Размещено на http://www.allbest.ru/

Харківський державний медичний університет

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Ускладнений перебіг травматичної хвороби при закритих торакоабдомінальних пошкодженнях

14. 01. 03 - хірургія

Длугоканський Дмитро Михайлович

Харків 2000

УДК 616.3 - 089:616.23 - 089

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана у Донецькому державному медичному університеті ім. М. Горького МОЗ України.

Науковий керівник:

доктор медичних наук, професор Грінцов О.Г., завідувач кафедрою факультетської хірургії Донецького державного медичного університету МОЗ України.

Офіційні опоненти:

Доктор медичних наук, професор Бойко В.В., директор Харківського науково - дослідного інституту загальної та невідкладної хірургії МОЗ України, завідувач кафедри госпітальної хірургії Харківського державного медичного університету;

доктор медичних наук, професор Флорікян Аршавір Карапетович, професор кафедри торако-абдомінальної хірургії Харківської медичної академії післядипломної освіти.

Провідна установа:

Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України, кафедра госпітальної хірургії.

Захист дисертації відбудеться "26" жовтня 2000 р. о 13.30 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 64.600.01 при Харківському державному медичному університеті МОЗ України. (61022, м. Харків, проспект Леніна 4; т. 43 - 07 - 26).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Харківського державного медичного університету (61022, м. Харків, пр. Леніна 4).

Автореферат розісланий "23" вересня 2000 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради, кандидат медичних наук, доцент О.П. Танько.

травма торакоабдомінальна ускладення

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Зростання транспортного, побутового та виробничого травматизму веде до того, що у нинішній час механічна травма в економічно розвитих регіонах є головною причиною смертності та інвалідності чоловіків у віці до 45 років, тобто в період найбільш активної трудової діяльності (Мазуренко О.В. та співавт.,1998; Trun Key D.D.,1993).

У загальній структурі травм мирного часу частка сукупних та комбінованих пошкоджень коливається від 5 до 35 % (Гембицькій Є.В. та співавт., 1997; Bischof R.O. et al., 1996). Характерні особливості перебігу травматичної хвороби при політравмі перетворилися в специфічну проблему хірургії та травматології (Гудумак В.С. та співавт., 1993; Можаєв Г.А. та співавт., 1995). Практично з'явилася нова область клінічної медицини - хірургія важких сукупних пошкоджень (Вагнер Є.О. та співавт., 1998). В останній час визначається подальше збільшення частоти та тяжкості, як ізольованої, так і сукупної травми грудної клітки, і поряд із цим - збільшення летальних випадків при цій патології (Флорікян А.К., 1998).

Заслуговує уваги той факт, що найбільша кількість постраждалих (до 75,4 %) при сукупній травмі грудей, вмирає не безпосередньо після її одержання, а протягом 3 - 5 доби, або пізніше. В цьому разі, смерть постраждалих настає від різних ускладнень післяшокового періоду (Гуревич К.Я., 1989).

В останні роки є певний прогрес у розвитку питань клініко-патофізіологічної оцінки синдрому взаємообтяження у пацієнтів із закритою сукупною травмою грудей та живота (ЗСТГЖ) в періоді ранньої адаптації (Бурлука В.В., 1996). Але проблема патофізіологічних зрушень при сукупній травмі недостатньо освітлена в літературі і далека від свого повного розв'язання. Значна частина досліджень останнього часу ґрунтується на експериментальній базі, без проведення поглибленого аналізу клінічних спостережень. (Флорікян А.К., 1998).

Таким чином, патогенез розвитку ускладнень при ЗСТГЖ вивчений недостатньо. Необхідні подальші дослідження особливостей функціонування систем організму в післяшоковому періоді травматичної хвороби та добір вірогідних прогностичних індексів. Це дозволить створити алгоритм лікувально-діагностичних заходів, спрямований на попередження розвитку післяшокових ускладнень закритої сукупної травми грудей та живота. Патогенетичний підхід до лікування приведе до зниження ймовірності виникнення ускладнень, зменшення рівня летальності, дозволить скоротити терміни стаціонарного лікування постраждалих.

Зв'язок роботи з науковими програмами, темами. Дисертаційна робота виконана згідно з планом науково-дослідних робіт ДонДМУ, як фрагмент комплексної НДР "Вивчити особливості імунологічної реактивності і корекції її порушень у постраждалих із тяжкою механічною травмою в ранньому періоді травматичної хвороби" /№ державної реєстрації 01910022198/ та міжкафедральної комплексної НДР "Особливості патогенезу травматичної хвороби при сукупних та комбінованих пошкодженнях грудної клітки" /№ державної реєстрації 0100U0000005/. Тема дисертації затверджена на засіданні Ради ДонДМУ, протокол № 9 від 11.11.1999 р.

Мета роботи - поліпшення результатів спеціалізованого хірургічного лікування постраждалих із закритою сукупною травмою грудей та живота шляхом розробки алгоритму лікувально-діагностичних заходів, що адаптован до умов надання екстреної хірургічної допомоги.

Задачі дослідження:

1. Вивчити й установити особливості змін основних гемодинамічних і гомеостатичних показників у динаміці розвитку ускладнень при закритій сукупній травмі грудей та живота.

2. Провести відбір вірогідних критеріїв для розробки методів прогнозування.

3. Виявити особливості одержання травми, патогномоничні щодо сукупних пошкоджень, проаналізувати особливості догоспітального етапу надання медичної допомоги потерпілим із ЗСТГЖ.

4. Установити залежність частоти розвитку ускладнень при ЗСТГЖ від обсягу оперативних втручань, особливостей їх виконання, тактики післяопераційного догляду пацієнтів.

5. Розробити й апробувати схему-алгоритм надання спеціалізованої медичної допомоги постраждалим із закритою сукупною травмою грудей та живота з використанням сучасних методів діагностики та динамічного моніторингу, створити нові та удосконалити існуючи методи хірургічного лікування.

Наукова новизна. Встановлено фазний характер процесу відновлення функцій досліджених систем організму при закритій сукупній травмі грудей та живота - перехід гіпофункціонування у гіперфункціонування з наступним поверненням до норми. Доведено, що частота розвитку ускладнень післяшокового періоду залежить від виразності й тривалості гіпоксічних явищ у гострому періоді травми. Механізм розвитку гіпоксії при ЗСТГЖ визначається складною сумацією шокових і геморагічних складових і безпосереднього пошкодження паренхіми легень. Визначено зв'язок розвитку інфекційно-запальних ускладнень з виникаючим імунодефіцитом, який зумовлений ендогенною інтоксикацією післяшокового періоду та компрометацією або хірургічним вилученням імунокомпетентних органів. На підставі отриманих даних, розроблена математична модель прогнозування тривалості травматичної хвороби, імовірності та термінів розвитку ускладнень при закритій сукупній травмі грудей та живота.

