Матеріали та методи дослідження. Протягом 1996--1999 років на базі Львівського лікувально-діагностичного центру та клініки шпитальної хірургії Тернопільської державної медичної академії проведено обстеження 276 хворих на виразкову хворобу шлунка і дванадцятипалої кишки, віком від 21 до 71 років. Середній вік обстежених -- 48,24±0,64 років. Чоловіків було 194 (70,29 %), жінок -- 82 (29,71 %).

Обстеження хворих у віддаленому періоді після операцій на шлунку проводили в два етапи: перший етап -- анкетування пацієнтів за спеціально розробленою схемою; другий етап -- амбулаторне або стаціонарне обстеження на предмет наявності скарг з боку органів травлення: дискомфорт, неміч після прийому їжі, відрижку, нудоту, печію, біль, розлади стільця, зниження працездатності. Обстеження в стаціонарі або амбулаторних умовах включало комплекс клініко-лабораторних, рентгенологічних, ендоскопічних і допплеросонографічних досліджень.

Дослідження вигляду, діаметру, прохідності черевного стовбура, показників кровобігу в ньому проводили за допомогою допплеросонографічних апаратів і езофагогастрального допплеросонографічного адаптера SSD-2000 “Aloka”, CW-DOPPLER VST-2262-21 SIV 7000.

Для визначення швидкості кровобігу слизової оболонки гастродуоденальної зони використовували удосконалений полярографічний метод реєстрації швидкості кровобігу за кліренсом водню (Л.Я. Ковальчук, 1984) із застосуванням контактних платинових електродів, запропонованих Murakami Motonobu і співавт., (1982).

Для вивчення шлункової секреції застосовували максимальний гістаміновий тест Кея. Кислотоутворення і ступінь нейтралізації соляної кислоти у різних анатомічних відділах шлунка і дванадцятипалої кишки визначали за допомогою шлункової рН-метрії з графічною реєстрацією результатів за методом Є.Ю Ліннара (1968), модифікованим Л.Я. Ковальчуком і В.В. Бенедиктом (1984).

Ангіографію виконували з метою вивчення розмірів і прохідності черевного стовбура на установці “Хіралюкс-II”. Для контрастування черевного стовбура застосовували методику катетеризації аорти за Селдінгером. Для більш детального вивчення патологічних змін у черевному стовбурі проводили селективну целіакографію.

Отримані результати піддавали обробці методами варіаційної статистики з використанням програми статистичної обробки на персональному комп'ютері серії Pentium 2.

Результати дослідження та їх обговорення. Для детального вивчення анатомічних передумов порушення реґіонарного кровобігу гастродуоденальної слизової оболонки в хворих на виразкову хворобу шлунка і дванадцятипалої кишки протягом 1996--1999 років на базі Львівського обласного діагностичного центру ми провели допплеросонографічне сканування черевного стовбура в 91 (84,26 %) хворого на виразкову хворобу шлунка і в 127 (75,60 %) -- на виразкову хворобу дванадцятипалої кишки, віком від 21 до 71 року, що входили в загальну кількість 276 обстежених осіб, і яким попередньо провели дослідження реґіонарного кровобігу гастродуоденальної слизової оболонки.

Серед хворих із шлунковими виразками жінок було 57 (62,64 %), чоловіків -- 34 (37,36 %). Середній вік обстежених був 48,24±0,65 років. Серед хворих із дуоденальними виразками жінок було 34 (26,77 %), чоловіків -- 93 (73,23 %). Середній вік обстежених був 46,35±0,68 років.

Показанням до виконання допплеросонографічного обстеження хворих з гастродуоденальними виразками, враховуючи неінвазивність методу, вважали ішемію слизової оболонки 2-3 ступеня, тобто при зменшенні швидкості шлункового кровобігу більш ніж на 11 % від величин фізіологічної норми. Для встановлення причин порушення реґіонарного кровобігу використовували дане дослідження.

Попередньо проводили звичайну ультрасонографію (B-mode), що забезпечувало топографічне орієнтування та дозволяло отримати зображення анатомічних структур з високою роздільною здатністю. Кольорове кодування кровобігу дозволяло надійно ідентифікувати аорту, нижню порожнисту вену, вісцеральні магістральні гілки черевного відділу аорти -- верхню брижову артерію та черевний стовбур.

Довжина черевного стовбура від місця його відходження від аорти до трифуркації за даними ультрасонографії коливалася в широких межах від 12,00 до 25,00 мм і в середньому складала 19,10±0,18 мм. Зовнішній діаметр був в межах від 7,00 до 12,00 мм, в середньому -- 9,20±0,07 мм; внутрішній діаметр -- від 3,00 до 9,00 мм, в середньому -- 5,40±0,04 мм.

