Методы исследования гепатобилиарной системы

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Министерство охраны здоровья Украины

Луганский государственный медицинский университет

Кафедра пропедевтики внутренней медицины

Реферат

"Методы исследования гепатобилиарной системы"

Выполнила

студентка 3 курса 10 группы

Ревякина Ирина

Проверила:

ассистент кафедры

Холина Елена Анатольевна

Луганск 2014

Содержание

Введение

1. Общий осмотр и жалобы

2. Методы исследования печени

3. Методы исследования желчевыводящих путей

Вывод

Список литературы

Введение

Патология билиарного тракта является актуальной для современной медицины проблемой. В последнее десятилетие, как в России, так и за рубежом, несмотря на определенные успехи терапии, связанные с появлением на фармакологическом рынке новых эффективных средств для коррекции функциональных расстройств органов пищеварения, отмечается отчетливая тенденция к росту заболеваемости желчевыводящей системы. Причем данная тенденция характеризуется устойчивостью. Так, согласно данным научного прогнозирования, заболеваемость болезнями пищеварительной системы в ближайшие 15-20 лет возрастет в мире, по крайней мере, на 30-50% за счет увеличения числа болезней, в основе которых лежат стрессовые, дискинетические, метаболические механизмы. Данные тенденции характерны и для патологии желчевыводящей системы. По данным литературы, распространенность болезней желчного пузыря и желчных путей в Москве среди взрослого населения за последние 10 лет стала почти в 2 раза выше, чем по России. Желчнокаменная болезнь значительно "помолодела" и встречается не только в молодом, но и в раннем детском возрасте. Болезнь стала появляться довольно часто не только у женщин, но и у мужчин. В настоящее время показатели распространенности болезней желчевыводящих путей колеблются от 26,6 до 45,5 на 1000 населения.

Вышеперечисленные факты позволяют говорить об актуальности рассматриваемой темы.

Цель данной работы заключается в изучении методов диагностики при заболеваниях печени и желчевыводящих путей.

Для достижения данной цели были поставлены следующие задачи:

- рассмотреть лабораторные и инструментальные методы исследования больных с заболеваниями желчного пузыря;

- описать методы диагностики при заболевании печени.

1. Общий осмотр и жалобы

При поражении печени и желчевыводящих путей могут быть следующие жалобы: боль, желтуха, кожный зуд, изменение аппетита, отрыжка, тошнота, рвота, вздутие живота (метеоризм), урчание в животе, поносы, запоры, повышение температуры тела, увеличение в размерах живота.

Боль обычно локализуется в правом подреберье, связанный с употреблением пищи (возникает после употребления жирной и жареной пищи) и глубоким дыханием. Особенно острым бывает боль при спазме мышц желчного пузыря, протоков или закупорке их камнем (желчная или печеночная колика). Боль при хронических воспалительных процессах и новообразованиях, как правило, тупой и менее выражен, чем при желчной колике.

Желтуха (icterus) - это один из характерных симптомов при заболеваниях печени и желчных путей. Ее появление обусловлено накоплением в крови и тканях желчных пигментов.

Зуд кожи (pruritus cutaneus) может быть одним из ранних проявлений заболеваний печени. Зуд беспокоит больных основном ночью, приводит к образованию расчесы на коже и ее инфицирования. Зуд объясняют накоплением в крови желчных кислот, которые раздражают чувствительные нервные окончания кожи.

Диспепсические расстройства. Жалобы на снижение аппетита, горький вкус во рту, отрыжка, тошнота, рвота, метеоризм, урчание в животе, поносы, запоры объединяются в так называемый диспепсический синдром. При патологии гепатобилиарной системы его связывают с расстройствами секреции желчи (и как следствие - нарушение пищеварения жиров в кишечнике) и снижением обезвреживающих функции печени. Повышение температуры тела чаще наблюдается при воспалительных заболеваниях желчного пузыря и желчных путей, при абсцессе и раке печени, гепатите, активном циррозе. Увеличение размера живота может быть следствием накопления в брюшной полости асцитической жидкости в результате затрудненного оттока крови из кишечника, значительного метеоризма, гепато-и спленомегалии. Накопление жидкости в брюшной полости (асцит) - это обычное осложнение заболеваний печени, но чаще всего встречается при циррозе. Асцитическая жидкость представляет собой ультрафильтрат плазмы. Асцит может возникнуть внезапно или развиваться постепенно в течение нескольких месяцев. Его патогенез сложен и зависит от взаимодействия многих факторов.