Практичне значення одержаних результатів. Використання запропонованого алгоритму лікувально-діагностичних заходів, виробленої тактики хірургічного лікування та динамічного моніторингу пацієнтів із закритою сукупною травмою грудей та живота, дозволило зменшити ймовірність розвитку ускладнень післяшокового періоду травматичної хвороби, що у свою чергу привело до зниження летальності, скорочення термінів стаціонарного лікування хворих. Матеріали роботи використовуються в учбовому й лікувальному процесі в: Донецькому обласному клінічному територіальному медичному об'єднанні; Донецькому державному медичному університеті ім. М. Горького; Інституті невідкладної та відновної хірургії АМН України; міській лікарні № 1 м. Макіївки; хірургічному відділенні медичної служби Донецької залізниці; обласній клінічній травматологічній лікарні м. Донецька.

Особистий внесок здобувача. Автор проводив відбір інформативних показників з історій захворювання пацієнтів із ЗСТГЖ, аналітичну й статистичну обробку даних. На підставі розробленого алгоритму надання спеціалізованої допомоги постраждалим виконував клінічне обстеження хворих, за допомогою інструментальних та лабораторних методів дослідження, до та після операцій, коригував лікування, відповідно з динамікою змін гомеостатичних показників, на підставі прогностичних індексів. Оперативні втручання в контрольній групі пацієнтів виконано автором у 71 % обстежених хворих.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації викладені та обговорені на обласній науковій конференції "Творчість молоді-охороні здоров'я Донбасу", Донецьк, 1988; засіданнях Донецького обласного товариства хірургів, Донецьк 1994-1996, 2000; науково-практичній конференції "Питання експериментальної та клінічної хірургії", Донецьк, 1999; науково-практичній конференції, присвяченій 60-річчю із дня народження професора В.І. Лупальцова, Харків, 1999; конференції "Питання медичного обслуговування населення великого промислового регіону", Донецьк, 2000; XIX з'їзді хірургів України, Харків, 2000; науково-практичній конференції Донецької обласної асоціації анестезіологів, присвяченої ювілею професора Р.І. Новіковой, Донецьк, 2000; III національному з'їзді патофізіологів України, Одеса, 2000.

Публікації. На тему дисертації опубліковано 10 наукових праць ( 2 праці надруковані в журналі "Експериментальна і клінічна медицина", 1 - в журналі "Архів клінічної та експериментальної медицини"), отримано патент на винахід. Інші є статтями в збірниках наукових праць та тезами доповідей.

Обсяг і структура дисертації. Дисертація викладена на 139 сторінках машинописного тексту і складається із вступу, 5 розділів (огляд літератури, матеріали та методи дослідження, 3 розділи власних досліджень), заключення, висновків та покажчика літератури, який містить 264 найменування, у тому числі 185 робот вітчизняних і 79 зарубіжних авторів. Текст ілюстровано 19 таблицями і 13 малюнками (обсяг 34 сторінки).

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріал і методи дослідження. Робота заснована на підставі обстеження, лікування та аналізу історій захворювання 312 постраждалих із закритою сукупною травмою грудей та живота. Чоловіків було 225 (72,1 %) жінок - 87 (27,9 %). Вік постраждалих коливався від 17 до 81 року.

З метою оцінки ефективності лікування хворих на підставі розробленого алгоритму весь матеріал було розподілено на два періоди: з 1985 по 1997 роки і другий - з 1998 по 1999 роки. Розподілення на періоди побудоване не на принципі добору хворих, а з урахуванням розробки нових і удосконалення існуючих методик надання спеціалізованої хірургічної допомоги постраждалим із ЗСТГЖ.

На першому етапі виконання роботи були проаналізовані історії захворювання 265 пацієнтів. У 99 постраждалих (37,4 %) зафіксовано неускладнений перебіг післяшокового періоду травматичної хвороби (група I). Ускладнений перебіг констатовано у 166 (62,6 %) випадках. Пацієнти у групі II (127 постраждалих (47,9 %)) одужали, невважаючи на ускладнення, а 39 пацієнтів (14,7 %) у післяшоковому періоді загинули від тих або інших ускладнень у терміни від 12 годин до 7 діб від одержання пошкоджень (група III). Найбільша кількість ускладнень відносилась до інфекційно-септичних. Характер ускладнень приведено без обліку їх сполучень: пневмонія та плевропневмонія - 122 випадки, абсцедивна пневмонія та плевропневмонія - 23, нагноєння ран, гематом - 29, перитоніт - 17, внутрішньочеревні абсцеси - 13, остеомієліт ребер та груднини - 9, генералізований сепсис - 5, медіастеніт - 3, зсілий гемоторакс - 26, гостра серцево-судинна недостатність - 10, тромбоемболія легеневої артерії -8, пролежні - 7, набряк легенів - 5, набряк головного мозку - 4, гостра ниркова недостатність - 2, жирова та повітряна емболія - 2.

Перелом 1-3 ребер зафіксовано у 77 постраждалих (29,1 %), 3-4 ребер - у 58 (21,9 %), 5 та більше ребер - у 46 (17,3 %). У 62 випадках (23,4 %) відзначено двобічний перелом ребер, в 22 (8,3 %) - фрагментарний перелом ребер, або складний перелом груднини. Контузії легень із розвитком гемопневмоторксу констатовані у 203 пацієнтів (76,6 %). Діагностичний лапароцентез виконано 153 (57,7 %) постраждалих, у 106 випадках встановлені показання до оперативного втручання. В строки від 1 години до 14 діб з моменту одержання травми 61 постраждалому (23,0 %) виконана торакотомія з приводу: неспроможності діафрагми I - III ст. (за А.К. Флорікяном, 1998) - 26 (9,8 %) спостережень, зсілого гемотораксу - 17 (6,4 %), контузії легень III - IV ст. (за А.К. Флорікяном, 1998) - 10 (3,8 %), відновлення каркасності грудної стінки - 14 (5,25 %), порушення цілісності трахеї та головних бронхів - 4 (1,5 %) випадків.