В результаті ультрасонографічного дослідження в 63 (28,90 %) хворих виявили ті чи інші візуальні ознаки порушення прохідності черевного стовбура -- відсутність лінійності, потовщення стінок, звуження просвіту черевного стовбура, наявність в просвіті судини атеросклеротичних бляшок. Ми виявили 51 (80,95 %) хворого з ознаками екстравазальної компресії й 12 (19,05 %) -- з ознаками інтравазального порушення прохідності черевного стовбура.

За частотою локалізації екстравазального звуження найчастіше виявляли устя черевного стовбура в 27 (52,94 %), проксимальний відділ черевного стовбура -- в 12 (23,53 %), рівномірне звуження майже на всьому протязі -- в 9 (17,65 %) і в середній частині черевного стовбура -- в 3 (5,88 %) випадках. Зустрічали звуження довжиною від 4,00 до 24,00 мм, середнє значення -- 5,20±0,30 мм (Р < 0,05).

Інтравазальні звуження в 9 (75,00 %) хворих знайдені в місці відходження черевного стовбура від аорти, причому у 7 (53,33 %) випадках знайдено атеросклеротичну бляшку в самій аорті з переходом на черевний стовбур. У таких хворих ми виявили і інші ознаки атеросклерозу аорти та магістральних артерії. Рівномірне звуження просвіту черевного стовбура з одночасним збільшенням товщини його стінок діагностовано в 2 (16,67 %) випадках. Стенозування термінального відділу черевного стовбура безпосередньо перед його трифуркацією знайшли в 1 (8,33 %) пацієнта.

Ми спостерігали наступний розподіл за частотою причин зниження кровобігу в черевному стовбурі у різних вікових групах. У віковій групі до 30 років екстравазальну компресію черевного стовбура (дугоподібною зв'язкою діафрагми, ніжками серповидної зв'язки, гангліонарною тканиною сонячного сплетіння) зустріли в 3 (4,76 % всіх виявлених звужень черевного стовбура і 100,00 % від всієї вікової групи) обстежених, інтравазального стенозування (атеросклероз, аорто-артериїт) не спостерігали. У віковій групі від 31 до 40 років екстравазальну компресію зустріли у 8 (12,70 % і 100,00 % відповідно) обстежених, інтравазального стенозування також не спостерігали. У віковій групі 41-50 років екстравазальну компресію зустріли в 21 (33,33 % і 87,50 % відповідно) обстеженого, інтравазальне стенозування -- в 3 (4,76 % і 12,50 % відповідно). У віковій групі 51-60 років екстравазальну компресію зустріли в 14 (22,22 % і 73,68 % відповідно) обстежених, інтравазальне стенозування -- в 5 (7,94 % і 26,32 % відповідно). У віковій групі більше 60 років екстравазальну компресію зустріли в 5 (7,94 % і 55,56 % відповідно) пацієнтів, інтравазальне стенозування -- в 4 (6,35 % і 44,44 % відповідно). Отже, з віком в структурі причин стенозування черевного стовбура збільшується доля інтравазальних чинників, зокрема атеросклерозу.

Ми розділили усі виявлені стенозування черевного стовбура на три групи: перша -- менше 50 % від нормального діаметру, друга -- 50-75 % і третя -- більше 75 %. Згідно даному розподілу до першої групи належали 43 (68,25 %), до другої -- 16 (25,40 %), до третьої -- 4 (6,35 %) хворих. Повної оклюзії черевного стовбура в обстежених хворих ми не виявили. У пацієнтів із І ступенем стенозування знаходили порушення реґіонарного кровобігу гастродуоденальної слизової ІІ ступеня. ІІ ступінь стенозування зустрічали частіше в хворих із порушенням кровобігу ІІІ ступеня. У всіх 4 хворих з ІІІ ступенем стенозування спостерігали значне зниження кровобігу, яке межувало з критичними показниками життєздатності. Дані ультрасонографії корелюють з даними, отриманими нами під час целіакографії.

Після проведення ультрасонографічного дослідження в звичайному режимі виконували допплеросонографію черевного стовбура. При аналізі допплеросонограми вивчали спектральний склад допплерівського сигналу, пікову систолічну (Vmax sist), пікову діастолічну (Vmax diast) та об'ємну швидкості кровобігу (Vvol), індекс опору (RI) та індекс пульсації (PI). Одночасно ми реєстрували допплеросонограму черевного відділу аорти для отримання пікової систолічної швидкості кровобігу в аорті (Vmax aort). За допомогою цієї величини отримували співвідношення пікових систолічних швидкостей в аорті та черевному стовбурі (K).

