Невропатия лицевого нерва с умеренным левосторонним прозопарезом инфекционно-аллергической этиологии, острый период

Размещено на http://www.allbest.ru/

УЧРЕЖДЕНИЕ ОБРАЗОВАНИЯ

«ГОМЕЛЬСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»

Кафедра неврологии и нейрохирургии

МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА СТАЦИОНАРНОГО ПАЦИЕНТА

Клинический диагноз: Невропатия лицевого нерва с умеренным левосторонним прозопарезом инфекционно-аллергической этиологии, острый период

Зав. кафедрой: 888

Преподаватель: 888

Дата представления истории болезни: 888

Гомель 2013



1. Паспортная часть

ФИО: xxx

Возраст: 32 года

Пол: мужской

Семейное положение: женат

Профессия: Кузнец

Домашний адрес: xxx

Дата госпитализации: xxx

Диагноз направившего учреждения: ОНМК

Диагноз больного при поступлении: Невропатия лицевого нерва с умеренным левосторонним прозопарезом, острый период.

Клинический диагноз: Невропатия лицевого нерва с умеренным левосторонним прозопарезом инфекционно-аллергической этиологии, острый период.

невропатия ассиметрия прозопарез нерв

2. Жалобы пациента

При поступлении в стационар пациент предъявлял жалобы на асимметрию левой половины лица, а так же на сухость левого глаза.

3. Анамнез болезни

Появление первых симптомов заболевания пациент отмечает утром 09. 04. 13 г. и характеризует их как появление тяжести в области лица, не придав особого значения, отправился на работу, где обнаружил прогрессирование данного заболевания, а именно асимметрию левой половины лица, с чем обратился к участковому терапевту по месту жительства. Терапевт после осмотра пациента немедленно госпитализировал его по средствам бригады скорой медицинской помощи в ГИОВ с диагнозом: «ОНМК». При прибытии пациента в стационар и после его обследования дежурным неврологом был поставлен диагноз: «Невропатия лицевого нерва с умеренным левосторонним прозопарезом, острый период». Пациент был госпитализирован в 1-ое неврологическое отделение ГИОВ.

4. Анамнез жизни

Развивался в соответствии с возрастом, не отставал от сверстников в физическом и умственном развитии. Рос в благоприятных условиях. В детстве перенес ветряную оспу, краснуху. Острыми респираторными заболеваниями, а так же другими простудными заболеваниями в детстве болел редко.

После окончания техникума работает на предприятии ЗЛиН кузнецом в термическом цехе. Ненормированный рабочий день, работа связана с физическими нагрузками, стрессом и наличием профессиональных вредностей: воздействие высоких температур, большой физической нагрузки, высокие уровни шума, вибрации, пыли, а так же сквозняки.

Наследственность не отягощена. Второй ребенок в семье. Семейное положение - женат. Есть сын.

В настоящее время жилищные условия удовлетворительные: квартира с отдельным санузлом, горячей водой, отоплением, светом и т.д. Питание регулярное, несбалансированное. Личную гигиену тела соблюдает.

Наличие эректильной дисфункции отрицает.

Вредные привычки отсутствуют. Туберкулез, болезнь Боткина, сифилис, желтуху отрицает. Аллергических реакций на лекарственные средства, пищевые продукты, а также на растительные субстраты не отмечает. Наркотики, снотворные препараты не употребляет. Токсикомания отсутствует.

5. Объективное исследование

Общее состояние удовлетворительное. Температура тела 36,6^оС. Сознание ясное. Положение - активное. Телосложение гиперстеничное, рост 175 см, масса тела 81 кг, ИМТ 26.

Кожные покровы чистые, бледно-розовые, нормальной влажности. Высыпаний, ксантом, ксантелазм, расчесов на кожных покровах не выявлено.

Рост волос по мужскому типу, форма ногтей нормальная, ногтевая пластинка прозрачная, ногтевое ложе бледно - розовое, ломкости ногтей нет.

