Ортопедическая стоматология

Размещено на http://www.allbest.ru/

Оглавление

1. Клиническая картина при частичном отсутствии зубов

2. Классификации

3. Особенности обследования пациента

4. Съемные протезы

5. Бюгельные протезы

6. Особенности ортопедического лечения больных с хроническими заболеваниями слизистой оболочки рта

Литература

1. Клиническая картина при частичном отсутствии зубов

После частичной потери зубов зубной ряд претерпевает значительные изменения. Клиническая картина при этом весьма разнообразна и зависит от количества удаленных зубов, расположения зубов в зубном ряду, от их функции, вида прикуса, состояния пародонта и твердых тканей, а также от общего состояния пациента.

В случае отсутствия передних зубов у больных преобладают жалобы на эстетический недостаток, нарушение речи, разбрызгивание слюны при разговоре, невозможность откусывания пищи. При отсутствии жевательной группы зубов пациенты жалуются на нарушение акта жевания (надо учесть, что эта жалоба становится доминирующей лишь при отсутствии значительного числа зубов), чаще жалуются на неудобства при жевании, травмирование и болезненность слизистой оболочки десны. Нередки жалобы на эстетический недостаток в случае отсутствия премоляров на верхней челюсти. При сборе анамнестических данных необходимо установить причину удаления зубов, а также выяснить, проводилось ли ранее ортопедическое лечение, и если проводилось, то с помощью каких конструкций зубных протезов.

При отсутствии передних зубов на верхней челюсти, как правило, лицевые симптомы отсутствуют, но может наблюдаться некоторое западение верхней губы. При отсутствии большого количества зубов часто отмечается западение мягких тканей щек и губ. Если отсутствуют зубы на обеих челюстях без сохранения антагонистов, возможно снижение высоты нижнего отдела лица.

Опрос и обследование при частичной потере зубов проводят по традиционной схеме, а именно - выясняют историю жизни и настоящего заболевания, проводят внешний осмотр, осмотр полости рта, имеющихся зубных протезов, пальпацию, зондирование, определение устойчивости зубов и др. Обязательно проводят рентгенологическое исследование предполагаемых опорных зубов и их пародонта. Важно определить локализацию дефекта зубного ряда и его протяженность, наличие антагонирующих пар зубов, состояние твердых тканей оставшихся в полости рта зубов, слизистой оболочки и пародонта, оценить профиль окклюзионной поверхности зубных рядов.

Частичная потеря зубов характеризуется нарушениями непрерывности зубного ряда, распадом зубного ряда на самостоятельно действующие функционирующие и нефункционирующие группы зубов, функциональной перегрузкой пародонта оставшихся зубов, деформацией окклюзионной поверхности зубов, нарушением функции жевания и речи, изменениями в височно-нижнечелюстном суставе, нарушением эстетических норм и т.д.

При этом одни изменения могут наблюдаться сразу после потери зубов, а другие развиваются через определенное время.

Частичным отсутствием зубов считается отсутствие от 1 до 15 зубов. Если дефект зубного ряда ограничен зубами с двух сторон, то это включенный дефект, если дефект ограничен только с медиальной стороны - концевой дефект.

2. Классификации

Известно много классификаций частичного отсутствия зубов. По Е.И. Гаврилову различают 7 классов.

Классификация дефектов зубных рядов по Е.И. Гаврилову: 1 - односторонний концевой дефект; 2 - двусторонние концевые дефекты; 3 - односторонний включенный дефект бокового отдела зубного ряда; 4 - двусторонние включенные дефекты боковых отделов зубного ряда; 5 - включенный дефект переднего отдела зубного ряда; 6 - комбинированные дефекты; 7 - одиночно сохранившийся зуб

Поэтому с целью удовлетворения практических потребностей созданы более простые классификации на основе признаков, наиболее важных для клиницистов, а именно: локализация дефекта в зубном ряду; его ограниченность с одной или двух сторон зубами; наличие зубов-антагонистов. Наиболее распространенной и признанной сегодня является классификация Кеннеди, в которой различают 4 основных класса:

I - двусторонние концевые дефекты;

II - односторонний концевой дефект;

III - включенный дефект в боковом отделе;

IV - включенный дефект в переднем отделе зубного ряда.

Классификация Кеннеди наиболее проста для использования и дает возможность выбора рациональной конструкции зубного протеза, соответствующей для данной клинической ситуации. Первые три класса могут иметь подклассы, определяемые числом дополнительных дефектов зубного ряда.

Если в одном и том же зубном ряду имеется несколько дефектов разной локализации, то в этом случае дефект зубного ряда относят к меньшему по разряду классу.

Классификация Кеннеди не дает представления о функциональном состоянии зубных рядов, что является важным для выбора конструкции кламмеров и способа распределения нагрузки между опорными зубами и слизистой оболочкой. Поэтому кроме определения класса дефекта зубного ряда при выборе конструкции съемного протеза необходимо учитывать как функциональное состояние пародонта опорных зубов и зубов-антагонистов, так и соотношение антагонирующих групп зубов и зубных рядов верхней и нижней челюстей в целом. При этом важным являются также состояние слизистой оболочки беззубых участков альвеолярных гребней, их форма и размеры.

3. Особенности обследования пациента

Как известно, методы обследования больного с частичным отсутствием зубов в клинике ортопедической стоматологии принято делить на субъективные и объективные.

