Клініка та особливості лікування деформацій зубних дуг у постійному прикусі

Размещено на http://www.allbest.ru/

Львівський державний медичний університет ім. Данила Галицького

Автореферат дисертації

на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

14.01.22 - Стоматологія

Клініка та особливості лікування деформацій зубних дуг у постійному прикусі

Чучмай Ігор Георгійович

Львів 2000

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана у Львівському державному медичному університеті ім. Данила Галицького МОЗ України.

Науковий керівник

- кандидат медичних наук, професор Макєєв Валентин Федорович, завідувач кафедри ортопедичної стоматології Львівського державного медичного університету ім. Данила Галицького МОЗ України.

Офіційні опоненти

- доктор медичних наук, професор Фліс Петро Семенович, завідувач кафедри пропедевтики ортопедичної стоматології та ортодонтії Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця, м. Київ

- доктор медичних наук, професор Покровський Марко Михайлович, професор кафедри стоматології дитячого віку Львівського державного медичного університету ім. Данила Галицького.

Провідна установа

Київська медична академія післядипломної освіти ім.П.Л.Шупика, кафедра терапевтичної стоматології з курсом стоматології дитячого віку.

Захист відбудеться 2000р. о годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 35.600.01 у Львівському державному медичному університеті ім. Данила Галицького (79010, м. Львів, вул. Пекарська, 69).

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Львівського державного медичного університету ім. Данила Галицького (79000, м. Львів, вул. Січових стрільців, 6).

Автореферат розісланий 2000р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради Чуклін С.М.

1. Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. Після закінчення формування постійного прикусу у 16-35 підлітків залишаються стійкі зубо-щелепні деформації, які шкідливо впливають на стан пародонту та функцію зубо-щелепної системи. В старшому віці гостро постає питання естетичної неповноцінності, що супроводжується різноманітними психоемоційними ускладненнями: відмовою від посмішки, прикриванням уст під час розмови тощо. Розбіжності в оцінці частоти деформацій зубо-щелепної системи у дорослих частково пояснюються діагностичними помилками під час обстеження, пов'язаними з особливостями формування постійного прикусу, і потребують подальшого дослідження.

Причини виникнення зубо-щелепних деформацій висвітлені в літературі досить широко, однак, спроби проаналізувати причини збереження деформацій у дорослих зустрічаються тільки в поодиноких роботах. Частина підлітків та дорослих (близько 35) не завершує ортодонтичне лікування, хоча саме підлітки найбільше турбуються про свою зовнішність та свідомо йдуть лікуватися. Особливо гостро стоїть питання виявлення причин та механізмів виникнення рецидивів і негативних результатів лікування.

У літературі немає одностайної думки, щодо оцінки клінічних виявів деформацій зубних дуг у підлітків та дорослих, відсутні чітко окреслені показання до вибору методів лікування.

Показаннями до збільшення чи скорочення зубного ряду нерідко вважається тільки ступінь відсутності місця для зубів, що знаходяться поза дугою, водночас Виноградова Т.Ф.[1987], Зубкова Л.П., Хорошилкіна Ф.Я.[1993], Криштаб С.І.[1986] застерігають, що при виборі методу лікування, передовсім необхідно керуватися можливістю досягнення відповідності в розмірах зубної дуги та її апікального базису. Збільшення зубної дуги при недостатньо розвинутому апікальному базисі призводить до рецидиву деформації. Крім того, ортодонтичне лікування потрібно контролювати якістю набутої оклюзії з множинними фісурно-горбковими контактами.

Значна увага в літературі приділяється вдосконаленню ортодонтичної апаратури. При наявності великої кількості різноманітних ортодонтичних конструкцій, дослідники відзначають низку недоліків та ускладнень у лікуванні, пов'язаних з недосконалістю апаратури. Частина запропонованих апаратів відрізняється значною складністю та відсутністю естетичного вигляду. Конструктори інших апаратів не враховують тенденцію бокових зубів, використаних за опору, зміщатися вперед. Запропоновані методи усунення цих недоліків малоефективні. Тому виникає необхідність і надалі вдосконалювати ортодонтичні апарати.

Для масового ортодонтичного лікування в підлітковому та дорослому віці є необхідними функціонально ефективні, доступні у виготовленні і використанні апарати. Вони повинні відповідати високим естетичним вимогам.

Таким чином, аналіз джерел науково-медичної літератури свідчить про важливість та актуальність теми дослідження.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота є фрагментом комплексної наукової теми кафедри ортопедичної стоматології Львівського державного медичного університету ім. Данила Галицького "Розробка та вдосконалення технологічних процесів і методів по попередженню можливих ускладнень, які виникають в процесі ортопедичного лікування хворих із дефектами і деформаціями зубо-щелепної системи", № держреєстрації 0197V007132.

Мета і задачі дослідження. Вивчити причини виникнення та збереження деформацій зубних рядів після закінчення формування постійного прикусу та розробити методи їх попередження і лікування.

Для досягнення поставленої мети необхідно було вирішити наступні завдання:

Вивчити поширеність деформацій зубних рядів у постійному прикусі.

Виявити причини збереження деформацій зубних рядів у підлітків та дорослих.

Дати клінічну та морфометричну характеристику виявлених деформацій зубних і альвеолярних дуг.

Вивчити вплив деформацій зубних дуг на формування щелепно-лицевого скелету.

Опрацювати методи лікування деформацій зубних рядів у постійному прикусі з урахуванням етіологічних і патогенетичних чинників і клініко-морфологічної характеристики.

Наукова новизна одержаних результатів.

1. Визначено поширеність і причини виникнення зубо-щелепних деформацій у підлітків.

2. Вивчено чинники, які сприяють неефективності лікування та призводять до виникнення рецидивів.

3. Проаналізовано співвідношення клінічної картини деформацій зубних дуг з морфометричними показниками та розвитком скелету щелепно-лицевої ділянки у підлітків та дорослих.

4. Опрацьовано раціональні методи лікування зубо-щелепних деформацій у постійному прикусі.

5. Сконструйовано ортодонтичний апарат для дистального переміщення зубів з урахуванням особливостей лікування підлітків та дорослих (рішення про видачу патенту України №99052827).

