Особливості ендопротезування кульшового суглоба та післяопераційної реабілітації хворих старших вікових груп

Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

УКРАЇНСЬКИЙ НАУКОВО-ДОСЛІДНИЙ ІНСТИТУТ ТРАВМАТОЛОГІЇ ТА ОРТОПЕДІЇ

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Особливості ендопротезування кульшового суглоба та післяопераційної реабілітації хворих старших вікових груп

Спеціальність: Травматологія та ортопедія

Беседінський Сергій Миколайович

Київ, 2000 рік



1. ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність проблеми Введення у практику заміни суглоба, зруйнованого патологічним процесом чи травмою на штучний, відкрило новий етап у вирішенні найбільш актуального питання травматології та ортопедії у відновленні без больової рухомості суглобів нижньої кінцівки (І.В. Шумада 1990, И.А. Мовшович 1994, О.І. Рибачук 1995, Г.В. Гайко 1997, В.О. Корж 1997, В.Н. Левенець 1998).

На сьогоднішній день найбільш широкого розповсюдження отримало тотальне ендопротезування кульшового суглоба (В.Н. Левенець 1995, В.О. Танькут 1996).

Щорічно в світі подібні операції виконуються більше ніж у 800000 хворих (Г.В. Гайко 1996). За даними статистики потреба подібних операцій - 1 на 1000 населення в рік, згідно з якими в Україні необхідно виконувати по 50000 ендопротезувань кульшового суглоба (КС) щорічно (В.Н. Левенець 1995). З віком частота уражень КС збільшується (І.В. Шумада 1990, Соколов Л.П. 1994, Г.В. Гайко 1999). Тому проблема ендопротезування КС у пацієнтів старшого віку, незважаючи на великі успіхи в її вирішенні, продовжує залишатися відкритою (И.А. Мовшович 1994, О.І. Рибачук 1996, 1997, Є.П. Подрушняк 1999).

Актуальність обраної теми зумовлена тим, що в нашій країні, як і в усьому світі, існує тенденція до загального постаріння населення (В.В. Поворознюк 1997), збільшується частка людей похилого віку з патологією КС. Відомо, що з віком, особливо це виражено у жінок у пост менопаузальному періоді, проходить інтенсивний процес втрати кісткової тканини (В.В. Поворознюк 1997, S. Boonen 1996).

Ці зміни охоплюють усі кістки. До локалізацій, де процеси у кісткової тканини криють у собі небезпеку виникнення переломів, відноситься проксимальний відділ стегнової кістки (G. Johnes 1994, Є.П. Подрушняк 1997, Я.Й. Крижановський 1999).

При остеопорозі та остеопенії ендопротезування КС здійснюється за допомогою цементної фіксації імплантатів (О.І. Рибачук 1995, 1996, 1997, Н.В. Корнилов 1996, Я.Й. Крижановський 1997, 1999, D.C. Wirtz 1997, W. Krause 1988, А.Е. Лоскутов 1999, В.А. Танькут 1999). Асептичне розхитування компонентів ендопротезів (ЕП) як наслідок остеопоротичних змін кісткової тканини зустрічається частіше у пацієнтів старших за 50-60 років, а також частіше у жінок, ніж у чоловіків (M.A.R. Freeman 1993). Все це, очевидно, зумовлене триваючим процесом інтенсивної втрати кісткової тканини у цієї категорії хворих.

У медичній літературі широкого висвітлення отримало питання хірургічного лікування асептичного розхитування компонентів ЕП. Та одними хірургічними методами неможливо вирішити цю проблему, першопричиною якої є низька кісткова маса. У доступних нам наукових працях ми знайшли незначну кількість повідомлень про медикаментозну профілактику та лікування остеопорозу в ендопротезованих хворих (О.І. Рибачук 1996, В.Н. Левенець 1997, С.И. Герасименко1998, В.П. Омельчук 1998, А.Е. Лоскутов 1999, В.А. Танькут 1999, О.Д. Харитонов 1999). Недостатньо вивчений рентген - морфологічний стан кісткової тканини проксимального епіметафізу стегнової кістки, та його зв'язок з іншими методами досліджень, подальшими змінами в кістковій тканині та віддаленими клінічними результами ендопротезування КС.

Необхідно удосконалювати методики діагностики стану кісткової тканини у хворих із штучним суглобом, особливо області проксимального відділу стегнової кістки.

Потребує удосконалення техніка імплантації штучного суглоба у пацієнтів похилого віку, враховуючи наявний у них остеопороз, знижений м'язів тонус, залишається далеко не вирішена проблема до та післяопераційного ведення, реабілітації ендопротезованих хворих.