Подкожно-жировая клетчатка увеличена, толщина кожной складки на уровне пупка по краю прямых мышц живота - 3 см, на уровне углов лопаток - 3 см, на плече над трицепсом - 3 см. Отеки на момент курации не выявлены.

Подчелюстные, шейные, затылочные, подключичные, надключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные лимфатические узлы не пальпируются.

Форма и размеры черепа правильные.

Степень развития мышц нормальная. Болезненности при пальпации не выявлено, атрофии нет. Симметричные части скелета пропорциональны, деформаций нет, утолщений фаланг пальцев рук и ног не выявлено. Искривления позвоночника, болезненности при пальпации паравертебральных точек нет. Суставы не увеличены, конфигурация не изменена, болезненности при пальпации не обнаружено. Суставного хруста, гиперемии и повышения температуры, флюктуации не выявлено. Объем активных и пассивных движений в суставах, шейном и поясничном отделах позвоночника не ограничен.Размещено на Allbest.ru

Система органов дыхания.

Форма грудной клетки нормальная гиперстеническая, симметричная. Обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Дыхание ритмичное, частота дыхательных движений - 17/мин, тип дыхания смешанный. Сравнительная перкуссия: ясный легочной перкуторный звук над всей поверхностью легких. Аускультация: выслушивается нормальное везикулярное дыхание, равномерно проводящееся во все отделы. Побочные дыхательные шумы не выявлены.

Сердечно-сосудистая система.

Болезненность при пальпации отсутствует. Верхушечный толчок располагается в 5 межреберье по срединоключичной линии. Сердечный толчок не пальпируется.

Границы относительной тупости сердца: Правая граница: 4 межреберье на 1,5 см кнаружи от правого края грудины. Левая граница: в 5 межреберье на 1 см кнутри от среднеключичной линии. Верхняя граница: на уровне верхнего края 3 ребра по левой окологрудинной линии.

Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс 80 уд/мин D=S.

Артериальное давление на правой руке и левой совпадают - 130/80 мм рт. ст.

Пищеварительная система.

Живот мягкий, безболезненный. При поверхностной пальпации брюшная стенка мягкая, безболезненная, не напряженна. Глубокой пальпации доступна только сигмовидная кишка. Аускультация: перистальтика кишечника обычная.

Нижний край печени из подреберной дуги не выходит. Границы в норме. Поджелудочная железа не прощупывается.

Селезенка не пальпируется, перкуторные границы селезенки: верхняя в 9 и нижняя в 11 межреберье по средней подмышечной линии.

Система органов выделения.

Осмотр и пальпация поясничной области: При осмотре поясничной области покраснении, припухлости кожных покровов, отечности кожи нет. Болезненности кожи, подкожной клетчатки и мышц нет. Болезненность в области задних (реберно-поясничных, реберно-позвоночных) и передних (подреберных, верхних и средних) мочеточниковых точек отсутствует.

Пальпация почек: почки не пальпируются.

Перкуссия почек: симптом поколачивания (Пастернацкого) слева и справа отрицательный.

Эндокринная система

Щитовидная железа не пальпируется. Сахарный диабет отсутствует. Со стороны других эндокринных желез патологий не выявлено.

6. Неврологический статус

6.1 Высшая нервная деятельность

Сознание сохранено, пациент ориентирован во времени, месте и пространстве. Умственное развитие соответствует возрасту и образованию.

Когнитивные функции: внимание устойчивое, память не нарушена.

Мышление последовательное. Поведение нормальное. Речь понимает. Стереогнозия в норме. Письмо, чтение, счет сохранены. Ориентирован в пространстве и топографии частей своего тела. Сон не нарушен.

6.2 Функция черепных нервов

1-я пара - обонятельный нерв: обоняние сохранено, запахи различает хорошо; обонятельные галлюцинации отсутствуют;

2-я пара - зрительный нерв: острота зрения сохранена (OD=0,8; OS=0,9), глазное дно без патологии, поля зрения не изменены (кверху - 60^о, кнаружи - 90^о, кнутри - 60^о, книзу - 70^о), цветоощущение не нарушено, зрительные галлюцинации отсутствуют.

