Дніпропетровської державної медичної академії. - Дніпропетровськ, 1999. - вип. 29. - С. 15-17.

8. Василишин Р.Й. Порівняльна характеристика ефективності лікування виразкової хвороби шлунка хірургічними способами//Буковинський медичний вісник. - Чернівці, 1999. - №2. - С. 65-72.

9. Василишин Р.И. Эффективность физических методов лечения язвенной болезни желудка//Мат. наукових праць респ. наук.-практ. конф. "Досягнення та невирішені питання гастроентерології. - Харків, 1998. - С. 29.

10. Десятерик В.І., Василишин Р.Й. Загально-клінічні аспекти масивних шлунково-кишкових кровотеч/Зб. робіт накуової конф., присв. 25-річчю ФПО ДДМА "Актуальні проблеми післядипломної освіти". - Кривий Ріг, 1998. - С. 69-71.

11. Василишин Р.Й. Оцінка результатів лікування виразкової хвороби шлунка, ускладненої кровотечею/ Зб. робіт накової конф., присв. 25-річчю ФПО ДДМА "Актуальні проблеми післядипломної освіти". - Кривий Ріг, 1998. - С. 73-74.

12. Василишин Р.И. Морфологические критерии использования физических факторов для лечения язвенной болезни желудка/Зб. наук. праць ІІ Національного конгресу анатомів, гістологів, ембріологів і топографоанатомів України "Актуальні питання морфології". Луганськ, 16-19 вересня 1998 р. - Луганськ, 1998. - С. 36-37.

13. Десятерик В.И., Федченко Н.П., Василишин Р.И. Использование оксиэтилкрахмала для коррекции постгеморрагического синдрома у больных осложненной язвенной болезнью//Труды Крымского мед. университета им. Георгиевского. - Симферополь, 1999. - Т.135. - Ч.Ш. - С. 72-77.

Размещено на Allbest.ru

...