Анамнез. При сборе анамнеза следует уточнить наличие в прошлом желтухи и острых заболеваний печени, желчного пузыря и желчных путей (гепатит, цирроз, холецистит, желчнокаменная болезнь, холангит). Необходимо выявить факторы, способствовавшие возникновению данного заболевания печени и желчных путей: пристрастие к жирной и мясной пищи, влияние различных ядов (химические, лекарственные, растительные, алкоголь, четыреххлористый углерод, соединения фосфора, меди, свинца, мышьяка, отравление грибами, содержащими сильную гепатотропными ядами - гельвеллову кислоту, аманитотоксин и проч.), некоторые инфекционные заболевания (вирусный и сывороточный гепатит, лямблиоз, брюшной тиф, малярия, сифилис и др.)., заболевания желудочно-кишечного тракта (гастрит, колит), сахарный диабет; отягощенная наследственность (наследственные гипербилирубинемии, желчнокаменная болезнь).

Осмотр. При общем осмотре больного обращают внимание на конституционный тип (до заболеваний гепатобилиарной системы склонны гиперстеник), состояние питания (как правило, повышен, при развитии заболевания возможно похудения, вплоть до кахексии).

Осмотр кожи и слизистых оболочек дает возможность выявить желтуху (осматривают при дневном освещении в определенной последовательности: склеры глаз, нижняя поверхность языка, мягкое небо, ладони, подошвы, кожа туловища). Для настоящей желтухи характерно желтушное окрашивание кожи и слизистых, для ложной, которая возникает при длительном приеме медикаментов (Акрихин, риванола, каротина), - только кожи. Иногда при осмотре можно выявить бледность (анемизация результате кровотечений), серо-бурый цвет кожи (характерный для гемохроматоза - "бронзового диабета" или пигментного цирроза печени), местную гиперпигментацию кожи правого подреберья (вследствие частого прикладывания грелки).

Осмотр кожи может обнаружить расчесы (результат зуд при желтухе), кожная сыпь (петехии, кровоизлияния вследствие геморрагического диатеза), ксантомы (внутрикожное отложения холестерина в виде бляшек), сосудистые звездочки (телеангиэктазии) - пульсирующие ангиомы, расширение конечных отделов капилляров; печеночные ладони (симметричное покраснение ладоней в области тенара и гипотенара и подошв, связано с недостаточным разрушением эстрогенов),гинекомастию (увеличение у мужчин молочных желез), нарушение роста волос на подбородке, груди, лобке, пальцы в виде "барабанных палочек".

При осмотре полости рта можно обнаружить явления ангулярный стоматит (воспаление слизистой оболочки и кожи в уголках рта), характерные для гиповитаминоза группы В.

Осмотр живота проводят в вертикальном и горизонтальном положениях. При этом можно выявить его увеличение за счет асцита (в вертикальном положении он отвислый, пупок выпяченный; в горизонтальном - распластанный, с выпячиванием боковых отделов, типа "лягушачьего" живота), наличие расширенной венозной сетки на коже передней брюшной стенки ("голова медузы", признак портальной гипертензии, анастомозы между системами воротной, верхней и нижней полых вен), выпячивание в правом (за счет значительного увеличения печени) и левом (увеличение селезенки) подреберьях.

2. Методы исследования печени

Пальпация печени. Метод пальпации печени предложил К. Гленар, а также, независимо от него, В. П. Образцов. Принцип метода заключается в том, что при глубоком вдохе нижний край печени опускается навстречу пальцам, которые пальпируют, а потом, наталкиваясь на них и соскальзывая с них становится ощутимым. При этом активная роль принадлежит печени, ее собственной дыхательной подвижности, а не пальпируемая пальцам.

