Ендоваскулярне виключення артеріовенозних мальформацій лобної долі за допомогою рідкого матеріалу для емболізації "Емболін"

Размещено на http://www.allbest.ru/

АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ІНСТИТУТ НЕЙРОХІРУРГІЇ ІМЕНІ АКАДЕМІКА А. П. РОМОДАНОВА

УДК 616.831-008.1-071-089

Буцко Євген Степанович

ЕНДОВАСКУЛЯРНЕ ВИКЛЮЧЕННЯ АРТЕРІОВЕНОЗНИХ МАЛЬФОРМАЦІЙ ЛОБНОЇ ДОЛІ ЗА ДОПОМОГОЮ РІДКОГО МАТЕРІАЛУ ДЛЯ ЕМБОЛІЗАЦІЇ «ЕМБОЛІН»

14.01.05 - нейрохірургія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ - 2000

Дисертація є рукописом

Робота виконана в науково-практичному центрі нейрорентгенохірургії Академії медичних наук України.

Науковий керівник: кандидат медичних наук Щеглов Віктор Іванович, директор науково-практичного центру нейрорентгенохірургії Академії медичних наук України, заслужений лікар України.

Офіційні опоненти: - доктор медичних наук, професор, член-кореспондент АМН України, Поліщук Микола Єфремович, - завідувач кафедри нейрохірургії Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л.Шупіка;

- доктор медичних наук, Зорін Микола Олександрович, доцент кафедри нервових хвороб і нейрохірургії Дніпропетровської державної медичної академії МОЗ України.

Провідна установа: Одеський державний медичний університет, м. Одеса, кафедра факультетської хірургії і нейрохірургії.

Захист дисертації відбудеться 14 березня 2000 року о 1200 год.

На засіданні спеціалізованої вченої ради Д.26.557.01 Інституту нейрохірургії імені академіка А.П.Ромоданова АМН України (252052, Київ-52, вул. Мануїльського, 32).

З дисертацією можна ознайомитись в бібліотеці Інституту нейрохірургії імені академіка А.П.Ромоданова АМН України, (252052, Київ-52, вул. Мануїльського, 32).

Автореферат розісланий 2 лютого 2000 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради, доктор медичних наук, професор Орлов Ю.О.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність проблеми: Артеріовенозні мальформації (АВМ) відносяться до небезпечних судинних захворювань центральної нервової системи. Частіше за все вони зустрічаються у молодих людей (80%), нерідко супроводжуються внутрішньочерепними крововиливами (70%), які у 35 % хворих призводять до летального кінця, а у інших значно знижують працездатність (Філатов Ю.М., 1972, Kerber C.W., 1978). Консервативна терапія при цих захворюваннях недостатньо ефективна (Pertuiset B., Sicher I.P., 1978, Злотник Е.І., 1987) і тому останнім часом використовують хірургічні методи лікування (Cromvell H.P., Harris A.B., 1980; Schaller C., Schramm J., 1997). Слід зазначити, що певні досягнення є в лікуванні АВМ малих розмірів та резидуальних АВМ методами радіохірургії (Zakhary R. et al, 1995). Повне вилучення АВМ головного мозку є методом вибору в лікуванні хворих з цією патологією. В той же час багато нейрохірургів вважають, що тільки у 36,6-50,0 % хворих з АВМ судин головного мозку повне вилучення може бути здійснено лише мальформацій малих та середніх розмірів (Mingrino S., 1978; Mullan S. de la Torre J.C., Kajihara K., Kawanaga H.M., 1980). До того ж, пряме оперативне втручання вимагає краніотомії, яка пов'язана з певним ризиком летального кінця або інвалідизації хворих (Філатов Ю.М., Сербиненко Ф.А., Падалко П.И., Корнієнко В.Н., 1972; Stein B.M., Wolpert S.M., 1989). Пряме оперативне втручання у багатьох випадках супроводжується масивними кровотечами, післяопераційним тромбозом венозного сінусу, розвитком епілептичних нападів (Stein B.M., Wolpert S.M., 1989).

За даними S.Mingrino (1978) супратенторіальна локалізація АВМ мала місце в 90,4% хворих. З них в 84% конвекситально, в 11,9% глибинно (паравентрикулярно чи в базальних гангліях), в 4,5% серединно (у мозолистому тілі). Відмінності в частоті АВМ в залежності від боку ураження автор не виявив. У його спостереженнях частіше всього АВМ локалізувалися в тім'яній (30%), рідше в скроневій (21,6%) і лобній (21%) долях, і тільки 9,3% були у потиличній та 10,6% у підкоркових вузлах. Інтравентрикулярно і паравентрикулярно АВМ були в 1,3% випадків, а за даними F.Vinuela (1992) локалізувалися в лобній долі у 9% випадків (усього було 283 спостереження). Щеглов В.І. (1998) і співавт. повідомляють про частоту АВМ лобної локалізації - 23% (загальне число випадків АВМ - 360).

Нові можливості у лікуванні АВМ судин головного мозку відкривають ендоваскулярні операції за допомогою катетерів та балонів-катетерів для введення емболізуючих матеріалів (Сербиненко Ф.А., Лисачев А.Г., 1983; Щеглов В.И., 1986; Ромоданов А.П., Зозуля Ю.А., Педаченко Г.А., 1990).

Найбільш досконалим є хірургічна емболізація, яка здійснюється із застосуванням катетера, здатного до пропускання рідких речовин. Метою таких операцій є безпосереднє виключення судин патологічного осередку і, перш за все, артеріовенозних шунтів при судинних. Серед рідких емболізуючих речовин, що застосовуються у наш час, слід відмітити, насамперед, ціаноакрилати: ізобутил-2-ціаноакрилат (ІБЦА) та N-бутил-2-ціаноакрилат (NБЦА). На початку найбільш розповсюдженим був ІБЦА (Vinuela F., Debrun G., Fox A. I. et al, 1983), але у зв'язку з мутагенністю його замінили на NБЦА (фірмова назва Авакріл). На жаль, поведінка цих емболів часто непередбачена з точки зору розвитку тромбозу. Вони можуть привести до катастрофічних наслідків (прилипання мікрокатетера та живильної артерії до катетера, невдала емболізація нормальних артерій АВМ, дренуючих її вен та судин легенів, судороги або оклюзія нормальних судин (Berenstein A., Choi J.S., Kupersmith M. et al, 1989). Перспективним виявилося застосування емболізуючих композицій, в яких розчинником є диметилсульфоксид (ДМСО). У ньому розчиняються етиленвініловий сополімер (ЕВАЛЬ) та порошок метризаміду (Taki W., Yonokawa Y. et al, 1990). Застосування цієї композиції при шунтуючих АВМ пов'язано з небезпекою її проходження через артеріовенозний шунт з подальшим попаданням у легені, що обмежило її широке застосування.