До цього часу не створена комплексна система лікування пацієнтів старших вікових груп до та після ендопротезування КС з супутньою патологією внутрішніх органів і пониженою кістковою масою. Тромбози і емболії - це небезпечні ускладнення післяопераційного періоду, вони є однією з головних проблем оперативної ортопедії (J.M. Sikorski 1981, J. Hoek 1983, A.G.G. Turpie 1986). Враховуючи мало ефективність традиційних методів профілактики венного тромбозу в ситуаціях підвищеного ризику, яким є ТЕКС, необхідно провести дослідження ефективності і безпеки застосування з цією метою гепаринів низької молекулярної маси (ГНММ) у пацієнтів старших вікових груп. Суперечливими залишаються питання післяопераційного ведення, зокрема режиму рухової активності, терміну та інтенсивності навантаження оперованої кінцівки.

Усе вищезазначене визначає актуальність і необхідність подальшого вивчення особливостей ендопротезування КС у хворих старших вікових груп, що і стало підставою для виконання цієї роботи.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами Тема дисертації пов'язана з НДР Українського НДІТО: “Розроблення та впровадження нової технології ендопротезування із застосуванням імплантатів нових конструкцій з нових матеріалів”, що виконувалася за договором з Міністерством науки №02.05./05324. № держ. реєстрації: 0198U002812, УДК 616-089-77:615.477.2.002.004.14. Термін виконання: 01.98-12.99.

Мета дослідження Покращити результати ендопротезування КС у хворих старших вікових груп шляхом вивчення структурно-функціонального стану кісткової тканини проксимального відділу стегнової кістки, удосконалення техніки і методики оперативного втручання, розробки комплексної системи до та післяопераційного ведення і реабілітації.

Завдання дослідження:

- виявити динаміку змін структурно - функціонального стану кісткової тканини після ендопротезування;

- удосконалити систему доопераційної підготовки хворого та розробити диференційований підхід до вибору типу ЕП і способу його фіксації;

- вивчити структурно-функціональний стан кісткової тканини проксимального епіметафізу стегнової кістки у хворих старших вікових груп з патологією КС;

- удосконалити техніку і методику оперативного втручання;

- розробити комплексну систему післяопераційного ведення, тромб профілактики, реабілітації, лікування пацієнтів старших вікових груп з ендопротезами КС;

- вивчити віддалені результати ендопротезування КС у пацієнтів старших вікових груп, на основі аналізу помилок та ускладнень удосконалити систему їх профілактики та лікування.

Наукова новизна роботи:

- встановлено прогресування остеопоротичних змін проксимального епіметафізу стегнової кістки з віком у хворих з патологією КС, які були більш виражені на ураженій кінцівці;

- вперше встановлено динаміку змін структурно-функціонального стану кісткової тканини у хворих після ТЕКС;

- запропонована система моніторингу стану кісткової тканини у хворих після ендопротезування за допомогою ультразвукової денситометрії;

- встановлено, що застосування лікування у хворих після ендопротезування КС запобігає прогресуванню остеопорозу та сприяє збільшенню кісткової маси;

- розроблено підхід до вибору способів фіксації компонентів ендопротезу КС в залежності від показників ультразвукової денситометрії;

- встановлена ефективність застосування ГНММ для профілактики ускладнень після ендопротезування КС у хворих старших вікових груп;

- запропонована комплексна система реабілітації хворих з ендопротезами КС.

Практичне значення отриманих результатів. Отримані дані дозволяють розширити уяву про структурно-функціональний стан та зміни кісткової тканини, які відбуваються після ендопротезування КС. На основі цього розроблено диференційований підхід до вибору типу ендопротезу та способу фіксації залежно від віку, вираження остеопоротичних змін та загально-соматичного стану хворого. Запропоновані рекомендації по лікуванню у хворих з низькою кістковою масою та контролю його ефективності. Удосконалена методика оперативного втручання у пацієнтів старших вікових груп з супутнім остеопорозом. Розроблено та впроваджено у практику новий тип рано розширювача для полегшення розкриття рани при ендопротезуванні КС. Покращена система профілактики за рахунок застосування ГНММ. Удосконалена комплексна система до та післяопераційного лікування та реабілітації хворих старших вікових груп після ендопротезування КС.

Теоретичне значення роботи полягає в тому, що на підставі клініко-рентгено-морфометричних, сенситометричних даних та досліджень кісткових маркерів вдалося доповнити дані про сутність та динаміку змін кісткової тканини, що відбувається у хворих різних вікових груп після ТЕКС. Виявлено переважання остеопоротичних змін протягом перших 3-4 місяців з моменту операції, а в наступному поступове відновлення втраченої кісткової маси протягом року і більше. Обґрунтовано показання до застосування способів фіксації імплантатів, необхідність лікування остеопорозу у пацієнтів з низькою кістковою масою. Розроблена система спостереження за динамікою зміни стану кісткової тканини дасть змогу, в певній мірі, спрогнозувати розвиток асептичної нестабільності компонентів ендопротезу.

Впровадження наукових розробок у практику Результати досліджень впроваджено в практику клініки ортопедії і травматології дорослих УкрНДІТО, відділу клінічної фізіології та патології опорно-рухового апарату інституту геронтології АМН України, травматологічних відділень обласних лікарень міст Києва, Вінниці, Хмельницька, Черкас.