В результаті дослідження виявлено, що пікова систолічна швидкість кровобігу в обстежуваних коливалася в широких межах -- від 62,50 до 127,50 см/с, в середньому складаючи 106,30±2,80 см/с. Діапазон змін пікової діастолічної швидкості кровобігу був 19,70--44,30 см/с, в середньому складаючи 31,40±1,20 см/с.

Ми розділили усіх хворих на групи залежно від змін пікової систолічної та пікової діастолічної швидкості кровобігу. У першу групу входили хворі із піковими систолічною та діастолічною швидкостями кровобігу менше 100,00 і 35,00 см/с відповідно. Середній показник в даній групі пікової систолічної швидкості був 84,26±1,70 см/с, діастолічної -- 33,37±1,45 см/с. В другу -- із піковими систолічною та діастолічною швидкостями кровобігу 100,00--120,00 і 35,00--40,00 см/с відповідно. Середній показник в даній групі пікової систолічної швидкості був 112,05±1,94 см/с, діастолічної -- 35,71±0,98 см/с. В третю -- із піковими систолічною та діастолічною швидкостями кровобігу більше 120,00 і 40,00 см/с відповідно. Середній показник в даній групі пікової систолічної швидкості був 137,66±1,35 см/с, діастолічної -- 45,24±0,51 см/с.

Найбільша кількість обстежених мала перший ступінь порушення пікових швидкостей кровобігу -- 43,13 %, другий -- 39,71 %, третій -- 17,16 %.

В групі з І ступенем стенозування черевного стовбура середня об'ємна швидкість кровобігу склала 884,21±5,32 мл/хв. В групі з ІІ ступенем стенозування черевного стовбура --706,83±4,05 мл/хв. В групі з ІІІ ступенем стенозування черевного стовбура вона була найнижчою -- 568,09±4,27 мл/хв.

Для встановлення та уточнення ступеня стенозу черевного стовбура поряд із візуальними ультрасонографічними ознаками ми використовували наступні сполучення допплеросонографічних показників:

Стеноз черевного стовбура менше 50 % -- збільшення спектральних частот в нижньому частотному діапазоні під час систоли та діастоли, збільшення пікової систолічної та діастолічної швидкості, збільшення вище 2,90 співвідношення між піковою систолічними швидкостями в аорті та черевному стовбурі, зменшення об'ємної швидкості кровобігу до 850,00-990,00 мл/хв.

Стеноз черевного стовбура 50--75 % -- ознаки турбулентності кровобігу (велике розширення спектру частот в систолічній і діастолічній фазі, велике збільшення пікової систолічної та діастолічної швидкості, збільшення вище 3,50 співвідношення між піковою систолічними швидкостями в аорті та черевному стовбурі, зменшення об'ємної швидкості кровобігу в межах 650,00-849,99 мл/хв.

Стеноз черевного стовбура більше 75 % -- значна турбулентність кровобігу (значне розширення спектру частот в систолічній і діастолічній фазі, значне збільшення пікової систолічної та діастолічної швидкості, збільшення вище 4,10 співвідношення між піковою систолічними швидкостями в аорті та черевному стовбурі, зменшення об'ємної швидкості кровобігу менше 650,00 мл/хв.

Повна оклюзія черевного стовбура -- відсутність ультрасонографічної візуалізації просвіту черевного стовбура та допплерівського сигналу.

Враховуючи чіткий зв'язок між порушеннями кровобігу в басейні черевного стовбура та реґіонарного кровобігу гастродуоденальної слизової, вважаємо такий показник, як ступінь стенозування черевного стовбура важливим критерієм вибору методу оперативного лікування хворих на виразкову хворобу шлунка і дванадцятипалої кишки.

Критерії вибору методу операції. Одним із провідних і першочергових методів оцінки стану шлунка і дванадцятипалої кишки вважали ендоскопічне дослідження, під час якого отримували такі важливі для вибору методу операції критерії як локалізація, розмір, макроморфологічні ознаки виразки, зокрема наявність ускладнень (кровотечі, пенетрації, малігнізації, стенозу) і діагностують дуоденогастральний рефлюкс.

