Стан вуглеводного обміну у хворих на бронхіальну астму в залежності від варіанту терапії

Размещено на http://www.allbest.ru/

ІНСТИТУТ ФТИЗІАТРІЇ І ПУЛЬМОНОЛОГІЇ ім. Ф.Г. Яновського

Академії медичних наук України

БОНДАРЕВА

Оксана Олександрівна

СТАН ВУГЛЕВОДНОГО ОБМІНУ У ХВОРИХ НА БРОНХІАЛЬНУ АСТМУ В ЗАЛЕЖНОСТІ ВІД ВАРІАНТУ ТЕРАПІЇ

14.01.27-пульмонологія

Автореферат дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

КИЇВ - 2000

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Дніпропетровській державній медичній академії МОЗ України.

Науковий керівник:

доктор медичних наук, професор Перцева Тетяна Олексіївна, завідуюча кафедрою факультетської терапії та ендокринології Дніпропетровської державної медичної академії МОЗ України.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Дзюблик Олександр Ярославович, завідуючий відділенням технологій лікування НЗЛ Інституту фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського АМН України, доктор медичних наук, професор Свінціцький Анатолій Станіславович, завідуючий кафедрою госпітальної терапії № 2 Національного медичного університету ім. акад. О.О. Богомольця МОЗ України

Провідна установа:

Кримський республіканський НДІ фізичних методів лікування та медичної кліматології ім. І.М. Сеченова МОЗ України, м. Ялта

Захист відбудеться “28” лютого 2000 р. о 11 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д26.552.01.при Інституті фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського АМН України (03680, м. Київ-110, узвіз Протасів Яр, 7).

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Інституту фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського АМН України (м. Київ, узвіз Протасів Яр, 7).

Автореферат розісланий “27” січня 2000 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради Ж.Б. Бегоулєва

Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. За останні десятиріччя бронхіальна астма (БА) стала одним з найчастіших захворювань як в усьому світі, так і в Україні, вона нерідко веде до часткової втрати працездатності або інвалідізації хворих. Ріст захворюваності на БА відбувається як у країнах СНД, так і в багатьох країнах світу (Фещенко Ю.І., 1997, 1999; Чучалин А.Г., 1998; Huovinen E. et. al., 1997; Meza C. et. al., 1997).

Згідно з сучасними уявленнями, провідну роль у виникненні бронхообструктивного синдрому при БА відіграє хронічне запалення дихальних шляхів. Патогенетичні механізми, які сприяють його розвитку (порушення тонусу вегетативної нервової системи, дисфункція кіркового шару наднирників на тлі адренергічного дисбалансу), та гіпоксія, що супроводжує бронхообструкцію, складають підґрунтя для метаболічних розладів, в тому числі і для порушення вуглеводного обміну.

Основу терапії БА складають протизапальні препарати, серед яких найпотужнішу дію справляють глюкокортикоїди (ГК). У терапії бронхообструктивного синдрому велику роль відіграють також бета2-агоністи, серед яких препарати короткої дії призначаються переважно як засоби невідкладної терапії. Однак через наявність метаболічних ефектів ці препарати можуть справляти негативну дію на вуглеводний обмін та згодом привести до розвитку маніфестного цукрового діабету (ЦД), що є прогностично несприятливим ускладненням лікарської терапії.

Актуальність проблеми метаболічних порушень в організмі визначається їх важливим значенням у забезпеченні усіх тканин енергією, необхідною для збереження їх структури та функцій. Приєднання порушень вуглеводного обміну потребує змін у базовій терапії БА та її загострень, а також вимагає додаткових заходів з корекції метаболізму на рівні вуглеводного обміну.

В літературі немає даних про розповсюдженість ранніх порушень вуглеводного обміну у хворих на БА. Численні літературні дані про стан енергозабезпечення та метаболізм при БА під впливом тривалої медикаментозної терапії вказують на суттєві порушення у стані ліпідного, білкового, електролітного обміну. Водночас дослідження вуглеводного обміну мають фрагментарний характер. Частіше за все увага приділялась негативному впливу на вуглеводний обмін системних ГК (Шмушкович Б.И., Баранова И.А., 1994; Bowler S.D. et al., 1992; Gurvitz J.H. et al., 1994); поодинокі праці присвячені впливу на вуглеводний обмін найбільш ефективних та безпечних препаратів - інгаляційних ГК (Kiviranta K. et al., 1993); окремі автори вивчали метаболічні ефекти бета2-агоністів короткої дії (Березовская И.В., 1992; Przybylowski J. et al., 1994). В той же час відсутні дані про вплив на вуглеводний обмін у хворих на БА інших вірогідних факторів ризику (вік, зайва вага та ожиріння різного ступеню, артеріальна гіпертензія чи наявність ЦД у найближчих родичів.

Отже пошук певних підходів до оптимізації лікування бронхообструктивного синдрому при бронхіальній астмі, в тому числі шляхом оцінки вуглеводного обміну та впливу на його показники сучасних препаратів базової терапії, набувають неабиякого значення.

Матеріали дисертаційної роботи є фрагментом планової науково-дослідницької теми "Визначення особливостей перебігу захворювань бронхо-легеневої системи (хронічний бронхіт, бронхіальна астма, пневмонія) у віковому аспекті та розробка схем комплексної профілактики та лікування”, № держреєстрації 0199V002120, шифр ІН.09.99.

Мета дослідження - вивчення стану вуглеводного обміну у хворих на бронхіальну астму під впливом різних варіантів терапії, факторів ризику цукрового діабету та визначення раціонального варіанту терапії з метою профілактики негативного впливу на вуглеводний обмін.

1. Вивчити поширеність прихованих стадій порушення вуглеводного обміну у хворих на бронхіальну астму різного ступеню тяжкості, які отримують різні варіанти терапії з допомогою орального тесту толерантності до глюкози.

2. Дослідити вплив вірогідних факторів ризику цукрового діабету (вживання глюкокортикоїдів та бета-агоністів, вік, зайва вага та ожиріння, артеріальна гіпертензія) на стан вуглеводного обміну у хворих на бронхіальну астму.

3. Вивчити секрецію інсуліну та С-пептиду у хворих, які тривалий час отримували терапію бета2-агоністами короткої дії, під час орального тесту толерантності до глюкози.