Практичне значення одержаних результатів. Запропоновано низку вдосконалень діагностики та лікування деформацій зубних дуг у постійному прикусі: універсальний прилад для вимірювання діагностичних моделей щелеп; пристрій для визначення ширини та висоти обличчя за Ізардом; визначено основні діагностичні тести, які сприяють вибору методу лікування; опрацьовано показання до застосування методів скорочення або розширення зубних дуг; впроваджено методологію ортодонтичного лікування в підлітковому віці, пов'язану із станом кісткової основи щелеп у цьому віці та психологічними особливостями підлітків; удосконалено методику виготовлення апарата Андрезена; опрацьовано оригінальний апарат для дистального переміщення зубів (рішення про видачу патенту України №99052827).

В процесі виконання результати дисертаційної роботи апробовано та впроваджено в практику ортодонтичного відділу Львівської обласної стоматологічної поліклініки, стоматологічної поліклініки Львівського державного медичного університету ім. Данила Галицького, кафедри ортопедичної стоматології ЛДМУ, Рівненської обласної стоматологічної поліклініки та Міської дитячої стоматологічної поліклініки, м. Вінниця. Результати наступних опрацювань, описані в журнальних статтях, викладені у виступах на наукових стоматологічних товариствах, конференціях і семінарах:

Аналіз причин, які призводять до збереження зубо-щелепних деформацій у постійному прикусі та рекомендації щодо їх запобігання.

Діагностичні тести, необхідні для достовірного вибору методу лікування.

Удосконалений метод виготовлення апарата Андрезена (рац. пропозиція №42/1843 від 2.06.1988).

Прилад для масштабного фотографування і вивчення діагностичних моделей (рац. пропозиція №1646 від 12.11.1988).

Універсальний прилад для діагностичного вимірювання моделей щелеп.

Пристрій для визначення ширини та довжини обличчя за Ізардом.

Ортодонтичний апарат для дистального переміщення зубів бокової ділянки верхньої щелепи.

Результати дослідження та практичні рекомендації включені в навчальний процес з ортопедичної стоматології та ортодонтії у Львівському та Вінницькому державних медичних університетах, виробничу практику студентів, курси спеціалізації та вдосконалення лікарів-ортодонтів.

Особистий внесок здобувача. Автор самостійно вивчив науково-медичну літературу за темою дослідження, обстежив 385 дітей старших класів школи-інтернату №2 м.Львова, провів вимірювання діагностичних моделей щелеп (понад 14300 вимірювань 327 пар моделей), розшифрував різними методами більше 100 телерентгенограм, статистично опрацював отримані результати; провів дослідження за Ізардом розмірів обличчя у 126 підлітків. За період виконання роботи обстежив і лікував 209 підлітків і дорослих, у 159 із яких лікування закінчив. Проаналізував результати клінічних досліджень та узагальнив їх.

Апробація результатів дисертації. Основні положення та матеріали дисертаційної роботи були викладені на:

І (VIII) з'їзді Асоціації стоматологів України (1999);

І з'їзді ортодонтів Польщі (1997);

пленарних засіданнях Львівського осередку Асоціації стоматологів України (1997,1998).

Результати роботи обговорено на спільному засіданні кафедри ортопедичної стоматології та ортопедичного відділення стоматологічної поліклініки Львівського державного медичного університету ім. Данила Галицького.

Публікації. За матеріалами дисертаційної роботи опубліковано 16 праць, із них статей у наукових журналах - 3, у збірниках наукових праць та матеріалах з'їздів і конференцій - 13, отримано рішення про видачу Державного патенту України на винахід №99052827.

Структура і об'єм дисертації. Робота викладена на 204 сторінках машинописного тексту, а саме: 148 сторінок основного тексту, який складається із вступу, 3-х розділів та висновків; 32 сторінки списку використаних джерел (289 позицій); 24 сторінки додатку.

Робота ілюстрована 30 рисунками, 12 таблицями, 5 виписками з історії хвороби.

2. Основний зміст роботи

деформація зубний щелепа макродентія

Матеріал і методи дослідження. Для досягнення мети дослідження та вирішення поставлених завдань:

1. Детально обстежено 385 школярів старших класів з постійним прикусом, 86 із них повторно оглянуто через рік, а 36 підлітків були обстежені ще раз через 4 роки. В результаті цих обстежень з'ясовано поширеність деформацій зубних дуг у постійному прикусі та динаміки їх розвитку.

2. Здійснено морфометричний аналіз деформацій зубних дуг у 182 осіб з постійним прикусом і 64 - зі змінним. Деформації вивчені у 246 дітей та підлітків, виміряно 479 моделей щелеп, на яких проведено 10538 вимірювань. Крім того, у 63 хворих, проводилися контрольні дослідження моделей на етапах лікування та при аналізі його віддалених результатів. Досліджено додатково 175 моделей щелеп, на яких проведено 3850 вимірювань. Таким чином, всього досліджено 654 моделі та здійснено 14388 вимірювань.

3. Проведено дослідження фаціально-морфологічного індексу Ізарда у 126 підлітків та дорослих, яким зроблено 378 вимірювань і 252 розрахунки.

4. Вивчено стан кісткової основи зубо-щелепно-лицевої ділянки при деформаціях зубних дуг на 135 панорамних рентгенограмах та 101 телерентгенограмі, при розшифруванні яких проведено 2625 вимірювань та 707 вичислень.

5. 0бстежено 209 пацієнтів з постійним прикусом, які звернулися за ортодонтичною допомогою, із них 159 осіб взято на лікування та закінчено його.

Результати досліджень та їх обговорення.

Деформації зубних рядів постійного прикусу ми виявили у 34,8 обстежених підлітків. Найчастіше зустрічалися аномалії положення окремих зубів та їх скупченість. Обстеження одних і тих самих школярів протягом 4-х років показало, що в 12-13 років, незважаючи на повне прорізування всіх постійних зубів, ще продовжується період формування прикусу і можлива саморегуляція незначних деформацій зубних рядів. У 15 років на зубні ряди впливають зародки “зубів мудрості”, які переміщуються до гребня альвеолярного паростка перед прорізуванням. У зв'язку з цим, у проміжку між 12 і 13 роками численність і важкість деформацій зубних рядів дещо зменшувалася, але в 15 років знову незначно зростала і вже більше не змінювалася.

