Инфаркт миокарда без зубца Q передней стенки

Размещено на http://www.allbest.ru/

ГБОУ ВПО СамГМУ Минздрава РФ

Кафедра факультетской терапии

Заведующий кафедрой:

Д.м.н., профессор Качковский М. А.

История болезни

Больного К., 58 лет.

Клинический диагноз:

ИБС. Инфаркт миокарда без зубца Q передней стенки(4.11.2013). Рецидивирующий ИМ от 13.11.13??? или СТЕНОКАРДИЯ??? Сердечная недостаточность I стадия, II функциональный класс по NYHA. Гипертоническая болезнь III стадии, III степени, IV группы риска. Атеросклероз. Ожирение II степень.

Куратор: студентка 409 группы

лечебного факультета

Кузьмина А.П.

Самара, 2013



Общие сведения о больном

1. Возраст: 16.11.1954г. (59 лет)

2. Пол: мужской

3. Место работы и должность: безработный

4. Инвалидность: инвалид II группы

5. Дата поступления в лечебное учреждение: 14.11.2013г.

6. Дата начала курации: 20.11.2013г.

7. Дата окончания курации: 28.11.2013г.

Предварительный диагноз: ИБС. Инфаркт миокарда без зубца Q передней стенки(04.11.2013). Хроническая сердечная недостаточность I стадия, II функциональный класс по NYHA. Гипертоническая болезнь III стадии, III степени, IV группы риска. Атеросклероз. Дислипидемия. Ожирение II степень.

Жалобы на момент курации (20.11.13).

На момент курации пациент К. предъявляет жалобы на ухудшение памяти на ближайшие события, бессонницу.

Жалобы на момент поступления (14.11.13).

На момент поступления больной К. предъявляет следующие жалобы: сильные, жгучие, давящие боли в левой половине грудной клетки и за грудиной без иррадиации, не купирующиеся приемом нитроглицерина, длительностью 15-20 мин., сопровождающиеся дрожью и страхом смерти, на фоне повышения артериального давления до 260 и 160 мм рт. ст., сердцебиение, одышка при физической нагрузке (подъем на 3 этаж, 500 м шагом по ровной поверхности), головные боли с иррадиацией в шею и затылок при повышении артериального давления, изжогу после приема большого количества жирной и копченой пищи, купирующуюся приемом раствора пищевой соды, отрыжку воздухом.



История настоящего заболевания

По словам больного К. впервые сильные, жгучие, давящие боли в левой половине грудной клетки и за грудиной без иррадиации, сопровождающиеся дрожью и страхом смерти, на фоне повышения артериального давления до 260 и 160 мм рт. ст. появились 4 ноября. Боли нитроглицерином не купировались, длились 15-20 минут. Пациент вызвал бригаду скорой помощи, которая экстренно госпитализировала его в Самарскую медико-санитарную часть №2. Там проводилось следующее лечение: Клексан-0,8, Мексидол 2,0, Трамадол 2,0 в/в струйно, Кардиомагнил 75мг, Бисопролол 5мг, Мертенил 20мг, Энзикс дуо 20мг, Амлодипин 10 мг, Физиотенз 0,4. 13 ноября снова появились интенсивные жгучие, давящие боли за грудиной и в левой половине грудной клетки без иррадиации, не купирующиеся приемом нитроглицерина. 14 ноября больной был госпитализирован в Самарский Областной Клинический Кардиологический Диспансер, Кардиологическое отделение №5 в палату интенсивной терапии. 14 ноября были произведены коронарография, provisional-стентирование ПНА-ДА, после чего пациента перевели в обычную палату, где он и находится до настоящего времени.

Гипертонической болезнью страдает с молодого возраста, с 18 лет, тогда давление варьировало в переделах 140-160 и 70-90 мм рт. ст. В 1977 году(23 года) и в 1980(26 лет) планово лечился по поводу гипертонической болезни, в 1980 экстренно госпитализирован бригадой скорой помощи с сильными головными болями на фоне повышения артериального давления до 210 и 120 мм рт. ст. О проводимой терапии и названия лекарственных средств не помнит. Принимал Эгилок 50 мг, внутрь 2 раза в сутки.

Перенесенные ранее заболевания, травмы, ранения, операции

В детстве переболел корью.

В 1979 году (25лет) произведена операция аппендэктомия. Как ее осложнение развился перитонит.

Наличие венерических заболеваний, гепатитов, ВИЧ, туберкулеза - отрицает.

Семейный анамнез

Мать больного умерла в возрасте 75 лет, как говорит больной, от старости, т.е. наличие какой-то причины не выделяет. При жизни артериальной гипертензией, болезнями сердца не страдала. Отец скончался в 64 года от туберкулеза легких.

Пациент женат, 1 дочь, которая не страдает заболеваниями сердечно-сосудистой системы, хроническими болезнями.