4. Обґрунтувати використання методики орального тесту толерантності до глюкози, визначення рівню глікозильованого гемоглобіну, інсуліну та С-пептиду для діагностики ранніх стадій порушення вуглеводного обміну у хворих на бронхіальну астму.

Наукова новизна роботи. Вперше проведено порівняльне комплексне клініко-лабораторне дослідження поширеності порушень вуглеводного обміну у хворих на бронхіальну астму.

Встановлено кореляційні зв'язки між станом вуглеводного обміну та тяжкістю бронхіальної астми, ступенем дихальної недостатності, віком, статтю, вагою, варіантом базової терапії бронхіальної астми.

Вивчено взаємозв'язок між станом функції зовнішнього дихання та станом вуглеводного обміну у хворих на бронхіальну астму.

Вивчено секрецію інсуліну та С-пептиду під час орального глюкозотолерантного тесту у хворих на бронхіальну астму, які тривалий час отримували терапію бета2-агоністами короткої дії.

Розроблено та обґрунтовано клініко-лабораторні критерії ранньої діагностики порушень вуглеводного обміну у хворих на бронхіальну астму.

Практичне значення роботи. Вивчення вуглеводного обміну у хворих на бронхіальну астму виявило, що на його стан впливають тяжкість перебігу, ступінь дихальної недостатності, варіант терапії бронхіальної астми, вік хворого, його вага, рівень артеріального тиску. Доведено, що найменший негативний вплив на вуглеводний обмін справляють інгаляційні глюкокортикоїди. З'ясовано ступінь інформативності орального навантаження глюкозою та визначення рівню глікозильованого гемоглобіну в оцінці стану та компенсації вуглеводного обміну у хворих на бронхіальну астму. Доведена доцільність застосування комплексної оцінки вуглеводного обміну для індивідуального призначення заходів з первинної та вторинної профілактики цукрового діабету.

Конкретний особистий внесок автора в отриманні результатів полягає у впровадженні методики діагностики стану вуглеводного обміну у хворих на бронхіальну астму; у виборі об'єму та методів дослідження, самостійному проведенні лабораторних, функціональних досліджень. Аналіз та узагальнення результатів дослідження, формулювання висновків, практичних рекомендацій здійснено самостійно. В роботах, що опубліковані в співавторстві, здобувачем самостійно зібрано матеріал, проведено огляд літератури з теми роботи, проведена статистична обробка даних, написані статті, зроблені узагальнення та висновки. Особистий внесок автора у розробку наданих до захисту наукових результатів становить понад 90%.

Впровадження. Результати дослідження впроваджено в практику роботи терапевтичного відділення 9-ої міської лікарні м. Дніпропетровська, терапевтичного відділення 6-ої міської лікарні м. Дніпропетровська, пульмонологічного та алергологічного відділень обласної клінічної лікарні ім. І.І. Мечнікова м. Дніпропетровська, в учбовий процес кафедри факультетської терапії і ендокринології та госпітальної терапії № 1 Дніпропетровської державної медичної академії МОЗ України.

Апробація роботи. Основні положення дисертації доповідались і обговорювались на конференціях молодих вчених Дніпропетровської державної медичної академії (1998, 1999 рр.), Міжнародних днях діабету (м. Дніпропетровськ, 1998, 1999 рр.), V Російському національному конгресі “Человек и лекарство” (м. Москва, 1998 р.), 9 Національному конгресі з хвороб органів дихання (м. Москва, 1999 р.), IV Українській науково-практичній конференції з актуальних питань алергології та клінічної імунології (м. Київ, 1999 р.), засіданнях кафедри факультетської терапії і ендокринології Дніпропетровської державної медичної академії МОЗ України, об'єднаному засіданні кафедр факультетської терапії і ендокринології та госпітальної терапії №1 Дніпропетровської державної медичної академії МОЗ України.

Публікації. По темі дисертації опубліковано 11 робіт (2 в закордонній пресі, 9 у вітчизняній), з них у співавторстві - 3, у фахових журналах - 4.

Обсяг та структура дисертації. Роботу викладено на 140 сторінках друкованого тексту, вона ілюстрована 26 таблицями, 8 малюнками. Дисертація складається з вступу, огляду літератури, чотирьох розділів власних досліджень, заключення, висновків, практичних рекомендацій та вказівника літератури, що містить 107 вітчизняних джерел та 79 іноземних.

вуглеводний обмін астма діабет

Зміст роботи

Об'єкти та методи досліджень. Нами обстежено 287 осіб, серед яких сформовано 4 основних групи. До першої групи віднесено 203 хворих на БА, у яких раніше не було діагностовано порушень вуглеводного обміну, тривалість БА в них склала (10,60,7) року. До другої групи увійшли 15 хворих, перебіг БА у яких ускладнився ЦД. Тривалість БА в них склала (13,52,3) року, а тривалість ЦД (9,22,7) року. Третю групу сформовано з 45 хворих на інсулінонезалежний ЦД, без виразних проявів хронічних судинних ускладнень діабету, що не палять та не мають легеневої патології. За контроль правили 24 практично здорових особи.

Діагноз БА встановлювався згідно Консенсусу з бронхіальної астми, який було затверджено на II з'їзді фтизіатрів та пульмонологів України (1998 р.). В залежності від клініко-функціональних особливостей виділяли персистуючу легку, середньотяжку та тяжку БА. Ступінь дихальної недостатності визначали за результатами комплексних клінічних та інструментальних обстежень. За класифікацією дихальної недостатності А.Г. Дембо в модифікації В.Г. Бокші (1991 р.) відрізняли три ступені дихальної недостатності (ДН1, ДН2, ДН3). На підставах цих класифікацій хворих першої та другої груп було розподілено на підгрупи за тяжкістю перебігу та ступенем дихальної недостатності.

Діагноз ЦД встановлювали згідно класифікації ВООЗ (1981 р.), доповненої у 1985 р. За цією класифікацією відрізняють ЦД, порушення толерантності до глюкози та вірогідні класи ризику.

Функція зовнішнього дихання вивчалась з допомогою спірографії на апараті “Velch Allyn” (США) з комп'ютерною обробкою даних.