Ефективність ендоваскулярних операцій при АВМ не однакова у різних хірургів. Найбільше число спостережень є у Науково - практичному центрі нейрорентгенохірургії АМНУ, де у період з 1991 по 1998 рік 360 хворим з АВМ головного мозку було зроблено 468 ендоваскулярних операцій (Щеглов В.І., Буцко Є.С. та співавт., 1998). Слід відмітити також зусилля вчених інституту нейрохірургії ім. Бурденко Н.Н. АМНР. Так, за даними Лисачева А.Г. (1989) внутрішньосудинним тромбуванням вдалось домогтися повного виключення АВМ лобної долі з кровообігу у 12,7 % випадків.

Летальність при ендоваскулярному лікуванні АВМ цієї локалізації порівняно низька. Lylyk P. (1990) спостерігав смертельні випадки у 2,5 % хворих. Головною причиною смерті були операційні геморагії, емболія легеневої артерії, післяопераційні абсцеси легенів, сепсис.

Ряд хірургів, такі як Dion J.E. et al (1982), Vinuela F. (1992) та інші, після емболізації спостерігали тимчасовий неврологічний дефіцит, обумовлений вазогенним набряком, та стійкі неврологічні порушення, які були викликані оклюзією нормальних артерій мозку. Berenstein A. (1989), аналізуючи результати ендоваскулярної емболізації у 182 хворих, підкреслює, що рівень ускладнень зменшується з еволюцією досвіду та вдосконаленням ендоваскулярної техніки. В той же час, незважаючи на значний прогрес в техниці та підвищення радикальності ендоваскулярного лікування АВМ, тотальне виключення складає усього 19 % (Wikholm G., Lundqvist C., 1996). В інших випадках проводяться паліативні ендоваскулярні операції, що створюють більш сприятливі умови для їх прямого мікрохірургічного вилучення (Schaller C., Schramm J., 1997).

Наш досвід та аналіз літературних даних показують, що однією з головних причин низької радикальності ендоваскулярних операцій при АВМ лобної долі є відсутність ефективного емболізуючого засобу.

Тому необхідне впровадження більш досконалої методики емболізації АВМ різних розмірів, структур та локалізацій, а також впровадження ефективного емболізуючого матеріалу, який відповідав би всім необхідним вимогам. Вищесказане визначає актуальність поглибленого вивчення та подальшого розвитку ендоваскулярного методу лікування АВМ лобної долі шляхом створення ефективного емболізуючого засобу та розробка методики його застосування.

ЗВ'ЯЗОК РОБОТИ З НАУКОВИМИ ПРОГРАМАМИ

Дисертаційна робота є фрагментом планових та пошукових науково-дослідних робіт, що виконувались з 1991 по 1997 р.р. в Інституті Нейрохірургії ім. академіка А.П.Ромоданова АМНУ за завданнями МОЗ та Академії медичних наук України, і серед них “Розробити диференційоване застосування ендоваскулярних операцій при внутрішньочерепних аневризмах та інших видах патології екстра-інтракраніальних судин”, шифр теми ОК 2602.0534.91, номер держреєстрації 01.91.0036943. Протягом 1997-1999р.р. робота виконувалась на базі планових тем, що розроблялися у науково-практичному центрі нейрорентгенохірургії АМН України за номерами держреєстрації 01970012469; 01970012470; 01970012471.

МЕТА ДОСЛІДЖЕННЯ

Покращання результатів лікування хворих з внутрішньочерепними артеріовенозними мальформаціями лобної долі шляхом вдосконалення методики ендоваскулярних операцій з використанням розробленого рідкого емболізуючого препарату. Порівняльний аналіз власних спостережень з результатами світової практики.

ОСНОВНІ ЗАВДАННЯ ДОСЛІДЖЕННЯ

Розробити методику ендоваскулярного емболювання АВМ лобної долі за допомогою нового препарату “Емболіну” у хворих з артеріовенозним шунтуванням, з наявністю кавернозних частин в АВМ, розташованих у функціонально важливих зонах мозку, а також при АВМ з повним або частковим секторальним типом кровотоку.

Вивчити морфологічні зміни в судинах головного мозку при застосуванні нового препарату “Емболін”.

Визначити ефективність та безпечність використання емболізуючої речовини для лікування АВМ лобної долі.

Підвищити ефективність та безпечність ендоваскулярного виключення АВМ лобної долі, скоротити час перебування у клініці, знизити частоту ускладнень та летальність.

НАУКОВА НОВИЗНА ОДЕРЖАНИХ РЕЗУЛЬТАТІВ

Впроваджено новий метод ендоваскулярних операцій при внутрішньомозкових артеріовенозних мальформаціях із застосуванням розробленого емболізуючого полімерного матеріалу власної розробки, що дозволило значно підвищити ефективність втручання внаслідок заповнення кавернозної частини АВМ і, при необхідності, виключити живильні судини.

Запропоновано методику емболізації АВМ з різним ступенем артеріовенозного шунтування, наявністю кавернозної частини при локалізації у функціонально важливих зонах мозку і при повних або часткових секторальних типах кровотоку.

Збільшені радикальність виключення АВМ та можливість створення сприятливих умов знекровлення для наступного вилучення АВМ великих розмірів.

Знижені частота післяопераційних ускладнень (крововиливів, ішемії, набряку мозку), летальність та час перебування в клініці.

Розроблена методика передопераційної підготовки до ендоваскулярної емболізації АВМ, адекватне знеболювання, безпека втручання та післяопераційне ведення хворих.

Вперше для внутрішньосудинного тромбування АВМ лобної долі різних структур та розмірів створено і використано новий емболізуючий препарат, що складається з поліуретанового полімеру, етіотрасту і диметилсульфоксиду.

