Профилактика внутрибольничной инфекции

Размещено на http://www.allbest.ru/

Содержание

1. Особенности эпидемиологии внутрибольничной инфекции в стационарах хирургического профиля

2. Режим работы операционной

2.1 Профилактика экзогенной инфекции

2.1.1 Планировка операционного блока

2.1.2 Система вентиляции

2.1.3 Уборка операционной

2.1.4 Требования к персоналу

2.1.5 Обработка рук и операционного поля

2.2 Профилактика эндогенной инфекции

3. Организация работы в перевязочной

3.1 Подготовка к работе

3.2 Организация перевязок

1. Особенности эпидемиологии внутрибольничной инфекции в стационарах хирургического профиля

инфекция хирургический перевязочный экзогенный

В хирургические стационары разных стран ежегодно госпитализируется от 2000 до 6000 больных на 100 тыс. населения. В ряде стран в течение последних 15 лет отмечается тенденция роста уровня госпитализации и увеличения числа операций. Среди всех госпитализированных хирургические больные составляют от 15 до 39%. Инфекции в области операционной раны диагностируют в 2% «чистых операций» и в 30-40% случаев оперативных вмешательств, выполняемых по поводу гнойных инфекций. Ведущим возбудителем раневой инфекции у хирургических больных был и остаётся золотистый стафилококк, который выделяется не менее чем у половины больных с аэробной инфекцией и примерно в 40% случаев является единственной причиной гнойного процесса. Кроме того, ещё у 20% больных в патологическом очаге обнаруживаются стафилококки других видов, преимущественно эпидермальный в составе ассоциаций.

Для профилактики инфекционных послеоперационных осложнений необходимо строго контролировать все возможные пути попадания микроорганизмов в операционную рану:

1. Из воздуха;

2. От операционного персонала;

3. При контакте с инструментами и материалами;

4. С кожи пациента;

5. Из внутренних полых органов пациента (особенно из толстой кишки);

6. С током крови из отдаленных источников инфекции в теле пациента.

Изложенное свидетельствует о том, что необходимым условием для прерывания возможных путей передачи инфекции является выполнение комплекса мер, направленных на снижение уровня микробной обсемененности рук медицинского персонала и кожных покровов больных и обеспечивающих повышение эффективности лечения больных и снижение инфекционных осложнений.

2. Режим работы операционной

Операционное отделение - структурное подразделение больницы, в котором применяют самые сложные и агрессивные методы лечения и обеспечивают максимальную защиту пациентов от возможных осложнений. Одним из частых осложнений являются инфекционные. Внутрибольничная (нозокомиальная) инфекция (ВБИ) - инфекционное заболевание, возникшее у пациента вследствие его пребывания в данном стационаре и проявившееся как в условиях стационара, так и после выписки из него в течение инкубационного периода болезни, а также инфекционное заболевание медицинского персонала, развившееся в результате его профессиональной деятельности.

2.1 Профилактика экзогенной инфекции

В профилактике контактного и воздушно-капельного распространения экзогенной микрофлоры основными считают обеззараживающие и организационные мероприятия асептики. Асептика - комплекс мероприятий, направленных на предупреждение попадания инфекции в рану. Применительно к оперблоку асептика включает планировку операционного отделения и такие принципы функционирования всех подразделений, как пропускной и санитарно-гигиенический режим, специальная система уборки, использование спецодежды и масок.

2.1.1 Планировка операционного блока

Для исключения экзогенной контаминации пациента во время хирургического вмешательства операционный блок отделяют от других помещений стационара. По возможности его располагают на последнем этаже или в изолированной секции здания, пристройке и оснащают специальным санпропускником‚ оборудованным бактерицидными лампами.