К объективным методам обследования относятся: внешний осмотр; осмотр органов полости рта; изучение состояния зубов; определение вида прикуса; исследование слизистой оболочки полости рта, десен, альвеолярных гребней и нёба; рентгенологическое обследование; электроодонтодиагностика; изучение диагностических моделей; составление одонтопародонтограммы и ряд других.

При сборе общего анамнеза следует обратить внимание на перенесенные и сопутствующие заболевания, особенно на те, которые могли бы сыграть роль в развитии и поддержании заболеваний зубочелюстной системы. Врач должен отметить в медицинской карте хронические заболевания, которые могут повлиять на выбор тактики ортопедического лечения. Особенно это касается заболеваний сердечнососудистой системы, заболеваний желудочно-кишечного тракта, хронических инфекционных заболеваний.

Путем расспроса врач может выяснить, когда и по какой причине были удалены зубы, обращался ли пациент ранее к стоматологу, пользовался ли больной зубными протезами, сроки пользования ими.

Осмотр органов полости рта врач производит с помощью стоматологического зеркала, зонда и пинцета. При визуальном осмотре, зондировании, пальпации, перкуссии врач определяет состояние каждого зуба, начиная с крайнего жевательного зуба верхней челюсти, справа до крайнего жевательного зуба слева, затем с крайнего жевательного зуба нижней челюсти слева до крайнего жевательного зуба справа. При этом врач обращает внимание на цвет, анатомическую форму и целостность коронки зуба, подвижность зубов, наличие и степень атрофии пародонта оставшихся зубов.

В ходе обследования зубочелюстной системы врач выявляет наличие и определяет форму вторичного перемещения зубов.

Если во рту у пациента имеются несъемные зубные протезы, врач отмечает их состояние, прилегание края коронок к шейкам зубов, отношение края коронок к десне, наличие стертости коронок, сохранность фиксирующего материала, отношение промежуточной части мостовидного протеза к десне. Если у пациента имеются съемные протезы, врач должен обратить внимание на прилегание их базиса к протезному ложу, балансирование, контакты с зубами-антагонистами при смыкании зубов, состояние кламмеров, гигиеническое состояние протезов.

При обследовании пациента в клинике ортопедической стоматологии является важным также определение вида прикуса. Необходимо изучить состояние слизистой оболочки полости рта, десен, альвеолярных гребней, обращая внимание на цвет, наличие гиперемии, отечности.

Пальпаторно необходимо выявить наличие острых костных выступов, корней зубов, определить состояние слизистой оболочки. В процессе обследования пациента врач обращает внимание и отмечает в амбулаторной истории болезни: форму вестибулярного ската альвеолярного гребня (отлогая, отвесная, с навесами); форму свода твердого нёба (высокий, средний, плоский); форму сагиттального шва (плоский вогнутый, выпуклый, вытянутый вогнутый).

Врач устанавливает наличие нёбного утолщения - торуса, который пальпаторно определяется при выпуклой форме сагиттального нёбного шва.

Важно определить выраженность ориентира задней границы твердого нёба, слепых ямок, выраженность атрофии альвеолярного отростка или альвеолярной части. При этом нужно также описать форму альвеолярного гребня (овальная, острая, плоская и грибовидная), выявить наличие острых костных выступов (экзостозов), зубных корней, определить выраженность щечных складок (боковых, срединной), описать форму и выраженность слизистого бугорка в ретромолярной зоне, пальпировать подъязычную область, определить выраженность челюстно-подъязычной линии, установить образования, осложняющие проведение ортопедического лечения.

При исследовании височно-нижнечелюстных суставов следует выявить степень открывания рта (полное, неполное, свободное, затрудненное) и наличие боли и хруста в области сустава при движениях нижней челюсти, наличии болезненных участков при пальпации в области сустава, характер движения нижней челюсти (плавное, прерывистое, отклонение нижней челюсти при открывании рта, смещение вправо и влево).

Рентгенологические исследования проводятся по мере необходимости (по показаниям) в следующих случаях:

· зубы с большими пломбами;

· ранее покрытые коронками;

· зубы с измененным цветом;

· подвижные зубы;

· зубы с повышенной стираемостью;

· зубы с подозрением на наличие кариозной полости на контактной поверхности;

· системное и очаговое поражение пародонта;

· при необходимости контроля качества пломбирования корневых каналов;

· при подозрении на наличие корня.

При описании рентгеновского снимка зубов следует обратить внимание на следующее:

· состояние периодонтальной щели, наличие костного кармана;

· состояние канала корня, характер его заполнения пломбировочным материалом (неполное, до верхушечного отверстия, за верхушку корня);

· патологические изменения периапикальных тканей в области верхушки корня (разрежение костной ткани, с четкими и нечеткими границами, уплотнение костной ткани);

· форму корня зуба: прямая, искривленная;

· изменения в области коронки зуба (кариозный процесс, неплотное прилегание пломбы, искусственной коронки, свисание пломбы на десневой край);

· атрофию межзубной и межлуночковой перегородки.

На рентгенограмме височно-нижнечелюстного сустава необходимо обратить внимание на положение головки нижней челюсти, ширину суставной щели, структурные изменения элементов сустава.

После определения класса дефекта каждого зубного ряда в отдельности необходимо установить взаимоотношение оставшихся зубов в состоянии центральной окклюзии и относительного физиологического покоя нижней челюсти. С этой целью определяют центральную окклюзию. Необходимо проверить, не изменилась ли высота нижнего отдела лица, не произошло ли дистальное смещение нижней челюсти, а также оценить положение сохранившихся зубов по отношению к окклюзионной плоскости. Различные отклонения особенно хорошо выявляются при установлении с помощью окклюзионных валиков оптимальной высоты нижнего отдела лица в положении центральной окклюзии и свидетельствуют о развитии осложнений.