Проведено гістологічне вивчення мозку хворих, у яких застосовували препарат для лікування АВМ. Хворі померли у різні строки після емболізації з причин, не пов'язаних з АВМ та ендоваскулярним втручанням.

практична значимість роботи

1. Використання методики ендоваскулярної емболізації за допомогою нового емболізуючого препарату дозволило ефективно і безпечно проводити лікування АВМ різних розмірів і локалізації, в тому числі в функціонально важливих ділянках мозку.

2. Розроблена методика передопераційної підготовки до ендоваскулярної емболізації АВМ. Забезпечено адекватне знеболювання та безпечність втручання.

3. Запропонована методика емболізації АВМ з різним ступенем виразності артеріовенозного шунтування, наявністю кавернозної ділянки при локалізації в функційно важливих зонах мозку і при повних чи часткових секторальних типах кровотоку.

4. Збільшені радикальність виключення АВМ та можливості створення сприятливих умов знеточення для наступного видалення АВМ великих розмірів.

5. Зменшена частота післяопераційних ускладнень (крововиливів, ішемії, набряку мозку), знижена летальність та час перебування в клініці.

Впровадження в практику

Впроваджено новий метод ендоваскулярних операцій при внутрішньомозкових артеріовенозних мальформаціях з використанням розробленого рідкого емболізуючого полімерного матеріалу “Емболін”, завдяки якому значно підвищується ефективність втручань внаслідок заповнення кавернозної частини АВМ і, при необхідності, виключення живлячих судин. Впроваджено в педагогічний процес Київської медичної академії післядипломної освіти.

Запропонована нами речовина пройшла експериментальні випробування в Українському НДІ фармакології та токсикології. Одержано дозвіл Фармакологічного комітету МОЗ України на клінічне застосування препарату “Емболін” (протокол № 5 від 28.05.1998).

СТРУКТУРА ТА ОБСЯГ ДИСЕРТАЦІЇ

Дисертація складається із вступу, 4 розділів, підсумків, висновків, списку літератури, додатку. Список використаної літератури включає 213 джерел, з них 181 іншомовних. Робота викладена на 105 сторінках машинописного тексту, вміщує 23 таблиці, ілюстрована 42 малюнками.

ОСОБИСТИЙ ВНЕСОК ЗДОБУВАЧА

Автором проведено критичний аналіз вітчизняної та зарубіжної літератури стосовно ендоваскулярних операцій при лікуванні артеріовенозних аневризм, зокрема по використанню в нейрохірургії емболізуючих композицій.

Здобувач приймав безпосередню участь у розробці й впровадженні в практику нового препарату для емболізації АВМ та у вдосконаленні методики ендоваскулярних операцій з його використанням.

З 96 ендоваскулярних операцій по виключенню АВМ лобної долі, що складають клінічний розділ роботи, 62 виконано дисертантом самостійно.

АПРОБАЦІЯ РЕЗУЛЬТАТІВ ДИСЕРТАЦІЇ

Результати досліджень доповідались на з'їздах нейрохірургів України:

І з'їзді (Київ, 1993) та ІІ з'їзді (Одеса, 1998).

Апробацію дисертації проведено на засіданні вченої ради Науково-практичного центру нейрорентгенохірургії АМН України 18.03.1999 р.

ПУБЛІКАЦІЇ

По тематиці дисертації опубліковано 12 наукових робіт, з них 8 статей у журналах і 1 патент.

ОСНОВНІ ПОЛОЖЕННЯ, ЩО ВИНОСЯТЬСЯ НА ЗАХИСТ

Нова методика ендоваскулярної емболізації АВМ з використанням нового рідкого полімерного полімерного препарата, що дозволяє збільшити радикальність виключення АВМ, і як наслідок цього, підвищити ефективність лікування.

Результати ендоваскулярної емболізації АВМ лобної долі за допомогою композиції “Емболін” та методики, розробленої для її застосування.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ ДАНІ ПАТОМОРФОЛОГІЧНИХ ДОСЛІДЖЕНЬ

Для патоморфологічного дослідження були використані гістологічні препарати, виготовлені з 10 АВМ, емболізованих препаратом “ЕМБОЛІН”. При цьому, в трьох випадках хворі після емболізації АВМ померли з причин, зв'язаних з іншими захворюваннями, у семи хворих було проведено мікрохірургічне видалення мальформації після ендоваскулярної емболізації.

За даними патоморфологічного дослідження препаратів АВМ, виключених за допомогою поліуретанової композиції, можна зробити висновок, що дія емболізуючого матеріалу на ультраструктурному рівні виражається тромбозом кавернозної частини АВМ, проліферації, гіперплазії ендотелія та інших шарів судинної стінки з наступним звуженням просвіту. Відзначені, також, помірно виражена периваскулярна дифузна або вогнищева лімфогістиоцитарна реакція поруч з гіперплазією та активацією гліальних елементів.

Перелічені вище процеси, в цілому, сприятливо відбиваються на розвитку необоротних склерозуючих процесів в кавернозній частині АВМ, значно знижаючи вірогідність рецидиву заповнення мальформації.

МЕТОДИКА еНДОВАСКУЛЯРНОГО ВиКЛЮЧЕНнЯ АВМ з використанням еМБОЛіЗуючої КОМПОЗИЦії “ЕМБОЛІН”

Для ендоваскулярної емболізації АВМ використовувалась розроблена емболізуюча композиція “Емболін”. Матеріал рідкий, неадгезивний, вільно проходить через найтонший поліетиленовий катетер, можливе повторне введення, при контакті з кров'ю створює м'якоеластичну губчату масу, яка заповнює артеріовенозні шунти і кавернозну частину АВМ, при необхідності оклюзує живлячі судини АВМ. Наявність в композиції контрастної речовини дозволяє проводити візуальний контроль на моніторі за міграцією композиції з живлячої судини в кавернозну частину.

Методика емболізації полягає в наступному: перфорований латексний балон-катетер за допомогою спеціальних маніпуляцій вводився в максимально дистальні відділи однієї із живлячих судин АВМ. Після суперселективної ангіографії проводилась тіопенталова проба - введення 50 мг тіопентала натрію в катетер.