Особистий внесок здобувача Дисертація є самостійною роботою автора, який провів аналіз клінічного матеріалу, вивчив та обробив дані клініко-рентгенологічних досліджень, отриманих у хворих різних вікових груп з ендопротезом КС, удосконалив діагностику та запропонував систему моніторингу остеопоротичних порушень у цієї категорії хворих, дослідив динаміку змін показників у хворих після ТЕКС. Автором самостійно розроблена та удосконалена комплексна система до та післяопераційного лікування і реабілітації, простежені віддалені результати ендопротезування КС у хворих старших вікових груп.

Спільно з провідним науковим співробітником відділу патологічної морфології УкрНДІТО к. м. н. Григоровським В.В. проведено гістологічні дослідження голівок стегнових кісток, видалених під час операції. Спільно з колективом лабораторії біохімії УкрНДІТО під керівництвом д. б. н. Магомедова О.М. досліджено біохімічні маркери кісткового метаболізму у хворих різних вікових груп з тотальним ендопротезом кульшового суглоба.

Апробація роботи Основні положення та результати роботи висвітлені у доповідях на науково-практичній конференції “Актуальні проблеми геріатричної ортопедії” 25-27 листопада 1998 р. м. Київ, III Українській науково-практичній конференції “Остеопороз: епідеміологія, клініка, діагностика, профілактика та лікування” 22-23 лютого 1999 р. м. Київ, засіданні молодих вчених Української асоціації остеопорозу 2 березня 1999 р. м. Київ, засіданні вченої ради УкрНДІТО 20 квітня 1999р., науково-практичній конференції “Актуальні питання гематології та трансфузіології в клініці внутрішніх хвороб” 1-3 червня 1999 р. м. Київ, науковій конференції молодих вчених Української військово-медичної академії 4 червня 1999 р. м. Київ, міжнародній конференції “Актуальні проблеми остеопороза” 2-4 вересня 1999 р. м. Євпаторія.

Публікації результатів досліджень Матеріали дисертації опубліковані у 15 наукових роботах, з них 3 без співавторів, 7 публікацій основного змісту дисертації в наукових фахових виданнях, які є в переліку, затвердженому ВАК України.

Структура та обсяг дисертації Робота викладена на 150 сторінках машинописного тексту і складається зі вступу, 5 розділів, підсумку, висновків та списку використаної літератури, який містить 262 джерела інформації, зокрема, 82 вітчизняних і 180 іноземних авторів та додатку. Дисертація ілюстрована 38 рисунками та включає 36 таблиць.

2. ОСНОВНИЙ ЗМІСТ ДИСЕРТАЦІЇ

Матеріали та методи дослідження В основі роботи лежать комплексні дослідження стану кісткової тканини голівки та шийки стегнової кістки у хворих різних вікових груп з дегенеративно-дистрофічними та травматичними ушкодженнями КС. Для цього проведено аналіз рентгенограм 454 хворих, у 229 з них визначені клініко-рентгенологічні індекси проксимального епіметафізу стегнової кістки. Проведені також гістологічні дослідження 58 препаратів голівок стегнової кістки, видалених під час ендопротезування. Проведено ультразвукове дослідження на денситометрі “Achilles+” виробництва фірми Lunar Corp. Medison, WI. (США) у 41 чоловіків та 68 жінок до операції та прослідковано динаміку змін параметрів через 3-4 та 12 місяців після ендопротезування. Крім того, у 37 хворих чоловічої та 40 жіночої статі перед операцією досліджено біохімічні маркери кісткового метаболізму.

У клінічному розділі нами представлено матеріали обстеження 454 пацієнта з дегенеративно-дистрофічними та травматичними ураженнями КС. 104 історії хвороби були архівним матеріалом з 1991 до 1996 року. Серед обстежених хворих жінок було 306, чоловіків - 148. Пацієнтів за 60 років, що відносяться до старших вікових груп було 207 (149 жінок, 58 чоловіків). Контрольною групою були 247 пацієнтів (157 жінок та 90 чоловіків) молодше 60 років. У 207 з них прослідковано віддалені результати строком від 1 до 7 років.

У роботі проведено аналіз 502 первинних та 20 ревізійних операцій КС, які були виконані в клініці ортопедії і травматології дорослих за період з 1991 по 1999 роки з використанням імплантатів різних типів. Переважали конструкції УкрНДІТО - 218 випадків, “Taperloc” фірми “Biomet” - 106 та “Witeside”(США) - 83 випадки. 34 хворим застосовано однополюсний ендопротез Мура-ЦІТО. Інші типи конструкцій та їх комбінації імплантовано у 61 випадках.

Оцінка результатів лікування проводилася на основі власних клініко-рентгенологічних спостережень за станом пацієнтів у динаміці: до лікування, у період через 3, 6, 12 місяців після оперативного втручання та у віддалені терміни (2-7 років) з моменту втручання, а також записів в історіях хвороб, та шляхом анкетування.