Для дослідження стану вуглеводного обміну використано вимірювання рівня глікемії натще та під час орального тесту толерантності до глюкози (ТТГ) з 50 г глюкози, проведеного за загальноприйнятою методикою глюкозооксидазно-пероксидазним методом з допомогою тест-полосок, на портативному глюкометрі “One Touch® basic™” (США). Оцінка глікемічної кривої проводилась з допомогою інтегрального критерію (Єфімов А.С. та співавт., 1987 р.), за шкалою якого виділяли норму, групу ризику, порушення толерантності до глюкози, діабетичний тип порушення толерантності до глюкози.

Стан вуглеводного обміну за попередні 4-8 тижнів визначався за рівнем глікозильованого гемоглобіну (HbA1c) з допомогою наборів “Гемоглобін” та “Глікозильований гемоглобін” фірми Біо-Ла-Тест®, Лахема, Чехія.

Динаміка секреції інсуліну та С-пептиду вивчалась під час орального глюкозотолерантного тесту на 75 г глюкози, вимірювання проводилось у венозній крові на 0, 5, 30, 60 та 120 хвилинах тесту. Визначення рівнів інсуліну та С-пептиду проводилось з допомогою наборів для радіо-імунологічного аналізу “Інсулін” та “С-пептид” фірми “Immunotech” (Чехія) з допомогою сцинцилляційного рахівника “Гама-12”.

Статистична обробка матеріалів дисертації проводилась на ПЕОМ IBM-XT/AT з процесором PENTIUM з використанням програм “EXEL 5,0”, вірогідність відмінностей оцінювалась з допомогою критерію Стьюдента.

Результати дослідження та їх обговорення. Під час вивчення у хворих на бронхіальну астму розповсюдженості порушень вуглеводного обміну та стану вуглеводного обміну в залежності від тяжкості клінічного перебігу астми, ступеня супутньої дихальної недостатності та тривалості захворювання виявлено значні зміни.

Поширеність маніфестного ЦД, який розвинувся на тлі БА, серед усіх хворих на БА склала 6,9%; за даними ТТГ кількість латентного ЦД (порушення толерантності до глюкози різного ступеня) склала 22,9%, що значно перевищує захворюваність на цю патологію серед популяції населення, яка не страждає на БА. Епідеміологічні дослідження останніх років (Балаболкин М.І., 1998 р.), свідчать, що на маніфестний ЦД хворіє 1,5 % населення, а з урахуванням латентного діабету кількість хворих складає 3-3,8% населення.

На ступінь змін у метаболізмі впливає тяжкість та тривалість гіпоксії, а також наявні у хворих на бронхіальну астму адренергічний дисбаланс на тлі дисфункції кори наднирників (Ландишев Ю.С. та співавт., 1994; Федосеєв Г.Б., 1995; Santen R.T. et al., 1997, та інш.). Проведений нами аналіз результатів дослідження вуглеводного обміну в залежності від важкості БА виявив, що показники ТТГ у хворих на легку БА не відрізняються від показників контрольної групи (p>0,05). Серед хворих на середньотяжку БА осіб із значними порушеннями вуглеводного обміну (порушення толерантності до глюкози, діабетичний тип порушення толерантності до глюкози та ЦД) відповідно було 13,7 %, 13,7 % та 8,4 %; порівняно з контролем осіб групи ризику було вірогідно більше - 14,7 % (p<0,1), нормальні показники мали лише 49,9 % хворих (p<0,01), серед яких превалювали хворі без виражених порушень дихальної функції. Хворі на тяжку БА мали значні порушення вуглеводного обміну за даними ТТГ (порушення толерантності до глюкози, діабетичний тип порушення толерантності до глюкози та ЦД) у 10,8%, 13,7% та 6,9% випадків; вірогідно відрізнялась також кількість осіб групи ризику (23,5%; p<0,01), нормальні показники ТТГ мали всього 46,1 % хворих (p<0,01).

Аналіз в залежності від ступеня порушення дихальної функції свідчить, що у хворих на легку БА та середньотяжку БА за відсутності ознак дихальної недостатності дані ТТГ не відрізнялись від даних контрольної групи (p>0,05). У хворих на легку БА та середньотяжку БА, які мали ДН1 ступеня, порушення вуглеводного обміну було діагностовано частіше, ніж у контрольній групі: відповідно у нормальні показники зареєстровано у 66,7% та 63,2% випадків (p>0,05, p<0,05); мінімально змінені показники (група ризику) відповідно мали 33,3% та 26,3 % хворих (p>0,05, p<0,1). У хворих на середньотяжку БА подальше зростання дихальної недостатності (ДН2 та ДН3 ступеня) супроводжувалось збільшенням кількості значних порушень ТТГ (порушення толерантності до глюкози + діабетичний тип порушення толерантності до глюкози): 32,8% (ДН2) та 50,0% (ДН3) (p<0,01, p<0,02). Група хворих на тяжку БА мала значні порушення легеневої функції (ДН2 та ДН3 ступеня). Кількість значних порушень вуглеводного обміну (порушення толерантності до глюкози + діабетичний тип порушення толерантності до глюкози) у них складала відповідно 22,2% (ДН2) та 26,7% (ДН3) (p<0,01, p<0,05), хворих на ЦД у підгрупах було відповідно 4,2% (ДН2) та 13,3% (ДН3).

Аналіз результатів ТТГ в залежності від тривалості БА свідчить, що разом із збільшенням тривалості хвороби порівняно з контролем вірогідно збільшувалась кількість патологічних показників ТТГ. У групі осіб з тривалістю захворювання до 5 років було виявлено найменше патологічних результатів: кількість значних порушень вуглеводного обміну (порушення толерантності до глюкози+діабетичний тип порушення толерантності до глюкози+ЦД) склала 13,2% (р<0,05). Найбільші зміни вуглеводного обміну діагностовано у групі з тривалістю захворювання більше 20 років: кількість значних порушень вуглеводного обміну (порушення толерантності до глюкози+діабетичний тип порушення толерантності до глюкози+ЦД) склала 43,8%, при цьому хворих на ЦД було 5,7% при тривалості БА до 5 років та 18,8% при тривалості БА більше 20 років (р<0,1). У групах хворих з тривалістю БА 5-10, 10-15 та 15-20 років суттєвої різниці у частоті порушень не було виявлено, але зберігалась тенденція до їх зростання (Рис.1).

