Діагностика та контроль за ефективністю лікування хворих на дифузний токсичний зоб за допомогою еходопплерографії

Размещено на http://www.allbest.ru/

ІНСТИТУТ ЕНДОКРИНОЛОГІЇ ТА ОБМІНУ РЕЧОВИН

ім. В.П. КОМІСАРЕНКА АМН УКРАЇНИ

УДК 616.441-008.61-08+161-073.43

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

ДІАГНОСТИКА ТА КОНТРОЛЬ ЗА ЕФЕКТИВНІСТЮ ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ НА ДИФУЗНИЙ ТОКСИЧНИЙ ЗОБ ЗА ДОПОМОГОЮ ЕХОДОППЛЕРОГРАФІЇ

14.01.14 - ендокринологія

Бобрик Марина Іванівна

Київ - 2000

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Національному медичному університеті ім. О.О.Богомольця МОЗ України

Науковий керівник:

доктор медичних наук, професор Боднар Петро Миколайович,

Національний медичний університет ім. О.О.Богомольця,

завідувач кафедри ендокринології

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор, член-кореспондент АМН України

Епштейн Овсій Володимирович, Інститут ендокринології та обміну речовин ім. В.П.Комісаренка АМН України, завідувач лабораторії функціональної діагностики

кандидат медичних наук

Савран Олена Валеріївна, Український науково-практичний центр ендокринної хірургії та трансплантації ендокринних органів і тканин, керівник відділу клінічної ендокринології

Провідна установа:

Івано-Франківська державна медична академія, кафедра ендокринології, МОЗ України, м. Івано-Франківськ

Захист відбудеться " 30 " січня 2001 р. о 13.00 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.558.01 з ендокринології в Інституті ендокринології та обміну речовин ім. В.П.Комісаренка АМН України (04114, Київ-114, вул. Вишгородська, 69).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Інституту ендокринології та обміну речовин ім. В.П.Комісаренка АМН України (04114, м. Київ - 114, вул. Вишгородська, 69).

Автореферат розісланий " 27 " грудня 2000р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

доктор біологічних наук Калинська Л.М.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

еходопплерографія дифузний зоб щитовидний

Актуальність теми. В структурі тиреоїдної патології дифузний токсичний зоб посідає важливе місце, що пов'язане з тим, що ця хвороба вражає переважно осіб працездатного віку, може призводити до інвалідізації пацієнта [Эпштейн Е.В., Олейник В.А., Тронько Н.Д., 1992; Кандрор В.И., 1999]. Розповсюдженість дифузного токсичного зобу в Україні у 1998 році у 2 рази збільшилася порівняно із 1972 роком та неухильно зростає [Кравченко В.І., 1998]. Токсичному зобу притаманні численні гормональні та обмінні порушення, а прогресуючі аутоімунні процеси є базою для формування його важких ускладнень. Тому рання діагностика та адекватне лікування хвороби набувають великого значення в запобіганні виникнення функціональних та органічних змін в центральній нервовій системі, серцево-судинній системі, органах травлення та інших органах та системах [Олейник В.А., 1988, 1997; Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Александрова Г.Ф., 1992, Старкова Н.Т., 1996; Кандрор В.И., 1999; Kremkau F.W., 1994; Jamieson A., Semple C., 2000].

Діагноз дифузного токсичного зобу встановлюється на основі клінічних даних та результатів лабораторних та інструментальних методів досліджень [Натаров В.В., Иванов Э.Н., 1991. Останніми роками широко використовується ультразвукове дослідження щитовидної залози [Эпштейн Е.В., Кашкадамов А.В., Имшинецкий П.В., 1992; Цыб А.Ф., Паршин Е.С., Нестайко Г.В., 1997; Rubin E., Farber J.L., 1994]. Ультразвукова картина щитовидної залози при дифузному токсичному зобі не є строго специфічною. Однак, в щитовидній залозі при цій хворобі виникають певні зміни кровообігу, які можуть бути виявлені за допомогою кольорової еходопплерографії. Вона значно розширила можливості ультразвукового методу [Ralls P. W., 1988; Hubsch P., 1992; Gotway M.B., Higgins C.B., 2000].

Деякі автори привертають увагу до якісних змін кровообігу в щитовидній залозі, що дозволяє приблизно зорієнтуватися у характері та ступені вираженості змін в органі при дифузному токсичному зобі [Castagnone D., Rivolta R., Riscalli S., 1996]. Але в літературі були відсутні дані про розробку діагностичних критеріїв еходопплерографічних показників при цій хворобі та критеріїв прогнозування розвитку дифузного токсичного зобу. Переваги методу еходопплерографії, такі як неінвазивність, демонстративність, швидкість та зручність є переконливими для діагностики і цінними для контролю за ефективністю лікування дифузного токсичного зобу. Необхідність вирішення вищезазначених питань стала підставою для проведення нашого дослідження.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційне дослідження виконувалося у межах комплексної програми досліджень кафедри ендокринології Національного медичного університету ім. О.О.Богомольця по розробці діагностичних критеріїв різних видів тиреоїдної патології (науково-дослідна робота "Діагностичне значення визначення вмісту каротиноїдів плазми крові у хворих на діабет та гіпотиреоз", номер державної реєстрації 0197V004065), у виконанні якої автор брав безпосередню участь.