Методика пальпации печени: Врач садится справа от пациента, который находится в лежачем положении на спине с вытянутыми вдоль туловища руками. Необходимым условием для пальпации печени является максимальное расслабление мышц передней брюшной стенки при глубоком дыхании. Пальпируемая правая рука размещается плашмя на передней брюшной стенке ниже края печени. Левая рука врача охватывает участок правого подреберья, таким образом, чтобы ладонь прилегала к задней поверхности грудной клетки, а большой палец фиксировал праву реберную дугу.

Оттягивая кожу вниз, углубляют пальцы левой руки в брюшную полость и просят пациента сделать глубокий вдох. При этом нижний край печени опускается, достигая пальцев пальпируемой руки.

С помощью пальпации можно изучить физические свойства нижнего края печени. Край нормальной печени (неизмененной), который прощупывается в конце глубокого вдоха на 1,0-1,5 см ниже реберной дуги, мягкий, несколько заостренный, равный, нечувствителен, легко подворачивается. При заболеваниях он может быть плотным, неровным, острым, закругленным, чувствительным подобное.

Поверхность печени здорового человека при пальпации имеет мягкую консистенцию. При гепатозе, гепатитах, сердечной недостаточности и, особенно, при циррозе печени она плотная. В последнем случае край ее острый, а поверхность ровная или мелкозернистая. При опухолевом поражении печени или метастазах рака иногда поверхность печени грубогорбиста, при амилоидозе нижний край неровный.

Перкуссия. Различают две верхние границы печеночной тупости: абсолютную и относительную. Верхняя граница абсолютной печеночной тупости совпадает с положением нижней границы легких и находится в норме на уровне V и ребра по срединно-ключичной линии. Верхняя граница относительной печеночной тупости определяется на уровне V ребра по этой же линии, а сзади - на уровне X ребра по задней лопаточной линии. По Курловым, перкуссию печени начинают с определения верхнего предела по правой срединно-ключичной линии. Для этого палец-плесиметр размещают параллельно верхней границы печени, которую определяют, и проводят тихую перкуссию сверху вниз до появления тупого звука. Верхняя граница абсолютной тупости печени у здоровых людей находится на уровне V и ребра, ее отмечают по верхнему краю пальца-плесиметра. Затем по той же линии проводят определение нижней границы абсолютной тупости печени. По М. Г. Курловым проводят измерения трех размеров печени. Первый - это расстояние от верхней границы до нижнего края печени по правой1) см), срединно-ключичной линии (в норме он составляет (91) см). Второй размер измеряют по передней срединной линии: от верхней до нижней границы (в норме он составляет (третий (косой) размер печени измеряют с левой реберной дугой. Это отрезок, который начинается от нижнего края печени на уровне VII-VIII ребер и тянется к верхней границе по передней срединной линии (в норме1 см).

Перкуссию нижней границы абсолютной тупости печени, по Образцову-Стражеско, начинают в области правой половины живота по передней прямой паховой линии в горизонтальном положении больного. Палец-плесиметр располагают параллельно с ожидаемым положение нижнего края печени и на таком расстоянии от него, чтобы при нанесении удара был слышен тимпанический звук, например на уровне пупка и ниже. Постепенно перемещают палец-плесиметр к границе перехода тимпанический звук в абсолютно тупой. В этом месте по нижней вертикальной линии (права среднеключичной, права парастернальную, передняя срединная), а при значительном увеличении печени и по левой парастернальной, делают отметку на коже по нижнему краю пальца-плесиметра.

Аускультация. Этот метод исследования печени и желчевыводящих путей не имеет особого значения для распознавания различных заболеваний гепатобилиарной системы. В некоторых случаях над печенью и желчным пузырем может выслушиваться шум трения брюшины (перигепатит, перихолецистит). Появление шума трения брюшины при остром холецистите в точке проекции желчного пузыря является серьезным признаком глубины распространения и воспалительного процесса на все его стенки и возможной перфорации.

Инструментальные методы.