Патологія прикусу виявлена в 16,6 школярів з постійним прикусом і ця величина лишалася постійною протягом 4-х років спостереження. Обстежені підлітки мали дуже високу екстенсивність (93,3 школярів з каріозними зубами) і високу інтенсивність (КПВ - 4,51) каріозного процесу з наростаючим в динаміці показником “В” (від 0,4 до 0,9), який поглиблював деформації зубних дуг.

Патологія тканин пародонту виявлялася найбільше в 14-15 років (20,7 обстежених). Гігієна ротової порожнини стала задовільною тільки в 16-17 років.

На підставі обстеження та лікування 182 ортодонтичних хворих з постійним та 65 - зі змінним прикусом виявлено, що деформації зубних дуг формуються у змінному прикусі. Провідну роль (36,9) у їх виникненні відіграє функціональна патологія - ротове дихання, порушена функція язика, передчасне видалення тимчасових зубів тощо. На другому місці - передчасне видалення бокових тимчасових зубів (16,9), так зване профілактичне видалення тимчасових іклів (15,4) та істинна й індивідуальна макродентія (12,3). Частина деформацій виникає внаслідок неправильної закладки зачатків зубів, їх ретенції, адентії тощо.

Проаналізовано можливі причини, які слугували збереженню деформацій у підлітків, не дивлячись на розвинену мережу ортодонтичної допомоги та значні успіхи в методиці лікування ортодонтичних хворих. Виявлено, що 25,3 обстежених звернулися до лікаря вперше, 12,4 - не погодилися з попереднім планом лікування, пов'язаним з пропозицією видалення постійних зубів. Проте 62 підлітків і дорослих раніше ортодонтично лікувалися, половина з них - нерегулярно. У 30 обстежених попереднє лікування було неефективне або наступив рецидив. Враховуючи етіологічні чинники деформацій, ми порівняли методи та апарати, якими раніше проводилося лікування. Виявилося, що при наявності ротового дихання (причини деформації) жодного разу не були застосовані моноблоки, або інші апарати, спроможні усунути ротове дихання як шкідливу звичку.

У випадках виникнення рецидивів після лікування скупченості зубів лікарі-ортодонти раніше застосовували розширення зубних дуг, вочевидь без достатніх показань, що призводило до порушення горбково-фісурного змикання бокових зубів. Якщо після розширення встановлювались варіанти горбково-горбкового співвідношення зубів розширеної щелепи з зубами-антагоністами, то через деякий час бокові зуби самостійно поверталися до горбково-фісурних контактів, а у фронтальній ділянці відновлювалося аномальне розташування зубів. В окремих випадках зубний ряд верхньої щелепи після розширення повністю охоплював зубний ряд нижньої щелепи.

Ще однією із причин недостатньо ефективного лікування частини деформацій було непрограмоване лікарем переміщення бокових зубів допереду під час лікування з видаленням окремих зубів, що зменшувало можливості розташування зубів у скупченій фронтальній ділянці зубної дуги.

Таким чином, після ортодонтичного лікування у дорослих поновлюються деформації зубних дуг. Рецидиви виникають тому, що не були усунені причини деформацій, або був обраний хибний метод їх лікування чи в процесі останнього виникли ускладнення.

Для вдосконалення діагностики деформацій та вибору адекватного методу їх лікування ми провели морфометричний аналіз механізмів формування деформацій, їх характер та локалізацію. Виявлені деформації зубних дуг розділили на наступні групи: аномалії положення окремих зубів; їх скупченість; скупченість зубів при макродентії; скупченість з вестибулярним нахилом зубів, протрузія фронтальної ділянки верхньої щелепи.

Найменших деформацій зазнають щелепи при аномальному положенні окремих зубів. Патологія локалізується переважно в межах зубної дуги: відзначається невідповідність між мезіо-дистальними розмірами зубів та довжиною зубної дуги (d₁₂>Lo), помірне зменшення ширини зубних дуг відносно d₁₂ (за Снагіною), дещо скорочена передня частина верхньої щелепи (за Коркгаузом).

Протрузія фронтальної ділянки верхньої щелепи супроводжується значними змінами переднього відділу зубоальвеолярного комплексу. Фронтальна ділянка подовжена в середньому на 2,320,15 мм за Коркгаузом, відзначається тенденція до збільшення ширини зубів, але рівномірно на обох щелепах (при збільшеній величині Si індекс Тона 1,30,001). Апікальні базиси у третини обстежених з аномальним положенням окремих зубів та протрузією фронтальної ділянки за розмірами відповідають d₁₂, у решти випадків - невідповідність в межах 20,17 для аномалій положення окремих зубів і 3,30,28 мм - для протрузії.

Найважчі деформації виявлені при скупченні зубів. У 64,5 випадків патологія охоплює одночасно обидві щелепи. Скорочується Lo у порівнянні з d₁₂ в середньому на 90,53 мм. Фронтальна ділянка за Коркгаузом також скорочена на 3,760,67 мм.

Скупченість зубів супроводжується звуженням зубних та альвеолярних дуг (апікального базису) або, скоріше, невідповідністю між величиною зубів і величиною альвеолярних дуг. Зубні ряди звужені в межах 6,320,32 мм у ділянці премолярів і по 6,440,44 мм між першими молярами при вичисленнях відносно d₁₂. Апікальні базиси зменшені, в середньому, на 4,50,21 мм. При скупченні з протрузією зубів виявлено найбільшу невідповідність розмірів зубів шириною апікальних базисів (на 60,96мм), що і зумовило зміщення та нахил скупчених зубів допереду.

Всі деформації, крім протрузії фронтальної ділянки верхньої щелепи, супроводжуються значними порушеннями у величині фрагментів зубних рядів за Ґерлахом та несиметричністю розташування одноіменних зубів на різних половинах щелепи.