З метою встановлення факторів розвитку ускладнень післяшокового періоду у постраждалих вивчались зміни показників гемодинаміки, агрегаційного стану крові та клітинного складу периферійної крові у динаміці розвитку травматичної хвороби.

Серед показників гемодинаміки вивчено частоту серцевих скорочень та середнєдинамічний артеріальний тиск (АТсд), як найбільш приступні в ургентному стані. На цій же підставі вивчені показники загального аналізу крові та стандартні коагулограми.

Імунологічні дослідження були виконані 56 постраждалим. В периферичній крові визначена кількість Т-лімфоцитів, кількість В-лімфоцитів. Досліджені також субпопуляції Т-лімфоцитів - "активні" Т-лімфоцити й кількість теофілінрезистентних та теофілінчутливих Т-клітин, що відносяться відповідно до Т-хелперів та Т-супресорів. Для характеристики гуморального імунітету в сироватці крові вивчено концентрацію імуноглобулінів основних класів (А, G, M).

При розробці методів прогнозування були відібрані, проаналізовані та математично оброблені слідуючи показники: середнєдинамічний артеріальний тиск, частота пульсу, вік, показники загального аналізу крові, обсяг крововтрати, загальний обсяг і склад інфузійної терапії.

У всіх трьох групах було проаналізовано частоту виникнення ускладнень у залежності від:

а) термінів проведення декомпресії плевральної порожнини;

б) термінів виконання лапаротомії за ургентним показаннями;

в) термінів виконання торакотомії.

Вивчення ефективності використання розробленого нами пристрою для корекції складних переломів груднини проведено на підставі лікування, динамічного спостереження, та аналізу історій захворювання 22 постраждалих. У 8 пацієнтів використано запропонований та запатентований нами апарат. Критеріями оцінки ефективності застосованого приладу були: а) динаміка змін показника насичування киснем периферійної крові; б) частота виникнення ускладнень післяшокового та післяопераційного періоду, в залежності від застосованого методу фіксації. Контроль легеневого газообміну проведено методом пульсоксіметрії за допомогою мініатюрного аналога полярографічного електроду Кларка та пульсоксіметра ЮМ 300 - Ютас.

Ці 8 постраждалих увійшли в групу IV численністю 47 пацієнтів, обстеження, діагностика, лікування та динамічний догляд яких виконано на підставі розробленого нами алгоритму лікувально-діагностичних заходів на протязі 1998 - 1999 років.

У приймальному відділенні всім постраждалим виконано: рентгенографію органів грудної клітки, електрокардіографію, загальний аналіз крові та сечі, коагулограму, сонографічне дослідження органів черевної порожнини. Поряд із цим, пацієнти консультовані лікарями суміжних фахів, їм проведена торакоскопічна ревізія органів плевральної порожнини з наступним її дренуванням за Бюлау, накладено діагностичний лапароцентез. Водночас проводились протишокові заходи, розрахунки розроблених прогностичних індексів та рання неспецифічна імуностимуляція. Після встановлення діагнозу постраждалі були транспортовані до операційного блоку. Торакотомія в цій групі виконувалась у 5 (10,6 %) випадках - тричі (6,4 %) в зв'язку із пошкодженням діафрагми, та двічі (4,2 %) - із приводу зсілого гемотораксу (на 10 та 14 добу з моменту одержання пошкоджень). Лапароцентез накладено всім пацієнтам цієї групи, у 39 випадках (82,9 %) були встановлені показники до лапаротомії. У 29 (61,7 %) травмованих при цьому була виконана спленектомія, у 7 (14,9 %) випадках зафіксовано пошкодження печінки, у 3 (6,4 %) - розриви шлунку та кишечника.

Післяопераційна динамічна курація постраждалих базувалась на аналітичній обробці гомеостатичних показників на підставі розроблених прогностичних критеріїв, використанні інструментальних засобів дообстеження (рентгеноскопія та рентгенографія, сонографія, фібротрахеобронхоскопія, комп'ютерна томографія) та своєчасної корекції медикаментозних призначень.

Апробація методу ранньої неспецифічної імуностимуляції (за Золотухіним С.Є., 1998) також проведена в групі IV, причому 20 пацієнтів одержали звичайне медикаментозне лікування, а у 27 постраждалих терапія була доповнена таким складом ліків: аскорбінова кислота 10%-2,0 + натрієва сіль АТФ-1,0 + рібоксін 2%-5,0 + пірацетам-5,0 + дексаметазон 4 мг + контрікал-20000 ОД. + магнію сульфат 25 %-5,0 в/в, повільно 1 раз на добу на протязі 10 діб.

Аналіз вірогідності розроблених нами прогностичних формул також проведено в групі IV. Частота розвитку ускладнень, рівень летальності та тривалість перебування хворих на стаціонарному лікуванні були критеріями оцінки ефективності запропонованої тактики лікування та динамічного догляду постраждалих із закритою сукупною травмою грудей та живота.

При математичній обробці даних застосовано методи параметричної статистики. Після статистичної обробки гомеостатичних та гемодинамічних показників створено варіаційні ряди, у яких виділено статистично вірогідні відзнаки. З метою одержання прогностичних порівнянь застосовано кореляційно-регресійний аналіз. Розрахунки проведено на персональному комп'ютері IBM PC INTEL PENTIUM III - 600 із використанням програмного забезпечення, сертифікованого корпорацією MICROSOFT.

РЕЗУЛЬТАТИ РОБОТИ ТА ЇХ ОБГОВОРЕННЯ

Під час аналізу матеріалу нами встановлено, що у постраждалих групи I відзначено швидке відновлення гемодинамічних показників. Рівень АТсд відновлювався на протязі першої доби. Тахікардія зменшувалась поступово, нормалізація частоти серцевих скорочень припинялась на 7 добу. При ускладненому перебігу травматичної хвороби (II група) рівень АТсд повертався до норми на протязі 9-12 доби. Відновлення відбувалось фазно. Гіпотонія на кінець першої доби змінювалась на незначну гіпертонію. Паралельно рівню АТсд змінювався ритм серцевої діяльності. У постраждалих групи III після стабілізації показників АТсд на 2 добу після одержання травми зафіксовано їх прогресивне зниження. Зростала тахікардія (більш ніж 110 скор. за хвил.). прогресувала серцева недостатність. Таким чином, в патогенезі травматичної хвороби велике значення має різниця амплітуди коливань та швидкість відновлення гемодинамічних показників. Характер цих змін дозволяє включати ці показники в склад кореляційно-регресійних порівнянь з метою прогнозування.