3-я пара - глазодвигательный нерв: лагофтальм левого века, глазная щель слева расширена. Подвижность глазных яблок вверх, внутрь и вверх кнаружи сохранена; страбизм, диплопия отсутствуют. Форма зрачков округлая (d=3 мм), D=S. Определяется прямая и содружественная реакция зрачков на свет. Экзофтальм и мидриаз не выявлены. Реакция зрачков на свет сохранена.

4-я пара - блоковый нерв: подвижность глазных яблок вниз и кнаружи сохранена, диплопия при взгляде вниз не выявлена.

5-я пара - тройничный нерв: поверхностная чувствительность на лице, слизистых рта не изменена, болезненность при пальпации точек выхода ветвей тройничного нерва на лицо не определяется; функция жевательных мышц сохранена.

6-я пара - отводящий нерв: подвижность глазных яблок кнаружи сохранена. Сходящийся страбизм, а так же диплопия при взгляде кнаружи отсутствуют.

7-я пара - лицевой нерв: умеренный левосторонний прозопарез. Функция мимической мускулатуры нарушена (не морщит лоб, не хмурит левую бровь, не зажмуривает левый глаз, не оскаливает зубы, не надувает щеки, не свистит), сухость левого глаза. Вкус на передних 2/3 языка нарушен, сухости во рту нет, надбровный рефлекс ослаблен, носогубная складка сглажена с левой стороны, асимметрии лица.

8-я пара - преддверно-улитковый нерв: острота слуха в норме. Слуховые галлюцинации отсутствуют. Воздушная и костная проводимости - в норме. Вестибулярной атаксии нет.

9-я пара - языкоглоточный нерв: дисфагия, расстройство вкуса на задней 1/3 языка не выявлено, подвижность мягкого нёба в норме, глоточный рефлекс и рефлекс мягкого нёба сохранены.

10-я пара - блуждающий нерв: нарушений голоса нет; мягкое нёбо подвижно при санации, не свисает; голосовые складки не изменены; глоточный рефлекс сохранен; пульс, дыхание и функция желудочно-кишечного тракта в норме.

11-я пара - добавочный нерв: атрофических парезов плечевого пояса не выявлено; нарушений поворотов и стояния головы нет; симптом «крыловидных лопаток» отрицательный.

12-я пара - подъязычный нерв: речь больного без патологических изменений; внешний вид языка не изменен (гипотрофия, фибриллярные и фасцикулярные подергивания отсутствуют), его подвижность и артикуляция не нарушены. Нарушения подвижности гортани при глотании нет.

6.3 Двигательная сфера

Размещено на Allbest.ru

Мускулатура тела не изменена (псевдогипертрофия, гипотрофия, фибриллярные и фасцикулярные подергивания отсутствуют). Объем активных и пассивных движений полный. Мышечная сила в конечностях 5 баллов. Мышечный тонус в верхних и нижних конечностях не изменен. Верхняя и нижняя проба Барре отрицательны. Гиперкинезы и судороги отсутствуют.

6.4 Исследование рефлексов

Глубокие рефлексы: биципитальный, триципитальный, карпорадиальный, лопаточно-плечевой рефлекс Бехтерева, коленный, ахиллов рефлексы вызываются (норма), равные справа и слева (D=S).

Поверхностные (кожные) рефлексы: брюшной (верхний, средний, нижний), кремастерный, подошвенный и анальный рефлексы определяются в одинаковой степени справа и слева.

Патологические рефлексы: рефлекс Бабинского, Оппенгейма, Гордона, Шеффера, Россолимо, Бехтерева-Мендаля, Жуковского-Корнилова не вызываются.