Мета дослідження. Оптимізація діагностики дифузного токсичного зобу та його рецидиву і удосконалення контролю за ефективністю лікування хворих на дифузний токсичний зоб за допомогою еходопплерографії.

Задачі дослідження:

1. Оцінити можливості кольорової еходопплерографії у діагностиці дифузного токсичного зобу, його ступенів важкості.

2. Проаналізувати динаміку змін кровообігу у щитовидній залозі в процесі лікування ДТЗ та оцінити взаємозв'язок параметрів кровообігу і функціонального стану щитовидної залози за допомогою кольорової еходопплерографії.

3. Розробити критерії оцінки перебігу дифузного токсичного зобу з можливістю прогнозування рецидиву хвороби на основі еходопплерографічних показників.

4. Обгрунтувати методику застосування кольорової еходопплерографії для контролю за ефективністю лікування хворих на ДТЗ.

Об'єктом дослідження був кровообіг у щитовидній залозі хворих на дифузний токсичний зоб.

Предметом дослідження було визначення ролі еходопплерографії в діагностиці дифузного токсичного зобу та проведення контролю за ефективністю лікування хвороби за допомогою цього методу.

Методами дослідження були, крім опитування та огляду пацієнтів, лабораторні та інструментальні методи. А саме: загальний аналіз крові, гормональне обстеження, визначення наявності та титрів антитиреоїдних антитіл, рефлексометрія, ультразвукове обстеження щитовидної залози та кольорова еходопплерографія щитовидної залози.

Наукова новизна одержаних результатів:

1. Застосування кількісних показників кровообігу у щитовидній залозі, отриманих за допомогою кольорової еходопплерографії при дифузному токсичному зобі, дозволило обгрунтувати доцільність їх використання у діагностиці цієї хвороби.

2. Вперше проведений аналіз змін кровотоку у щитовидній залозі в процесі лікування дифузного токсичного зобу та встановлений корелятивний зв'язок між змінами параметрів кровообігу в щитовидній залозі та її функціональним станом.

3. Доведена інформативність кольорової еходопплерографії у контролі за ефективністю лікування дифузного токсичного зобу та розроблені критерії оцінки перебігу хвороби на основі еходопплерографічних показників, що дозволило проводити індивідуалізовану терапію ДТЗ в кожному конкретному випадку.

4. Вперше обгрунтована можливість прогнозування рецидиву дифузного токсичного зобу на основі еходопплерографічних показників з корекцією лікарської тактики у хворих, які мають схильність до рецидивування хвороби.

Практичне значення одержаних результатів. Встановлено, що проведення кольорової еходопплерографії щитовидної залози значно розширює можливості ультразвукового дослідження при дифузному токсичному зобі та може бути скринінг-тестом для визначення тиротоксикозу на ранніх стадіях захворювання. Кольорова еходопплерографія може бути методом контролю за ефективністю терапії хворих на дифузний токсичний зоб, що дозволить запобігти виникненню ускладнень цього захворювання за рахунок ранньої діагностики та ефективного і раціонального лікування хвороби. Отримані в роботі дані дозволяють рекомендувати кольорову еходопплерографію для використання в ендокринологічних та діагностичних відділеннях лікувальних закладів.

Метод кольорової еходопплерографії впроваджений в діагностичну практику Київської міської клінічної ендокринологічної лікарні, Центральної міської клінічної лікарні.

Особистий внесок здобувача. Автором самостійно здійснено аналіз літературних джерел за темою дисертаційної роботи, проведено інформаційний пошук, підбір хворих, виконані усі клінічні та інструментальні дослідження, статистична обробка та узагальнення отриманих результатів, обгрунтування висновків роботи та практичних рекомендацій, підготовка наукових даних до публікацій, оформлення всіх розділів дисертації.

Апробація результатів дисертації. Результати роботи доповідались на засіданнях кафедри ендокринології Національного медичного університету, Українській науково-медичній конференції молодих учених (Київ, 1996,1997,1998 рр.), науково-практичній конференції "Радиология головы и шеи. Нейрорадиология" (Одеса, 1998р.), II міжнародному конгресі молодих вчених (Тернопіль, 1998р.), Київській міській науково-практичній конференції лікарів-ендокринологів (2000 р.), учбово-методичному семінарі "Прикладні питання застосування допплерографії в медицині" (Київ, 2000 р.).

Публікації. По темі дисертації опубліковано 7 наукових праць, з яких 3 статті у фахових наукових виданнях та 4 тез доповідей на конгресах, з'їзді та конференції.