Нами проаналізовані коагулограми постраждалих в групах I, II та III. За більшістю параметрів найбільші відзнаки в коагулограмах були у 1-2 добу з моменту травми. На початку травматичної хвороби у пацієнтів усіх груп було встановлено прискорення часу рекальцифікації плазми, збільшення вживання протромбіну, зростання толерантності плазми до гепарину, що свідчило про збільшення концентрації активного тромбіну в крові. У групі II постраждалих показники згортуючої системи були збільшені, а протизгортуючої - зменшені в порівнянні з групою I. Цей факт свідчив про те, що значна амплітуда коливань вивчених показників сприяє розвитку ускладнень, як специфічних, так і неспецифічних. Таким чином, з першої доби у постраждалих розвивається ДВЗ-синдром, що може перебігати як в гострій, так і в хронічній формі. При хронічній формі ДВЗ-синдрому в фазі гіперкоагуляції найбільш грізним ускладненням постає тромбоемболія легеневої артерії. Також з гіперкоагуляцією патогенетично пов'язано розвиток неспецифічних ускладнень, найчастіше інфекційного генезу. Динамічний аналіз змін в системі згортання крові дозволяє своєчасно коригувати порушення агрегаційного стану за допомогою засобів, що безпосередньо, або побічно впливають на ланки цієї системи. Велика роль у попередженні розвитку коагулопатій належить оптимізації внутрішньовенної інфузійної терапії.

При ЗСТГЖ у постраждалих усіх трьох груп тяжка травма наводила до розвитку анемії, зниження показників гематокриту та зростання швидкості осідання еритроцитів (ШОЕ). У постраждалих групи II, а особливо групи III, усі визначені зміни були виражені сильніше. На протязі 1-2 доби розвивалась нормохромна анемія. Але, якщо у постраждалих групи I анемія тривала до 19 діб, то у групі II - до 30 діб. У загиблих постраждалих усі показники "червоної" крові прогресивно погіршувались, незважаючи на відсутність ознак тривалої кровотечі. Некориговане зменшення кількості еритроцитів та їх насиченості киснем, безсумнівно впливало на киснево-транспорту функцію червоних кров'яних тілець та реологічні властивості крові. Це приводило до поглиблення ступеню гіпоксії та сприяло подалі розвитку ускладнень. При вивчені змін кількості лейкоцитів та їх різних форм у постраждалих усіх трьох груп було встановлено, що з першої доби після травми зафіксовано нейтрофільний лейкоцитоз із зрушенням ліворуч та відносну лімфопенію. У групах II і III зміни показників "білої" крові зазначали більш сильну стимуляцію білого паростку кісткового мозку. Найбільш величезну його стимуляцію констатовано в групі постраждалих, що вмерли. В цієї групі протягом 5-6 доби відзначено посилену нейтрофільну реакцію з підвищенням кількості лейкоцитів до 33,4 +/- 8,4 Т/л та зрушенням праворуч. Окрім того, дуже сильно знижувалась кількість лімфоцитів. Лімфопенія, що зазначена в ці терміни, у постраждалих усіх трьох груп мала абсолютний характер. В зв'язку з цим, вона відображала пригнічення неспецифічної імунної реактивності (більш виразне пригнічення зафіксовано в групах II та III). В групі I нормалізація кількості і складу лейкоцитів відбувалась на 20 добу, а в групі II - на 10 діб пізніше. Відображенням репаративних процесів було зростання абсолютної кількості еозинофілів та моноцитів (більш виразне в групі I). Таким чином, на підставі отриманих нами результатів слід вважати, що у постраждалих із закритою сукупною травмою грудей та живота динамічний аналіз параметрів "білої" та "червоної" крові є доцільним щодо використання цих показників, як критеріїв оцінки тяжкості стану та тенденцій розвитку травматичної хвороби в післяшоковому періоді. Вони є високо інформативними та легко приступні, що дуже важливо у невідкладній хірургії. При розробці методів прогнозування імовірності розвитку ускладнень та тривалості травматичної хвороби вони були застосовані, як аргументи кореляційно-регресійних порівнянь.

Дослідження змін імунного статуту дозволило встановити такі закономірності: протягом 1-2 доби після одержання травми була імовірно знижена кількість Т-лімфоцитів, поряд із зниженням кількості хелперів. Зростала кількість супресорів. В крові зменшувалась концентрація імуноглобулінів, особливо групи М. Найбільш виражені зміни імунологічної реактивності були характерні для постраждалих, що віднесені до групи III. У пацієнтів групи I, пік зниження клітинних факторів приходився на 3-4 добу. У постраждалих групи II максимальне пригнічення імунологічної реактивності було на 5-8 добу з моменту одержання травми. Перша декада у постраждалих групи I, друга декада у пацієнтів групи II та весь період спостереження у постраждалих групи III характеризувався значною гіпореактивністю з найбільшим ураженням функції Т-лімфоцитів. Кількість В-лімфоцитів змінювалась незначно. Низькі концентрації імуноглобулінів при незначних змінах в кількості В-лімфоцитів пояснювались зниженням функціональної активності цих кліток. Розвиток ускладнень відбувався на фоні зниження функціональної активності імунної системи та значному дисбалансі кількості хелперних та супресорних кліток. Активуючий вплив симпатичної іннервації та глюкокортикоїдних гормонів призводили до загибелі та перерозподілення лімфоцитів у лімфоїдних органах. При ЗСТГЖ це також супроводжувалось порушенням центральної лімфодинаміки та порушенням діяльності імунокомпетентних органів (тимус, лімфовузли брижейки, або їх хірургічним вилученням (селезінка). В умовах надлишку аутоантигенів Т-супресорная популяція лімфоцитів збільшувалась, що пригнічувало активність В-системи імунітету до аутоантигенів пошкоджених тканин. При надмірному пригнічені функцій Т-лімфоцитів формувалася імунологічна депресія. У зв'язку з цим слід рахувати обґрунтованим проведення постраждалим ранньої імуностимуляції.