Выявление топографии частичного отсутствия зубов, определение его класса, а также характер жалоб пациента позволяют с определенностью говорить о наличии данной нозологической формы. Диагноз "частичное отсутствие зубов" может быть установлен только в тех случаях, если при проведении дополнительных исследований не выявлены никакие другие изменения в органах и тканях системы.

Частичное отсутствие зубов должно быть дифференцировано от сопутствующих, сочетающихся с ним заболеваний. Упущение заболеваний пародонта (начальная стадия локализованного пародонтита без видимой картины воспаления и патологической подвижности зубов, при отсутствии субъективных ощущений) и деформаций зубных рядов приведет к ошибочному выбору метода лечения.

В тех случаях, когда частичная потеря зубов сочетается с повышенным стиранием твердых тканей коронок сохранившихся зубов, принципиально важно установить, имеется или нет снижение высоты нижнего отдела лица. Это существенно влияет на весь план лечения.

После обследования больного и постановки диагноза следует составить план лечебных мероприятий, который должен включить подготовительные мероприятия, без которых ортопедическое лечение не может быть проведено.

Полное и всестороннее обследование больного при частичной потере зубов и постановка правильного диагноза позволяют врачу определить наличие показаний и объем подготовки зубочелюстной системы к ортопедическому лечению и планировать наиболее рациональную конструкцию съемных протезов. В противном случае могут быть допущены ошибки, которые в последующем могут привести к функциональной перегрузке зубов, травмированию слизистой оболочки, ускорению процесса атрофии костной ткани протезного ложа, проблемам с адаптацией к протезам, нарушению функции рецепторов в полости рта и др.

Неполное или некачественное обследование больных при частичной потере зубов может привести к неполноценной или неправильной подготовке полости рта к протезированию, что в последующем может отразиться на эффективности протезирования.

4. Съемные протезы

Одним из осложнений, характерным для протезирования съемными протезами независимо от конструкции, является нарушение дикции. Жалобы больных на дефекты речи в процессе адаптации к съемным зубным протезам неизбежны и зависят от размеров и границ базиса съемного пластиночного протеза, расположения и толщины дуги опирающегося протеза, размера зубов, постановки искусственных зубов, рельефа внутренней поверхности базиса протеза верхней челюсти. В каждом конкретном случае следует подробно выяснять претензии больных к дикции, чтобы учитывать их при моделировании базиса и постановке искусственных зубов. При произнесении некоторых звуков в различных европейских языках нарушение дикции может вызывать поперечное (в средней части нёба) расположение дуги опирающегося протеза, что особенно важно для переводчиков. В таких случаях желательно проводить предварительный фонетический контроль дикции с восковой конструкцией базиса или дуги. В последнее время для этих целей применяют светоотверждаемые моделировочные пластмассы. Отсутствие плотного контакта верхних передних зубов с нижними, наклон зубов, наличие диастемы, трем также оказывают значительное влияние на дикцию. Во время лечения больных с повышенными требованиями к фонетике необходимо внимательно контролировать произнесение губных, зубных и нёбных фонем. В некоторых случаях требования к дикции, эстетике или устойчивости протеза при жевании приходят между собой в непреодолимое противоречие. Например, при постановке зубов строго посередине гребня значительно уменьшается "место для языка", уменьшается зубная дуга, может западать губа и др. В этих случаях следует либо готовить дополнительные протезы специального назначения: для еды, пения, игры на духовых инструментах и прочее, либо идти на компромисс.

Съемные пластиночные протезы

При лечении съемными пластиночными протезами с удерживающими кламмерами жевательное давление полностью распределяется на слизистую оболочку, что может приводить к развитию гиперемии, эрозии слизистой оболочки под протезом. Удерживающие кламмеры передают на зубы горизонтальный компонент жевательной нагрузки, что негативно сказывается на состоянии пародонта.

Тактические и технические ошибки:

· - ошибки при определении центрального соотношения челюстей;

· - ошибки при снятии оттиска (должны быть просняты: альвеолярный отросток, альвеолярная часть, тяжи и уздечки, переходная складка);

· - неточности при получении оттисков из-за неправильного выбора оттискного материала - значительная компрессия или деформация слизистой оболочки (травма слизистой оболочки, разлитая гиперемия альвеолярного отростка);

· - неправильный выбор формы, размера искусственных зубов;

· - недостаточно выражены окклюзионные контакты, неправильно расположены зубы по отношению к вершине альвеолярного гребня;

· - отсутствие изоляции в области острых костных выступов;

· - отсутствие изоляции или чрезмерная изоляция нёбного валика;

· - удлиненный, укороченный или истонченный край протеза;

· - повреждения модели;

· - деформация модели при прессовании пластмассы;

· - ошибки при проверке конструкции протеза;

· - неумение правильно оценить качество протезов;

· - плохо проведена беседа с пациентом о правилах пользования протезом, сроках контрольных осмотров;

· - множественные коррекции.

Осложнения:

· - плохая фиксация и устойчивость протезов;

· - осложнения со стороны височно-нижнечелюстного сустава при неправильном определении центрального соотношения или высоты нижнего отдела лица;

· - баланс протеза;

· - перегрузка пародонта опорных зубов;

· - микротравмы десневого края и межзубных сосочков;

· - декубитальные язвы, эрозии;

· - травматический папилломатоз;

· - образование "болтающегося" альвеолярного гребня.