Патологические защитные рефлексы, хватательный рефлекс Янишевского, дистантный хватательный рефлекс, рефлексы орального автоматизма (хоботковый, назолабиальный, сосательный, ладонно-подбородочный рефлекс Маринеску-Радовичи, дистансоральный рефлекс Карчикяна) не выявлены.

6.5 Исследование функции мозжечка

Походка ровная, без пошатывания. Пальце-носовую, коленно-пяточную, пальце-указательную пробы пациент выполняет уверенно. Нистагм отсутствует. Пробу на диадохокинез выполняет. Пронаторная проба Тома, проба Стюарт-Холмса и пальцевой феномен Доникова, проба Бабинского, Шильдера отрицательные. Почерк не изменен. Гиперкинезы, асинергия отсутствуют. В позе Ромберга устойчив.

6.6 Исследование экстрапирамидной системы

«Феномен зубчатого колеса», олигокинезия и брадикинезия, поза «восковой куклы», синкинезия, ахейрокинез, своеобразная поза с наклоном туловища вперед, «шаркающая» походка, пропульсия, латеропульсия, ретропульсия, монотонная, тихая, затихающая речь, персеверация, микрография, гипомимия, дрожание дистальных отделов рук по типу «счета монет», головы, нижней челюсти, которые исчезают во сне, парадоксальные кинезии, сальность кожи лица, гиперсаливация, гипергидроз, нарушение эмоционалиной функции, характера и когнитивных функций (память, внимание, мышление) не выявлены.

Мышечной гипотонии, гиперкинезов в виде хореи, атетоза, торсионной дистонии, миоклонии, миоритмии, тиков, лицевого параспазма, гемибаллизма не наблюдается.

6.7 Менингеальные симптомы

Ригидности мышц затылка, симптома Кернига, симптомов Брудзинского (верхнего, среднего, нижнего), симптома Бехтерева, менингеальной, общей гипертензии к шуму, громкому разговору, яркому свету при исследовании больного в положении лежа на спине не выявлено.

6.8 Чувствительная сфера

Головная боль и болезненность при перкуссии черепа отсутствуют. Пальпация позвоночника безболезненна. Поверхностная чувствительность (болевая, температурная, тактильная) и глубокая чувствительность (суставно-мышечная, вибрационная, чувство давления, веса) определяются. Сложные виды чувствительности (дискриминационная, двумерно-пространственная, стереогнозия) не нарушены. Анестезии, гипестезии, гиперестезии, гиперпатии, полиестезии, аллестезии, аллохейрии, термалгии, дизестезии, фантомных болей нет. Парастезии отсутствуют.

6.9 Ортопедо-неврологическое обследование

Объём активных и пассивных движений в пояснично-крестцовом и шейном отделах позвоночника не изменен; сколиоза позвоночника нет, симптом «вожжей» отсутствует, болезненности при пальпации паравертебральных точек и остистых отростков нет.

Неврологические симптомы: симптомы Ласега, Бехтерева, Вассермана, Мацкевича, Нери и Дежерина отрицательные.

6.10 Исследование вегетативной нервной системы

Кожные покровы бледно-розовые, сосудистый рисунок не выражен, влажность нормальная, сальность нормальная, дермографизм красный, пигментация отсутствует; температура тела нормальная 36,7 С⁰; масса тела повышенная, аппетит нормальный; артериальное давление 130/80 мм рт. ст., частота дыхания 18 в минуту, слюноотделение умеренное, слюна жидкая; моторика желудочно-кишечного тракта в норме; мочеиспускание нормальное, аллергических реакций нет, сон хороший, физическая работоспособность в норме, психо-эмоциональное состояние удовлетворительное. Обмороков в анамнезе не было.

Глазосердечный рефлекс Даньи-Ашнера показал, что ЧСС после надавливания на глазные яблоки ускорилась на 2 уд/мин. Солярный рефлекс выявил снижение ЧСС на 8 ударов в минуту. Ортостатический рефлекс показал увеличение ЧСС на 10 ударов в минуту.