Структура і обсяг роботи. Дисертація викладена на 162 сторінках машинопису та складається зі вступу, огляду літератури, 4 розділів власних досліджень, заключення, висновків, практичних рекомендацій, списку використаної літератури, обсягом 35 сторінок, який містить 321 літературне джерело, з них 6 украінських, 101 російське та 214 іноземних. Дисертація ілюстрована 17 таблицями та 18 рисунками, з яких таблиці та рисунки на повну площу сторінки, займають 16 сторінок.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Загальна характеристика хворих та методи їх обстеження. Дисертаційна робота базується на динамічному обстеженні 103 хворих на дифузний токсичний зоб віком від 17 до 64 років, з яких 27 чоловіків та 76 жінок, відповідно 26,2% та 73,8%. В контрольну групу було включено 52 здорові особи віком від 17 до 58 років, з яких 15 чоловіків та 37 жінок, відповідно 28,3% та 71,7%.Середній вік контрольної групи та хворих на дифузний токсичний зоб складав 34,8±0,57 та 36,1±0,61 років відповідно.

Діагноз дифузного токсичного зобу встановлювався на основі клінічних даних, результатів гормонального обстеження (визначення гормонів щитовидної залози, тиротропного гормону), визначення антитироїдних антитіл, інструментальних методів діагностики: рефлексометрії, ЕКГ, стандартного ультразвукового обстеження щитовидної залози. Хворі з великими титрами антитироїдних антитіл (особливо антимікросомальних) до обстеження не включалися, оскільки аутоімунний компонент у них переважав. Ступені важкості дифузного токсичного зобу та оцінка компенсації або декомпенсації захворювання проводилися згідно загальноприйнятих критеріїв [Старкова Н.Т., 1991; Балаболкин М.И., 1998].

Хворі на дифузний токсичний зоб були розподілені на слідуючі групи:

1) хворі з вперше виявленим дифузним токсичним зобом - 23 особи;

2) пацієнти, які уже хворіли на момент обстеження (некомпенсовані) - 20 осіб;

3) хворі у медикаментозному еутирозі (на підтримуючій терапії тиростатиками) - 16 осіб;

4) хворі у ремісії (які не приймають тиростатики) - 18 осіб;

5) хворі з рецидивом дифузного токсичного зобу:

а) після медикаментозного лікування - 14 осіб;

б) після хірургічного лікування - 12 осіб.

У групі хворих з вперше виявленим (нелікованим) дифузним токсичним зобом легкий ступінь важкості захворювання мали 27,7±7,4% хворих, середній - 61,1±8,1% і важкий - 11,1±5,2% (Рис. 1).

Середній вік у групі з легким ступенем важкості дифузного токсичного зобу складав 27,9±2,3 років, з середнім ступенем важкості- 38,7±3,1 років і з важким - 36,0±1,0 роки. Серед вперше виявленого дифузного токсичного зобу хворі віком до 20 років складали 17%, хворі від 41 років і старші - 33%, а половину, тобто 50% хворі віком від 21 до 40 років. 86% хворих складали жінки, а 14% чоловіки.

Рис. 1. Відносний розподіл хворих на вперше виявлений дифузний токсичний зоб згідно ступенів важкості захворювання

Таким чином, вперше виявлений дифузний токсичний зоб найчастіше зустрічався в групі пацієнтів віком від 21 до 40 років; а більшу частину складали пацієнти з середнім ступенем важкості хвороби.

Кількість обстежених хворих по групах складала: в групі з вперше виявленим дифузним токсичним зобом - 5 чоловіків та 18 жінок; у групі некомпенсованих хворих через 2 тижні лікування було обстежено 5 чоловіків та 18 жінок; через 1 місяць лікування було обстежено 8 чоловіків та 20 жінок; через 3 місяці лікування - 9 чоловіків та 15 жінок; через 6 місяців лікування - 15 чоловіків та 20 жінок; через 10 місяців лікування - 11 чоловіків та 17 жінок; кількість хворих у медикаментозному еутирозі складала 6 жінок та 10 чоловіків; кількість обстежених хворих у ремісії складала 7 чоловіків та 11 жінок; хворих з рецидивом дифузного токсичного зобу після хірургічного лікування - 6 чоловіків та 6 жінок, з рецидивом після медикаментозного лікування - 5 чоловіків та 9 жінок.

Для виконання гормонального обстеження забиралася венозна кров пацієнтів натще. Визначення рівнів тироїдних гормонів, тиротропного гормону та титрів антитироїдних антитіл проводилося за допомогою імунолюмінісцентного методу на приладі XS 225 фірми "Sanofi" (Франція). Для визначення застосовувалися стандартні методики та реактиви фірми "Sanofi".

Рефлексометрія виконувалася на рефлексометрі "Ахилл - 1". Дані рефлексометрії в контрольній групі складали 270±30 мсек.