Учитывая многие из вышеизложенных осложнений, в большинстве случаев при лечении частичного отсутствия зубов следует отдавать предпочтение бюгельным протезам. Применение съемного пластиночного протеза там, где показано использование бюгельного, следует считать врачебной ошибкой. зуб стоматология протезирование прикус

Данные обследования альвеолярного отростка, альвеолярной части и слизистой оболочки, покрывающей его (ее подвижность, податливость), должны быть положены в основу выбора оттискного материала. В тех случаях, когда слизистая оболочка альвеолярного гребня, особенно по его вершине, неподвижна, но равномерно податлива, применяют материалы, оказывающие давление на слизистую оболочку и вызывающие ее компрессию - термопластические материалы. Этим достигается сдавливание наиболее податливых участков слизистой оболочки в процессе приема пищи. Одновременно уменьшается экскурсия пластиночного протеза, что, в свою очередь, позволяет уменьшить нагрузку на пародонт опорных зубов.

Оттискные массы вызывают компрессию слизистой оболочки протезного ложа, предел сжатия которой прямо пропорционален степени податливости и обратно пропорционален пластичности оттискного материала. При выборе оттискного материала следует помнить, что сдавливание наиболее податливых участков не должно превышать половины их физиологических возможностей податливости.

При обнаружении легкоподвижных в горизонтальной плоскости (смещаемых при пальпации) участков слизистой оболочки протезного ложа, особенно на вершине альвеолярного гребня, нужно применять только разгружающие оттиски с использованием жидкотекучих масс. Такая тактика при снятии оттиска дает возможность избежать деформации мягких тканей (расплющивание, смещение с образованием складок). Целенаправленный выбор оттискного материала позволяет предупредить одно из осложнений - травму слизистой оболочки.

Декубитальные язвы, эрозии в области протезного ложа могут возникать и при неправильной фиксации центральной окклюзии или центрального соотношения челюстей за счет концентрации жевательного давления на малой площади, поэтому, прежде чем проводить коррекцию протеза, необходимо точно установить причину осложнения. В случаях, когда обнаружено незначительное нарушение окклюзионных соотношений, достаточно сошлифовать участок на окклюзионной поверхности зуба. Декубитальные язвы по переходной складке возникают в случаях удлинения или укорочения края протеза, истончения или чрезмерного его объема. В зависимости от индивидуальной чувствительности эти повреждения сопровождаются резкой болью, но в небольшом числе случаев протекают безболезненно. Безболезненная хроническая травма слизистой оболочки протезного ложа часто приводит к развитию папиллом (травматический папилломатоз). Перерождение папиллом может произойти в результате постоянного механического раздражения, легкой ранимости их, частого изъязвления и развития воспалительного процесса в строме опухоли. Случаи перерождения папиллом в плоскоклеточный рак свидетельствуют о необходимости их иссечения (особенно упорно растущих). С целью предупреждения развития рубцов перед оперативным вмешательством изготавливают съемные протезы. После адаптации больных к протезам папилломы или фибромы иссекают хирургическим путем. Через 5-6 дней, когда сняты швы, производят лабораторное перебазирование (лучше эластичной) пластмассой. Это препятствует образованию стойких рубцов в толще слизистой оболочки. Если врач решает фиксировать протез сразу же после операции, то край протеза следует изготовить из эластичной пластмассы. При папилломатозе после оперативного вмешательства в области твердого нёба показано изготовление двухслойных дифференцированных базисов с эластичным слоем.

Как осложнение при вовремя не исправленной врачебной или технологической ошибки возникает разлитое воспаление слизистой оболочки протезного ложа, вызванное балансом протеза. Причинами баланса могут быть изготовление протезов по деформированным оттискам, недостаточная изоляция нёбного валика, деформация базиса при извлечении протеза из кюветы, его отделке и полировке, некачественная припасовка готового съемного протеза. Но главной ошибкой является то, что врач фиксирует в полости рта протез, который балансирует. Попытка устранить баланс активацией кламмеров приносит еще больший вред. Следует помнить, что если после тщательной припасовки баланс не устранен, то протез подлежит переделке.

Наиболее сложные для коррекции случаи, когда больные предъявляют жалобы на боль и жжение под базисом протеза. Это может быть следствием ряда причин, которые врач должен последовательно выявить с тем, чтобы провести дифференциальную диагностику, выяснить причину и выбрать тактику дальнейших мероприятий или уменьшить вредное воздействие имеющегося протеза. Причины возможной боли или жжения слизистой оболочки под протезом следующие: травма слизистой оболочки вследствие несоответствия микрорельефа внутренней поверхности протеза рельефу слизистой оболочки протезного ложа, компрессии слизистой оболочки при неправильном получении оттиска (неправильно выбран оттискной материал, неправильно выбран метод получения оттиска в зависимости от типа слизистой оболочки рта), неправильной постановки искусственных зубов и возникающей из-за этого локальной перегрузки слизистой оболочки протезного ложа, отсутствия изоляции торуса, экзостозов и других участков слизистой оболочки без подслизистого слоя.

Дифференциально-диагностическим признаком таких осложнений является наличие локальных воспалительных изменений слизистой оболочки протезного ложа, которые определяются визуально по ее гиперемии или изъязвлению либо путем окраски слизистой оболочки раствором Шиллера-Писарева.