Таким образом, основываясь на приведенных выше результатах исследований можно сделать вывод, что у пациента преобладает симпатический отдел ВНС.

6.11 Параклинические методы исследования

ОАК (от 09.04.13): Er 4,5Ч10¹²/л, Hb 142 г/л, ЦП 0,9, Ley 8,0Ч10⁹ /л (Лимф. 30%, Мон 8%, Баз 0%, Эоз 0%, Пал 5%, Сег 57%), Tr 224Ч10⁹/л, СОЭ 4 мм/ч. Заключение: показатели в норме.

ОАМ (от 11.04.13): цвет соломенно-желтый, реакция кислая, прозрачная, удельный вес: 1020, белок не обнаружен, сахар отрицательно, эпителий плоский 1-3, лейкоциты 1-3. Заключение: показатели в норме.

Б/Х (от 09.04.13): общий белок 74 г/л, общий билирубин 11,4 мкмоль/л, мочевина 6,2 ммоль/л, АЛТ 20 ЕД/л, АСТ 25 ЕД/л, креатинин 100 мкмоль/л, кальций 1,1 ммоль/л, натрий 146 ммоль/л, калий 4,1 ммоль/л, хлориды 108 ммоль/л. Заключение: показатели в пределах нормы.

Гемостазиограмма (от 09.04.13): АЧТВ 25,7с; протромбиновое время 13,9с, МНО 1,9; фибриноген 2,5 г/л. Заключение: показатели в пределах нормы.

КТ (10.04.13): без видимой очаговой патологии.

ЭКГ (09.04.13): ЭОС отклонена влево, ритм синусовый, ЧСС 78/мин.

7. Диагностика

7.1 Топический диагноз

На основании данных исследования неврологического статуса: 7-я пара - лицевой нерв: умеренный левосторонний прозопарез. Функция мимической мускулатуры нарушена (не морщит лоб, не хмурит левую бровь, не зажмуривает левый глаз, не оскаливает зубы, не надувает щеки, не свистит), сухость левого глаза. Вкус на передних 2/3 языка нарушен, сухости во рту нет, надбровный рефлекс ослаблен, носогубная складка сглажена с левой стороны, асимметрии лица можно предположить невропатию лицевого нерва.

7.2 Обоснование клинического диагноза

На основании жалоб (при поступлении в стационар пациент предъявлял жалобы на асимметрию левой половины лица, а так же на сухость левого глаза); анамнестических данных (появление первых симптомов заболевания пациент отмечает утром 09.04.13г. и характеризует их как появление тяжести в области лица, на работе обнаружил асимметрию левой половины лица), а так же с учетом дополнительных методов исследования (КТ (10.04.13): без видимой очаговой патологии). Выставлен клинический диагноз: Невропатия лицевого нерва с умеренным левосторонним прозопарезом инфекционно-аллергической этиологии, острый период.

7.3 Дифференциальный диагноз

1. Болезнь Лайма - частая причина лицевой нейропатии в эндемичных областях. Лицевая нейропатия - одна из наиболее частых форм поражения нервной системы при данной болезни, но её редко наблюдают как единственное проявление заболевания. Чаще присутствуют и другие симптомы (интоксикация, кожные высыпания, поражение суставов). Важны также данные эпидемиологического анамнеза - пребывание в эндемичной зоне, укус клеща. Диагноз подтверждают серологическими исследованиями (ИФА).Размещено на Allbest.ru

2. Синдром Рамсея Ханта является поражением вирусом герпеса нервного узла лицевого нерва. Синдром Рамсея Ханта приводит к параличу лицевых мускулов на той стороне лица, где появилась инфекция. Так, вирус поражает лицевой нерв. Обычно начинается с появления красной сыпи и пузырей (воспаленные пузырьки или крошечные заполненные водой мешочки на коже) или вокруг ушей и барабанных перепонок, иногда на нёбе или языке. Также могут возникнуть другие симптомы, такие как боль в ухе, головокружение, сухость глаз, изменения вкуса.