История жизни

Пациент К. родился 16 ноября 1954 года в городе Куйбышев, где и проживает до сегодняшнего момента. Рос и развивался нормально, закончил 10 классов школы. С 1972 года (18 лет) и до 2003 года (49 лет) работал водителем автомобиля. В 2003 году (49лет) получил инвалидность II группы. Женат с 23 лет, отец дочери с 25 лет. Питается разной пищей, диету не соблюдает. Из вредных привычек: курение с 17 до 44 лет по 2 пачки в неделю, употребление крепкого алкоголя (40%) раз в месяц от 300мл до 700мл. В армии не служил по причине гипертонической болезни.

Аллергологический анамнез

Аллергические реакции на медикаменты: новокаин, анестезин, димедрол. Других аллергенов не имеет. Гемотрансфузий больному не выполнялось.

Данные физических и инструментальных методов исследования

Наружное исследование.

Общий вид больного.

1.Общее состояние средней степени тяжести

2.Сознание ясное

3.Положение активное

4.Выражение лица обычное

5.Телосложение правильное, гиперстеничное

6.Температура тела 36,5 °С

7.Вес 96 кг; рост 170 см; ИМТ=32,8 кг/м²

Кожные покровы

1.Цвет: бледно-розовый

2.Депигментация кожи (лейкодерма) - отсутствует

3.Напряжение и эластичность кожи нормальные

4.Умеренная степень влажности

5.Сыпь отсутствует

6.Рубцы отсутствуют

7.Варикозное расширение вен отсутствует

Слизистые оболочки

1.Цвет: бледно-розовый

2.Высыпания на слизистой оболочке отсутствуют

3.Белый налет на спинке языка

4.Налеты на миндалинах и тканях зева отсутствуют

Подкожная клетчатка

1.Подкожно-жировой слой развит чрезмерно. Толщина кожной складки у угла лопатки- 40 мм, на передней брюшной стенке 55мм; место наибольшего скопления жира - живот, общее ожирение II степени по типу «яблоко».

2.Отеки отсутствуют

Лимфатические узлы

Не пальпируются

Мышцы

1.Степень развития мускулатуры умеренная, атрофии мышц нет

2.Тонус нормальный

3.Механическая возбудимость мышц адекватная

4.При ощупывании мышц болезненности не выявлено

Кости

1.Деформаций, периостов, искривлений не обнаружено

2.Акромегалия не наблюдается

3.Симптом «барабанных палочек» отсутствует

4.Болезненность при пальпации и поколачивании отсутствует

Суставы

1.Конфигурация обычная, суставы не деформированы, припухлостей нет

2.Гиперемии и местного повышения температуры кожи в области сустава не обнаружено

3.Движения активные, свободные, безболезненные

4.Хруст и флюктуация отсутствуют

Исследование нервной системы

1.Обоняние и вкус не изменены

2.Органы зрения: глазные яблоки подвижны; реакция зрачков на свет активная; зрачки округлой формы, в размере не изменены; OS=OD=1, косоглазие отсутствует, нистагм отсутствует

3.Вестибулярный аппарат не изменен, слух не изменен

4.Мимическая мускулатура без патологий; глотание, движение языка не затруднены

5.Речь, чтение и письмо не нарушены

6.Походка обычная

7.Движения координированные. В позе Ромберга устойчива. Гиперкинезы отсутствуют. Дрожания нет

8.Поверхностная и глубокая чувствительность не нарушена

9.Дермографизм розовый

10.Менингеальные симптомы отрицательные

Органы дыхания

Голос не изменен

Осмотр и пальпация грудной клетки.

1.Форма грудной клетки - гиперстеническая

2.Асимметрия грудной клетки не наблюдается

3.Патологических искривлений позвоночника не обнаружено

4.Над - и подключичные пространства выражены умеренно, одинаковы с обеих сторон

5.Ширина межреберных промежутков 1,5 см

6.Правильное прилегание лопаток

7.Равномерное симметричное движение грудной клетки

8.Брюшной тип дыхания

9.Дыхание глубокое, ритмичное

10.Число дыханий в минуту - 16

11.Одышка в состоянии покоя не обнаружена

12.Болезненность при пальпации в грудной клетке отсутствует

13.При пальпации трения листков плевры не обнаружено

14.Голосовое дрожание не изменено, одинаковое на симметричных участках грудной клетки

15.Окружность грудной клетки

При спокойном дыхании 133 см

При глубоком вдохе 135 см

При глубоком выдохе 130 см

Перкуссия легких

1.Сравнительная перкуссия - ясный легочный звук. Изменений звука над различными областями грудной клетки не обнаружено.