Під час аналізу впливу на вуглеводний обмін у хворих на бронхіальну астму вірогідних факторів ризику цукрового діабету нами встановлено наступне. На вуглеводний обмін впливає не лише тяжкість БА та супутньої дихальної недостатності, а також метаболічні ефекти препаратів, які застосовують для лікування основного захворювання. Потужність метаболічного впливу ліків, в свою чергу, залежатиме від фармакокінетики препарату, його лікарської форми, дози та тривалості лікування. Згідно варіанту терапії на час обстеження хворих з різною важкістю перебігу БА було розподілено на 5 груп.

У хворих на легку БА та середньотяжку БА, які вживали інтал (1 група), дані ТТГ не відрізнялись від контрольної групи (p>0,05). Серед хворих на середньотяжку БА особи, що вживали інгаляційні глюкокортикоїди (ГК) (2 група), порівняно з хворими, яким було призначено інші варіанти терапії, мали найбільшу кількість нормальних та мінімально змінених показників (норма+група ризику) - 66,7% та найменше значних порушень (порушення толерантності до глюкози+діабетичний тип порушення толерантності до глюкози) - 30,0%, ЦД діагностовано у 3,3% випадків. Хворі на середньотяжку БА, що тривалий час вживали великі дози бета2-агоністів (сальбутамол, беротек) (3 група) або комбінували бета2-агоністи з короткими курсами терапії системними ГК (4 група) мали порушення вуглеводного обміну, подібні до тих хворих, що вживали тривалий час системні ГК (5 група): у цих групах кількість значних порушень (порушення толерантності до глюкози+діабетичний тип порушення толерантності до глюкози) була відповідно 27,3%, 27,8% та 41,67%. ЦД діагностовано відповідно у 13,6%, 11,1% та 16,7% пацієнтів. У хворих, що вживали системні ГК (5 група), була тенденція до збільшення значних порушень, але дані вірогідно не відрізнялись від 3 та 4 груп.

Аналіз результатів впливу лікарської терапії за даними ТТГ у хворих на тяжку БА суттєво не відрізнявся від показників хворих з середньотяжкою БА. Так, при порівнянні груп осіб, які вживали інгаляційні ГК (2 група) та системні ГК (5 група) найбільшу кількість задовільних показників (норма+група ризику) (відповідно 89,3% та 61,7%; р<0,01), менше значних порушень (порушення толерантності до глюкози+діабетичний тип порушення толерантності до глюкози) (відповідно 10,7% та 28,3%; р<0,05) мали ті пацієнти, основу терапії яких складали інгаляційні ГК. Хворі, які відмовлялись від терапії будь-якими препаратами ГК та вживали великі дози бета2-агоністів (3 група), мали результати обстеження гірші, ніж у тих, що вживали системні ГК (5 група). Так, значні приховані порушення (порушення толерантності до глюкози+діабетичний тип порушення толерантності до глюкози) за даними ТТГ у них зареєстровано у 33,3% хворих проти 28,3 % у хворих, що вживали системні ГК (5 група), діагностовано ЦД у 16,7 % проти 10,0 % у хворих 5 групи.

За даними літератури, системні ГК, що містять фтор, мають більш значні метаболічні ефекти. Подібні дані отримані нами. Хворі, що вживали тривалий час дексаметазон, порівняно з такими, що вживали преднізолон, частіше мали артеріальну гіпертензію (відповідно 70,0% та 58,0%), усі мали зайву вагу та ожиріння проти 69,4% у тих, що вживали преднізолон, маніфестний ЦД у них було діагностовано відповідно у 20,0% та 9,7% випадків.

Виникнення та прогресування порушень вуглеводного обміну викликає низку додаткових негативних змін у системі постачання та утилізації кисню. Маркером компенсації вуглеводного обміну протягом останніх 4-8 тижнів вважається глікозильований гемоглобін (HbA1c). У хворих з нормальними показниками ТТГ рівень HbA1c не відрізнявся від контрольної групи: (5,340,20) мкмоль фрукт/г Hb та (5,740,17) мкмоль фрукт/г Hb; р>0,05. З погіршенням вуглеводного обміну вірогідно підвищувався рівень HbA1c. У хворих з групи ризику рівень HbA1c склав (5,980,23) мкмоль фрукт/г Hb (р<0,05), але знаходився у межах статистичної норми. У хворих з порушенням толерантності до глюкози та більш значним діабетичним типом порушення толерантності до глюкози він склав (6,970,31) та (8,650,48) мкмоль фрукт/г Hb (р<0,05). У хворих на БА, ускладнену маніфестним ЦД, рівень HbA1c склав (11,540,8) мкмоль фрукт/г Hb, р<0,05. Наведені дані свідчать про стабільність порушень вуглеводного обміну та відсутність їх компенсації протягом останнього часу.

Для аналізу впливу вірогідних факторів ризику цукрового діабету хворих з різними варіантами терапії було розподілено на групи в залежності від кількості наявних факторів ризику. Враховували наступні фактори: вживання ГК та бета2-агоністів, зайва вага, артеріальна гіпертензія, вік більше 40 років. Не мали факторів ризику хворі, що вживали інтал (1 група). Хворих, які вживали ГК та бета2-агоністи та не мали інших обтяжуючих факторів, віднесено до 2 групи. Хворих, які крім вживання ліків (ГК та бета2-агоністи) мали будь-який один з решти факторів (зайва вага, артеріальна гіпертензія чи вік більше 40 років) віднесено до 3 групи. У 4 групу увійшли пацієнти, які на тлі лікарської терапії мали два будь-яких з перелічених факторів ризику. До 5 групи віднесено хворих, які мали усі перелічені фактори ризику.