Ультразвукове дослідження та кольорова еходопплерографія виконувалися на ультразвуковому приладі фірми "ACUSON" 128ХР/10 (США) за допомогою датчика з робочою частотою 7,5 МГц. Отримувалися такі дані: місце розташування щитовидної залози, її розмір (за методом Mikki), структура паренхими органу, стан капсули, наявність додаткових утворень, характер васкуляризації паренхими (за допомогою режиму кольорового допплеровського сканування), кількісні характеристики кровотоку в судинах щитовидної залози: кінцевосистолічна (пікова) та кінцеводіастолічна швидкості кровотоку, пульсаційний індекс та індекс резистентності - за допомогою режиму імпульсної допплерографії.

Хворі обстежувалися у положенні на спині із закинутою головою, що дозволяло оптимізувати візуалізацію щитовидної залози. Лінійні швидкості кровотоку у судинах щитовидної залози визначалися шляхом розміщення допплеровського вікна у ділянці цікавості і зняття з цього місця допплеровського спектру частот швидкостей в режимі "реального часу".

Пульсаційний індекс являє собою відношення різниці між кінцевосистолічною швидкістю кровотоку та кінцеводіастолічною швидкістю кровотоку до середньої швидкості у даному спектрі за один серцевий цикл. Він найбільш чутливий для диференціювання патологічних форм хвиль.

Індекс резистентності - відношення різниці між кінцевосистолічною швидкістю кровотоку та кінцеводіастолічною швидкістю кровотоку до кінцевосистолічної швидкості. Цей індекс зручний, тому що знаменник ніколи не дорівнює нулю.

Допплеровські індекси використовують для отримання інформації, яка включає ток крові та судинний імпеданс, яка не може бути отримана за допомогою тільки абсолютних значень швидкостей. Однією з переваг індексів також є той факт, що корекція на кут та розмір судини анулюють одна іншу і, таким чином, немає необхідності їх знати. Це особливо набуває значення за оцінки маленьких судин.

Результати проведених досліджень оброблялись за допомогою методів варіаційної статистики. Достовірність різниці при порівнянні середніх величин визначали за допомогою критерію Ст'юдента, а при порівнянні частоти показника - за допомогою метода альтернативного варіювання. Статистична обробка отриманих даних проводилася за допомогою програмуємого калькулятора "Електроніка Б3-61" по стандартних програмах. Також на комп'ютері ІВМ-486 РС визначали коефіцієнти лінійної кореляції між різними показниками [Минцер О.П., 1990].

Результати дослідження та їх обговорення. Ультразвукова характеристика щитовидної залози (ЩЗ) хворих на вперше виявлений ДТЗ була наступною. Розміри ЩЗ при легкому ступені важкості ДТЗ достовірно різнилися від розмірів ЩЗ при середньому ступені важкості хвороби (Р<0,05), а між розмірами ЩЗ при середньому та важкому ДТЗ достовірної різниці не спостерігалося (P>0,05). В цілому об'єм правої частки ЩЗ у хворих на вперше виявлений ДТЗ складав 20,4±1,3 см3, об'єм лівої частки ЩЗ - 17,5±1,2 см3, передньо-задній розмір перешийку - 5,7±0,5 мм.

Помірне зниження ехогенності паренхими ЩЗ спостерігалося в середньому у 59,3±8,6% хворих на вперше виявлений ДТЗ, а значна гіпоехогенність у 40,6±8,6% хворих. При середньому та важкому ДТЗ у 50% хворих спостерігалося помірне зниження ехогенності, а у другої половини значна гіпоехогенність. При легкому ступені важкості хвороби майже всі хворі мали помірно гіпоехогенну паренхиму ЩЗ, крім 4 хворих, які мали ізоехогенну паренхиму ЩЗ. Помірна неоднорідність ехоструктури ЩЗ зустрічалася у всіх хворих з вперше виявленим ДТЗ. В основному вона характеризувалася наявністю дрібних ехопозитивних ділянок на фоні загально зниженої ехогенності паренхими ЩЗ, у 6 хворих спостерігалася наявність ехопозитивних тяжів сумісно з ехопозитивними ділянками.

При обстеженні хворих з вперше виявленим дифузним токсичним зобом за допомогою кольорової еходопплерографії з'ясувалося, що помірне підвищення васкуляризації паренхими щитовидної залози зустрічалося в усіх хворих з легким ступенем важкості дифузного токсичного зобу, а виражена гіперваскуляризація у 54,5±10,6% хворих з середнім ступенем важкості хвороби та у всіх хворих з важким дифузним токсичним зобом. В цілому виражена гіперваскуляризація щитовидної залози зустрічалася у 44,4±5,3% хворих з вперше виявленим дифузним токсичним зобом.