В интересах требований асептики современная планировка операционного отделения предусматривает расположение операционных и предоперационных помещений, где производят обезболивание пациента и обработку рук хирурга‚ между двумя коридорами. «Стерильный коридор» предназначен для доставки стерильных инструментов и стерильного материала в операционные. «Чистый коридор» используют для доставки пациентов и прохода медицинского персонала, участвующего в хирургической операции. Вход персонала в «чистый коридор» и зону строгого режима разрешён через санпропускник, в специальной сменной одежде, шапочке, маске и бахилах. Доставленных пациентов в отдельном санпропускнике перекладывают на каталку операционного отделения. Использованный во время хирургической операции материал помещают в контейнеры и удаляют специальным лифтом. Кабинеты персонала и другие вспомогательные помещения располагают вне зоны строгого режима за пределами «красной линии». Данные планировка и организация работы вместе с эффективной стерилизацией практически исключают передачу инфекции через инструменты, перчатки, перевязочный материал и одежду.

Единый операционный блок обеспечивает рациональное и непрерывное использование операционных и упрощает административную работу. В нём легче поддерживать необходимый уровень асептики, благодаря наличию специальной вентиляционной системы. Плановые и экстренные операции выполняют в разных операционных, что обусловлено требованиями асептики.

Расположение предметов внутри операционной должно обеспечивать персоналу возможность легко передвигаться по помещению и при необходимости перемещать оборудование.

Число операционных зависит от коечного фонда стационара и продолжительности госпитализации больных (которая определяет ожидаемое число операций). В зависимости от вида оперативных вмешательств в каждой операционной выполняют от одной до 5--6 операций в сутки. Чтобы уменьшить риск развития послеоперационных раневых инфекций, опредёленные типы хирургических вмешательств выполняют в отдельных операционных залах.

Планировка операционного блока не менялась в течение столетия, вплоть до начала 90-х годов минувшего века. Активное развитие малоинвазивной и «навигационной» хирургии, различных эндоскопических и эндоваскулярных процедур привело к необходимости размещения и установки сложного и громоздкого оборудования. Создали отдельные помещения для выполнения анестезии и пробуждения больных. Наличие в составе операционного отделения комнаты для проведения обезболивания и палаты для пробуждения пациентов после операции значительно увеличивает пропускную способность операционных и повышает интенсивность работы бригады хирургов.

Развитие лапароскопической хирургии требует использования сложного оборудования, которое загромождает операционную, мешает её уборке и передвижению персонала. Проектирование современной лапароскопической операционной предусматривает размещение оборудования на подвижной платформе, фиксированной к потолку. Это облегчает уборку помещения, позволяет легко перемещать эндоскопическое оборудование на периферию комнаты и использовать операционную для плановых хирургических вмешательств.

2.1.2 Система вентиляции

Распространение микроорганизмов через воздух -- один из основных путей инфицирования операционной раны. Кроме использования персоналом стерильных защитных масок, для уменьшения контаминации хирургического поля проводят очистку воздуха, поступающего в операционные комнаты. Современные системы вентиляции обеспечивают задержку пылевых частиц и микроорганизмов с помощью специальных фильтров. В операционных и в предоперационных поддерживают положительное давление воздуха (1‚1--1,3 атм), чтобы предотвратить попадание в них воздуха из других помещений.

Несмотря на тщательную уборку и очистку воздуха, в стандартных операционных уровень контаминации воздуха достигает 500 микробных тел на 1 м3. Для создания «сверхчистых» операционных залов обеспечивают вертикальный или горизонтальный ламинарный поток стерильного воздуха. Это позволяет эффективно удалять все частицы, поступающие в воздух при дыхании операционной бригады и пациента.