Аналіз даних згідно з кількістю факторів ризику свідчить, що за відсутності факторів ризику (1 група) дані ТТГ не відрізняються від даних контрольної групи (р>0,05). Застосування тільки лікарської терапії (2 група) зменшує кількість нормальних показників до 71,9% за рахунок збільшення групи ризику (21,9%) (р<0,05). Комбінація з одного будь-якого фактора ризику та лікарської терапії (3 група) зменшує кількість нормальних показників до 70,3%, водночас зростає група ризику (24,3%) (р<0,05), ЦД діагностовано у 2,7% хворих. Якщо у хворого крім вживання ліків наявні два фактори ризику (4 група), кількість нормальних показників складає 51,0%, значні порушення (порушення толерантності до глюкози+діабетичний тип порушення толерантності до глюкози+ЦД) в сумі складають 23,5%. За умов поєднання усіх факторів ризику (5 група) нормальні показники мають місце лише 16,2% хворих, значні порушення (порушення толерантності до глюкози+діабетичний тип порушення толерантності до глюкози+ЦД) складають 70,6% випадків, при чому ЦД діагностовано у 19,1% хворих (Рис. 2).

Нами було виявлено взаємозв'язок між вживанням лікарських препаратів та появою інших факторів ризику ЦД. Хворі, що вживали інтал, не мали факторів ризику. Більшість хворих, що вживали самі бета2-агоністи короткої дії, мали комбінацію з 2-3 факторів ризику (66,7%). При призначенні разом з бета2-агоністами короткої дії нетривалих курсів системних ГК під час загострення кількість хворих з 1 фактором ризику склала 34,6%, з 2-3 факторами - 46,2%. Серед хворих, що вживали інгаляційні ГК, найбільша кількість осіб не мала факторів ризику (26,7 %), 1 фактор ризику мали 31,7 % осіб, а комбінацію з 2-3 факторів мали 41,7% хворих. Хворі, що вживали системні ГК, переважно мали 3 та більше фактори ризику - 86,0%.Рис. 2 Розподіл порушень вуглеводного обміну у хворих на бронхіальну астму за даними ТТГ в залежності від кількості факторів ризику.

Віднесення хворого до чоловічої або жіночої статі за даними літератури не вважається фактором ризику ЦД. Однак при проведенні нами аналізу встановлено, що кількість факторів ризику суттєво відрізнялась у хворих на БА чоловіків та жінок. Жінок без факторів ризику було менше, ніж чоловіків (9,4% та 19,8%; р<0,01), комбінацію з 2-4 факторів також частіше мали жінки (відповідно, 64,8 % та 76,4 %; р<0,01). Разом із збільшенням кількості факторів ризику у жінок відчутніше зменшується кількість нормальних показників: від 61,1% (1 фактор ризику) до 13,95% (4 фактори ризику), тоді як у чоловіків - від 85,7% (1 фактор ризику) до 20,0% (4 фактори ризику). Кількість прихованих порушень (група ризику+порушення толерантності до глюкози+діабетичний тип порушення толерантності до глюкози) за наявності від 1 до 4 факторів ризику у жінок зростає з 39% до 67,4%, у чоловіків відповідно з 14,3% до 60,0%. Водночас ЦД у жінок виникає вже за наявності 2 факторів ризику та зростає до 18,6 % за наявності 4 факторів. У чоловіків ЦД виникає лише за наявності 4 факторів ризику (20,0%).

Взаємозв'язок метаболічних процесів з функцією газообміну сьогодні ще недостатньо вивчений. Так, за даними літератури, у хворих на ЦД навіть за відсутності явної патології органів дихання діагностується комплекс змін, які можна визначити як діабетичну пульмонопатію. У хворих на БА в разі розвитку порушень вуглеводного обміну до низки вже існуючих негативних змін в легеневому апараті (порушення структури та функції сурфактанту, порушення білкової структури легень від вживання системних глюкокортикоїдів і т.інш.) додаються негативні зміни від порушення метаболізму.

Співставлення впливу порушення вуглеводного обміну на функцію зовнішнього дихання проведено у хворих на інсулінонезалежний ЦД, без клінічних та рентгенологічних ознак легеневої патології. У хворих на БА з різним ступенем тяжкості клінічного перебігу виділено групи згідно із станом вуглеводного обміну на час обстеження (відсутність порушень, група ризику, порушення толерантності до глюкози різного ступеня, маніфестний ЦД) та у групі осіб, які не мали патології органів дихання та ЦД (практично здорові).

Проведені дослідження свідчать, що у хворих на інсулінонезалежний ЦД навіть за відсутності виразних проявів хронічних судинних ускладнень діабету, патології легень в анамнезі, тютюнопаління всі показники вірогідно відрізняються від даних контрольної групи (р<0,01). ФЖЄЛ, ОФВ1, ОФВ1/ФЖЄЛ, ПФВ25-75%, ПОШвид були змінені відповідно у 87,5%, 83,3%, 58,3%, 66,7% та 95,8% хворих. Найбільше були знижені ОФВ1, ПФВ25-75%, ПОШвид (різниця більше 30%): відповідно (65,352,47) %, (50,192,21) %, (47,302,93) %. Найбільш інформативними у діагностиці функції зовнішнього дихання у хворих на ЦД є показники ФЖЄЛ, ОФВ1 та індекс ОФВ1/ФЖЄЛ.

Хворих на бронхіальну астму було розподілено на групи згідно із тяжкістю клінічного перебігу. Аналіз результатів дослідження хворих на середньотяжку БА свідчить, що показник ОФВ1, за яким визначають ступінь бронхіальної обструкції, поступово змінюється разом з погіршенням вуглеводного обміну: (65,863,09) % у хворих з нормальними показниками, (48,04,31) % у осіб групи ризику та (46,52,02 осіб) % у пацієнтів з порушенням толерантності до глюкози, але у хворих з супутнім ЦД він збільшується до (61,65,76) %. ФЖЄЛ зменшується у хворих з порушеннями вуглеводного обміну різного ступеню: відповідно від (80,072,61) % (нормальні показники) до (71,63,68) % (група ризику), (63,672,31) % (порушення толерантності до глюкози) до (68,25,66) % при супутньому ЦД. Зміни індексу ОФВ1/ФЖЄЛ свідчить про помірну обструкцію у хворих з нормальним вуглеводним обміном, у групі ризику, при порушенні толерантності до глюкози (відповідно, (80,722,46) %, (69,64,6) % та (67,714,03) %). Зростання цього показника у хворих з маніфестним ЦД до (90,23,33) % свідчить про збільшення рестриктивних порушень

Аналіз функції зовнішнього дихання у хворих на тяжку БА свідчить, що разом з погіршенням вуглеводного обміну відбуваються зміни ОФВ1 від (57,572,75) % (нормальний вуглеводний обмін) до (46,273,23) % (група ризику), (55,754,13) % (порушення толерантності до глюкози) до (64,51,32) % при супутньому ЦД. Зберігається тенденція до рестриктивних порушень разом з погіршенням вуглеводного обміну (рівень індексу ОФВ1/ФЖЄЛ зростає від (85,142,46) % при нормальному вуглеводному обміні до (82,874,38) % та (86,633,83) % (група ризику, порушення толерантності до глюкози) до (93,334,16)% при супутньому ЦД.