Ультразвуковое исследование (УЗИ). Удобный неинвазивный метод обследования органов брюшной полости. Не требует значительных финансовых затрат, оборудование портативное. Интерпретация получаемых данных определяется опытом медика. УЗИ эффективно в целях выявления расширения желчевыводящих путей и конкрементов в желчном пузыре; менее чувствительно к конкрементам в желчевыводящих путях; максимально эффективно в диагностике брюшной водянки; менее ценно в обследовании образований внутри печени; крайне полезно в выявлении плотных и кистозных образований; ценно при осуществлении пункционной биопсии при неопределённой патологии печени. Визуализация улучшается при брюшной водянке и ухудшается при накоплении кишечного газа. Эффективность эндоскопической ультрасонографии не снижается при наличии кишечного газа, и поэтому она дает возможность исследовать глубину проникновения новообразования в стенку кишечника. Компьютерная томография. Особенно полезна в выявлении, дифференциации и осуществлении чрескожной биопсии тканей брюшной полости, кист, участков лимфаденита. Визуализация улучшается при внутривенном или кишечном контрастировании, и ухудшается при наличии кишечного газа. Метод не столь эффективен, как ультразвуковая терапия, для обнаружения конкрементов в желчном пузыре и желчных протоках. Может быть использован при ряде диффузных заболеваниях печени (жировой гепатоз, гемохроматоз). Магнитно-резонансная томография. Наиболее эффективна в исследовании поражения ткани печени и кист. Позволяет различать сосудистые гиперплазии от новообразований печени. Эффективный неинвазивный метод исследования состояния печёночных и воротной вен, сосудистых изменений при разрастании опухоли. Полезен для мониторинга оседания железа и меди в печени (пигментный цирроз, гепатоцеребральная дистрофия).

Радионуклидное сканирование. Определенные методы сканирования эффективны в оценке выделения желчи, поражения тканей печени, воспалительных и злокачественных процессов, билиарной проходимости и диагностике острого воспаления желчного пузыря. Сканирование с коллоидом, компьютерная и магнитно-резонансная томографии одинаково эффективны в обнаружении новообразований и метастазов печени. Коллоидное сканирование дает возможность точно оценить размеры селезёнки, а также диагностировать цирроз печени и портальную гипертензию. Комбинированное сканирование с коллоидом печени и лёгкого эффективно в диагностике и мониторировании поддиафрагмального абсцесса.

Ангиография. Наиболее эффективный метод измерения портального давления, определения наличия и направления тока крови в воротной и печёночных венах. Высокоэффективен в обнаружении малых сосудистых поражений и новообразований печени (в особенности первичной карциномы). Служит общепринятым методом для дифференцирования плотных новообразований от гемангиом. Ангиография - наиболее точный метод для исследования анатомии кровеносных сосудов при приготовлении к сложной операции на печени (портосистемное шунтирование, реконструкция желчевыводящих путей) и для определения возможности удаления новообразований печени, желчного пузыря и поджелудочной железы.

3. Методы исследования желчевыводящих путей

Пальпацию желчного пузыря проводят в том же положении больного, и прощупывание печени. Сначала находят край печени и сразу ниже него, у наружного края правой прямой мышцы живота проводят по общим правилам прощупывание желчного пузыря. Увеличен мягко-эластичный (признак Курвуазье-Терье), плотногорбковатый пузырь - при переполнении его камнями, новообразованиях стенки или ее воспалении и т.п.. Резкая болезненность и рефлекторное напряжение мышц передней брюшной стенки в области правого подреберья, которые наблюдают при холецистите и желчно-каменной болезни, затрудняют пальпацию. Если прощупывание не удается, то проводят ультразвуковое исследование или холецистографии. При заболеваниях желчного пузыря отмечают также болезненность в зонах Захарьина-Геда.

Инструментальные методы. Существует несколько различных методик в зависимости от цели исследования. Контрастное вещество вводится внутривенно (при внутривенной холеграфии). Метод позволяет визуализировать желчный пузырь и желчные протоки. Из этого понятно, что при патологических изменениях в этих анатомических образованиях метод диагностически очень важен. Определяются камни, их размер, количество, локализация, полипы, стриктуры.