2.1.3 Уборка операционной

Большое значение для обеспечения асептики имеют регулярная уборка и дезинфекция операционных. Уборку проводят несколько раз в сутки. Утром выполняют предварительную уборку, все горизонтальные поверхности протирают дезинфицирующими растворами для удаления осевших из воздуха за ночь пыли и микроорганизмов. После каждой операции собирают и отправляют на утилизацию весь использованный материал, обрабатывают операционный стол и пол. В конце каждого рабочего дня проводят заключительную уборку с полной обработкой пола, стен и оборудования дезинфицирующими растворами. Воздух обеззараживают бактерицидными лампами. Один раз в неделю проводят генеральную уборку. Периодически меняют средства дезинфекции, использующиеся при уборке операционных, так как госпитальные штаммы микроорганизмов приобретают устойчивость к длительно применяемым препаратам. Не реже одного раза в месяц для контроля обсеменённости проводят посевы воздуха операционной, материала, белья и посевы с рук операционной бригады. Рекомендовано придерживаться одного стандарта уборки операционных после любых операций. Каждый пациент может быть источником контаминации вследствие не диагностированной бактериальной или вирусной инфекции. Немаловажным источником микробного обсеменения при любых вмешательствах бывает персонал операционной.

2.1.4 Требования к персоналу

Очень важными считают мероприятия, которые предусматривают соблюдение личной гигиены медперсоналом, выявление и санацию носителей инфекции среди сотрудников. Все части тела медицинского персонала рассматриваются как потенциальный источник контаминации и требуют тщательного гигиенического ухода. Полость носоглотки - место, особенно сильно заселённое бактериями, поэтому ношение маски в операционной и других смежных помещениях -- обязательная мера профилактики инфекции. Среди организационных мер профилактики инфекции большое значение придают использованию в операционном отделении одноразовых материалов: халаты, шапочки, бахилы, перчатки, маски и операционное бельё. Предпочтительно использовать одноразовые маски из натурального нетканого материала со специальным антимикробным микрофильтром для свободного дыхания. Их эффективность превышает 99%. Использование одноразовой защитной одежды из нетканого материала (разные виды шапочек и одноразовых халатов) способствует улучшению асептики в операционной. Шапочки состоят из воздухопроницаемого текстильного нетканого материала, пригнанная форма позволяют надёжно спрятать волосы и закрыть малейшие шелушащиеся участки кожи. Одноразовые халаты изготавливают из водоотталкивающего нетканого материала с особой структурой, обеспечивающей более надёжную защиту от промокания и проникновения микроорганизмов, чем обычные текстильные халаты.

2.1.5 Обработка рук и операционного поля

Основные меры предупреждения контактного и имплантационного путей контаминации экзогенной микрофлорой - обеззараживающие мероприятия: дезинфекция (уничтожение патогенных микроорганизмов) и стерилизация (полное освобождение различных объектов от всех видов микроорганизмов). Основной принцип - стерилизация всех предметов, которые соприкасаются во время оперативного вмешательства с раной или оставляются в организме пациента. Обработка рук хирурга и операционного поля -- важнейшее обеззараживающее мероприятие, направленное на профилактику инфицирования раны. Кожная микрофлора неоднородна по составу и представлена бактериями на поверхности и в глубоких слоях кожи. Аутофлора протоков потовых и сальных желёз и фолликулов труднодоступна для воздействия антисептиков, но, как правило, малопатогенна. На поверхности кожи, кроме её естественных обитателей, встречают транзиторные микроорганизмы, в том числе высокопатогенные. Специальная обработка рук перед операцией включает два этапа -- механическую очистку и дезинфекцию. Механическая очистка заключается в мытье кистей рук и предплечий проточной водой со специальными жидкими моющими средствами или мылом, содержащим хлоргексидин. Особенно тщательно обрабатывают ногтевые валики и межпальцевые промежутки. После мытья рук проточной водой их вытирают стерильной салфеткой и дезинфицируют антисептиками, которые отвечают следующим требованиям: уничтожать поверхностную патогенную микрофлору и уменьшать количество бактерий в глубоких слоях кожи; быть быстродействующими; обладать длительным остаточным действием и уничтожать микроорганизмы в перчаточном соке; быть безвредными для кожи, доступными и дешёвыми. При обработке рук средство втирают в кисти и предплечья в течение времени, рекомендуемого изготовителем. После обработки рук до надевания перчаток кисти и предплечья должны полностью высохнуть. Обработанные руки держат на расстоянии от тела, при этом кисти находятся выше, чем локти, пока не будут надеты стерильный халат и перчатки. В клинической практике для обработки рук используют антисептические средства, такие, как хлоргексидин, стериллиум, церигель и др. При необходимости допускают быструю обработку рук (в течение 1 мин) 70% раствором этилового спирта.