У випадках скупчення зубів при макродентії більше половини обстежених в анамнезі мали раннє видалення тимчасових іклів як профілактичний захід для розташування занадто великих постійних різців. Таке видалення ще більше поглибило деформацію в зв'язку з тим, що була надана можливість зародкам премолярів, а за ними і шостим зубам переміститися допереду, повністю ліквідувавши місце для прорізування постійних іклів, та ще більше скоротивши фронтальний сегмент. При макродентії патологія охоплює відразу обидві щелепи, супроводжується значною невідповідністю між розмірами зубів і розмірами апікальних базисів (до 4,70,38 мм).

Шляхом порівняння результатів обстеження хворих зі змінним прикусом з ідентичними результатами обстеження пацієнтів із постійним прикусом, ми дослідили механізми формування деформацій зубних дуг. Вияснено, що в період становлення постійного прикусу деформації частіше появляються на верхній щелепі і тільки в 10,9 випадків деформуються одночасно обидві щелепи, тоді коли в постійному прикусі деформації на обох щелепах виявлено у 53,8 обстежених. Це можна пояснити тим, що тимчасові зуби передчасно видаляються у два рази частіше та раніше на верхній щелепі (Виноградова Т.Ф.,1987, Зубкова Л.П., Хорошилкіна Ф.Я.,1993), ніж на нижній і тому патологія на нижній щелепі формується пізніше, вже в заключний період становлення постійного прикусу.

У змінному прикусі деформації виникають одночасно на обох щелепах при скупченні зубів. На нашу думку це пояснюється тим, що при скупченості, крім раннього видалення тимчасових зубів, визначається значна невідповідність між розмірами зубів і розмірами апікальних боунсів на обох щелепах, зумовлена генетичним чинником (макроденія зубів).

Збільшений індекс Тона на початку формування деформації свідчить про виникнення стійкої патології, яка не піддається саморегуляції. Саме такі деформації постійного прикусу, за результатами наших досліджень, супроводжуються збільшенням індексу Тона.

У розвитку деформацій зубних дуг у період змінного прикусу прослідковуються ті ж закономірності, що і в постійному прикусі, проте в меншій мірі. Із особливостей: невідповідність між величиною зубів і розмірами зубних дуг з віком поглиблюється, а невідповідність ширини апікальних базисів - зменшується, що пояснюється продовженням росту кісткової основи і спонукає до виважених рішень, щодо термінів скорочення зубної дуги.

Під час дослідження ми переконалися в тому, що для отримання достовірних результатів слід користуватися показниками “норми”, визначеними в даному регіоні, а висновки про розміри зубних та альвеолярних дуг варто давати на основі порівняння їх з d₁₂ (за Снагіною), а не з Si (за Поном).

У роботі визначено та застосовано на практиці фаціальний морфологічний індекс Ізарда, пов'язаний з морфометричною характеристикою зубних рядів, який є ефективним діагностичним тестом; запропоновані прилади для вимірювання моделей щелеп та параметрів обличчя.

Для вивчення взаємозв'язку деформування зубних дуг зі станом кісткової основи скелету обличчя ми проводили аналіз панорамних та телерентгенограм. Дослідження 100 профільних телерентгенограм, як найбільш інформативних, свідчить, що краніальна частина обличчя при деформаціях зубних дуг зазнає незначних змін, які полягають у невеликому відхиленні дозаду переднього відділу апікальних базисів щелеп, що співпадає з дослідженнями Ехте Л.С. (1988) і визначається за величиною лицевого кута .

Інклінаційний І знаходився в нормативних межах. Незначне зменшення його в окремих випадках прямого типу обличчя підтверджує схильність гнатичної частини щелеп до нахилу дозаду.

Аналіз величини цих кутів, а також деяке зменшення лицевого кута при протрузії зубів і знаходження в межах норми величини ANB свідчить про те, що всі види деформацій зубних дуг зосереджені в зубо-альвеолярному комплексі.

Аналіз гнатичної частини лицевого скелету показав, що при скупченні зубів спостерігається схильність до збільшення висоти передніх фрагментів (міжщелепний кут В був більший, ніж у нормі на 2_3). Клінічні дані підтверджують результати цих досліджень, оскільки значна частина пацієнтів мала дещо видовжену нижню частину обличчя зі схильністю до утворення щілини по вертикалі між передніми зубами у зв'язку з наявністю ротового дихання або неправильної участі язика в артикуляції, як етіологічних чинників деформацій.

Скупченість зубів та протрузія фронтальної ділянки верхньої щелепи, яка була диференційована завдяки аналізові величини ММ та АВ-SpP від подібної форми дистального прикусу, супроводжується вестибулярними нахилами осей різців та іклів, що, в сукупності з відхиленнями коронок молярів дистально, створює щільніше розташування коренів зубів і створює внутрішню напругу в альвеолярному паростку. Міжрізцевий кут в цих випадках зменшується. Аномалії положення окремих зубів не супроводжується такими змінами.

Для вибору методу лікування мають визначення місця деформації. Індивідуальні вичислення прогнозованих розмірів основ щелеп на підставі величини NSe та їх вимірювання (за методом Шварца) показали, що при деформаціях зубних дуг у постійному прикусі основи щелеп не зменшені, що не співпадає із даними Сабліної Г.І.(1987), та Ехте Л.С. (1988), які вважають, що при скупченні зубів основи щелеп мають тенденцію до скорочення.

Середні показники співвідношення величин основ верхніх щелеп до нижніх та до NSe, вичислені за Колотковим, також знаходяться в межах норми. Одночасно з нормальним розвитком основ щелеп, визначених на підставі аналізу телеренгенограм, вичислення на контрольних моделях засвідчили значну невідповідність між величиною зубних та альвеолярних дух і сумою мезіодистальних розмірів 12-ти зубів (величині d₁₂). Ці показники свідчать про локалізацію деформації в зубоальвеолярному комплексі.

В процесі аналізу телерентгенограм визначено основні об'єктивні діагностичні тести, які, одночасно з результатами клінічного обстеження застосовані для вибору методу лікування. До них належать діагностичний трикутник Tweed, положення “стрес-осі” Bimler та величина суб'югуального кута (ANSj).