Результати лікування оцінені згідно з методикою запропонованої W.H. Harris (1969). Вона базується на оцінці пацієнтом відчуття болю та функції кінцівки. Згідно з цією методикою, оцінка здійснюється за 100 бальною системою. Знаходження вирахуваних значень в інтервалі 81-100 балів вважаємо відмінним результатом, добрим в інтервалі 61-80, задовільний результат - при значеннях 41-60 балів, у випадках нижче 40 балів результат ендопротезування вважається незадовільним.

Результати досліджень та їх обговорення Клініко - рентгенологічне обстеження хворих показало, що в середньому та похилому віці переважають дегенеративно-дистрофічні ураження КС 67%, у старечому - збільшується частка пацієнтів з переломами та несправжніми суглобами шийки стегнової кістки 77%.

Дослідження клініко - рентгенологічних індексів виявило достовірне пониження значень індексу Сінгха від 3,89±0,12 у жінок та 4,63±0,21 у чоловіків середнього віку до відповідно 2,11±0,39 та 3,00±1,15 у старечому віці. В усіх групах спостерігалося достовірне підвищення тесту Споторно-Романьолі від 5,10±0,22 та 4,08±0,28 у середньому віці до 10,89±0,51 та 8,67±0,88 відповідно у жінок та чоловіків старечого віку.

Вищевикладене відображає тенденцію прогресування остеопоротичних змін з віком, причому у жінок ці зміни виражені інтенсивніше, а також у них спостерігаються більш значні коливання показників у порівнянні з чоловіками відповідних вікових груп.

Посилення остеопоротичних процесів з віком у хворих з патологією КС виявлено також за допомогою ультразвукової денситометрії. Індекс міцності (ІМ) зменшився у жінок від 82% в середньому до 72% в похилому віці, у чоловіків ІМ зменшився відповідно з 78% до 75%. Денситометричні показники на ураженій кінцівці були нижчі в порівнянні з контр латеральною.

Досліджено динаміку зміни ультразвукових параметрів у хворих з ендопротезами КС (див. рис. 1). Дослідження виконували напередодні операції, у проміжку між 3 та 4 місяцями після ендопротезування та через рік після операції.

Рис. 1:

Після ендопротезування КС у хворих у перші 3-4 місяці відбувається поступове збільшення кісткової маси. Інтенсивність цих змін залежить від віку пацієнтів. У пацієнтів старших вікових груп відбувається значне пониження кісткової маси, а процеси відновлення структурно-функціонального стану кісткової тканини протікають повільно, повного відновлення протягом року після операції не відбувається. У чоловіків середнього та у жінок молодого віку зміни виражені значно менше, через рік спостерігається підвищення показників у порівнянні з до операційним періодом.

Простежені кореляційні зв'язки між значеннями клініко-рентгенологічних індексів проксимального епіметафізу стегнової кістки та даними ультразвукової денситометрії на оперованій кінцівці у пацієнтів різного віку і статі. Виявлено вірогідні середні або сильні зв'язки між тестом Споторно-Романьолі і індексом Сінгха та показниками в більшості випадків. Наявність кореляційних зв'язків між даними індексу Сінгха, тестом Споторно-Романьолі та показниками ультразвукової денситометрії дало змогу використати ці показники для вироблення критеріїв застосування способу фіксації компонентів ендопротезу.

При проведенні гістологічних досліджень видалених голівок стегнової кістки виявлено зміни та особливості, характерні для певних нозологій, з приводу яких виконано оперативне втручання. Гістоморфометричні дослідження проводили на фрагментах препаратів, взятих з шийки стегнової кістки. Було досліджено об'єм трабекулярної кістки (кістковий об'єм - КО%). Порівнюючи значення КО% шийки стегна, не виявлено вірогідних відмінностей значень середніх показників у хворих різних вікових груп. Поясненням цього є те, що КО%, виміряний у проксимальному відділі шийки стегнової кістки, де найдовше зберігаються трабекули головних груп, може залишатися досить високим, незважаючи на значну втрату товщини трабекул у глибоких відділах шийки стегнової кістки та міжвертлюгової області.

Дослідження біохімічних маркерів показало переважання остеопоротичних процесів у хворих старших вікових груп, про що свідчать: підвищення в порівнянні з нормою рівня вільного гідроксипроліна та зниження білково-зв'язаного гідроксипроліна в сироватці крові, а також збільшення рівня оксипроліну та зменшення кількості Са в добовій екскреції сечі. Пониження виведення Са з віком при нормальних показниках як у чоловіків, так і у жінок можна пов'язати із зменшенням вживання та всмоктування Са в шлунково-кишковому тракті, що характерно для людей похилого та старечого віку. Все це свідчить про необхідність застосування профілактики та лікування остеопорозу у хворих з ендопротезом КС.