Таким чином, отримані нами дані свідчать, що засоби медикаментозної терапії БА з різною інтенсивністю негативно впливають на вуглеводний обмін, більшість хворих мають комбінацію принаймні з двох та більше факторів ризику, що збільшує ризик порушення вуглеводного обміну в кілька разів. Нами також встановлено, що вплив на вуглеводний обмін за умов тривалого вживання великих доз бета2-агоністів короткої дії подібний до впливу системних ГК, але вивчений значно гірше. Тому не тільки вживання бета-агоністів, а й наявність порушення вуглеводного обміну у цих хворих може бути підставою для вивчення секреції інсуліну та С-пептиду.

Вивчення рівнів інсуліну і С-пептиду натще та на 5, 30, 60 та 120 хвилинах орального тесту толерантності до глюкози (ТТГ) проводилось у осіб з порушенням толерантності до глюкози: у хворих на БА, які тривалий час вживали бета2-агоністи короткої дії, та у осіб контрольній групі, які не палили та не мали легеневої патології. Рівень глікемії натще був вищий у хворих на БА: (5,70,10) ммоль/л та (4,80,20) ммоль/л, (p<0,01), глікемія на 60 та 120 хвилині ТТГ не відрізнялась у двох групах (відповідно (11,870,38) ммоль/л та (11,100,50) ммоль/л, р>0,05; (8,000,12) ммоль/л та (7,700,13) ммоль/л; р>0,05). Хворі на БА мали вірогідно вищій рівень інсуліну натще: (101,745,56) пкмоль/л (р<0,01). Перший пік секреції інсуліну після навантаження глюкозою, який припадає на 3-5 хвилину тесту, склав (101,745,56) пкмоль/л (р<0,01). Другий пік секреції, який містить новосинтезований інсулін, у хворих на БА припав на 60 хвилину та склав (1293,1634,93) пкмоль/л (р<0,01), на 120 хвилині тесту зберігається збільшення інсуліну у 8,72 разу порівняно з вихідним рівнем: (886,9120,03) пкмоль/л (р<0,01) (Рис. 3). Рівень С-пептиду натще та протягом всього спостереження є вірогідно вищим: (893,6437,00) пкмоль/л натще та на 5, 30, 60 та 120 хвилинах тесту відповідно (1214,1247,72) пкмоль/л, (2874,78208,98) пкмоль/л, (4789,65103,23) пкмоль/л, (4307,35211,19) пкмоль/л (р<0,01). У хворих на БА натще співвідношення С-пептид/інсулін складає (8,780,35), а після навантаження глюкозою знижується та не повертається до вихідного за час спостереження (5,010,54) (5 хвил.), (3,840,17) (30 хвил.), (3,700,1) (60 хвил.) та (4,860,19) (120 хвил.) (Рис. 4). Це свідчить, що гіперінсулінемія у хворих на БА виникає як наслідок зменшення метаболізму.

Результати проведених досліджень дозволяють вважати бронхіальну астму фактором ризику розвитку порушень вуглеводного обміну та маніфестації цукрового діабету. Розвиток порушень вуглеводного обміну у хворих на БА різного ступеню важкості під впливом різних варіантів лікарської терапії являє собою актуальну соціальну та медичну проблему. Позитивні клінічні та фізіологічні зміни внаслідок медикаментозної терапії (поліпшення функції зовнішнього дихання, зменшення алергічних та запальних явищ тощо) у хворих на бронхіальну астму можуть супроводжуватися негативними метаболічними змінами, зокрема, у вуглеводному обміні. Виникнення та прогресування порушень вуглеводного обміну не справляє специфічних змін на стан функції зовнішнього дихання. Розвиток порушень вуглеводного обміну під впливом тривалої терапії бета2-агоністами відбувається за інсулінонезалежним варіантом. У зв'язку з цим потрібно поглиблювати комплексну роботу, яка поєднує заходи з попередження виникнення, своєчасного виявлення та профілактики прогресування порушень вуглеводного обміну у хворих на бронхіальну астму.

Висновки

Патогенетичні механізми, які ведуть до розвитку бронхообструктивного синдрому, та дихальна недостатність різного ступеню, що його супроводжує, складають підґрунтя для порушення вуглеводного обміну у хворих на бронхіальну астму. Поширеність порушень вуглеводного обміну з урахуванням прихованого цукрового діабету у хворих на бронхіальну астму становить 29,8 %. Стан вуглеводного обміну погіршується при зростанні тяжкості перебігу бронхіальної астми та ступеню дихальної недостатності.

Засоби медикаментозної терапії бронхіальної астми (бета-2 агоністи, системні та інгаляційні глюкокортикоїди) негативно впливають на вуглеводний обмін. Найбільший вплив на вуглеводний обмін у хворих на бронхіальну астму справляє вживання системних глюкокортикоїдів в поєднанні з бета-2 агоністами короткої дії та монотерапія великими дозами бета-агоністів короткої дії.

Вживання системних глюкокортикоїдів справляє потужніший вплив на вуглеводний обмін порівняно з інгаляційними глюкокортикоїдами. Поширеність порушень вуглеводного обміну з урахуванням прихованого цукрового діабету на 20,0% більша, ніж при вживанні інгаляційних глюкокортикоїдів.

Поєднання у хворих на бронхіальну астму лікарської терапії та вірогідних факторів ризику цукрового діабету (вік більше 40 років, зайва вага та ожиріння, артеріальна гіпертензія) негативно впливає на вуглеводний обмін. Кількість нормальних показників тесту толерантності до глюкози за наявності 1-2 факторів ризику зменшується у 1,3 рази, 3 факторів - у 1,8 рази, 4 факторів - у 5,8 рази. Порушення толерантності різного ступеню відповідно зростає від 1,9 до 15,5 разів. Найчастіше 3 і більше факторів ризику наявні у хворих, що вживають системні глюкокортикоїди.