Поряд із критеріями візуальної оцінки виразкового процесу, при ендоскопії виконували:

1) біопсію патологічно зміненої тканини та візуально не зміненої слизової для подальшого гістологічного дослідження -- діагностика малігнізації та супутнього гастриту і бактеріоскопічного дослідження для встановлення ступеня обсіменіння Helicobacter pylori;

2) прицільне дослідження реґіонарного кровобігу слизової оболонки шлунка і дванадцятипалої кишки -- для топічної діагностики та встановлення ступеня його порушень;

3) прицільне дослідження рН шлунка -- для встановлення стану шлункової секреції;

4) ендоскопічну ультрасонографію -- для топічної і структурної діагностики пенетрації, перфорації, стенозу та малігнізації;

5) ендоскопічну лімфотропну контрастну гастролімфографію -- для діагностики пенетрації виразки;

Поряд з ендоскопічним обстеженням і низкою досліджень, які виконували під час ендоскопії, або вивчали матеріали, що отримані за допомогою ендоскопічних методів обстеження, необхідно проводити вивчення стану черевного стовбура для діагностики порушень його прохідності. Стан кровобігу в басейні черевного стовбура оцінювали такими методами:

1) методом контрастної ангіографії -- целіакографії, він дозволяв судити про морфологічні аспекти порушення прохідності черевного стовбура;

2) ультрасонографічними методами -- ультрасонографічним скенуванням в звичайному режимі (B-mode) -- він дозволяв оцінити морфологічні та структурні особливості будови черевного стовбура та оточуючих органів, і допплеросонографією -- яка дозволяла впевнено визначити гемодинаміку в басейні черевного стовбура (напрямок кровобігу, лінійну та об'ємну швидкості кровобігу, якість кровобігу: ламінарний, турбулентний) та на основі отриманих даних зробити висновок про ступінь порушень кровобігу.

На нашу думку найбільш інформативним сучасним неінвазивним методом діагностики порушень магістрального кровобігу в басейні черевного стовбура, зокрема його компресії, стенозу та оклюзії є допплеросонографічне обстеження.

Отже, головними критеріями вибору адекватного методу оперативного лікування хворих із гастродуоденальними виразками вважали:

1) вік;

2) загальний стан хворого;

3) тривалість виразкового анамнезу;

4) локалізація, розмір виразки;

5) наявність пенетрації, кровотечі, малігнізації, стенозу та дуоденогастрального рефлюкса;

6) стан шлункового кровобігу (в межах норми, І, ІІ, ІІІ ступінь ішемії);

7) прохідність черевного стовбура (в межах норми, стенозування менше 50 %, 50-75 %, більше 75 %);

8) стан шлункової секреції (нормальна, підвищена або понижена);

9) супутній гастрит і його морфофункціональна характеристика (маловиражені або виражені зміни);

10) ступінь обсіменіння Helicobacter pylori (помірний, середній, високий);

11) результат атропінового тесту.

Врахування усіх вказаних вище критеріїв є, на нашу думку, необхідною передумовою для вибору вірного, патогенетично обумовленого методу оперативного втручання у кожного конкретного хворого на виразкову хворобу шлунка і дванадцятипалої кишки.

При розробленні алгоритму прийняття рішення про вибір методу оперативного втручання у хворих на виразкову хворобу шлунка і дванадцятипалої кишки враховували вказані вище критерії. Для зручності та наочності алгоритми подані у дисертації в графічній формі окремо для кожної основної локалізації виразкового процесу.

Висновки

2. При допплеросонографії в 28,90 % всіх обстежених хворих виявили порушення прохідності черевного стовбура. Причинами порушення кровобігу в басейні черевного стовбура були компресія його дугоподібною зв'язкою діафрагми, ніжками серповидної зв'язки, гангліонарною тканиною сонячного сплетіння, аорто-артериїт, атеросклероз. Зокрема атеросклеротичне ураження стінки судини збільшувалось з 12,50 % (у віковій групі від 41 до 50 років) до 44,44 % (у віковій групі більше 60 років).

3. При допплеросонографічному дослідженні виявили три ступеня стенозування черевного стовбура. І ступінь стенозування (68,25 % хворих) -- менше 50 %, ІІ ступінь (25,40 % хворих) -- від 50 до 75 % і ІІІ ступінь (6,35 % хворих) -- більше 75 % просвіту черевного стовбура.

4. Проведені дослідження свідчать про те, що однією з причин зменшення кровопостачання шлунка є порушення кровобігу в басейні черевного стовбура. Виявлений чіткий кореляційний зв'язок порушень локального кровобігу слизової оболонки шлунка і дванадцятипалої кишки з порушеннями кровобігу в черевному стовбурі.