Так, ANSj при всіх деформаціях, які на основі клінічного обстеження було вирішено лікувати з видаленням зубів, був зменшений на 4-5, водночас, у 12-ти осіб, лікування яких планувалося проводити без скорочення зубних дуг, величина цього кута була в межах норми.

Кут нахилу основи нижньої щелепи до франкфуртської горизонталі в трикутнику Tweed збільшений, особливо при скупченні зубів - до 31. У випадках лікування без видалення зубів MP-FH був у межах норми. Інші кути трикутника Тweed були також змінені: нахил осей нижніх різців до основи нижньої щелепи збільшений на 5-8, а до основи верхньої щелепи та франкфуртської горизонталі - зменшений на 5 - 10, що є підставою до видалення зубів під час ортодонтичного лікування. Кути нахилів нижніх різців були змінені також у осіб, які лікувалися без видалення зубів, але в меншому ступені (на 2-5) при MP-FH в межах норми.

“Стрес-вісь” Віmler на ТРГ пересікалася з поздовжніми осями перших верхніх премолярів у більшості випадків, коли, в комплексі з іншими показаннями планувалося скорочення зубних дуг. Тільки у 2-х осіб з 87 лікованих з видаленням зубів “стрес-вісь” співпала з віссю перших премолярів і в одному випадку з 12-ти - пересіклася, коли за іншими ознаками показання до видалення зубів були сумнівними.

Отже, такі тести, як величина ANSj, положення “стрес-осі” Bimler, величина кутів діагностичного трикутника Tweed, за результатами наших досліджень, у кожному конкретному випадку дозволяють прийти до ідентичних висновків, і тому в практичній діяльності достатньо використовувати один із них.

На підставі результатів досліджень визначено наступні напрямки лікування деформацій зубних дуг у дорослих: розширення зубних дуг, комбінований метод (розширення і скорочення зубних рядів), скорочення зубних дуг. Дисталізація зубних рядів у дорослих потребує певних умов, тому цей метод не був виділений в окрему групу, а вживався при видаленні окремих молярів.

Опрацьовано та апробовано в клініці показання і умови до застосування кожного методу. Вони залежали від морфологічних змін у зубощелепній системі, постійності дії деяких етіологічних чинників (ротове дихання, порушення функції язика тощо), віку хворих та психологічних особливостей підлітків і осіб юнацького віку.

Досліджуючи особливості зубо-щелепних деформацій 209 осіб з постійним прикусом та спираючись на відомості з літератури (Bishara S., 1989, Шарова Т.В. і співавт., 1990), в процесі лікування ми виділили наступні вікові групи: 12-13 років - ранній підлітковий вік, 14-17 - підлітковий, 18-26 років - ранній дорослий вік. У першому періоді постійного прикусу (12-13 років) ще продовжується формування окремих артикуляційних ланок (оклюзійної площини, повне прорізування коронок окремих зубів, закінчується формування коренів бокових зубів тощо). Кінець другого та третій періоди характеризуються закінченим розвитком всієї артикуляційної системи. Продовження дії причинних факторів та поява нових у першому періоді постійного прикусу супроводжується значнішими змінами в системі жуйного апарату, ніж у другому періоді і пізніше. У зв'язку з цим лікування деформацій у кожній групі має свої особливості та закономірності, якими ми керувалися при виборі методу лікування.

Основою для розширення зубних дуг у підлітків і дорослих, на нашу думку, є клінічна невідповідність змикання зубних рядів в трансверзальній площині та вік хворого. В ранньому підлітковому і на початку підліткового періоду (12-14 років) при нормальних оклюзійних співвідношеннях бокових зубів, можливе одночасне розширення обох зубних рядів апаратом Андрезена зі замком для створення місця при скупченні зубів 1-го ступеня. Таким способом вдавалось досягнути розширення щелеп без порушення оклюзійних співвідношень до повного розташування зубів, але віддалені результати засвідчили, що, незважаючи на довгий ретенційний період, з плином часу зубні ряди дещо звужуються, - не до попередніх розмірів, але достатньо, щоби зуби знову починали скупчуватися. В таких випадках лікування закінчували, по можливості, незначним пришліфовуванням зубів з апроксимальних боків, що дозволяло досягнути задовільного естетичного результату.

Необхідно зазначити, що у дорослих у жодному випадку не було встановлено абсолютних показань до лікування методом тільки розширення щелеп. Навіть при нерізко вираженій клінічній картині вивчення телерентгенограм схиляло до необхідності видалення зубів. Це підтверджує думку Криштаба С.Й. (1986) про те, що розширенням щелеп не вдається збільшити базальну дугу в такій самій мірі, як зубну та альвеолярну, а в дорослих розширення взагалі не впливає на основу щелепи. В результаті насильно розширений зубний ряд залишається під напругою і після зняття апарату наступає рецидив деформації.

Показанням для застосування комбінованого методу лікування (розширення та скорочення зубних дуг у одного і того ж хворого) є звуження зубної дуги однієї з щелеп, що виявляється зміною оклюзійних контактів у трансверзальній площині та нестача місця для аномально розміщених зубів, яку неможливо компенсувати тільки розширенням зубного ряду до відновлення правильних трансверзальних оклюзійних співвідношень. Цей метод лікування ефективний тільки у підлітковому періоді і потребує, в залежності від клінічної картини, чіткого визначення послідовності етапів лікування. При однобічному звуженні зубних рядів, а часом і при двобічному, спроба привести деформований сегмент в оклюзійну відповідність із зубами-антагоністами, за певних умов, може закінчитися невдачею. Під час сегментного розширення, зблоковані зуби меншого, але деформованого сегменту, стають точкою опори і спричиняють незаплановане зміщення зубів правильно розташованого великого сегменту. В таких випадках спочатку необхідно розвантажити зубний ряд шляхом видалення окремих зубів, а потім регулювати положення інших зубів, зокрема бокової ділянки щелепи, яка після розвантаження легко піддається дії розширюючого елементу.

Скорочувати зубні дуги, як показали наші дослідження, у старшому підлітковому та ранньому дорослому віці необхідно навіть при незначній нестачі місця для неправильно розташованих зубів, при цьому слід враховувати і нахил їх осей допереду.