При відсутності неврологічних розладів після проби вводився перший компонент емболізуючої композиції під контролем ангіоскопії до повного вимивання ним контрасту з балону-катетеру. Після цього під контролем ангіоскопії здійснювалось дозоване введення другого компоненту, який містить рентгенконтрастну речовину.

Під ангіоскопією проходило спостереження за ходом емболізації АВМ, розташуванням емболізуючої маси в кавернозній частині та в шунтах. Процес емболізації закінчувався при появі контрастної емболізуючої маси у дистальних відділах живлячої судини. При необхідності між введеннями другого компоненту можливо проводити суперселективну ангіографію. Для цього перед введенням контрасту балони-катетери необхідно промити 0,5 мл першого компоненту.

При наявності в АВМ значних артеріовенозних фістул виникала необхідність додатково використовувати невідокремлюючий балон-катетер, який дозволяє тимчасово сповільнити або навіть зупинити кровоток в фістулі. Після цього проводилось введення другого компоненту в перфорований балон-катетер і емболізація фістули шляхом створення у дистальних відділах приводячої судини ембола необхідних розмірів. При зменшенні в об'ємі невідділяючого балону-катетеру сформований ембол током крові заносився у фістулу і роз'єднував її. Другий варіант емболізації фістулярної АВМ проводиться за допомогою балону-катетеру, призначеного для введення композиції, який під час введення “Емболіну” роздувається і тим самим значно уповільнює, при необхідності практично зупиняє кровоток в аферентній судині. При оптимальному проходженні цього варіанту емболізації на моніторі простежується повільне пульсуюче просування контрастної емболізуючої маси із дистальних відділів живлячої судини в глибину кавернозної частини АВМ, перекриваючи фістули. Діаметр роздутого балону-катетеру при цьому не повинен перевищувати внутрішнього діаметру аферентної судини на цьому рівні, в противному випадку виникає загроза надриву живлячої судини з усіма випливаючими наслідками. Методика ендоваскулярної емболізації за допомогою “Емболіну” практично виключає попадання емболів в дренажні вени, викликаючи емболію легеневих судин. Останні є нерідкими при використанні ціаноакрилатів, що відображено у роботах Pelz (1995), Wilkholm (1996).

Головна відмінність розробленої і використаної нами методики ендоваскулярної емболізації від інших методик - це можливість доставки радикального емболізуючого матеріалу в дистальні відділи найтонших та покручених живлячих судин АВМ. З'явилась ця можливість завдяки унікальним властивостям “Емболіну”, який має низьку в'язкість, що дозволяє використовувати для виготовлення засобів доставки дуже тонкі та еластичні катетери (0,3-0,5мм внутрішнього діаметра). Якщо до цього ще додати можливість повторних введень емболізуючої маси і проведення в проміжках між введеннями суперселективної ангіографії, неадгезивність матеріалу, - то це робить розроблену нами методику ендоваскулярного виключення АВМ принципово новою, найбільш ефективною.

Для емболізації АВМ, які живляться із підкоркових судин (лентикулостріарні, хоріоідальні і т. д.), коли неможливо було здійснити безпечну емболізацію тільки за допомогою композиції, додатково, після введення мікродози “Емболіну”, використовувались відокремлюючі мікробалони-катетери. Останні вводились в живлячу судину, максимально дистальні відділи і відокремлювались там.

Великі, особливо гігантські АВМ, а також АВМ в функціонально важливих зонах, які живляться із декількох басейнів, оперувалися у два етапи в зв'язку з тим, що при тотальній емболізації великих розмірів АВМ можливі суворі ускладнення у вигляді ішемічних уражень, геморагій (прорив перфузійного тиску). При емболізації АВМ в функціонально важливих зонах виключення АВМ у два етапи (тотальне) в значному ступені знижує ризик післяопераційних ускладнень.

Використання нової генерації балонів-катетерів та оптимального емболізуючого матеріалу значно підвищило безпеку та ефективність суперселективної ангіографії і емболізації мозкової мальформації, розширені можливості диференційованих ендоваскулярних операцій.

емболізуючий операція артеріовенозний лобний

Матеріали та методи

Робота базується на даних дослідження 75 хворих з АВМ лобної долі головного мозку, яким зроблено ендоваскулярні операції із застосуванням нового емболізуючого препарату “Емболін”. Ці хворі знаходилися на лікуванні у Клініці ендоваскулярної нейрохірургії інституту нейрохірургії ім. А. П. Ромоданова АМН України ( з 01.04.1997 - науково-практичний центр нейрорентгенохірургії АМН України). Катамнестичне спостереження проводилось за цими хворими у період 1991-1999 рр.

Діагноз був встановлений за допомогою даних селективної та суперселективної ангіографії із застосуванням магніфікації та субтракції, КТ, ЯМР і даних клінічних досліджень.

Чоловіків було 49, жінок - 26. Вік оперованих коливався між 5 та 60 роками. Більшість хворих складала вікова група 14-40 років (81,3 %), значно рідше були діти до 14 років. Тривалість захворювання коливалась від декількох годин до декількох років, для більшості випадків більше одного року (49,3 %). Для 40,0 % хворих вона була від одного місяця до одного року. Це особливо властиво дітям. Як видно з таблиці 1, у більшості хворих були АВМ середніх розмірів (54,7 %). У 41,3 % випадках розміри АВМ не перевищували 3 см. Це, головним чином, хворі з локалізацією процесу у середньо-лобній (37) та задньо-лобній (22) ділянках. Щонайперше АВМ проявлялась при локалізації у функціонально важливих зонах (задньо-лобній та середньо-лобній області). При цьому слід зазначити, що клінічні прояви захворювань при крововиливах не залежать від локалізації. Крововиливи спостерігались у 42 хворих (50 випадків).