5. Допплеросонографічними критеріями вибору методу та об'єму оперативного втручання у хворих на виразкову хворобу шлунка і дванадцятипалої кишки є порушення кровобігу в черевному стовбурі. Ступінь цих порушень можна оцінити за допплеросонографічними показниками: спектральний склад допплерівського сигналу, пікова систолічна, пікова діастолічна, об'ємна швидкості кровобігу та співвідношення пікових систолічних швидкостей в аорті і черевному стовбурі.

6. Встановлення допплеросонографічних критеріїв дозволило створити алгоритм прийняття рішення вибору найоптимальнішого патогенетично обґрунтованого адекватного методу оперативного втручання у хворих з гастродуоденальними виразками.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Бачун О.С., Поліщук В.М., Береговий О.В. Ендоскопічна сонографія у виборі методу хірургічного лікування хворих гастродуоденальними виразками // Шпитальна хірургія. -- 1998. -- № 1. -- С. 21--23.

Бачун О.С. Допплеросонографічні критерії вибору методу хірургічного лікування гастродуоденальних виразок. -- Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14. 01. 03 -- хірургія. -- Тернопільська державна медична академія ім. І.Я. Горбачевського МОЗ України, Тернопіль, 2000.

Дисертація присвячена питанням покращення передопераційної діагностики та результатів хірургічного лікування хворих на виразкову хворобу шлунка і дванадцятипалої кишки. Провели комплексне обстеження 276 хворих з гастродуоденальними виразками. При допплеросонографічному дослідженні в 63 (28,90 %) хворих виявили порушення прохідності черевного стовбура.

В дисертації запропонований комплекс критеріїв і розроблений алгоритм вибору методу операції з урахуванням допплеросонографічних даних. Основні результати праці знайшли практичне застосування у хірургічній практиці.

Ключові слова: виразкова хвороба, реґіонарний кровобіг, допплеросонографія, черевний стовбур, алгоритм.

АННОТАЦИЯ

Бачун О.С. Допплеросонографические критерии выбора метода хирургического лечения гастродуоденальных язв.-- Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.03 -- хирургия. -- Тернопольская государственная медицинская академия им. И.Я. Горбачевского МЗО Украины, 2000.

Диссертация посвящена вопросу улучшения результатов предоперационной диагностики и хирургического лечения больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки.

Проведено обследование 276 больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки. Наблюдение проводили в два этапа: первый -- анкетирование пациентов по специально разработанной схеме; второй -- амбулаторное или стационарное обследование, которое включало комплекс клинико-лабораторных, рентгенологических, эндоскопических и ультрасонографических исследований.

В результате ультрасонографического исследования у 63 (28,90 %) больных выявили те или иные визуальные признаки нарушения проходимости чревного ствола.

Проведенные исследования свидетельствуют о том, что одной из причин снижения желудочного кровотока является нарушение циркуляции в бассейне чревного ствола. Этому способствует его компрессия дугообразной связкой диафрагмы, ножками серповидной связки, ганглионарной тканью солнечного сплетения, атеросклероз. Допплеросонографическими критериями состояния гемодинамики в чревном стволе являются спектральный состав допплеровского сигнала, пиковая систолическая, пиковая диастолическая и объемная скорости кровотока, а также соотношение пиковых систолических скоростей в аорте и чревном стволе.

Предложен комплекс критериев выбора метода оперативного вмешательства у больных с гастродуоденальными язвами, среди которых основными являются возраст и общее состояние больного, длительность язвенного анамнеза, локализация и размеры язвы, наличие пенетрации, кровотечения, малигнизации, стеноза и дуоденогастрального рефлюкса, состояние желудочного кровотока (норма, І, ІІ, ІІІ степень ишемии), проходимость чревного ствола (норма, стенозирование меньше 50 %, 50-75 %, больше 75 %), состояние желудочной секреции (нормальная, повышенная, пониженная), сопутствующий гастрит и его морфофункциональная характеристика (маловыраженные, выраженные изменения), степень обсеменения Helicobacter pylori (умеренная, средняя, высокая), результат атропинового теста.

Разработанный алгоритм принятия решения о выборе метода оперативного лечения с учетом допплеросонографических критериев облегчает поиск верной хирургической тактики и позволяет улучшить результаты хирургического лечения таких больных. Комбинирование традиционных методов операции с коррекцией проходимости брюшного ствола позволяет восстановить желудочный кровоток, снизить частоту и тяжесть ранних и поздних послеоперационных осложнений.

Ключевые слова: регионарный кровоток, язвенная болезнь, допплеросонография, чревный ствол, алгоритм.