Эффективность обработки рук хирурга определяются не только качеством предоперационной обработки, но и уровнем исходной бактериальной контаминации кожных покровов. Поэтому кожу рук необходимо постоянно защищать от повреждений и увлажнять кремом, поскольку сухая кожа подвержена более высокому уровню бактериальной контаминации. Прямое бактериальное обсеменение операционной раны лишь в исключительных случаях происходит через инструментарий и хирургический материал. Чаще источник инфицирования -- руки хирурга. При повторении в стационаре инфекционных послеоперационных раневых осложнений в первую очередь рекомендуют оценить адекватность обработки рук персонала.

Требования к препаратам для обработки операционного поля в основном соответствуют таковым для подготовки рук хирурга. Операционное поле обрабатывают растворами хлоргексидина и йодофорами, иногда используют первомур, йодопирон и йодонат -- соединения, содержащие ионизированный йод и поверхностно-активный высокомолекулярный полимер, например поливинилпиролидон. В ряде случаев применяют смеси спиртов и йодофоров. Правила при обработке операционного поля (она должна быть максимально широкой): её производят в направлении от центра к периферии (в первую очередь обеззараживают место кожного разреза, затем прилежащие участки, микробно загрязнённые участки кожи всегда обрабатывают в последнюю очередь); обработка должна быть многократной в ходе выполнения операции. Как и при обработке рук, обязательно соблюдают время экспозиции раствора. Чтобы облегчить контроль за полнотой обеззараживания операционного поля, в растворы добавляют красящие вещества.

2.2 Профилактика эндогенной инфекции

Организационные и обеззараживающие мероприятия асептики обеспечивают профилактику только экзогенной инфекции. Чтобы предупредить распространение эндогенной микрофлоры в организме пациента во время хирургических операций, выполняют ряд мероприятий, многие из которых начинают ещё в предоперационном периоде. Необходимо мобилизовать защитные силы организма пациента. Прежде всего, необходимо санировать все отдалённые очаги инфекции в организме пациента, устранить стафилококковую колонизацию носа и полностью очистить кишечник. Сокращение срока предоперационного пребывания пациента в стационаре существенно уменьшает риск обсеменения пациента возбудителями госпитальных инфекций. Именно поэтому большую часть обследования и подготовки необходимо провести в амбулаторных условиях. Также важна правильная подготовка и обработка операционного поля. Известно, что общепринятая методика бритья кожи перед операцией увеличивает частоту инфицирования раны при чистых операциях на 100%, поэтому рациональнее вместо бритья в зоне хирургического доступа проводить стрижку волос. У пациентов, страдающих сопутствующими заболеваниями, необходимо минимизировать дозу глюкокортикоидов, сократить дооперационную терапию антибиотиками и усилить контроль за уровнем глюкозы в крови. Однако не все факторы риска инфекционных осложнений можно устранить при подготовке пациента к операции. Особенно сложно предупредить развитие гнойно-воспалительных осложнений в послеоперационном периоде при выполнении экстренных хирургических операций. В подобных случаях необходимо использование антибактериальных препаратов. Задача антибактериальной профилактики -- создать бактерицидные концентрации антибиотиков в тканях, подвергающихся бактериальному загрязнению во время операции («антисептика изнутри»). Цель подобного метода профилактики -- отнюдь не полная эрадикация микроорганизмов из зоны вмешательства, а значительное снижение уровня загрязнения, позволяющее предотвратить развитие инфекционного процесса. Исследования показали, что инфекция в ране развивается при её обсеменении, достигающем 105 микробных тел в 1г ткани. Рациональная профилактика инфекции базируется на четырёх основных принципах: определение показаний к антибактериальной профилактике; выбор адекватного антибиотика; введение антибиотика до разреза кожи; прекращение введения антибиотика после операции. Выполнение всех профилактических мер невозможно при экстренных хирургических вмешательствах. Поэтому экстренные операции сопровождаются большей частотой инфекционных послеоперационных осложнений.