2.Топографическая перкуссия

Линия	Правое легкое	Левое легкое
Окологрудинная	V ребро	---
Средне-ключичная	Верхний край VI ребра	---
Передняя подмышечная	VII ребро	VII ребро
Средняя подмышечная	VIII ребро	VIII ребро
Задняя подмышечная	IX ребро	IX ребро
Лопаточная	X ребро	X ребро
Околопозвоночная	Остистый отросток XI грудного позвонка.	Остистый отросток XI грудного позвонка.

Высота стояния верхушек сзади - на уровне остистого отростка VII шейного позвонка.

Высота стояния верхушек спереди на 3 см выше ключицы.

Дыхательная экскурсия нижних краев легких:

справа слева

Срединно-ключичная линия 3,5 см 4 см

Средняя подмышечная линия 6 см 7 см

Лопаточная линия 4 см 5 см

Аускультация легких

1. Выслушивается везикулярное дыхание соотношение вдоха и выдоха 5:3.

2.Хрипы отсутствуют

3.Шум трения плевры не выявлен

4.Бронхофония не изменена. Проводится одинаково в симметричные участки грудной клетки

Органы кровообращения.

Осмотр и пальпация области сердца

1.Сердечного горба нет

2.Видимая пульсация отсутствует

3.Левожелудочковый толчок пальпируется в V межреберье на 2 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии; площадь 3 см², увеличены сила, амплитуда, резистентность - разлитой верхушечный толчок.

4.Правожелудочковый толчок не пальпируется

5.Сердечное дрожание не определяется

6.Шум трения перикарда не определяется

Перкуссия сердца

1.Границы относительной тупости сердца:

правая - в IV межреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины;

верхняя - в II межреберье по левой парастернальной линии;

левая - в V межреберье на 2 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии.

2.Ширина сосудистого пучка 5 см

Аускультация сердца.

1. I, II тоны сердца глухие.

2.Систолический шум на верхушке.

3.Ритм сердца правильный. Частота сердечных сокращений - 76 ударов в минуту.

Исследование артерий

1.Видимая пульсация артерий отсутствует

2.Пальпация пульса: пульс ритмичный, симметричный на обеих руках, полный, напряженный, твердый, большой, скорый, дефицита пульса нет. Стенка артерий уплотнена. Частота 76 в минуту.

3.Капиллярный пульс не обнаружен

Аускультация артерий

Двойной тон Траубе и двойной шум Виноградова-Дюрозье не выслушиваются.

Артериальное давление 170 и 95 мм.рт.ст.

Состояние шейных вен.

1.Набухание шейных вен отсутствует

2.Пульсация вен не наблюдается

3.При аускультации яремных вен, шумов не выявлено

Органы пищеварения

Состояние полости рта удовлетворительное: десны не воспалены, без изъязвлений; язык влажный, розовый, белый налет на спинке языка. Миндалины не увеличены, без видимого налета.

Исследование живота.

1.Живот округлый, симметричный. Участвует в акте дыхания

2.Метеоризма нет

3.Пупок не изменен.

4.Расширенных подкожных вен нет

5.Окружность живота на уровне пупка 160 см

6.Видимая перистальтика отсутствует.

7.Поверхностная пальпация живота - живот мягкий, безболезненный

8.Точки Боаса, Опенховского безболезненны. Симптомы Менделя, Глинчикова, Щеткина-Блюмберга - отрицательные

9.Данные глубокой пальпации:

По данным аускультоперкуссии нижняя граница желудка находится на 3 см выше пупка. Привратник не пальпируется

Сигмовидная кишка пальпируется как гладкий, плотный цилиндр диаметром 2,5 см. Урчания нет. Безболезненна.

Слепая кишка - цилиндр диаметром 3 см, безболезненна, гладкая, плотная, урчания нет, малосмещаема

Поперечно-ободочная кишка не пальпируется

10.При перкуссии живота свободной жидкости не выявлено.

11.Аускультоперкуссия желудка и аускультация кишечника выявили тихую перистальтику.

Гепато-лиенальная система.

Печень пальпируется на 2 см ниже реберной дуги.

Перкуссия печени:

первый прямой размер 11 см

второй прямой размер 10 см

левый косой размер 9 см

Симптом Ортнера отрицательный.

Желчный пузырь не пальпируется; симптом Курвуазье отрицательный; точка желчного пузыря, холедохо-панкреатическая зона, акромиальная и лопаточная точки безболезненны. Френикус-симптом отрицательный.

Селезенка не пальпируется.

Перкуссия селезенки:

продольный размер 7 см

ширина селезенки 5 см

Органы мочевыделения.

1.При осмотре почечной области припухлостей и изменения цвета кожи не обнаружено.

2.Почки в горизонтальном и вертикальном положении не пальпируются.

3.Мочеточниковые и реберно-позвоночные точки безболезненны.

4.Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

5.Мочевой пузырь не пальпируется; при перкуссии - тимпанический звук.

Эндокринная система.