Токсическое воздействие пластмассового базиса съемного зубного протеза на слизистую оболочку возможно из-за некачественной полимеризации пластмассы, и как следствие - чрезмерное наличие в ней свободного мономера, оказывающего выраженное токсико-аллергическое действие. Для уменьшения содержания мономера предложены различные способы деполимеризации - повторная термообработка в гипсовой форме, ультрафиолетовое, ультразвуковое облучение, использование вакуума и др. При обследовании больного в этом случае также наблюдается гиперемия слизистой оболочки протезного ложа, но она носит не локализованный, а разлитой, диффузный характер.

Все чаще встречается повышенная чувствительность больных к красителям, находящимся в базисных пластмассах. Такое осложнение не следует считать врачебной или технической погрешностью или ошибкой, так как оно связано с побочным действием базисных материалов съемных зубных протезов, особенно пластиночного типа. К побочному действию пластмассовых пластиночных протезов относится "парниковый эффект", связанный с нарушением терморегуляции слизистой оболочки нёба, покрытого пластмассой, плохо проводящей тепло. Нередко изготовление металлического базиса устраняет эти осложнения. Для диагностики аллергической реакции на краситель или акриловую группу базисной пластмассы проводят лечебно-диагностическую пробу с серебрением базиса, пробу с экспозицией, лейкопеническую пробу и специальные аллергологические тесты (последние проводит только специалист-аллерголог).

Жжение под протезом может наблюдаться у больных с общесоматической патологией, снижающей резервные силы слизистой оболочки рта, в том числе зоны протезного ложа: при сахарном диабете, алкоголизме, СПИДе, после лучевой терапии и пр. В этих случаях следует изготавливать бюгельные протезы, а при невозможности, из-за малого числа сохранившихся зубов, пластиночные протезы с опорно-удерживающими кламмерами и базисами с мягким слоем.

Нередкой причиной жжения может быть неудовлетворительный гигиенический уход за протезами и как следствие скопление микрофлоры на внутренней поверхности базиса протеза, продукты жизнедеятельности которой обладают токсическим воздействием на слизистую оболочку. Для профилактики подобного осложнения необходимо в день наложения и фиксации протеза проводить с каждым больным специальную беседу о правилах пользования и ухода за съемными зубными протезами.

Введение в полость рта съемных протезов любой конструкции ведет к перестройке всей рефлексогенной зоны, но предположение о естественной (вплоть до болевой) реакции организма на инородное тело ошибочно. Врачебная тактика, рассчитанная на то, что больной дезориентирован из-за введения в очень чувствительную зону искусственного тела и может предъявлять специфические жалобы, не оправдана. Протез любой конструкции, нарушая сенсорные функции, не должен вызывать болевых ощущений. Следовательно, болевая реакция на введение в полость рта протеза любого вида свидетельствует (если у больного не отмечено психопатических осложнений) о тех или иных качественных недостатках протеза.

5. Бюгельные протезы

Характерной особенностью бюгельных (дуговых, опирающихся) протезов является распределение жевательного давления на опорные зубы и слизистую оболочку. При их изготовлении возможны следующие ошибки и осложнения.

Тактические и технические ошибки:

· - неправильное расположение экваторной линии при проведении парал-лелометрии;

· - ошибки при определении центрального соотношения челюстей (центральной окклюзии);

· - погрешности при снятии оттиска;

· - погрешности при литье каркаса бюгельного протеза;

· - удлиненный, укороченный или истонченный край протеза;

· - повреждение гипсовой модели;

· - деформация модели при прессовке пластмассы;

· - ошибки при проверке конструкции протеза;

· - неумение правильно оценить качество протезов;

· - плохо проведена беседа с пациентом о правилах пользования протезом, сроках контрольных осмотров;

Осложнения:

· - плохая фиксация и стабилизация протезов;

· - нарушение дикции;

· - поломка протеза и кламмеров;

· - баланс протеза из-за погрешностей при получении оттисков и техническом изготовлении;

· - перегрузка пародонта опорных зубов;

· - гиперемия слизистой оболочки и эрозии на протезном ложе;

· - множественные коррекции.

При лечении больных с частичным отсутствием зубов с помощью съемных зубных протезов могут возникнуть осложнения из-за допущенных врачебных ошибок и технических погрешностей при изготовлении протезов или вследствие побочного действия материала съемных зубных протезов. В этих случаях больные могут предъявлять следующие типичные жалобы: на неудовлетворительность фиксации съемных зубных протезов; нарушение дикции; боль или жжение под протезом; поломки деталей протезов; косметические дефекты.

Неудовлетворительная фиксация (устойчивость) съемного зубного протеза может быть следствием атипичной формы опорных зубов, неправильного расположения удерживающей части кламмера относительно линии обзора. Опорные зубы при кламмерной фиксации должны иметь хорошо выраженный экватор и достаточную высоту коронки, в противном случае необходимо предварительно изготовить на опорные зубы искусственные коронки. Покрывать коронками опорные зубы с атипичной формой необходимо в случаях, если они имеют форму треугольника или обратного конуса, восстановлены с вестибулярной стороны пломбами или поражены клиновидным дефектом.

Неудовлетворительная фиксация бюгельного протеза может быть связана с неправильным положением ретенционной части опорно-удерживающего кламмера относительно экваторной линии, т.е. находится выше нее между экватором и жевательной поверхностью либо заходит под линию на глубину менее 0,25 мм. Для устранения этого осложнения необходимо тщательно определять линию обзора и наносить ее на гипсовую модель, а также пользоваться калибрами для определения глубины ретенции.