Інтенсивність гіперваскуляризації підвищувалася з ростом важкості хвороби. При цьому показник кількості судин на 1 см2 у контрольній групі достовірно відрізнявся від показника у групі пацієнтів з дифузним токсичним зобом, вони складали відповідно 0,61±0,05 судин/см2 та 3,12±0,61 судин/см2. Відсутність вираженої різниці між даними, отриманими справа та зліва, дозволило нам у пацієнтів без превалювання однієї з часток проводити підрахунки тільки на одному боці. Визначення кількості судин на 1 см2 може застосовуватися як перший показник, який визначається, а за наявності граничних результатів його можна доповнити подальшим визначенням швидкостей кровотоку та індексів. Достовірної різниці між кількістю судин/см2 за різних ступенів важкості дифузного токсичного зобу не спостерігалося.

Як видно з наведеної таблиці, ці узагальнені результати не дозволяють зробити однозначних висновків за вірогідність наявності у хворого конкретного ступеню важкості дифузного токсичного зобу, про що свідчить неоднорідність рівнів окремих еходопплерометричних показників у хворих з різним ступенем важкості патології.

Тому ми розробили модель прогнозування важкого перебігу дифузного токсичного зобу на підставі комплексної оцінки еходопплерометричних показників. За критерієм пікової швидкості кровотоку найвища вірогідність важкого перебігу дифузного токсичного зобу притаманна значенням від 0,4 до 0,8 м/с, а також вище 1 м/с. Кінцеводіастолічна швидкість набуває максимальної несприятливості прогностичної значимості при рівнях 0,2 - 0,4 м/с з подальшим зниженням прогностичних коефіцієнтів. Критерій середньої швидкості має ширший несприятливий діапазон - від 0,2 до 0,8 м/с, проте з максимальним прогностичним рівнем для 0,41-0,60 м/с. Дещо нижчу індивідуальну інформативність мають показники пульсаційного та резистентного індексів, несприятливі прогностичні рівні яких спостерігаються в першу чергу при високих значеннях вказаних показників.

Практична цінність запропонованої нами методології зумовлена її простотою та можливістю багатоетапного використання протягом будь-якого з періодів клінічного спостереження за хворим з внесенням коректив до лікарської тактики.

Таким чином, на основі еходопплерометричних критеріїв неможливо діагностувати конкретний ступінь важкості дифузного токсичного зобу, що збігається з думкою інших дослідників [Ralls P.W., Mayekawa D.S., Lee K.P., 1988; Castagnone D., Rivolta R., Riscalli S., 1996], але, застосувавши запропоновану нами методику комплексної оцінки ролі еходопплерометричних критеріїв в прогнозуванні важкості перебігу дифузного токсичного зобу, можливо відокремити хворих зі схильністю до важкого перебігу хвороби.

В результаті застосування кольорової еходопплерографії для контролю за ефективністю лікування хворих на дифузний токсичний зоб з'ясувалося, що динаміка еходопплерометричних показників та розмірів щитовидної залози протягом досліджуваного періоду лікування (від 2 тижнів до 6 місяців) продемонструвала, що кінцевосистолічна швидкість кровотоку в щитовидній залозі помітно знижувалася протягом лікування, кінцеводіастолічна швидкість кровотоку також зменшувалася, але меншою мірою, індекси знизилися за період спостереження, але на початку лікування реагували слабо.

В результаті проведення кореляційно-регресійного аналізу з'ясувалося, що рівні тироїдних гормонів найбільш суттєво впливають на формування рівня швидкостей кровотоку. Тоді як суттєвий вплив на формування індексів опору рухові крові справляє рівень тиротропного гормону. Тобто, стає зрозумілим, чому спостерігається повільніше зниження рівнів індексів в процесі лікування дифузного токсичного зобу тиростатиками, ніж відповідне зниження швидкостей. Це пов'язано, очевидно, з повільнішими змінами рівня тиротропного гормону в процесі терапії (повільніша його нормалізація).

При з'ясуванні діагностичної значущості різних еходопплерометричних показників виявилося, що за ранніх некомпенсованих форм зобу максимальна комплексна оцінка за рівнем якості (діагностичної значущості) притаманна індексу резистентності (58,01%), рівень значущості якого зростає протягом захворювання (68,71%). Швидкості кровотоку мають нижчу діагностичну значущість при даній патології. Кінцеводіастолічна швидкість та пульсаційний індекс виявляють якісний приріст своєї діагностичної значущості протягом лікування хвороби за комплексною оцінкою з низького рівня до середнього та дуже високого.

Таким чином, проведений нами різносторонній аналіз еходопплерометричних показників, як діагностичних критеріїв, дозволяє зробити висновок про досить високу їх діагностичну значимість в процесі спостереження за хворим та пріоритетність окремих параметрів еходопплерометрії (таких як кінцеводіастолічна швидкість кровотоку на ранніх стадіях лікування дифузного токсичного зобу та індекси опору рухові крові - пізніше) в залежності від тривалості перебігу хвороби, що дозволяє диференційовано підходити до використання їх у діагностичному процесі.

В стані медикаментозного еутирозу спостерігаються стабільні еходопплерометричні показники, які наближаються до нормальних, але все ж таки перебільшують їх.