Нами виділено наступні показання та протипоказання до виконання ТЕКС у пацієнтів старших вікових груп. Показаннями до операції є:

- деформуючий коксартроз ІІІ ст.;

- деформуючий коксартроз ІІ ст. з різко вираженим больовим синдромом та контрактурами обмежуючими функцію кінцівки;

- переломи голівки, шийки стегнової кістки;

- несправжні суглоби шийки стегнової кістки;

- асептичний некроз голівки стегнової кістки ІІІ-V фаза;

- пухлини КС.

Протипоказаннями до ТЕКС є:

- наявність в організмі запальних процесів та вогнищ інфекції;

- перенесений нестійкої ремісії області КС;

- вік пацієнтів за 80 років з вираженою супутньою патологією внутрішніх органів, коли сумнівний прогноз відносно перенесення хворим важкого оперативного втручання, у випадку незміненого хряща западини;

- виражена сенільна деменція;

- ракова кахексія стан хворого.

Відносним протипоказанням до ендопротезування КС є надлишкова вага тіла. У такому випадку рекомендується хворому перед операцією нормалізувати вагу.

У людей похилого віку без цементна фіксація можлива лише у випадку достатньої міцності і товщини кортикалісу, в усіх інших випадках необхідним є використання кісткового цементу. Враховуючи відсутність чітко визначених критеріїв щодо застосування цементної чи без цементної фіксації ЕП, а також низьку чутливість методики, запропонованої Сінгхом, та неоднозначність в оцінці проміжних показників тесту Споторно-Романьолі, нами розроблено критерії, що базуються на даних, отриманих за допомогою ультразвукової денситометрії на апараті “Achilles+”, враховуючи їх зв'язок зі щільністю кісткової тканини проксимального відділу стегнової кістки.

Доповнено існуючі традиційні методики визначення показань до цементного чи без цементного ендопротезування даними ультразвукової денситометрії, згідно з якими: при ІМ < 50%, Z-рахунку < -2,0 у чоловіків та ІМ < 60%, Z-рахунку < -1,5 у жінок необхідно застосовувати цементне ендопротезування обох компонентів. У випадку ІМ > 80%, Z-рахунку > -1,0 у чоловіків та ІМ > 90%, Z - рахунку > 0 у жінок показана без цементна фіксація імплантатів. Цементування ніжки необхідно здійснювати в інтервалі ІМ 60-80%, Z-рахунку до -1,5. У жінок ІМ при цементному та без цементному ендопротезуванні повинен бути на 10% вищий у порівнянні з відповідною групою чоловіків, з метою створення запасу міцності, враховуючи прогресування остеопорозу у них з віком.

Однополюсне протезування необхідно застосовувати в травматології при медіальних переломах шийки стегнової кістки у пацієнтів старше 80 років з вираженою супутньою патологією внутрішніх органів та збереженому хрящі западини.

Проведення оперативного втручання, а особливо такого високо - травматичного як ТЕКС, у пацієнтів старших вікових груп стикається з рядом труднощів та відрізняється від такого в середньому віці.

Нами виділено наступні характерні особливості хворих старших вікових груп з патологією КС:

1. Збільшується число хворих з переломами та несправжніми суглобами шийки стегнової кістки;

2. У більшості цих хворих є супутні захворювання з боку внутрішніх органів, в основному серцево-судинної та дихальної систем. Частота їх та важкість ураження збільшується з віком;

3. Послаблення регулюючого впливу центральної нервової системи, а також функціональної активності залоз внутрішньої секреції;

4. Люди похилого віку важче переносять оперативне втручання, у них низький рівень адаптаційних можливостей, раніше наступає зрив існуючих компенсацій;

5. З віком збільшується ризик виникнення ускладнень;

6. У післяопераційному періоді частіше виникають ускладнення як загального так і місцевого характеру;

7. Пониження сили та функціональних можливостей м'яз системи. Гіподинамія;

8. Наявність остеопорозу і вторинного, в результаті захворювань внутрішніх органів, нейроендокринних порушень;

9. Важчий та триваліший період післяопераційної реабілітації та адаптації до нових умов.

Переважна більшість відмінностей цієї категорії хворих від пацієнтів молодшого віку пов'язана з наявністю у них супутніх захворювань внутрішніх органів та викликаними ними ускладненнями. Супутня патологія зустрічається у 89% пацієнтів старших вікових груп з патологією КС.

Найчастіше зустрічалися захворювання серцево-судинної системи, доходячи від 30-36% у чоловіків і жінок середнього, до 83-96%, відповідно, у хворих старечого віку.

Враховуючи існуючі у людей похилого віку зміни з боку внутрішніх органів і систем, ми виділили наступні характерні особливості проведення ендопротезування у цієї категорії хворих:

1. Необхідно зменшити тривалість оперативного втручання;

2. Перевага повинна надаватися провідниковій анестезії;

3. Ретельний гемостаз під час операції з метою зменшення крововтрати;

4. Враховуючи наявність супутнього остеопорозу, маніпуляції на кістках повинні виконуватися без докладання великих зусиль;

5. При остеопорозі застосовується цементна фіксація компонентів ЕП;

6. Бажаним, для запобігання вивиху голівки, є застосування голівки ЕП з довшою шийкою.