Одним из осложнений при лечении больных с частичным отсутствием зубов бюгельными протезами является поломка: перелом базиса, откол искусственных зубов, перелом кламмера. Перелом базиса съемного зубного протеза чаще всего происходит в результате его чрезмерного истончения. Отлом ретенционной части опорно-удерживающего кламмера возможен из-за чрезмерной глубины ретенции - в результате ошибок при параллелометрии или ее перемещения к шейке зуба врачом из косметических соображений. Чтобы предупредить необходимость подгибания кламмеров, рекомендуем определять линию улыбки, наносить ее на рабочую модель и учитывать при проведении параллелометрии и выборе конструкции протеза. Такие ошибки встречаются реже, если параллело-метрию проводит лечащий врач либо перед моделировкой каркаса после парал-лелометрии, проведенной самостоятельно техником, выбранная конструкция согласовывается с врачом. Кроме того, опорно-удерживающие кламмеры из кобальтохромовых сплавов должны моделироваться с учетом следующего правила: удерживающая (ретенционная) часть плеча кламмера должна быть как минимум вдвое короче опорной части. В противном случае возможны либо поломки кламмеров, либо неудовлетворительная фиксация протеза.

Эстетические дефекты, выявляемые больными, часто связаны с несовпадением цвета, размера или формы зубов, неестественным цветом искусственной десны, а также с неэстетической постановкой искусственных зубов или расположением кламмеров.

Диагностические и тактические ошибки, осложнения при ортопедическом лечении больных с частичным отсутствием зубов

В результате осложнений при кариесе и пульпите, периодонтите, пародонтите, травмах и оперативных вмешательствах по показаниям удаляют один или несколько зубов.

Отметим, что применение мостовидного протеза с опорой на центральный или боковой резец и второй премоляр при отсутствии бокового резца или клыка и первого премоляра и в подобных ситуациях, а также при большем дефекте может привести к патологическим изменениям в периодонте, появлению подвижности зубов и в конечном итоге к их удалению.

Такой же результат дает применение консольных протезов, замещающих концевые дефекты в области боковых зубов независимо от числа опорных зубов. Под влиянием консоли в пародонте, особенно со стороны искусственных зубов, происходят рассасывание костной ткани, расширение периодонтальной щели в пришеечной трети и половины длины стенки лунки. Наклон опорных зубов в дистальном направлении обусловливает внедрение консоли в слизистую оболочку, образование декубитальных язв (пролежней) и нарушение окклюзи-онных контактов. Нарушение окклюзионных контактов и перенос центра разжевывания пищи на противоположную сторону или на группу передних зубов вызывают в дальнейшем развитие травматического пародонтита этой группы зубов.

Обосновать количество опорных зубов при изготовлении мостовидного протеза можно путем анализа одонтопародонтограммы.

Врачебные ошибки при определении числа опорных зубов в мостовидном протезе могут быть связаны также с неправильной оценкой состояния тканей пародонта. Обычно они выступают следствием недостаточно внимательного обследования больного.

Следует подчеркнуть, что включенные дефекты не всегда являются показанием к применению несъемных видов протезов. Например, к включенным дефектам относят дефекты в результате потери клыка, двух премоляров и первого моляра на одной или двух сторонах. Такие дефекты не являются показанием к применению несъемных видов протезов. Использование мостовидных протезов недопустимо при потере всех резцов и клыков одной челюсти. В этих случаях изготовление мостовидных протезов с опорными коронками на первые премоляры, как правило, ведет к их перегрузке.

При дефектах I класса показано применение как съемных пластиночных, так и опирающихся протезов, причем их конструкция зависит от числа сохранившихся зубов, высоты их коронковых частей, состояния альвеолярных отростков и альвеолярной части, формы твердого нёба. При потере вторых и первых моляров увеличивается длина концевых дефектов, а вместе с ними и площадь базиса съемного протеза. При потере клыков (даже одного) расширяются показания к использованию пластиночных и сужается показание к применению опирающихся протезов. Это объясняется тем, что опорными зубами должны служить резцы, что может привести к их расшатыванию. При этой клинической картине (потеря клыка) в конструкции опирающегося протеза необходимо предусмотреть многозвеньевой оральный или орально-вестибулярный кламмер с амортизатором давления, способствующий шинированию и распределению жевательного давления между оставшимися передними зубами и альвеолярным гребнем.

При дистальных дефектах зубных рядов и высокой болевой чувствительности слизистой оболочки протезного ложа, а также при подвижной слизистой оболочке на альвеолярном гребне, острых костных выступах даже при значительном по протяженности дефекте желательно применять съемные пластиночные протезы с расширенной границей базиса протеза и опорно-удерживающими кламмерами.

Проведя аналогичный анализ различных клинических случаев, приходим к выводу, что опирающиеся протезы следует применять в начальных стадиях частичного отсутствия зубов. По мере утраты зубов и увеличения протяженности беззубого участка альвеолярного гребня расширяются показания к применению съемных пластиночных протезов.

Ортопедическое лечение больных с частичной или полной потерей жевательных зубов, осложненной снижением высоты нижнего отдела лица, дистальным смещением нижней челюсти и функциональными изменениями в жевательной мускулатуре и височно-нижнечелюстном суставе, а также больных с явлениями осложнений при пользовании мостовидными и съемными протезами необходимо проводить в два этапа, применяя:

· корригирующие каппы или временные лечебные протезы;

· постоянные ортопедические аппараты и протезы.

С точки зрения последствий наиболее важен первый, основополагающий клинический этап -составление подробного плана лечения на основе тщательного всестороннего обследования больного и установления диагноза.