Встановлення основних патогенетичних особливостей перебігу травматичної хвороби при закритій сукупній травмі грудей та живота дозволили обґрунтувати оптимальну лікувально-діагностичну тактику в невідкладній торакоабдомінальній хірургії. Насамперед, на підставі того, що адекватність оцінки стану постраждалих в повсякденній клінічній практиці залежить від кваліфікації хірурга, його досвіду, знань та інтуїції, така оцінка має суб'єктивний характер та буває недостатньо чіткою або помилковою. Нами розроблено математичну модель прогнозування деяких критеріїв перебігу травматичної хвороби. При цьому був застосований параметричний метод прогнозування, що базується на виведені апроксимуючої формули - регресійного рівняння. Із історій захворювання було відібрано 10 патогенетично обґрунтованих та інформативних ознак: середнєдинамічний артеріальний тиск, частота пульсу (П), вік (В), концентрація гемоглобіну (Нв), кількість еритроцитів (Ер) та лейкоцитів (Л) в периферійній крові, швидкість осідання еритроцитів (ШОЕ), обсяг крововтрати (Кр), загальний обсяг (V) та склад інфузійної терапії. Перші 3 ознаки були зіставлені з тривалістю шоку при одужанні або загибеллю пацієнтів. Після статистичної обробки даних розроблено регресійне рівняння (формула 1):

+/- 1/Т = 0,317-0,039*К+0,00017*АТсд*К - 0,0026 (П*В/АТсд),

де +(-) Т - тривалість травматичного шоку в годинах при сприятливому (+) та несприятливому (-) виході;

К - бальна оцінка важкості травми (таблиця 1), що була розроблена у Ленінградському НДІ швидкої допомоги ім. І.І. Джанелідзе (Ю.М, Цибін, 1977).

Критерій Т, а також показники концентрації гемоглобіну та кількості еритроцитів були зіставлені з фактичною крововтратою, що визначена прямим методом під час оперативного втручання. Таким чином було розроблено критерій Кр - обсяг крововтрати, що прогнозується ще до операції і вважається суттєвим в генезі розвитку ускладнень післяшокового періоду (формула 2):

Кр = 3,815 * е ^{{ - 0,0384 * Ер * ( Нв / Т )}}

Далі було встановлено, що тривалість шоку корелює з бальною оцінкою важкості травми, рівнем свідомості постраждалого, як критерієм резервних можливостей організму та віком пацієнта (формула 3):

Т = 4 * Рс + 0,1 * В + 2 * К - 10,

де Рс - рівень свідомості (1 - ясне, 2 - сплутане, 3 - сопор, 4 - кома).

Запропонований метод експрес-прогнозування реалізовано у вигляді картки одноразового використання. При апробації метода в групі IV встановлено, що точність його складала 73 %.

Для вирішення питання про оптимальний обсяг і склад інфузійної терапії було проведено рівняння обсягу крововтрати та загального обсягу інфузій за добу в усіх групах постраждалих. Виведено таке регресійне рівняння (формула 4):

Y= - 0,516*(л+м) + 3,45*LnШОЕ + 0,85*LnКр +1,75*(Кр-V)+18,51,

де Y - прогностичні строки закінчення стаціонарного лікування.

Обсяг інфузій за добу та їх склад зіставлені з тривалістю перебігу травматичної хвороби. Встановлено, що відношення обсягів інфузій крові та ії препаратів і синтетичних колоїдних розчинів може бути визначено, як 1:1. Що до обсягу інфузій кристалоїдних та безсольових розчинів, то, в залежності від варіанту перебігу травматичної хвороби загальний їх обсяг змінюється. При ускладненому перебігу співвідношення кров : колоїди : кристалоїди виглядало як 1:1:0:5 або 1:1:1, а при неускладненому перебігу - 1:1:3, 1:1:4. Подалі було виведено показник імовірності розвитку ускладнень післяшокового періоду - С (complication). Як аргументи регресійного рівняння відібрано такі параметри: Кі - бальна оцінка ефективності лікування, що надається (таблиця 2), та показник Т. Після комп'ютерної обробки даних було одержано регресійне рівняння (формула 4):

С = 0,557 + 0,014 * Т - 0,044 * Кi.

Виникнення ускладнень залежало більш від неадекватного лікування, ніж від важкості шоку (0,04 : 0,014 = 3,1).

Таблиця 1 - Бальна оцінка шокогенності травми

Найменування пошкодження	Бали
Травма живота з пошкодженням двох та > паренхіматозних органів або великих кровоносних судин	10
Множинні двобічні переломи ребер, травма живота с пошкодженням одного паренхіматозного органа	6
Травма органів грудної клітки, пневмоторакс	4
Травми порожнистих органів живота, діафрагми	2
Скальповані рани та великі гематоми	1,5
Множинні однобічні переломи ребер, без пошкодження органів грудної клітки	1
Переломи ключиці, лопатки, груднини	0,1

Прогностичні висновки не слід трактувати як абсолют. Вони повинні розглядатися як додатковий критерій тяжкості стану, бути базою для розробки тактики лікування постраждалого та коригування лікувальних заходів.

Вірогідність прогнозування з використанням критеріїв Т, Кр, Y, С складала 67 - 92 %. Контроль проводився в групі IV шляхом зрівняння реальних і прогностичних показників.

З метою проведення ранньої неспецифічної імуностимуляції при ЗСТГЖ було застосовано метод інтракорпоральної біодеградації токсичних речовин (Золотухін С.Є. та співавт., 1998 ). В групі IV було виділено дві підгрупи.

В першій подрупі 20 постраждалих були проліковані без імунокорекції, іншім 27 пацієнтам додатково проведена рання неспецифічна імуностимуляція. У цих підгрупах постраждалих встановлені суттєві різниці імунного статуту. При проведенні імуностимуляції відбувалось більш швидке та повноцінне відновлення досліджених показників імунограм. Аналіз частоти розвитку септичних ускладнень показав, що при фармакологічній корекції імунної системи запальні процеси виникали в 2,7 разів менше. Поряд з цим було зменшено загальний обсяг і тривалість протизапальної та антибактеріальної терапії.

При проведені досліджень встановлено, що однією з основних причин ускладненого перебігу травматичної хвороби при закритій сукупній травмі грудей та живота є глибина травматичного шоку та обсяг крововтрати, що зумовлені механічним пошкодженням органів грудної та черевної порожнини. Глибина та тривалість гіпоксії стають головними фактороми розвитку післяшокових та післяопераційних ускладнень. На підставі встановлених нами патогенетичних механізмів ускладненого перебігу травматичної хвороби при закритих сукупних пошкодженнях грудей та живота запропоновано алгоритм лікувально-діагностичних заходів.