Частіше це були субарахноїдальні (у 56, 0%), внутрішньомозкові (у 40,0%) і тільки у 4,0 % - внутрішньошлуночкові. Низький процент останніх, очевидно, пов'язаний з тим, що ці хворі у більшості випадків помирають не надійшовши вчасно до клініки. При малих розмірах АВМ крововилив був у 37,3 % хворих, а при середніх - у 18,7 %. Найбільший процент крововиливів спостерігався при АВМ передньо-лобній локалізації (85,7 %). У 28,6 % з них були повторні крововиливи. Субарахноїдальні крововиливи частіше спостерігались в передньо-лобних, внутрішньошлуночкові - у середньо- та задньолобних відділах. Серед інших клінічних проявів АВМ слід відмітити судорожний синдром, що спостерігався у 46,7 % хворих, неврологічний дефіцит у 17,4 %. Проява клінічної симптоматики до деякої міри залежала від розмірів АВМ. Вона була значнішою при АВМ, розмір яких перевищував 3 см (41,3 %), а при малих - 14,7 %.

Таблиця 1

Розподіл хворих у залежності від локалізації та розмірів АВМ

Локалізація АВМ	Розмір, см	Всього	Число операцій
	<3	3-5	5-7
Передньолобна	3	4		7	11
Лобно-підкоркова	1	2		3	3
Лобно-базальна	1	5		6	9
Середньо-лобна	19	16	2	37	47
Задньо-лобна	7	14	1	22	26
Усього	31	41	3	75	96

Блокада функційно важливих систем, яка властива для АВМ задньо-та середньо-лобної локалізації, визначала неврологічну симптоматику для цієї локалізації в доопераційному періоді. Найчастіше спостерігався дефіцит рухливості - 29,3 %. Сенсорні порушення виникли у 9,3 % хворих, мовні та загальномозкові у - 5,3 %, координаторні - у 2,7 %, психічні та зорові у 1,3%.

Для успішного здійснення ендоваскулярних операцій, спрямованих на тромбування АВМ, необхідно проведення суперселективної катетеризації мозкових артерій, що живлять АВМ, включаючи підкоркові. Суперселективна катетеризація та ангіографія проводилися двома засобами: спеціальними катетерами та за допомогою балонів-катетерів.

Для емболізації АВМ було застосовано розроблений нами рідкий матеріал, що являє собою композицію із синтетичного поліуретанового полімеру, етіотрасту та диметилсульфоксиду (запатентований під назвою “Емболін”). Матеріал не проявляє адгезивності, вільно проходить крізь тонкий поліетиленовий катетер, можливі повторні введення. У разі попадання у кров утворює м'якоеластичну губчасту масу, що заповнює артеріовенозні шунти та кавернозну частину АВМ. У разі необхідності Емболін оклюзує живильні судини АВМ. Наявність у композиції контрастної речовини дає змогу здійснювати візуальний контроль на моніторі за міграцією композиції з живильної судини у кавернозну частину. Як показала практика, емболізуюча речовина є біологічно інертною, вона уживається з оточенням, не викликає запальних реакцій у тканинах, що розташовані у безпосередньому контакті з полімером. Ці результати одержали підтвердження в наших дослідженнях АВМ після їх вилучення. Проводились КТ і МРТ обстеження хворих, що було доповненням до ангіографії у визначенні діагнозу внутрішніх артеріовенозних мальформацій. Основна інформація, на базі якої планувався об'єм та характер ендоваскулярних операцій, була одержана при тотальному обстеженні окремих аферентних артерій АВМ. На основі клінікорентгенологічних даних здійснювали трансфеморальний (20) або транскаротідний (76) підхід до виключення АВМ. Через агіографічний катетер вводили спеціальний перфорований балон-катетер в одну із судин, що живить АВМ. Після цього, крізь балон-катетер здійснювалась суперселективна ангіографія, що дає можливість уточнити локалізацію балон-катетера та можливі шляхи розповсюдження емболізуючої речовини.

Далі проводився тіопенталовий тест (у катетер було введено 50 мг тіопентала). Якщо це не викликало неврологічних порушень, у катетер вводилось 0,5 мл ДМСО. Потім під контролем монітору вводилася рентгеноконтрастна емболізуюча речовина: від 0,4 до 3 мл. Катетер знову промивався 0,5 мл ДМСО для створення можливості проведення контрольної суперселективної АГ та, при необхідності, повторного введення емболізуючої речовини до повного виключення частини АВМ, що живиться з цієї артерії, або всієї АВМ. Якщо потрібно, емболізуюча речовина вводиться крізь інші аферентні судини АВМ. Важливим є те, що композиція не приліплюється до балон-катетера і є можливість повторного введення “Емболіну” через той самий катетер. Емболізацію АВМ можливо здійснити шляхом оклюзії основного стовбура артерії вище відгалуження аферентної судини АВМ. При застосуванні такої методики стає можливим диференціювати джерела формування АВМ, особливо у випадках їх невеликих розмірів у підкоркових вузлах.

РЕЗУЛЬТАТИ ТА ЇХ ОБГОВОРЕННЯ

У 75 хворих з АВМ лобної долі було виконано 96 ендоваскулярних емболізацій. У 77,3 % проведено по одній операції, у 17,3% - подві, а у 7,3 % - по три операції.

Радикальність операції суттєво залежить від локалізації та розмірів АВМ. Локалізація АВМ визначається основними живильними судинами. Від них же залежать і розміри АВМ. Великі та середні АВМ живилися з декількох судин. Були випадки, коли при малих розмірах аневризмів, особливо підкоркових утворень, спостерігалось декілька живильних судин. Венозний витік також визначався розмірами та локалізацією АВМ. При малих розмірах він частіше відбувався через поверхневі вени в усіх долях лобової області. Глибинний дренаж спостерігався при середніх розмірах АВМ передньо-лобної локалізації. При цих самих розмірах аневризм у лобно-базальних відділах домінує комбінований дренаж. У більшості випадків АВМ виключалися з дистальних частин гілок ПМА (132) дещо менше (118) - дистальних гілок СМА та 25 виключень через лентикулостриарні артерії. У більшості випадків виключалися АВМ з дистальних відділків 2-3 судин. В цілому проведена емболізація з 276 гілок.