На этом этапе возможны диагностические ошибки:

· неправильное определение показаний к выбору метода лечения;

· неправильно выбрана конструкция протеза;

· неправильно определена этапность лечения;

· не проведен анализ диагностических моделей; не определена высота нижнего отдела лица;

· не проведена параллелометрия на диагностических моделях;

· необоснованное депульпирование зубов;

· не диагностировано состояние хронического пульпита или периодонтита, не определены показания к пломбированию канала зуба;

· не диагностировано снижение высоты нижнего отдела лица;

· не диагностирована патология височно-нижнечелюстного сустава;

· не диагностировано состояние пародонта;

· не определены показания к удалению зуба;

· неправильно определен цвет искусственной коронки, искусственных зубов.

6. Особенности ортопедического лечения больных с хроническими заболеваниями слизистой оболочки рта

Хронические травматические протезные стоматиты протекают в виде хронических декубитальных язв, которые, как правило, располагаются на границе базиса протеза, имеют обычно щелевидную форму, окружены валиком отечной слизистой оболочки синюшного цвета, наплывающей на край протеза. Иногда отмечают гиперпластические разрастания слизистой оболочки. Возможно образование доброкачественных опухолей: фибром, одиночных или множественных папиллом.

Хронические воспалительные процессы слизистых оболочек полости рта возможны при наличии поддесневых зубных отложений, раздражении краями зубных протезов (искусственных коронок, опорными и седловидными элементами, пломбами), при отсутствии контактных пунктов, заболеваниях пародонта, прикусывании во время жевания, снижении высоты нижнего отдела лица, дискинезии языка, аномалиях положения отдельных зубов и прикуса. Поддержанию данных процессов способствует ксеростомия (сухость) слизистой оболочки при заболеваниях слюнных желез, синдроме Шегрена, нарушениях обменных процессов, таких, как диабет, подагра, при кандидозе.

При хронических воспалительных процессах, вызванных механической травмой, а также токсико-химическим воздействием конструкционных материалов, ортопедическое лечение направлено на устранение этиологического фактора, а также на предупреждение этих факторов. Перед изготовлением нового протеза следует исключить пользование конструкциями, вызвавшими реакцию подлежащих тканей полости рта, на срок от 3-5 дней до 2 нед. В это время рекомендуют полоскание полости рта антисептическими и противовоспалительными растворами. При наличии папилломатозных поражений, доброкачественных или злокачественных опухолей проводят удаление разросшихся тканей оперативным путем. Планировать новую конструкцию следует таким образом, чтобы максимально разгрузить слизистую оболочку протезного ложа, используя для этого все имеющиеся в арсенале ортопеда-стоматолога способы механической фиксации (дополнительные опорные элементы, увеличение площади базисов, кламмеры, аттачмены, имплантаты и др.). Новую конструкцию целесообразно изготавливать из инертных материалов с соблюдением технологии. При необходимости можно использовать эластические материалы для мягкого слоя базиса. Очень важен принцип законченности лечения: врач должен убедиться, что ткани протезного ложа не травмируются и пациент адаптировался к конструкции зубного протеза.

Плоский лишай относится к числу самых упорных, резистентных к лечению заболеваний и протекает в виде субъективных ощущений в виде сухости, пощипывания и болезненности слизистой оболочки полости рта. Также данное заболевание может сопровождаться высыпаниями на коже, слизистых оболочках пищевода, половых органов, уретры. Для плоского лишая характерны высыпания ороговевших папул мелкой полигональной формы. При слиянии таких папул образуются бляшки, но чаще возникает рисунок, напоминающий кружева, круги или сетку.

Лейкоплакия - ороговение слизистой оболочки полости рта при ее хроническом раздражении. При данном заболевании, которое относится к предраковым, утолщается слизистая оболочка с изменением цвета щек, языка, дна полости рта, нижней губы и углов рта.

Наличие хронических заболеваний слизистой оболочки полости рта требует проведения комплексного и местного консервативного лечения. Без совместного лечения общесоматического заболевания с терапевтами, эндокринологами и другими специалистами местное лечение не будет иметь существенного успеха.

При самостоятельных хронических заболеваниях слизистой оболочки полости рта местная терапия имеет временами решающее значение, так как она проводится с учетом этиологического фактора, патогенеза и определенной симптоматики.

Важные условия лечения - устранение местных раздражающих факторов и санация полости рта. Гигиенический уход за полостью рта - обязательное условие успешного консервативного лечения.

Местно обычно назначают средства для аппликационной анестезии, которые непосредственно влияют на нервные окончания, блокируя передачу возбуждения в первую очередь с немиелиновых волокон типа С, проводящих болевую чувствительность. При болезненности, эрозировании или изъязвлениях используют обволакивающие средства. В зависимости от картины хронического процесса для влияния на его патофизиологические механизмы используют нестероидные противовоспалительные средства, глюкокортикоиды. Противомикробные средства назначают с учетом этиологии заболевания, его клинической картины, а главное, с учетом чувствительности к ним микроорганизмов. Для локальной терапии лишь при тяжелых формах заболеваний назначают антибиотики. При наличии грибковых поражений используют препараты, которые действуют только на грибы и на микробные ассоциации. Для местной терапии при гнойно-воспалительных заболеваниях применяют протеолитические ферменты. Обычно эти препараты назначают при язвенных стоматитах, многоформной экссудативной эритеме, хроническом рецидивирующем афтозном стоматите, пролежнях и др. Для улучшения регенерации слизистых оболочек используют кератопластические препараты. При преобладании процессов ороговения эпителия и эпидермиса, наоборот, воздействуют на очаги кератолитическими препаратами.