Таблиця 2- Бальна оцінка додаткових ознак тяжкості стану та ефективності лікування

Додаткові ознаки	Бали (Ki)
Своєчасно розпочата протишокова терапія	+4
Несвоєчасно розпочата протишокова терапія	-2
Своєчасно зупинена кровотеча (< 1ч)	+7
Несвоєчасно зупинена кровотеча (>1ч)	-3
Новокаінові блокади виконані	+4
Новокаінові блокади не виконані	-2
Своєчасно виконана операція	+4
Несвоєчасно виконана операція	-5
Нормативний обсяг інфузій	+5
Надлишок інфузій до 0,5 л	0
Надлишок інфузій > 0,5л	-2
Недостатність інфузій до 0,5 л	+3
Недостатність інфузій > 0,5 л.	-4
Кількість еритроцитів > 4 T/л	+3
Кількість еритроцитів >2,5 т/л, але <3,5т/л	0
Кількість еритроцитів <2,5 т/л	-4
Гемоглобін крові>110 г/л	+4
Гемоглобін крові >90 г/л, але <110 г/л	+1
Гемоглобін крові <90 г/л	-4
Своєчасна декомпресія плевральної порожнини(<1 ч)	+6
Несвоєчасна декомпресія плевральної порожнини(> 1ч)	-7

Беручи до уваги те, що при наявності напруженого пневмотораксу одним із важливих механізмів розвитку порушень гемодинаміки, крім шоку та крововтрати, є дислокація органів середостіння, було проведено аналіз залежності імовірності розвитку ускладнень від часу до проведення адекватної декомпресії плевральної порожнини. Також вивчена частота розвитку ускладнень в залежності від термінів оперативного втручання на органах черевної порожнини та термінів виконання торакотомії. Встановлено, що адекватне та раннє дренування плевральної порожнини вірогідно зменшувало глибину та тривалість гіпоксічних явищ та знижувало частоту розвитку ускладнень подалі. В значно меншій мірі на зростання ймовірності ускладненого перебігу травматичної хвороби впливала пролонгація виконання оперативного втручання на органах черевної порожнини до 12 годин з моменту одержання травми.

Відкладене виконання лапаротомії пояснюється об'єктивними труднощами діагностики внутрішньочеревної патології при сукупній травмі грудей та живота. В зв'язку з цим ми максимально обмежували використання наркотичних анальгетиків на всіх етапах медичної допомоги постраждалим. Прогноз перебігу травматичної хвороби значно поліпшувався при застосуванні методів місцевої анестезії в стаціонарі комбінованих із ненаркотичними анальгетиками на дошпитальному етапі.

Показання ж до торакотомії у шоковому періоді повинні бути надзвичайно обмеженими, тому що додаткова операційна травма лише поглиблювала гіпоксічні явища та погіршувала перебіг травматичної хвороби. Виконувати торакотомію необхідно виключно за життєвими показниками - при порушенні структур кореня легені, ознаках внутрішньоплевральної кровотечі, що триває, та неможливості відновлення цілісності діафрагми з лапаротомного доступу. В післяопераційному періоді (або після дренування плевральної порожнини) слід прагнути до максимально швидкого розправлення легень шляхом використання приладів активної аспірації (2-х, 3-х ампульні системи або електровакуумні аспіратори). Протипоказанням до активної аспірації ми вважали лише наявність бульозної емфіземи, що підтверджена торакоскопічним дослідженням. Поряд з проведенням протизапальної та антибактеріальної терапії ми широко застосовували внутрішньоплевральне введення антибіотиків, переважно цефалоспоринового ряду.

При пошкоджені селезінки операцією вибору була спленектомія (особливо при переломах ребер ліворуч) з наступною імплантацією паренхіми селезінки загальним обсягом ј - 1/3 маси органу у кишеню великого сальнику. Після операції проведення ранньої неспецифічної імуностимуляції таким пацієнтам є необхідним. Нами не використовувались методи консервативного лікування поверхневих розривів печінки. В таких випадках ми виконували ретельне ушивання дефекту кетгутом.

На підставі динамічного аналізу змін прогностичних показників здійснювалось своєчасне коригування медикаментозної терапії, насамперед протизапальної, інфузійної та спрямованої на профілактику тромбоемболічних ускладнень. Позитивні результати були отримані при використанні низькомолекулярного гепаріну - клексану.

Порушення біомеханіки дихання та внутрішньолегеневого газообміну найбільш визначені при численних флотуючих переломах ребер та складних переломах груднини. В клінічній картині таких переломів важливе значення має як площа флотуючого фрагменту, так і амплітуда парадоксальних рухів грудної стінки. Фіксація цих дефектів є одним із патогенетичних заходів в комплексі надання хірургічної допомоги постраждалим. Динамічна корекція таких пошкоджень дозволяє стабільно підтримувати фізіологічні показники сатурації і запобігати ії різких коливань. При цупкій статичній фіксації, як правило, виникає больовий синдром, внаслідок чого дихальні рухи рефлекторно обмежуються. Використання запатентованого приладу дозволяє поєднувати необхідну стабільність флотуючого фрагменту з мінімізацією больових відчуттів та зберігати мобільність пацієнта при виконані чергових лікувально-діагностичних заходів.

Таким чином, отримані в групі IV показники частоти розвитку ускладнень, летальності, тривалості стаціонарного лікування постраждалих дозволяють визначити доцільним застосовування розроблених нами методів і впровадження в клінічну практику алгоритму динамічної курації постраждалих із закритою сукупною травмою грудей та живота (рис. 1).

Рис. 1 Аналіз ефективності алгоритму динамічної курації постраждалих

1 - частота розвитку ускладнень у групах II,III,IV (%);

2 - рівень летальності (групи III,IV (%));

3 - середні терміни перебування у стаціонарі (групи I,II та IV(діб))

ВИСНОВКИ

1. Основними причинами загибелі постраждалих в післяшоковому періоді травматичної хвороби при ЗСТГЖ стають інфекційно-септичні та тромбоемболічні ускладнення. Їх виникнення зумовлено порушеннями діяльності серцево-судинної та імунної систем, змінами агрегаційного та морфологічного складу крові та неадекватним коригуванням.

2. Як високі, так і низькі коливання функціональної активності означених систем організму характерні для ускладненого її перебігу та несприятливі для постраждалих.