1.Пальпация щитовидной железы: пальпируется перешеек в виде поперечного тяжа, гладкого, плотно-эластичной однородной консистенции размером 1см, смещаемый при глотании, безболезненный.

2.Симптомы гипертиреоза отсутствуют.

3.Вторичные половые признаки развиты соответственно возрасту и полу

4.Прочих расстройств со стороны эндокринной системы нет.



Первый этап дифференциально-диагностического поиска.

1. Метод идентификации

Я предполагаю, что у пациента инфаркт миокарда, на основании:

· Жалоб: сильные, жгучие, давящие боли в левой половине грудной клетки и за грудиной без иррадиации, не купирующиеся приемом нитроглицерина, длительностью 15-20 мин., сопровождающиеся дрожью, страхом смерти.

· Анамнеза: факторы риска - курение, артериальная гипертензия.

· Данных инструментальных и физикальных исследований: I, II тоны сердца глухие, систолический шум на верхушке; повышенная масса тела(ИМТ=32,8).

2. Метод исключения

Ведущим синдромом у пациента - сильная, жгучая, давящая боль в левой половине грудной клетки, без иррадиации, которая характерна для следующих заболеваний:

1. Острый сухой плеврит;

2. Закрытый перелом ребра;

3.Острый катаральный эзофагит;

4. Инфаркт миокарда.

1.Для острого сухого плеврита характерны:

· Жалобы на боли сильной интенсивности, строго локализованные в месте поражения, усиливающиеся при дыхании на высоте вдоха, при кашле, чихании, при надавливании на пораженный участок, при наклоне туловища в здоровую сторону (симптом Шепельмана-Дегио), при смехе; на сухой отрывистый кашель, общую слабость, субфебрильную температуру. Но у пациента К. боли не усиливаются при дыхании на высоте вдоха, при кашле, при надавливании на пораженный участок тела, при наклоне туловища в здоровую сторону (симптом Шепельмана-Дегио), при смехе; сухого отрывистого кашля нет.

· Анамнез: заболевания легких и других органов, как инфекционной(пневмонии различной этиологии, туберкулез, абсцесс легкого, нагноившиеся бронхоэктазы и т.д.), так и асептической природы(злокачественные новообразования легких, травмы грудной клетки, переломы ребер, инфаркт легкого вследствие тромбоэмболии легочной артерии, СКВ, острый панкреатит и т.д.). Но у пациента К. в анамнезе нет заболеваний, которые могли бы стать причиной острого сухого плеврита.

· Данные инструментальных и физикальных исследований: положение больного вынужденное - лежа на здоровом боку, учащенное поверхностное дыхание с отставанием пораженной части грудной клетки. При пальпации грудной клетки в месте поражения - шум трения плевры, При аускультации легких в проекции локализации воспаления плевры определяется важнейший симптом сухого плеврита - шум трения плевры. У пациента К. положение активное, дыхание не поверхностное, не учащенное(ЧДД=16 в минуту), грудная клетка участвует в акте дыхания симметрично. При пальпации и аускультации шума трения плевры нет.

2. Для закрытого перелома ребра характерны:

· Жалобы на резкую боль в месте повреждения усиливающуюся при глубоком дыхании, кашле, натуживании, резких движениях, надавливании на пораженный участок. Но у пациента К. боли не усиливались при глубоком дыхании, кашле, натуживании, резких движениях, надавливании на пораженный участок.

· Анамнез: травмы грудной клетки - падение, удар, сдавление грудной клетки. В анамнезе у пациента К. травм грудной клетки не было.

· Данные инструментальных и физикальных исследований: положение вынужденное - пациент старается щадить поврежденную часть клетки, дыхание поверхностное, пораженная половина грудной клетки отстает при дыхании, при сжатии грудной клетки - боль в месте повреждения усиливается. Пальпаторно может быть припухлость в месте поражения, деформация в виде ступеньки в области максимальной болезненности, шум крепитации при смещении отломков. Но у пациента К. положение тела активное, дыхание нормальное, движения грудной клетки симметричны, при сжатии грудной клетки боль не усиливается, не обнаруживается места максимальной болезненности и соответственно не обнаруживается припухлости, деформации и крепитации.

3. Для острого катарального эзофагита характерны:

· Жалобы на жжение, чувство ссаднения, боль за грудиной при проглатывании, изжогу, срыгивание, отрыжку воздухом. Но у пациента К. боль не связана с проглатыванием пищи, нет чувства ссаднения за грудиной; нет изжоги, срыгивания, отрыжки воздухом.

· Анамнез: употребление горячей пищи и питья, химических веществ (йод, крепкие кислоты, щелочи), травмы пищевода острыми инородными телами(рыбными костями, металлической иглой). В анамнезе у пациента употребление веществ, раздражающих и травмирующих слизистую пищевода нет.