Виникнення та прогресування у хворих на бронхіальну астму порушення вуглеводного обміну не справляє специфічного впливу на функцію зовнішнього дихання.

Розвиток порушень вуглеводного обміну у хворих на бронхіальну астму, які тривалий час вживають бета2-агоністи короткої дії, відбувається за інсулінонезалежним патогенетичним механізмом. У хворих з порушенням толерантності до глюкози має місце гіперсекреція інсуліну натще та під час орального навантаження глюкозою, зменшення кліренсу інсуліну за рахунок порушення його метаболізму.

Практичні рекомендації

Хворі на бронхіальну астму, які вживають глюкокортикоїди, бета2-агоністи, мають зайву вагу, артеріальну гіпертензію, складають групу ризику розвитку порушень вуглеводного обміну. Для попередження виникнення порушень вуглеводного обміну хворим групи ризику потрібне призначення найбільш безпечного варіанта лікарської терапії в поєднанні з корекцією способу життя пацієнта

З метою ранньої діагностики порушень вуглеводного обміну у хворих на бронхіальну астму групи ризику є доцільним вимірювання рівню глюкози натще, проведення тесту толерантності до глюкози з оцінкою даних за інтегральним критерієм (Єфімов А.С. та співавт., 1987 р.) та визначення рівню глікозильованого гемоглобіну для оцінки стану вуглеводного обміну та його компенсації 1 раз на рік.

Хворим з порушенням толерантності до глюкози необхідно вимірювати глікемію натще 4 рази на рік, проводити тест толерантності до глюкози 1 раз на рік разом з вимірюванням рівню глікозильованого гемоглобіну.

У хворих на бронхіальну астму вимірювання рівню інсуліну та С-пептиду під час тесту толерантності до глюкози може служити додатковим засобом оцінки функції підшлункової залози для планування подальшого лікування значних порушень вуглеводного обміну.

Методи ранньої первинної та вторинної профілактики потрібно використовувати в роботі Астма-школ та Астма-семінарів.

Список робіт, опублікованих за темою дисертації

Бондарева О.О. Гормональні порушення в системі регуляції вуглеводного обмін у хворих на бронхіальну астму // Медичні перспективи. - 1997. -Т. II, № 4. - С. 48-52.

Перцева Т.О., Бондарева О.О. Стан вуглеводного обміну у хворих на бронхіальну астму в залежності від варіанту базової терапії // Медичні перспективи. - 1999. - Т. IV, № 1. - С. 55-56.

Перцева Т.О., Бондарева О.О. Значення факторів ризику та їх поєднання у діагностиці ранніх стадій порушення вуглеводного обміну у хворих на бронхіальну астму // Медичні перспективи. - 1999. - Т. IV, № 2. - С. 29-32.

Перцева Т.О., Бондарева О.О. Вплив глюкокортикостероїдів на стан вуглеводного обміну у хворих на бронхіальну астму // Укр. пульмонол. журн.- 1999.- № 3.- С.26-28.

Бондарева О.А. Ранняя диагностика нарушений углеводного обмена у больных тяжелой бронхиальной астмой // Международные дни диабета в Украине: Тез. докл. науч.-практ. конф. "Диабет - проблема общечеловеческая". - Днепропетровск, 1998. - Вып. 3. - С. 89-90.

Бондарева О.А. Оценка влияния кортикостероидов на прогноз развития сахарного диабета у больных бронхиальной астмой //V Рос. нац. конгресс "Человек и лекарство": Тез.докл. 21-25 апр. 1998 г. - М., 1998. - С. 28.

Бондарева О.А. Влияние глюкокортикоидных препаратов на состояние углеводного обмена у больных бронхиальной астмой //Актуальні питання дерматовенерології: Наук.-практ. зб. ст. / ДДМА.-Дніпропетровськ: Системні технології, 1998.- Вип. 11.- С.131-133.

Бондарева О.А. К вопросу об эффективности ранней диагностики нарушений углеводного обмена у больных бронхиальной астмой // Международные дни диабета в Украине: Тез. докл. науч.-практ. конф. "Диабет - проблема общечеловеческая". - Днепропетровск, 1999. - Вып. 4. - С. 36-37.

Бондарева О.А. Роль факторов риска в развитии нарушений углеводного обмена у больных бронхиальной астмой // Международные дни диабета в Украине: Тез. докл. науч.-практ. конф. "Диабет - проблема общечеловеческая". - Днепропетровск, 1999. - Вып. 4. - С. 37-38.

Бондарева О.О. Вплив базової терапії на вуглеводний обмін у хворих на бронхіальну астму //Імунол. та алергол. (матеріали IV Укр. наук.-практ. конф.з актуальних питаннь алергології та клінічної імунології).-1999.-№3.-С14.

Бондарева О.А. Диагностика нарушений углеводного обмена у больных тяжелой бронхиальной астмой // 9 Нац. конгресс по болезням органов дыхания: Сб. резюме.-М., 1999.- № I.23.

Бондарева Оксана Олександрівна. Стан вуглеводного обміну у хворих на бронхіальну астму в залежності від варіанту терапії. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.27 - пульмонологія. - Інститут фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського АМН України, Київ, 2000.

У дисертації викладено клініко-функціональні та біохімічні дослідження у 263 хворих: 203 хворих на бронхіальну астму (БА), 15 хворих, які страждають на БА, ускладнену цукровим діабетом (ЦД), 45 хворих на інсулінонезалежний ЦД. Встановлено, що зростання тяжкості перебігу БА, ступеню дихальної недостатності погіршує вуглеводний обмін. Найбільший вплив на вуглеводний обмін справляє вживання системних глюкокортикоїдів (ГК) та монотерапія великими дозами бета-агоністів. Вживання інгаляційних ГК менше змінює вуглеводний обмін порівняно з системними ГК. Наявність у хворих на БА вірогідних факторів ризику ЦД прискорює розвиток порушень вуглеводного обміну. У хворих на БА доцільно проведення тесту толерантності до глюкози та визначення рівню глікозильованого гемоглобіну для оцінки стану вуглеводного обміну та його компенсації.

Ключові слова: бронхіальна астма, вуглеводний обмін, глікозильований гемоглобін, тест толерантності до глюкози.