3. Розроблені нами нові оперативно - технічні прийоми як то: диференційований підхід до накладання торакоцентезу, комбінований з проведенням торакоскопії, мінімізація показань до проведення торакотомії в гострому періоді, засіб лікування фрагментарного перелому груднини та внутрішньоплевральне введення антибіотиків дозволяють суттєво покращити результати лікування пацієнтів із ЗСТГЖ.

4. При множинних переломах ребер (особливо ліворуч) органозберігаючі операції при пошкодженні селезінки не показані. На наш погляд треба проводити спленектомію з наступною імплантацією селезінки водночас із проведенням апробованої нами ранньої неспецифічної імуностимуляції.

5. Проведення своєчасного коригування медикаментозного лікування (насамперед протизапалювальної терапії та профілактики тромбоемболічних ускладнень) на підставі аналізу динамічних змін розроблених нами прогностичних індексів дозволяє знизити імовірність розвитку ускладнень при ЗСТГЖ.

6. Розлад імунної системи при ЗСТГЖ є тотальним, та в ряді випадків, супроводжується хірургічним вилученням імунокомпетентних органів. Розвиток ускладнень зумовлюється не стільки недостатністю клітинного та гуморального імунітету, скільки наявністю і ступенем дисоціації систем імунного захисту. Всім постраждалим повинна бути проведена імуностимулююча терапія апробованим нами, або іншим методом.

7. Прогнозування імовірності розвитку ускладнень, та тривалості лікування стає найбільш вірогідним на підставі обліку фактору ефективності лікувально-діагностичних заходів.

8. Використання патогенетично обґрунтованого алгоритму додання спеціалізованої хірургічної допомоги постраждалим із закритою сукупною травмою грудей та живота дозволило значно знизити частоту та імовірність розвитку ускладнень, зменшити терміни стаціонарного лікування хворих. При лікуванні 47 пацієнтів на підставі розробленого нами алгоритму були одержані такі результати: кількість постраждалих із ускладненим перебігом травматичної хвороби зменшено в 1,7 рази, поряд з цим летальність знижено в 2,3 рази, перебування хворих в стаціонарі скорочено на 4,9 діб.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Невідкладна хірургічна допомога постраждалим із закритою торакоабдомінальною травмою повинна надаватись у центрах політравми багатопрофільних клінічних установ, що володіють сучасною лікувально-діагностичною базою та штати яких укомплектовані високо кваліфікованими фахівцями.

2. Обстеження пацієнта повинні здійснюватись сумісно: торакальним хірургом, абдомінальним хірургом та реаніматологом. При необхідності, консультації фахівців іншого профілю мають бути проведені на протязі першої години. Показання до широкого оперативного втручання та їх черговість повинні встановлюватись також у ці терміни.

3. З метою зменшення гіпоксічного періоду, зумовленого поряд з іншими патогенетичними факторами, пошкодженням органів плевральної порожнини, адекватне дренування та декомпресія органів грудної клітки та середостіння повинні здійснюватись першочергово. При проведенні торакоцентезу цінним діагностичним засобом є торакоскопічне дослідження, яке проводиться не в зоні пошкодження, а диференційовано. Протипоказанням до активної аспірації через дренаж електровакуумним аспіратором є виразна бульозна емфізема легені.

4. Показання до широкого операційного втручання на органах грудної порожнини повинні бути мінімізовані. Торакотомію слід виконувати лише у випадку пошкодження елементів кореня легені, при неможливості відновити цілісність куполу діафрагми із лапаротомного доступу, при ознаках внутрішньоплевральної кровотечі, що триває. При пошкоджені селезінки та порушенні кістково - реберного каркасу грудей (особливо ліворуч) - операцією вибору є спленектомія, доповнена імплантацією паренхіми селезінки обсягом від ј до 1/3 всій маси органу.

5. Накладення діагностичного лапароцентезу показано усім пацієнтам із ЗСТГЖ, навіть при відсутності клінічних симптомів "внутрішньочеревної катастрофи". Під час його проведення слід широко використовувати "нишпорящій" катетер та контрольне дренування черевної порожнини на 2-3 доби, як що не було встановлено показань до лапаротомії.

6. Зменшити глибину та тривалість гіпоксічного періоду дозволяє розроблений нами прилад для корекції складних переломів груднини, що дозволяє динамічно коригувати репозицію уламків і, таким чином, мінімізує виникаючий больовий синдром і не заважає ранньої активізації постраждалих.

7. Надійним заходом профілактики післяшокових ускладнень є: вживання ранньої неспецифічної імуностимуляції; проведення раціональної інфузійної терапії на підставі розрахунків оптимального обсягу та складу інфузій; використання в післяопераційному періоді прогностичних індексів, аналіз змін яких дозволяє динамічно коригувати лікувальні заходи в післяшоковому періоді травматичної хвороби при закритій сукупній травмі грудей та живота.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ РОБІТ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Торакоскопия при сочетанной травме груди и живота // Экспериментальная и клиническая медицина. - 1999. - №3. - С.103 - 104. (Співавт.: Грінцов О.Г., Кравець В.М., Песчанський Р.Є.).

2. Прогнозирование течения травматической болезни у пострадавших с закрытой сочетанной травмой груди и живота // Архив клинической и экспериментальной медицины. - 1999.- Т.8, № 1 (приложение).- С. 23 - 26. (Співавт.: Єльській В.М., Грінцов О.Г., Крюк Ю.Я.).

3. Изменения иммунного статуса у пострадавших с закрытой торакоабдоминальной травмой // Экспериментальная и клиническая медицина. - 2000 .- № 1.- С. 137 - 138. (Співавт.: Єльській В.М., Крюк Ю.Я., Грінцов О.Г.).

4. Патент 2042341 Российская Федерация, МКИ 6 А 61 В 17/58. Устройство для фиксации переломов грудины / Колкин Я.Г., Вечерко В.Н., Першин Е.С., Длугоканский Д.М. (Украина); № 5045577; Заявлено 16.03.1992; Опубликовано 27.08.1995; Бюллетень № 24.- 4с.

АНОТАЦІЯ

Длугоканський Дмитро Михайлович. Ускладнений перебіг травматичної хвороби при закритих торакоабдомінальних пошкодженнях. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.03.- Хірургія. Харківський державний медичний університет МОЗ України, Харків, 2000.