У 58 (77,3 %) хворих була зроблена одна операція (табл. 2). При цьому вдалося домогтися тотального виключення у 28 хворих, субтотального - у 26. Після повторних емболізацій тотального виключення досягнуто у 32 хворих, субтотального - у 39. Тільки у 4 пацієнтів була часткова емболізація. Тотальне виключення АВМ спостерігалося при задньо-лобній локалізації (у 12 з 26), дещо рідше при середньо-лобній (16 з 47), передньо-лобній (3 з 11). Труднощі виникли при емболізації АВМ у лобно-підкорковій і лобно- базальній областях. Останнє пояснюється ризиком емболізації судин підкоркових утворень. У зв'язку з цим при лобно-підкорковій локалізації тотального виключення не проводили (у 3-х хворих - субтотальні та 1 часткове). А у лобно-базальній у 3-х з 6 хворих було 5 повторних операцій. Взагалі у 17 хворих було виконано 38 емболізацій. Причиною таких втручань були наявність артеріовенозного шунтування, як правило, із судин, які розширилися після першої операції (5 хворих), а також живильних судин, які були спеціально залишені на другий етап операції (12 хворих). На другий етап операції залишалися і деякі живильні судини АВМ, які розташовані у функціонально важливих зонах, а також підкоркові артерії, що брали участь у кровопостачанні АВМ.

Таблиця 2. Результати ендоваскулярних емболізацій АВМ

Емболізація	Кількість хворих
	одна операція 58 (77,3 %)	Після всіх операцій (17(22,7%) повторних)
	число	%	число	%
Тотальна	28	37,3	32	42,7
Субтотальна	26	34,7	39	52,0
Часткова	4	5,3	4	5,3
Всього	58	77,3	75	100

Ефективність оперативного втручання визначалася не тільки профілактикою внутрішньочерепних крововиливів, але іноді й покращанням клінічного протікання захворювання. Так, сенсорні порушення зменшувались у 4 хворих, загальномозкові - у 3. Тільки у 9 (12,0%) хворих спостерігалось тимчасове збільшення дефіциту рухливості та у 4 - афатичні, координаторні чи загальномозковий розлад.

Найчастіше неврологічний дефект виникав при субтотальній емболізації (у 8,0 % хворих), дещо менше при тотальній (4,0 %). Але ускладнення можуть виникнути і при частковій емболізації (1,3 %). У більшості випадків неврологічні розлади, що викликані операцією, були короткочасні. У 6 (8 %) хворих вони зникали ще під час перебування у клініці, і тільки у 3 (4,0 %) залишались впродовж більшого проміжку часу (табл. 3). Найбільш важкими ускладненнями ендоваскулярних операцій є внутрішньочерепний крововилив. Він спостерігався у 1 (1,3 %) хворого, який помер у ранньому післяопераційному періоді.

Таблиця 3. Ефективність ендоваскулярних емболізацій АВМ в залежності від радикальності

Емболізація	Кількість операцій	Ускладнення % за числом операцій	Ефективність операцій, %
		Летальність (крововилив)	Неврологічний дефект	По радикальності	Середня величина
			1х	2х	3х
Тотальна	32		6,2	3,1		90,7	90,2
Субтотальна	53		7,5	1,9	1,9	88,8
Часткова	11	1,3 (9,0)				91,0

Ускладнення: 1х - короткочасні; 2х - середньої тривалості; 3х - тривалий.

У таблиці 3 наведено ефективність операційних втручань в залежності від радикальності. Слід зазначити, що летальність від крововиливу у процентному відношенні (9,0 %) найбільша при частковій емболізації, а зниження ефективності тотального виключення відбувається в основному за рахунок короткочасних післяопераційних ускладнень.

Ускладнення при виключенні АВМ спостерігали у середньо-лобній (9,3%) і задньо-лобній областях (4,0 %). При субтотальних та часткових емболізаціях вони спостерігаються при середніх розмірах АВМ, а при тотальній - малих та середніх в однаковій мірі. Ефективність операцій, яка враховує диференційований процент ускладнень, найкраща (100 %) при локалізаціях АВМ у передньо-лобній області. Найнижча ефективність спостерігається при середньо-лобній локалізації (85,2 %). Середня ефективність складає 94,3 %.

Аналіз віддалених результатів від двох місяців до року і більше дає змогу виявити такі особливості: при тотальному виключенні з одного басейну на контрольній ангіограмі визначається заповнення АВМ тільки з інших басейнів (через які емболізація не проводилась, або проводилась тільки частково у зв'язку з небезпекою ускладнення). При тотальному виключенні АВМ, коли вени, що дренують АВМ, не контрастувались в жодній із фаз післяопераційної ангіографії, тотальність емболізації спостерігалась і на контрольних ангіограмах у терміни від 5 місяців до року й більше. У тих випадках, коли АВМ була виключена тотально, але у венозній фазі контрастувались дренажні вени, на контрольних ангіограмах, у деяких випадках, відмічалося часткове заповнення АВМ через анастомози, які утворилися.

Згідно з наведеними вище результатами ендоваскулярне виключення артеріовенозних мальформацій лобної долі за нашою методикою із застосуванням нового емболізуючого препарату дає можливість досягти повного клінічного видужання у 89,3% - 89,6% хворих. Таким чином, такі операції вже в даний час можуть бути операціями вибору в лікуванні більшості хворих з АВМ головного мозку.

ВИСНОВКИ

Розроблена методика ендоваскулярної емболізації артеріовенозних мальформацій рідким матеріалом “Емболін”, що дає змогу значно підвищити ефективність і радикальність операцій на 30%, знизити число повторних втручань на 50% порівняно з методиками, що застосовувалися раніше.

Розроблений композиційний матеріал характеризується такими позитивними властивостями, як: а) відсутність токсичності; б) в умовах лікувального процесу хімічно індиферентний; в) не пошкоджує стінок судин; г) має низьку в'язкість; д) при його попаданні у кров утворюється м'яка еластична маса, що заповнює А-В шунти, кавернозну частину АВМ, а при необхідності вимикнути дистальні відділи живильних судин.

Реологічні властивості нового емболізуючого матеріалу дають змогу вводити його через катетер мінімального діаметру з можливістю повторного введення препарату, що дозволяє виключити А-В шунти значних розмірів.

Використання розробленої методики значно покращило результати оперативного ендоваскулярного лікування АВМ лобної долі (тотальна емболізація складає 42,7% випадків, субтотальна - 52,0%), дозволило знизити рівень ускладнень ( у 8% хворих тимчасові неврологічні розлади та у 4,0% - тривалі) і летальність (1,3 %). Під час клінічних випробувань, що були проведені у Науково-практичному центрі нейрорентгенохірургії АМН України, не спостерігалося жодного ускладнення з причин негативного впливу “Емболіну”.