Диагноз синдрома чаще всего ставится согласно симптомам, описанным выше и на основании вирусологических тестов.

3. Опухолевый процесс.

Шваннома лицевого нерва, врожденная холестеатома, гломусная опухоль, акустическая невринома, плоскоклеточный рак, опухоли височной кости, основания черепа и метастазы опухолей легкого являются наиболее частыми причинами поражения лицевого нерва.

Характерным симптомом опухолевого поражения лицевого нерва является медленно прогрессирующий лицевой парез в течение 3 недель и без признаков восстановления функции нерва в течение последующих 6 месяцев. В клинической картине может присутствовать подергивание мышц глаза, рецидивирующий лицевой парез. Может сопутствовать поражение других черепных нервов. Диагностика основывается на данных КТ и МРТ.



7.4 Заключительный диагноз

На основании предварительного клинического и проведенного дифференциального диагноза выставлен заключительный клинический диагноз: Невропатия лицевого нерва с умеренным левосторонним прозопарезом инфекционно-аллергической этиологии, острый период.

8. Лечение

1. Режим: свободный.

2. Диета: стол №15.

3. С нейропротекторной целью: Sol. Pyrocetami 20%-10ml в/в 1 р/д.

4. С мочегонной целью: Sol.Furosemidi 2,0 в/в 1 р/д.

5. С антиагрегантной целью: Aspirini 0,5 по ј табл.

6. С целью повышения микроциркуляции: Sol.Pentoxyphyllini 2%-5ml в/в.

7. Витаминотерапия: Sol.Vit.B12 500мг 1,0 в/м.

8. С противовоспалительной целью: Prednisoloni 5 mg по схеме.

9. С гастропротекторной целью: Omeprasoli 20 mg 4 р/д.

10. Комплекс ЛФК по методике нейропатии лицевого нерва.

9. Дневники

15. 04. 2013 г.

Жалоб не предъявляет.

Состояние удовлетворительное, кожные покровы бледно-розовые, пульс 75 уд/мин, АД 135/80 мм рт. ст., тоны сердца ритмичны, ясные, частота дыхания 18/мин, дыхание везикулярное, живот мягкий, безболезненный, стул и мочеиспускание свободные, периферических отеков нет.

Неврологический статус: сознание - ясное, ориентирован в месте, времени, пространстве; черепно-мозговые нервы без особенностей, глазные щели справа и слева одинаковы, зрачки D=S, асимметрия лица отсутствует, глотание не нарушено, язык по средней линии; объем активных и пассивных движений полный; мышечная сила в конечностях 5 баллов; глубокие и поверхностные рефлексы вызываются одинаково справа и слева D=S, патологических рефлексов не выявлено; чувствительная сфера не нарушена (головная боль отсутствует); в позе Ромберга устойчив.

Куратор

19. 04. 2013 г. Жалоб не предъявляет.

Состояние удовлетворительное, кожные покровы бледно-розовые, пульс 80 уд/мин, АД 120/80 мм рт. ст., тоны сердца ритмичны, ясные, частота дыхания 16/мин, дыхание везикулярное, живот мягкий, безболезненный, стул и мочеиспускание свободные, периферических отеков нет.

Неврологический статус: сознание - ясное, ориентирован в месте, времени, пространстве; черепно-мозговые нервы без изменений; асимметрия лица отсутствует. Объем активных и пассивных движений полный; мышечная сила в верхних и нижних конечностях 5 баллов; глубокие и поверхностные рефлексы вызываются одинаково справа и слева D=S, патологических рефлексов не выявлено; чувствительная сфера не нарушена; в позе Ромберга устойчив.

Куратор

10. Эпикриз

Размещено на Allbest.ru

Пациент xxx находился непрерывно с xxx. по xxx. на стационарном лечении в ГИОВ с клиническим диагнозом: Невропатия лицевого нерва с умеренным левосторонним прозопарезом инфекционно-аллергической этиологии, острый период.

ФИО: xxx.