Дисертацію присвячено питанням діагностики, лікування та профілактики ускладнень післяопераційного періоду у постраждалих із закритою сукупною травмою грудей і живота. Встановлені основні патогенетичні механізми виникнення ускладненого перебігу травматичної хвороби при закритій ЗСТГЖ. На їх підставі розроблений алгоритм лікувально-діагностичних заходів при наданні спеціалізованої хірургічної допомоги цій категорії постраждалих, запропоновано оптимальну хірургічну тактику і новий метод хірургічної корекції складних переломів груднини.

Розроблені прогностичні індекси, динамічне дослідження змін яких дозволяє своєчасно коригувати післяопераційне ведення пацієнтів. Проведені дослідження дозволили визначити оптимальний обсяг і склад внутрішньовенної інфузійної терапії при закритій сукупній травмі грудей та живота. Апробована та доказана ефективність методу ранньої неспецифічної стимуляції пацієнтів в умовах імунодепресії, яка формується внаслідок сумації шокових механізмів її виникнення, порушень центральної лімфодинамікі та хірургічного вилучення імунокомпетентних органів.

Ключові слова: сукупна травма грудей та живота, травматична хвороба, прогнозування, шок.

АННОТАЦИЯ

Длугоканский Дмитрий Михайлович. Осложненное течение травматической болезни при закрытых торакоабдоминальных повреждениях.- Рукопись.

Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.03 - Хирургия. Харьковский государственный медицинский университет МЗ Украины, Харьков, 2000.

Диссертация посвящена вопросам диагностики, лечения и профилактики осложнений послеоперационного периода у пострадавших с закрытой сочетанной травмой груди и живота. Работа проведена на основании лечения и анализа историй болезни 312 пациентов. Выделены 4 группы пострадавших. В группу I, численностью 99 человек отнесены пациенты с неосложненным течением травматической болезни. У пациентов в группе II (127 наблюдений) осложнения развились, но исход травмы б был благоприятный (выздоровление). В группе III (39 пациентов) развившиеся в постшоковом периоде осложнения привели к летальному исходу в сроки от 12 часов до 7 суток. Наибольшее количество осложнений относилось к инфекционно-септическим. В группе IV (47 пострадавших) лечение и обследование проводилось на основании разработанного нами алгоритма.

Установлены основные патогенетические механизмы возникновения осложненного течения травматической болезни при закрытой сочетанной травме груди и живота. Проведенные нами исследования показали, что основными причинами осложненного течения травматической болезни являются тяжесть травматического шока и величина кровопотери, обусловленных механическим повреждением органов грудной и брюшной полостей. Однако, острая дыхательная недостаточность и глубина развивающейся многофакторной гипоксии является ведущим звеном в тяжести течения травматической болезни и, как следствие этого, в развитии в постшоковом и послеоперационном периодах различных осложнений.

Сформулированы основные принципы оказания специализированной хирургической помощи пострадавшим с закрытой сочетанной травмой груди и живота. С целью уменьшения длительности гипоксического периода необходимо первоочередное адекватное дренирование плевральной полости, дополненное торакоскопическим исследованием. Патогенетически обоснована минимизация показаний к проведению широкой торакотомии в остром периоде травмы. Торакотомия должна выполняться лишь при нарушении целости структур корня легкого, сопровождающегося продолжающимся внутриплевральным кровотечением и при невозможности ушивания дефекта диафрагмы из лапаротомного доступа. В послеоперационном периоде следует стремиться к максимально раннему расправлению легких методом активной аспирации содержимого из плевральной полости. Противопоказанием к активной аспирации является выраженная буллезная эмфизема легких, подтвержденная торакоскопически. Внутриплевральное введение антибиотиков позволяет уменьшить вероятность развития осложнений в постшоковом периоде травматической болезни.

Разработан и апробирован алгоритм лечебно-диагностических мероприятий при оказании специализированной хирургической помощи этой категории пострадавших. Всем пациентам с закрытой сочетанной травмой груди и живота показано выполнение диагностического лапароцентеза с использованием шарящего катетера и последующим дренированием брюшной полости при отсутсвии показаний к лапаротомии. Обоснован отказ от выполнения органосохраняющих операций при разрыве селезенки. Операцией выбора при закрытой сочетанной травме груди и живота, особенно при множественных левосторонних переломах ребер, рекомендована спленэктомия с последующей иплантацией паренхимы селезенки в карман большого сальника, объемом 1/3 - ј массы органа. В послеоперационном периоде этим пациентам показано проведение ранней неспецифической иммуностимуляции, апробированным нами комплексом препаратов. Тактика консервативного лечения поверхностных разрывов печени, предлагаемая некоторыми авторами является необоснованной. При любом нарушении целости печеночной паренхимы показано ее ушивание кетгутовыми швами. Разработан, апробирован и патентно защищен новый способ хирургической коррекции сложных переломов грудины. Использование предлагаемого устройства позволяет проводить динамическую коррекцию стояния костных отломков, минимизировать болевые ощущения, ограничивающие дыхательные движения и способствует ранней активизации пациентов. Созданы прогностические индексы, динамический анализ изменений которых позволяют своевременно корректировать тактику послеоперационного ведения пострадавших. Проведенные исследования позволили установить оптимальный объем и состав внутривенной инфузионной терапии при закрытой сочетанной травме груди и живота. Прогнозирование вариантов течения, длительности и исхода травматической болезни при закрытой сочетанной травме груди и живота становится более достоверным при использовании дополнительных факторов тяжести состояния и эффективности проводимого лечения.

Доказана эффективность апробированого метода ранней неспецифической иммуностимуляции (по Золотухину С.Е. и соавт., 1998) в условиях иммунодепрессии, которая формируется вследствие суммации шоковых механизмов ее возникновения, нарушения центральной лимфодинамики и нарушения функции, а зачастую, хирургического удаления иммунокомпетентных органов (вилочковая железа, селезенка, лимфоузлы брыжейки).

Использование разработанного алгоритма лечебно-диагностических мероприятий позволило снизить частоту развития осложнений постшокового периода в 1,7 раза, летальность - в 2,3 раза, сроки стационарного лечения пострадавших уменьшены на 4,9 дня.

Ключевые слова: закрытая сочетанная травма груди и живота, травматическая болезнь, прогнозирование, шок.

ANNOTATION

Dlugokanskiy Dmitriy Michaylovich. The complicated process of traumatically illness at closed thoracoabdominal damages. - Manuscript.

Thesis for candidate's of medical sciences degree by specialty - 14.01.03.- Surgery. The Kharkov State Medical University of the Ministry of Public Health of the Ukraine, Kharkov, 2000.

...