При вираженому остеопорозі, під час операції, є небезпека пошкодження кісткової тканини країв западини.

Для профілактики подібного ускладнення нами запропоновано та оформлено заявку на патент рани розширювача, що дозволяє відкрити операційне поле за рахунок утримування трактора з дозованим натягом у певному напрямі.

ТЕКС відноситься до операцій з високим ступенем ризику виникнення глибокого венного тромбозу легеневої артерії поєднання, 3-х і більше факторів спостерігалося у 82% хворих. Виявлено 6% ускладнень у обстежених хворих, що отримували з метою профілактики гепарин або ацетилсаліцилову кислоту. З введенням у практику ГНММ частота подібних ускладнень зменшена до 2,6%. Проведено дослідження ефективності застосування цих препаратів: клексану у 41 хворого (віком до 60 років було 23, 18 старше 60 років), фраксипарин застосований у 35 хворих (21 віком до та 14 - старше 60 років) групах пацієнтів до та старше 60 років. У 15 хворих, що отримували клексан, та у 20, профілактика тромбів у яких проведена фраксипарином, досліджено наступні показники системи крові.

Дослідження показників системи крові показало пониження коагуляційної активності крові починаючи з 3-го дня після операції, що й надалі продовжувала утримуватися протягом всього курсу лікування, як у пацієнтів молодше, так і старше 60 років. Фраксипарин необхідно застосовувати в індивідуально підібраній дозі препарату в залежності від маси хворого та дня після операції. Застосовувати ГНММ необхідно тривалий час, доки існує ризик виникнення тромбемболічних ускладнень.

Одним із чинників, що накладає свій відбиток на особливості оперативного втручання та післяопераційного ведення хворих старших вікових груп, є необхідність враховувати супутні остеопоротичні зміни, що відбуваються з віком. У своїх дослідженнях для лікування остеопорозу нами застосовано препарати вітаміну Д, кальцію, біфосфонати. Для визначення ефективності проведеного лікування остеопорозу в групі з 26 чоловік (17 з них лікування отримували безпосередньо після ендопротезування КС (9 пацієнтів у групі, що приймали відеїн-3 та 8 у групі), та 9 пацієнтів з пониженою кістковою масою, що приймали відеїн-3 в різні строки після операції) нами відстеженні динаміку зміни ультразвукових параметрів. Перше дослідження стану кісткової тканини робилося перед оперативним втручанням, друге через 3-4 місяці, третє - через рік після ендопротезування.

У якості препарату вітаміну Д рекомендували відеїн-3, що є комплексом відехола з білком молока казеїном. Вживається він один раз на добу в дозі 5000 МО в один і той же час протягом 45 днів, після чого робиться перерва на 3 місяця для запобігання кумулятивного ефекту, а потім лікування повторюється. У групі, де лікування проводилось препаратом фосамакс, пацієнти приймали його по одній таблетці в день натщесерце, вранці - після вставання з ліжка, за півгодини до вживання їжі, запиваючи повним стаканом простої води. Після чого рекомендувалося пацієнтам протягом 30 хвилин знаходитися в вертикальному положенні. Кращий ефект від лікування фосамаксом виявлено у жінок у ранньому періоді, тоді як при сенільному остеопорозі результати лікування були дещо гірші. На рисунку 2 показана динаміка зміни ІМ на оперованій кінцівці у хворих, що отримували антирезорбтивне лікування.

Рис. 2:

Як бачимо з наведеного графіка, у хворих які, ліковалися відбувалося підвищення середніх значень ІМ в усі строки спостереження. Суттєвою перевагою ендопротезування над іншими методами оперативного лікування є великі можливості ранньої активізації і мобілізації пацієнтів. Хворі рано починають пересуватися, приступаючи на прооперовану кінцівку, обслуговувати себе, зменшується частота ускладнень, які пов'язані з гіподинамією. У таблиці 1 відображено терміни, коли хворий розпочинав займатися ЛФК, ходити з використанням додаткової опори та самостійно.