Згідно більшості даних літератури у 50-70% пацієнтів розвивається рецидив гіпертирозу після відміни лікування тиростатиками при хворобі Грейвса [Schleusener H., Schwander J., Fisher C., 1989]. Різні клінічні параметри (вік пацієнта, розмір щитовидної залози) [Schleusener H., Schwander J., Fisher C., 1989], гормональні [Yamada T., Koizumi Y., Sato A., 1988; Takamatsu J., Kuma K., Mozai T., 1989], імунологічні [Hamada N., Ito K., Mimura T., 1991; Garcia-Mayor R.V.G., Paramo C., Luna C.R., 1992] та ультразвукові [Vitti P., Rago T., Mancusi F., 1992; Zingrillo M., D'Aloiso L., Ghiggi M.R., 1996] показники були протестовані на предмет їх здатності прогнозувати клінічний перебіг у цих пацієнтів та вибір терапевтичної тактики. Ультразвукова картина щитовидної залози, яка після відміни лікування тиростатиками характеризувалася дифузно зниженою ехогенністю, корелювала з виникненням рецидиву хвороби Грейвса. Але чутливість та специфічність сонографії надто низькі, щоб використовувати її з цією метою у клініці. Аналогічно, жоден з інших параметрів, які вивчалися, не зміг достовірно зпрогнозувати перебіг хвороби [Schleusener H., Schwander J., Fisher C., 1998]. Автори сподівалися, що кольорова допплеровська сонографія зможе бути корисною в оцінці функції щитовидної залози та веденні пацієнтів з хворобою Грейвса. Але для підтвердження цінності цього методу необхідна була більша кількість спостережень.

В результаті проведеного нами дослідження з'ясувалося, що хворі зі схильністю до рецидиву дифузного токсичного зобу демонструють під час ремісії достовірно вищі показники пікової швидкості та індексу резистентності, ніж хворі у стабільній ремісії. Тобто, зміни васкуляризації виникають раніше, ніж збільшуються рівні тироїдних гормонів у крові при виникненні рецидиву дифузного токсичного зобу.

Таким чином, за допомогою кольорової еходопплерографії можливо прогнозувати рецидивуючий перебіг дифузного токсичного зобу, що може вплинути на подальшу тактику ведення хворого.

В результаті дослідження хворих на рецидивний дифузний токсичний зоб з'ясувалося, що рецидив після медикаментозного лікування виникав через 1,5±0,2 роки, а рецидив після хірургічного лікування - через 3,2±0,7 років (в середньому) та характеризувався підвищенням функції щитовидної залози, яке підтверджувалося при гормональному обстеженні. При виконанні кольорової еходопплерографії спостерігалася гіперваскуляризація щитовидної залози різного ступеню вираженості. При отриманні спектрограм з'ясувалося, що у підгрупі з рецидивом після хірургічного лікування значення пульсаційного та резистентного індексів достовірно перевищували такі в підгрупі з рецидивом після медикаментозного лікування (Табл. 3). Ці дані відповідали більшим значенням загального Т3 та загального Т4 при рецидиві дифузного токсичного зобу після хірургічного лікування та нижчому рівню тиротропного гормону при цьому рецидиві хвороби. Тобто, гіпертироз був більш вираженим при рецидиві дифузного токсичного зобу після субтотальної резекції щитовидної залози. З аналізу титрів антитироїдних антитіл виходить, що титри були достовірно вищі при рецидиві дифузного токсичного зобу після медикаментозного лікування. Можливо це пов'язане з тим, що кількість (об'єм) тироїдної тканини у неоперованих хворих перевищувала такий у прооперованих.

Таким чином, кольорова еходопплерографія може успішно застосовуватися для обстеження хворих з рецидивом дифузного токсичного зобу.

ВИСНОВКИ

1. У дисертації наведені нові підходи до вирішення проблеми діагностики дифузного токсичного зобу та його рецидиву за допомогою використання кольорової еходопплерографії, що дозволяє удосконалити діагностичний процес та підвищити ефективність лікування хворих на дифузний токсичний зоб.

2. Кількість умовних судин на см2 при дифузному токсичному зобі збільшується в 5 разів, а індекс резистентності в 1,2 раза порівняно зі здоровими особами, що свідчить про доцільність використання кольорової еходопплерографії в комплексній неінвазивній діагностиці дифузного токсичного зобу.

3. Модель прогнозування важкого перебігу дифузного токсичного зобу на основі комплексної оцінки еходопплерометричних показників дозволяє передбачити важкий перебіг хвороби при наявності рівнів прогностичних коефіцієнтів в межах від +20 до +100, що дозволяє інтенсифікувати лікування хворих з високою вірогідністю важкого перебігу дифузного токсичного зобу за рахунок збільшення дози тиростатиків та тривалості антитироїдної терапії.