Во время операции для предотвращения эндогенной контаминации используют специальные приёмы изоляции операционной раны. К таким хирургическим приёмам относят: ограничение операционного поля стерильным бельём; изоляцию салфетками, плёнками, латексной резиной краёв операционной раны от брюшной полости; ограничение салфетками полого органа при вскрытии его просвета; смену инструментов и перчаток после определённого этапа операции. Применение хлопчатобумажных тканей многоразового использования в качестве ограничивающих покрытий по возможности сводят к минимуму. К их отрицательным качествам относят: большой размер пор (около 80 мкм), в десятки раз превышающий диаметр бактерий (даже при многослойном покрытии они не обеспечивают надёжной защиты от контаминации); нестойкость защитных свойств водоотталкивающей пропитки при стерилизационной обработке; сохранение при многоразовом использовании на волокнах ткани белковых молекул из биологических жидкостей и поверхностно-активных веществ, использующихся при стирке; многочисленные повреждения, появляющиеся после использования, стирки и стерилизации волокон и не обнаруживаемые при визуальном осмотре (дополнительно увеличивают риск контаминации операционной раны). Недостатки многоразовых хлопчатобумажных покрытий привели к тому, что во всём мире более активно используют одноразовые ограничивающие материалы. Для удобства использования в настоящее время выпускают комплекты одноразовых покрытий. Универсальный комплект состоит из простыней для укрытия пациента и инструментального стола, самоклеящихся простыней для головы и ног пациента, целлюлозных салфеток и клеящей ленты. В комплектах, предназначенных для определённого вида оперативных вмешательств, имеются простыни с отверстиями различных размеров. Если во время вмешательства происходит обсеменение тканей эндогенной микрофлорой (например, содержимое полого органа пищеварения контактирует с другими органами брюшной полости, брюшиной или краями раны), необходимая мера профилактики инфекционных осложнений - тщательная санация соответствующей зоны. Её задачей считают не полную эрадикацию микроорганизмов из зоны вмешательства, а лишь значительное снижение степени контаминации, позволяющее предотвратить развитие инфекции. В последнее время уделяют внимание нефармакологическим мерам профилактики инфекционных послеоперационных осложнений, таким, как обеспечение интраоперационной нормотермии тела и улучшению оксигенации тканей. Самые безопасные и эффективные способы защиты пациента от гипотермии -- поддержание адекватной температуры в операционной с помощью кондиционера. Для поддержания нормометрии любые используемые ирригационные растворы должны иметь температуру немного выше температуры тела пациента. Использование теплых ингаляционных анестезирующих газовых смесей и инфузионных растворов помогает поддерживать необходимую температуру тела пациента в течение операции.

Важная естественная защита организма от инфекции - окислительное разрушение микроорганизмов. Оксигенация тканей повышает их сопротивляемость инфекции. Методом, увеличивающим поступление кислорода в ткани во время операции, представляется увеличение фракции вдыхаемого кислорода. Доказано, что это уменьшает частоту развития инфекционных осложнений.

3. Организация работы в перевязочной

3.1 Подготовка к работе

Рабочий день начинается с осмотра перевязочной. Проверяется, пользовался ли дежурный персонал в ночное время перевязочной. При экстренном вмешательстве или внеплановой перевязке использованный и загрязненный перевязочный материал убирают в ведра с крышками, использованные инструменты, помыв, замачивают в растворе антисептика.