· Данные инструментальных и физикальных исследований: высокая температура(38-39єС), при выраженном воспалении - вынужденное положение головы - наклон в здоровую сторону. Но у пациента К. положение активное, температура в пределах нормы(36,7єС).

4. Для инфаркт миокарда характерно наличие:

· Жалоб: сильные, жгучие, давящие боли в левой половине грудной клетки и за грудиной без иррадиации, не купирующиеся приемом нитроглицерина, длительностью 15-20 мин., сопровождающиеся дрожью, страхом смерти.

· Анамнеза: факторы риска - курение, повышенная масса тела(ИМТ=32,8).

· Данных инструментальных и физикальных исследований: I, II тоны сердца глухие, систолический шум на верхушке.

Таким образом, на данном этапе нельзя полностью исключить данные заболевания, т.к. не проведены лабораторно-инструментальные исследования, однако, наиболее вероятен диагноз ИМ, но обосновать его можно только при наличии инструментальных и лабораторных исследований.

Предварительный диагноз: ИБС. Инфаркт миокарда без зубца Q передней стенки(4.11.2013 СТЕНОКАРДИЯ??? Сердечная недостаточность I стадия, II А функциональный класс по NYHA. Гипертоническая болезнь III стадии, III степени, IV группы риска. Атеросклероз. Ожирение II степень.

План обследования

Лабораторные методы:

1.Общий анализ крови

2.Общий анализ мочи

3.Микрореакция на сифилис

4.Кровь на ВИЧ.

5.Биохимический анализ крови (общий белок, билирубин, глюкоза, липидный профиль(холестерин, триглицериды, ЛПНП, ЛПВП), мочевина, креатинин, калий, кальций, хлор, АЛАТ, АСАТ, маркеры некроза миокарда (тропонин Т, I, КФК МВ-фракция, миоглобин, ЛДГ), коагулограмма (АЧТВ, МНО, ПТИ, тромбиновое время, фибриноген).

6. Кал на яйца гельминтов.

Инструментальные методы:

1. Рентгенологическое исследование органов грудной клетки

2. ЭКГ

3.ЭхоКГ

4. Коронарография

Консультация у гастроэнтеролога.



План лечения

Стол №10.

Режим: палатный.

Rp: Еnalaprili 10mg

D.t.d. N 20 in tab.

S. По 1 таблетке 2 раза в день.

Rp: Mtoprololi succinati 100mg

D.t.d. N 20 in tab.

S. По 1 таблетке 2 раза в день.

Rp: Aspirini 100mg

D.t.d. N 10 in tab.

S. По 1 таблетке 1 раз в день после еды.

Rp: Clopidogreli 75mg

D.t.d. N 20 in tab.

S. По 1 таблетке 1 раз в день.

Rp: Simvastatini 10mg

D.t.d. N 20 in tab.

S. По 1 таблетке 1 раз в день, вечером.

Данные дополнительных методов исследования

Анализ ЭКГ

1. Ритм синусовый.

2. ЭОС горизонтальная.

3. Вольтаж низкий.

4. ЧСС - 85 уд./мин.

5. з. Р = 0,14 с

6. PQ = 0,2 с

7. QRS=0,1 в грудных отведениях

8. QT=0,4 с

9.Амплитуда зубца R увеличена в V5,V6_. Причем R в V4 < R в V5

Заключение: гипертрофия ЛЖ;

Нарушение внутрипредсердной проводимости;

Блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса.

ЭХОКАРДИОГРАФИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ С ДОПЛЕРОВСКИМ АНАЛИЗОМ

Дата исследования 08.11.2013

1. Левое предсердие - 42 мм (N-40 мм)

2. Правый желудочек - 22 мм

3. Левый желудочек: КДР - 59 мм (N - 56 мм), КСР - 38мм (N - 40 мм),

ФВ по Тейхольцу - 64%

Толщина ЗСЛЖ диаст. - 14 мм, сист. - 21 мм

Толщина МЖП диаст. - 13 мм, сист. - 6 мм с участками повышенной эхогенности.

4. Нарушение локальной сократимости ЛЖ не выявлено.

5. Аорта: основание - 34 мм, стенки уплотнены

6. Аортальный клапан: не изменен

Градиент давления - норма

Регургитация - нет

7. Легочная артерия: ствол 25 мм.

8. Легочный клапан: не изменен,

Градиент давления - норма

Регургитация - нет

Р сред. - 18 мм рт. ст.

9. Митральный клапан: не изменен

Градиент давления - норма

Регургитация - нет

Е/А - 0,6 (N = 1,6 ± 0,5)

10. Трикуспидальный клапан: не изменен

Градиент давления - норма

Регургитация - нет

11. Перикардиальнай полость не расширена.

12. Плевральная полость не расширена.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Эксцентрическая гипертрофия левого желудочка. Дилятация левых отделов сердца. Диастолическая дисфункция по I типу. Атеросклероз аорты. Кардиосклероз.