4. В процесі лікування дифузного токсичного зобу спостерігається зменшення гіперваскуляризації щитовидної залози та швидкості кровотоку відповідно до зниження рівнів гормонів щитовидної залози. Виявлена кореляційна залежність між зниженням індексів опору рухові крові та нормалізацією тиротропного гормону.

5. Під час ремісії у хворих зі схильністю до рецидиву дифузного токсичного зобу спостерігаються достовірно вищі показники пікової швидкості (0,37±0,04 м/с) та індексу резистентності (0,64±0,01), ніж у хворих зі стабільною ремісією (швидкість кровотоку 0,25±0,01 м/с та індекс резистентності 0,56±0,03), що дозволяє прогнозувати рецидив хвороби та проводити індивідуалізовану корекцію терапії дифузного токсичного зобу.

6. У хворих з рецидивом дифузного токсичного зобу після хірургічного лікування пульсаційний та резистентний індекси більші (пульсаційний індекс - 1,24±0,07; індекс резистентності - 0,74±0,02), аніж за рецидиву після медикаментозного лікування (пульсаційний індекс - 0,86±0,06; індекс резистентності - 0,58±0,03).

Практичні рекомендації

1. При проведенні кольорової еходопплерографії рекомендується застосовувати кількісні показники - щільність умовних судин на см 2 (3,12±0,61) при кольоровому картуванні та індекс резистентності (0,63±0,01) - при спектральному дослідженні, як додаткові методи діагностики дифузного токсичного зобу.

2. Призначаючи лікування дифузного токсичного зобу, рекомендується враховувати високі величини швидкості (пікова швидкість - 0,4 - 0,8 м/с та вище 1 м/с) та прогностичного коефіцієнту (від +20 до +100), які є ознаками важкого перебігу хвороби.

3. Для оцінки компенсації тиротоксикозу рекомендується використовувати наступні величини еходопплерометричних показників. Пікова швидкість - 0,25±0,01м/с, індекс резистентності - 0,56±0,03 свідчать про стійку ремісію, а пікова швидкость 0,37±0,03 м/с та індекс резистентності 0,64±0,01 є показниками високої вірогідності виникнення рецидиву дифузного токсичного зобу.

СПИСОК РОБІТ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Бобрик М.І. Дослідження судин щитовидної залози та кровообігу в них за допомогою допплеровської сонографії // Вісник морфології. - 1997. - №1. - С. 16-17.

2. Бобрик М.І. Еходопплерографічні показники кровотоку в судинах щитовидної залози здорових людей // Український науково-медичний молодіжний журнал. - 1998. - №1. - С. 43-45.

3. Бобрик М.І., Боднар П.М., Волик Н.К., Топчій Т.В. Застосування еходопплерографії в практиці дифузного токсичного зобу // Лікарська справа/Врачебное дело. - 1999. - №7. - С. 128 - 130.

4. Бобрик М.І. Еходопплерографія в діагностиці дифузного токсичного зобу.: Тез. української науково-медичної конференції студентів та молодих вчених, Київ. - 1998р, 20-24 квітня. - С. 63-64.

5. Бобрик М.І. Роль еходопплерографії в діагностиці дифузного токсичного зобу.: Тез. доповідей XIV з`їзду терапевтів України, м. Київ - 1998р., 22-25 вересня. - С. 143.

6. Бобрик М.І. Діагностична роль еходопплерографії за дифузного токсичного зобу.: Тез. доповідей П міжнародного конгресу студентів та молодих вчених, м. Тернопіль. - 1998р., 6-8 травня. - С. 224.

7. Бобрик М.І. Застосування еходопплерографії щитовидної залози у діагностиці дифузного токсичного зобу. Тез. I Конгресу спеціалістів з ультразвукової діагностики України, м. Київ. - 1999р., 1-4 червня. - С. 128-129.

АНОТАЦІЯ

Бобрик М.І. Діагностика та контроль за ефективністю лікування хворих на дифузний токсичний зоб за допомогою еходопплерографії. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.14 - ендокринологія. - Інститут ендокринології та обміну речовин ім. В.П.Комісаренка АМН України, Київ, 2000.

Дисертацію присвячено питанням підвищення ефективності діагностики дифузного токсичного зобу, його рецидиву та удосконалення контролю за ефективністю лікування хворих на дифузний токсичний зоб. В дисертації розроблено нову схему прогнозування важкого перебігу хвороби на основі еходопплерографічних показників та методику виявлення за допомогою кольорової еходопплерографії хворих зі схильністю до рецидиву дифузного токсичного зобу. Встановлено, що кольорова еходопплерографія може використовуватися в комплексній неінвазивній діагностиці дифузного токсичного зобу, швидкість кровотоку в щитовидній залозі прямо пропорційна вмісту тироїдних гормонів, індекси опору - зворотно пропорційні вмісту тиротропіну в плазмі крові. Наявність високих показників прогностичного коефіцієнту (в межах від +20 до +100) вказує на необхідність збільшення дози тиростатиків та тривалості антитироїдної терапії.