Проводити лікування деформацій зубних дуг у постійному прикусі з видаленням зубів доцільно при невідповідності ширини зубів із величиною зубних рядів та їх апікальних базисів, при переміщенні бокових фрагментів зубної дуги допереду внаслідок передчасного видалення тимчасових зубів та з інших причин, а також при протрузії фронтальної ділянки верхньої щелепи. При цьому бажано користуватися показниками фаціального морфологічного індексу для визначення індивідуальної макродентії та одним із наведених діагностичних тестів аналізу телерентгенограм.

Кількість та найменування зубів, які підлягали видаленню, визначалися в кожному конкретному випадку, керуючись результатами вивчення панорамних та прицільних рентгенограм; нахилом коренів зубів, які планувалося переміщувати; станом та положенням зубів, вибраних для видалення. На верхній щелепі частіше видаляли перші премоляри. Якщо зуби були уражені карієсом, намагалися планувати видалення саме цих зубів, що, здебільшого стосувалося шостих зубів. Але могли бути інші зуби: депульповані другі різці у випадках можливого закриття дефекту; аномально розташовані другі премоляри, інколи видалялися неповноцінні сьомі зуби для дистального переміщення решти зубів.

На нижній щелепі частіше практикували видалення одного із скупчених різців. Інколи видаляли аномально розміщений зуб, якщо він повністю розташовувався поза зубною дугою, а самі дуги були вже сформовані і між ними існувала створена стійка артикуляційна рівновага.

При протрузії фронтальної ділянки верхньої щелепи видаляли симетрично розташовані зуби, найчастіше перші премоляри.

Клінічні висновки базуються на результатах обстеження та лікування 209 підлітків та молодих людей з деформаціями зубних дуг, 159 із яких розпочали та 106 (66,7) - закінчили лікування з позитивним результатом. Решта лікованих з невідомих причин не з'явилися для остаточного контролю. У 63 осіб було досліджено віддалені результати лікування, які виявилися стійкими та позитивними.

Таким чином:

правильно вибраний метод лікування приводить до врегулювання показників d₁₂-Lo, d₁₂ - ширина зубних дуг та апікальних базисів, Si_фр.-Si, а також коригує форму зубних дуг;

у разі деформації зубних дуг без видимого їх звуження, при наявності правильного горбково-фісурного співвідношення бокових ділянок у трансверзальній площині, відповідність величини апікальних базисів із розмірами зубного ряду досягається скороченням d₁₂;

апарат Андрезена забезпечує усунення функціональної патології та нормалізує, при наявності умов, деформації у фронтальній ділянці;

розширюючі апарати, переважно, діють у межах зубного ряду, менше змінюють ширину апікальних базисів. Використання розширюючих апаратів без показань призводить до невідповідності величини зубних рядів верхньої та нижньої щелеп і до порушень оклюзійних співвідношень, що, в свою чергу призводить до рецидиву деформацій. Значне розширення, у зв'язку з різним ступенем дії розширюючих апаратів на зубну дугу та апікальні базиси, призводить до невідповідності d₁₂ із розмірами апікального базису, що створює в ньому напругу. При цьому зуби коронковими частинами відхиляються вестибулярно, апікальний базис в процесі розширення збільшується в 2 рази менше, ніж зубна дуга, що також призводить до рецидиву деформації.

У процесі лікування сформульовано рекомендації щодо застосування різних варіантів ортодонтичних апаратів у дорослих, запропоновано методи профілактики ускладнень під час лікування.

Сконструйовано оригінальний апарат власної конструкції, який складається із суцільнолитої металевої основи з зачіпними гачками; ортодонтичного кільця на зуб, що переміщується дистально; металевого відростка, розгалуженого на кінці, припаяного до кільця з орального боку.

Основа, крім опорної для ортодонтичної тяги функції, разом з фіксуючими її елементами, служить для з'єднання (анкерування) зубного ряду в єдиний блок, що запобігає непередбаченим переміщенням зубів внаслідок передачі сили ортодонтичної тяги на зубний ряд.

Статистичне опрацювання результатів, отриманих у процесі дослідження, засвідчило вірогідність середніх показників з рівнем значимості Р<0,001, а при порівнянні середніх величин - вірогідність різниці з рівнем значимості Р<0,01.

Висновки

1. Джерела науково-медичної інформації свідчать про відсутність однозначної оцінки клінічних виявів деформацій зубних дуг у підлітків та дорослих. Суперечливими є дані відносно розвитку основи щелеп при їх деформаціях. Відсутні показання та обґрунтування вибору методів лікування у дорослих, низку недоліків має технологія лікування. Тому є актуальним удосконалення діагностики та методів лікування деформацій зубних дуг у постійному прикусі.

2. Деформації зубних дуг у постійному прикусі трапляються у 34,8 підлітків. Причинами їх виникнення є несвоєчасне та нерегулярне попереднє лікування, збереження після лікування причинного фактору (ротового дихання тощо), хибний вибір попереднього методу лікування та ускладнення, які виникають під час лікування.

3. Морфометричне вивчення моделей щелеп з деформаціями зубних рядів у постійному прикусі показало:

при аномаліях положення окремих зубів деформація локалізується в межах зубного ряду;

протрузія фронтальної ділянки верхньої щелепи супроводжується змінами у передній частині зубо-альвеолярного комплексу та невідповідністю між шириною зубів і розмірами основи альвеолярних дуг;

скупченість зубів охоплює відразу обидві щелепи, часто виникає внаслідок справжньої або індивідуальної макродентії, характеризується значною невідповідністю (до 6 мм) між величиною зубів та розмірами зубних і альвеолярних дуг.

4. Рентгенометричний аналіз профілю лицевого скелету засвідчує, що деформації зубних дуг локалізуються в зубоальвеолярній частині обличчя. Відзначається нахил щелеп дозаду та збільшення висоти альвеолярних паростків у фронтальній ділянці. Осі фронтальних зубів при всіх видах деформацій, крім аномалій розташування окремих зубів, відхилені допереду, коронки молярів дещо нахилені дозаду, що спричиняє тісне розташування коренів зубів та напругу в щелепах. Основи щелеп розвинені нормально.