Другой способ поступления контрастного вещества - пероральный. Принцип основан на концентрационной возможности желчного пузыря. Если эта функция осуществляется, то в желчном пузыре накапливается контраст, что позволяет определить наличие камней в желчном пузыре.

Ретроградная холангиопанкреатография. Еще один вариант исследования осуществляется во время операционного вмешательства. Во время оперативного вмешательства для оценки качества проведенной операции в общий желчный проток под контролем эндоскопической техники вводят контраст. Это позволяет выявить в нем наличие камней, стриктур.

Ультразвуковое исследование широко используется для диагностики. Оно позволяет исследовать печень и желчные пути. Принцип основан на разности отражения эхосигнала от образований различной плотности.

При проведении УЗИ желчный пузырь определяется как грушевидное образование.

Толщина его стенок, наличие камней, их размер, наличие замазкообразной желчи в желчном протоке, расширение желчного пузыря при его водянке, толщина стенок желчного пузыря свидетельствуют о его воспалении. Расширение общего желчного протока в сочетании с вязкой желчью в нем - признак воспаления общего желчного протока. На фоне однородной печеночной ткани определяются опухолевые образования, абсцессы, паразитарные (эхинококковые) кисты. Изменения структуры печени отмечаются при циррозе печени, жировом гепатозе, воспалении печеночной ткани.

Лапароскопия. Это метод исследования органов брюшной полости, основанный на прямом осмотре с помощью эндоскопической техники.

Он позволяет осмотреть поверхность печени и желчного пузыря, определить наличие кист, опухолей, абсцессов, провести прицельную биопсию печени при подозрении на онкологический процесс.

печень исследование ангиография сканирование

Вывод

Пристальное изучение патологии желчевыводящей системы определяется и сложностью многих вопросов этиологии и патогенеза заболеваний данной области, а, следовательно, и проблемой назначения рациональной этиопатогенетической терапии. Эти вопросы обсуждаются в литературе десятилетиями, но интерес к ним не ослабевает. В настоящее время многие исследователи рассматривают патологию желчевыводящей системы как следствие общего невроза, однако не исключается возможность возникновения заболеваний ЖВП на основе патологических висцеро-висцеральных взаимодействий при патологии других органов брюшной полости (гастрит, язвенная болезнь, колит, заболевания женской половой сферы и др.). Вопросы целенаправленного и адекватного лечения больных с патологией желчевыводящих путей до настоящего времени остаются дискутабельными.

Многие исследователи и клиницисты ведущим лечебным мероприятием считают стабилизацию функции центральной нервной системы и устранение общих невротических реакций. Не раз на страницах медицинской печати указывалось на необходимость назначения антидепрессантов и транквилизаторов в комплексном лечении заболеваний желчного пузыря и сфинктерного аппарата желчевыводящей системы. Многие схемы медикаментозной терапии направлены на дифференцированную коррекцию функции желчного пузыря и сфинктерного аппарата в зависимости от типа нарушений, в том числе с помощью современных миотропных средств. В последние годы накоплен достаточный опыт применения в терапии нарушений тонкокишечного пищеварения, при дискинетических расстройствах в желчевыводящей системе, при остром и хроническом холецистите, реактивном панкреатите, ферментных препаратов последних поколений.

Список литературы

1. Пропедевтика внутренних болезней: Учебник для вузов./ Н.А. Мухин, В.С. Моисеев. - М.: Гэотар-Медиа, 2007.- 848с.

2. Пропедевтика внутренних болезней. Учебник для ВУЗов./ Н.В. Ивашкин.- М.: МЕДпресс, 2005.- 240с.

3. Пропедевтика внутренних болезней: Учебник для вузов./ В.С. Моисеев.- М.: ИНФРА-М, 2004.- 768с.

4. Пропедевтика внутренних болезней: учебник./ А.С. Свистов.- М.: Медицина, 2005.- 536с.

5. Гребнев, А.Л. Пропедевтика внутренних болезней: учебник./ А.Л. Гребнев.- М.: Медицина, 2002.-592с.

Размещено на Allbest.ru