Устанавливается очередность перевязок. В первую очередь перевязывают больных с гладким послеоперационным течением (снятие швов), затем с гранулирующими ранами. Персонал обязательно надевает операционную форму, тщательно прячет волосы под косынку или шапочку, коротко подстригает ногти, надевает маску, обрабатывает руки. После этого медицинская сестра накрывает инструментальный стол. Обычно инструменты раскладывают на левой стороне стола, перевязочный материал на правой стороне, в середине размещают специальные инструменты и дренажные трубки, стерильные банки для новокаина, перекиси водорода, фурацилина. Правый угол сестра оставляет свободным для приготовления наклеек и повязок во время перевязки. Простыней, сложенной вдвое, сестра закрывает инструментальный стол.

3.2 Организация перевязок

Лежачих больных перевозят на каталке с одеялом и подушкой, взятыми с их кровати. Переложив больного на перевязочный стол, каталку вместе с одеялом и подушкой вывозят за пределы перевязочной до окончания перевязки. Ходячие больные снимают верхнюю одежду и проходят к перевязочному столу. Палатная сестра и санитарка помогают лечь больному на перевязочный стол, затем закрывают его до пояса чистой простыней. При перевязке присутствует врач; особо ответственные процедуры, а также первую перевязку он делает лично.

Каждая перевязка состоит из пяти этапов:

1) снятие старой повязки и туалет кожи;

2) выполнение манипуляций в ране;

3) защита кож и от выделений из раны;

4) наложение новой повязки;

5) фиксация повязки.

Каждый этап необходимо выполнять при соблюдении строгих правил асептики и антисептики.

Правильно наложенная повязка обычно доставляет больному облегчение. Даже если перевязка сопровождается болезненными процедурами и манипуляциями, то вызванные ими боли быстро стихают.

Если в отделении не предусмотрено наличие чистой и гнойной перевязочных, то гнойные перевязки начинают только после того как перевязочная сестра проверит, все ли чистые перевязки закончены и не осталось ли неперевязанных гнойных больных. Во время работы с гнойными больными персонал надевает специально выделенные халаты, перчатки и фартуки. Перевязки гнойных ран как первичных, так и вторичных (возникших при нагноении операционных и травматических ран) однотипны. Лечение гнойных ран и перевязки, в частности, основаны на понимании общих закономерностей течения гнойного процесса, имеющего три фазы:

* фаза воспаления, в которую входят два периода -- сосудистых изменений (гиперемия, отек) и очищения раны;

* фаза репарации (образование и созревание грануляционной ткани);

* фаза эпителизации и реорганизации рубца.

В настоящее время для перевязки ран активно применяют мази на водорастворимой основе -- левосин, левомеколь, сорбилекс и т.д. Тампоны с подобными мазями не прилипают к дну раны, легко плавятся при температуре 37°С. Применяют эти мази в первую фазу гнойного процесса, способствуя очищению ран от нежизнеспособных тканей, подавлению микрофлоры. При наличии скудного гнойного отделяемого и появлении грануляций, т. е. во вторую фазу гнойного процесса, необходимо, чтобы применяемые лекарственные средства надежно защитили грануляционную ткань от суперинфекции и обеспечили условия для эпителизации ран. Обычно используют мази, которые не оказывают раздражающего действия: мазь Вишневского, винилин (бальзам Шостаковского), облепиховое масло, метилурациловая мазь, солкосерил гель, синтомициновая эмульсия и т.д. Хорошо защищают грануляции раны от повреждающего действия и способствуют процессу эпителизации пенообразующие аэрозоли (цимезоль, итозоль), при их использовании антимикробный препарат аэрозоля почти полностью остается на поверхности раны, и таким образом создается достаточная концентрация.

Размещено на Allbest.ru