Возраст: 32 года.

Пол: мужской.

Семейное положение: женат.

Профессия: Кузнец.

Домашний адрес: ххх.

Дата госпитализации: ххх.

Появление первых симптомов заболевания пациент отмечает утром 09.04.13г. и характеризует их как появление тяжести в области лица, не придав особого значения, отправился на работу, где обнаружил прогрессирование данного заболевания, а именно асимметрию левой половины лица, с чем обратился к участковому терапевту по месту жительства. Терапевт после осмотра пациента немедленно госпитализировал его по средствам бригады скорой медицинской помощи в ГИОВ с диагнозом: «ОНМК». При прибытии пациента в стационар и после его обследования дежурным неврологом был поставлен диагноз: «Острая невропатия лицевого нерва с умеренным левосторонним прозопарезом, острый период». Пациент был госпитализирован в 1ое неврологическое отделение ГИОВ.

ОАК (от 09.04.13): Er 4,5Ч10¹²/л, Hb 142 г/л, ЦП 0,9, Ley 8,0Ч10⁹ /л (Лимф. 30%, Мон 8%, Баз 0%, Эоз 0%, Пал 5%, Сег 57%), Tr 224Ч10⁹/л, СОЭ 4 мм/ч. Заключение: показатели в норме.

ОАМ (от 11.04.13): цвет соломенно-желтый, реакция кислая, прозрачная, удельный вес: 1020, белок не обнаружен, сахар отрицательно, эпителий плоский 1-3, лейкоциты 1-3. Заключение: показатели в норме.

Б/Х (от 09.04.13): общий белок 74 г/л, общий билирубин 11,4 мкмоль/л, мочевина 6,2 ммоль/л, АЛТ 20 ЕД/л, АСТ 25 ЕД/л, креатинин 100 мкмоль/л, кальций 1,1 ммоль/л, натрий 146 ммоль/л, калий 4,1 ммоль/л, хлориды 108 ммоль/л. Заключение: показатели в пределах нормы.

Гемостазиограмма (от 09.04.13): АЧТВ 25,7с; протромбиновое время 13,9с, МНО 1,9; фибриноген 2,5 г/л. Заключение: показатели в пределах нормы.

КТ (10.04.13): без видимой очаговой патологии.

ЭКГ (09.04.13): ЭОС отклонена влево, ритм синусовый, ЧСС 78/мин.

7-я пара - лицевой нерв: умеренный левосторонний прозопарез. Функция мимической мускулатуры нарушена (не морщит лоб, не хмурит левую бровь, не зажмуривает левый глаз, не оскаливает зубы, не надувает щеки, не свистит), сухость левого глаза. Вкус на передних 2/3 языка нарушен, сухости во рту нет, надбровный рефлекс ослаблен, носогубная складка сглажена с левой стороны, асимметрии лица.

Проведенное лечение:

1. Режим: свободный.

2. Диета: стол №15.

3. С нейропротекторной целью: Sol. Pyrocetami 20%-10ml в/в 1 р/д.

4. С мочегонной целью: Sol.Furosemidi 2,0 в/в 1 р/д.

5. С антиагрегантной целью: Aspirini 0,5 по ј табл.

6. С целью повышения микроциркуляции: Sol.Pentoxyphyllini 2%-5ml в/в.

7. Витаминотерапия: Sol.Vit.B12 500мг 1,0 в/м.

8. С противовоспалительной целью: Prednisoloni 5 mg по схеме.

9. С гастропротекторной целью: Omeprasoli 20 mg 4 р/д.

10. Комплекс ЛФК по методике нейропатии лицевого нерва.

Пациент выписан хххг. в удовлетворительном состоянии.

Рекомендовано:

1. Избегать переохлаждения, ограничение физических и психо-эмоциональных нагрузок;

2. Комплекс ЛФК по методике нейропатии лицевого нерва;

3. Консультация невролога по месту жительства.

Куратор подпись.

Размещено на Allbest.ru

...