Неотъемлемой частью лечебных мероприятий являются физические методы терапии, которые не только влияют на клетки и ткани, но и оказывают рецепторное действие, положительное для центральной нервной системы и гемодинамики. Эти методы противопоказаны при декомпенсированных стадиях заболеваний сердечно-сосудистой системы, новообразованиях, активной форме туберкулеза, беременности, острых инфекционных заболеваниях, болезнях крови, индивидуальной непереносимости, изъязвлении и гнойных процессах слизистой оболочки полости рта.

При хронических заболеваниях слизистой оболочки полости рта: плоском лишае, лейкоплакии, лейкокератозе, системной красной волчанке, ан-гулярных хейлитах (заедах) - ортопедические мероприятия являются важнейшими в комплексном лечении.

Протезирование может осложнить течение хронического заболевания слизистых оболочек полости рта, особенно если участки поражения граничат с конструкцией зубного протеза. Раздражение от непосредственного давления усиливает воспалительный процесс, обусловливает обострение заболеваний и даже переход в злокачественную форму, поэтому наиболее рациональными для применения являются мостовидные или бюгельные конструкции протезов. Применение съемных протезов при красном плоском лишае, лейкоплакии и лейкокератозах, системной красной волчанке должно быть по возможности исключено. Части протеза, прилегающие к пораженным участкам должны иметь гладкие, хорошо отполированные поверхности, кламмеры должны быть скрытыми или широкими, плотно охватывать зубы без зазора между кламмером и коронкой зуба. Конструкционные материалы следует выбирать из инертных материалов. Желательно отдавать предпочтение сплавам благородных металлов, керамическим конструкциям, комбинированным протезам. Для базисов можно рекомендовать сплавы титана. Для несъемных протезов предпочтительны серебряно-палладиевые сплавы. В съемных протезах необходимо моделировать плавный зубодесневой переход без глубоких межзубных промежутков.

Гальваноз - заболевание, обусловленное действием гальванических токов, возникающих в результате электрохимических процессов в полости рта между металлическими включениями.

При гальванозе основным механизмом является образование гальванического элемента из-за:

* разности электрического потенциала различных металлов в составе сплава;

* различного состава сплавов металлов;

* различного структурного состояния одинаковых сплавов металлов.

В основе образования гальванического элемента лежат окислительно-восстановительные реакции. Металлические зубные протезы отдают в электролит, которым является слюна, положительные ионы, становясь при этом отрицательно заряженными. Количество отдаваемых ионов у разных металлов разное и зависит от их химической активности. В результате коррозии металлические изделия могут потерять ряд своих основных свойств: уменьшаются прочность и пластичность сплава, изменяется его поверхность, ухудшаются его электрические и оптические свойства.

Возникновение микротоков в полости рта и связанных с ними осложнений многие ученые объясняют наличием в полости рта двух или нескольких сплавов металлов с разнородной кристаллической решеткой. Клиническими наблюдениями установлено, что патологические изменения в полости рта возникают и при пользовании протезами из однородных сплавов. Процесс образования электрических потенциалов называется гальванизмом. Он протекает при погружении любого металла в раствор слюны. Явления гальванизма усиливаются при наличии дефектов, внутренних напряжений в металлических конструкциях, которые возникают в процессе эксплуатации зубных протезов. Наличие дефектов покрытий, прогибы промежуточных частей мостовидных протезов усиливают электрохимические процессы и приводят к развитию гальваноза, который является уже заболеванием.

Практика показывает, что до 40 % больных, пользующихся металлическими зубными протезами, отмечают наличие симптомокомплекса гальваноза. При этом пациенты жалуются на металлический привкус, жжение и пощипывание кончика или боковых поверхностей языка, искажение вкусовой чувствительности, ощущение различных привкусов (горечи, кислоты), обильное слюноотделение или, наоборот, сухость во рту, "першение" в горле, "оскомину" на зубах, покраснение и отечность мягких тканей лица (век, носа, губ, щек). При расположении металлических протезов и пломб на зубах-антагонистах в момент смыкания челюстей может возникать ощущение "удара током". Все эти ощущения бывают более выражены в утреннее время и обычно ослабевают после приема пищи. Нередко отмечаются головные боли, головокружение, слабость, быстрая утомляемость, тошнота, рвота, расстройства пищеварения, нарушение сна, боли в сердце.

Обычно симптомы появляются спустя 1-2 мес. после протезирования металлическими зубными протезами из нержавеющей стали или после повторного зубного протезирования с добавлением нового металлического включения из другого или такого же сплава.

При гальванозе сила тока увеличивается (в норме она 1-3 мкА), разница электрических потенциалов между металлическими включениями обычно более 50 мВ, рН слюны обычно смещается в кислую сторону (рН 6,5-6,0). Электрохимические процессы, по данным спектрального анализа, указывают на прямую связь между изменением качественного и количественного состава элементов слюны, таких, как железо, медь, марганец, хром, никель и др. Кожные пробы на металлы обычно отрицательные, показатели клинического анализа крови, как правило, без изменений.

Диагноз устанавливают на основании жалоб, анамнеза заболевания и клинической картины.

Снятие зубных протезов приводит к исчезновению симптомов. После санации полости рта проводится рациональное протезирование из подобранных металлических сплавов с тщательным соблюдением технологии.

Литература

1. Ортопедическая стоматология: учебник под ред. И.Ю. Лебеденко, Э.С. Каливраджияна. - 2011.

2. http://vmede.org

Размещено на Allbest.ru

...