Таблиця 1. - Динаміка відновлення рухової активності пацієнтів після ТЕКС:

Вік (роки),	Початок занять ЛФК (день)	Хода, спираючись на милиці (день)	Хода, спираючись на палиці (місяць)	Самостійна хода (місяць)	№
Стать	M m	n	M m	n	M m	N	M m	n	%
Жінки
45-59	1,010,01	155	3,970,17	154	3,220,06	107	7,360,36	51	59
60-74	1,040,02	123	4,170,18	123	3,560,11- - -	92	8,390,35-	33	40
75-89	1,000,00	15	4,330,52	15	3,710,17- -	12	8,570,43	7	33
Чоловіки
45-59	1,000,00	89	3,660,11	89	3,040,07	70	6,190,44	40	70
60-74	1,020,02	49	3,840,34	49	3,480,22-	30	7,380,54- -	13	54
75-89	1,000,00	7	4,140,40	7	3,500,20	4	8,330,33- -	3	43

В усіх досліджуваних групах чоловіки інтенсивніше проходили курс відновлення функції оперованої кінцівки в порівнянні з жінками відповідного віку. Із обстежених хворих протягом року з моменту операції в середньому віці змогли повністю відмовитися від використання додаткової опори, 59% жінок та 70% чоловіків, тоді як у старечому віці лише відповідно 33% та 43%.

Досліджена динаміка змін функціонального стану КС оцінена за шкалою Harris у хворих залежно від віку та статі після його ендопротезування показана у таблиці 2.

Таблиця 2. - Динаміка відновлення функціонального стану КС після ендопротезування у пацієнтів залежно від віку і статі. Оцінка за шкалою Harris:

Час відносно операції
Стать, вікові групи		до операції	3 місяця	1 рік	2 роки	3 роки	4 роки	5 і більше років
Жінки	M	26,03	72,18	79,07	83,66	77,00	76,00	68,50
45-59	m	0,66	0,63	1,80	1,96	5,11	8,10	5,33
	n	155	93	58	32	15	7	14
	M	21,77- - -	70,75	76,40	73,72- - -	81,23	71,89	68,61
60-74	m	0,80	0,84	1,84	2,49	2,79	3,98	3,70
	n	121	65	43	32	13	9	23
	M	9,60- - -	65,88- -	79,63	80,00	81,00	64,00
75-89	m	2,68	4,16	2,61	3,73	0,00	0,00
	n	15	8	8	6	1	1
Чоловіки	M	27,96	73,13	83,00	83,14	89,36	87,91	73,00
45-59	m	0,86	1,01	2,21	4,59	3,15	2,77	6,40
	n	89	52	35	14	11	11	13
	M	24,84-	71,48	77,21	84,25	81,00	76,75- -	69,50
60-74	m	1,54	2,95	3,87	3,15	1,00	2,14	4,44
	n	49	25	14	12	2	4	7
	M	16,71- - -	60,20- -	68,00- -	57,00- -	32,00- - -
75-89	m	4,48	14,07	10,89	0,00	0,00
	n	7	5	3	2	1



Примітки:

n - число спостережень;

M - середня арифметична;

m - стандартна похибка, вірогідність у порівнянні з групою хворих 45-59 років p < 0,1.

Передопераційний рівень в усіх досліджуваних групах був достатньо низьким, з віком він знижувався, що пов'язано зі збільшенням у пацієнтів старечого віку переломів та несправжніх суглобів шийки стегнової кістки. Переломи шийки стегна, що виникли на ґрунті остеопорозу, приковують хворого до ліжка, оцінка за Harris - 0. ТЕКС виконується у таких пацієнтів по життєвих показаннях. Тільки рання мобілізація і активізація дозволяє повернути їх до нормального життя.

Після операції спостерігається різке покращення стану ендопротезованої кінцівки як у чоловіків, так і у жінок у перші 3 місяці, що пов'язано з відсутністю у них болю, обмеження рухів. У цей період більшість з них залишає милиці, починає ходити, спираючись на палицю. Покращення у наступні строки спостережень (від 1 року до 3-4 років) пов'язано з реабілітацією пацієнтів, залишенням ними використання додаткової опори при ході, збільшенням сили та здатності оперованої кінцівки витримувати навантаження. Із ускладнень у ранньому післяопераційному періоді у хворих старших вікових груп найбільш частіше зустрічалися ускладнення загального характеру з боку серцево-легеневої систем, із місцевих - гематоми у області рани (20 випадків) та тромбофлебитичного характеру (24 випадки). Усі ці ускладнення були ліквідовані за час перебування в стаціонарі.

Вивиху голівки ендопротеза виникли у 9 хворих - 13 випадків. Вправлення вивихів проводилося закрито, тільки у 2-х пацієнтів з багаторазовими вивиху та у 1 з застарілим вивихом довелося виконати операції відкритого вправлення. У зв'язку з нагноєнням навколо протезних тканин двом хворим виконано операцію з видаленням ендопротезу, після чого вдалося ліквідувати запальні процеси.

Починаючи з 4 року, спостерігається деяке погіршення показників оцінки функціонального стану оперованого КС у обстежених хворих, що можна пов'язати із збільшенням частки пізніх ускладнень, основним з яких було асептичне розхитування компонентів ЕП. Частка подібного ускладнення становила 3% у жінок та 6% у чоловіків. Таким хворим виконано ревізійні операції з встановленням компонентів протезу на кістковому цементі.