РАСЧЕТ КЛУБОЧКОВОЙ ФИЛЬТРАЦИИ КЛИРЕНСА КРЕАТИНИНА

Пол: Мужской

Креатинин 118

Возраст 58

Вес 98

Рост 171

Результаты:

MDRD: 59 (мл/мин/1,73 кв.м)

ХБП: 3 стадия

Cockroft-Gault: 84 (мл/мин)

Поверхность тела: 2,1 (кв.м)

Калькулятор CRUSADE Bleeding Score

Гематокрит при поступлении >39,9

СКФ по формуле Cockroft-Gault 61 - 90

ЧСС при поступлении 71 - 80

Систолическое АД при поступлении 121 - 180

Заболевание сосудов в анамнезе нет

Сахарный диабет нет

Признаки СН при поступлении нет

Пол Мужской

Результаты:

CRUSADE Bleeding Score 19 очень низкий риск

Риск развития значимого кровотечения в больнице 4,7%

Вероятность развития контраст индуцированной нефропатии

Отметьте соответствующие параметры:

Гипотония - АД менее 90/60 мм рт. Ст.

Применение внутриаортальной балонной контрпульсации (ВАБК)

Сердечная недостаточность (Класс III-IV NYHA)

Возраст старше 75 лет

Анемия Hb<12 г/л для женщин, Hb<13 г/л для мужчин

Сахарный диабет

Уровень креатинина >132,6 мкмоль/л (1,5 мг/дл)

Объем введенного контрастного вещества:

200 мл

Если скорость клубочковой фильтрации < 60мл/мин/1,73кв.м, выберите:

40-60 мл/мин/1,73кв.м

20-40 мл/мин/1,73кв.м

<20 мл/мин/1,73кв.м

Общее число баллов: 2

Вероятность развития КИН и применения диализа в %: Низкий риск - вероятность развития КИН: 7,5%, вероятность диализа: 0,04%

КОРОНАРОГРАФИЯ

Дата исследования 14.11.2013

Вид исследования (операции): коронарография, provisional-стентирование ПНА-ДА.

Ход исследования (операции): Выполнена пункция и катетеризация правой лучевой артерии по Селдингеру, установлен интродъюсер 6F. По методике5 Judkins, введением контраста от руки, с постоянным мониторингом инвазивного давления от кончика катетера, выполнена ангиография правой и левой коронарных артерий в стандартных проекциях.

Заключение (% стеноза по диаметру; пограничные стенозы D/A - по диаметру/по площади):

Тип кровоснабжения сердца - сбалансированный. Кальциноз стенок артерий.

Ствол левой коронарной артерии: без поражений.

Передняя нисходящая артерия (ПНА): с неровными контурами, критический стеноз 99% в средней трети 1-го сегмента, стеноз 90% в проксимальной трети 2-го сегмента.

Огибающая артерия (ОА): с неровными контурами, протяженный стеноз 30% в проксимальной трети 3-го сегмента.

Правая коронарная артерия (ПКА): с неровными контурами без динамически значимых стенозов.

Протокол ЧКВ:

Устье ЛКА катетеризировано проводниковым катетером JL4-6F. В дистальные отделы ПНА и ДА установлены проводники Fielder и BMW 0.014 “ 195 см. По стандартной методике, выполнено provisional-стентирование стенозированного участка ПНА с имплантацией коронарного стента Resolute Integrity (Medtronic) Ш 3,5x30мм, р=14 атм. И финишной kissing - пластинкой ПНА - ДА БК Ш3,0х12 и БК Ш 2,5х15 номинальным давлением.

На контрольной КГ - антеградный кровоток TIMI III по ПНА - ДА, без признаков диссекции и дистальной эмболизации.

Результат ЧКВ: радикальный.

Вмешательство прошло без непосредственных осложнений.

Интродъюсер удален, гемостаз прижатием, асептическая повязка.

анамнез диагноз лечение операция



ОБЩИЙ АНАЛИЗ КРОВИ

Дата исследования: 20.11.2013

Гемоглобин	140	г/л
Эритроциты	4,6	1012
Гематокрит	0,40
СОЭ	25	мм/ч
Лейкоциты Сегментоядерные Лимфоциты Моноциты	12,2 70 22 8	109
Тромбоциты	259	109

БИОХИМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ КРОВИ

Дата исследования 14.11.2013

Билирубин	11,1	Мкмоль/л
Холестерин	116,23	Мг/л
Триглицериды	87,58	Мг/л
ЛПВП	47,74	Мг/л
ЛПНП	59,97	Мг/л
Коэффициент атерогенности	1,43
Общий белок	79,6	Гл
Глюкоза	14,38	Ммоль/л
Са	2,43	Ммоль/л
Мочевина	8,96	Ммоль/л
Креатинин	118,4	Мкмоль/л
АЛАТ	61,6	Ед/л
АСАТ	100,2	Ед/л
Nа	125,3	Ммоль/л
К	3,45	Ммоль/л
Cl	89,6	ммоль/л
Тропонин	5,8	Мкг/л