Bondareva Oksana Aleksandrovna. Condition of carbohydrate metabolism of patients suffering from bronchial asthma depending on the therapy variant.-Manuscript.

Thesis for a PhD's degree of candidate of medical science in specialty 14.01.27-рulmonology- Institute of Phtisiatry and Pulmonology n.a. F.G. Yanovsky of Academy of Medical Sciences, Ukraine, Kiev, 2000.

It is presented for defending a thesis works containing clinical and functional and biochemical researches carried out on 263 patients: from bronchial asthma (BA) 203, 15 - from BA complicated with diabetes mellitus (DM), 45 - from non-insulin dependent DM. It is found out that the increase of severity of the course of the illness, of the stage of respiratory incompetence worsens the carbohydrate metabolism. The carbohydrate metabolism most of all is influenced by taking of system glucocorticoids (GC) and by large dosage monotherapy with beta-agonists. Taking of inhalation GC has less influence on the carbohydrate metabolism as compared with the effects of system GC. Availability in the patients suffering from BA possible risk factors of DM accelerates the development of disturbances of the carbohydrate metabolism. It is advisable to test the patients suffering from BA test on tolerance to glucose and determination of the level of glucolized hemoglobin in order to evaluate the state of the carbohydrate metabolism and its compensation.

Key words: bronchial asthma, carbohydrate metabolism, glucolized hemoglobin, test on tolerance to glucose.

Бондарева Оксана Александровна. Состояние углеводного обмена у больных бронхиальной астмой в зависимости от варианта терапии. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.27 - пульмонология. - Институт фтизиатрии и пульмонологии имени Ф.Г. Яновского Академии медицинских наук Украины, Киев, 2000.

В диссертация изложены клинико-функциональные и биохимические исследования у 263 больных: 203 бронхиальной астмой не имеют манифестных нарушений углеводного обмена, у 15 больных клиническое течение бронхиальной астмы осложнено манифестным сахарным диабетом, 45 больных инсулиннезависимым сахарным диабетом.

Впервые проведено комплексное сравнительное клинико-лабораторное исследование распространенности нарушений углеводного обмена у больных бронхиальной астмой. Распространенность манифестного сахарного диабета и нарушения толерантности к глюкозе значительно превышает заболеваемость этой патологией среди популяции населения, которая не страдает бронхиальной астмой. Установлено, что увеличение тяжести клинического течения бронхиальной астмы и степени дыхательной недостаточности, а также длительности заболевания сопровождается ухудшением показателей углеводного обмена.

Препараты медикаментозной терапии бронхиальной астмы (системные и ингаляционные глюкокортикоиды, бета2-агонисты короткого действия) негативно влияют на углеводный обмен. Наибольшее воздействие на углеводный обмен оказывает применение системных глюкокортикоидов в комбинации с бета2-агонистами короткого действия и монотерапия большими дозами бета2-агонистов. Применение ингаляционных глюкокортикоидов в комбинации с бета2-агонистами короткого действия оказывает меньшее негативное действие по сравнению с системными глюкокортикоидами.

Нами была выявлена взаимосвязь между употреблением лекарственных препаратов и появлением других факторов риска. Большинство больных, применяющих системные глюкокортикоиды, имели комбинацию из 3 и более факторов риска (возраст более 40 лет, лишний вес и ожирение, артериальная гипертензия). Ингаляционные глюкокортикоиды по сравнению с системными оказывают меньшее влияние на углеводный обмен и реже вызывают ожирение, артериальную гипертензию. Системные глюкокортикоиды, содержащие фтор, имеют более выраженные метаболические эффекты, чаще вызывают развитие ожирения, артериальной гипертензии, манифестного сахарного диабета. Суммация негативного воздействия на углеводный обмен лекарственной терапии и других факторов риска приводит к уменьшению нормальных показателей: комбинация из 1-2 факторов - в 1,3 раза, 3 факторов - в 1,8 раза, 4 факторов - в 5,8 раза. Одновременно нарушение толерантности различной степени возрастает соответственно от 1,9 до 15,5 раз. Принадлежность больного к мужскому или женскому полу не является фактором риска сахарного диабета. При этом у женщин, больных бронхиальной астмой, чаще наблюдается сочетание 2 и более факторов риска, чем у мужчин; одновременно с увеличением факторов риска у женщин быстрее уменьшается количество нормальных показателей и возрастает количество скрытых нарушений углеводного обмена и манифестного сахарного диабета.

Впервые проведено исследование функции внешнего дыхания в зависимости от состояния углеводного обмена. Нарушение углеводного обмена не оказывает специфического воздействия на параметры функции внешнего дыхания, при этом у больных среднетяжелой и тяжелой астмой имеется тенденция к нарастанию рестриктивных изменений одновременно с ухудшением показателей углеводного обмена.

Развитие нарушений углеводного обмена у больных бронхиальной астмой осуществляется по инсулинонезависимому механизму. У больных с нарушением толерантности к глюкозе, которые длительное время применяют бета2-агонисты короткого действия, имеет место гиперсекреция инсулина натощак и в течение всего периода наблюдения под влиянием нагрузки глюкозой и уменьшение клиренса инсулина вследствие нарушения его метаболизма.

Предложено больных бронхиальной астмой, которые применяют глюкокортикоиды и бета2-агонисты, имеют лишний вес или ожирение, артериальную гипертензию, относить к группе риска возникновения нарушений углеводного обмена и манифестации сахарного диабета. Больным бронхиальной астмой группы риска предложено измерение гликемии натощак и проведение теста толерантности к глюкозе с оценкой данных по интегральному критерию и определение уровня гликозилированного гемоглобина 1 раз в год. Больным с нарушением толерантности к глюкозе необходимо измерение глюкозы натощак 4 раза в год, проведение теста толерантности к глюкозе с оценкой данных по интегральному критерию и определение уровня гликозилированного гемоглобина 1 раз в год. Исследование секреции инсулина и С-пептида во время теста толерантности к глюкозе может служить дополнительным методом оценки функции поджелудочной железы для проведения коррекции значительных нарушений углеводного обмена.

Ключевые слова: бронхиальная астма, углеводный обмен, гликозилированный гемоглобин, тест толерантности к глюкозе.

Размещено на Allbest.ru