5. Основними напрямками лікування деформацій зубних дуг у дорослих є: розширення зубних дуг, комбінований метод (розширення із скороченням), скорочення зубних рядів.

6. Показаннями до застосування різних методів лікування є:

розширення щелеп дає позитивні результати лікування тільки в підлітковому віці при наявності порушення оклюзійних співвідношень в трансверзальній площині та невеликих змінах зубних дуг;

застосовувати розширення зубних дуг у поєднанні з видаленням окремих зубів доцільно для нормалізації порушених оклюзійних співвідношень в трансверзальній площині та для створення місця в зубному ряді, яке не може забезпечити розширення;

скорочення зубних дуг при незначній нестачі місця для розташування зубів показано у старшому підлітковому та дорослому віці, особливо, якщо зважити на тенденцію скупчених зубів до відхилення вестибулярно. В інших випадках видаляти зуби необхідно: при протрузії фронтальної ділянки верхньої щелепи; при невідповідності між шириною зубів і розмірами зубних та альвеолярних дуг; при відсутності місця внаслідок переміщення бокових фрагментів зубних дуг допереду.

7. Запропоновані апаратні методи лікування, зокрема апарат власної конструкції для дистального переміщення зубів, функціонально ефективні, враховують психо-емоційний стан підлітків, дають стійкі позитивні результати.

Список опублікованих праць за темою дисертації

1. Чучмай І.Г. Причини розвитку та рецидивів деформацій зубних дуг у дорослих. //Актуальні проблеми медицини, біології, ветеринарії і сільського господарства, Львів, 1998. -Кн.4. -С.138-140.

2. Чучмай І.Г. Вибір методу лікування деформацій зубних дуг у дорослих. //Практична медицина. -1999. -№5-6. -С.75-76.

3. Чучмай І.Г. Клініка та особливості лікування скупченості зубів в постійному прикусі. //Клінічна та експериментальна медицина. -1999. -№1-4. -С.22-24.

4. Chuchmaj I.G. Deformacja lukow zebowych przy anomaliach wymiarow zebow. /1 zjazd Polskiego towarzystwa ortodontycznego. Warszawa, 1997. -S.35.

5. Чучмай І.Г. Вивчення методу лікування деформацій зубних дуг в постійному прикусі на основі аналізу телерентгенограм. //Матеріали з'їзду Асоціації стоматологів України. -Київ, -1999. -С.463-464.

6. Чучмай И.Г., Немиш Т.Ю., Мартинек Г.Б. Система для масштабного фотографирования и изучения диагностических моделей челюстей. //Материалы науч.-практ. конф. Крымского мед. ин-та “Научно-технический прогресс в стоматологии”. Симферополь, -1990. -С.75-77.

7. Чучмай И.Г., Немиш Т.Ю. Лечение небного положения зубов штампованными ортодонтическими коронками с направляющим режущим краем: Рекомендации по внедрению в практику результатов научных исследований молодых ученых. -Львов, 1990. -С.62.

8. Чучмай И.Г. Особенности лечения зубочелюстных деформаций у взрослых. //Проблемы патологии в эксперименте и клинике: тр. ЛГМУ. -Львов, 1991. -Т.12. -С.151-152.

9. Чучмай І.Г., Чучмай Л.Д., Завойко Л.М. Характеристика зубощелепових деформацій у підлітків із сформованим постійним прикусом: Короткий зміст виступів на засіданні товариства “Стоматологічні новини”. -Львів, -1994. -С.55-57.

10. Чучмай І.Г. Стан гігієни ротової порожнини у підлітків. //Матер. наук.-практ. конф. “Актуальні проблеми ортопедичної стоматології”. -Івано-Франківськ, 1995. -С.123.

11. Чучмай І.Г., Неміш Т.Ю. Лікування деформації зубних рядів без застосування ортодонтичних апаратів //Актуальні проблеми стоматології: Зб. -Львів, 1995. -С.47-48.

12. Чучмай І.Г., Чучмай Л.Д., Завойко Л.М. Аналіз поширеності зубощелепових деформацій після закінчення формування постійного прикусу //Актуальні проблеми ортопедичної стоматології. -Львів, 1996. -С.24-25.

13. Чучмай І.Г. Диференційна діагностика зубо-щелепових деформацій на основі телерентгенографічного дослідження. //Актуальні проблеми стоматології: Стоматологічні новини -Львів, 1996. -С.41-42.

14. Чучмай І.Г., Мірчук Б.Н., Завойко Л.М. Лікування ретенції зубів із застосуванням брекетів //Актуальні проблеми ортопедичної стоматології: Зб. -Львів, 1996. -С.34-35.

15. Чучмай І.Г. Досвід використання апарату Андрезена в ретенційний період лікування хворих з деформаціями зубних рядів //Питання ортопедичної стоматології: Зб. -Полтава, 1997.

16. Чучмай І.Г. Деформація зубних та альвеолярних дуг при макродентії //Актуальні проблеми стоматології: Нові методики та технології. -Львів, 1998. -С.156-157.

Анотація

Чучмай І.Г. Клініка та особливості лікування деформацій зубних дуг у постійному прикусі. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.22 - стоматологія. - Львівський державний медичний університет ім. Данила Галицького, м. Львів, 2000.

Дисертація присвячена вивченню клінічних виявів та методів лікування деформацій зубних дуг у підлітків та дорослих. Виявлено деформації зубних дуг у 34,8 обстежених з постійним прикусом. Визначено основні причини збереження їх у дорослих, а саме: не усунення під час лікування (непрогнозоване переміщення зубів) та недисциплінованість пацієнтів. Проведений морфометричний аналіз моделей щелеп, завдяки якому вивчено механізм формування деформацій, їх характер та місця локалізації. Досліджено клініко-морфометричну характеристику аномалій положення окремих зубів, їх скупченості, протрізії фронтальної ділянки верхньої щелепи та деформації зубних дуг при макродентії. Найважчі деформації виявлено при скупченості зубів, обтяжених макродентією. Для визначення індивідуальної макродентії застосовано фаціальний морфологічний індекс Ізарда. Аналіз телерентгенограм показав, що деформації зубних дуг зосереджуються в межах зубо-альвеолярного комплексу, основи щелеп розвиваються нормально. Визначено діагностичні тести для вибору методу лікування: положення на телеренгенограмах “стрес-осі”, величина суб'югального кута та кутів діагностичного трикутника Твіда. Опрацьовано основні напрямки лікування деформацій зубних дуг у дорослих, визначено показання до застосування методів лікування, в залежності від періоду постійного прикусу та клініко-морфометричної характеристики деформації. Запропоновано методи профілактики ускладнень під час лікування, застосовано на практиці апарат власної конструкції для дистального переміщення зубів та удосконалено деякі ортодонтичні апарати для досягнення естетики лікування дорослих.