Ендоваскулярне виключення АВМ лобної долі головного мозку розробленою методикою є альтернативою хірургічному втручанню у випадках глибоко розташованих, широко розповсюджених АВМ, а також при АВМ, що локалізуються у функціонально важливих зонах, так як до мінімуму знижує кількість неблагоприємних результатів.

ПЕРЕЛІК РОБІТ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Ендоваскулярне виключення артеріовенозних мальформацій скронево-парамедіанної локалізації // Бюлетень Української асоціації нейрохірургів. - 1998. - № 6. - С.96-97, співавт.: Данилець Р.Е.,
Кравчик О.І., Кучерявий В.Д., Новак О.М., Чабанович Н.Б.

2. Результаты экспериментальных и патоморфологических исследований эмболизирующей композиции “Эмболин” // Український журнал малоінвазивної та ендоскопічної хірургії. -1998.-Том 2. - №4.-С.13-18, співавт.: Щеглов В.И., Громов Л.А., Шамаев М.И., Аннин Е.А., Щег-лов Д.В.

3. Результаты эндоваскулярной эмболизации артериовенозных мальформаций головного мозга с использованием жидкой композиции
Эмболин Український журнал малоінвазивної та ендоскопічної хірургії. - 1998. -Т.2. - № 4. - С.22-28, співавт.: Щеглов В.И., Аннин Е.А., Щеглов Д.В.

4. Результаты эндоваскулярного выключения артериовенозных мальформаций головного мозга // Бюлетень Української асоціації нейрохірургів. - 1998. - № 6. - С.92-93.

5. Эндоваскулярное выключение артериовенозных мальформаций (АВМ) головного мозга при помощи нового жидкого материала “Эмболин” // Український журнал малоінвазивної та ендоскопічної хірургії. - 1997.-Том.2. - № 1. - С. 7-12, співавт.: Щеглов В.И., Аннин Е.А., Щеглов Д.В.

6. Особливості ендоваскулярного вимкнення великих і поширених супратенторіальних артеріовенозних мальформацій // Бюлетень Української асоціації нейрохірургів. - 1997. - №3. - С.41-43, співавт.: Гончаров О.І., Гудак С.С.

7. Клініка, діагностика, ендоваскулярне лікування внутрішньомозкових АВМ Український вісник психоневрології. - 1996. - Том 4. - Вип. 3 (10). - С.98-100.

8. Судинні аномаліі у дітей: принципи діагностики і лікування // Бюлетень Української асоціації нейрохірургів. - 1995. - №1. - С.27-28, співавт.: Щеглов В.І., Гончаров О.І., Гудак С.С., Щеглов Д.В.

9. Пат. 22674 Україна, А 61 К 31/74; А 61 К 9/08. Композиція для ендоваскулярної емболізації мозкових артеріовенозних мальформацій та рясно васкуляризованих новоутворень // Співавт.: Щеглов В.І., Щеглов Д.В., Аннін Є.О. - N 3769 - 12; Заявл.23.12.93; Опубл.30.06.98. Бюл. N 3.- 7с.

10. Новый этап в эндоваскулярном лечении внутричерепных артериовенозных эндоваскулярных мальформаций//Перший з'їзд нейрохірургів України. - Київ. - 1993. - С.176-177, співавт.: Щеглов В.И.

11. Endovascular Treatment of Arteriovenous Malformations of the Central Cerebral Gyri // Book of Abstracts: 9th European Congress of Neurosurgery.-Moscow (USSR). - 1991. - P.92, with Danatsko V.V., Ligovsky A.G., Shcheglov V.I., Goncharov A.I.

12. Endovascular Guided Microembolization of Arteriovenous Malformations of Median Brain Regions and Posterior Cranial Fossa// Book of Abstracts: 9th European Congress of Neurosurgery.-Moscow (USSR). - 1991. - P.93, with Shcheglov V.I., Goncharov A.I., Danatsko V.V.

анотація

Буцко Є.С. - Ендоваскулярне виключення артеріовенозних мальформацій лобної долі за допомогою рідкого матеріалу для емболізації “Емболін”. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.05 - “нейрохірургія”. - Науково-практичний центр нейрорентгенохірургії АМН України, Київ, 2000.

Дисертація присвячена проблемі лікування артеріовенозних мальформацій (АВМ) лобної долі мозку ендоваскулярним методом. Для підвищення ефективності та радикальності виключення АВМ нами розроблена нова рідка емболізуюча композиція, запатентована під назвою “Емболін”.

Проведена ендоваскулярна емболізація у 75 хворих з АВМ лобної долі. Аналіз всіх постемболізаційних ангіограм показав повне виключення АВМ у 32 хворих, субтотальне - у 39, часткове - у 4. Вдосконалення методики ендоваскулярних операцій з використанням “Емболіну” дозволило збільшити радикальність виключення АВМ на 30%, зменшити кількість повторних втручань - на 50%. Ендоваскулярне виключення АВМ лобної долі головного мозку можна вважати альтернативою хірургічному втручанню у випадках глибоко розташованих, широко розповсюджених, а також при АВМ, локалізованих в функційно важливих зонах.

Ключові слова: артеріовенозні мальформації, ендоваскулярна емболізація, радикальність виключення, “Емболін”, балон-катетер, тотальна емболізація.

аннотация

Буцко Е. С. - Эндоваскулярное выключение артериовенозных мальформаций лобной доли при помощи жидкого материала для эмболизации “Эмболин”. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.05 - “нейрохирургия”. Научно-практический центр нейрорентгенохирургии АМН Украины, Киев, 2000.

Диссертация посвящена проблеме лечения артериовенозных мальформаций (АВМ) лобной доли эндоваскулярным методом. В диссертации приведены результаты лечения 75 больных с АВМ лобной доли головного мозга методом эндоваскулярной эмболизации с помощью разработанного нами состава (композиции). Диагноз устанавливался с помощью селективной и суперселективной АГ, АКГ, ЯМР и заключениями клинических исследований.

Мужчин было 49, женщин - 26.