ОБЩИЙ АНАЛИЗ МОЧИ

Дата исследования 15.11.2013

Цвет	Соломенно-желтый
Прозрачность	Прозрачная
Белок	Отр.
Реакция	рН=5,5 (слабокислая)
Сахар	Отр.
Билирубин	Отр.
Уробилин	Норм.
Кетоновые тела	Отр.
Нитриты	Отр.
Эритроциты	1 в поле зрения
Лейкоциты	1-2 в поле зрения
Удельный вес	1.020



Второй этап дифференциально-диагностического поиска.

1. Метод идентификации.

Ранее мы предполагали гипертоническую болезнь у пациентки, что нашло подтверждение в ряде исследований. На ЭКГ - гипертрофия левого желудочка.

При исследовании сосудов глазного дна выявлен ангиосклероз сетчатки.

2. Метод исключения.

Диагноз хронический пиелонефрит нашел подтверждение в результате ОАМ - лейкоциты выше нормы, и в УЗИ почек, на котором были отмечены признаки нефроптоза и пиелонефрита.

Таким образом хронический пиелонефрит, который часто встречается у людей с сахарным диабетом, имеющимся у нашей пациентки, является сопутствующим заболеванием, но не основной причиной повышения артериального давления, что мы можем выявить из анамнеза больной.

Клинический диагноз:

Основное заболевание: Гипертоническая болезнь III стадии, I степени, IV группы риска.

Осложнение основного заболевания: ИБС. Стенокардия напряжения стабильная, II ф.к. Н2А, III ф.к.

Сопутствующие заболевания: Артифакия правого глаза. Начальная катаракта левого глаза. Ангиосклероз сетчатки обоих глаз. Хронический латентный пиелонефрит в стадии ремиссии. Дислипидемия. Сахарный диабет 2 типа.

Обоснование клинического диагноза

1. Гипертоническая болезнь III стадии, I степени, IV группы риска ставится на основании:

Жалоб: на головную боль, головокружение, сопровождающееся ощущением «мушек» перед глазами, шум в голове, появление одышки и болей в сердце при подъеме на 1-2 этаж.

Семейного анамнеза: мать больной страдала гипертонической болезнью.

Физикальное обследование: При пальпации: левожелудочковый толчок пальпируется в V межреберье по левой срединно-ключичной линии (что может говорить нам о гипертрофии левого желудочка);

При перкуссии: левая граница относительной тупости сердца смещена кнаружи до V межреберья по срединно-ключичной линии (что также говорит о гипертрофии левого желудочка).

При аускультации: тоны сердца тихие, акцент второго тона над аортой (II межреберье справа).

При измерении артериального давления методом Короткова: 150 и 90 мм.рт.ст.

По данным анамнеза: пациентка больна в течение длительного времени.

Инструментальное исследование. На ЭКГ - гипертрофия левого желудочка.

При исследовании сосудов глазного дна выявлен ангиосклероз сетчатки.

2. ИБС. Стенокардия напряжения стабильная, II ф.к. ставится на основании:

Жалоб: давящие боли за грудиной, которые возникают при подъеме на 1-2 этаж и купируются приемом 1 таблетки нитроглицерина.

3.Н2А, III ф.к. ставится на основании:

Жалоб: слабость, утомляемость, сердцебиение и инспираторную одышку, возникающую при небольшой нагрузке, например при подъеме на 1-2 этаж а в покое выше перечисленные симптомы отсутствуют.

На основании инструментальных и физикальных методов исследования: периферические отеки отсутствуют, печень не увеличена, асцит отсутствует, что говорит о застое только по малому кругу кровообращения.

4.Хронический пиелонефрит, латентная форма в фазе ремиссии с достаточной функцией почек ставится на основании:

Анамнеза: несколько лет назад присутствовали неприятные ощущения в поясничной области на фоне субфебрилитета.

Инструментального исследования: УЗИ выявило признаки пиелонефрита, в моче несколько повышены лейкоциты. Фаза ремиссии, т.к. у больной отсутствуют такие изменения в анализе мочи как протеинурия, клетки почечного эпителия, зернистые цилиндры, бактериурия. Также отсутствуют лихорадка и неприятные ощущения в поясничной области.

5. Сахарный диабет 2 типа ставится на основании:

Жалоб: жажда, сухость во рту.

Анамнеза: приблизительно 2 года назад был поставлен диагноз сахарный диабет 2 типа.

Лабораторных методов исследования: показатели глюкозы в крови 6,8 ммоль/л.