Ключові слова: дифузний токсичний зоб, кольорова еходопплерографія, діагностика, контроль за ефективністю лікування, рецидив.

АННОТАЦИЯ

Бобрик М.И. Диагностика и контроль за эффективностью лечения больных диффузным токсическим зобом при помощи эходопплерографии. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.14 - эндокринология. - Институт эндокринологии и обмена веществ им. В.П.Комиссаренко АМН Украины, Киев, 2000.

Диссертация посвящена вопросам повышения эффективности диагностики диффузного токсического зоба, его рецидива и усовершенствования контроля за эффективностью лечения больных диффузным токсическим зобом. В диссертации впервые изучены количественные показатели кровотока в щитовидной железе, проведен анализ изменений кровотока в щитовидной железе в процессе лечения диффузного токсического зоба и оценка коррелятивной связи между изменением параметров кровотока в щитовидной железе и ее функциональным состоянием, доказана целесообразность использования цветной эходопплерографии в диагностике диффузного токсического зоба, разработана схема прогнозирования тяжелого течения болезни на основании эходопплерографических показателей.

В результате исследования больных с впервые выявленным диффузным токсическим зобом выяснилось, что при помощи цветной эходопплерографии невозможно диагностировать конкретную степень тяжести болезни, однако, используя определение прогностических коэффициентов при выполнении цветной эходопплерографии, можно с высокой степенью вероятности предполагать тяжелое течение диффузного токсического зоба.

Во время наблюдения за больными в процессе лечения диффузного токсического зоба наблюдалась постепенная нормализация эходопплерографических показателей и в состоянии медикаментозного эутиреоза они практически приближались к нормальным.

В состоянии ремиссии диффузного токсического зоба, когда больные не употребляли поддерживающую терапию тиреостатиками, наблюдались различия в величине эходопплерографических показателей, которые были достоверно большими (применительно к пиковой скорости и индексу резистентности) у больных, у которых позднее возник рецидив диффузного токсического зоба.

При возникновении рецидива диффузного токсического зоба отмечались различия по эходопплерографическим показателям между больными с рецидивом болезни после медикаментозного лечения и больными с рецидивом диффузного токсического зоба после хирургического лечения. Коэффициенты сопротивления кровотоку со стороны сосудистой стенки (пульсационный индекс и индекс резистентности) при рецидиве после хирургического лечения достоверно превышали эти индексы при рецидиве после медикаментозного лечения.

На основании вышеприведенных данных были сделаны следующие выводы: цветная эходопплерография может использоваться в неинвазивной диагностике диффузного токсического зоба, что подтверждается увеличением количества сосудов на см2 и индекса резистентности, скорость кровотока в щитовидной железе прямо пропорциональна содержанию тиреоидных гормонов, а индексы сопротивления кровотоку - обратно пропорциональны содержанию тиротропина в плазме крови. Разработана модель коррекции лечения больных диффузным токсическим зобом на основании эходопплерографических показателей. Прогностический коэффициент в пределах от +20 до +100 указывает на необходимость увеличения дозы тиреостатиков и продолжительности лечения. Увеличение во время ремиссии диффузного токсического зоба скорости кровотока более, чем 0,37±0,04 м/с, индекса резистентности - более 0,64±0,01 является прогностическим показателем рецидива диффузного токсического зоба. У больных с рецидивом болезни после хирургического лечения пульсационный и резистентный индексы больше, чем при рецидиве диффузного токсического зоба после медикаментозного лечения.

Ключевые слова: диффузный токсический зоб, цветная эходопплерография, диагностика, контроль за эффективностью лечения, рецидив.

ANNOTATION

Bobryk M.I. The diagnosis and the treatment effectivenessў control in patients with Graves' disease with the Doppler sonography. - Manuscript.

Thesis for a Masterўs degree of medicine by speciality 14.01.14 - endocrinology. - Institute of Endocrinology and Metabolism named after V.P.Komissarenko of Academy of Medical Sciencies of Ukraine, Kyiv, 2000.

The dissertation is devoted to the questions of increasing of diagnostic effectiveness of diffuse toxic goitre, itўs relapse and improvement the control of diffuse toxic goitre treatmentўs effectiveness. New prognostic scheme of severe diffuse toxic goitre and propensity to reccurent diffuse toxic goitre are developed on the basis of sonographic and Doppler indicators. There is established that Color-coded Doppler sonography can be used in complex noninvasive diagnosis of diffuse toxic goitre, blood velocity in thyroid gland is correlated with the concentration of thyroid hormones, resistive indices have reversed correlation with thyrotropin plasma concentration. The presence of high prognostic indices (from +20 to +100) points to the necessity of increasing of thyrostatic medicinesў doses and antithyroid treatment duration.

Key words: diffuse toxic goitre, Color-coded Doppler sonography, diagnosis, treatment effectivenessў control, relapse.

Размещено на Allbest.ru

...