Возраст оперированных колебался от 5 до 60 лет. Чаще всего это были пациенты от 14 до 40 лет (81,3 %). У большинства больных (54,7 %) АВМ были средних размеров. У 41,3 % пациентов АВМ не превышал 3-х см. это главным образом больные с локализацией в средне-лобной области (19 из 37) и задне-лобной (7 из 22). Только у 3 (4,0 %) больных АВМ были больших размеров.

Чаще всего АВМ локализировались в средне-лобной (37), в задне-лобной (22), передне-лобной (7), лобно-базальной (6) и в лобно-подкорковой (3) областях.

Длительность заболевания колебалась от нескольких часов до нескольких лет, чаще всего больше одного года (49,3 %). Однако у 40,0 % она колебалась от одного месяца до одного года.

Проведена эндоваскулярная эмболизация у 75 больных с АВМ лобной доли. Анализ всех постэмболизационных ангиограмм показал полное выключение АВМ у 32 больных, субтотальное - у 39, частичное - у 4. У 75 больных было проведено 96 операций. У 77,3 % выполнено одно вмешательство, у 17,3 % - два, у 5,3 % - три. Чаще всего неврологический дефект возникал при субтотальной эмболизации (8 % больных), реже при тотальной (4,0 %). Но были осложнения и при частичной эмболизации (1,3 %).

В большинстве случаев неврологические расстройства, вызванные операцией, носили кратковременный характер. У 6 больных они исчезли уже во время пребывания в клинике, только у 3 оставались более длительное время. Наиболее тяжелым осложнением эндоваскулярных операций было внутричерепное кровоизлияние. Оно возникло у 1 (1,3 %) больного в средне-лобной области и у 3 (4,0 %) - в задне-лобной.

При субтотальной и частичной эмболизации осложнения наблюдались в основном при средних размерах АВМ, а при тотальной - малой и средней в одинаковой степени.

Эффективность операций в передне-лобной, лобно-подкорковой и лобно-базальной областях 100 %. Ниже всего она при средне-лобной локализации (85,2 %).

Средняя эффективность операций, рассчитанная по локализации АВМ, - 94,3 %. Средняя эффективность операций по радикальности - 90,2 %. Самая низкая - при субтотальной локализации АВМ (88,8 %). Эффективности операций рассчитаны с учетом послеоперационных осложнений.

При анализе отдаленных результатов от 2 месяцев до года и более выявлены следующие особенности:

- при тотальном выключении из одного бассейна на контрольной ангиограмме определяется заполнение АВМ только из других бассейнов (через которые эмболизация не производилась или производилась только частично ввиду опасности осложнения);

- при тотальном выключении АВМ, когда вены, дренирующие АВМ, не контрастировали ни в одной из фаз послеоперационной ангиографии, тотальное выключения наблюдалась и на контрольных ангиограммах в сроки от пяти месяцев до года и более;

- в случае, когда АВМ была выключена тотально, однако в венозной фазе контрастировались дренажные вены, на контрольных ангиограммах в некоторых случаях отмечалось частичное заполнение АВМ анастомозы (не через те сосуды, через которые производилась эмболизация).

Усовершенствование методики эндоваскулярных операций с использованием “Эмболина” позволило увеличить радикальность выключения АВМ на 30%, уменьшить число повторных операций на 50%. Использование нового средства значительно улучшило результаты оперативного эндоваскулярного лечения АВМ (более 90% операций - тотальное и субтотальное выключение), снизило частоту осложнений (до 13,3%) и летальность (до 1,3%), значительно сократило время пребывания на койке в послеоперационном периоде (на 35%). Не наблюдалось ни одного осложнения, вызванного отрицательным влиянием “Эмболина” при эндоваскулярном выключении АВМ лобной доли. Основные результаты, полученные нами при эмболизации АВМ у 75 больных: тотальное выключение у 42,7% пациентов, вместе с субтотальным - 94,3%; повторных эмболизаций не было у 77,3%; осложнения краткосрочные - 12%; одна послеоперационная геморрагия с летательным исходом - 1,3 %. Анализ полученных нами результатов лечения АВМ с помощью “Эмболина” показывает, что композиция отвечает всем необходимым требованиям и в настоящее время является оптимальным эмболизирующим препаратом.

Эмболизирующее вещество является биологически совместимым материалом, не вызывающим неблагоприятных реакций в тканях, находящихся в непосредственном контакте с полимером, что проверено в эксперименте. Эти результаты подтверждены нами и при исследовании АВМ после их удаления. Усовершенствование средств доставки и техники, накопление опыта, выработка более правильной стратегии в каждом конкретном случае с использованием предложенного препарата “Эмболина”, позволяет избежать тяжелых осложнений, значительно повышает эффективность и радикальность операций, существенно сокращает продолжительность эмболизации АВМ (до 25 - 60 мин). Эндоваскулярное выключение АВМ лобной доли головного мозга можно считать альтернативой хирургическому вмешательству.

Ключевые слова: артериовенозные мальформации, эндоваскулярная эмболизация, радикальность выключения, “Эмболин”, баллон-катетер, тотальная эмболизация.

annotation

Butsko E. S. - Endovascular occlusion of arteriovenous malformations of frontal lobe using a liquid embolic material “Embolin”. -Manuscript.

Thesis for master`s degree of candidate of medical sciences on specialty 14.01.05 - “neurosurgery”. Research-Practical Center of Neuroradiosurgery AMS of Ukraine , 2000.

Thesis is devoted to the problem of endovascular treatment of cerebral arteriovenous malformations (AVM) of frontal lobe. We elaborated a new liquid embolic composition for increasing effectiveness and radicality of exclusion which has been patented as “Embolin”.

Endovascular embolization has been done in 75 patients with AVM of frontal lobe. Analysis of all postembolization angiograms demonstrated total occlusion of AVM in 32 cases, subtotal - in 39, partial - in 4 cases.

Improvement of endovascular surgical intervention methodics with usage of “Embolin” permitted to increase radicality of occlusion of AVM by 30%, to reduce number of repeated interventions - by 50%.

Endovascular occlusion of cerebral AVM of frontal lobe may be considered as an alternative to surgical intervention in cases of deeply situated, widely spread lesions and AVM located in functionally important zones.

Key words: arteriovenous malformation, endovascular embolization, radicality of occlusion, “Embolin”, total embolization.

Размещено на Allbest.ur

...