Ключові слова: деформації, постійних прикус, зубні дуги, скупченість зубів, макродентія, морфометрія, лікування.

Аннотация

Чучмай И.Г. Клиника и особенности лечения деформаций зубных дуг в постоянном прикусе. -Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинский наук по специальности 14.01.22 - стоматология. -Львовский государственный медицинский университет им. Даниила Галицкого, г. Львов, 2000.

Диссертация посвящена изучению клинических проявлений и методов лечения деформаций зубных дуг у подростков и юношей. Деформации зубных дуг выявлены у 34,8% обследованных с постоянным прикусом. Определены причины сохранения их у взрослых; а именно: не устраненные в период лечения этиологические факторы (ротовое дыхание и др.); неправильный выбор метода лечения; осложнения, возникающие во время лечения (непредвиденное перемещение зубов) и недисциплинированность пациентов. На основании морфометрического анализа моделей челюстей изучен механизм формирования деформаций, их характер и место локализации. Исследованы клинико-морфометрические особенности аномалий положения отдельных зубов, скученности зубов, протрузии фронтального участка верхней челюсти и деформации зубных дуг при макродентии. Наиболее тяжелые деформации при скученности зубов, осложненной макродентией. Патология при этом у 64,5% случаях отмечена одновременно на обеих челюстях. Длина зубного ряда по сравнению с суммой мезиодистальных размеров 12-ти зубов уменьшена в среднем на 90,53 мм. Сокращена длина фронтального участка верхней челюсти (на 3,760,67 мм). Наблюдается несоответствие размеров зубов величине зубных и альвеолярных дуг. По ширине дуги уменьшены на 6,440,44 мм, апикальные базисы - на 4,50,21 мм. В анемнезе больше половины обследованных имели ранее удаление молочных клыков, осуществлённое для размещения больших постоянных резцов. Это ещё усугубило деформацию, создав возможность зачаткам премоляров и шестым зубам перемещаться вперед и ещё больше сокращать фронтальный сегмент. Для определения индивидуальной макродентии использовали фациальный морфологический индекс Izard. Анализ телерентгенограмм показал, что деформации зубных дуг сосредотачиваются в пределах зубо-альвеолярного комплекса, основы челюстей развиваются нормально. В краниальной части лица отмечено некоторое отклонение к заду передней части апикальных базисов челюстей, склонность к увеличению высоты передних фрагментов зубо-альвеолярных дуг. Скученность и протрузия зубов сопровождаются вестибулярным наклоном продольных осей резцов и клыков, а осей моляров - дистальным, что в совокупности приводит к более плотному размещению корней зубов и создает внутреннее напряжение в альвеолярном отростке. На основании данных телерентгенографии определены диагностические тесты выбора метода лечения. К ним относится положение “стресс-оси”, величина субюгуального угла и величина углов диагностического треугольника Tweed. Разработаны основные направления лечения деформаций зубных дуг у взрослых, а именно: расширение зубных рядов; комбинированный метод лечения (расширение и сокращение зубных рядов одновременно) и сокращение зубных дуг. Дистализация зубных рядов у взрослых требует определенных условий и поэтому осуществлялась только в случаях планового удаления вторых или третьих моляров. Определены показания к применению методов лечения, в зависимости от периода постоянного прикуса и клинико-морфометрической характеристики деформации. Лечение деформаций зубных дуг путем их расширения возможно только в подростковом периоде с небольшим отсутствием места для зубов. При правильных окклюзивных соотношениях боковых зубов следует проводить двучелюстное расширение аппаратом Андрезена. Расширяющие аппараты у подростков и взрослых действуют, в основном, в пределах зубного ряда, в 2 раза меньше меняя ширину апикальных базисов, что при необходимости значительного расширения приводит к несоответствию размеров зубных дуг величине их апикальных базисов, образует в них напряжение и способствует возникновению рецидивов деформаций. Комбинированный метод эффективен при сужении одной из челюстей, что проявляется в изменении окклюзионных соотношений в трансверзальной плоскости и таким отсутствием места для зубов, которое невозможно компенсировать только расширением. У взрослых деформации следует устранять путем сокращения зубных дуг даже при незначительном отсутствии места для скученных зубов. Соответствие величины апикальных базисов размерам зубного ряда достигается удалением отдельных зубов. Разгрузка и уменьшение показателя d₁₂ зубных рядов, снятие с них напряжения способствует достижению стойких положительных результатов лечения. Предложены методы профилактики осложнений лечения, усовершенствованы некоторые из имеющихся ортодонтических аппаратов, разработана методика перемещения отдельных зубов с использованием межчелюстной тяги. Применен на практике аппарат собственной конструкции, для дистального перемещения зубов (решение о выдаче патента Украины №99052827), который состоит из цельнолитой металлической основы с зацепными крючками; ортодонтического кольца на зуб, который подлежит перемещению дистально, металлического отростка с вилкой на свободном конце, припаянного к кольцу с оральной стороны. Основа, кроме опоры для ортодонтической тяги, вместе с фиксирующими её элементами, соединяет зубной ряд в единый блок для предотвращения непредвиденных смещений опорных зубов в результате передачи силы ортодонтической тяги на зубной ряд.

Ключевые слова: деформации, постоянный прикус, зубные дуги, скученность зубов, макродентия, морфометрия, лечение.

Summary

Chuchmay I.G. Clinic and Treatment Peculiarities of Teeth Arcs Deformation in Constant Bite. Manuscript.

...