Відмінні результати ендопротезування нами виявлено - у 60% хворих, добрі - у 29%, задовільні - 8% та незадовільні - у 3%. На завершення слід зазначити, що для отримання відмінних і хороших результатів ендопротезування у хворих старших вікових груп необхідно проведення у них комплексних лікувально-реабілітаційних заходів.



ВИСНОВКИ

У хворих з дегенеративно-дистрофічними змінами та наслідками травматичних уражень кульшового суглоба в похилому та старечому віці переважають остеопоротичні зміни, які більш виражені на ураженій кінцівці.

Після тотального ендопротезування кульшового суглоба в перші 3-4 місяці у хворих поглиблюються остеопоротичні зміни, в подальші терміни спостереження поступово відбувається покращення структурно-функціонального стану кісткової тканини, але відновлення ультразвукових характеристик кісткової тканини до передопераційного рівня протягом року спостережень у хворих похилого та старечого віку, а також у жінок середнього віку самостійно не відбувається.

Ультразвукова денситометрія є ефективним методом моніторингу структурно-функціонального стану кісткової тканини та оцінки лікувально-профілактичних заходів у хворих після ендопротезування кульшового суглоба.

Цементне ендопротезування кульшового суглоба показане при наступних параметрах ультразвукової денситометрії ІМ < 50%, Z - рахунку < -2,0 у чоловіків та ІМ < 60%, Z - рахунку < -1,5 у жінок. Безцементну фіксацію необхідно застосовувати при ІМ > 80%, Z - рахунку > -1,0 у чоловіків та ІМ > 90%, Z - рахунку > 0 у жінок. Цементування ніжки необхідно здійснювати в інтервалі ІМ 60-80%, Z - рахунку - від 0 до -1,5.

Значні структурно-функціональні зміни кісткової тканини у хворих старших вікових груп потребують під час ендопротезування кульшового суглоба мінімальних зусиль при маніпуляціях на кістках. Запропонований нами рани розширювач дозволяє дозувати силу натягу, що запобігає ушкодженню вертлюгової западини.

Супутня патологія з боку внутрішніх органів зустрічається у 82% хворих старших вікових груп, серед якої переважають захворювання серцево-судинної системи. Ці хворі відносяться до групи з високим ступенем ризику виникнення тромбемболічних ускладнень. Застосування гепаринів низької молекулярної маси (клексан, фраксипарин) зменшує їх частоту. Застосування антирезорбтивних препаратів фосамаксу і відерну - 3 з адекватною кальцієвою підтримкою в комплексі з лікувальною фізкультурою та відповідним режимом рухової активності у хворих з ендопротезом кульшового суглоба дозволяє покращити структурно-функціональний стан кісткової тканини.

Проходження реабілітації в умовах спеціалізованих відділень сприяє ранній мобілізації та суттєво підвищує ефективність лікувально-профілактичних заходів у хворих похилого та старечого віку з супутніми захворюваннями внутрішніх органів і остеопорозом.

Тест Harris є ефективним засобом оцінки функціонального стану кульшового суглоба. Відмінні та добрі результати були виявлені у 89% хворих, незадовільні у - 3%.



ВИКОРИСТАНА ЛІТЕРАТУРА

1. Рибачук О.І., Кукуруза Л.П., Торчинський В.П., Беседінський С.М., Калашніков А.В. Тотальне ендопротезування кульшового суглоба у осіб похилого віку при остеопорозі. // Друга Українська науково-практична конференція “Остеопороз: епідеміологія, клініка, діагностика, профілактика та лікування”. Збірник матеріалів конференції. - Львів, 1997. - С. 121-124.

2. Беседінський С.М. Особливості ендопротезування кульшового суглоба у жінок старших вікових груп. // Педіатрія, акушерство та гінекологія. - 1998. - №1. - С. 131-133. суглоб ендопротезування лікування

3. Рибачук О.І., Калашніков А.В., Беседінський С.М., Торчинський В.П. Ультразвукове дослідження стану кісткової тканини у хворих при ендопротезуванні кульшового суглоба. // Матеріали наукової конференції ”Актуальні проблеми травматології та ортопедії”. - Чернівці, - 1998. - С. 65-66.

4. Рибачук О.І., Кукуруза Л.П., Беседінський С.М., Торчинський В.П., Калашніков А.В. Ендопротезування кульшового суглоба при дегенеративне дистрофічних ураженнях у хворих старших вікових груп. // Матеріали пленуму ортопедів-травматологів України. - Київ-Одеса, - 1998. - С. 144-147.

5. Рибачук О.І., Кукуруза Л.П., Торчинський В.П., Беседінський С.М. Реабілітація пацієнтів після тотального ендопротезування кульшового суглоба. // Збірник наукових праць. - Київ, - 1998. - С. 30-31.

6. Рибачук О.І., Беседінський С.М. Ендопротезування кульшового суглоба у пацієнтів похилого віку. // Проблеми остеології. - 1999. - Т.2, - №1. - С. 43-46.

Размещено на Allbest.ru

...