6. Артифакия правого глаза. Начальная катаракта левого глаза. Ангиосклероз сетчатки обоих глаз ставятся на основании:

Анамнеза: правый глаз прооперирован по поводу катаракты 1,5 месяца назад.

Инструментальных методов исследования: исследование сосудов глазного дна.

7. Дислипидемия ставится на основании:

Лабораторных методов исследования: биохимический анализ крови - общий холестерин 7,7 ммоль/л.



Выписной эпикриз

Пациент, 59 лет находился в терапевтическом отделении Клиники факультетской терапии СамГМУ с диагнозом: «Основное заболевание: Гипертоническая болезнь III стадии, I степени, IV группы риска. Осложнение основного заболевания: ИБС. Стенокардия напряжения стабильная, II ф.к. Н2А, III ф.к. Сопутствующие заболевания: Артифакия правого глаза. Начальная катаракта левого глаза. Ангиосклероз сетчатки обоих глаз. Хронический латентный пиелонефрит в стадии ремиссии. Дислипидемия. Сахарный диабет 2 типа.

с 26.08.13 по 6.09.13.

Больной проводилось лечение:

26.08. 12 Режим палатный.

Стол № 10.

Rp: Riboxini 10 ml

D.t.d. N 10 in amp.

S. Внутривенно, струйно 1 раз в день.

Rp: Lasici 2 ml

D.t.d. N 10 in amp.

S. Внутривенно, струйно 1 раз в день.

Rp: Kardiomagnyli 0,075

D.t.d. N 10 in tab.

S. По 1 таблетке вечером.

Rp: Coronali 0,0025

D.t.d. N 10 in tab.

S. По 1 таблетке днем.

Rp: Diuveri 0,005

D.t.d. N 10 in tab.

S. По 1 таблетке утром.

Rp: Veroshpironi 0, 025

D.t.d. N 10 in tab.

S. По 1 таблетке утром.

Rp Vinpocetini 4 ml

D.t.d. N 10 in amp.

S. Предварительно развести

Содержимое 1 ампулы

В 200 мл стерильного

Изотонического раствора

хлорида натрия.

Вводить внутривенно капельно

1 раз в день.

В результате проведенного лечения состояние больной улучшилось: одышка беспокоит только при больших физических нагрузках, головные боли беспокоят не чаще одного раза в неделю, удалось стабилизировать АД на уровне 130 и 80 мм рт. ст.

Рекомендации:

1.Наблюдение у уролога по месту жительства

2.Избегать переохлаждений

3.Наблюдение у офтальмолога по месту жительства

4.Санаторно-курортное лечение в городах, находящихся на побережье Черного моря, например в Сочи, Туапсе.

5.Диета № 10. Ограничить потребление поваренной соли до 5 г в день и потребление жидкости. Употреблять больше фруктов, овощей, рыбы. Ограничить потребление тугоплавких жиров.

6. Rp: Kardiomagnyli 0,075

D.t.d. N 20 in tab.

S. По 1 таблетке вечером.

Механизм действия: НПВС, антиагрегант. В основе механизма действия ацетилсалициловой кислоты лежит необратимое ингибирование фермента ЦОГ-1, в результате чего блокируется синтез тромбоксана А₂ и подавляется агрегация тромбоцитов.

7. Rp: Tab. «Crestor» 0,01

D.t.d. N 20 in tab.

S. По 1 таблетке 1 раз в день.

Механизм действия: Статин. ингибитор ГМГ-КоА-редуктазы. Ингибирование активности этого фермента приводит к серии реакций, в результате которых снижается внутриклеточное содержание холестерина и происходит компенсаторное повышение активности ЛПНП-рецепторов и соответственно ускорение катаболизма холестерина ЛПНП.

8. Rp: Glucophagi 0,5

D.t.d. N 20 in tab.

S. По 1 таблетке 3 раза в день

во время приема пищи.

Механизм действия: Противогликемическое средство. Повышает чувствительность периферических рецепторов к инсулину и утилизацию глюкозы клетками. Снижает выработку глюкозы печенью за счет ингибирования глюконеогенеза и гликогенолиза. Задерживает всасывание глюкозы в кишечнике.

9. Rp: Enap-H N 20

D.S. По 1 таблетке утром

во время еды.

Механизм действия: Эналаприл - антигипертензивный препарат из группы ингибиторов АПФ. Уменьшает образование из ангиотензина I ангиотензина II, снижение содержания которого ведет к прямому уменьшению выделения альдостерона. При этом понижается общее периферическое сосудистое сопротивление, систолическое и диастолическое АД, пост- и преднагрузка на миокард. Гидрохлоротиазид - тиазидный диуретик средней силы действия.

Прогноз для жизни: благоприятный. Стационарное лечение в терапевтическом отделении Клиники факультетской терапии клиник СамГМУ 2 раза в год.

Размещено на Allbest.ru

...